Autonom kardial nevropati ved diabetes Interundervisning 24.mars 2015 ved LIS Margrethe Svendsen Case • Tidl DM1 med kjente langtidskomplikasjoner Innlagt flere x med ketoacidose • A: følt seg i dårlig form siste tid. • Kvalme og oppkast siste dager. Funnet hjemme, vanskelig kontaktbar, pustet greit. Da ambulansen kom reagerte pas på smerte. Blodsukker 30. Case Da ambulansen kom reagerte pas på smerte. Blodsukker 30. Deretter hjertestans. VF. Sjokket 1 gang. HLR pågikk i 6 minutter. Omslag til SR. Pasienten fikk egenrytme med frekvens 100 og ble støtteventilert. Fortsatt ikke kontaktbar når pas ankommer mottak. • I mottak: – Støtteventileres. Intuberes – Ingen kontakt – BT 130/66 – 77/42 – 90/51, puls 109, temp 34,6 – Sidelike pupiller – Rgl hjerteaksjon. Egenrytme – Surklete respirasjon • EKG: sinusrytme, spisse T-bølger, ellers normalt Ved innkomst viste blodgass; glukose 42, pH 7,26, BE -10, bikarbonat 15,9, kalium 5,7, laktat 6,4 Ved innkomst viste blodgass; glukose 42, pH 7,26, BE -10, bikarbonat 15,9, kalium 5,7, laktat 6,4 Lab: kreatinin 190, Na 131, K 5,9, leuko 16, trombo 373, troponin T 45, HbA1c 10,6%, kortisol 1407, etanol <0,8, paracetamol <8, CRP 2, CK 168 • CT caput: ikke tegn til intrakranielle blødninger, ischemiske forandringer eller ekspansive prosesser. Bevart overflaterelieff • Ekko cor: noe ve ventrikkel hypertrofi. Ikke utvidet hø ventrikkel • Foreløpig konklusjon: – Ketoacidose – Ikke holdepunkt for akutt coronar hendelse – Ikke mistanke om lungeemboli. CT-angio ble ikke tatt akutt pga kreatinin 190 – Neg narko-screening – Ikke funnet annen årsak til hjertestans enn ketoacidose initialt Epidemiologi • Samlet prevalens av all polynevropati blant diabetespasienter i allmennpraksis i Norge er 20 % – Nøkleby K, Julsrud Berg T. Diabetisk nevropati – en klinisk oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen nr.12, 2005; 125: 1646-9 • Prevalensen øker med økt sykdomsvarighet, dårlig blodsukkerkontroll, økt høyde og alder. • Patogenesen er uklar, men innbefatter trolig flere metabolske faktorer som sammen gir ischemi i nerver • oftere autonome symp ved DM1 enn ved DM2 – Low PA, Benrud-Larson LM, Sletten DM, Opfer-Gehrking TL, Weigand SD, O'Brien PC, Suarez GA, Dyck PJ. Autonomic symptoms and diabetic neuropathy: a population-based study. Diabetes Care 2004; 27: 2942– 2947 Epidemiologi 2 • Autonom kardial nevropati er en vesentlig årsak til sykelighet og dødelighet hos diabetes-pasienter • Prevalensen av autonom kardial nevropati varierer veldig etter hvilke kriterier som er brukt for diagnose og hvilken populasjon som undersøkes. • En kohortanalyse konkluderte med at 25% av pas med DM1 og 34% av pas med DM2 hadde funn som tydet på kardial nevropati – Ziegler D, Dannehl K, Mu ̈ hlen H, Spu ̈ ler M, Gries FA. Prevalence of cardiovascular autonomic dysfunction assessed by spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses at various stages of diabetic neuropathy. Diabet Med 1992;9: 806 – 814 Patogenese • Det er usikkert hvordan og hvorfor nevropati oppstår ved diabetes • Ved diabetes er autonom kardial nevropati resultatet av komplekse interaksjoner mellom – – – – grad av glykemisk kontroll, sykdomsvarighet, aldersrelatert nerveslitasje blodtrykk • Økt omdanning av glukose til polyoler, økt oksidativt stress og økt ikke-enzymatisk glykering er trolig viktige metabolske forandringer som alle fører til hypoksisk nerveskade. • Hyperglykemi aktiverer ulike biokjemiske mekanismer – – – Pacher P, Liaudet L, Soriano FG, Mabley JG, Szabo ́ E, Szabo ́ C. The role of poly- (ADP-ribose) polymerase activation in the development of myocardial and endothe- lial dysfunction in diabetes. Diabetes 2002;51:514 –521 Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:1553–1579 Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther 2008;120:1–34 Autonom kardial