Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap og

Evidens kontra praksis
- Fysioterapeutens kunnskap og kompetanse ved undersøkelse og
behandling av perifer vestibular dysfunksjon
Bilde hentet fra: http://www.vietnow.com/va-claims-tinnitus/
University College Syddanmark
Fysioterapeututdannelsen i Esbjerg
Hold 11AB
7. Semester
Bachelorprosjekt
02.Juni.2014
Metodeveileder: Fysioterapeut, PD, MLP Esther Skovhus Jensen
Antall anslag: 72.520
Utarbeidet av:
Lone Omholt Lossius
Kari Bjordal
Maiken Lillevik Myren
Marie Bjørneseth
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra
uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter.
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse
jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
Tittelblad
Norsk tittel:
“Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse
med undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon. ”
Engelsk tittel:
“Evidence versus practice - the physiotherapists’ knowledge and
competence with examination and treatment of peripheral vestibular
dysfunction.”
Forfattere:
Lossius, Lone Omholt
11A
Bjordal, Kari
11A
Myren, Maiken Lillevik
11A
Bjørneseth, Marie
11B
Metodeveileder/
Eksaminator:
Jensen, Esther Skovhus Fysioterapeut, PD, MLP
Sensor:
Neuberg, Lea
Nøkkelord:
Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi,
Kompetanse.
Anslag:
72.520
Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja______Nej_____
De studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp.
___________________________________________________________________________________________________
Dato
Lone Omholt Lossius
_________________________________________________________________________________________
Dato
Kari Bjordal
_________________________________________________________________________________________
Dato
Maiken Lillevik Myren
_________________________________________________________________________________________
Dato
Marie Bjørneseth
Abstrakt
Tittel: Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse med
undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon.
Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College Syddanmark
Bakgrunn: Et betydelig antall pasienter som oppsøker lege med svimmelhet, har symptomer
av perifer vestibular opprinnelse. Det er aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og
kostnadsbesparende behandling. Vestibular rehabilitering (VR) anses som en effektiv
behandlingsmetode til pasienter med PVD. Det er uvisst hvorvidt fysioterapeuter i Danmark
innehar kunnskap og kompetanse på fagområdet, på samme nivå som de andre nordiske land.
Formål: Formålet med dette prosjektet var å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom
foreliggende evidens for effekt ved VR som behandling til pasienter med PVD og klinisk
praksis i Danmark ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter
med PVD.
Metode: Prosjektets metode har vitenskapsteoretisk grunnlag i Kvales teorier om
fenomenologien og hermeneutikkens plass i kvalitativ forskning. Det ble utført et litteratursøk
etter relevante forskningsartikler gjennom et systematisk søk i databasene PubMed og
CINAHL. Det ble utført fire semistrukturerte forskningsintervjuer av fire fysioterapeuter.
Data forskningsintervjuene ble analysert med bakgrunn i Steinar Kvales deduktive
analysemetode. Hensikten var å formidle fysioterapeutenes opplevelse av fenomenet.
Resultat: Fire forskningsartikler ble vurdert å ha høyt vitenskapelig evidensnivå, og fungerte
som evidensgrunnlag for prosjektet. Samlet konkluderer artiklene med at det er effekt av VR
for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Fysioterapeutene som deltok på intervjuet, ga
alle uttrykk for manglende kjennskap til VR. Samtidig ga de uttrykk for å ha kunnskap om og
kompetanse med den aktuelle pasientgruppen.
Konklusjon: Litteratursøket indikerte at det er effekt av VR som behandlingsmetode, målt
ved symptomreduksjon, for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Evidensgrunnlaget er så
sterkt at behandlingsmetoden burde være kjent for fysioterapeuter i Danmark.
Fysioterapeutene som er intervjuet i dette prosjektet gir uttrykk for å ha kunnskap om og
kompetanse i undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Det tas forbehold
om at de intervjuede fysioterapeutene er representative for danske fysioterapeuter generelt.
Nøkkelord: Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi,
Kompetanse.
Antall ord: 330
Abstract
Title: Evidence versus practice - the physiotherapists’ knowledge and competence in
examination and treatment with peripheral vestibular dysfunction.
Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College South, Denmark
Background: A significant number of patients with problems concerning dizziness who
consults a doctor, has symptoms of peripheral vestibular origin. It is appropriate to offer this
group of patients an effective and low-cost treatment. Vestibular rehabilitation (VR) is
considered an effective treatment of patients with PVD. It is uncertain whether
physiotherapists in Denmark holds this knowledge and competence on this field of study,
compared to other Nordic countries.
Purpose: The aim of this project was to reveal whether there is compliance between
presented knowledge regarding the effect of VR as treatment for patients with PVD and
clinical practice in Denmark in physiotherapeutical examination and treatment of the
economically active patient with PVD.
Method: This project has its scientific theoretical basis in Steinar Kvale`s theories on the
phenomenology and hermeneutics in qualitative research. A literature search for relevant
research articles was performed through a systematic search in the databases PubMed and
CINAHL. Four semistructured research interviews of four physiotherapist was conducted.
Data is analyzed on the basis of Kvales deductive analysis method. The purpose is to convey
the physiotherapists’ experience of the phenomenon.
Results: Four research articles has been rated to have a high scientific evidence level, forming
the evidence base for this study. The articles concludes that VR is effective as treatment for
patients with different forms of vestibular dysfunctions. The research interviews revealed that
physiotherapist who participated expressed a lack of knowledge concerning VR. Dispite this,
the respondents expressed possessing knowledge and competence with the given group of
patients.
Conclusion: The literature search showed effects regarding the use VR as a treatment,
measured by symptom reduction, for patients with different forms of vestibular dysfunctions.
The treatment method should be familiar for physiotherapists in Denmark, as the evidence
base indicates. The interviewed physiotherapists had little of knowledge of VR, but still
expressed to possess knowledge and competence with the given group of patients. Due to
methodological limitations, it can not be concluded that the findings are representative for
Danish physiotherapists in general.
Keywords: Peripheral vestibular dysfunction, Vestibular rehabilitation, Physiotherapy,
Competence.
Innhold
1.0 Innledning Felles ..................................................................................................................... 1
1.1 Problembakgrunn Felles ...................................................................................................... 1
1.2 Formål Felles ....................................................................................................................... 3
1.4 Begrepsavgrensing Felles .................................................................................................... 3
2.0 Metode Felles........................................................................................................................... 3
2.1 Studiedesign Felles .............................................................................................................. 3
2.2 Litteratursøk Felles .............................................................................................................. 4
2.2.1 Søketrategi Lone .......................................................................................................... 4
2.2.2 Søkestrategi i PubMed Kari ......................................................................................... 5
2.2.3 Søkestrategi i Cinahl Maiken ........................................................................................ 6
2.2.4 Metode for litteraturvurdering Marie............................................................................ 7
2.2.5 Litteraturbearbeiding Felles .......................................................................................... 8
2.3 Kvalitativt forskningsintervju Felles ................................................................................. 12
2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt Lone ............................................................................. 12
2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide Kari ............................................................................. 13
2.3.4 Gjennomføring Maiken ............................................................................................... 14
2.3.5 Databearbeiding Marie ............................................................................................... 15
2.3.6 Transkribering Felles .................................................................................................. 15
2.3.7 Metode for analyse av intervju Felles ......................................................................... 15
2.4 Etikk Felles ........................................................................................................................ 17
3.0 Teori ................................................................................................................................... 18
3.1 Vestibulare dysfunskjoner Lone & Marie .............................................................................. 18
3.2 Vestibular rehabilitering Kari & Maiken................................................................................ 21
4.0 Resultater ............................................................................................................................ 22
4.1 Presentasjon av resultater fra litteratursøk Lone ............................................................... 22
4.1.1 Presentasjon av hovedfunn fra litteratursøk Lone ...................................................... 23
4.1.2 Artikkel 1: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction
Kari ..................................................................................................................................... 23
4.1.3 Artikkel 2: Vestibular rehabilitation Kari .................................................................. 23
4.1.4 Artikkel 3: Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic
unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study Maiken.......................... 23
4.1.5 Artikkel 4: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular
hypofunction : A systematic review Maiken ........................................................................ 24
4.2 Presentasjon av resultater fra de kvalitative forskningsintervjuene Marie ........................ 24
4.2.1 Presentasjon av hovedfunn fra intervjuene Marie ...................................................... 24
4.2.2 Den “typiske” pasient Marie ....................................................................................... 25
4.2.3 Fysioterapeutisk undersøkelse og –diagnostisering Marie ......................................... 25
4.2.4 Behandling Marie ....................................................................................................... 26
4.2.5 Vurdering av effekt Lone ........................................................................................... 26
4.2.6 Klinikkens behandlingsprosedyrer Lone .................................................................... 26
4.2.7 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse Lone ............................................... 26
4.2.9 Andre temaer Lone ..................................................................................................... 27
5.0 Diskusjon Kari ...................................................................................................................... 28
5.1 Ekstern validitet (resultatdiskusjon) Kari ......................................................................... 28
5.1.1 Evidensgrunnlagets eksterne validitet Maiken ............................................................ 28
5.1.2 Intevjuresultatenes eksterne validitet Marie ............................................................... 29
5.2 Intern validitet (diskusjon av metode) Lone ..................................................................... 30
5.2.1 Prosjektets validitet og reliabilitet Kari & Lone ............................................................ 30
6.0 Konklusjon Felles .................................................................................................................. 32
7.0 Perspektivering Felles ............................................................................................................ 32
8.0 Referanser ........................................................................................................................... 34
9.0 Bilagsliste ........................................................................................................................... 41
Bilag 1 – Artikkelvurdering…………………………………………………………………..1
Bilag 2 - Oversettelse av “abstract”…………………………………………………………..3
Bilag 3 – Intervjuguide…………………………………………………………………….....5
Bilag 4 – Samtykkeerklæring………………………………………………………………...7
Bilag 5 – Analyseskjema……………………………………………………………………..8
Bilag 6 - Bekreftelse på intervju…………………………………………………………….19
Bilag 7 - Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram…………………………………………20
1.0 Innledning
Ideen til dette prosjektet utsprang primært fra et nylig mediefokus på utbredelsen av
svimmelhet som symptom i befolkningen. Prosjektet belyser en spesifikk gruppe lidelser som
kan ligge til grunn for svimmelhet. Fysioterapeutens rolle i undersøkelse og behandling settes
i fokus og stilles i et kritisk søkelys ift. hvorvidt faggruppen innehar tilstrekkelig kunnskap og
kompetanser på det aktuelle fagområdet, og dermed kan sees som en ressurs i optimalisering
av behandlingen som tilbys i dag.
1.1 Problembakgrunn
I den norske avisen Dagbladet, kan man i en artikkel fra 15.03.14 lese tall fra den norske
helseundersøkelsen Hubro (2000- 2001) som viser at av de spurte i undersøkelsen, var 30%
av norske kvinner og 20% av norske menn plaget med svimmelhet i løpet av de siste 14
dagene (1). Helseundersøkelsen viser at i tilfeller hvor pasienten oppsøkte lege med
problemet, var det i 44% av disse snakk om en svimmelhet av perifer vestibular opprinnelse
(2). En tysk studie fra 2009 konkluderer med at vestibular vertigo er en vanlig og
undervurdert lidelse i befolkningen (3).
Tall hentet fra Balanselaboratoriet ,Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære sykdommer i
Norge, viser at 2 av 3 som blir rammet av svimmelhet er i yrkesfør alder. Folketrygden betalte
i 2005, 230 millioner kroner i sykepenger til pasienter med svimmelhet som hoveddiagnose
(4). Det er dermed aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og kostnadsbesparende
behandling.
I ”Svimmelhet og Vestibulære sykdommer” påpeker fysioterapeut Kjersti Wilhelmsen, lege
Fredrik Goplen og Prof. Otto Inge Molvær ved kompetansesenteret, at denne pasientgruppen
sjelden henvises til fysioterapeut (5). Flere møter med pasientgruppen i forbindelse med
praksis, har gitt en motstridende oppfatning av at dette tvert i mot er en pasientgruppe som
ofte oppsøker fysioterapeut, med eller uten diagnose fra lege. Ved disse tilfellene har
fysioterapeuten blitt stående i en posisjon hvor hans/hennes kunnskap om- og kompetanser i
undersøkelse og behandling har vært avgjørende for hvorvidt pasienten har mottatt optimal
behandling.
Det kan tenkes at årsaken til at det er uklarheter omkring faggruppens rolle ift.
pasientgruppen, er at det er uvisst hvilke kompetanser faggruppen har på området.
”Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi”, BEK 831 af
1
17/08/2008, gir en indikasjon på hvilken kompetanse det kan forventes at faggruppen har på
generell basis. Bekjentgjørelsen omhandler faglig innhold og tilretteleggelse i utdannelsen. §5
stk. 3 lyder som følger: ”Uddannelsens udviklingsbasering sikres gennem inddragelse af
relevante resultater fra national og international forskning, således at uddannelsen til
stadighed er funderet i den nyeste viden.” (6). Paragrafen understreker således at det faglige
innholdet skal inkludere oppdatert forskning innenfor fysioterapeutens fagområde, nasjonal så
vel som internasjonal.
Hvorvidt danske fysioterapeuter holder seg oppdatert på internasjonal forskning innen det
aktuelle fagområdet blir satt under tvil av fysioterapeut Tom Jørgensens i “Vestibulær
Rehabilitering”. Forfatteren påpeker at det er god effekt ved behandlingsformen vestibular
rehablitering til behandling av svimmelhetspasienter med vestibular dysfunksjon, og
underbygger dette med internasjonale forskningsresultater. Videre viser han til danske studier
som konkluderer med at fysioterapeuter i andre land i Norden har mer kjennskap til og større
kompetanse med bruk av VR som behandling til pasienter med PVD (7).
Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, bilag 1, omhandler
læringsutbytte for en ferdig utdannet fysioterapeut, og her presiseres det følgende:
”Læringsudbytte omfatter den viden, de færdigheder og de kompetencer, som en
professionsbachelor i fysioterapi har opnået i uddannelsen.”(6). I dokumentet listes det blant
annet opp hvilke kompetanser en nyutdannet fysioterapeut skal besitte. Under punkt nr.3
påpekes det at den nyutdannede fysioterapeuten skal kunne sørge for at behandlingen er
evidensbasert og i tråd med nyeste vitenskap. Bekjentgjørelsen kan gi en pekepinn på hvilket
faglig innhold som ligger i grunnutdannelsen samt hvilken kunnskap og hvilke kompetanser
det dermed kan forventes at en nyutdannet fysioterapeut innehar.
Den nyeste kunnskapen innen det aktuelle fagområdet inkluderer artikler som belyser evidens
for ulike legelige og fysioterapeutiske behandlingsmetoder til pasienter med PVD, herunder
VR. En stor andel av artiklene konkluderer med at VR er en effektiv behandlingsmetode til
denne pasientgruppen (8-11). Effekt er i dette prosjektet forstått som reduksjon av
symptomer. Det er ikke kjent for foratterene av dette prosjektet hvorvidt danske
fysioterapeuter har kjennskap til behandlingsmetoden og den nevnte evidensen for denne,
eller hvorvidt behandlingsmetoden blir benyttet i klinisk praksis i Danmark. Med “klinisk
praksis” menes det i denne sammenheng generell fysioterapeutisk praksis som foregår ved
2
fysioterapeutiske institusjoner og som utføres av fysioterapeuter uten spesialkompetanse på
det aktuelle fagområdet.
1.2 Formål
Formålet med prosjektet er å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom foreliggende evidens
og klinisk praksis ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter
med PVD.
1.3 Prosjektets problemformulering
Hvilken kunnskap og kompetanse har fysioterapeuter i Danmark ved undersøkelse og
behandling av pasienter i yrkesaktiv alder med perifer vestibular dysfunksjon, herunder
kjennskap til vestibular rehabilitering?
1.4 Begrepsavgrensing
Begreper med relevans for å forstå prosjektets problemformulering, vil bli utdypet i dette
avsnittet. Fysioterapeuter i Danmark betegner i dette prosjektet helsefagarbeidere med
grunnutdannelse og autorisasjon i fysioterapi som er praktiserende pr. dags dato. Begrepet
kompetanser blir brukt med bakgrunn i definisjonen; “Evnen til at takle situationer og
problemer når de opstår ved at udvælge, trække på egen viden, erfaringer og færdigheder”,
og bygger dermed på de tre grunnstenene kunnskap, erfaring og ferdigheter. Kunnskap kan
være teoretisk eller erfaringsbasert, hvorav teoretisk kunnskap omfatter faktuelle
kunnskapsområder, og den erfaringsbaserte omfatter kunnskap som er tilegnet gjennom
opplevelser og erfaringer (12). Ved henvising til VR som behandlingsmetode, støtter
prosjektet seg til definisjonen av behandlingsmetoden som fasiliterering av vestibulære
helingsmekanismer: vestibular adaptasjon, substitusjon og habituering (13).
2.0 Metode
I dette avsnittet vil det bli gjort rede for metodiske valg i prosjektet, herunder valgenes
vitenskapsteoretiske bakgrunn.
2.1 Studiedesign
Prosjektets design består av søking og vurdering av litteratur litteratursøk samt fire kvalitative
forskningsintervjuer. For å få oversikt over gjeldende evidens for effekt av VR som
behandlingsmetode til den aktuelle pasientgruppen, utføres litteratursøket i forkant av
intervjuene. Forskningsresultatene fra litteratursøket vil fungere som et evidensgrunnlag som
vil gi en indikasjon på hvorvidt kjennskap til VR kan sees som et uttrykk for kompetanse med
3
pasientgruppen. Evidensgrunnlaget vil bestå av forskningsartikler og undersøkelsesresultater
som peker på effekt av VR. Formålet med litteraturstudiet er oppdrive relevante artikler av
høy kvalitet som kan tjene som en standard som fysioterapeutenes kompetanse kan vurderes
opp mot.
