Gunner Myhr - Bildediagnostikk rygg hoft g

Bildediagnostikk ved rygg-, hofte- og
knelidelser
Gunnar Myhr
Spesiallege
Unilabs Røntgen Trondheim
Henvisning
• Er bildediagnostikk nødvendig?
• Vil bildeundersøkelsen ha terapeutisk konsekvens?
• Uspesifikk lav ryggsmerte
– Ingen rutinemessig bildediagnostikk eller andre diagnostiske tester
– Bildediagnostikk og tester ved alvorlig eller progredierende
nevrologiske utfall eller mistanke alvorlig underliggende sykdom
– Persisterende ryggsmerte eller symptomer eller tegn på radikulopati
eller spinal stenose hos pasienter som vurderes for kirurgi
American College of Physicians
American Pain Society
03-02-2015
Nidelvkurset
2
Henvisning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nylig signifikant traume eller mildt traume hos person > 50 år
Uforklarlig vekttap
Uforklarlig feber
Immunosuppresjon
Cancer i sykehistorien
Intravenous drug use
Langvarig bruk av steroider eller osteoporose
Alder > 70 år
Fokalnevrologiske utfall med progressive eller hemmende symptomer
Varighet > 6 uker
Røde flagg;
American college of Radiology
03-02-2015
Chou, Roger et al, Radiol Clin N Am
50 (2012) 569-585
Nidelvkurset
3
Ryggsmerter. Alvorlig underliggende årsak
•
•
•
•
•
•
Pasienter i primær helsetjeneste
Cancermetastaser 0,7%
Spinal infeksjon
0,01%
Cauda equina syndrom 0,04%
Vertebral kompresjonsfractur 4%
Inflammatorisk ryggsykdom <1%
Chou, Roger et al, Radiol Clin N Am
50 (2012) 569-585
03-02-2015
Nidelvkurset
4
Henvisning
• Kort sykehistorie og klar klinisk problemstilling
• Tidligere bildediagnostikk: resultat
• Tidligere behandling, spesielt operative inngrep
• Hvor? Hva ble funnet?
• Kontraindikasjoner mot MR??
03-02-2015
Nidelvkurset
5
Relevant klinisk informasjon
• Ordtak: Som man roper i skogen, får man svar
• Nøyaktig og spesifikk klinisk sykehistorie reduserer feilraten ved
deteksjon av enkle frakturer med ca 50% (Radiology, 1988)
• ”Henvisninger fra manuellterapeuter er signifikant bedre enn
henvisninger fra andre yrkesgrupper”.
Dagens Medisin, 24. mars 2011: Undersøkelse av 286
henvisninger til Tverrfaglig ryggpoliklinikk, St. Olavs Hospital,
evaluert for anamnestiske og kliniske opplysninger.
03-02-2015
Nidelvkurset
6
Bildediagnostiske metoder.
•
•
•
•
•
Røntgenundersøkelse
Computertomografi
MR-undersøkelse
(Ultralyd)
Hvilken metode bør man velge?
– www.radguide.no (Unilabs v/ dr. Kjellevand og dr. Korsbrekke)
– www.backpaineurope.org
03-02-2015
Nidelvkurset
7
Henvisningsteksten
•
•
•
•
03-02-2015
Valg av bildemetode
Valg av de best egnede bildesekvensene
Valg av riktig bildeplan
God anatomisk dekning av aktuelt område
Nidelvkurset
8
Lumbosacral
anomali
03-02-2015
Nidelvkurset
9
Columna: Viktig anatomi
•
•
•
•
•
•
03-02-2015
Ryggvirvler
Intervertebralskiver
Ryggmarg/CSF
Lumbale nerverøtter/cauda equina
Spinale rotganglier
Fasettledd og iliosacralledd
Nidelvkurset
10
Normal LS-columna
03-02-2015
Nidelvkurset
11
Plexus sacralis
03-02-2015
Nidelvkurset
12
Degenerativ skivesykdom
• Normal “aldring”
• Skivedegeneration
- Degenerativt skivesignal
- Degenerative beinmargsforandringer (Modic)
- Skiveprolaps
- adult
- juvenil
• Postoperativ ryggundersøkelse
- Residivprolaps
- Postoperativt arrvev
03-02-2015
Nidelvkurset
13
Skivedegenerasjon – Mørk skive (T2)
• Kjemisk
– Nedsatt konsentrasjon og endret struktur av glycosaminoglycaner
– Irreversibelt tap av vanninnhold
• Biomekanisk
– Radial ruptur i annulus fibrosus
– Redusert stivhet
– Endret respons på krefter og torsjon som skiven utsettes for
• Smertekilde
– Radial ruptur: innvekst av granulasjonsvev og smertenerver og
lekkasje av glucosaminoglycaner epiduralt med inflammasjon
– Redusert stivhet medfører eksessiv bevegelse mellom virvler
V. Haughton, AJNR 31:1551, Oct 2010
03-02-2015
Nidelvkurset
14
Skivedegenerasjon
Modic type 1
03-02-2015
Modic type 2
Nidelvkurset
15
Degenerativ lumbalrygg
03-02-2015
Nidelvkurset
16
Skivedegenerasjon/prolaps
• Et ikke uvanlig funn hos personer som ikke har noen
ryggsymptomer i det hele tatt
• Økende frekvens av slike funn ved økende alder
• I 60-80 års alder vil mange ha uttalte degenerative
forandringer og over 30% har prolapser som ikke er
symptomgivende
• Klinisk nevrologisk status er avgjørende for å si
om et prolapsfunn er klinisk relevant
03-02-2015
Nidelvkurset
17
Skiveprolaps
03-02-2015
Nidelvkurset
18
Lumbalt skiveprolaps
03-02-2015
Nidelvkurset
19
Lumbalt skiveprolaps
03-02-2015
Nidelvkurset
20
Smerter til høyre undereks. og pareser
03-02-2015
Nidelvkurset
21
Lumbalt skiveprolaps ?
