Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan

Tjänsteskrivelse
2011-03-17
SN 2007.0135
Handläggare:
Erica Gunnarsson
Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan mellan
kommunerna och primärvården i västra länsdelen
Mars 2011
Erica Gunnarsson
Gunilla Madsen
Jaana-Kaisa Björk
Katarina Olsson
Karin Einefors
Karin Selim
Majlis Andersson
h:\hemrehab proj. västra länet\slutrapport.doc
2 (18)
2011-03-18
Innehållsförteckning
sid
Sammanfattning
3
Bakgrund
3
Syfte
4
Mål
4
Avgränsning
4
Definitioner
5
Projektorganisation
6
Metod
Bedömningsinstrument och
Utvärderingsmetoder
6
8
Resultat
8
Diskussion och Slutsats
16
Bilagor
18
Referenser
18
3 (18)
2011-03-18
Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan mellan
kommunerna och primärvården i västra länsdelen
Sammanfattning
I samverkan med primärvården, Karlskoga lasarett, Karlskoga, Degerfors
och Laxå kommuner har projektet pågått från augusti 2007-december
2010. Projektet har finansierats av statliga stimulansmedel. Syftet med
samverkan är att effektivare identifiera och tillgodose rehabiliteringsbehovet hos de mest sjuka äldre samt att höja kvalitén genom samverkan
mellan rehabiliteringsaktörerna samt att ett rehabiliterande
förhållningssätt blir en naturlig del i vardagsarbetet.
All personal har ökat sin kunskap om rehabilitering och
omvårdnadspersonalen har visar på en större praktisk kunskap. En del
uttrycker till och med att arbetsglädjen har ökat under projektet och det
har varit det bästa som har hänt under hela deras yrkeskarriär.
Samarbetet mellan arbetsterapeuter och sjukgymnaster har gjort en riktig
resa under den här tiden och samarbetet har ökat enormt.
Sjukgymnasterna lyfts fram som nyckelpersoner i projektet och de har
tillför kommunerna mycket. Vi har hittat en bra modell( verktyg) som vi
kan känna oss stolta över och vi vet att den fungerar.
Det vi inte har nått riktigt ända fram med i Karlskoga Kommun är att
tillgodose rehabiliteringsbehov i efter en slutenvårdsvistelse eller annat
då sjukgymnasten har haft en stor belastning under de senaste 7
månaderna.
Bakgrund
Rehabilitering av äldre sker vid sjukhusens sluten- och öppenvård, i
primärvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård. Sedan
ÄDEL-överenskommelsen finns alla arbetsterapeuter i öppenvård i
kommunen och öppenvårdens sjukgymnaster i primärvården och
ansvarar gemensamt för det primärkommunala området.
I västra länsdelen upplevde man att antal vårddagar inom slutenvården
minskade och patienterna inte alltid var färdigrehabiliterade och hade ett
fortsatt behov av rehabilitering efter utskrivning. Det har medfört att
patienterna ofta har omfattande rehabiliteringsbehov vid utskrivningen
från slutenvården. Dessa behov ska till största delen tillgodoses av
kommunens arbetsterapeuter och primärvårdens sjukgymnaster.
4 (18)
2011-03-18
Under 2005-2006 växte ett förslag fram där man trodde på idén om att
”Hemrehabiltering i västra länsdelen i samverkan” - mellan
kommunerna, slutenvården och primärvården skulle vara en framgång.
Man ansåg att rehabilitering i hemmet ställer högre krav på andra
arbetsformer och att det krävs mer resurser. För att kunna genomföra
detta beslutades det att i samverkan ansöka stimulansmedel för att driva
detta som ett projekt. Genom de statliga stimulansbidragen har en
satsning på rehabilitering i hemmet varit möjlig. Primärvården anställde
två sjukgymnaster samt att kommunerna kunde förstärka
arbetsterapeutresurserna under projekttiden.
Kunskapen om betydelsen av vardags/bas rehabilitering var låg hos
omvårdnadspersonalen, chefer och annan personal när projektet började.
”Rehabilitering är något som arbetsterapeuter och sjukgymnaster jobbar
med.” För att möjliggöra att patienter/brukare ska bibehålla sina
funktioner och få bo kvar hemma, krävs det att alla har ett rehabiliterande
förhållningssätt.
Regeringen anser att resurser behöver förstärkas för att förbättra vården
och omsorgen för de mest sjuka äldre och har därför upprättat stimulans
bidrag som kan sökas för att uppnå dessa mål.
Syfte
Att effektivare identifiera och tillgodose rehabiliteringsbehovet hos de
mest sjuka äldre. Att höja kvalitén genom samverkan mellan
rehabiliteringsaktörerna samt att ett rehabiliterande förhållningssätt blir
en naturlig del i vardagsarbetet.