Det er satt noen overordnede in- og eksklusjonskriterier for den aktuelle pasientgruppen, som
er gjeldende for litteratursøket såvel som utvelging av intervjuobjekter. Det er satt
begrensninger relatert til alder på den undersøkte pasientgruppen, ettersom det hos eldre
pasienter ofte er en multifaktorell årsakssammenheng knyttet til svimmelhet (14), og at denne
gruppen dermed ikke har fått en spesifikk diagnose av perifer vestibular art. Barn er eksludert
da de vestibulare lidelsene Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo (BPPV) og Menieres
sykdom synes å være sjeldent for denne aldersgruppen (15).
2.2 Litteratursøk
Litteratursøket, som er gjennomført i tidsperioden mars-mai 2014, ble utført ved hjelp av
skolens virtuelle søkeportal og ved bruk av databasene PubMed (PubMed Health) og
CINAHL. PubMed ble benyttet på bakgrunn av at artiklene i databasen er hentet fra National
Library of Medicine (NLM), verdens største medisinske bibliotek. PubMed inneholder mer
enn 23 millioner vitenskapelige artikler innenfor medisin og helse. Størrelsen på databasen
taler for at det er mulig å oppdrive relevante artikler vedrørende det aktuelle fagområdet (16).
CINAHL inneholder likeledes artikler om helsevitenskap, helsefremmende arbeid og
utdanning, biomedisin og alternative behandlingsmetoder. Databasen er en av verdens mest
omfattende kilder til fulltekstartikler innenfor sykepleie og andre helsefag, herunder
fysioterapi (17).
2.2.1 Søketrategi
Det ble gjort gjentatte søk med ulike søketermer. Det ble søkt etter artikler av høy
vitenskapelig verdi, systematiske oversiktsartikler og randomiserte kontrollerte studier,
svarende til evidensnivå 1a- og b, jf. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM),
og systemet for vurdering av forskningsartikler: Levels of Evidence (18). I første omgang
bestod søkningen av fritekstsøkning relatert til effekt av vestibular rehabilitering. Boolske
operatorer som AND og OR ble benyttet for å bygge opp søkingen, hvorav AND ble benyttet
for å kombinere-, og OR for å skille de ulike termene (19). I Tabell 2.1 gis det et eksempel på
en slik fritekstsøkning.
4
Vestibular dysfunction Physiotherapy
Vestibular disease
Rehabilitation Adults
Physical therapy Treatment
Vestibular hypofunction Therapy
Middle age
Exercises
Vestibular peripheral
dysfunction
Tabell 2.1. Eksempel på fritekstsøkning brukt ved PubMed og CINAHL
2.2.2 Søkestrategi i PubMed
For å øke presisjonen i søkeprosessen, ble søkingen spesifisert ved bruk av MeSH-termer. I
første omgang ble det søkt med MeSH-termene “Vestibular Diseases” og “Rehabilitation”
(Tabell 2.2). MeSH (Medical Subject Headings) er utarbeidet av NLM og er et kontrollert
hierarkisk oppbygget vokabular som inkluderer synonymer og nærliggende termer innen
medisin, helsefag og relaterte områder (20). Det finnes et bredt utvalg av forhåndlagte termer
relatert til ulike fagområder, noe som øker sjansen for å oppnå relevante resultater fra
litteratursøket. Videre i søkeprosessen ble filteret “Systematic Review” tilført, og antall hits
ble dermed redusert ytterligere. Ved henholdsvis søk nummer 3, 4 og 5, ble filterne “free full
text”, “published in the last 10 years” og “adults 19- 44 years” tilført. Det ble søkt etter hele
tekster med fritt tilgjengelig innhold, for å sikre muligheten for å analysere artiklene nøyere.
Endelig ble det benyttet et filter som spesifiserte aldersgruppen og dermed sørget for at
undersøkelsene utelukkende omhandlet pasienter i yrkesfør alder. Artiklenes relevans ble
vurdert ved en gjennomgang av hvert enkelt studies “abstract”. Etter gjennomlesing av
relevante artiklers bakgrunn, ble det valgt ut artikler til nærmere analysering på bakgrunn av
prosjektets in-og eksklusjonskriterier (Tabell 2.3). Den angitte søkestrategien benyttet i
PubMed blir demonstrert i Tabell 2.3 nedenfor.
5
Søk nr. Søkeord/MeSH
1
Filter
Vestibular diseases AND
rehabilitation
2
Vestibular diseases AND
Systematic review
rehabilitation
3
Vestibular diseases AND
Systematic review, free full text
rehabilitation
4
5
Vestibular diseases AND
Systematic review, free full text, published in the
rehabilitation
last 10 years
Vestibular diseases AND
Systematic review, free full text, published in the
rehabilitation
last 10 years, adults 19-44 years
Tabell 2.2. Eksempel på søkestrategien brukt i PubMed.
Inklusjonskriterier
Eksklusjonskriterier
Populasjonen må ha en PVD
Sentral dysfunksjon
Studiene må ha foretatt en vurdering av VR
Tabell 2.3. In- og eksklusjonskriterier for utvelgelse av litteratur
2.2.3 Søkestrategi i Cinahl
Søkestrategien i databasen CINAHL utartet seg noe annerledes da ønsket presisjon ble
oppnådd ved å benytte kun ett enkelt filter, jf. Tabell 2.4. Studier eldre enn 10 år ble filtrert
bort. I motsetning til søkingen i PubMed ble det i denne søkebasen benyttet et økende antall
MeSH-termer. Ved å tilføre flere søketermer ble antall hits betydelig redusert, og ved
gjennomlesing av artiklenes “abstract” ble artikler uten relevans forkastet. Etter
gjennomlesing av relevante artikler ble det på bakgrunn av prosjektets fastsatte in- og
eksklusjonskriterier (Tabell 2.3), utvalgt artikler til videre vurdering. Under sees en tabell som
viser den angitte søkestrategien i CINAHL.
6
Søk
Søkeord/MeSH
Filter
nr.
1
Vestibular
2
Vestibular AND dysfunction
3
Vestibular AND dysfunction AND treatment
4
Vestibular AND dysfunction AND treatment AND
rehabilitation
5
Vestibular AND dysfunction AND treatment AND
Published in the last 10
rehabilitation
years
Tabell 2.4. Eksempel på søkestrategien brukt i CINAHL.
2.2.4 Metode for litteraturvurdering
For å kunne benytte artiklene til det gitte formålet, ble det foretatt metodiske grep som skulle
avdekke artiklenes eksterne og interne validitet. Dette ble gjort ved å vurdere systematiske feil
gjennom to vurderingsprosesser. Den primære prosessen var basert på inklusjons- og
eksklusjonskriteriene som beskrevet i de foregående avsnitt.
For å vurdere kvaliteten på de aktuelle artiklene ble det utført en sekundær vurderingsprosess
hvor standardiserte sjekklister fra Sundhetsstyrelsen sine hjemmesider ble benyttet.
Sjekklistene blir her omtalt som internasjonalt anerkjente, og kan derfor sees som gode
redskaper til bruk i litteraturvurderinger (21). Artiklene som skulle utgjøre evidensgrunnlaget
bestod av to ulike studiedesign: ett randomisert kontrollert studie og tre systematiske
oversiktsartikler. Derfor ble sjekklistene “Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og
metaanalyser” (22) og “Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser” (23)
benyttet. I avsnitt “2.2.5 Artikkelvurdering”, blir det gjort ved vurdering av artikkelen
“Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction”, som har bakgrunn i
sjekkliste 1.
Sjekkliste 1 er delt opp i fire seksjoner, hvorav den første, “Intern pålidelighed”, stiller
spørsmål som har til formål å avdekke et område av prosjektets metodologi. En vurdering av
7
metodologien kan avdekke metodiske feil, og belyse hvorvidt den undersøkte
behandlingsmetoden har relevans til artikkelens konklusjon. Sjekklisten legger opp til en
graduering ved bruk av tall fra 1-6, hvorav 1 representerer at evalueringskriterier i høy grad er
oppfylt. I likhet med første seksjon, forholder seksjon 2 seg også til metodologien, men her
stilles spørsmål som åpner for en grundigere vurdering ved graduering i tre grader. Seksjonen
baserer seg på svarene fra seksjon 1, og resulterer i et endelig evidensnivå. Artikkelens
kvalitet samt hvorvidt resultatene er overførbare til dette prosjektet blir dermed avdekket. Ved
å sette et antall “+” eller “-” ved de stilte spørsmål, avhengig av om artikkelen oppfyller
evalueringskriterier eller ei, vurderes artiklenes konklusjon, herunder hvor stor sjanse det er
for at denne kan endres på bakgrunn av metodiske feil. Sjekklistens to siste seksjoner, 3 og 4,
gir anledning til å sammenfatte nøkkelpunkter og nedsette egne generelle kommentarer, noe
som vil gi en mer detaljert beskrivelse av artikkelen (22).
Sundhetsstyrelsens sjekkliste for randomiserte kontrollerte studier, sjekkliste 2, er delt opp i
tre seksjoner. Oppbyggingen av samtlige seksjoner tilsvarer oppbyggingen av de ulike
seksjonene i sjekkliste 1, med ulike spørsmål fra hver seksjon, tilpasset det studiedesignet
som vurderes. Videre finner man ingen seksjon 4 i sjekkliste 2.
2.2.5 Litteraturbearbeiding
Samtlige artikler har blitt vurdert til å være av et høyt vitenskapelig nivå, være valide og ha
høy relevans til dette prosjektet, jf. Levels of Evidence. I det følgende avsnittet blir det gjort
rede for en mer utdypende beskrivelse av vurderingen foretatt av artikkel 1.
Vurderingsprosessen i sin helhet samt en oversettelse av artikkelens “abstract” finnes i Bilag
1, (Artikkelvurdering) og Bilag 2 (Oversettelse av “abstract”). Heretter følger en kort
sammenfatning av de mest vesentlige overveielsene ved vurderingen av artiklene 2- 4.
Artiklene som utgjør evidensgrunnlaget for behandlingseffekten av VR, er fremstilt i tabell
2.5.
8
Nr Forfatter
1
Tittel
Publisert Studiedesign
Hillier SL,
Vestibular rehabilitation for
2011
McDonnell M
unilateral peripheral
Systematisk
oversiktsartikkel
vestibular dysfunction
2
Herdman, SJ
Vestibular rehabilitation
2013
Oversiktsartikkel
3
Giray M, Kirazli Y,
Short-term effects of
2009
Randomisert
Karapolat H,
vestibular rehabilitation in
Celebisoy N, Bilgen
patients with chronic
C, Kirazli TC
unilateral vestibular
kontrollstudie
dysfunction: A randomized
controlled study
4
Porciuncula F,
The effect of vestibular
Johnson
rehabilitation on adults with
CC, Glickman LB
bilateral vestibular
2012
Systematisk
oversiktsartikkel
hypofunction: A systematic
review
Tabell 2.5: Oversikt over de 4 studier inkludert i artikkelvurderingen.
2.2.5.1 Utdyping av vurdering, artikkel 1
Artikkel 1, Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction, er
skrevet av Hillier SL og McDonnell M og publisert i Cochrane Library i 2011 (8). Artikkelens
studiedesign er systematisk oversiktsartikkel, og studiet tar for seg effekten av VR hos den
voksne befolkning som lider av symptomatisk unilateral perifer vestibular dysfunksjon.
Studiet er vurdert til å ha et høyt evidensnivå, da den oppfyller kriteriene i sjekklisten i høy
grad.
Ved vurderingen av studiets interne validitet ble studiet vurdert til å ha en velavgrenset og
klar problemformulering, som i tillegg var relevant for formålet med dette prosjektet.
Beskrivelsen av studiets metodologi tar for seg inklusjons- og eksklusjonskriterier, både for
deltakere, studiedesign og behandlingsmetoder. Videre gir forfatterne er grundig beskrivelse
av søkestrategier, datainnsamling og -bearbeiding. Ved analyse av data beskriver forfatterne
hvordan de har minimert bias ved å benytte anbefalte kriterier fra Cochrane Handbook for
9
Systematic Reviews and Interventions, og har dermed redegjort for kvalitetssikring av de
enkelte inkluderte studier som ligger til grunn for konklusjon. Den totale populasjonen var av
en tilstrekkelig størrelse, og ved noen av de enkelte mindre studier ble den statistiske
usikkerheten tatt høyde for, i avsnittet for implikasjoner for studiet. De inkluderte studiene lar
seg godt kombinere, da de alle overlapper temaet VR. Hans Lund understreker i
metodeartikkelen Kritisk vurdering av en oversiktsartikkel viktigheten av at de inkluderte
studiene skal undersøke det samme problem, eller se på den samme pasientgruppe, og dets
betydning for artikkelens troverdighet (24). Studiets resultater er oversiktlig og grundig
presentert, og det er konvergens mellom den presenterte evidens og forfatterens konklusjon.
Videre er det gjort en vurdering av den generelle metodologiske kvaliteten, og på bakgrunn av
oppfylte kriterier har det blitt vurdert som meget usannsynlig at artikkelens konklusjon skal
kunne endres. I denne vurderingen har det blant annet blitt overveid om studiets resultater er
anvendelige på deres beskrevne pasientgruppe, noe den er i høy grad. Et unntak er bruk av
VR kontra bruk av fysiske manøvrer til pasienter med BPPV, hvor fysiske manøvrer hadde
best kortsiktige effekter. Disse resultatene og hvordan dette samsvarer med pasientgruppen er
diskutert under forfatterens konklusjoner (“implications of practice”) i artikkelen, og
forfatterne har dermed tatt høyde for den manglende effekten hos pasienter med BPPV, i
deres konklusjon.
Den systematiske oversiktsartikkelen har utelukkende inkludert randomiserte kontrollerte
studier. Jf. Sundshedsstyrelsens “Evidensnivauer og styrkegraderinger af anbefalinger” (25),
vil dette tilsi at artikkelen har et høyt evidensnivå, svarende til 1a i Levels of Evidence
utarbeidet av OCEBM (18). Hvilke effekter som er beskrevet i artikkelen, er også
utslagsgivende for den metodologiske kvaliteten. Artikkelen vurderer effekten av VR opp mot
tre alternative behandlingsmetoder (kontroll, annen behandling f.eks. medisinering samt.
andre typer av VR), og angir både primære og sekundære utfall ved de ulike
behandlingsmetoder. Lund påpeker at det i en vurdering av behandlingsresultatene skal
overveies hvorvidt de gunstige effektene oppveier de potensielle bivirkningene (24). I
artikkelen understreker forfatterne at det ikke var noen uønskede effekter av de undersøkte
behandlingsmetodene. Avslutningsvis kan det nevnes at den inkluderte populasjon er godt
beskrevet ved alder og sykdomskarakteristika, samt at det er gjort grundig rede for fra hvor
populasjonen er rekruttert.
10
2.2.5.2 Sammenfatning av vurdering av artiklene 2 - 4.
Basert på randomiserte kontrollerte oversiktsartikler har Herdman SJ sammenfattet resultatene
i en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 2 (9). Artikkelens evidensnivå vurderes til
evidensnivå 1a, jf. Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM (18). Artikkelen sammenholder
forskningsresultater fra 2011- 2012 som omhandler behandlingseffekt for pasienter med
BPPV og vestibular hypofunksjon. Formålet med artikkelen samsvarer dermed med den
pasientgruppen som vedrøres i dette prosjektet. Det har blitt tatt med i beregningen at
hovedforfatteren av artikkelen også har utført et av de undersøkte randomiserte kontrollerte
studier inkludert i artikkelen. Dette faktum kan sees som en potensiell bias da forfatteren står i
fare for å inkludere egne forutinntakelser i utfallet av denne oversiktsartikkelen. Artikkelen
konkluderer med at det ikke har hatt påvirkning på studiets resultater.
Artikkel 3 (10), er et randomisert kontrollert studie utført av Giray M, Kirazli Y, Karapolat H,
Celebisoy N, Bilgen C og Kirazli TC. Studiedesignet vurderes til evidensnivå 1b i Levels of
Evidence utarbeidet av OCEBM, og kan dermed sies å ha høy vitenskapelig verdi. Formålet
med det randomiserte kontrollerte studiet var å evaluere kortidseffekten av VR, basert på
symptomer, funksjonsbegrensning, balanse og postural kontroll hos pasienter med kronisk
unilateral vestibular dysfunksjon (UVD). Ettersom det utelukkende er kortidseffekter som
evalueres i artikkel 3, har den ikke alene tilfredsstillende relevans for å benyttes som
evidensgrunnlag for dette prosjektet. Sett i sammenheng med de andre artiklene, fungerer
artikkelen likevel som en del av evidensgrunnlaget.
I en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 4, forfattet av Porciuncula F, Johnson CC,
Glickman LB vurderes evidensen for VR hos voksne pasienter med bilateral vestibular
hypofunksjon (BVH) (11). Artikkelen har inkludert 14 studier med evidensnivåene 2 og 3
basert på OCEBM. Artikkel 4 er basert på resultatene fra kohortestudier og vurderes til
evidensnivå 2a. Artikkelen har dermed lavere evidensnivå enn de resterende artiklene
inkludert i evidensgrunnlaget. Videre er de angitte utfallene vurdert i artikkelen etter ICF
(International Classification of Functioning, Disability and Health), noe som avviker fra dette
prosjektets definisjon av effekt som symptomreduksjon. Likevel er både undersøkt
pasientgruppe og behandling av høy relevans.
