Behandling av diabetes nevropati
Behandling av diabetes nevropati Overlege Åsne Bakke Endokrinologisk seksjon, SUS Diabetesforum oktober 2012 Behandling av diabetes nevropati Overlege Åsne Bakke Diabetesforum 2012 Nevropati 30 % av alle diabetikere 1 ◦ 5 % i alder 20-29 år ◦ 44% i alder 70-79 år Like stor forekomst hos DM I og DM II ◦ Nevropati hos DM II ved diagnose tidspunkt Viktigste risikofaktor for diabetes fotsår og amputasjon 1.Young M, Boulton A, Williams D et al. A multi-centre study of the prevalence of diabetic neuropathy in patients attending UK diabetic clinics. Diabetologia 1993; 36: 150 - 4. Nevropati - risikofaktorer Metabolske faktorer Nevrovaskulære faktorer • Hyperglykemi, hyperlipidemi, Diabetesvarighet, Hypertensjon • Skade av blodkar som bringer oksygen og næring til nerver Høyde Autoimmune faktorer • Inflammasjon av nerver Mekanisk skade av nerver • Carpal tunnel syndrom Livsstil faktorer Arvelige faktorer • Røyking og alkohol Patofysiologi Økt oksidativt stress Ikke enzymatisk glykosylering av proteiner • AGE – Advanced Glycation Endproducts Endotel dysfunksjon Patofysiologi Demyelinisering av tykke nervefibre Aksonal degenerasjon – tap av nervefibre Nedsatt tetthet av tynne sensoriske nervefibre Ledningshastighet og signalkvalitet reduseres Klassifikasjon av diabetes nevropati Distal symmetrisk sensorimotorisk polynevropati Autonom nevropati Fokale og multifokale nevropatier Autonom nevropati Seksuell dysfunksjon ◦ Impotens – 20-45% Sildenafil (Viagra/Revatio),Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Adcirca/Cialis), Alprostadil (Caverject og Bondil) ◦ Redusert lubrikasjon og orgasme hos kvinner Endringer i nerver til hjerte og blodkar ◦ Ortostatisk hypotensjon Elastiske strømper, hevet hodeleie i seng Evt mineralokortikoid, Florinef 0,1 mg. ◦ Denervasjon til hjertet1 5 x øket risiko for 5 års mortalitet 2 x øket risiko for stum ischemisk hjerte sykdom Nerver til pupiller Hypoglykemi unawareness ◦ Vansker med å se i mørke eller når lyset skrus på 1.Vinik A, Maser R, Mitchell B et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553 - 79. Autonom nevropati Endringer i fordøyelsen Diabetes enteropati - Diare (vekselsvis obstipasjon) Doxylin 250 mg x 4 i 1 uke Kodein 25 mg x 4, loperamid 2mg x 3-4 i 1 uke Metoklopramid (Afipran) Gastroparese – forsinket tømning Små, hyppige måltider, moset mat, lite fett Hurtigvirkende insulin etter måltid Metoklopramid 10 mg x 4, Erythromycin 250 mg x 4 (øker tømning), begge 30 min før måltider samt føør sengetid Autonom nevropati Dysfunksjon i blære/urinveier ◦ Red. Blæretømning – recidiverende UVI Ren intermitterende kateterisering ◦ Detrusorsvekkelse - urininkontinens Endret svetting ◦ Manglende temperaturregulering ◦ Uttalt svette nattestid eller ved spising ◦ Tørre føtter med sprekkdannelse Distal symmetrisk nevropati Smertefull diabetisk nevropati Prevalens 8-26%? Smerte som er distal, symmetrisk, ofte verst nattestid Prikkende, dyp, skjærende, brennende Konstant, kan være paroksysmal Smertefull kuldefornemmelse Hyperalgesi, allodyni ◦ Økt smertefølsomhet, smerte ved berøring Bearbeidet slide fra Siri Carlsen Distal symmetrisk nevropati – klinisk undersøkelse Diagnosen stilles ved et symptom og et patologisk funn eller to bilaterale patologiske funn Årlig kontroll Monofilament test – 4 punkter Vibrasjonssans på ytterleddet 1.tå Smertesans