Mål
Att skapa hemrehabiliteringsteam för att:
• Tillgodose rehabiliteringsbehov i anslutning inom vårdtid inom
sluten vård
• Öka kvaliteten på insatserna genom ett nära samarbete mellan
sjukgymnast och arbetsterapeut
Att öka kunskapen om rehabilitering i alla nivåer
• Öka kunskapen om ett rehabiliterande förhållningssätt hos chefer,
biståndshandläggare, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal.
• Basrehabilitering för omvårdnadspersonal
• Ge verktyg för att i vardagsarbetet kunna handleda
omvårdnadspersonalen.
Avgränsning
Målgruppen är personer som bor i ordinärt boende och är 65 år eller
äldre. Kriterier för urval är motivation, förmåga att följa och ta
instruktion och medicinska förutsättningar.
5 (18)
2011-03-18
Prioriterade grupper är:
• Nyligen utskrivna från sjukhusvistelse eller korttids vistelse
• Långvarit sjuk/passiv och vill komma igång igen.
• Ska eller har genomgått någon form av operation.
• Vårdas av anhörig och både vårdtagare och anhörig kan behöva
råd och stöd gällande träning.
Definitioner
Hemrehabilitering
” Hemrehabilitering ges till brukaren i dennes hem eller närmiljö. Det
handlar lika mycket om att återvinna funktions- och aktivitesförmåga
efter en sjukdomsvistelse som att bibehålla och fördröja försämring av
funktioner och förmågor. Insatserna ges genom specifik rehabilitering av
arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och genom vardagsrehabilitering av
omvårdnadspersonalen i hemtjänsten. Hemrehabilitering möjliggör ett
kvarboende och en återgång till det egna boendet”( Maritha Månsson,
MAR i Östersund)
Specifik rehabilitering
Är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala
funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den
behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller
funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut eller
sjukgymnast. Vid överlåtelse av arbetsuppgifter till annan personal sker
det genom instruktion (generell eller individuell). Specifik rehabilitering
är arbetsuppgifter och insatser som utförs och ges enligt HSL.
Allmän rehabilitering
Är oberoende av sjukdom och kan utföras av all personal. Arbetet utgår
från ett rehabiliterande förhållningssätt vilket kan ses som ett utvecklat
metodarbete utifrån socialtjänstlagen.
Rehabiliterande/Funktionsbevarande förhållningssätt
Ett funktionsbevarande förhållningssätt är ett arbetssätt som innebär att
medvetet och målinriktat tillvarata personens egna resurser och ge hjälp
till självhjälp. Det är att utgå från det friska och se möjligheterna. De
självklara uppgifterna i vardagen är den bästa träningen, att ta sig upp ur
sängen, resa sig, klä sig, sköta hygien och toalettbesök, hälla upp mjölken
och äta själv mm. I rehabiliteringsarbetet ingår att förmedla optimism,
uppmuntra och få brukaren att tro på sin egen förmåga. Det innebär också
att motivera och stödja till att göra egna val, behålla sina intressen, vanor
och att ta ansvar för sin vardag.
All personal ska ha ett rehabiliterande/funktionsbevarande
förhållningssätt som en bas i sitt arbete. Funktionsbevarande insatser ges
av all personal och är inte en huvuduppgift för arbetsterapeuter och
sjukgymnaster.
6 (18)
2011-03-18
Projektorganisation
Styrgrupp- Curt Genelöv enhetschef - Karlskoga kommun, Kerstin
Isaksson enhetschef ersattes senare av Sigbritt Edbom, enhetschefDegerfors Kommun, Ann-Christine Mester enhetschef ersättes senare av
Getty Norman, enhetschef- Laxå kommun, Brigitta Björk ersattes senare
av Elisabeth Axelsson, Vårdcentralschef primärvården, Erica Gunnarsson
projektledare
Projektgrupp- Gunilla Madsen, arbetsterapeut Karlskoga kommun,
Katarina Olsson, arbetsterapeut Degerfors kommun, Juri Yanez
arbetsterapeut ersattes senare av Mailis Andersson arbetsterapeut Laxå
Kommun.
Karin Einefors, sjukgymnast, Jessika Kumpula vik sjukgymnast, Sofia
Juunka, sjukgymnast ersattes senare av Jaana-Kaisa Björk, sjukgymnast
– Primärvården.
Metod
Planering och förankring av arbetet
Arbetet inleddes med en omvärldsbevakning, läsa rapporter från liknande
projekt, annan litteratur samt deltog på föreläsningar i ämnet.