11
2.3 Kvalitativt forskningsintervju
For å besvare problemformulering har det blitt benyttet en avdekkende kvalitativ metode i
form av forskningsintervjuer. Ved å bruke en kvalitativ forskningsmetode kan man tilegne seg
kunnskap og forståelse for enkeltindividets subjektive erfaringer og holdninger ift. et gitt
fenomen (26). I dette studiet blir den enkelte fysioterapeuts kunnskap og kompetanse knyttet
til undersøkelse og behandling av pasienter med PVD kartlagt gjennom fire semistrukturerte
forskningsintervju av fysioterapeuter i Esbjerg kommune. Intervjuene ble gjennomført i
tidsperioden fra 7. april - 23. april 2014, og skulle forsyne prosjektet med rådata som ble
forutsatt representative for fysioterapeuter i Danmarks kunnskap om og kompetanse med den
aktuelle pasientgruppen.
En kvalitativ forskningsmetode innebærer en fenomenologisk- og en hermeneutisk
tilnærming, hvor forståelsen av fenomenet, heller enn forklaringen på dette, er i fokus (1). I
tråd med en fenomenologisk tilnærming, er hovedfokuset på fysioterapeutenes opplevelse av
egen kunnskap og kompetanse, og ikke selve den vestibulare dysfunksjonen eller
behandlingsmetoden. Ved at intervjuobjektene gir en beskrivelse av deres vurderinger og
opplevelser av fenomenet vil man få en innsikt i deres menneskelige erfaring. Den kvalitative
forskningsmetoden bygger også på hermeneutikk, som innebærer en fortolkning av de
beskrevne fenomener (27). Dermed vil det også bli foretatt en tolkning av fysioterapeutenes
beskrivelser. I dette prosjektet har fortolkningen skjedd gjennom en analyse av innsamlet
data. Videre er det på bakgrunn av analysen foretatt en vurdering av kompetansenivået.
2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt
I en kvalitativ undersøkelse finnes det ingen standard for utvelgelse av informanter (27). I
dette prosjektet benyttes tilfeldig stikkprøve som utvelgelsesmetode, som innebærer at
objektene blir tilfeldig utvalgt fra en veldefinert gruppe (28). Inklusjon- og
eksklusjonskriteriene for denne gruppen angis i Tabell 2.6. I tråd med definisjon av
fysioterapeuter i Danmark, ekskluderes fysioterapeuter med spesialisering på det aktuelle
området samt fysioterapeuter som arbeider i spesialisthelsetjenesten. For å sikre innblikk i
kompetanse med den aktuelle spesifiserte pasientgruppen, ble det satt opp kriterier som
forholdt seg til den (Tabell 2.7).
12
Inklusjonskriterier
Eksklusjonkriterier
Erfaring med minimum 1 pasient med PVD Spesialisering innenfor det aktuelle området
Praktiserende i Esbjerg kommune
Praktiserende i spesialisthelsetjenesten
Tabell 2.6. In- og ekslusjonskriterier for intervjuobjektene
Inklusjonskriterier
Eksklusjonskriterier
Yrkesfør alder (18-65)
Befinner seg i den akutte
sykdomsfasen
Diagnostisert (legelig eller fysioterapeutisk) med
PVD
Tabell 2.7. In- og eksklusjonskriterier for pasientene.
Det var viktig at fysioterapeutene som ble intervjuet, ble tilfeldig valgt, og at deres kunnskap
og kompetanse innenfor området ikke var kjent på forhånd. En tilfeldig utvelgelse sikret en
bred og variert gruppe av intervjuobjekter, og kontakt med fysioterapeuter med ulik faglig
bakgrunn. Fysioterapeuter fra samme klinikk ble utelukket i intervjuet, da disse muligvis deler
erfaringer med hverandre og dermed også har lignende prosedyrer ved undersøkelse og
behandling av pasientgruppen. Tilfeldig utvelgelse ga redusert sjanse for at dette skulle
inntreffe. Prosessen med å finne aktuelle fysioterapeuter bestod av flere trinn. I starten ble
søkemotoren Google benyttet for å lokalisere fysioterapiklinikker i Esbjerg kommune. Den
videre utvelgelsen skjedde ved bruk av RAND-funksjonen i Microsoft Excel, som foregikk
ved at klinikkene ble tildelt hvert sitt respektive tall og at programmet videre tilfeldig plukket
ut fire av disse som da representerte en spesifikk klinikk. Ved avslag eller manglende respons
fra potensielle intervjuobjekter, ble det tatt kontakt med neste klinikk på listen.
2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide
Det ble utarbeidet en semistrukturert intervjuguide som inneholdt spørsmål inndelt etter tema
(Bilag 3). Overordnet består intervjuguiden av to hovedtemaer som er vekselsvis
gjennomgående i intervjuet: fysioterapeutens erfaring og kompetanse med den aktuelle
pasientgruppen, og fysioterapeutens kjennskap til og kunnskap omkring vestibular behandling
til denne pasientgruppen. Hovedtemaene er direkte knyttet mot problemformuleringen. Videre
blir det tatt opp flere undertemaer: tema 1 “Den typiske pasient”, tema 2 “Fysioterapeutisk
13
undersøkelse og diagnostisering”, tema 3 “Behandling”, tema 4 “Vurdering av effekt”, tema
5 “Klinikkens behandlingsprosedyrer”, tema 6 “Egen opplevelse av erfaringsbasert
kompetanse” og avslutningsvis tema 7 “Egen opplevelse av faglig kompetanse” (bilag 3). Den
gitte rekkefølgen på undertemaene tar utgangspunkt i fysioterapeutens evne til erindring og
legger opp til at han/hun dermed vil gjenskape den spesifikke pasientsituasjonen. Dette er i
tråd med det kvalitative forskningsintervjuets formål og en fenomenologisk tilgang ved at
man får en beskrivelse av fysioterapeutens subjektive erfaringer og opplevelser (27).
Rekkefølgen på de spesifikke spørsmålene er valgt for å få en naturlig progresjon mot å
utforske de forskjellige aspektene ved emnet, og dermed komme godt omkring dette. Åpne
spørsmål gir intervjuobjektet anledning til å snakke bredt innenfor temaet, men kontinuiteten i
spørsmålene sikrer at han/hun holder seg innenfor hovedtemaene. Det var nødvendig å tilføye
noen supplerende spørsmål som knyttes direkte til vestibular rehabilitering som
behandlingsmetode, da det på forhånd var uvisst om intervjuobjektene hadde kjennskap til
dette.
2.3.4 Gjennomføring
To gruppemedlemmer (intervjuer og observatør) og intervjuobjektet deltok i intervjusesjonen.
Gruppemedlem 1 hadde rolle som intervjuer, noe som innebar å opprettholde systematikken i
intervjuet. Gruppemedlem 2 fungerte som observatør og supplerte også med eventuelle
oppfølgende spørsmål der hun så behov for dette. Rollefordelingen ble opprettholdt ved
samtlige intervjusesjoner. Rollen som intervjuer ble alltid fylt av samme gruppemedlem.
Formålet med dette var at kvaliteten på intervjuet skulle bedres ved at gruppemedlem 1 fikk
tiltagende erfaring i rollen sin. Grunnen til at antallet gruppemedlemmer som deltok pr.
intervjusesjon var begrenset til 2, var for at intervjuobjektet ikke ville få for mange personer å
forholde seg til. På denne måten unngår man også at intervjuobjektets beskrivelser blir farget
av at han/hun føler seg angrepet og inntar en forsvarsposisjon (29).
I forkant av intervjusesjonen ble det gitt en kort presentasjon av prosjektet og dets
representanter før samtykkeerklæringen (bilag 4) ble underskrevet. På dette tidspunkt ble også
opptakelsen på bånd satt i gang. Deretter ble intervjuobjektet løpende introdusert for de ulike
undertema og spurt de tilhørende frie og semistrukturerte spørsmål, noe som skulle lede til
ukjent eller uventet data (30).
14
2.3.5 Databearbeiding
Databearbeidingsprosessen tok til umiddelbart i etterkant av samtlige intervjusesjoner, og
bestod av flere faser. I denne fasen av prosjektet var det fokus på systematikk og metodisk
analyse, med bakgrunn i Kvales deduktive analysemetode på tre nivåer (27). Ved å benytte en
kjent metode for analysestrategi, forenkles arbeidsprosessen samtidig som det blir sikret
fullstendighet i analysens innhold.
2.3.6 Transkribering
Den første delen av prosessen med å bearbeide de innsamlede data, bestod av en transkripsjon
av de respektive intervjuene. Ved transkribering fremstilles beskrivelser av gitte fenomener,
som intervjuobjektene gir. Dermed etterstreber man en objektivitet sett gjennom
subjektiviteten (27). Gjennom å foreta visse systematiske grep, sikres dermed validitet og
reliabilitet ved transkriberingen av hver enkelt intervju. Ved hver transkripsjon er det utnevnt
en hovedtranskribent og en kontrollør. Det ble sikret en nøytral hovedtranskribent, ved å
utnevne denne oppgaven til et gruppemedlem som ikke har deltatt på intervjuet. Slik ble det
sikret en fremstilling av rådata som ikke inneholdt tolkninger av non-verbale uttrykk. For å
høyne validiteten på transkripsjonene, ble disse deretter gjennomlest av en kontrollør som
hadde deltatt i intervjusesjonen. Et sett med skriftlige retningslinjer ble utarbeidet for å sikre
reliabilitet i transkripsjonen. Disse inkluderte at “mumling” og emosjonelle reaksjoner ble
behandlet på en bestemt måte. Mumling ble markert med tidspunkt, slik at flere kunne gjøre
forsøk på å tolke hva som ble sagt. Ettersom kontrolløren alltid var tilstede under
intervjusesjonen, økte dette sannsynligheten for at innholdet ble forstått. Der forsøket
mislyktes, samt ved småsnakk, ble frasene utelatt. Der hvor det var gitt utrykk for emosjonelle
reaksjoner, ble disse formulert som lydord i parentes. Dette ble også benyttet ved lyder
uttrykket i forbindelse med manglende konsentrasjon og usikkerhet.
2.3.7 Metode for analyse av intervju
Med utgangspunkt i Kvales deduktive analysemetode som foregår på tre nivåer, ble det
utarbeidet et analyseskjema (bilag 5). Analyse av rådata innebærer at man har utarbeidet
temaer, og har noen klare teorier rundt disse. Ved de ulike analysenivåene ble det videre
benyttet et utvalg av Kvales analysemetoder: meningskondensering, meningsfortolkning og
meningskategorisering. En slik analyse som tar utgangspunkt i flere metoder, kan kalles en
Ad Hoc meningsgenerering (27). I det første nivået, selvforståelsesnivået, ble det gjort et
forsøk på å fremstille intervjuobjektets egen oppfatning av de ulike fenomener. Hvor man
tilstreber en objektiv fremstilling av intervjuobjektets subjektivitet. Ved å gjenfortelle
15
intervjuobjektets formuleringer i mer konsise setninger, har innholdets mening blitt belyst
som unike analyse-enheter. Det overordnede formålet med meningskondensering er å få en
klarere oversikt over intervjuets innhold.
Kvales neste nivå for analysen, common-sense, har til formål å trekke mer generell kunnskap
om intervjuets innhold for å berike og utvide intervjuobjektets utsagn (27). Her fremstilles en
subjektiv oppfatning av intervjuobjektets temaer, formulert som korte setninger. Denne
prosessen har elementer av meningskategorisering. Meningskategorisering gir en mer åpenbar
oversikt over forekomsten av fenomener i intervjuet. Det ble supplert med en oversikt som tok
utgangspunkt i de temaer som allerede var utarbeidet i intervjuguiden, og kategoriserte her
innholdet etter disse. Her så man det som nødvendig å legge til en ekstra kategori, “andre
temaer”, (tema 8) da intervjuobjektenes beskrivelser berørte temaer utenfor det undersøkte
område. Temaet “ift. egen opplevelse av erfaringsbasert- og faglig kompetanse” ble i
analyseskjemaet til henholdsvis tema 6 vedrørende erfaringsbasert kompetanse og -7
vedrørende faglig kompetanse. Faglig kompetanse referer her til fagkunnskap. Hver kategori
hadde sitt respektive tall, som ble notert kronologisk i en egen kolonne i analyseskjema (Bilag
5).
Svarene ble også vurdert i forskjellige kompetansenivå etter hvorvidt de beskrev en
tilstedeværende kompetanse, en mangel på kompetanse eller mangel på relevans (A, B eller
C). Noen metodiske kriterier ble satt for kategorisering på de ulike kompetansenivåene.
Bakgrunnen for å gjøre en slik vurdering er den teoretiske referanserammen som omhandler
den aktuelle pasientgruppen og VR som behandling. For at et utsagn skulle bli kategorisert til
et kompetansenivå A, måtte intervjuobjektet gi et direkte uttrykk for kompetanse. På
bakgrunn av det teoretiske grunnlaget, skal man kunne identifisere når utsagnene gjenspeiler
en forståelse for mekanismer bak lidelse og behandling av pasientgruppen. Et utsagn som ikke
utrykker en slik forståelse, vil kategoriseres til et kompetansenivå B. Et slikt utsagn er typisk
nektende. Er utsagnet derimot klart ikke-relevant og omhandler en annen diagnose, blir det
betegnet som et utrykk for kompetansenivå C.
16
Nr
A
B
C
1
6
5
1
2
15
5
6
3
9
7
6
4
4
3
1
5
-
4
-
6
6
6
1
7
6
12
3
8
SUM 46 42 18 10
Tabell 2.10: Bearbeiding for intervjukategorisering.
Som et siste steg i prosessen ble det forsøkt å bringe analyseenhetene opp i en større enhet, og
knyttet dem opp mot det teoretiske rammeverket. Kvale kaller dette nivået for det teoretiske
nivået, og påpeker at dette nivået befinner seg over de to foregående nivåer (27). Her ble det
foretatt en meningsfortolkning hvor man går dypere i intervjuobjektets utsagn, og finner
meningsrelasjoner som ikke er direkte og umiddelbart synlige.
2.4 Etikk
Under arbeidet med prosjektet ble det benyttet formelle forskningsetiske retningslinjer i “Lov
om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter”, ettersom
prosjektet involverer levendefødte menneskelige individer (31). Retningslinjene er utformet
for å beskytte intervjuobjektene i forbindelse med intervjuet. Dette innebærer blant annet at
det ble gitt samtykke, både muntlig og skriftlig angående deltakelse i intervju. Ved første
kontakt med intervjuobjektet, via telefon, ble det samtykket til deltakelse. Dette ble senere
bekreftet skriftlig via signering av en samtykkeerklæring etter gjennomlesning av
intervjubekreftelsen (Bilag 6) hvor det bla. fantes spesifisering av intervjuets varighet, sted,
tidspunkt og informasjon om bruk av båndopptaker. I tråd med Helsinkideklarasjonens
beskrivelser av opprettholdelse av konfidensialitet (32), ble intervjuobjektene anonymisert i
forhold til offentligheten. Eksempelvis ble det opprettholdt diskresjon ift. informasjonsdeling
innad blant de enkelte intervjuobjektene, samt sørget for å destruere lydfiler etter bruk. Visse
17
forskningsetiske forhåndsregler ble tatt under selve intervjusesjonen. For å hindre at
intervjuobjektene følte behov for å innta en forsvarsposisjon, idet det ble stilt spørsmålstegn
ved fysioterapeutens egen kompetanse, ble det benyttet både verbale og nonverbale
kommunikasjonsstrategier. Spørsmålene ble stilt med bruk av et mildt toneleie, og avslappet
kroppspråk.
3.0 Teori
VR er en behandlingsmetode innen fysioterapi for pasienter som plages av svimmelhet (33).
Wilhelmsen, Molvær og Goplen definerer svimmelhet i Fysioterapi for pasienter med
svimmelhet som uttrykk for en subjektiv opplevelse av at verden eller en selv er i bevegelse på
en eller annen måte (34). Svimmelhet er ikke karakterisert som en sykdom, men som et
symptom, som videre kan ha mange årsaker. Det oppstår ofte som en følge av en forstyrrelse i
kroppens balanse-/likevektsapparat (35). Svimmelhet kan deles opp i noen hovedgrupper,
hvorav de tre viktigste er: vertigo (følelsen av at du selv eller rommet er i bevegelse), lett i
hodet (følelsen av å være i ferd med å svime av), ustø (følelsen av å være ustø når du går, og
at du kanskje må ta et ekstra steg for å holde balansen) eller andre årsaker (angst, frykt,
synsforstyrringer, medisinbruk, diabetes) (36). Det er svært mange lidelser hvor pasienten
oppgir svimmelhet som symptom, herunder de vestibulare lidelsene (34). Det er dermed
aktuelt å ha kjennskap til mekanismer og tilhørende anatomi relatert til symptomet, dersom vi
skal kunne vurdere intervjuobjektenes kompetanse med pasientgruppen.
Wilhelmsen, Molvær og Goplen peker på i Svimmelhet og vestibulære sykdommer at
balansesystemet har som mål å opprettholde postural kontroll, og at dette systemet inkluderer
det vestibulære systemet, muskel- og skjelettsansene (det proprioceptoriske systemet) og
synet (34). Videre angis vestibularsystemets tre deler: det perifere sensoriske apparatet,
sentrale integreringsprosesser og systemer som styrer motorisk aktivitet. Dette prosjektet
omhandler perifere lidelser, lokalisert i det indre øret.