03-02-2015
Nidelvkurset
22
Virvelhemangiom
03-02-2015
Nidelvkurset
23
Spinal stenose
03-02-2015
Nidelvkurset
24
Den opererte rygg
03-02-2015
Nidelvkurset
25
Residivprolaps
03-02-2015
Nidelvkurset
26
Postoperativt arrvev
03-02-2015
Nidelvkurset
27
Ryggsmerter
03-02-2015
Nidelvkurset
28
Ryggsmerter postoperativ undersøkelse
03-02-2015
Nidelvkurset
29
Sacroilliitt
03-02-2015
Nidelvkurset
30
Benmargssignal: Aldersutvikling
Voksen
Ungdom
03-02-2015
Nidelvkurset
Alderdom
31
Kvinne, 45 år: Rygg og hoftesmerter
Normal benmarg?
03-02-2015
Nidelvkurset
32
Ca. mammae. Carcinomatose i benmarg
T1
03-02-2015
PD STIR
Nidelvkurset
T2 FLASH
33
Skjelettmetastaser
• Vanligste maligne form for beinsvulst
• Prevalens ca. 70% hos pasienter med kjent
primærcancer og metastatisk sykdom
• Ryggsmerter det vanligste debutsymptom
• Vanligste lokalisasjon:
– Columna
– thoracal (70%)
– lumbal (20%)
– cervical (10%)
– Femur
– Bekken/Cranium
Toshiaka Takoa et al, AJR 2001; 176: 1525-30
03-02-2015
Nidelvkurset
34
Skjelettmetastaser
Bildediagnostikk
• RTG
– krever utbredte forandringer for å oppdages ( 30 - 50% av
cortical/trabekulær beinmasse)
• Skjelettscintigrafi (99mTC-MDP opptak)
–
–
–
–
positiv ved affeksjon av 5-10% av normal beinmasse
50-80% høyere sensitivitet enn RTG.
kan påvise metastaser opptil 18 mnd. før RTG.
