1. No category

REGISTRERINGSSKJEMA FOR UTSTEDELSE AV KOMPETANSEBEVIS
INSTRUKTØR - SERTIFISERT SIKKERHETSOPPLÆRING
IHHT FORSKRIFTEN “BRUK AV ARBEIDSUTSTYR”
KAPITTEL VIII SIKKERHETSOPPLÆRING
NB! -FYLLES UT AV OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN- NB!
Vennligst fyll ut
rubrikkene under.
ETT PASSFOTO
FESTES HER
BRUK KUN
BLOKKBOKSTAVER.
35x45 MM
Kryss av for:
NYREGISTRERING
Første gang du tar kompetansebevis.
OMREGISTRERING/UTVIDELSE
Har kompetansebevis, men ønsker nytt.
MISTET BEVIS
Mistet kompetansebevis og ønsker nytt.
FORNAVN (BRUK BLOKKBOKSTAVER)
ETTER BESTÅTTE AVSLUTTENDE PRØVER, FOR DEN TEORETISKE OG
PRAKTISKE OPPLÆRINGEN SOM KURSDELTAKER HAR GJENNOMGÅTT,
KRYSS AV FOR HVILKET UTSTYR DET SKAL UTSTEDES
INSTRUKTØRKOMPETANSEBEVIS FOR.
G 1
G 2
G 3
G 4
G 8
G11
G20
Mobilkran
Tårnkran
Portal-/svingkran
Bro- og traverskran
Lastebilkran
Løfteredskap
Andre - beskrives
M1 Dozer
M2 Gravemaskin
M3 Veghøvel
M4 Hjullaster
M5 Gravelaster
M6 Dumper
M20 Andre - beskrives
T1
Lavtløftende plukktruck,
palletruck med permanent førerplass
T 2 Skyvemasttruck, støttebenstruck
T 3 Svinggaffel og høytløftende plukktruck,
sidestablende og førerløftende truck
T 4 Motvektstruck
T 5 Sidelaster
C 1 Teleskoptruck
C 2 Rundtomsvingende teleskoptruck
Løftekapasitet over 10.000 kg:
Sidelaster
Portaltruck
Motvektstruck med gaffelarmer
Motvektstruck med permanent
montert containeråk
T 8.2 Motvektstruck med permanent
montert tømmerklo
T 8.4 Motvektstruck med teleskopbom
T 20 Andre - beskrives
T6
T7
T8
T 8.1
ETTERNAVN
PERSONNUMMER: (11 siffer)
ADRESSE
SUM ANTALL KRYSS:
POSTNUMMER
POSTSTED
MERKNADER/ANDRE:
..................................................................................
PRIVAT TLF.
ARBEIDSGIVER TLF.
E-POST ADRESSE
..................................................................................
SERTIFIKATNUMMER
MEDLEM AV NOORSI?
JA
NEI
NAVN/STEMPEL TIL OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN
ARBEIDSGIVER
ADRESSE
ARBEIDSGIVERS ADRESSE
ARB.G. POSTNR.
DATO
POSTNR.
POSTSTED
DATO
SIGNATUR
ARB.G. POSTSTED
SIGNATUR
..............................................................................................
JEG STÅR INNE FOR AT OPPLYSNINGENE ER RIKTIGE
..........................................................................................
OPPLÆRINGSVIRKSOMHETEN STÅR INNE FOR AT OPPLYSNINGENE OVENFOR ER RIKTIGE, OG AT OPPLÆRINGEN ER GITT IHHT.
KRAV I FORSKRIFTEN "BRUK AV ARBEIDSUTSTYR" MED
TILHØRENDE KOMMENTARER, BEST. NR. 555, KAPITTEL VIII.
STIFTELSEN SENTRALREGISTERET, NORDHAGAMOEN 230, 2435 BRASKEREIDFOSS - TEL 62 42 33 00 - FAX 62 42 30 65 www.sfs.no