HVA BRAST SÅ HØYT?
Muskel‐ og senerupturer i legevaktsammenheng
Henrik Siverts og Martine Enger Oslo skadelegevakt Ι Ortopedisk avdeling
Klinikk for kirurgi og nevrofag
”Hva brast så høyt der?”
Mål
• Belyse akutte muskel‐ og senerupturer i legevaktsammenheng med vekt på
– Klinisk undersøkelse
– Supplerende undersøkelser – Videre håndtering
• Utvalg:
– Vanlige – Der det er endringer i anbefalt behandling
Inndeling • VARIGHET
– Akutt
– (Kronisk)
• ETIOLOGI
– Traumatisk
– (Degenerativ)
• STØRRELSE
– Partiell
– Total/fulltykkelse
– Massiv
Hvorfor brister det?
• Kraftutviklingen overstiger senen eller muskelens tåleevne
• Oftest eksentrisk kraftutvikling
• Alder 30‐50
• Lokalisasjon
– Senesubstans
– Ben/seneovergang
– Avulsjonsfraktur
Pasient 1: Henrik på ferie
• Mann, 51 år
• Skulderluksasjon, reponert
• Bevegelsesinnskrenkning
Rotatorcuff En gruppe sener som holder skulderleddet på plass, og gjør at vi kan løfte armen og rekke ting over hodet:
–
–
–
–
–
Supraspinatus (elevasjon)
Infraspinatus (utadrotasjon)
Teres minor (utadrotasjon
Subscapularis (innadrotasjon)
Biceps (lange hode del av
cuffen)
Test for supraspinatusruptur
• Pseudoparalyse:
– Abduksjon og fleksjon < 45 gr (1)
• Shrug sign (skuldertrekk‐tegn)
(1) Björnsson et al 2011
Test for infraspinatusruptur
• Kraft ved
utadrotasjon
• ”Lillefingertesten”
Test subscapularis
• Lift‐off
• Bellypress
Akutt cuffruptur • Cuffruptur med pseudoparalyse etter traume i tidligere klinisk frisk skulder (1). • MEN: Asymptomatisk partiell og fulltykkelse ruptur hos – 4% < 40 år
– 50% > 60 år (2)
• Postulat: Traume kan føre til ruptur i en frisk rotatorcuff, men ruptur forekommer oftest der aldrende sener er svekket av overbelastning eller degenerasjon
(1)Björnsson et al 2011
(2) Sheer 1995 Akutt cuffruptur
• < 10% av alle fulltykkelse cuffrupturer
• Kommer typisk etter traume der
– Armen presses til siden ved fall
– Eller ved å gripe noe som faller med utstrakt arm
Lenza et al 2011 Supplerende undersøkelser (1)
• Vær liberal med vanlig røntgen initialt
• Nær 1/2 har ledsagende skade
– Luksasjon
– Tuberculum majus‐
fraktur eller andre frakturer
Björnsson et al 2011
SUPPLERENDE UNDERSØKELSER (2)
MR /ultralyd (UL)
– Ved helt fersk skade: • Kontroll etter en uke • Hvis fortsatt pseudoparalyse bestill MR/UL for å kartlegging av rupturen (hvis alder alder < 60‐65 år, skjel til fysiologisk alder). – Hvor lenge ok å vente på MR?
• Subscapularisutfall: MR < 1 uke el direkte henv.
• Øvrige: MR < 1 mnd
– Hvorfor? • Diagnosen og operasjonsindikasjon gjøres på bakgrunn av anamnese og funn.