Lämpliga bedömningsinstrument valdes ut och utvärderingsformer
planerades. Regionförbundet i Örebro kontaktades för utformning av
brukarenkät, anhörigenkät samt planera och genomföra uppföljande
fokus intervjuer av personal.
I projektets början ansvarade projektgruppen för att arbeta fram ett
utbildningsmaterial som skulle användas till omvårdnadspersonalens
utbildning i bas rehabilitering. Det resulterade i en utbildningspärm som
all personal har fått under utbildningen.
Muntlig och skriftlig information om projektet gavs till kollegor,
socialnämnder, ledningsgrupper, brukarråds osv.
Projektgruppen = en arbetsterapeut från varje kommun samt två
sjukgymnaster från primärvården påbörjar sitt arbete under sommar
2007. De har arbetat fram en arbetsmodell som ska öka samarbetet
mellan arbetsterapeut och sjukgymnast samt för hur planeringen av
patienternas rehabilitering ska se ut, med uppsatta mål utifrån patienterna
önskemål och planerade uppföljningar.
Oktober 2007 startade projektgruppen att testa modellen och jobba
operativt med patienter.
I augusti 2008, Laxå och i mars 2009, Karlskoga och Degerfors,
implementerades arbetsmodellen till alla arbetsterapeuter i kommunerna
7 (18)
2011-03-18
med syftet att arbetsterapeuten skulle ha ansvar för hemrehabpatienterna
på sitt område och på så sätt lära sig arbetsmodellen.
Arbetsmodell
När en person blir aktuell för hemrehab görs en gemensam första
bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast, ibland deltar även
hemtjänstpersonal. Bedömning: GMF och ADL-trappa. I Degerfors
kommun valde man till en början att ha tre rehabundersköterskor som
deltog i planeringen och genomförde den initiala träningen. Deras uppgift
var sedan att stödja sina kollegor att ta över och fortsätta träningen i
hemmet.
Tillsammans läggs en rehabiliteringsplan ”Min planering” upp utifrån
personens egna önskemål och behov. Min planering tillsammans med
aktuella träningsprogram och signeringslista samlades i en pärm som
förvarades i patientens hem. Rehabperioden varar 2-12 veckor där
träningen kan ske tillsammans med arbetsterapeut, sjukgymnast,
hemtjänstpersonal, anhörig. Ofta får personen själv ansvara för en del
träningsmoment. Träningen inkluderar ofta vardagsmoment såsom att klä
på sig, laga mat, gå i trappor etc.
När omvårdnadspersonal ska utföra rehabiliteringsinsatserna får de alltid
en instruktion av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Instruktionen
innehåller: Vad ska göras, hur ska insatser utföras, vem får utföra den
och hur mycket tid kräver insatser? För att kunna veta om insatsen är
utförd använder vi en signeringslista. ”Beställning” skickas sedan till
chefen eller till gruppen för att alla inklusive chefen ska veta hur mycket
rehabtid har gruppen denna vecka, månad.
Under rehabperioden görs fortlöpande uppföljningar av arbetsterapeut
och sjukgymnast. Efter max 12 veckor avslutas rehabperioden och
slutbedömning görs med GMF och ADL- trappa samt brukarenkät.
Även 3 månader efter avslutad rehabperiod görs ett uppföljningsbesök.
Utbildningsinsatser
All omvårdnadspersonal erbjuds en basutbildning i rehabilitering. I
Karlskoga och Degerfors var utbildningen på 4 timmar per person och i
Laxå var det 8 timmar per person.
Utöver utbildningarna erbjöds all omvårdnadspersonal, chefer,
sjuksköterskor, arbetsterapeuter och biståndshandläggare i respektive
kommun en föreläsning ” Att få leva tills jag dör - om ett rehabiliterande
synsätt” av Lisa Andersson. Sjukgymnast.
Alla arbetsterapeuter och hemrehabsjukgymnasterna har haft en heldags
utbildning i ”Handledning och rehabiliterande ledarskap” med Magnus
Zingmark, arbetsterapeut.
Teamsamverkan
8 (18)
2011-03-18
För hemrehabilitering ska fungera och bli framgångsrikt måste all
personal ha förståelse och kunskap om rehabilitering på olika nivåer. Det
är viktigt att alla vet vilket ansvar man har och vilken roll man har i sin
organisation för att få det att fungera.
Vi skapade därför arbetsgrupper i alla tre kommunerna med uppdrag att
ta fram ett förslag på hur samverkan ska öka och ge förslag på hur hela
”teamet” kring patienten ska vara delaktiga i hemrehabilitering/
rehabiliterande förhållningssätt.
