1. No category

Legeerklæring .q
FOLKETRYGDEN
Yrkess kad e/y rkessy kd om
Yrkesskadedekning
Ved lungeskade/lungesykdom gis tilleggserklæring for lungefunksjonsprøver.
Ved hørselstap brukes egen blankett.
rasientens etternavn. fornavn
Fødselsnummer (1'l siffe0
\rbeid/yrke
NAV lokalt
Yrkesskadens/yrkessykdommens
art og lokalisasjon
1
Diagnose
Nei
JA
TI
Var pasienten frisk og arbeidsfør da den aktuelle uførheten oppstod?
t--l
Annen sykdom eller skade eller annen lyte av betydning for den aktuelle uførheten (den viktigste diagnosen først)
undersøkt
Hvor lenge har du kjent pasienten?
Når ble pasienten første gang
av deg for yrkesskaden/yrkessykdommen?
Hvis disse
spørsmålene er
besvart i en
tidligere legeerklæring, er
det nok å vise
iil denne og
bare skrive om
det nye som er
kommet til
Tidligere undersøkt av lege
for
vrkesskaden/vrkessvkdommen?
Tidligere innlagt på sykehus
for
vrkesskaden/vrkessvkdommen?
Har tidligere sykdom, skade
eller lyte hatt betydning
for den aktuelle
Nei
Ja
uførheten? Tl
Tl
lDato
I
Nei
T-l
t-t
Hvisja, oppgi legens navn og, hvis mulig, tidspunktetforførste undersøkelse
Ja
n
Hvis ja, oppgi sykehus og avdeling og, hvis mulig, tidsrom for siste opphold
Ja
l--l
Nei
Ja
Har psykiske og/eller sosiale forhold hatt
betydninq for den aktuelle uførheten?
t-t
n
t--l
Hvis legeerklæring er avgitt tidligere, oppqi om tilstanden nå er
bedre
verre
n
n
Nei
uforandret
Ved yrkesskade: Når, hvor og hvordan den oppstod. Ved yrkessykdom: Når påvist og når gjort kjent for pasienten. Skadelig
påvirkningsart (kjemisk stoff (navn), varme, stråler, vibrasjon, larm, smell mv), dens styrke, dens varighet og om påvirkningen
har vært periodisk eller kontinuerlig. Om andre på arbeidsplassen er blitt syke av samme årsak. Om vernemidler har blitt brukt.
2
Syke-
historie og
behandling
hittit
Hvis det ikke er
plass til
sykehistorien
på denne siden,
vedlegges et
ekstra ark
Subjektive symptomer og objektive funn ved første undersøkelse. Når symptomene oppstod. Hvordan tilstanden senere
har utviklet seg. Lege- og sykehusbehandling hittil.
Tidligere sykdom, skade eller lyte og psykiske og sosiale forhold av betydning for den aktuelle uførheten.
NAV 13-00.30 Bokmål Fastsatt 07 .2006 PDF-versjon
Aktuelle subjektive symptomer. Symptomer eller lyter som pasienten mener har nedsatt arbeidsevnen. Andre subjektive
symptomer som pasienten oppgir.
De opplysninger som gis
her, skal brukes av Arbeidsog velferdsetaten for å
avgjøre hvor
stor del av
arbeidsuførheten eller
menet pasienten er påført,
som skyldes
Objektive funn. Vis om nødvendig til tilleggserklæring ved lungeskade/lungesykdom eller til egenerklæring ved hørselstap.
yrkesskade/
yrkessykdom,
og hvor stor del
som skyldes
andre sykdommer, skade.
eller lyter
prot"in---lrr*Ii-Resultater av laboratorieundersøkelser, røntgenundersøkelser hos behandlende lege eller resultater som kjennes fra epikriser
fra sykehus, spesialister eller laboratorier. Somatiske og psykiske symptomer, personlighetsmessige særtrekk, evnenivå og
aldersendringer som måtte ha innvirkning på funksjonsevnen og attføringsmulighetene.
3
Nåværende
status
Hvis det ikke er
plass til nåværende status
i dette feltet,
vedlegges et
ekstra ark
Stemmer de subjektive
symptomene med de
objektive funnene?
NAV 13-00.30 Bokmål Fastsatt 07.2006 PDF-versjon
Hvis nei, gjør rede for uoverensstemmelsen
FYSISKE FERDIGHETER
Mangler ved de
fysiske ferdighetene mv må
oppgis uansett
årsak
Ja
Nei
Er nedenfor nevnte ferdigheter normale?
t--l
t--l
Pasienten
kan
lsk( rlig
Nei
uten
nrelD:
l
Stå
Gå itrapper
Gå utendørs
Løpe
Bøye seg
Sitte på huk
Løfte, bære
Forts. av
nåværende
Skru av og på (brytere, vannkraner)
status
Vaske opp
'rsk€ ,lig
!
!
!
I
Gå innendørs
3
Hvis nei, sett X i den kolonnen som passer
Vaske gulv
Lage mat
r
I
F I
IL !
L
I!