3.1 Vestibulære dysfunksjoner
Det indre øret inneholder øresneglen (cochlea), forgården (vestibulum) og de tre bueganger
(labyrinten) (Bilde 3.0). I øresneglen finner man sanseceller som stimuleres av lyd, og tre
parallelle væskefylte kanaler, som hver inneholder ca. 15.000 sanseceller. Disse stimuleres
når sansehårene beveges. Forgården og de tre buegangene utgjør likevektsansen. I forgården
finner man to otolittorganer som registrerer tyngdekraften (37). Otolittene, utriculus og
sacculus, er en geléaktig substans som inneholder noen små krystallkorn (38). Otolittene gir
18
nervesystemet beskjed om hodets stilling i forhold til en loddrett linje. Informasjonen fra
otolittorganene er viktig med tanke på å kunne vite hva som er opp og ned samt for å kunne
holde en oppreist stilling. På toppen av forgården finner man buegangene, som gir beskjed om
hodets roterende bevegelser. Informasjon fra sansecellene i buegangene og otolitorganene går
via sensoriske nervefibre i n.vestibulocochlearis (vestibularisnerven) til likevektsenteret i
hjernestammen (37).
Bilde 3.0 - Anatomi av øret
Bildet er hentet fra: http://www.sansetap.no/voksne-horsel/om/horselssystemet/oret/
Forfatterene av Svimmelhet og vestibulære sykdommer utdyper at dersom denne
informasjonen ikke står i samsvar med synet og proprioceptorer, blir hjernen “forvirret”.
Dette kan skyldes at det vestibulare systemet ikke fungerer optimalt, f.eks. ved en skade eller
sykdom i det indre øret, balansenerven eller dens forbindelse til hjernen. Ved dysfunksjon i en
av komponentene i det vestibulare systemet, vil aktiviteten i vestibulariskjernene påvirkes og
bli asymmetrisk. En slik patologi er tilstede ved alle de vestibulære sykdommene, og
kjennskap til denne mekanismen er dermed en viktig del av fysioterapeutens
kompetansegrunnlag ved undersøkelse og behandling av pasientgruppen (39).
Fredrik Goplen ved Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære Sykdommer beskriver
patofysiologien bak vestibular dysfunksjon nærmere i ”Svimmelhet – diagnostikk og
behandling” (40). Han påpeker at dysfunksjonen kan være av perifer eller sentral opprinnelse,
og at den perifere dysfunksjon er forårsaket av en vestibular parese eller –irritasjon. En
19
vestibular parese vil påvirke de afferente stimuli som vestibulariskjernene mottar fra det indre
øret, via balansenerven. Forandringen innebærer en reduksjon i aktivitet i samme sides kjerne
samt en økt aktivitet på motsatt side. En parese vil være forårsaket av dysfunksjoner som
vestibularis nevritt, tinningbensfraktur, labyrintitt, blødning/infarkt i labyrinten eller
vestibular trykkfallsyke. Andre vestibulare dysfunksjoner som BPPV og Meniére Sykdom
virker irriterende på balanseorganet og fører dermed til feilaktige registreringer til
vestibulariskjernene (40).
Asymmetrisk tonus i vestibulariskjernene er preget av fire klassiske symptomer: kvalme med
brekninger, vertigo, nystagmus, og falltendens. Vestibulariskjernene har efferente forbindelser
til ulike områder i hjernen, hjernebarken og ryggmarg, og er dermed koblet til symptomene
man ser ved vestibulare sykdommer. På grunn av forbindelsen med brekningssenteret i
hjernen, vil en vestibular dysfunksjon kunne gi kvalme og brekninger. Videre vil forbindelser
til hjernebarken kunne påvirkes og dermed vil kontroll av balansen forringes og gi vertigo.
Den oppreiste stilling er avhengig av forbindelser mellom vestibulariskjernene og
ryggmargen, og derfor vil man kunne se falltendens ved en vestibular dysfunksjon (40). Disse
fire symptomer kalles ”vertigokvartetten”, og det blir antatt at en fysioterapeut med
kompetanse med pasientgruppen vil kjenne deler av kvartetten.
Wilhelmsen, Molvær og Goplen forteller at de ulike lidelsene relatert til vestibular
dysfunksjon kan kategoriseres etter hvor skaden er lokalisert (34). Ettersom pasientgruppen
som undersøkes har en dysfunksjon av perifer opprinnelse, er det relevant å sette seg inn i de
vanligste lidelsene relatert til PVD.
Den vanligste årsaken til at en PVD oppstår er tilstanden BPPV, som kan beskrives som en
anfallsvis stillingsavhengig svimmelhet (41). Svimmelheten skyldes at otolitter i buegangene
løsner ved hodebevegelse. Dermed oppstår det større bølgebevegelser enn normalt inne i
buegangen, noe som kan resultere i plutselige anfall med svimmelhet (42). Etiologien bak
BPPV er usikker, men det blir antatt at dysfunksjonen har sammenheng med forandringer i
balanseorganet i det indre øret. Svimmelheten oppstår som regel spontant når en person går
fra liggende til sittende/stående posisjon (43).
Av andre perifere vestibulære dysfunksjoner er det verdt å nevne vestibularis neuritt, bedre
kjent som virus på balansenerven. Dysfunksjonen betegnes som hyppig og har en insidens på
3,5 pr. 100 000 personer pr. år (44). Ved denne lidelsen er balansenervens funksjon påvirket
av et virus. Nervegrenen løper gjennom en trang kanal, og står dermed i fare for å bli
20
komprimert ved inflammatoriske tilstander og hevelse. Kompresjon av nerven vil videre føre
til mangelfull funksjon (43).
I likhet med vestibularis nevritt antas labyrintitt å kunne ha sammenheng med en
virusinfeksjon, som resulterer i ensidig lammelse av det perifere balanseorganet (34).
Dysfunksjonen oppstår med en betennelse i det indre øret, nærmere bestemt i likevektsorganet
(45). Tilstanden kan ha sammenheng med hjernehinnebetennelse eller være et ledd i en
generell bakteriell infeksjon eller virusinfeksjon (45).
Som en siste dysfunksjon trekkes Mènières sykdom frem. Der hvor denne sykdommen skiller
seg fra de andre er ved at det er fare for at tilstanden utbrer seg bilateralt med årene. På grunn
av diagnostisk usikkerhet er det vanskelig å fastslå insidens og prevalens. Dog blir det antatt å
være ca. 3.500 personer, svarende til 70 pr. 100.000 innbygger i Danmark, som utvikler denne
sykdommen. Migrene er påvist å ha en sammenheng med tilstanden, men stress har vist seg å
være en utløsende faktor på svimmelhetsanfall (46).
3.2 Vestibular rehabilitering
Ettersom VR benyttes i tilfeller hvor en har diagnostisert hypofunksjon i likevektsorganet, er
det relevant å se kjennskap til denne behandlingsmetoden som et uttrykk for kompetanse med
den aktuelle pasientgruppen. VR bygger på de kompenseringsprosessene som setter inn ved
dysfunksjon i det vestibulare systemet. Prosessene består av mekanismer som automatisk
kobles inn når likevektsorganet settes ut av spill, og deles i en spontan og en dynamisk fase.
Det er uklarheter rundt mekanismene i den spontane fase, men sannsynligvis spiller
proprioceptoriske, kognitive og visuelle mekanismer en vesentlig rolle. Sykdomsforløpet er
individuelt, da de to fasene overlapper hverandre, og inntrer i forlengelsen av hverandre. Hos
noen vil kompenseringsprosessen ikke nå et optimalt nivå, men bli ufullstendig, og det kan i
disse tilfellene være aktuelt med VR (33).
Iflg. Wilhelmsen, Molvær og Goplen kan VR defineres som et tiltak bestående av øvelser som
skal påvirke den normale kompenseringsprosessen fysiologisk og funksjonelt. Videre
beskrives formålet med behandlingsmetoden, som inkluderer reduksjon av symptomer,
reetablering av effektiv øye- hodekoordinasjon, bedre funksjon og skape trygghet hos
pasienten. Tiltaket består av øvelser som skal påvirke en kompenseringsprosess via
adaptasjon, habituering og substitusjon, og kan utføres under veiledning av fysioterapeut eller
som hjemmeøvelser (33). Under øvelsene bør pasienten forsøke å frembringe svimmelhet slik
at “feilsignaler” som da oppstår blir brukt til å fremkalle nevroplastisitet, hvor reorganisering
21
av et skadet nervesystem bidrar til å gjenopprette tapte eller nedsatte funksjoner. De nevrale
endringene i vestibularsystemet, kalles for adaptasjon, og endringene er hovedsakelig knyttet
til VOR (47).
Ved en vestibular dysfunksjon vil reaksjonen på bestemte propriceptive og visuelle stimuli
være forhøyet, grunnet et misforhold mellom stimuli og respons. Habituering omfatter
reduksjon av en slik patologisk respons, gjennom gjentatt eksponering for provoserende
stimuli (48). Det oppfordres til høy overførbarhet til dagligdagse aktiviteter på flere plan (33).
Bruk av visuell og sensomotorisk input som substitusjon er viktig i starten av behandlingen,
men pasienten bør også lære seg å stole på de gjenværende vestibulare signaler. Derfor bør
øvelser etter hvert også foregå med redusert visuell og sensomotorisk input. Dette kan for
eksempel gjøres ved at pasienten står på skumgummi og trener med lukkede øyne (49). Den
vestibulookulære refleks har til oppgave å holde visuelle bilder stabilt på netthinnen, og
påvirkes gjennom sanseinntrykk.
En lege og en fysioterapeut, Cawthorne og Cooksey, utviklet allerede på 1940-tallet et
øvelsesprogram for behandling av pasienter med vertigo og balanseproblemer. De opplevde at
pasientene kunne oppnå større forbedring via øvelser enn via hvile. Øvelsene la opp til stadig
progresjon (bilag 7) (50). De fleste klinikker som behandler pasienter med vestibulare
dysfunksjoner bruker noen komponenter fra dette øvelsessystemet, og det blir i prosjektet
derfor identifisert bruk av slike komponenter som uttrykk for kompetanse med
pasientgruppen (48).
4.0 Resultater
Dette avsnittet vil inneholde resultater fra litteratursøket samt de kvalitative
forskningsintervjuene.
4.1 Presentasjon av resultater fra litteratursøk
Litteratursøket resulterte i fire artikler. I PubMed fikk det første søket 444 hits. Etter filtrering
ved bruk av databasens egne filter, ble antall hits redusert til 6. Ved gjennomgang av
studienes abstract og på bakgrunn av prosjektets in- og ekslusjonkriterer, ble 2 artikler utvalgt
til videre kritisk vurdering: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral
vestibular hypofunction: A systematic review og Vestibular Rehabilitation (11, 9).
Det første søket i Cinahl ga et høyt antall hits på hele 2798, men ble forkortet ved bruk av
flere MeSH-termer og et filter; studiene skulle ikke være eldre enn 10 år. Dette resulterte i 26
22
artikler hvorav det etter gjennomlesning av titler og “abstract” gjensto 2 aktuelle for videre
vurdering av kvalitet og relevans: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral
vestibular dysfunction og Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with
chronic unilateral vestibular dysfunction: a randomized controlled study (8, 10) I dette
avsnittet vil det bli gitt en kort sammenfatning av hovedfunnene fra de 4 artiklene i
evidensgrunnlaget, samt gjengi artiklenes resultater enkeltvis.
4.1.1 Presentasjon av hovedfunn fra litteratursøk
Samlet konkluderer artiklene med at det er effekt av VR for pasienter med ulike former
vestibulare dysfunksjoner. I behandling av BPPV bør det være størst fokus på de fysiske
manøvrer, men VR kan også suppleres med god effekt. Ingen av artiklene rapporterer
uønskede effekter/bivirkninger ved bruk av VR som behandlingsmetode. VR blir vurdert som
en trygg og kostnadsbesparende form for behandling.
4.1.2 Artikkel 1: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular
dysfunction
Resultatene fra artikkel 1 (8), viser at det er en statistisk signifikant effekt av VR kontra
kontroll eller ingen intervensjon. Unntaket er pasientgruppen med BPPV hvor fysiske
manøvrer viste seg å ha best kortsiktig effekt. Det var ingen uønskede effekter av VR.
4.1.3 Artikkel 2: Vestibular rehabilitation
Det blir i denne artikkelen presentert resultater som viser at noen pasienter med vestibular
hypofunksjon ikke opplever bedring ved VR som behandlingsmetode . De understreker at
dette kan ha sammenheng med at de underliggende mekanismene for ulike behandlingstyper
til denne pasientgruppen er ukjent. Det er sterk evidens for bruk av VR som bruk av
behandlingsmetode for de fleste typer av BPPV (9).
4.1.4 Artikkel 3: Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic
unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study
I denne artikkelen sammenligner forskerne to ulike grupper av pasienter med kronisk
unilateral vestibular dysfunksjon: en behandlingsgruppe og en kontrollgruppe.
Behandlingsgruppen har gjennomgått VR og kontrollgruppen fikk ingen form for behandling.
Resultatene viste en hurtig forbedring av symptomer, balanse og postural stabilitet hos
behandlingsgruppen. I kontrollgruppen var det ingen signifikante forbedringer i de nevnte
23
parameterne. Det er også verdt å merke seg at denne artikkelen påpeker at denne type
behandling er trygg og lite økonomisk krevende (10).
4.1.5 Artikkel 4: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral
vestibular hypofunction : A systematic review
Denne systematiske oversiktsartikkelen tar for seg 14 studier og vurderer effekten av VR målt
i International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). På kroppsfunksjonog anatominivået ble det påvist moderat bevis på at voksne med bilateral vestibular
hypofunksjon forbedret blikkstabilitet og postural stabilitet som følge av VR. Når det gjelder
deltagelsesnivået viste det seg å være utilstrekkelig antall studier inkludert for å kunne
vurdere effekt (11).
4.2 Presentasjon av resultater fra de kvalitative forskningsintervjuene
Fire danske fysioterapeuter i Esbjerg kommune har deltatt i intervjuet, hvor kjønnsfordelingen
var 1:1. I dette avsnittet presenteres resultatene fra de fire semistrukturerte intervjuene. Først
blir det gitt en kort presentasjon av hovedfunnene, som forholder seg til intervjuets
overordnede hovedtema, samt problemformuleringen. Videre struktureres resultatene
kronologisk etter tidligere beskrevne åtte kategorier utarbeidet fra intervjuguidens
undertemaer. Tabell 4.1 er en oversikt over resultatene, og hvordan svarene er fordelt på de
åtte undertemaer og ulike kompetansenivå. Resultatene vil bli understøttet med, og beskrevet
på bakgrunn av intervjuobjektenes sitater.
4.2.1 Presentasjon av hovedfunn fra intervjuene
Intervjuobjektene gir uttrykk for at de har manglende kjennskap til VR, da samtlige svarte
“nei” på spørsmålet vedrørende dette. På bakgrunn av presentert data (Tabell 4.1) utrykker
intervjuobjektene å ha kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av den
aktuelle pasientgruppen. Det er overvekt av kompetansenivå A i funnene. Resultatene viser
også at de under intervjuseansen i stor grad berører andre temaer som ikke er relevant for
problemformuleringen.
24
Tabell 4.1: Presentasjon av data
4.2.2 Den “typiske” pasient
Det ble gitt 12 beskrivelser innen kategorien den” typiske” pasient, hvorav 6 beskrivelser ble
vurdert til kompetansenivå A, 5 beskrivelser ble vurdert til kompetansenivå B og 1
beskrivelse ble vurdert til kompetansenivå C. Majoriteten av intervjuobjektene gir utrykk for
at de har kompetanse innen å beskrive den typiske pasienten med vestibular dysfunksjon,
både karakteristikker og typiske plager. Et intervjuobjekt beskriver den “typiske” pasient sine
plager på følgende måte:
“ ... kvalme og svimmelhet, anspent muskulatur. Eeh.. søvnproblemer faktisk, det kan være lys
og lydfølsomhet og konsentrasjonsproblemer.”
4.2.3 Fysioterapeutisk undersøkelse og -diagnostisering
I denne kategorien er alle tre kompetansenivåer representert, men med et overveldende flertall
av beskrivelser vurdert til kompetansenivå A. Et intervjuobjekt presiserte viktigheten av
anamnesen og forklarte hva en slik anamnese kan fortelle om sykdomsbildet.
“Det er noe om hvordan de opplever svimmelheten (...) Så i hvilke situasjoner det kommer.
Det kan ha så utrolig mange årsaker, svimmelhet…”
25
Et annet intervjuobjekt gir uttrykk for kompetanse innenfor den fysiske undersøkelse av
pasientgruppen, og understreker at han vektlegger denne mest i undersøkelsen:
“Det er helt klart den fysiske! Den fysiske test, altså hvis du får folk opp og stå, altså kikke på
deres bevegelse, holdningsanalyse og sånne ting her som forklarer...”
4.2.4 Behandling
Jf. Tabell 4.1, er beskrivelsene fra kategori 3 er oppimot jevnt fordelt mellom de tre
kompetansenivåer. I denne kategorien ser man en tydelig tendens til at intervjuobjektene
beskriver andre ikke-relevante pasientgrupper når de skal gjøre rede for kompetanse innen
behandling, slik som her:
“Gjør noe trening omkring det, både for, hva skal jeg si, hvis det er noe dysfunksjon rundt de
øvre nakkeledd, så prøver vi selvfølgelig å behandle det, fordi mange ganger ser vi at det
forsvinner noe hodepine, at det kommer noe bedring i det.”
4.2.5 Vurdering av effekt
I likhet med foregående kategorier er det også her overvekt av beskrivelser som sees som
uttrykk for tilstedeværelse av kompetanse innenfor vurdering av effekt hos den aktuelle
pasientgruppen.