Bedömningsinstrument och utvärderingsmetoder
Adl-trappan: (Aktiviteter i det Dagliga Livet)Adl-trappan är ett
arbetsterapeutiskt instrument som beskriver en persons aktivitetsförmåga.
Bedömning görs genom observation eller intervju. Bedömningen kan
fånga upp vad personen kan och gör själv eller med hjälp av annan
person.
GMF: (Generell Motorisk Funktionsbedömning). GMF är ett
sjukgymnastiskt bedömningsinstrument som bedömer observerad
hjälpberoende i utvalda motoriska funktioner och förmågor som t.ex.
förflyttning inomhus, i trappa och rörelseförmåga i extremiteter osv. I
samband med genomförandet gör patienten en självskattning av upplevd
trygghet och smärta.
Min planering: Ett instrument som används som stöd i målformulering
och kunna följa patientens rehabilitering. Utformas tillsammans med
patienten. Samlas tillsammans med annan dokumentation kring
hemrehabilitering i en pärm i patientens hem.
Brukarenkät: Alla patienter som har deltagit i hemrehabprojektet har
fått en brukarenkät vid utskrivningstillfället. Frågor om innehåll,
förväntat resultat samt personalens kunskap om rehabilitering.
Anhörigenkät: I de fall där det funnits anhöriga delades en anhörig
enkät ut under perioden hösten 2007- hösten 2008. För att få en
uppfattning om deras upplevelse av hemrehabilitering.
Fokusintervjuer: Genomfördes för att få personalens synpunkter på
projektet rörande samverkan, arbetssätt och brukareffekt.
Resultat
Varje kommuns unika resultat redovisas som en bilaga. Här redovisas
även antal beställda timmar till omvårdnadspersonalen i så kallad HSLtid.
Modell
I början upplevde projektgruppen att det var svårt att få till sig patienter
och att det var svårt att få ”rätt patienter”. De som skickar förfrågan vet
mer om projektet nu och arbetsterapeuter och sjukgymnaster har lärt sig
bättre hur de ska bedöma och vilka patienter som passar bra för
hemrehabilitering.
En stor framgångsfaktor i projektet har varit att det funnits en gemensam
modell som alla har försökt att jobba efter. Det har gjort det tydligt, vem
9 (18)
2011-03-18
gör vad och hur ska det utföras och varför gör vi det vi gör? Det upplevs
också positivt att arbetsterapeuterna och grupperna tar hand om ”sina”
hemrehabpatienter, då det ofta redan känner dem.
En annan viktig faktor i projektet har varit att arbetsterapeut och
sjukgymnast har jobbat tillsammans, gjort hembesök och satt upp mål
med träningen tillsammans. Genom projektet kan man säga att
primärvårdens sjukgymnaster fått en ny roll och arena att spela på, vilket
har varit mycket positivt för kommunens brukare/patienter och personal.
Det har varit svårt att genomföra gemensamma hembesök i Karlskoga, då
belastningen har varit stor under de senaste 7 månaderna för hemrehab
sjukgymnasten och det har varit en väntetid på ca 1,5 månad för nya
ärenden.
Utbildning
Hösten 2007- Våren 2008 har genomförts basutbildningarna i alla tre
kommunerna. Projektgruppen var de som undervisade personalen. Totalt
har 76 omvårdnadspersonal i Degerfors och 167 omvårdnadspersonal i
Karlskoga gått utbildningen i vardagsrehabilitering. Laxå har vi ingen
uppgift på hur många som har genomgått utbildningen. Det delades
samtidigt ut en utbildningspärm till varje vårdlag men innehållet från
utbildningen.
I det stora hela har utbildningen fått godkänt betyg och personalen har
varit positivt inställda till den. Varje kommun har var för sig
sammanställt personalens synpunkter.
Föreläsningen med Lisa Andersson, Att få leva tills jag dör. 2007 och
2008 deltog enhetschefer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
omvårdnadspersonal samt politiker. Föreläsningarna gavs i Karlskoga,
Degerfors och Laxå.
Handledning och rehabiliterande ledarskap. Föreläsare: Magnus
Zingmark. 17 och 18 mars, 2009. Inbjudan skickade till länets kommuner
och primärvårdens hemrehabsjukgymnaster och ett stort intresse fanns.
60 personer deltog och 59 stycken svarade på utvärderingsblanketten.
Alla 59 svarade att ämnet var relevant för sitt vardagliga arbete.
Föreläsningen upplevdes vara mycket bra eller bra.
Teamarbete
I arbetsgrupperna i kommunerna har det deltagit personal med olika
professioner. Enhetschef, sjuksköterskor, omvårdnadspersonal,
arbetsterapeuter, biståndshandläggare, projektledare samt i enstaka fall
sjukgymnast.
