Sirkulatoriske forandringer
forårsaket av diabetes
Einar Stranden
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo Vaskulære Senter
Oslo universitetssykehus, Aker
www.karkirurgi.org/ifid.htm
www.karkirurgi.org
ES2012
1
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Diabetiske sår
Makroangiopati
Angiopati:
Sykdommer i blodkar
Mikroangiopati
Nevropati
Tid
TJ Berg
ES2012
Sirkulatoriske forandringer
Makrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon
ES2012
2
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Mikrosirkulasjon
Makrosirkulasjon
Retinopati
Iskemisk hjertesykdom
Nefropati
Hjerneslag
Nevropati
Perifer karsykdom
ES2012
Økt risiko for sykelighet ved diabetes
Mikrosirkulasjon
Blindhet (retinopati)
Makrosirkulasjon
20x
Nyresykdom (nefropati) 25x
Hjerteinfarkt
2-5x
Hjerneslag
2-3x
Amputasjon
15-45x
Sammenlignet med
karpasienter uten diabetes
ES2012
3
Diabetes angiopati
Sykdom i blodårer pga. diabetes
Mikrosirkulasjon
Mikroangiopati
Endotelfunksjon
Endotelsvelling
Kapillær lekkasje
Strukturelle forandringer
(fortykket basalmembran)
Kun pas. med diabetes
ES2012
Diabetes angiopati
Sykdom i blodårer pga. diabetes
Mikrosirkulasjon
Mikroangiopati
Endotelfunksjon
Endotelsvelling
Kapillær lekkasje
Strukturelle forandringer
Makrosirkulasjon
Makroangiopati
Aterosklerotiske
obstruksjoner
Rammer ikke kun
pas. med diabetes
(fortykket basalmembran)
Pas. med diabetes
ES2012
4
Mikrosirkulasjon i hud
Kapillær
mikroskopi
TCpO2
Nutritive
blodkar
Negl
Laser
doppler
Termoreg.
blodkar
A-V
shunt
A
V
n. sympaticus (autonom)
ES2012
Laser doppler teknikk
Laser diode
Periflux PF 4000
Perfusjon
Fotodetektor
Forsterkning
Signalbehandling
ES2012
5
Mikrosirkulasjon i hud
Laser doppler
probe
Kombinasjon av
O2 probe
• Laser doppler registrerin
og
• TCpO2
øker forståelsen av
patofysiologien
ES2012
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
Normalt
ES2012
6
Mikrosirkulasjon i hud
Mikrosirkulasjon
Nevropati
Økt shuntflow
Diabetes
Økt hudtemperatur
A-V
shunt
Økt metabolsk behov!
V
A
Normalt
Økt kapillærtrykk
Økt shear stress
Nevropati
ES2012
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
God glukosekontroll
A-V
shunt
A
V
Normalt
Nevropati
ES2012
7
Reduksjon i blodsukker nytter !
Type 2 diabetes (ikke-insulintrengende, n=3867)
Gj.sn. reduksjon i HbA1c på 0,9 % i 10 år
ga reduksjon i risiko på:
25 % mikrovaskulære komplikasjoner (p=0,01)
16 % hjerteinfarkt (p=0,052)
24 % operasjon for grå stær (p=0,046)
21 % retinopati (p=0,015)
33 % albuminuri (p<0,0001)
The UK Prospective Diabetes Study. BMJ 2000
ES2012
Mikrosirkulasjon
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes
Normalt
Varme
Kulde
ES2012
8
Normal sårtilheling
Innvekst av kar
Epitelceller
Fiberceller
Fiber
kollagen
Vekst-
C + faktorer
+
Leu
Inflammasjon
Ma
Tr
Vevsskade
ES2012
Diabetisk sår
Epitelceller
Innvekst av kar
Fiberceller
Vekst-
Leu
C + faktorer
+
Fiber
kollagen
Hypoksi
Frie radikaler
Glukose
Inflammasjon
Tr
Vevsskade
ES2012
9
Kardinalspørsmål ved diabetes (IITDM)
Er det nok blodstrøm
til foten?
Blir kritiske områder
sirkulert?
ES2012
Makrosirkulasjon
ES2012
10
Aterosklerose
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Diabetes:
20x øket risiko
ES2012
Aterosklerose
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Mediasklerose
Ateromdannelse
Aterom
Stivt rør
Red. blodsirkulasjon
ES2012
11
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
20 %
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Hemmes ved diabetes!
