Rehabilitering etter
traumatisk skulderskade
Rehabilitering etter
traumatisk skulderskade
• Rehabilitering i faser + progresjon
• Generelle rehabiliseringsprinsipper
• Spesifikke rehabiliseringsprinsipper
– Pasientkasus
Hilde Fredriksen
Fysioterapeut
Spes.man.ter og idr.fysioter
MSc Idrettsvitenskap
Olympiatoppen
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 1
FASE
MÅL
Akutt-fasen
Rehabilitering i faser
Progresjon avhengig av funksjon, mindre
tidsbasert
Vevsfysiologi
Nevromuskulær kontroll
Smerte
september 24,
2014
side 2
TILTAK
hevelse
smerte
RICE
Evt. kortvarig
immobilisering
Rehab-fasen
Normalisere bevegelsesmønsteret i skulder
og skulderbue
• ROM
• Kontroll
Bev.trening OBS! v/kir
Kontroll-trening
Nevromusk.tren.
Kinetisk kjede
Trenings-fasen
Optimalisering av bevegelsesmønsteret
• ROM
• Kontroll
• Styrke/hurtighet/eksplosiv.
Ø Være fullt ut restituert før konk.
aktivitet gjenopptas
Styrketrening
Funksjonell/idrett-spesifikk
tren.
”The progression of the exercise
program is the art behind the
science of rehabilitation” (Blackburn)
© olympiatoppen
september 24,
2014
© olympiatoppen
side 3
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 4
september 24,
2014
side 6
Rotator cuff’en
Aktiv rehabilitering av
skulderskader
• Viktig for sentrering av caput humeri
lt,
•  Glenohumeral-leddet
entra
helt s
– sentrering av caput
ene er
ls
e
v
ø
n av
– btf
evegelighet
en
ørelse
esjon
tet i u e for progr
Kvali •  Scapula
d
n
e
r
sty
og er •  Thoracalen
•  Trening av resten av ”kraft-kjeden”
•  Siste del av rehabiliteringen/
idrettspesifikk rehabilitering
© olympiatoppen
september 24,
2014
– OBS: Subscapularis
• 
side 5
© olympiatoppen
1
Innadrotatorene
Rotator cuff’en
• Viktig for sentrering av caput humeri
x
– OBS: Subscapularis
– OBS: Infraspinatus
–  og teres minor
Ø Styrke
Ø Utholdenhet
Subscapularis
Pect.maj
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 7
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 8
Scapulas rolle
Thoracal-columna
• Øker armens rekkevidde
• Stabil base
• Aktiv posisjonering
• Optimalisere kontakt mellom
cavitas og caput humeri (Saha 1971)
• Optimalisere forholdene for rotator
cuffen
© olympiatoppen
• Aktivt bidrag til totalbevegelsen av armen
• Holdning
– påvirker scapula-kinematikken ved
abd. i scapulas plan
– påvirker muskelaktivering
(Kebaetse1999)
september 24,
2014
side 9
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 10
Nevromuskulær trening
Nevromuskulær dysfunksjon
ved skulderplager
•  Smerte påvirker propriocepsjonen (Safran2001)
•  Endret leddposisjons-sans og kinestesi hos
pasienter med GH instabilitet og impingement
(Lephart94, Machner03, Barden04)
•  Endret muskelaktivering hos pasienter med GH
instabilitet, impingement og rotator-cuff-skade
D yn
sk le
a mi
a bi
ddst
in
liser
g
Re
a
(David-00, McMahon-96, Glousman-88)
ks
jo
ns
tre
•  Affiserer både skuldermusk og scapulamusk
n in
g
(Ludewig-00, Reddy-00, Myers-03)
Normalisere biomekanikk under
bevegelse
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 11
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 12
2
Kraft-kjeden
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 13
Eksentrisk
trening
Siste del av rehabiliteringen
Idrettspesifikk trening
Eksentrisk trening
Plyometrisk trening
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 15
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 16
Funksjonell idrettsspesifikk
rehabilitering
Plyometrisk trening
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 17
3
1.gangs fremre skulderluksasjon
Operasjon eller konservativ
behandling?
Behandling av fremre
skulderluksasjon
Operasjon:
• Lavere % re-luksasjoner (11-20% vs.
47-66%)
1.gangs fremre luksasjon
• Ingen sign. forskjell på skulderfunksjon
•  Operasjon el. konservativ beh?
•  Immobilisering?
Risikofaktorer for re-luksasjon
•  Alder <30 år
•  Hill- Sachs el. benet Bankart lesjon ?
•  Veldig aktive ?
•  Idretter med store krav til skulderfunksjon ?
McCarty2004, Kirkley 2005, Kuhn 2006, Chahal 2012
september 24,
2014
© olympiatoppen
side 19
Svak evidens for positiv effekt av konservativ
behandling
•  immobilisering ca 3 uker
•  strukturert 12 ukers rehab.progr.
– stab.tren. for scapula og glenohumeralleddet
© olympiatoppen
september 24,
2014
Gibson 2004
side 21
© olympiatoppen
september 24,
2014
Behandling av
skulderluksasjon
Behandling av
partiell muskelruptur
1.gangs fremre luksasjon
• Initialt: lav belastning og mange
repetisjoner
• Gradvis økende belastning
• Gradvis økende hastighet
• Eksentrisk/plyometrisk trening
•  Operasjon el. konservativ beh?
•  Immobilisering?
– evt. hvordan?
Immobilisering; kortest mulig
NB: kontroll mot ytterstillinger
© olympiatoppen
side 20
19 av 129 studier inkludert
Metodisk lav kvalitet på studiene
Mangler veldefinert rehabiliteringsprotokoll
Gibson 2004
© olympiatoppen
september 24,
2014
september 24,
2014
side 23
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 22
side 24
4
Behandling av claviculafrakt.