Alla tre grupper har tagit fram en rutin/riktlinje och eller en manual som
beskriver definitioner och kort vad hemrehabilitering är, samt beskriver
hur och vem som gör vad när det blir aktuellt med hemrehabilitering. Det
10 (18)
2011-03-18
har varit nödvändigt för att alla ska känna sig delaktiga samt att se att alla
har ansvar för att ”modellen” ska fungera.
I Degerfors och Laxå har samverkan fungerat mycket bra mellan de olika
yrkesgrupperna. Omvårdnadspersonalen är mestadels positiva till att få
jobba med rehabilitering och tycker nu att de har fått en bättre förståelse i
vad arbetsterapeut och sjukgymnast kan göra.
Karlskoga har haft problem med att få ut informationen från
arbetsgruppen och implementera arbetsmodellen. Det har lett till att det
fortfarande blir missförstånd, fördröjning av och ibland utebliven
rehabiliteringen när inte alla är med. Omvårdnadspersonalen känner inte
till att vi har en arbetsmodell och biståndshandläggare känner sig inte
delaktiga.
Enkäter
Anhörigenkät
27 anhöriga har svarat på enkäten, antalet utdelade enkäter är okänt.
Enkäten bestod av 9 frågor och delades ut under perioden hösten 2007hösten 2008. Sammanställningen visade att merparten av anhöriga var
nöjda med träningen och resultatet. Samtliga anhöriga känner sig trygga
med att vårdpersonal kommit hem och utfört träningen i hemmet.
Regionförbundet har hjälp oss i sammanställning av enkäter. Se bilaga 6.
Brukareenkät
Som en del i utvärderingen av projektet ”hemrehabilitering i Västra
länsdelen” delades en brukarenkät ut under hela projektet. Enkäten
bestod av 11 stycken frågor. Frågorna handlade om planeringen, om
brukarna/patienterna är nöjda med resultatet, om de mår bättre och hur de
klarar sitt dagliga liv efter träningen. Frågorna handlade också om
upplevelsen av att träna hemma, tillgång till hjälpmedel samt personalens
kompetens och om träningsinstruktionerna var bra.
Den första sammanställningen från 2008 gjordes av Margareta Hansson på
Regionförbundet i Örebro och den andra sammanställningen gjorde
projektgruppen själva.
Enkäterna delades ut av besökande arbetsterapeut/sjukgymnast mot slutet
av träningsperioden. Mellan september 2007- september 2008 inkom 42
brukarenkäter och mellan september 2008- december 2010 hade 61
brukarenkäter inkommit.
Det man kan se i sammanställningen av enkäten är att brukarna är
mycket positiva och nöjda med resultaten. Brukarna upplever att de har
fått varit med att planera sin träning, träningen har gett resultat, det var
mycket bra att få träna hemma och att all personal är kunnig och att de
utför träningen på rätt sätt. Se bilaga 5.
Fokusgrupper
11 (18)
2011-03-18
Regionförbundet har hjälp oss att genomföra fokusgrupperna och skrivit
en delrapport- utvärdering av personalens synpunkter.
”Vi kan konstatera att det verkar lättare i de mindre kommunerna att
förankra och informera om ett nytt arbetssätt/metod än i en större
kommun. Ledningens förankring av projektets syfte, arbetssätt mm är
viktig på alla nivåer i organisationen för att skapa legitimitet, tydlighet
och en engagerad personal. Även när det gäller att involvera
biståndshandläggaren verkar det vara enklare med samarbete mellan dem
och teamen i den mindre kommunen där biståndshandläggaren verkar ha
en mer aktiv och delaktig roll i. Enligt manualen ska
biståndshandläggaren vara en av flera yrkesgrupper som kan skicka en
förfrågan om hemrehab och biståndshandläggaren ska informeras om när
patienten blir en projektpatient. Denna del i manualen verkar de mindre
kommunerna tillämpa fullt ut.
Sjukgymnasten har av personalen lyfts fram som en viktig funktion som
man saknat tidigare när ingen sjukgymnast har varit utsedd direkt för
kommunens områden. Även om det varit möjligt att få hjälp har det skett
i varierad omfattning. Arbetsterapeuterna fick också ett tydligare ansvar
för hemrehabpatienterna som medförde närmare samarbete mellan
vårdlagen och arbetsterapeuten. Även undersköterskor och vårdbiträden
framförde att projektet medfört kunskap, ökat självförtroende, mer
samverkan i deras dagliga arbete, men också frustration att inte hinna
med rehabuppgiften eller övriga arbetsuppgifter” Margareta Hansson och
Susanne Rydén. Se bilaga 4.