4.2.6 Klinikkens behandlingsprosedyrer
Samtlige beskrivelser er et uttrykk for at det er total mangel på “felleskompetanse” ettersom
det ikke finnes noen felles kliniske behandlingsprosedyrer i noen av de undersøkte klinikker.
Ett av intervjuobjektene belyser dette i følgende sitat:
“Vi har ikke noe felles her i huset, nei.”
4.2.7 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse
I beskrivelsene fra kategori 6, kan man i tabell 4.1 se et skifte i den til nå tilstedeværende
tendensen: det er ikke lengre overvekt av kompetansenivå A, men like stor forekomst av
beskrivelser som er vurdert til kompetansenivå B. Videre ser man i tabellen at det kun er 1
beskrivelse som omhandler andre pasientgrupper.
26
4.2.8 Egen opplevelse av faglig kompetanse
Godt over halvparten av beskrivelsene som omhandlet den aktuelle pasientgruppen, ble i
kategori 7 vurdert som uttrykk for at intervjuobjektene vurderte seg selv til å ha mangel på
faglig kompetanse med den pasientgruppen. Hvordan opplevelsen kommer til uttrykk, kan
eksempelvis sees i beskrivelsen fra det det ene intervjuobjektet her:
“Altså, som utgangspunkt, så er det en del år siden jeg ble ferdig på
fysioterapeutskolen men da var det.. Jeg syntes det var veldig lite vi hadde med derfra.
Og når man så ikke møter det i klinikken, så er det kanskje det..(…). Så jeg synes ikke
jeg har noe særlig godt grunnlag for å arbeide med presis disse pasienter.”
Ett annet intervjuobjekt er veldig tydelig på hvilken opplevelse den har av egen faglige
kompetanse, når personen blir spurt om han/hun noen gang har følt at egen faglige
kompetanse ikke har vært tilstrekkelig til den aktuelle pasientgruppen:
“Helt sikkert! Helt sikkert!”
4.2.9 Andre temaer
I intervjuet var det en forekomst på 10 beskrivelser som falt under kategorien “andre temaer”.
Et eksempel er når et av intervjuobjektene kommer med egne overveielser vedrørende
innholdet i fysioterapiutdannelsen:
“ Jeg synes generelt utdannelsen er altfor bred (...) man når ikke å komme dypt nok i alle
emnene. Fordi som fysioterapeut skal vi kunne alt om barn, voksne og gamle..”
Et annet intervjuobjekt forteller på eget initiativ om egne interessefelt:
“Og egentlig så har jeg hatt veldig mye interesse for selve stammen i kroppen, altså kraniet,
hele ryggsøylen og bekkenet, så hele fundamentet i kroppen er nok der hvor jeg har mine
største interesser.”
27
5.0 Diskusjon
Resultatene fra litteratursøket har til hensikt å be- eller avkrefte antakelsen som lå til grunn for
prosjektets formål. Ved å avdekke om det finnes tilstrekkelig evidens for behandlingsmetoden
VR til pasienter med PVD, legges grunnlaget for å kunne besvare på hvorvidt det er samsvar
mellom evidens og praksis innenfor fysioterapeutisk behandling av pasientgruppen.
Det ble funnet at det er moderat til sterk evidens for bruk av VR til pasienter med vestibular
dysfunksjon. Det ble også funnet at VR er superior som behandlingsmetode til pasientgruppen
ovenfor kontroll (placebo), ingen behandling og annen behandling (operasjon, medisinering
osv.). Funnene bekreftet dermed antakelsen som lå til grunn for prosjektet, om
behandlingseffekten av VR. Resultatene fra intervjuene viste at fysioterapeuter i Danmark har
kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD,
men at de ikke har kjennskap til VR. Det må i forbindelse med dette presiseres att
fysioterapeutens kjennskap til VR ble vurdert som ett uttrykk for viten om og kompetanse
med behandling av den aktuelle pasientgruppen, men ser ikke mangel på kjennskap med VR
som ensbetydende med mangel på dette.
5.1 Ekstern validitet (resultatdiskusjon)
I det følgende avsnittet blir det redegjort for validiteten i resultatene, fra henholdsvis
litteratursøket og forskningsintervjuene. Resultatene blir sammenholdt med andre
forskningsresultater innenfor det aktuelle området. I avsnittet vil det også bli gitt en
beskrivelse av funn som ikke er direkte relevant for prosjektets problemformulering.
5.1.1 Evidensgrunnlagets eksterne validitet
En god del av forskningsartiklene som vurderer effektene av VR, omhandler en eldre
pasientgruppe. Ettersom det ble valgt å begrense pasientgruppen i dette prosjektet ved å
ekskludere den geriatriske- og pediatriske pasient, ble antall relevante artikler følgelig
redusert. På tross av et redusert antall artikler, viste samtlige av de inkluderte studiene
positive effekter ved bruk av VR som behandlingsmetode. Forskningsartiklene som ble
benyttet i dette prosjektet måler alle effekten av VR, men har ulike formål hvor det er
variasjon i hvilken lidelse og hvilke effekter som er undersøkt. Lidelsene som er inkludert i
artiklene er av perifer vestibular opprinnelse, og artiklene har dermed relevans for prosjektet
(8-11).
28
Det samlede evidensgrunnlag består av systematiske oversiktsartikler og et randomisert
kontrollert studie. Disse rangeres høyt i Levels of Evidence fra Oxford Centre for Evidencebased Medicine (18), som henholdsvis evidensnivå 1a, 1b og 2a. I studien av Hillier SL og
McDonnell M, Vestibular Rehabilitation for Unlilateral Peripheral Vestibular Dysfunction
(Review) (8), kan man peke på metodologiske utfordringer da over 50% av de inkluderte
studiene er det høy risiko for bias pga. manglende- eller uklarheter omkring blinding. 25% av
de inkluderte studiene i denne systematiske oversiktsartikkelen har også en såkalt selektiv
rapportering hvor kun enkelte mulige utfall er beskrevet. Oversiktartikkelen benyttet The
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions som igjen bygger på PRISMAs
prinspipper for vurdering av systematiske oversiktsartikler og meta-analyser.
5.1.2 Intervjuresultatenes eksterne validitet
Det ble funnet lite forskning som omhandler kompetanse med undersøkelse og behandling av
den aktuelle pasientgruppen hos danske fysioterapeuter, og det kan virke som et noe
uutforsket felt. I følge forfatteren av artikkelen “Vestibulær Rehabilitering” finnes det
dokumentasjon på at danske fysioterapeuter benytter elementer av VR (7). Det stilles videre
spørsmålstegn ved at det er manglende kjennskap til VR blant fysioterapeuter i Danmark. Den
nevnte dokumentasjonen inneholder påstander som samsvarer med resultatene fra dette
prosjektet, og styrker dermed den eksterne validiteten. I likhet med prosjektet, omhandler
dokumentasjonen pasienter med vestibulære dysfunksjoner.
Det er vanskelig å generalisere resultatene fra intervjuene, da intervjuobjektene i en kvalitativ
undersøkelsesmetode kommer med individuelle meninger, beskrivelser og erfaringer kun
gjeldende for dem selv. Likevel kan det snakkes om en naturalistisk generalisering, som
baseres på personlig erfaring og hvordan den, gjennom verbalisering, går fra å være taus
kunnskap til eksplisitt proporsjonel kunnskap (51). Resultatene kan sees som et uttrykk for
andre fysioterapeuters erfaring, og dem sees derfor som overførbare.
Resultatene inneholdt et uventet funn da fysioterapeutene hadde en egen opplevelse av
manglende kunnskap om og kompetanse med vestibular dysfunksjon, på tross av at de hadde
høyt kompetansenivå på undersøkelse og behandling av pasientgruppen.
29
5.2 Intern validitet (diskusjon av metode)
Den kvalitative forskningsmetoden fremstiller subjektive beskrivelser av gitte fenomener, og
det er derfor naturlig å tenke at resultatene er valide (51). Resultatene omhandler
intervjuobjektenes beskrivelser av fenomenene, og er dermed en fremstilling av deres sannhet.
En definisjons- og innholdsbasert validitet må være tilstede for at et prosjekt kan fremstå som
troverdig (52). Validiteten er knyttet til metodiske valg i forkant av-, under- og i etterkant av
undersøkelsen. I det påfølgende avsnittet vil metodevalg bli diskutert i forhold til prosjektets
validitet og reliabilitet, og hvorvidt prosjektets metodiske valg har vært gunstige for funnenes
samsvar med prosjektets hensikt.
5.2.1 Prosjektets validitet og reliabilitet
Prosjektets validitet er avhengig av flere metodiske forhold, deriblant mangfold av data i
prosjektet, noe som kan sikres ved at man forsøker å avdekke ulike aspekter ved et gitt
fenomen (27). Det ble utarbeidet en intervjuguide, med hoved- og undertema, hadde til
hensikt å favne det vesentlige forholdet ved fenomenet. Denne prosessen krevde at
gruppemedlemmene hadde tilstrekkelig kunnskap om det fagområdet som skulle undersøkes.
For å sikre den definisjonsbaserte validiteten, ble det derfor brukt tid på å sette seg inn i teori
vedrørende det aktuelle fagområdet.
Det ble unnlatt å sende intervjuguiden til gjennomsyn av intervjuobjektene. Dette for å sikre
at intervjuobjektenes beskrivelser skulle være et uttrykk for deres reelle kompetanser, og ikke
en kunnskap de hadde tilegnet seg i forkant av intervjuet. Dermed kunne man sikre at funnene
var i tråd med hensikten for undersøkelsen og høyne prosjektets validitet. På en annen side
kan dette ha ført til at intervjuobjektene var uforberedt på de ulike undertemaene. Dersom de
hadde sett intervjuguiden på forhånd, ville det vært større rom for at den reelle kunnskapen
fikk komme til overflaten, ettersom prosessen med å forberede hvordan man kan formidle
egen kompetanse krever tid. Fra dette perspektivet, kan valget sees som en systematisk feil
som kan ha påvirkning på prosjektets validitet.
Det ble foretatt valg i forbindelse med utvelgelse av intervjuobjekt, som var av betydning for
prosjektets innholdsbaserte validitet. Utvelgelsesprosessen baserte seg på tilfeldig stikkprøve,
og intervjuobjektene ble dermed tilfeldig valgt fra en veldefinert gruppe. På tross av
utarbeidete gitte kriterier for in- og eksklusjon, var det mangel på presisering av dette ved
første kontakt med intervjuobjekt 1. Det ble dermed en minsket sannsynlighet for at dette
intervjuobjektet kunne komme med relevante data. Kvale peker på viktigheten av å velge ut
30
respondenter som kan svare mest mulig utfyllende på spørsmålet. En slik tilfeldig feil, kan
dermed være svekkende for prosjektets innholdsmessige validitet (27).
Under intervjusesjonen ble det benyttet båndopptaker for å sikre sensitivitet og
oppmerksomhet fra forskerens side, og dermed øke den innholdsmessige validiteten. Det bør
videre nevnes at under intervjusesjonen forekom tilfeller av “leding” i tilfeller hvor spørsmål
måtte gjentas, forklares eller presiseres. Spørsmål 2 i intervjuguiden (bilag 3) kan sees som et
ledende spørsmål, da det inneholder oppramsing og forslag til pasientgruppens typiske plager.
Flere av intervjuobjektene refererte til nettopp denne oppramsingen i egen beskrivelse.
Spørsmålet ble ikke fjernet eller endret i undersøkelsesfasen, og ettersom ledingen forekom på
hvert intervju, kan den sees som en systematisk feil, med betydning for prosjektets reliabilitet.
Det kan diskuteres om intervjueren i disse tilfellene aktivt bidrar til at intervjuobjektet får
formidlet en reell kompetanse, eller om det er snakk om et bidrag til økt kompetansenivå.
Forhold relatert til intervjuobjektenes beskrivelser, kan også knyttes til prosjektets interne
validitet. Resultatene viser at intervjuobjektene tidvis gir beskrivelser av andre ikke-relevante
pasientgrupper eller -temaer, og dermed bruker mindre tid på beskrivelser av kompetanse
innenfor den aktuelle pasientgruppen. Beskrivelsene hvor intervjuobjektene ofte later til å ha
kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen, men i realiteten beskriver en
annen, ikke-aktuell pasientgruppe kan føre til at et utsagn blir vurdert til et feilaktig
kompetansenivå. Intervjuer bør guide intervjuobjektet tilbake til intervjuguidens temaer, for å
sikre undersøkelsens innhold. Ettersom funnene fra intervjuet viser at denne forekomsten var
relativt høy, kan det diskuteres hvorvidt intervjueren har oppfylt dette kravet. Samtidig tillater
et semistrukturert intervju at intervjuobjektet kan inndra egne temaer, og at intervjueren skal
oppfordre til nettopp dette.
Ettersom spørsmålene ble formidlet skriftlig og muntlig under intervjusesjonen, er det en reell
sannsynlighet for at det har oppstått misforståelser på bakgrunn av språkbarrierer, noe som
påvirker prosjektets reliabilitet. Problematikken omkring språk gjør seg også gjeldende i
etterkant av intervjuet, under databearbeiding (transkriberingen), i oversettelsen fra dansk til
norsk. Når man oversetter mellom to språk, er det fare for at noe av innholdets mening,
forsvinner i oversettelsen, ettersom alt ikke er mulig å si på alle språk (53).
Det ble foretatt et bevisst valg om å utelate det som ble ansett som “mumling”, tomsnakk og
uklarheter relatert til forstyrrelser (støy) fra transkriberingen. Ved å utelate elementer fra
31
lydfilen er det en fare for at disse elementene har et innhold som ikke blir tatt med til
vurdering. På den annen side, ville en subjektiv tolkning av det som var oppfattet som støy,
kunne ha ført til “falske” beskrivelser. Videre ble det valgt å ikke ettersendte transkriberingen
til de enkelte intervjuobjektene, for gjennomsyn og kommentering, og utelot dermed sjansen
for at denne systematiske feilen kunne rettes opp.
Ved intervjuanalyse, foreligger det ikke noen allmenne forpliktende prinsipper, noe som gjør
det vanskelig å bevise analysens objektivitet. Fordreide, overfladiske og ensidige tolkninger
kan oppstå, noe som kan være vanskelig å bevise (52). Det vil derfor alltid være en mulighet
for at meningstolkningen i analysen blir misvisende. Feilaktig vurdering av utsagn gi et skjevt
bilde på kompetansenivået.
6.0 Konklusjon
Basert på symptomreduksjon, viser litteratursøket at det er effekt ved bruk av VR som
behandlingsmetode til pasienter med ulike former for vestibular dysfunksjon.
Evidensgrunnlaget indikerer at behandlingsmetoden burde være kjent for fysioterapeuter i
Danmark, og at den kan sees som et uttrykk for kunnskap om og kompetanse i undersøkelse
og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Hovedfunn fra kvalitative forskningsintervjuer,
viser at fysioterapeuter i Danmark ikke har kjennskap til VR. Intervjuobjektene gir derimot
utrykk for at de har kunnskap og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. Det
konkluderes dermed at det er uvisst hvilken kunnskap og kompetanse fysioterapeuter i
Danmark har med den aktuelle pasientgruppen.
7.0 Perspektivering
Som nevnt i problembakgrunnen er det indikasjoner på en betydelig forekomst av svimmelhet
relatert til vestibular dysfunksjon i befolkningen. Pasientene kan i dag oppsøke
fysioterapeuten på eget initiativ, eller bli henvist fra egen lege. Det hersker en oppfattelse om
at denne pasientgruppen sjelden henvises til fysioterapi (34). En henvisning fra lege til
fysioterapeut vil bero på legens subjektive vurdering av behov for opptrening av
muskelstyrke, balanse og koordinasjon. Videre er beskjeden de får under legebesøket ofte at
de skal hvile og unngå bevegelse (54, 34), og det blir dermed unaturlig for pasienten å
oppsøke en fysioterapeut med problemet. Samtidig ser man at bedringen ved disse lidelsene
knyttes til at pasienten skal utfordres til bevegelse (54). Ettersom fysioterapeuten er ekspert på
bevegelsesapparatet, vil det være hensiktsmessig at pasientene kommer i kontakt med denne
faggruppen tidlig i sykdomsforløpet. Man kan dermed anta at trenden med manglende
32
henvisning til fysioterapi vil snu, og fysioterapeutene bør derfor være kompetent til å forsyne
pasientgruppen med optimal undersøkelse og behandling.
Det er i forbindelse med dette prosjektet ikke oppdrevet noen nasjonale kliniske retningslinjer
for fysioterapeuter i Danmark ved undersøkelse og behandling for pasienter med PVD. Det er
dermed uvisst hvilken kunnskap og kompetanse fysioterapeutene innehar pr. dags dato
omkring den aktuelle pasientgruppen. Klare retningslinjer for fysioterapeuter kan bidra at til
at den enkelte fysioterapeuten føler seg tryggere i møte med pasienten. Fysioterapeuten må
kreve sin plass som behandler i forbindelse med disse lidelsene, ved å selv tilegne seg den
nødvendige kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av pasientgruppen. På
denne måten kan fysioterapeuten få en nøkkelrolle i pasientgruppens behandlingsforløp, noe
som igjen kan bidra til å optimere forløpet.
Dersom pasienten utelukkende blir fortalt at de “må lære seg å leve med problemet”, og å
unngå bevegelse, vil dette trolig påvirke pasienten også på aktivitets- og deltakelsesnivå.
