REGISTRERINGSSKJEMA FOR UTSTEDELSE AV KOMPETANSEBEVIS INSTRUKTØR - SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING IHHT FORSKRIFTEN "BRUK AV ARBEIDSUTSTYR" KAPITTEL VIII SIKKERHETSOPPLÆRING NB! -FYLLES UT AV OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN- NB! Vennligst fyll ut rubrikkene under. ETT PASSFOTO FESTES HER BRUK KUN BLOKKBOKSTAVER. 35x45 MM Kryss av for: NYREGISTRERING Første gang du tar kompetansebevis. OMREGISTRERING/UTVIDELSE Har kompetansebevis, men ønsker nytt. MISTET BEVIS Mistet kompetansebevis og ønsker nytt. FORNAVN (BRUK BLOKKBOKSTAVER) ETTERNAVN FØDSELSDATO (6 siffer) ETTER BESTÅTTE AVSLUTTENDE PRØVER, FOR DEN TEORETISKE OG PRAKTISKE OPPLÆRINGEN SOM KURSDELTAKER HAR GJENNOMGÅTT, KRYSS AV FOR HVILKET UTSTYR DET SKAL UTSTEDES INSTRUKTØRKOMPETANSEBEVIS FOR. G 1 G 2 G 3 G 4 G 8 G11 G20 Mobilkran Tårnkran Portal-/svingkran Bro- og traverskran Lastebilkran Løfteredskap Andre - beskrives M1 Dozer M2 Gravemaskin M3 Veghøvel M4 Hjullaster M5 Gravelaster M6 Dumper M20 Andre - beskrives T 1 Lavtløftende plukktruck, palletruck med permanent førerplass T 2 Skyvemasttruck, støttebenstruck T 3 Svinggaffel og høytløftende plukktruck, sidestablende og førerløftende truck T 4 Motvektstruck T 5 Sidelaster Løftekapasitet over 10.000 kg: T 6 Sidelaster T 7 Portaltruck T 8 Motvektstruck med gaffelarmer T 81 . Motvektstruck med permanent montert containeråk T 82 . Motvektstruck med permanent montert tømmerklo T 84 . Motvektstruck med teleskopbom T 20 Andre - beskrives SUM ANTALL KRYSS: _____ ADRESSE MERKNADER/ANDRE: POSTNUMMER POSTSTED PRIVAT TLF. ARBEIDSGIVER TLF. ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... E-POST ADRESSE SERTIFIKATNUMMER MEDLEM AV NOORSI? JA NEI NAVN/STEMPEL TIL OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN ARBEIDSGIVER ARBEIDSGIVERS ADRESSE ARB.G. POSTNR. ARB.G. POSTSTED DATO SIGNATUR .............................................................................................. JEG STÅR INNE FOR AT OPPLYSNINGENE ER RIKTIGE ADRESSE POSTNR. POSTSTED DATO SIGNATUR .......................................................................................... OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN STÅR INNE FOR AT OPPLYSNINGENE OVENFOR ER RIKTIGE, OG AT OPPLÆRINGEN ER GITT IHHT. KRAV I FORSKRIFTEN "BRUK AV ARBEIDSUTSTYR" MED TILHØRENDE KOMMENTARER, BEST. NR. 555, KAPITTEL VIII. SENTRALREGISTERET FOR SIKKERHETSOPPLÆRING, NORDHAGAMOEN 230, 2435 BRASKEREIDFOSS - TEL 62 42 33 00 - FAX 62 42 30 65 www.sfs.no