Antal förfrågningar fördelat på månader
317 patienter har blivit inskrivna i hemrehab under tiden oktober 2007December 2010.
Av 317 stycken patienter har 117 stycken kommit från slutenvården, 47
stycken från korttidsvård, 112 stycken har rapporterats som ändrade
förhållanden i hemmet/ Försämrad funktions/aktivitetsförmåga, 36 har
behov av fortsatt rehabilitering efter annan rehabiliteringsinsats, 5
stycken förfrågningar har varit läkarremiss.
12 (18)
2011-03-18
Antal inskrivna patienter
okt
november
december
januari
februari
mars
april
maj
juni
juli
augusti
september
oktober
november
december
januari
februari
mars
april
maj
juni
juli
augusti
september
oktober
november
december
januari
februari
mars
april
maj
juni
juli
augusti
september
oktober
november
december
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
2010
Deltagarna
Köns- ålders och diagnos indelning.
Av 317 inskrivna patienter var könsfördelningen 101 män och 216
kvinnor.
Diagnoserna fördelas enligt figur nedan.
Fördelning mellan diagnoser
180
165
160
140
120
100
87
80
60
32
40
ne
ur
ol
og
i
or
to
pe
di
0
2
12
7
re
um
at
ps
ol
yk
og
os
i
om
at
is
ka
pr
ob
le
m
9
20
52% av alla patienter som har varit inskrivna i hemrehabprojektet har
haft en ortopediska diagnos.
Resultat av aktiviteter
Redovisning av arbetsterapeuters och sjukgymnasters
patientarbete utifrån ADL-trappan och GMF
Alla bedömningar utförs tre gånger första bedömningen vid inskrivning,
andra bedömningen vid utskrivning och tredje bedömningen vid
tremånaders uppföljning.
13 (18)
2011-03-18
GMF– Generell Motorisk Funktionsbedömning
Totalt är 265 patienter bedömda 3 gånger enligt GMF. Det som bedöms
är hjälpberoende, smärta, upplevd trygghet och det sammanlagda värdet
av de tre mätparametrarna. Orsaken till att 52 stycken inte har genomgått
alla tre bedömningar har varit att patienterna valt att hoppa av under
tiden, insjuknat, dödsfall eller så har det blivit inskriva sent i projektet
och tremånaders uppföljningen hamnade utanför projekttidens slut.
I GMF gör man funktionsbedömning i förflyttning i säng, att stå och gå,
gå i trappa och utomhus, föra handen till mun, till huvud och till stortå,
lägga handen på rygg, hälsningsgrepp och fingerstyrka. Lägre värden
visar mindre hjälpberoende, mindre smärta och ökad trygghet.
GMF har en skala i Observerat hjälpberoende från 0 - 2 där 0 betyder
Självständig utan hjälp, 1 betyder Hjälpberoende (av instruktion och/eller
handgripligen) av en person och 2 betyder Hjälpberoende av två
personer. I kommentar delen skriver man ev. hjälpmedel vid funktionen.
Självrapporterad smärta har en skala på 0-1 där 0 betyder Smärtfri dvs.
ingen smältupplevelse utlöses i samband med genomförande av
funktionen (med eller utan hjälp). 1 betyder att Smärta utlöses i samband
med genomförande av funktionen (med eller utan hjälp)
Självrapporterad Trygghet/Otrygghet har en skala på 0-1 där 0 betyder
Trygg dvs. att patienten upplever sig trygg vid genomförande av
funktionen (med eller utan hjälp).1 betyder Otrygg dvs. patienten
upplever sig otrygg vid genomförande av funktionen (med eller utan
hjälp).
Poängen i de olika parametrarna räknas ihop och ger ett värde som
jämförs mellan fösta besök (GMF 1), avslutsbesök (GMF 2) och
tremånadersbesök.(GMF 3).
Medelvärde 265 patienter
12
10
8
6
4
2
0
Totalt
Hjälpberoende
GMF 1
Smärta
GMF 2
GMF 3
Trygghet
14 (18)
2011-03-18
ADL- Trappan
I ADL trappan bedöms tio aktiviteter. Vi har valt att redovisa fyra
grupper där har satt in mest träning/ behandlingsinsatser. Totalt är det
264 patienter som ha bedömt tre gånger enligt ADL-trappan. Orsaken till
att 52 stycken inte har genomgått alla tre bedömningar har varit att
patienterna valt att hoppa av under tiden, insjuknat, dödsfall eller så har
det blivit inskriva sent i projektet och tremånaders uppföljningen
hamnade utanför projekttidens slut.