Tilstanden kan i disse tilfeller blir så plagsom at pasienten isolerer seg, med de følgene dette
har for fysisk og psykisk helse og sosialt liv (33). I 2005 dekket folketrygden 300.000 tapte
arbeidsdager relatert til pasienter med svimmelhet som hoveddiagnose (55), og det er dermed
en samfunnsøkonomisk gevinst i å redusere sykefraværet hos pasientgruppen. Antall
sykedager kan sees i sammenheng med lengden på sykdomsforløpet. Fremtidig forskning på
området bør dermed se på hvorvidt fysioterapi som inkluderer optimal behandling, vil kunne
forkorte sykdomsforløpet.
Videre studier med samme formål som dette, bør undersøke en større gruppe av
fysioterapeuter over et større geografisk område i Danmark, og dermed bygge prosjektet på et
mer nasjonalt representativ data.
33
8.0 Referanser
1. Gaarder, J. Det er en uoverstemmelse mellom “kartet” i hodet og virkeligheten. Dagbladet
[Internett]. 2014. [Lokalisert 2014 mars 15]. Tilgjengelig fra:
http://www.dagbladet.no/2014/03/15/tema/pluss/helse/svimmelhet/svimmel/32312450/
2. Ledin T, Kammerlind AS. Svimmelhet og balanseforstyrrelser. I: Bahr R, red.
Aktivitetshåndboken - fysisk aktivitet i forebygging og behandling. [Internett]. Oslo:
Helsedirektoratet; 2009 [Lokalisert 2014 apr 01]. Tilgjengelig fra:
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebyggingog-behandling/Sider/default.aspx
3. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of
dizziness and vertigo in the community. Archives of Internal Medicine. [Internett]. 2008
[Lokalisert 2014 mars 16];Oct 27;168(19):2118-24. Tilgjengelig fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18955641
4.. Balanselaboratoriet. Selvhjelpspakke for svimle - Hvor vanlig er svimmelhet? . Bergen:
Balanselaboratoriet[Internett].2002 [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra
http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/selvhjelpspakke/vanlig.html
5.Wilhelmsen K, Goplen F, Molvær OI. Svimmelhet og vestibulære sykdommer.
Fysioterapeuten. [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 mars 17];7:11-14. Tilgjengelig fra:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0uLSiiJtEoUJ:fysioterapeuten.no/co
ntent/download/449/4952/file/0702_Fagartikkel1.pdf+&cd=1&hl=no&ct=clnk&gl=no
6. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, LBK nr. 467 af
08/05/2013
7. Jørgensen T. Vestibulær rehabilitering. Geronto Geriatrisk Fagforum [Internett]. 2013.
[Lokalisert 2014 mars 28]. Tilgjengelig fra:
http://fysio.dk/Upload/graphics/PDF/Artikeltillaeg/vestibulaer_rehabilitering.pdf
8. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular
dysfunction. Wiley online library. [Internett]. 2011 [Lokalisert 2014 mars
34
28];10.1002/14651858. Tilgjengelig fra:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005397.pub3/full
9. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Current Opinion Neurology. [Internett]. 2013
[Lokalisert 2014 mars 28];Feb;26(1):96-101. Tilgjengelig fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23241567
10. Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C, Kirazli TC. Short-term effects of
vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: a
randomized controlled study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. [Internett].
2009 [Lokalisert 2014 mars 28];Aug;90(8):1325-31. Tilgjengelig fra:
http://web.b.ebscohost.com.ez-son.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/detail?sid=a2815751-fa544dba-94f3de6e9eec6ed3%40sessionmgr113&vid=1&hid=127&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%
3d%3d#db=c8h&AN=2010377610
11. Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB. The effect of vestibular rehabilitation on adults
with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review. Journal of Vestibular Research.
[Internett]. 2012 [Lokalisert 2014 mars 28];22: 283-298. Tilgjengelig fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23302709
12. UC Syddanmark. Refleksjonsdokument for Modul 13 (valgfag). Esbjerg: UC Syd; 2014
13. Byung In Han, Hyun Seok Song, Ji Soo Kim. Vestibular Rehabilitation Therapy: Review
of Indications, Mechanisms, and Key Exercises. [Internett]. J Clin Neurol: 2011[Lokalisert
2014 mai 15]; 7(4) S1. Tilgjengelig fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259492/
14. Bjørnlund KA. Disputas: Anne- Lise Tamber - Fysioterapi. [Internett]. UiO: Institutt for
helse og samfunn Det medisinske fakultet. 2014 [Lokalisert 2014 mars 15]. Tilgjengelig fra:
http://www.med.uio.no/helsam/forskning/aktuelt/arrangementer/disputaser/2014/tamber-annelise.html
15. Goplen FK. Svimmelhet - Diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen:
Kompetansesenter for vestibulære sykdommer; 2009 [Lokalisert 2014 mars 30]. Tilgjengelig
35
fra:
http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/Svimmelhet%20bok.
pdf
16. National Center for Biotechnology Information, U. S. National Library of Medicine
(NCBI.NLM). About PubMed Health. [Internett]. Maryland: NCBI.NLM: [Lokalisert 2014
mai 12]. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/about/
17. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Journals and databases:
CINAHL. [Internett]. London: NICE: 2014 [Lokalisert 2014 mai 12]. Tilgjengelig fra:
http://www.library.nhs.uk/help/resource/cinahl
18. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) Levels of Evidence Working
Group (Howick J et al.). The Oxford 2011 Levels of Evidence. [Internett]. Oxford: OCEBM;
2011 [Lokalisert 2014 mai 12]. Tilgjengelig fra: http://www.cebm.net/?o=1025
19. Store Norske Leksikon. Operator - IT, logikk. [Internett]. Trondheim: SNL; 2009
[Lokalisert 2014 apr 05]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/operator/IT,_logik
20. Aasen SE. Medical Subject Headings (MeSH) oversettes til norsk. [Internett]. Oslo:
Kunnskapssenteret; 2013 [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra
http://www.helsebiblioteket.no/for-forskere/medical-subject-headings-mesh-oversettes-tilnorsk
21. Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering. [Internett]. København: sundhedsstyrelsen.dk;
2012 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering
22. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser.
[Internett]. København: sundhedsstyrelsen; 2010 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering/checkliste-1-systematiske-oversigtsartikler-ogmetaanalyser.aspx
36
23. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internett].
København: sundhedsstyrelsen; 2010 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra:
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering/checkliste-2-randomiserede-kontrolleredeundersoegelser
24. Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Forskning i Fysioterapi (1.årg.), s. 1-6.
2000. Parker Instituttet.
25. Sundhedsstyrelsen. Evidensniveauer og styrkegradering af anbefalinger. [Internett].
Sundhedsstyrelsen; 2001 [Lokalisert apr 22]. Tilgjengelig fra:
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/~/media/3E5E326CD6E54D609575282C73F9F9F2.ashx
26. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning -forutsetninger, muligheter og
utfordringer. [Internett]. Ugeskr læger: 2005 [Lokalisert 2014 apr 3];167/22. s. 2377-2378.
Tilgjengelig fra: http://ugeskriftet.dk/files/ugeskriftet.dk/artikel_5429.pdf
27. Kvale, S. Interview - en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København:
Hanz reitzels forlag; 1997.
28. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2.
utg. København: Munksgaard Danmark; 2010.
29. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring. Oslo: TANO,
1996.
30. Kern-Hansen L. Dataindsamlingsmetoder. I: Kern-Hansen L, Jepsen RL, Hald S, red.
Lærebog i arbejdsmiljø. København: Munksgaard Danmark; 2011. S. 109
31. Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Lov
nr. 593 af 14/06/2011
32. WMA. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving
Human Subjects. [Internett]. Helsinki: WMA; 2014 [Lokalisert 2014 mai 01]. Tilgjengelig
37
fra: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
33. Wilhelmsen K, Molvær OI, Goplen F. Fysioterapi for pasienter med svimmelhet.
Fysioterapeuten [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 apr 04];7:17. Tilgjengelig fra
http://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Fagartikler/Fysioterapi-for-pasienter-medsvimmelhet
34. Wilhelmsen K, Goplen F, Molvær O I. Svimmelhet og vestibulære sykdommer,
Fysioterapeuten. [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 mars 17];7:11-14. Tilgjengelig fra:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0uLSiiJtEoUJ:fysioterapeuten.no/co
ntent/download/449/4952/file/0702_Fagartikkel1.pdf+&cd=1&hl=no&ct=clnk&gl=no
35. Norsk Helseinformatikk. Svimmelhet. [Internett]. Trondheim: NIH; 2013 [Lokalisert 2014
mars 20]. Tilgjengelig fra: http://nhi.no/sykdommer/hjernenervesystem/symptomer/svimmelhet-1269.html
36. Della-Morte D, Rundek T. Dizziness and Vertigo. I: Paciaroni M, Agnelli G, Caso V,
Bogousslavsky J, red. Manifestations of stroke. Sveits.: Karger Medical and Scientific
Publishers; 2012. S. 22.
37. Sand O, Sjaastad, ØV, Haug E, Bjålie JG. Menneskets anatomi og fysiologi. 2.Utgave.
København: Gads Forlag; 2008.
38. Store Norske Leksikon. Øret. [Internett]. Trondheim: SNL; 2011 [Lokalisert 2014 mars
28]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/øret
39. Ledin T, Kammerlind AS. Svimmelhet og balanseforstyrrleser. I: Bahr R, red.
Aktivitetshåndboken - fysisk aktivitet i forebygging og behandling. [Internett]. Oslo:
Helsedirektoratet; 2009 [Lokalisert 2014 apr 01]. Tilgjengelig fra
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebyggingog-behandling/Sider/default.aspx
40. Goplen FK. Svimmelhet - Diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen:
Kompetansesenter for vestibulære sykdommer; 2009 [Lokalisert 2014 mars 30]. Tilgjengelig
fra:
38
http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/Svimmelhet%20bok.
pdf
41. Norsk Helseinformatikk. Krystallsyke - benign posisjonell vertigo. [Internett]. Trondheim:
NHI; 2013 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig fra: http://nhi.no/sykdommer/hjernenervesystem/ulike-sykdommer/benign-posisjonell-vertigo-bppv-2415.html
42. Balanselaboratoriet. Svimmelhet - diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen:
Balanselaboratoriet; 2011 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig
fra: http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/bppv.html
43. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Benign paroksysmal posisjonsvertigo BPPV. [Internett].
Trondheim: NEL; 2013 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig fra:
http://nevro.legehandboka.no/svimmelhet/benign-paroksysmal-posisjonsvertigo-bppv33905.html
44. Hansen S, Cayé-Thomasen P, Boesen J, Thomsen JC. Neuritis vestibularis. Ugeskrift
læger [Internett]. 2008 [Lokalisert 2014 mars 23];170/21. Tilgjengelig fra
http://ugeskriftet.dk/files/ugeskriftet.dk/artikel_4169.pdf
45. Store Norske Leksikon. Labyrintitt. [Internett]. Trondheim: SNL; 2009 [Lokalisert 2014
apr 03]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/labyrintitt
46. Lægehåndbogen. Menières sygdom. [Internett]. København: Lægehåndbogen; 2012
[Lokalisert 2014 apr 03]. Tilgjengelig
fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oere-naese-hals/tilstande-ogsygdomme/indre-oere/meni-res-sygdom/
47. Møller AR. Neural Plasticity and Disorders of the Nervous System. Cambridge:
University press; 2006.
48. Herdman SJ, Whitey SL. Treatment of vestibular hypofunction. I: Herdman, SJ, red.
Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.399.
39
49. Horak FB, Shupert C. Role of the vestibular system in postural control. I: Herdman, S.J,
red. Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.26.
50. Herdman SJ, Whitey SL. Treatment of vestibular hypofunction. I: Herdman, SJ, red.
Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.397.
51. Jørgensen P S. Kvalitative meninger - som almengørelse af det konkrete. København:
Hans Reitzels Forlag; 1997
52. Kvale, S. Det kvalitative forskningsinterview – ansatser til en fenomenologiskhermeneutisk forståelsesform. I: Brooch T, Karup K, Larsen P og Rieper O, red. Kvalitative
metoder i dansk samfundsforskning. Lejerbosymposiet 1978, 2 utgave, 3. opplag.
53. Store Norske Leksikon. Oversettelse. [Internett]. Trondheim: SNL; 2014 [Lokalisert 2014
apr 29]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/oversettelse
54. Feiring E. Bevegelse bra mot svimmelhet. Tidsskr Nor Legefor. [Internett]. 2010
[Lokalisert 2014 mai 14];130:1316. Tilgjengelig fra http://tidsskriftet.no/article/1990828/
55. Balanselaboratoriet. Selvhjelpspakke for svimle - Hvor vanlig er svimmelhet? [Internett].
Bergen: Balanselaboratoriet [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra
http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/selvhjelpspakke/vanlig.html
Anvendt referansesystem: Vancouver.
40
9.0 Bilagsliste
Bilag 1 – Artikkelvurdering
Bilag 2 - Oversettelse av “abstract”
Bilag 3 - Intervjuguide
Bilag 4 - Samtykkeerklæring
Bilag 5 - Analyseskjema
Bilag 6 - Bekreftelse på intervju
Bilag 7 - Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram
41
Bilag 1
Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og
metaanalyser
Forfatter, titel: Hiller SL, McDonnell M,
Tidsskrift, år: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction,
Cochrane Library, 2011
Checkliste udfyldt af: Maiken L. Myren, Kari Bjordal, Marie Bjørneseth og Lone O.
Lossius
1. Intern pålidelighed
Evalueringskriterier
I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?
1.1
Er der en velafgrænset og relevant
klinisk problemstilling?
1
1.2
Er der en beskrivelse af den anvendte
metodologi?
1
1.3
Var litteratursøgningen tilstrækkelig
1
grundig til at identificere alle relevante
undersøgelser?
1.4
Var undersøgelsernes kvalitet vurderet 1
og taget i betragtning?
1.5
Berører analysen alle potentielle
positive og negative effekter af
interventionen?
2
1.6
Var det rimeligt at kombinere
undersøgelserne?
1
1.7
Kan analysens konklusion udledes fra
den præsenterede evidens?
1
2. Overordnet bedømmelse af ANALYSEN/ARTIKLEN
2.1
I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen
at minimere bias?
Anfør ++, + eller .
2.2
Hvis bedømt som + eller , i hvilken
retning kan bias påvirke
undersøgelsesresultatet?
2.3
Er analysens resultat direkte
anvendeligt på MTV’ens
patientmålgruppe?
++
++
1
Bilag 1
3. Beskrivelse af STUDIET
3.1
3.2
Hvilke typer studier inkluderes i
oversigtsartiklen?
(randomiserede kontrollerede forsøg
RCT
(RCT), kontrollerede kliniske forsøg
(CCT), Kohorte, Case-control
undersøgelser).
Hvilke behandlinger (interventioner) er VR versus control (placebo, sham or
taget i betragtning?
usual care), VR versus other treatment (
e.g. pharamcological or surgical), VR
of one type versus another form of VR.
3.3
Hvilke resultater (outcome) er anført?
(fx gavnlige, skadelige).
Those related to symptomatology
(Dizziness, dysequilibrium or visual
disturbance) or functional status (gait,
activities of daily living ADL). Secondary outcome such as
visual acuity or posturography.
3.4
Er der anført statistiske mål for
usikkerheden?
I hvilken retning gik den målte effekt?
3.5 Er potentielle confoundre taget i
betragtning?
(Dette er specielt vigtigt, hvis andre
end RCTstudier er inddraget i
oversigtsartiklen).
3.6 Hvad karakteriserer
undersøgelsespopulationen?
(køn, alder, sygdomskarakteristika i
populationen,
sygdomsprævalens).
3.7
Hvorfra er forsøgspersonerne
rekrutteret?
(fx by, land, hospital, ambulatorier,
almen
praksis, amt).
Nei, ingen statistiske mål er brukt.
Ikke relevant.
Adults who live in the community
under normal circumstances with
symptomatic confirmed UPVD. Age
range varied.
In the hospital setting, pre and postoperatively.
4. GENERELLE KOMMENTARER
Bilag 1: Artikkelvurdering av “Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular
dysfunction” etter sjekkliste 1 (22).
2
Bilag 2
Tittel
Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular
dysfunction
Forfatter
Hillier SL, McDonnell M
År
2011
Studiedesign
Systematisk oversiktsartikkel
Bakgrunn
UPVD kan oppstå som et resultat av sykdom, traume eller
postoperativt. Dysfunksjonen karakteriserer av symptomer
som svimmelhet, visuelle forstyrrelser og balanseproblemer.
Aktuell behandling inkluderer medisinering, fysiske manøvre
og treningsregimer, de to sistnevnte felles kjent som VR.
Formål
Formålet er å vurdere effekten av VR i den voksne
samfunnsdeltakende populasjonen av personer med
symptomatisk UPVD.
Søkemetoder
Det ble søkt i Cochrane Ear, Nose abd Throat Disorders
Group Trials Register, The Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, EMBASE,
CINAHL, Web of Science, BIOSIS Previews, CAmbridge
Scientific Abstracts, ISRCTN og andre kilder for publiserte
og ikke-publiserte forsøksartikler.
Utvelgelseskriterier
Randomiserte forsøk på voksne samfunssborgere med
diagnosen symptomatisk UPVD. Det ble lett etter
sammenligninger mellom VR kontra kontroll (placebo, osv.),
annen behandling (ikke-VR, f.eks. farmakologisk) eller andre
former for VR. De vurderte resultatmålene etter hyppighet og
alvorlighetsgrad av svimmelhet og vusielle forstyrrelser,
endring i balanseproblemer, funksjon eller livskvalitet, og mål
på fysiologisk status med kjent funksjonell sammenheng.
Datainnsamling og analyse
Begge forfatterene hentet data og vurderte forsøksartiklene ift
bias, hver for seg.