20 %
50 %
Kollateraldannelse
Ruiter et al. 2010
ES2012
12
Spontan bedring
Interm. klaudikasjon
Interm. klaudikasjon
Kritisk iskemi (KI)
Diabetes:
20 %
20x øket risiko
50 %
Kollateraldannelse
ES2012
Symptomgivende PAS
Perifer Aterosklerotisk sykdom
Intermitterende klaudikasjon
ES2012
13
Utredning
• Sykehistorie
Gangavstand og funksjon
Symptom lokalisasjon
Symptom varighet
Kardiovaskulære sykdommer
Lungesykdommer
Diabetes
Røykeuvaner
Intermitterende klaudikasjon
ES2012
Klinisk undersøkelse
• Abdominal palpasjon
• Puls palpasjon
• Hudtemperatur
• Kapillær fylling
• Behåring
• Trofiske forandringer
• Varicer
ES2012
14
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
Klinisk undersøkelse
Manglende pulser dvs. arterietrykk <80-90 mmHg
ES2012
Sykehistorie
Klinisk undersøkelse
objektiv bekreftelse
• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)
• Puls volum registrering (PVR)
• Farge duplex skanning
• Mikrosirkulasjonsmetoder
ES2012
15
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
ES2012
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
Trifasisk
Normal
Bifasisk
Monofasisk
Arteriell
obstr.
ES2012
16
Normal
Forsnevring i
arterie


Fall i systolisk BT
etter stenosen
ES2012
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk registrering
1,0
Ankel arm indeks
CW doppler
AAI =
0,5
0,0
Systolisk BT
ES2012
17
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk registrering
1,0
Normal
Ankel arm indeks
AAI =
0,5
Redusert
(Intermitterende klaudikasjon)
Kritisk redusert
0,0
Systolisk BT
ES2012
Måling av ankeltrykk
a. dorsalis pedis
a. tibialis posterior
BT!
a. brachialis (a. radialis)
BT!
ES2012
18
Segmental trykkmåling
Kan registrere område med
mest betydelig obstruksjon
140
4
60
85
3
50
60
2
45
50
1
40
1
2
3
4
ES2012
Måling av ankeltrykk
Høyeste verdi registreres
-
TP
DP
+
… men kan dermed underestimere
risiko i andre gebeter…
Angiosomer…
ES2012
19
Angiosomer
Taylor & Palmer 1987
Spesifikke områder på kroppen
med blodtilførsel fra en hovedarterie
>40 angiosomer
ES2012
Fot og ankel: 6 angiosomer
Attinger 1997
ES2012
20
Fot og ankel: 6 angiosomer
a. tib. ant.
Attinger 1997
ES2012
Fot og ankel: 6 angiosomer
a. tib. post.
Også tilførsel via gren fra
a. fibularis.
Eneste angiosom med blod fra
2 hovedarterier.
Attinger 1997
ES2012
21
Hvorfor bry oss om angiosomer??
• Danner grunnlag for å forstå forskjeller
i tilheling av sår på forskjellige steder
• Øker forståelsen av hvor insisjoner
bør foretas for å sikre tilheling
• Opp mot 15 % av vellykkede bypasser
til fot gir likevel ikke sårtilheling,
antakelig fordi disse ikke går til aktuell
angiosom
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Makrosirkulasjons-forstyrrelser
Morbiditet, og
ofte mortalitet
ES2012
22
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
• Red. inflammatorisk respons
• Forsinket sårtilheling
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
Redusert vasokonstruksjon
Ødemdannelse
• Lengre diffusjonsvei for O2
• Trykksår ved trangt fottøy
• Dårligere sårtilheling
ES2012
23
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Redusert hyperemirespons
Redusert vasokonstruksjon
Maldistribusjon av perfusjonen
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
Diabetes fot - Sammendrag
Mikroangiopati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Morbiditet, men
sjelden mortalitet
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
24
Diabetes fot - Sammendrag
Arteriell obstruktiv karsykdom
Mikroangiopati
Nevropati
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Sentralt bindeledd
i patogenesen av sår
Red. inflammasjon
Ødem
Sårdannelse
Red. sårtilheling
ES2012
25