Sirkulatoriske forandringer
forårsaket av diabetes
Einar Stranden
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo Vaskulære Senter
Oslo universitetssykehus, Aker
www.karkirurgi.org/nifs.htm
www.karkirurgi.org
ES2012
1
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Diabetiske sår
Makroangiopati
Angiopati:
Sykdommer i blodkar
Mikroangiopati
Nevropati
Tid
TJ Berg
ES2012
Sirkulatoriske forandringer
Makrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon
ES2012
2
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Mikrosirkulasjon
Makrosirkulasjon
Retinopati
Iskemisk hjertesykdom
Nefropati
Hjerneslag
Nevropati
Perifer karsykdom
ES2012
Økt risiko for sykelighet ved diabetes
Mikrosirkulasjon
Blindhet (retinopati)
Makrosirkulasjon
20x
Nyresykdom (nefropati) 25x
Hjerteinfarkt
2-5x
Hjerneslag
2-3x
Amputasjon
15-45x
Sammenlignet med
karpasienter uten diabetes
ES2012
3
Diabetes angiopati
Sykdom i blodårer pga. diabetes
Mikrosirkulasjon
Mikroangiopati
Endotelfunksjon
Endotelsvelling
Kapillær lekkasje
Strukturelle forandringer
(fortykket basalmembran)
Pas. med diabetes
ES2012
Diabetes angiopati
Sykdom i blodårer pga. diabetes
Mikrosirkulasjon
Mikroangiopati
Endotelfunksjon
Endotelsvelling
Kapillær lekkasje
Strukturelle forandringer
Makrosirkulasjon
Makroangiopati
Aterosklerotiske
obstruksjoner
Rammer ikke kun
pas. med diabetes
(fortykket basalmembran)
Pas. med diabetes
ES2012
4
Mikrosirkulasjon i hud
Kapillær
mikroskopi
TCpO2
Nutritive
blodkar
Negl
Laser
doppler
Termoreg.
blodkar
A-V
shunt
A
V
n. sympaticus (autonom)
ES2012
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
Normalt
ES2012
5
Mikrosirkulasjon i hud
Mikrosirkulasjon
Nevropati
Økt shuntflow
Diabetes
Økt hudtemperatur
A-V
shunt
Økt metabolsk behov!
V
A
Normalt
Økt kapillærtrykk
Økt shear stress
Nevropati
ES2012
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
God glukosekontroll
A-V
shunt
A
V
Normalt
Nevropati
ES2012
6
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
Normalt
Kulde
Varme
ES2012
Normal sårtilheling
Innvekst av kar
Epitelceller
Fiberceller
Fiber
kollagen
Vekst-
C + faktorer
+
Leu
Inflammasjon
Ma
Tr
Vevsskade
ES2012
7
Diabetisk sår
Epitelceller
Innvekst av kar
Fiberceller
Vekst-
Leu
C + faktorer
+
Fiber
kollagen
Hypoksi
Frie radikaler
Glukose
Inflammasjon
Tr
Vevsskade
ES2012
Kardinalspørsmål ved diabetes (IITDM)
Er det nok blodstrøm
til foten?
Blir kritiske områder
sirkulert?
ES2012
8
Angiosomer
Taylor & Palmer 1987
Spesifikke områder på kroppen
med blodtilførsel fra en hovedarterie
>40 angiosomer
ES2012
Fot og ankel: 6 angiosomer
Attinger 1997
ES2012
9
Fot og ankel: 6 angiosomer
a. tib. ant.
Attinger 1997
ES2012
Fot og ankel: 6 angiosomer
a. tib. post.
Også tilførsel via gren fra
a. fibularis.
Eneste angiosom med blod fra
2 hovedarterier.
Attinger 1997
ES2012
10
Kommunikasjon mellom angiosomer
«Choke vessels»
arterie
arterie
arterie
arterie
«Delay phenomenon»
Taylor et al. 1992
ES2012
Ikke-invasiv undersøkelse av:
Antegrad blodstrøm fra a. fibularis
Clemens & Attinger 2010
ES2012
11
Ikke-invasiv undersøkelse av:
Antegrad blodstrøm gjennom a. tibialis anterior
Attinger et al. 2010
ES2012
Ikke-invasiv undersøkelse av:
Retrograd blodstrøm gjennom a. tibialis anterior
Attinger et al. 2010
ES2012
12
Ikke-invasiv undersøkelse av:
Antegrad blodstrøm gjennom a. tibialis posterior
Attinger et al. 2010
ES2012
Ikke-invasiv undersøkelse av:
Retrograd blodstrøm gjennom a. tibialis posterior
Attinger et al. 2010
ES2012
13
Hvorfor bry oss om angiosomer??
• Danner grunnlag for å forstå forskjeller
i tilheling av sår på forskjellige steder
• Øker forståelsen av hvor insisjoner
bør foretas for å sikre tilheling
• Opp mot 15 % av vellykkede bypasser
til fot gir likevel ikke sårtilheling,
antakelig fordi disse ikke går til aktuell
angiosom
ES2012
Måling av ankeltrykk
Høyeste verdi registreres
-
TP
DP
+
… men kan dermed underestimere
risiko i andre gebeter…
ES2012
14
Makrosirkulasjon
ES2012
Aterosklerose
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Diabetes:
20x øket risiko
ES2012
15
Aterosklerose
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Mediasklerose
Ateromdannelse
Aterom
Stivt rør
Red. blodsirkulasjon
ES2012
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
20 %
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
16
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
20 %
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
20 %
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
17
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Hemmes ved diabetes!
20 %
50 %
Kollateraldannelse
Ruiter et al. 2010
ES2012
Diabetes – Effekt på kollateraldannelse
Ruiter et al. 2010
ES2012
18
Spontan bedring
Interm. klaudikasjon
Interm. klaudikasjon
Kritisk iskemi (KI)
20 %
Diabetes:
20x øket risiko
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Makrosirkulasjons-forstyrrelser
Morbiditet, og
ofte mortalitet
ES2012
19
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
• Red. inflammatorisk respons
• Forsinket sårtilheling
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
Redusert vasokonstruksjon
Ødemdannelse
• Lengre diffusjonsvei for O2
• Trykksår ved trangt fottøy
• Dårligere sårtilheling
ES2012
20
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
Redusert vasokonstruksjon
Maldistribusjon av perfusjonen
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Mikroangiopati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Morbiditet, men
sjelden mortalitet
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
21
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Sentralt bindeledd
i patogenesen av sår
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
22