Spise
Stå opp, legge seg
Kle av og på seg
Vaske seg
Bade
Gå på do
Lese
L_
Skrive
r
Vaske klær
Greie seg om dagen
Greie seo om natten
SPESIELLE HJELPEMIDLER
Må pasienten
spesiette
Ja
bruke
Nei
Hvis ja, sett x i ruten som
njetpemiOter? n
n
Korsett
Ortopedisk Krykke
-l
l-l skotøy n
Høreapparat
t-l
frotese
TE
uten
passer:
Rullestol
l--l
Ne
F
Gjøre storrengjøring
L_
L_
Skjære, banke, sage
l
Stelle tøy
Støttebandasje
Rullestol med hjelp
njerp Tl
Andre hjelpemidler
FYLLES UT VED LUNGE. OG/ELLER HJERTESYKDOMMER
Det oppstar d1 rspn6 ved:
Gange i lange trapper, bakker, i skog og mark
Ja
-
sammen med friske i samme alder
Gange i kort slak motbakke, kort trapp (6n etasje), på flat vei i vanlig tempo
Gange i langsomt tempo på flat vei noen hundre meter
-
sammen med andre
Ne
IL
F
Gange i langsomt tempo innendørs ved daglige gjøremål (av- og påkledning)
FYLLES UT VED SYNSSVEKKELSE
Må pasienten bruke briller
som følge av yrkes- Ja
skaden/yrkes-
Synsevne
Synsstyrke uten glass
Synssiyrke med korrigerende glass
tl
Nei
sykdommen? Ll
Glassenes styrke i dioptrier
Fingertelling mot mørk bakgrunn (oppgis i meter)
Har Dasienten oanosvrlF
Synsfelt (Donders metode)
utendørs?
Ja
nTt
Hvis ia, oppgi når, og besvar i så fall ikke
de øvrige spørsmålene under punkt 4
Nei
Er behandlingen/
attføringen avsluttet?
- -
Ja
Trn
å kunne bedre tilstanden?
lvis ja, oppgi når
Ja
Nei
Bør pasienten innlegges i
Er det søkt om plass?
svkehus/attfø rinqsinstitusion ?
Hvis pasienien bør innlegges, oppgi sykehusetsiattføringsinstitusjonens art (navn)
Dato
Ja
Ttn
4
Plan
Nei
Hvis ja, oppgi spesialitetens art
Nei
Antas behandling hos (annen) spesialist
n
n
Nei
TI
TI
for
medisinsk
behandling
Fortsatt medisinsk behandling/medisinsk attføring
-
og antatt varighet
Nei
JA
t-t
Er pasienten samarbeidsvillig?
relt arbeidsufør (fra *
Pasienten har, pga yrkesskaden/
til)
t--l
ldelus aroelosurør (tra
-
tll)
yrkessykdommen, vært
Er pasienten fortsatt arbeidsufør pga yrkesskadeniyrkessykdommen?
5
Arbeidsuførheten/
arbeidsevnen
Ja,
helt
T-t
Ja,
t-t
delvis
Ja
n
Ja,
delvis
I fullt arbeid
_l helt
fra
rl
n
Ja
NAV '13-00.30 Bokmål Fastsatt 07 .2006 PDF-versjon
delvis
I I delvis arbeid fra
Når antas pasienten å kunne begynne i arbeid igjen?
Er pasienten varig arbeidsufør i det vanlige arbeidslivet?
TI
Antas pasienten å kunne ta annet høvelig arbeid?
Nei
Ja,
Ja.
Nei
TI
Nei
TI
TI
Antas pasienten å kunne gjenoppta sitt tidligere arbeid?
Ja, helt
t--l
Er pasienten fortsatt arbeidsufør pga annen tilstand?
Nei
Nei
t-l
n
FYLLES UT BARE HVIS DET ER BEHOV FOR ATTFøRING
Hvis ja, oppgi hvilke tiltak
Er det nødvendig med funksjonstrening, arbeids-
trening, opplæring, spesielle attføringstiltak, psykisk
aktivisering eller annen gradvis tilpassing som ikke er nevnt i pkt 2?
Må det tas spesielle hensyn under
opplæring/arbeidsplassering?
6
Muligheter
for attføring
fra medi-
sinsk
synspunkt
Antas endringer i miljøforhold
å kunne bedre mulighetene
for attføring?
Bør pasienten rådføre seg med
arbeidskontor/arbeidskonsulent?
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
nTt
nTt
Hvisja, oppgi hvilke hensyn
Hvis ja, oppgi hvilke endringer
t-t
Tt
Ja
Nei
Ja
Nei
Hvis
nTt
ja, oppgi når dette bør skje
Hvis nei, oppgi hvorfor
Er pasientens innstilling
til attføring positiv?
T-l
Foreligger det planer for attføring?
t-t
Ja
Hvis ja, oppgi hvilke
Nei
TI t-t
I
-
og om planene antas å være realistiske
I
7
Tilleggsopp'
lysninger
8
Foretatte
undersøkelser
9
Forbehold
Denne legeerklæringen
er gitt på
grunnlag av
undersøkelser
foretatt av:
Behandlende lege (navn)
-l
-l
Dato
Spesialist (navn og spesialitet)
Dato
lnstitusjon (navn)
Dato
Er det noe i legeerklæringen pasienten av
medisinske grunner ikke bør få kjennskap til?
Nei
Ja
TI
TI
10
Stempel og underskrift
Sted og dato
Underskrift
I
Bank- postsiro
l-l glro
Hvis ja, oppgi hva pasienten ikke bør få kjennskap til
|
Kontonummer
I
NAV 13-00.30 Bokmål Fastsatt 07 .2006 PDF-versjon