på ytterleddet 1.tå (stikk med nål, spør om det gjør vondt, ikke om pasienten kjenner det) Achillesrefleks (kan være naturlig svekket hos eldre) (Neuropad – svetteproduksjon) Abnormal Normal Nevrofysiologiske undersøkelser EMG/ENG ◦ Tykke fibre Termotest ◦ Tynne fibre Diabetes nevropati - differensialdiagnoser alkoholisk nevropati vaskulær insuffisiens arvelige nevropatier amyloidose vitamin B12-mangel malignitet ryggmargssykdom ryggmargskade vaskulitt HIV medikamentutløst nevropati • amiodaron, metronidazol, cellegift, statiner Behandling av diabetes nevropati Nasjonal faglige retningslinjer Diabetes 2009 Helsedirektoratet legg til opioider legg til tegretol legg til gabapentin/pregabalin gi tillegg av amitryptilin start med paracetamol European Federation of Neurological Sciences (EFNS) 1. linje behandling • Tricycliske antidepressiva, gabapentin, pregabalin og seretonin-noradrenalin reopptakshemmer 2. linje behandling • Tramadol 3. linje behandling • Sterkere opioder Ikke mulig å forutsi hva som virker hos hvem Nevropati – smertebehandling Amitryptilin (Sarotex) • 10 mg om kvelden økes med 10 mg ved behov hver 3. dag opp til evt. 100 mg. Tas to timer før sengetid. Unngå ved arytmi, CVD, eldre. Alltid EKG > 40 år Gabapentin (Neurontin) • 100-300 mg, økende til 1800-2400 mg fordelt på 3 doser iløpet av 3-4 uker. Svimmelhet, konsentrasjonsvansker, sedasjon, perifere ødemer. Bivirkninger vil ofte avta. Pregabalin (Lyrica) • 25-50 mg x 2, økes til maks 300 mg x 2 ila 3-4 uker. Duloksetin (Cymbalta) • 30 mg, økes til 60 mg. Tas til mat, reduserer da kvalme,hodepine, tretthet. Karbamazepin (Tegretol) ved kramper i føttene • Trappes opp til 200 - 400 mg x 2 Tramadol (Nobligan) • Trappes opp til 50-100 mg x 3 evt. opioider Transcutan nervestimulering (TNS) og akupunktur kan forsøkes, men dokumentasjonen av effekten er dårlig. Refusjon Sarotex ◦ Kronisk sterke smerter med betydelig redusert livskvalitet ◦ Vilkår 111 Neurontin, Tegretol ◦ Kroniske sterke smerter ◦ Vilkår 111 og 112 Paracetamol ◦ Kroniske sterke smerter Vilkår 111 Cymbalta ◦ Kroniske sterke smerter Vilkår 111 og 166 Lyrica ◦ Ikke refusjon. Individuell refusjon (§ 3a) når gabapentin har vært forsøkt uten tilfredstillende effekt Vilkår 111 Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. Vilkår 112 Behandlingen skal følges opp etter 3 måneder. Legen skal spesielt vurdere effekten opp mot bivirkninger, og behandlingen skal bare kontinueres dersom det har skjedd en vesentlig eller betydelig effekt som påvirker pasientens livskvalitet og/eller funksjonsevne. Dette skal dokumenteres i journal. Vilkår 166 Kun ved forsøk på TCA uten tilstrekkelig effekt, eller der TCA ikke kan brukes av med. grunner Visuell analog skala Kasuistikk Magne 50 år DMII fra 2010, Hypertensjon, Hyperkolesterolemi. HbA1c 7,6. Stikkende, brennende smerter i føtter og nederst i leggene, verst om natten, nummenhet og allodyni. Siste 6 mnd forverring, søvnvansker. Kasuistikk Marta 54 år DMI fra 1970, HbA1c 8,0. Tilfeldig oppdaget sår plantart hø. stortå. Kan ikke gjenkalle traume. Ikke smerter ved gange. Klinisk undersøkelse: ◦ Ikke smertefullt sår plantart. ◦ Svimmel og ustødig når hun står. Ortostatisk BT mål avdekker systolisk BT fall 32 mmHg. Behandling av diabetes nevropati Overlege Åsne Bakke Endokrinologisk seksjon, SUS Diabetesforum oktober 2012 Takk for meg!
© Copyright 2024