Hovedresultater
De ble inkludert 27 forsøk, som sammenlagt involverte 1668
deltakere. Forøkene adresserte effektiviteten av VR opp mot
3
Bilag 2
kontroll/falske intervensjoner, medisinske intervensjoner eller
andre former for VR. Indivduelt og samlet viste data en
statistisk signifikant effekt i fordel av VR over kontroll eller
ingen intervensjon. Untaket var når bevegelsesbasert VR var
sammenlignet med fysiske manøvre for BPPV, hvor
sistnevnte viste seg overlegen i kortsiktig helingsrate.Det var
ikke report om noen uønsket/skadelige effekter.
Forfatterens
konklusjoner
Det er moderat til sterk evidens for at VR er en trygg og
effektiv behandling for UPVD, basert på et antall av
høykvalitets randomiserte kontrollerte forsøk. Det er moderat
evidens for at VR gir en reduksjon av symptomer og en
moderat forbedring i funksjon. Likevel, er det evidens for at
den diagnose spesifikke gruppen av BPPV, er fysisk manøvre
mer effektivt på kortere sikt enn øvelsesbasert VR, selvom en
kombinasjon av disse to er effektivt for en mer langsiktig
funksjonell forbedring.
Det er ikke tilstrekkelig evidens for å skille mellom de
forskjellige typer av VR.
Bilag 2: Oversettelse av “abstract”
4
Bilag 3
Intervjuguide
I forhold til den” typiske” pasient med vestibular dysfunksjon
1. Hvem er den “typiske” pasient med vestibular dysfunksjon?
2. Hva er de typiske plagene til pasientgruppen, ut fra deres egen opplevelse? F. eks kvalme,
svimmelhet, anspent muskulatur, angst osv.
I forhold til den fysioterapuetiske undersøkelse og -diagnose av den “typiske” vestibulære
pasient
3. Hvilke spørsmål anser du som anvendelig i anamnesen?
4. Hvilken undersøkelse samt spesifikke tester benyttet du i din fysioterapeutiske
undersøkelse?
5. Hvilken fysioterapeutisk diagnose stilte du?
6. Hvilken del av undersøkelsen var utslagsgivende for den fysioterapeutiske diagnosen du
stilte?
7. Hva opplevde du som pasientens hovedproblem?
I forhold til behandling av“den typiske vestibulære pasient”:
8. Hvilken behandling benytter du hovedsaklig til den pasientgruppen?
9. Hvor langt behandlingsforløp har normalpasienten?
10. Ligger det noe faglig evidens til grunn for valg av behandling?
11. Har du kjennskap til Vestibular Rehabilitering?
→ Hvis ja: 11.a. Anvender du dette selv?
11.b. Hvilken sammenheng fikk du først kjennskap til denne behandlingsmetoden?
11.c. Hva vet du om evidens for bruk av denne behandlingsformen?
11.d. Hvilken oppfatning har du av utbredelsen av behandlingsformen i Danmark?
I forhold til vurdering av effekten:
11. Hvilken effektmål bruker du i din behandling?
12. Kjenner du de fysiske og psykiske virkningsmekanismene bak behandlingen du benytter?
5
Bilag 3
I forhold til klinikkens behandlingsprosedyrer ved denne pasientgruppen:
13. Har dere noen felles kliniske retningslinjer/ felles forståelse ved behandling av pasienter
med vestibular dysfunksjon?
I forhold til egen opplevelse av erfaringsbasert og -faglig kompetanse:
14. Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget ift. vestibulare
lidelser?
15. Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget som ligger til grunn
for ditt valg av behandlingsmetode?
16. Har du noen gang følt at din faglige kompetanse ikke har vært tilstrekkelig ved behandling
av denne pasientgruppen?
17. Hva skal til for at du henviser en slik pasient videre til en spesialist?
18. I forhold til egen erfaring, hvor sikker føler du deg på at din behandling er optimal?
19. Har du av egen interesse satt deg inn i dette emnet, evt hvilke kilder har du brukt?
6
Bilag 4
Samtykkeerklæring
Utfylles før intervju.
Samtykke vedr . intervju
Jeg bekrefter herved, at jeg etter å ha mottatt ovenstående informasjon, såvel muntlig som
skriftlig, samtykker til å delta i intervjuet.
Dato :
Underskrift:
_____________________________________________________________
Navn:
_____________________________________________________________
Tlf.:
Mail adr.:
_____________________________________________________________
7
Bilag 5
Kategoriseringsvariabler:
A - Tilstedeværelse av kompetanse
B - Mangel på kompteanse
C - Mangel på relevans
D - Andre temaer
1- Den typiske pasient
2 - Fysioterapeutisk undersøkelse og -diagnostisering
3 - Behandling
4 - Vurdering av effekt
5 - Klinikkens behandlingsprosedyrer
6 - Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse
7 - Egen opplevelse av faglig kompetanse
8 - Andre temaer
Naturlig enhet
Analyse på 3 nivåer
Tema
1.1 - MB: vi starter litt med den typiske
pasient; for deg, hvem, hvordan vil du
forklare den typiske pasient med vestibular
dysfunksjon?
Selvforståelsesnivået:
Han mener at pasienten har behov
for behandling på symptomnivå.
Han ser pasienten som en
hodepinepasient eller
svimmelhetspasient.
1b
Det er litt vanskelig fordi jeg ser ikke riktig
så mange som har primært det der problemet,
jeg vil høyst sannsynlig se det med en
sekundær ting, med en
hodepineproblematikk, også har de en lille
dysfunksjon underliggende, men det er jo
typisk det der med svimmelhet og til tider
hodepine som jeg ser. Ehm det er det jeg ser,
må jeg innrømme. Så behandler jeg først for
hodepine også finner vi ut av det den vei
igjennom.
1.2 - MB: Hva er de typiske problemene til
den her pasientgruppen?
Jeg ser dem.. Altså at de ikke kan koordinere,
de kan ikke finne, holde balansen og
koordinere deres bevegelse innover
trappegang og generell bevegelse, det er det
Common-sensenivået:
Behandling av symptomer,
dysfunksjon som sekundært
fokusområde.
Det teoretiske nivået:
Subjektiv vurdering av pasientens
hovedproblem.
Selvforståelsesnivået:
Han mener hovedproblemet til
pasientgruppen er ift. balanse og
koordinasjon samt trappegang og
generell bevegelse.
Refererer til liten vestibular
1a,
1b, 1c
8
Bilag 5
jeg ser i allefall. Nå har vi ikke pokkers
mange av dem her inne, det er ikke dem vi
har flest av i hvertfall, så det er en meget lille
gruppe jeg snakker utifra her, men, men
typisk er det snakk om hodepine, det er oftest
de som kommer hit. Altså spenningshodepine
og derfra annenliggende patologi bak som er
årsaken bak.
pasientgruppe.
Common-sensenivået:
Et nyansert symptombilde som kan
relateres til spenningshodepine.
Forteller om mangel på pasienter
med aktuell diagnose.
Det teoretiske nivået:
Patologien bak spenningshodepine
2.1 - MB: I forhold til den fysioterapeutiske
undersøkelse og diagnose av en vestibular
pasient, hvilke spørsmål anser du som
anvendelige i anamnesen?
I forhold til den dysfunksjonen her? Ja. Det
er i hvor høy grad det påvirker dem i
hverdagen og hva for noen situasjoner det er
som er problemgivende, altså de som gir dem
problemer i hverdagen også håndterer vi
utifra det fordi her inne blir det mest at vi
skal prøve å hjelpe folk videre og gi dem
noen redskaper til å komme videre derfra, og
det er jo ikke, hvis man går inn på andre
situasjoner, så får de noe vanskelige
kontekster hvor vi har, det er jo
hverdagsrettede ting om vi skal kalle det her,
at de kommer tilbake til deres hverdag så fort
som mulig. Men det er mest det her hvor og
når er det det er problematisk; er det
konstant? Er det noe vi skal ha videre utbredt
som ikke er i fysioterapeutens øyemed? Er
det noen andre patologier bak det som kan gi
den her dysfunksjonen?
2.2 MB: Hvilke undersøkelse/spesifikke
tester benytter du i din fysioterapeutiske
undersøkelse?
Ikke i forhold til det her, da har jeg
simpelthen ikke noen. Så vil det være, hvis
jeg skal tenke og huske det ut ifra
utdannelsen så er det DGI testen, den her
dynamiske gait index, er det ikke det den
heter? Det vil være den jeg bruker, men det
er ikke ofte vi tar den i hendene og tar den
hele med inn. Så vurderer jeg det som regel
ut ifra timed up and go hvis det er eldre, ehm,
Selvforståelsesnivået:
Han mener at det viktigste i
anamnese er å avdekke hvilke
situasjoner som er vanskelig for
pasienten.
2a
Common-sensenivået:
Pasientens oppfattelse av eget
problem.
Det teoretiske nivået:
Pasientsentrert diagnostisering.
Selvforståelsesnivået:
Han vurderer selv ulike tester, men
konkluderer selv at han ikke
bruker noen spesifikke tester selv
til pasientgruppen.
2b, 2a
Common-sensenivået:
Diskusjon rundt anvendelige tester
til pasientgruppen.
Det teoretiske nivået:
9
Bilag 5
går inn og ser på “Okei, er det noe her de
ikke kan koordinere i deres bevegelse?”, “Er
det et balanseproblem vi har med å gjøre?”
Så kan jeg vurdere det på den måten, jeg
bruker ikke noen spesifikk test på dem.
Vurdering av spesifikke tester i
undersøkelsen (Måleredskaper).
2.3 - MB: Når du har hatt denne type
pasienter, hva slags fysioterapeutisk
diagnose har du kommet frem til?
Selvforståelsesnivået:
Bruker MDT som
diagnostiseringsverktøy.
Konkluderer ofte med cervikal
derangement, ser også apoplexiog whiplashpasienter.
Uttrykker usikkerhet rundt hva
vestibular dysfunksjon er.
Fysioterapeutisk diagnose, da arbeider jeg ut
ifra noe som heter MDT, altså mekanisk
diagnostikk og terapi, også vil, i min
forståelse så er sånn, da er dysfunksjon noe
annet, men eeeh, i forhold til den her lidelse
her så vil jeg komme frem til derangement av
cervikal columna, som så kan være
underliggende til at de har den her, det er jo
mange ganger så er det jo også noen
apoplexipasienter og noen senhjerneskader
som kommer innom her. Eeeh, men
derangement ser faktisk også dem som har
problemer med, hvor vi kan se det på eeeh..
På vestibular, at de blir påvirket av, eller…
Får lyst til å si whiplash også for jeg har sett
noen av de, hvor de er svimmel. Nå er jeg
ikke helt klar på diagnosen her som dere
arbeider med, men, men den kan vi arbeide
oss hen mot senere hvis det er.
2c, 2b
Common-sensenivået:
Manglende forståelse rundt det
faglige teorigrunnlaget om
vestibulære dysfunksjoner.
Det teoretiske nivået:
Diagnostiseringsverktøy og
usikkerhet rundt vestibular
dysfunksjon som diagnose.
Selvforståelsesnivået:
Mener at den fysiske delen av
Det er helt klart den fysiske! Den fysiske test, undersøkelsen er viktigst i
diagnostiseringen.
altså hvis du får folk opp og stå, altså kikke
på deres bevegelse, holdningsanalyse og
sånne ting her som forklarer “Det er egentlig Common-sensenivået:
Subjektiv vurdering av hva som er
den her skal vi være oppmerksom på”. Hvis
viktig i fysioterapeutisk
vi tenker sånn ren anamnese, fysisk
undersøkelse i forhold til
undersøkelse, spesifikke tester, de her ting
diagnostisering av pasientgruppen.
her, så vil det være den som gir den første
indikator på det. Var det ikke det
Det teoretiske nivået:
spørsmålet..?
Diagnostisering
2a
2.5 - MB: Hva er det du selv har opplevd
som pasientens hovedproblem? I den her
pasientgruppen…
2a
2.4 MB: Hvilken del av undersøkelsen var
utslagsgivende for den diagnosen du stilte?
Selvforståelsesnivået:
Han mener pasientenes
hovedproblemer er manglende
koordinasjon, svimmelhet og
kvalme.
10
Bilag 5
Det som plager dem mest, men det er jo
oftest det her med at de føler seg konfuse,
altså de kan ikke koordinere bevegelsene, de
er hele tiden svimle, det kan jo også være
kvalme i forbindelse med det her, det er
virkelig frustrerende for dem at de hele tiden
er ukoordinerte og svimmel det er det jeg ser,
så kommer nok hodepinen som nok den
sekundære ting, vi ser ofte de her inne.
3.1 - MB: I forhold til behandling av den
typiske vestibulare pasienten, hvilken
behandling benytter du deg hovedsakelig av
i den her pasientgruppen?
Hvis vi tar utgangspunkt i den MDT som jeg
snakket om, så vil jeg gå inn og arbeide sånn
rent pasient, med øvelsesmessig, hvor de
kommer inn selv og får behandling for den
her derangement som de så har, også senere
hen gå likeså stille bygge det på, hvis vi tar i
forhold til hvis det er en reell svimmelhet
eller noe som gjelder ubalanse eller noe i den
duren. Likeså stille bygge på den her gentiles
taksonomi hvor de får flere og flere oppgaver
i forhold til deres givne omgivelser. Så kan
jeg finne på noe man kan trene med dem,
men det er ikke på det her området i privat
praksis vi har så mange av disse her, og det er
jo sånn det er, men altså når vi har de
hodepinepasienter, sekundært tenker jeg de
kommer inn med, så er det det jeg går inn og
arbeider med. Eeeeh ja… Gå ut til trappen, få
noen mennesker omkring dem, det er det som
skal til.
Common-sensenivået:
Oppramsing av pasientenes
primære og sekkundære
problemer.
Det teoretiske nivået:
Symptom
Selvforståelsesnivået:
Tar utgangspunkt i MDT og
behandler primært for
derangement syndrom, videre ser
han på svimmelhet og ubalanse og
behandler dette via øvelser bygget
på gentiles taksonomi.
Common-sensenivået:
Forklarer pasientgrupper og
forteller om aktuell behandling til
de ulike pasientgruppene.
Forteller igjen om mangel på
pasienter med aktuell diagnose.
Det teoretiske nivået:
Behandling av pasientgruppen
3.2 - MB: Med den her type pasienter, hvor
langt behandlingsforløp pleier din type
pasienter å ha?
Selvforståelsesnivået:
Behandlingsforløp har varighet på
2 uker til flere måneder.
Åh, den er vanskelig (haha). Det veksler.
Eeeh, alt fra 4 uker til… Ja, 2 uker til flere
måneder, jeg kan ikke gi spesifikk scenario
på det.
Common-sensenivået:
Har problemer med å sette
tidsvarighet på behandlingsforløpet
og angir et stort spenn.
MB: Sånn ca?
3c
3a
Det teoretiske nivået:
11
Bilag 5
Ca. ja, flere måneder, altså det er godt eller
det ikke? (haha)
3.3 - MB: Ligger det noe faglig evidens til
grunn for valg av din behandling?
Igjen, det er sånne sekundære ting, det som,
som det når jeg behandler for hodepine så
blir det sånn, så er det evidens for McKenzie
eller MDT terapi, det er det klar evidens for i
forhold til hodepine, jeg vet ikke hvor meget
i forhold til, jo også i forhold til svimmelhet,
men det er jo ikke, det er jo binære ting, det
er jo biprodukter. Så er det jo alt det der vi
har lært på skolen og det har jeg faktisk ingen
ide om, om det har en, i forhold til gentiles
taksonomi, det her med trening i den form,
det vet jeg faktisk ikke, det kan jeg ikke svare
på, det har jeg faktisk ikke undersøkt, det er
jo en mindre gruppe av våre pasienter.
Tid på behandlingsforløp på
pasientgruppen
Selvforståelsesnivået:
Forteller om evidens på McKenzie
og MDT i forhold til hodepine og
svimmelhet.
Har lært noe på skolen ift evidens
og gentiles taksonomi, men kan
ikke utdype ift pasientgruppen.
3c
Common-sensenivået:
Forteller igjen mangel på pasienter
med aktuell diagnose.
Har delvis manglende forklaring
rundt evidensen av sin behandling
i forhold til pasienter med
hodepine og svimmelhet.
Det teoretiske nivået:
Faglig evidens bak valg av
behandling
3.4 - MB: Har du kjennskap til vestibular
rehabilitering?
Nei! Det kan jeg si, det kan jeg ikke noe
særlig om.
Selvforståelsesnivået:
Forteller at han ikke har særlig
kjennskap til vestibular
rehabilitering.
3b
Common-sensenivået:
Har ikke særlig kjennskap til
vestibular rehabilitering.
Det teoretiske nivået:
Vestibular rehabilitering
8 - MB: Er det selv noe du kunne tenkt deg
å lese mer om?
Altså det… igjen… før jeg skal begynne å
lese på det så vil jeg, jo faktisk få si det har
jeg glemt å fortelle; jeg har kjørt et forløp
med en pasient her inne i forhold til dårlig
balanse og svimmelhet og sånn der hvor jeg
brukte akupunktur og det virket faktisk rett
meget fint på ham. Men det var egentlig et
Selvforståelsesnivået:
Forteller om en tidligere pasient
med dårlig balanse og svimmelhet
som ble behandlet med akupunktur
med god effekt.
3a, 8
Forteller at han prioriterer å
fordype seg faglig i
behandlingsmetoder til mer
aktuelle pasientgrupper.
12
Bilag 5
lenger forløp, det var ikke hovedsakelig det
som var hovedproblemet, det var også noen
andre ting under den der. Det var noen
sekundære diagnoser som også hang
innunder der, jeg kan ikke si om det var en
direkte vestibular dysfunksjon, men var i
hvertfall noe som minnet om det og da var
det effektivt med akupunktur.