• MR/UL gjøres for en preoperativ kartlegging av omfanget av rupturen (TYKKELSE OG ANTALL SENER/UTBREDELSE) som del av preoperativ utredning
Videre håndtering: Kirurgisk reparasjon • Svenske guidelines: ”Akutt fulltykkelse med pseudoparalyse etter traume i tidligere asymptomatisk
pasient bør repareres innen 3 uker”
• To nylig publiserte studier viser ingen forskjell så lenge reparasjon av akutt ruptur skjer innen 3 mndr (…men henvis med en gang, ingen grunn til å vente)
• Fysiologisk alder viktigst, men sjelden aktuelt å operere pasienter > 70‐75 år. Alder har betydning for resultatet. • En eller flere sener ingen betydning (ved akutt ruptur)
• Retraksjon av senen og atrofi med fettinfiltrasjon av
muskelbuken har betydning Pasient 2: Henrik på trening • Mann, 31 år
• Rett fra trening
• Benkpress
Inspeksjon
• Fremre axillærfold synlig mindre fremtredende
• Blødning både på aktuelle side av thorax samt på overarm Klinisk undersøkelse
• Inspeksjon
• Palper fremre axillærfold, sammenlign med frisk side, be pas. innadrotere
• Test adduksjon og innadrotasjon. Kan være vanskelig rett etter skaden pga mye smerte og hevelse Anatomi
• Utspring fra clavicula og sternum
• Tolaget sene i innfestingen på humerus
• Fremre del av senen kommer fra
claviculahodet og 3‐5 øverste sternumsegmentene • Nedre to segmentene 1‐2 cm kortere enn øvrige. Ugunstig vinkel i forhold til muskelens akse, rammes oftest av ruptur
ElMaraghy og Devereaux 2011 Skademekanisme
• 80% etter indirekte traume, 50% etter vektløfting (spes benkpress)
• 60% skjer akutt • 60% er komplette rupturer/avulsjoner
• Økende forekomst pga økende org trening + studio
• Anabole steroider?
ElMaraghy og Devereaux 2011 VIDERE UNDERSØKELSE
VIDERE HÅNDTERING
• RØNTGEN
• Klinisk diagnose, henvis direkte til sykehus ved mistanke eller sikker diagnose
• Opereres innen 3‐8 uker (1) Utmerket resultat oppnås med tidlig operasjon for totalruptur (2)
• Unntak: 10% i
muskelbuk/utspring: Konservativt • Partiell rupturer og oversett totalruptur kan behandles konservativt med godt resultat (2)
(1) Hasegawa K 2010
(2) Potter, BK 2006
Pasient 3
• Videosnutt, markløft med distal biceps‐
seneruptur
Anatomi og funksjon
• Illustrasjoner
DISTAL BICEPSSENERUPTUR
• Klinisk diagnose
– Anamnese
• Eksentrisk kraft
• Smell foran albuen
• Sterke smerter
• Henvises direkte
• Opereres < 2 uker (1)
• Obs kuttskader (glass)
– Funn
• Inspeksjon
• Supinasjonskraft
Gallinet 2011
BICEPS KORTE HODE
• Feste på proc.
coracoideus sammen med coracobrachialis. Viktigst funksjonelt
• Ta røntgen
• Sjelden
• Opereres ved avulsjon
og diastase Biceps lange hode • God funksjon etter ruptur (unntak unge idrettsutøvere)
• Hovedsakelig kosmetisk problem • Ved smerter, ung med høye krav til kraft eller kosmetisk problem ev. gjøre tenodese og sutur
Elser et al 2011
Pasient 4
• Tennis på Ullern
Akillesseneruptur
Symptomer
• Akutte smerter og smell
• ”Noen sparket meg i leggen ….
• ”Jeg kjente det helt opp i nakken…..
• Redusert kraft ved plantarfleksjon
• Kan gå på helen
Diagnostikk
• Ofte palperes et søkk 3 – 4 cm fra innhefting av sene til helben • Thompsons test positiv • Kan ikke stå på tærne på den skadede side
• Økt dorsalfleksjon
• MR/Ultralyd
Hvem?
• Menn 30‐40 år
• Sportsaktivitet som fotball, squash, tennis, basketball, håndball
Idretten krever sine ofre
• Røk akillessenen. KRISE: Børge Lund mister
EM-kvalifiseringen
• Ivica Dragutinovic
røk akillessenen og
skal opereres av Beckham-legen
• Beckham røk akillesen
da Milan slo Chievo
Beckham‐legen
Sakari Orava, finsk ortoped med klinikker i
Turku, Roma og Madrid. Det er ikke så lett….