avhengig av cortical destruksjon, mindre sensitiv ved destruksjon av
medullært bein
• Kombinasjon av skjelettscintigrafi og rtg øker
spesifisiteten
03-02-2015
Nidelvkurset
35
Skjelettmetastaser. Bildediagnostikk
• MR
– sensitiv ved spredning til skjelett med store margkaviteter
– vertebrae
– bekken
– lange rørknokler
– mindre egnet for skjelett med tynn beinmarg
– costae
– clavicula/scapula/cranium
– nyttig der klinisk mistanke er sterk og skjelettscintigrafi er
negativ
03-02-2015
Nidelvkurset
36
Metastaser
03-02-2015
Nidelvkurset
37
Myelom (plasmacytom)
03-02-2015
Nidelvkurset
38
Muskel-skjelett MR
•
•
•
•
Alt innen ortopedi kan henvises til MR
Utmerket metode for å se både skjelett og bløtdeler
Analyse av vevstype kan være mulig
Viser tidlig skjelett-patologi like bra som isotopundersøkelse
• Ingen strålebelastning
• Obligatorisk: bløtdelssvulster > 5 cm
03-02-2015
Nidelvkurset
39
Muskel-skjelett MR
Bruksområder
• Leddsykdommer
– Traumerelaterte
– Inflammatoriske/infeksiøse
– Degenerative
• Bløtdelssvulster
• Skjelettsvulster
• Skjelett/bløtdelsinfeksjoner
03-02-2015
Nidelvkurset
40
Hofte
•
•
•
•
•
•
•
03-02-2015
Avascular nekrose
Calve-Legg-Perthes
Epifysiolyse
Betennelser
Occult fractur
Labrumskade
Lavgradig artrose
Nidelvkurset
41
Avaskulær nekrose
03-02-2015
Nidelvkurset
42
Artrose og labrumruptur
03-02-2015
Nidelvkurset
43
Paralabral cyste
03-02-2015
Nidelvkurset
44
Osteomyelitt
03-02-2015
Nidelvkurset
45
Hoftetraume
03-02-2015
Nidelvkurset
46
Hoftetraume
03-02-2015
Nidelvkurset
47
Hamstringsruptur
03-02-2015
Nidelvkurset
48
Indikasjoner for kneledd
•
•
•
•
•
•
•
•
•
03-02-2015
Meniskruptur
Korsbåndruptur
Kollateralligamentruptur
Bruskpatologi
Skjelettpatologi
Patella-og quadricepssene-patologi
Artritt
Synoviale cyster og bursapatologi
Svulster
Nidelvkurset
49
Røntgen kneledd
Viktige røntgenindikasjoner
03-02-2015
Nidelvkurset
50
Fritt etter
Overlege Olav Sporaland, Arendal
• Nå trenger man ikke lenger ha vondt i knærne for å få
gjort MR, nå er det nok å ha knær.
Noraforum.
03-02-2015
Nidelvkurset
51
Meniskrupturer
03-02-2015
Nidelvkurset
52
03-02-2015
Nidelvkurset
53
Verifisert ”bøttehank”
03-02-2015
Nidelvkurset
54
Cyste
03-02-2015
Nidelvkurset
55
ACL
• Total ruptur: diskontinuitet/konfigurasjonsforandring
•
•
•
eller interstitiell rupturtype
Partiell ruptur: mer lokal signalforandring – kan være
vanskelig å skille fra total ruptur
MR: viktig å demonstrere samtidig menisk-, bruskeller annen ligamentskade
Kontusjoner i laterale femurcondyl og posterolaterale
tibiaplatå
03-02-2015
Nidelvkurset
56
03-02-2015
Nidelvkurset
57
03-02-2015
Nidelvkurset
58
Unhappy triad
03-02-2015
Nidelvkurset
59
03-02-2015
Nidelvkurset
60
ACL-avulsjon
03-02-2015
Nidelvkurset
61
PCL avulsjonsfractur
03-02-2015
Nidelvkurset
62
Tibia condylfractur
03-02-2015
Nidelvkurset
63
MCL og LCL
• Grad 1: minimal skade, ingen instabilitet;
MR: ødem superficielt, normal tykkelse
• Grad 2: partiell skade, noe instabilitet;
MR: ødem på begge sider og inne i ligamentet, økt
tykkelse, skiller seg fra kortikalt bein.
• Grad 3: total ruptur, betydelig instabilitet;
MR: diskontinuitet
03-02-2015
Nidelvkurset
64
03-02-2015
Nidelvkurset
65
Kompleks båndskade
03-02-2015
Nidelvkurset
66
Skjelettødem - Bone bruise
• Subchondral fractur på trabekelnivå
• Vises ikke ved vanlig rtg
• MR-forandringer representerer ødem i beinmarg og
•
•
•
lokal blødning
Ofte i samband med menisk-/ligamentskade
MR-signal normaliseres etter 6-12 uker
Betydning: smerte, omfattende forandringer kan
progrediere til fractur, predisponerer for artrose ?
03-02-2015
Nidelvkurset
67
Bone bruise
03-02-2015
Nidelvkurset
68
Osteochondral skade
Osteochondritis
dissekans
03-02-2015
Nidelvkurset
69
Osteochondritt - fritt legeme
03-02-2015
Nidelvkurset
70
Brusk
Chondromalaci
03-02-2015
Nidelvkurset
71
Kneleddsartrose
03-02-2015
Nidelvkurset
72
Kneleddsartrose
03-02-2015
Nidelvkurset
73
Synovitt
”Lipoma Arboresens”
03-02-2015
Rice bodies
Nidelvkurset
Pigmentert villonodulær
74
Osteosarcom
03-02-2015
Nidelvkurset
75
Mellomfot/forfot
Osteomyelitt i cuboid
03-02-2015
Fragmentert sesamoid
Nidelvkurset
76
Forfot
Stressfractur
Mortons nevrom
03-02-2015
Nidelvkurset
77