& acromioclavicuærleddskade
Pasient-eksempel:
Mobilisering: så fort det tolereres av
pasienten
Initialt
• Scapulastab. øv
• Unngå IR bak ryggen, add.foran
kroppen, max elevasjon
• Tren. av den kinetiske kjeden
• MC-fristil-kjører med recidiverende
fremre skulderluksasjon
• Slap II (avløsning av biceps-feste
sammen med labrum)
• HAGL-lesjon (komplett avrivning av
kapselinnfestningen nedad på collum
humeri)
Cote 2010
Viktig med god bevegelighet i GH-leddet
© olympiatoppen
september 24,
2014
Artroscopisk fiksasjon
side 25
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 26
Rehab-fase (uke 0-4)
Rehab-fase (uke 4->)
• Immob. i skulderbandasje dag og natt
• Daglig bev.tren:
– Utadrot. < 0
– Abd. < 45
– Flex < 45
• Skulderbandasje om natten (til uke 6)
• Bevegelighetstrening
• Scapula-kontroll
• Nevromusk.tren. GH og scapula
• Trening av hele den kinetiske kjeden
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 27
Rehab-fasen
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 28
september 24,
2014
side 30
Rehab-fasen
Bevegelighetstrening
Scapula-kontroll
• ledet aktive bevegelser
• hold-slipp avspenning
• aktiv tøyning
• lett caudal mob. av caput humeri
• TP-beh. og mass. av teres maj.
• PNF-mønstre med motstand på scapula
• Scapula-stab. med samtidig bev. i GHleddet
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 29
© olympiatoppen
5
Rehab-fasen (4 uker ->)
Rehab-fasen
• Nevromusk.tren. GH og scapula
– Slynger; kontroll mot ytterstilling
• Nevromusk.tren. GH og scapula
– Balansebrett, Terapiball, Bosuball
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 31
Rehab-fasen
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 32
september 24,
2014
side 34
september 24,
2014
side 36
Rehab-fasen
Nevromusk.tren. GH og scapula
• Body-blade
Trening av hele den kinetiske kjeden
• Tyngdeforflytninger
• Truncusstabilitet
• Stab. og koord.tren. underex
• Styrketren. hele resten av kroppen
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 33
Trenings-fasen (uke 8->)
© olympiatoppen
Trenings-fasen (uke 8->)
• Økende bel. styrketren. overkropp
(forsiktig m/biceps)
• Funksjonell trening mot ytterstilling
• Rom-orientering/koordinasjon
– Turnøv
– Trampoline
• Eksentrisk trening
• Begynne å kjøre MC
MÅL: Optimalisering av bevegelsesmønsteret
• ROM
• Styrke/hurtighet/eksplosivitet
• Kontroll
• Være fullt ut restituert før konk. aktivitet gjenopptas
TILTAK:
Funksjonell/idrett-spesifikk trening
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 35
© olympiatoppen
6
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 37
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 38
Tilbake til idrett?
• Forsvarlig?
• Risiko for ytterligere skade?
• Mulighet for beskyttelse?
• Oppfyller kriterier for å gå tilbake?
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 39
Kriterier for
”return to play”
• Ingen/ lite smerter
• Tilnærmet normal ROM
• Tilnærmet normal styrke
• Normal funksjonsevne
• Normale idretts-spesifikke
ferdigheter
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 40
Return to play?
• ROM: < 20° side difference for IR ,
< 10° side difference for IR+ER
(Ellenbecker2012, Braun2009, Tate2012, Shanley2011)
?
• RC strength: ratio 66-75%
(Ellenbecker2010, Byram2012, Niederdracht2008)
• Scapular strength ratio 100% for
protraction/retraction (Cools2010, Tate2012)
McCarty 2004:
Shoulder instability; return to play
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 41
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 42
7
”Return to play”?
Return to play?
• Functional tests ?
– Eccentric strength RC ? (Johansson 2013 in
progress)
– Endurance test ? (Maenhout 2013, under revision)
DASH
SPADI
ASES
SST
© olympiatoppen
september 24,
2014
Exellent reliability
Strongly correlated
Able to differentiate between different
populations and disability levels
side 43
Styrt tilbakegang til idretten
Styrt tilbakegang til idretten
Sprette ballen
Korte ->lengre kast-> skudd
Forsvar -> angrep
Treningskamp ->kamp
Lette ->tyngre baller
Langsomme -> raske bevegelser
Grunnslag -> volley & serve
Treningskamp ->kamp
Anbefalt litteratur
Aktiv skulderrehabilitering
Veiledet, målrettet, individuelt tilpasset
trening
• forståelse / tilllit
• delaktighet / ”eieforhold”
• complience
• kvalitet
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 47
March 2012; 20 (1)
pp: 1-55
•  Kuhn,J.E: Treating the Initial Anterior
Shoulder Dislocation- An Evidence-based
Medicine Approach. Sports Med Arthrosc Rev
2006; 14(4); 192-198
•  Blackburn,TA: Rehabilitation after
Ligamentous and Labral Surgery of the
Shoulder: Guiding Concepts. J Atletic Train
2000; 35(3):373-381
•  Gaunt,B.W: The American Society of Shoulder
and Elbow Therapists’ Consensus
Rehabilitation Guideling for Arthroscopic
Anterior Capsulolabral Repair of the Shoulder
JOSPT 2010; 40 (3): 155-168
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 48
8
http://www.eusser.org/Default.aspx
© olympiatoppen
september 24,
2014
side 49
9