Hos unge mistolkes symptomer som:
• Muskelruptur i legg
• Ankelskade
Hos eldre: • Ikke akutt ruptur på degenerativ basis, kan feiltolkes som tendinitt, DVT, artritt eller annen smertetilstand med hevelse
Tenk på diagnosen!
Behandling
• Operasjon?
• Gips eller ortose (Walker)?
Gips eller ortose
Stort sett samme immobilisering for begge behandlinger
• Gips eller ortose i 8 – 12 uker Typisk Walker‐behandling: • 3 kiler første 2 uker – tilsvarende 22 gr spissfot. Deretter fjernes en kile etter hhv 2, 4 og 6 uker. • Full belastning etter 2 uker, alternativt belastning til smertegrense. Operasjon eller konservativ behandling?
Komplikasjoner ved operasjon: • Infeksjoner, adheranser og redusert/endret sensibilitet. I tillegg irritasjon/problemer med selve arret i huden mtp skobruk. Komplikasjoner ved kun gips/skinne: • Hyppigere reruptur. Rerupturfaren
• Varierende tall
• 2% reruptur ved operasjon og 13% ved konservativ behandling • Sykehuset i Lund i perioden 1996 –
2001: 7% Reruptur i konservativ gruppe
Konklusjon?
• Lund: Konservativ behandling • Oslo: – Ved Ullevål opereres nesten alle
– Ved tidligere Aker sykehus ble stort sett alle behandlet konservativt.
• Cochrane reviews: Ikke tilfredsstillende eller
konklusive data vedrørende funksjon i ettertid! DVT fare!
Fare for DVT uavhengig av behandling
Forebygg med fragmin! Muskelruptur i leggen
Oftest mediale del av Gastrocnemius
Hvem?
Menn 30 – 50 år
Hvordan?
• Akutt distensjonsskade – strekk av muskel
• Oftest ved idrett som krever spenst og hurtighet: Fotball, squash, tennis, volleyball, basketball etc. Symptomer
• Akutte smerter – men ikke smell • Lokalisasjon avhengig av hvor rupturen sitter
• Tågang gir smerter Diagnose • Kjenne defekt i muskel initialt (kanskje) • Lokal ømhet tilsvarende ruptursted • Forsøk på Thompsons test gir kun smerter lokalt i tykklegg • Plantarfleksjon er tilstede – med god kraft
Blødningen, syns den?
• Ofte blødning inne i muskel, under fascie. Blålig misfarging kommer derfor ikke alltid til syne • Ved fascieskade vil blålig misfarging tilkomme etter 2 – 3 dager
Behandling
• RICE og NSAID
• Is lindrer, hjelper ikke på varighet av plager og rekonvalesensperiode. • Allerede fra dag 3 startes tøyningsøvelser og styrketrening
Varighet
• Ved intermuskulærblødning: 2‐ 4 uker til full restitusjon. Synlig blødning er et godt prognostisk tegn • Ved intramuskulær blødning kan det ta opp til 12 uker!
Sequele?
• Ofte full restitusjon
• Dersom tilheling med betydelige
arrdanelser (dvs manglende tøyninger i opptreningsperioden) vil stadige
rerupturer og smerter være resultatet Pasient nr 5
• Skøyter på Sognsvann Hamstringruptur
Strekkskade på baksiden av låret. Også hamstringskade krever sine idrettsofre: • Giggs slo opp hamstringskade
Andrej Arsjavin sliter med en hamstringskade
• Steven Gerrard pådro seg en hamstringskade
• Manchester Citys Carlos Tevez er usikker foran lørdagens
semifinale i FA-cupen mot rivalen Manchester United
• Tettey ute av landslagstroppen, Sliter med en hamstringskade.