Definition - Badning enligt ADL-trappan: Tar sig till tvättplatsen,
tvättar hela kroppen i badkaret, dusch eller med tvättlapp vid handfatet.
Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället
19,32 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten badning
självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 32,58 % av
gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning
hade hela 40,15 av gruppen blivit helt självständiga i aktiviteten.
Badning
250
Antal personer
200
150
100
50
0
Får ingen hjälp eller tillsyn
Får tvätthjälp på ryggen
1inskrivning
2 avslut
Får hjälp med något
delmoment, enligt def
3 uppföljning
Definition - På och avklädning enligt ADL-trappan: Tar sig till låda,
skåp, ta fram kläder, tar på och av sig kläder
Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället
45,08 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten på och avklädning
självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 61,74 % av
gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning
var 60,98 % av gruppen helt självständiga i aktiviteten.
15 (18)
2011-03-18
På och avklädning
antal personer
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Får ingen hjälp eller tillsyn
Får hjälp med att knyta
skor
1inskrivning
2 avslut
Får hjälp med att hämta
kläderna eller förblir
ofullständigt påklädd
3 uppföljning
Definition –Matlagning enligt ADL-trappan: Tar sig till köket,
tillreder middag, sköter spisen
Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället
29,55 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten matlagning
självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 51,89 % av
gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning
hade hela 54,17 % av gruppen blivit helt självständiga i aktiviteten.
Matlagning
160
140
antal personer
120
100
80
60
40
20
0
Lagar mat enligt def vid behov Lagar inte middag eller värmer
bara färdiglagad mat
1inskrivning
2 avslut
Lagar inga mål
3 uppföljning
Definition- Matuppköp enligt ADL-trappan: Tar sig till affären, klarar
eventuella trappor och andra hinder på vägen, plockar varor, betalar och
bär hem.
16 (18)
2011-03-18
Vi kan se i den här gruppen att det var 4,9 % vid första
bedömningstillfället av patienterna som kunde utföra aktiviteten
matuppköp självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till
19,70 % av gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders
uppföljning hade hela 25 % av gruppen blivit helt självständiga i
aktiviteten.
Matuppköp
250
antal personer
200
150
100
50
0
Handlar mat själv
Handlar mat tillsammans
med ledsagare
1inskrivning
2 avslut
Handlar inte själv eller får
hjälp med något enligt def.
3 uppföljning
Diskussion och slutsats
Syftet med projektet var att effektivare identifiera och tillgodose
rehabiliteringsbehovet hos de mest sjuka äldre. Samt att höja kvalitén
genom samverkan mellan rehabiliteringsaktörerna samt att ett
rehabiliterande förhållningssätt blir en naturlig del i vardagsarbetet.
Målet var att öka kunskapen om rehabilitering i alla nivåer i kommunen,
att basrehabilitering ska vara ett naturligt arbetssätt för
omvårdnadspersonal samt att ta fram verktyg för att arbetsterapeuter och
sjukgymnaster i vardagsarbetet ska kunna handleda
omvårdnadspersonalen.
Resultatet som beskrivs i rapporten visar att genom att utöka
arbetsterapeutresurserna, anställa hemrehabsjukgymnaster och använda
den arbetsmodell som beskrivs i rapporten, att man kan implementera
och utveckla ett rehabiliterande förhållningssätt hos
omvårdnadspersonalen. Ett nära samarbete och utveckla rutiner för
rehabilitering i hemmet har visats sig (där det har fungerat) ge vinster i
form av ökad aktivitets- och funktionsförmåga samt självständighet hos
patienterna.
Fördelning i arbetsterapeut- och sjukgymnastresurser är ojämn kan vi
känna, vilket kan gör att sjukgymnastiska insatser fördröjs i
17 (18)
2011-03-18
rehabiliteringsärenden. Inte sällan blir det uppehåll i fysisk rehabilitering
mellan sluten och öppen vård, vårdkedjan avbryts, vilket i sin tur ger
konsekvenser för aktivering av patienten i hemmet med medicinska
följder. Detta kan delvis ha påverkat att Karlskoga har haft svårare att
förankra och informera om ett nytt arbetssätt/metod än i mindre
kommuner med mer resurser/innevånare/äldre.
Vi har diskuterat orsaken till att det är övervägande ortopediska patienter
som har varit inskrivna i hemrehabprojektet. En orsak som vi kan tänka
oss är när något ortopediskt har inträffat så är det enklare att se problemet
och att söka hemrehabiliteringen blir då mer en självklarhet. Det kan tex
vara så att en patient har haft ett nedsatt allmäntillstånd en längre tid,
men först efter frakturen eller annan orsak har besvären uppmärksammats
och ansökan till hemrehabilitering skrivits.