nevropati og kardiell dysfunksjon • Autonom innervasjon er den primære ytre kontrollmekanisme som regulerer variasjonen i hjertefrekvensen • Det er vist at kronisk hyperglykemi fremmer progressiv autonom nervedysfunksjon på en måte som tilsvarer utvikling av perifer neuropati, dvs starter distalt og progrerer proximalt • N. vagus er vår lengste autonome nerve • Fordi nevropati ses først i de lengste fibrene, har tidligste manifestasjoner av autonom nevropati i diabetes en tendens til å være forbundet med parasympatisk denervering. • derfor ses tidlig i utviklingen av autonom kardial nevropati ved diabetes, en kompenserende økning i hjertets sympatiske aktivitet som reaksjon på subklinisk perifer denervering – – Axelrod S, Lishner M, Oz O, Bernheim J, Ravid M. Spectral analysis of fluctuations in heart rate: an objective evaluation of autonomic nervous control in chronic renal failure . Nephron 1987; 45 : 202– 206 Pop-Busui R, Kirkwood I, Schmid H, Marinescu V, Schroeder J, Larkin D, Yamada E, Raffel DM, Stevens MJ. Sympathetic dysfunction in type 1 diabetes: association with impaired myocardial blood flow reserve and diastolic dysfunction . J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 2368– 2374 • økt sympatikus-aktivitet i hjerte gir økt adrenalinnivå og metabolisme, økt mitokondriell oksidativt stress og kalsiumavhengig apoptose kan bidra til skade på hjertet kan forklare den høye risikoen for hjertehendelser og plutselig død hos disse pasientene. • Ubalansen i sympatikus-systemet ved autonom kardial nevropati kan påvirke bl.a mitokondriene, abnorme ventrikkelbevegelser og kardiomyopati – Sympathetic dysfunction in type 1 diabetes: association with impaired myocardial blood flow reserve and diastolic dysfunction. Pop-Busui R, Kirkwood I, Schmid H, Marinescu V, Schroeder J, Larkin D, Yamada E, Raffel DM, Stevens MJ. J Am Coll Cardiol. 2004 Dec 21; 44(12):2368-74. Symptomer • Symp kommer sent i progresjonen av nevropati • Ass. symp: • intoleranse imot fysisk aktivitet • Ortostatisme • synkope • Subklinisk autonom kardial nevropati manifesteres som endringer i variasjonen i hjertefrekvens • Kan påvises et år etter diagnostisert DM2 og i løpet av 2 år etter diagnostisert DM1 • Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic subjects Diabetes Care 1984; 7: 447– 453 Funn • Svekket variasjon i hjertefrekvensen – Tidligste tegn på autonom kardial nevropati – Variasjon i de øyeblikkelige slag-til-slag pulsintervall er en funksjon av sympatiske og parasympatiske aktivitet som regulerer kardiell funksjonell reaksjon på kroppens nivå av metabolsk aktivitet. • Svekket variasjon i hjertefrekvensen – Tidligste tegn på autonom kardial nevropati – Variasjon i de øyeblikkelige slag-til-slag pulsintervall er en funksjon av sympatiske og parasympatiske aktivitet som regulerer kardiell funksjonell reaksjon på kroppens nivå av metabolsk aktivitet. – Hos friske varierer frekvensen av hjerteslag. Øker ved inspirasjon og avtar ved ekspirasjon – At man ikke har denne variasjonen er tidligere vist som en sterk, uavhengig prediktor for dødelighet etter akutt hjerteinfarkt • Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996;93:1043–1065 • Tacycardi ved hvile – Hvilepuls på ca 100 og tidvis opp til 130 oppstår senere i forløpet – Derimot ikke pålitelig diagnostisk kriterie for autonom karidal nevropati, da høy hvilepuls kan skyldes mange andre ting – En vedvarende fast hjertefrekvens som for eksempel ikke øker ved aktivitet indikerer nesten fullstendig hjertedenervering og er et tegn på alvorlig autonom kardial nevropati • Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387– 397 • Intoleranse for trening – Autonom dysfunksjon kan svekke treningstoleranse og har vist seg å redusere hjertefrekvens, blodtrykk og cardiac outputs respons på trening – Kan derfor ikke stole på pulsmåling mtp hva