• Under et grand prix-stevne i nettopp Barcelona i begynnelsen av
juli fikk nemlig Ezinne Okparaebo føling med en hamstringskade
på baksiden av låret
Hvem: • Vanlig skade i idretter som fotball og sprint i friidrett, dvs ”eksplosive” idretter
Hva skjer: • Som oftest overrivning av muskelfibre i overgang muskel/sene. • Hyppigst lokalisert til semimembranosus,
semitendinosus eller biceps femoris.
Symptomer og tegn:
• Akutte huggende smerter på
baksiden av låret. • Nedsatt kraft
• Blødningen kan værer relativt uttalt –
et karrikt område
Diagnose: • Nedsatt isometrisk og dynamisk kraft ved funksjonsundersøkelse. • Alltid røntgen av bekken ved proksimal klinikk: OBS unge voksne ‐ apofyseløsning
• MR kan avklare om det dreier seg om strekk, avrivning eller avulsjon
Behandling og varighet: • Sirkulasjonsøvelser fra andre dag, gradvis økende belastning, gjerne fysioterapi
• Ergometersykkel på lav belastning og mange repetisjoner. Etter hvert lett løpstrening uten smerter. • Operasjon ved avulsjon
• Ofte langvarige plager
Quadrisepsseneruptur og
patellaseneruptur
• Husk alltid på ved akutte kneskader med
haemartros! Fall mot flektert kne • Kan pasienten løfte kneet strakt?
• Står patella høyt?
• Er det søkk ovenfor for patella?
”Hva brast så høyt der?”
Epilog
Klinikk for Kirurgi og nevrofag, Oslo skadelegevakt, Storgaten 40
Kilder 1
•
•
•
•
•
•
Bahr Roald og Sverre Mæhlum. 2002. Idrettsskader. Oslo: Norsk idrettsmedisinsk forening, Gazettebok, forfatterne og illustratørene.
Bjørnsson Hanna C, Rolf Norlin, Kajsa Johansson og Lars E Adolfsson. 2011. The influence of age, delay of repair, and tendon involvement in acute rotator cuff tears. Acta Ortopaedica, 82 (2): 187‐192
Coghlan, Jennifer A, Rachelle Buchbinder, Sally Green, Renea V Johston og Simon N Bell. 2009.
Intervention Review. Surgery for rotator cuff disease. The Cochrane Library
ElMaraghy Amr W og Moira W Devereaux. 2011. A systematic review and comprehensive classification of pectoralis major tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1‐11
Gallinet D, E Dietsch, B Barbier‐Brion, JM Lerais og L Obert. 2011. Suture anchor reinsertion of distal
biceps ruptur: clinical results and radiological assessment of tendon healing. Orthop Traumatol Surg Res,
97 (3) 252‐9
Hasegawa K og Joel M Schofer. 2010. Rupture of the pectoralis major: a case report and review. The Journal of Emergency Medicine. 38 (2) 196‐200
Kilder 2
•
•
•
•
•
•
Ingvar J, M Tägil og M Eneroth. 2005. Nonoperative treatment of achilles tendon rupture: 196
consecutive patients with 7% re‐rupture rate. Acta Ortopaedica 76(4):597‐601
Khan RJK og RL Carey Smith. 2010. Surgical interventions of treatin acute Achilles tendon ruptures.
Cohrane database of Systematic Reviews. Issue 9 Art.no. : CD003674. DOI: 10.1002/14651858.CD003674.pub4
Lenza Mário, Rachelle Buchbinder, Robin Christensen, Nigel CA Hanchard og Flávio Faloppa. 2011.
Diagnostic Test Accuracy Protocol. Magnetic resonance imaging versus ultrasonography for assessing
rotator cuff tears in patients with shoulder pain for whom surgery is being considered. The Cochrane Library
Oslo skadelegevakt. Metodebok Brudd.
Potter BK, RA Lehman og WC Doukas. 2006. Pectoralis major ruptures. Am J Orhop,35 (4): 189‐95
Sher JS, JW Uribe, BJ Murphy og MB Zlatkin. 1995. Abnormal findings on magnetic resonance imaging of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery,, 77:10‐15