När det gäller de neurologiska patienterna så har de många fler ställen
som de kan hamna på. En del kommer till vårdcentralen, andra träffar
neurosjukgymanst, dagrehab och sen en del till hemmen. Det kan vara
anledningen till att även om det finns många neurologipatienter, så finns
det även många olika rehabiliteringsmöjligheter varpå inte alla syns i
dessa mätningar
En brist i projektet har varit att det inte funnits avsatta resurser för en
projektledare och uppdraget har ingått i det dagliga arbetet. Det har
medfört svårigheter att kunna stötta, driva och påverka verksamheten
efter de behov som har funnits under projektet.
All personal har ökat sin kunskap om rehabilitering och
omvårdnadspersonalen har visar på en större praktisk kunskap. En del
uttrycker till och med att arbetsglädjen har ökat under projektet och det
har varit det bästa som har hänt under hela deras yrkeskarriär.
Samarbetet mellan arbetsterapeuter och sjukgymnaster har gjort en riktig
resa under den här tiden och samarbetet har ökat enormt.
Sjukgymnasterna lyfts fram som nyckelpersoner i projektet och de har
tillför kommunerna mycket. Vi har hittat en bra modell (verktyg) som vi
kan känna oss stolta över och vi vet att den fungerar.
Det vi inte har nått riktigt ända fram med i Karlskoga Kommun är att
tillgodose rehabiliteringsbehov i efter en slutenvårdsvistelse eller annat
då sjukgymnasten har haft en stor belastning.
Framtid
Den utmaning som ligger framför oss nu är att projektet har övergått från
projekt till ordinarie verksamhet. Då blir det viktigt att arbetsterapeuter
och sjukgymnaster fortsatt ges möjlighet att finnas till för sina
hemvårdsgrupper för att kunna ge stöd och handledning så att det
rehabiliterande förhållningssättet bibehålls i hemvårdsgruppen och
teamet runt om patienten. Ett rehabiliterande förhållningssätt är inget
18 (18)
2011-03-18
som håller sig själv vid liv utan kräver kontinuerligt stöd och motivation
för att fortleva. Med utökat antal sjukgymnaster skulle vårdkedjan
förstärkas och omhändertagandet av patienter ytterligare förbättras.
Aktivering av de boende/patienter ger också en spinoffeffekt för
personalens arbetsmiljö i form av minskad fysik och psykisk
arbetsbelastning och i längden minskade utgifter för kommunen.
När det gäller arbetsterapeuternas fortsatta utveckling i hemrehabilitering
finns det fortsatt behov av aktivt tänka på modellen, jobba med
aktivitetstänk och aktivitetsträning och inte ”ramla” tillbaka i gamla
banor (hjälpmedelsleverantör). Det finns fortsatt utbildningsbehov i detta
och behov av stöttning från kollegor och ledning.
Vi tror inte heller att modellen hemrehabilitering håller liv i sig själv utan
det krävs även i fortsättningen att lokala arbetsgrupper träffas
regelbundet för att följa upp eller revidera rutiner/riktlinjer.
För att upprätthålla det som vi uppnått och för att kunna fortsätta
utveckla rehabiliteringskedjan i västra länsdelen anser styrgruppen att det
bör finnas en samverkansgrupp för dessa frågor även i framtiden.
Reflektioner från projektgruppen
Rehabilitering i hemmet fungerar och vi kan se att de flera patienter har
uppfyllt de mål de själva har satt upp. Vi ser en stor vinst för våra
patienter i att ha ett nära samarbete mellan arbetsterapeut och
sjukgymnast. Det blir tydliga mål uppsatta och därmed tydliga
arbetsuppgifter för alla inblandade. Det som är positivt också är att vi
jobbar koncentrerat med en patient under en tidsbegränsad tid.
Det som återstår nu är att få med det övriga teamet bättre runt
patienterna. Få ett närmare samarbete med chefer, sjuksköterska,
biståndshandläggare och omvårdnadspersonalen.
Bilagor:
1. Lokala resultat-Karlskoga
2. Lokala resultat-Degerfors
3. Lokala resultat-Laxå
4. Fokusintervju
5. Brukarenkät
6. Anhörigenkät
7. Primärvården utvärdering av hemrehab sjukgymnast tjänster
Referenser:
Månsson Maritha,( 2007) Hemrehabilitering:vad,hur och för vem?
Andersson Lisa, (2006) Att få leva tills jag dörom ett rehabiliterande synssätt
Zingmark Magnus, (2006) Handledning av vårdpersonal, en introduktion
för arbetsterapeuter och sjukgymnaster