Common-sensenivået:
Forteller igjen om mangel på
pasienter med aktuell diagnose.
Hopper tilbake til spørsmål om
behandling og forteller om et
pasientforløp hvor han behandlet
med akupunktur.
Svarer så på hvorfor han ikke
kunne tenke seg å fordype seg i
vestibular rehabilitering.
Til ditt spørsmål om det var om hvis jeg har
lyst til å lese mer, lære mer om det; det var
det her med når det ikke er en større gruppe
jeg har her, jeg ser kanskje en pasient hver
Det teoretiske nivået:
tredje månede, så det, det jeg finner som det
første jeg vil lese om, nå er jeg forholdsvis ny Tilegne seg kunnskap om ukjente
i feltet så vil jeg heller velge noen andre ting behandlingsmetoder.
fremfor vestibular, men på sikt, hvis det var
noe jeg kom inn og arbeidet med, skulle
arbeide med, en stor gruppe pasienter: helt
klart! Fordi det er en ting mange går og
plages med og det sjenerer dem. Men det er
mange ting under det som vanlig, og det er
jo, også skal man jo finne frem sin spesielle,
spesifikke diagnose, vestibular dysfunksjon,
og den er jo ikke sånn helt simpel syns jeg.
4b,
Selvforståelsesnivået:
Mener selv at han bruker et
2b, 4c
spørreskjema til
Det er kun den ene pasienten jeg har brukt,
svimmelhetspasienter og Numerisk
og det er den akupunkturen her, det er en jeg Rang Skala (NRS).
brukte på henne. Det er en eller annen
Forteller at pasienten ofte har et
spørre.. spørreskjema man har i forhold til det komplekst sykdomsbilde og at det
her med vestibular, hvordan svimmelhet…
derfor er vanskelig å måle og å
Nå kan jeg ikke huske hva den heter…
diagnostisere helhetlig.
4.1 - MB: Hvilke effektmål bruker du i din
behandling? Til den her type pasientgruppe.
MB: Dizziness inventory?
M: (avbryter) Ja, det er sånn der scoreindex
KB: Men det er et sånt skjema?
Common-sensenivået:
Er usikker på spesifikke
måleredskaper til pasientgruppen.
Referer til casen som er nevnt
tidligere og forklarer om et
komplekst sykdomsbilde.
Ja det er et skjema. Ja det er et skjema fordi
det er det som er så vanskelig å vurdere, også
bruker jeg jo 0-10 prinsippet igjen på hvor
vondt er det, men det er jo også for å få
indikator på hva skjer det fram til noe..., men Det teoretiske nivået:
det er det eneste, på papiret kan du si, på
Bruk av måleredskap til
skjema i takt med sånne ting kanskje.. Det
pasientgruppen.
der var en sekundær ting hos hennes diagnose
13
Bilag 5
var at hun også hadde en kraftig depresjon og
de her ting oveni, så det var en masse, masse
parameter og spenninger som gjør at det ikke
er en desidert dysfunksjon hvis
vestibularsystemet, men det kan være mange
andre ting også. Derfor den er så svær å
presisere. Det kan være så vanskelig å
diagnostisere helhetlig når man ikke arbeider
så mye med det.
7.1 - MB: Kjenner du til de fysiske og
psykiske virkningsmekanismene bak
behandlingen du benytter?
Selvforståelsesnivået:
Forklarer at han ikke kjenner til
virkningsmekanismene bak
behandlingen han benytter.
Altså jeg vil ikke, nei, jeg kjenner ikke de,
Mener at rent fysisk så vil man
ikke hundre prosent. Jo de fysiske mer, at du kunne løsne opp muskulære
gjerne vil inn hvis det er hodepine, hvis det er spenninger ved hodepine.
derfra det kommer, det kommer spenninger
derfra så vil vi jo løsne opp fordi musklene er
Common-sensenivået:
de rent fysiske også de psykiske med
Stort sett usikker rundt både
trygghetsrammer og gjerne vil bygge på det
fysiske og psykiske
selv. Overordnet så ja, men det er ikke noe
virkningsmekanismer ved de ulike
jeg som liksom kan få fatt i.. desverre ikke
behandlingene.
har på stående fot i hvert fall.
7b, 7c
Det teoretiske nivået:
Forståelse rundt fysiske og
psykiske virkningmekanismer ved
behandling.
5.1 - MB: I forhold til klinikkens
behandlingsprosedyrer, ved den her
pasientgruppen, har dere noen felles klinisk
retningslinjer eller felles forståelse av
behandling av pasienter med vestibular
dysfunksjon?
5b
Selvforståelsesnivået:
Klinikken har ingen fastsatt ramme
rundt behandlingsprosedyre.
Selvstendig valg av behandling,
men fysioterapeutene bruker
hverandre som sparringspartnere.
Nei. Vi har ikke noen behandlingsrammer
eller noe vi sier “ok den her faller i den
kategori, så har vi den her rekken vi arbeider
i”, nei det har vi ikke. Det er mest pasientens
eller terapeutens eget skjønn, hva vi finner
frem til her, så samarbeider vi..
Common-sensenivået:
Forklarer at det er ingen felles
kliniske retningslinjer eller
forståelse når det gjelder
pasientgruppen.
MB: (Avbryter) Dere er selvstendige?
Ja vi er selvstendige, men vi snakker ofte
med hverandre hvis det er noe som ikke
Det teoretiske nivået:
Klinikkens retningslinjer ved
behandling av pasientgruppen.
14
Bilag 5
fungerer. Selvfølgelig gir vi det en sjanse, og
hvis det er noe som virker sånn helt “hen i
der” så tar vi jo selvfølgelig å snakker med
hverandre og bruker hverandre som sparring.
Men ellers nei, så har vi ikke noen kasse,
altså et papir vi hiver frem og sier “det er det
her vi skal arbeide med”. Nei.
7.2 - MB: Så har vi til sist noen spørsmål i
forhold til din egen opplevelse av
erfaringsbasert- og faglig kompetanse. Hvor
sikker føler du deg på det
fysioterapeutfaglige og teorigrunnlaget i
forhold til vestibular dysfunksjon?
Hvor sikker jeg føler meg? Altså det er ingen
steder man føler seg helt sikker. Det er litt
der ute vi prøver å arbeide hen ut mot tingene
også tar vi ting fra toppen av og arbeider med
de ting som er vanskelige for pasienten. Så
nei, det er ikke noe jeg er stående sikker på
og det er også noe jeg skal… Hvis jeg får en
pasient hvor det., direkte så må jeg hjem og
lese meg opp på det så tar jeg det derfra. Det
er sånn vi har det noen ganger. Når vi er inne
på privat praksis så har vi mange områder. Så
nei, jeg føler meg ikke hundre prosent sikker,
jeg vet ikke om jeg skal gi et tall på det?
Fordi det er ikke jeg sånn (PANG) vet helt
presis hva jeg skal gjøre hvis for eksempel
man har et overbelastet kne eller noe, så er
det jo hvile som er første behandling, men det
her det har jeg ikke like, en rekke jeg sånn vil
følge.
7.3 - MB: Hvor sikker føler du deg på det
fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget som
ligger til grunn for dine valg av dine
behandlingsmetoder?
Der føler jeg meg forholdsvis sikker, fordi
ellers så hadde jeg ikke valgt å gjøre de ting.
Fordi jeg blir nødt til å kunne stå innenfor,
rent fag (….) hva det er jeg setter dem i gang
med. Også må man jo også kjenne, hvis man
har en pasient, hvor man ikke føler seg sikker
på, så må man jo erkjenne ovenfor pasienten
at “jeg syns ikke du skal gå”, så det er derfra
jeg tar det. Men jeg føler meg, når jeg tar
Selvforståelsesnivået:
Mener at man som fysioterapeut
aldri føler seg helt sikker, men tar
prosessen steg for steg.
Ville ved den aktuelle pasienten
lest seg opp innenfor emnet.
Gir uttrykk for at man som
fysioterapeut i privat prakis har en
bred pasientgruppe, og at dette kan
være noe av årsaken til manglende
kunnskap om emner.
7b, 7c
Common-sensenivået:
Han har ikke kjennskap til
teorigrunnlaget ift. dysfunksjonen.
Det teoretiske nivået:
Fysioterapeutens terorigrunnlag ift.
vestibulære dysfunksjoner.
7a, 4a
Selvforståelsesnivået:
Mener selv han er forholdsvis
sikker, og i tilfeller han ikke er det,
erkjenner han dette til pasienten.
Bruker tester som effektmål.
Common-sensenivået:
Føler seg sikker, men bruker
effektmål for å kvalitetssikre.
Benytter utelukkende
behandlingsmetoder han føler seg
sikker på.
15
Bilag 5
noen valg, så føler jeg meg sikker. Også må
jeg jo teste meg frem til om det virker. Så er
Det teoretiske nivået:
det ikke så mye mer å gjøre enn å se på “ok,
Teorigrunnlaget rundt
har vi noen spørreskjema i forhold til
behandlingsmetoder.
dizziness score”, om vi kan bruke den til å se
om vi har en bedring under tiden. Men mange
ganger så er det en samtale med pasienten, at
de også bare kan prøve å finne ut av det, er
det noen ting vi kan utelukke, så må vi jo
klare det derfra.
7.4 - MB: Har du noen gang følt at din
faglige kompetanse ikke har vært
tilstrekkelig ved behandling av den her
pasientgruppen?
Men jeg… Jo det er det, det kan det være, det
kan det være, men så finner man en løsning
på det der punktet, også har man heldigvis
andre som gjør det der, er klokere på det.
Eeeh, og det er så derfra det kommer.
7c
Selvforståelsesnivået:
Mener selv at det er mulighet for at
en slik situasjon har oppstått.
Forteller at i disse tilfellene finnes
det andre fysioterapeuter som vet
mer.
Common-sensenivået:
Tidvis utilstrekkelig kompetanse
ved behandling av denne
pasientgruppen.
Det teoretiske nivået:
Utilstrekkelig faglig kompetanse
ved behandling av denne
pasientgruppen.
8 - MB: Hva skal til for at du henviser en
sånn pasient videre til for eksempel en
annen fys eller en spesialist på det her
området?
Det skal være fordi det er noen røde flagg,
eller hvis det er, vi over en lengre periode
ikke har hatt noe fremgang. De to faktorene
altså, så skal det gjøres at de sendes til egen
lege hvis det er et eller annet, hvis vi har en
avklemning til eeeh… til her oppe (peker på
nakken) eller noe annet prolaps-lignende som
er kritisk, så begynner jeg å reagere på det
den vei igjennom, men ellers så… så(...)
Noen behandlingsmetoder hvor jeg føler
“okei det her gir ikke lengre hjelp”, men så
vil jeg sende de videre. Spurte du om
tidsforløp eller..?
Selvforståelsesnivået:
Han forteller at det er to faktorer
som ligger til grunn for at han skal
henvise: røde flagg og manglende
effekt ved behandling.
8
Common-sensenivået:
Forteller om faktorene og gir
eksempler på dette. Ber om
spesifisering av spørsmålet, og
gjentar en konkretisering av de to
faktorene.
Det teoretiske nivået:
Angående videre henvisning.
MB: Nei det var bare generelt hva som skal
til…
16
Bilag 5
Hva som skal til? Ja da er det de to ting; røde
flagg eller manglende effekt. Sånn jeg
reagerer på det.
6.1 - MB: I forhold til din egen erfaring,
hvor sikker føler du deg på at du, din
behandling er optimal?
Inntil det motsatte er bevist (haha). Nei…
Manglende fremgang igjen, eeeh og røde
flagg, hvis det, ja, det er nesten det jeg sier til
det, fordi de… Hvis du kan se fremgangen i
behandlingen, så er du, så er man sikker på at
det virker. Hvis du ikke kan, så må du jo ta
det derfra. Pasienten gir mye klar og tydelig
bekreftelse i, eller avkreftelse av om det har
hatt en effekt eller ei, især med disse her
symptomer her, hvor de har, hvis det er noe
konstant svimmelhet eller det er noe
svimmelhet, så gir de riktig klar… Men hvis
vi snakker om at det er virus på
balansenerven, så er det jo noe som tar tid og
det er jo ikke noe vi kan pille ved overhodet,
så er det de to andre her som jeg ikke er helt
skarp i forløpet i, men mange ganger så kan
man se en effekt av det hvis man går inn og
får endret på noen små ting. Men.. det er
alltid effektmålet som er belastende faktor
her, den givende faktor for om man er sikker
eller ei. Noen ganger så kan man også være
litt usikker, men så når pasienten kommer
fjorten dager etter og sier det bare har vært
fantastisk. Også har det blitt bedre to dager
etter. Også det motsatte. (Haha)
8 - MB: Har du selv av egen interesse satt
deg inn i noe som helst av det her emnet,
eventuelt hvilke kilder har du brukt?
Om jeg har søkt det? Nei, det, nei jeg har
ikke søkt noe. Jeg har bare tatt det fra toppen
av. Så ikke gjort noe med det. så må jeg jo ta
det som en utfordring og gå hjem og lese på
dette senere. Men igjen, jeg tror ikke jeg har
hatt en på fire måneder nå, men ikke helt som
jeg vil definere som en dysfunksjon. Vi kan
ha noen ting som gir symptomer fra andre
steder, men jeg har ikke hatt noen av de med
dysfunksjon, så… Innenfor de siste fire fem
6a,
Selvforståelsesnivået:
Sikker på behandling, fordi han
6b, 4a
krever at den har en viss effekt på
pasienten.
Mener at ved virus på
balansenerven skal pasienten ha ro.
Er opptatt av pasientens egen
vurdering av effekt.
Common-sensenivået:
Han sier at han har krav til effekt
av behandling ved denne
pasientgruppen, og at han på denne
måten kan kvalitetssikre
behandlingen sin.
Kommer med en påstand i forhold
til pasienter med virus på
balansenerven.
Det teoretiske nivået:
Sikkerhet rundt valg av egen
behandling, og hvorvidt denne er
optimal.
Selvforståelsesnivået:
Han mener han ikke har satt seg
inn i emnet, og at pasientgruppen
er lite tilstede på klinikken.
1b, 8
Common-sensenivået:
Forteller igjen om mangel på
pasienter med aktuell diagnose.
Det teoretiske nivået:
Egeninteresse i fagområdet
vestibular dysfunksjon.
17
Bilag 5
måneder. Så det er lang tid siden ja og det er
ikke veldig ofte vi bruker det her. Men igjen,
det er jo spørsmål på hvilken klinikk man
kommer inn på, ikkesant.
Bilag 5: Analyseskjema
18
Bilag 6
Esbjerg 07.04.14
Bekreftelse på intervju
Kjære ansatt ved ……..
Takk for at du vil medvirke i et intervju.
I følge avtale vil intervjuet finne sted 07.04.2014 kl. 16.15 og vil vare høyst 30 minutter.
Av hensyn til prosjektets videre forløp, ber vi om å kunne ta opp intervjuet på bånd. De
opplysninger du gir, vil bli behandlet fortrolig. I rapporten vil du fremstå som en
privatpraktiserende, og bli anonymisert.
Her følger en kort innledning om våres interesseområder etterfulgt av noen spørsmål innenfor
bestemte områder. Vi er oppmerksomme på at det er mulighet for flere overlappinger dersom
vi har oversett noe. Du er velkommen til å supplere der du finner det relevant.
Vårt interesseområde er vestibular dysfunksjon hos voksne samt VR som behandlingsmetode.
Herunder lurer vi på hvilken kompetanse, faglig og erfaringsbasert, den “typiske” danske
fysioterapeut har med denne pasientgruppen. Med kompetanse mener vi fysioterapeutens
subjektive syn på egen kompetanse. Vi har spesiell interesse for hver enkelts kliniske
ressonering under den fysioterapeutiske undersøkelse og ved videre valg av
behandlingsmetoder.
Mvh
Maiken L. Myren, Marie Bjørneseth, Kari Bjordal og Lone Lossius
Fysioterapistuderende, modul 14
University College Sydddanmark
19
Bilag 7
Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram
A. I sengen
1. Øyebevegelser, først langsomt, deretter hurtig
a) Opp-ned
b) Fra side til side
c) Beveg fingeren i området 30-100 centimeter fra ansiktet ditt. Fokuser på fingeren.
2. Hodebevegelser, først langsomt, deretter hurtig. Senere også med lukkete øyne
a) Bøy hodet forover/bakover
b) Snu hodet fra side til side
B. Sittende (gruppetrening)
1. og 2.: Øvelser som over
3. Heis opp skuldrene, lag sirkler
4. Bøy forover og ta opp noe fra gulvet
C. Stående
1. Samme som A1, A2 og B3
2. Beveg deg fra sittende til stående med øynene åpne og deretter lukket
3. Kast en liten ball fra hånd til hånd over hodet
4. Kast en ball fra hånd til hånd under kneet
5. Beveg deg fra sittende til stående og snu deg rundt når du står
D.Bevegelser i rommet
1. Beveg deg i en stor sirkel rundt en person som kaster ball – returner ballen
2. Gå frem og tilbake i rommet med henholdsvis åpne/lukkete øyne
3. Gå opp og ned trapper med henholdsvis åpne/lukkete øyne.
4. Legge opp til aktiviteter sammen med andre som omfatter bøyning/strekking, varier
tempo
Bilag 7: Herdman SJ (red): Vestibular rehabilitation. Philadelphia, F A Davis, 2007. Oversatt
av Kjersti Wilhelmsen fra artikkelen Fysioterapi for pasienter med svimmelhet (50).
20