de tåler av fysisk aktivitet – Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007;115:387–397 • Ved mistanke om kardiell autonom nevropati, bør man derfor hos aktuelle diabetikere gjøre en hjertestresstest før et ev treningsprogram • Unormal blodtrykksstigning – Normalt vil man nattestid ha økt vagusstimulering og redusert symptikus-aktivitet nattlig BT – Ved autonom kardial nevropati er dette endret og man vil ha økt sympatikus aktivitet om natta og nattlig hypertensjon – Dette er forbundet med en høyere frekvens av venstre ventrikkel hypertrofi og både fatale og alvorlige ikke-fatale kardiovaskulære hendelser hos diabetikere med autonom karidial nevropati • • Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Batlle D. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes . N Engl J Med 2002; 347 : 797– 805 Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Experimental basis and clinical observations for post-myocardial infarction risk stratification. Circulation 1992; 85: I77– I91 • Ortostatisk hypotensjon – ved diabetes oppstår ortostatisk hypotensjon i stor grad som følge av efferent sympatisk vasomotorisk denervering, som gir redusert vasokonstriksjon av flere nerver • Konsensus Committee of American Autonome Society og American Academy of Neurology Konsensus uttalelse om definisjonen av ortostatisk hypotensjon, ren autonom svikt, og multippel system atrofi Neurology 1996; 46:.. 1470. – Forverres av medik som bl.a diuretika, tricykliske antideppresiva og vasodialatoriske midler Diagnostikk • Vurdering av variasjonen i hjertefrekvens • ortostatisk hypotensjon • 24-timers-blodtrykk • Flere andre metoder som brukes i forskning, men som ikke er klinisk relevant • Variasjon i hjertefrekvens – Nyere studier viser at variasjon i hjertefrekvens påvirkes i hovedsak av alder, respirasjonsrate og muligens kjønn – måler vagusrefleksfunksjon, som blir tidlig nedsatt ved autonom nevropati – Hjertefrekvensvariabilitet (HRV) ved dyp respirasjon er den mest brukte testen av cardiovagal funksjon og har ca 80% spesifisitet • England JD, Gronseth GS, Franklin G, Carter GT, Kinsella LJ, Cohen JA, Asbury AK, Szigeti K, Lupski JR, Latov N, Lewis RA, Low PA, Fisher MA, Herrmann D, Howard JF, Lauria G, Miller RG, Poly- defkis M, Sumner AJ, American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: the role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evidence-based review). Muscle Nerve 2009;39:106 –115 • Variasjon i hjertefrekvens – måler vagusrefleksfunksjon – Hjertefrekvensvariabilitet (HRV) ved dyp respirasjon – Utarbeidet validerte tester som måler variasjoner i RR-intervallet anbefales for diagnostikk av autonom kardial nevropati. 1) endringer ved dyp inspirasjon og ekspirasjon • Pust ut i 5 sek, pust inn i 5 sek, mot motstand. Gir tilbakestrømning til hjertet, gir normalt vagus-stim og økt puls under inspirasjon • Måler intervallet mellom R-takkene på EKG. 2) Vippetest • Unormalt stort BT-fall ved autonom nevropati. BT-fall på >10 % vurderes som patologisk 3) Valsalvas manøver • Beskrevet i en uttalelse fra den amerikanske diabetes-forening – Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D, American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956 –962 • Gjøres ved klinisk nevrofysiologisk laboratorium, Ullevål • Risikoen for autonom kardial nevropati målt ved variasjon i hjertefrekvens ble positivt assosiert med antall rapporterte autonome symptomer – Navarro X, Kennedy WR, Sutherland DE. Autonomic neuropathy and survival in diabetes mellitus: effects of pancreas transplantation. Diabetologia 1991; 34( Suppl. 1): S108– S112 • Ortostatisk hypotensjon – Ortostatisk hypotensjon er dokumentert ved et fall i > 20-30 mmHg i systolisk eller >10 mmHg i diastolisk blodtrykk i respons til en postural endring fra liggende til stående Risiko • pas med autonom kardial nevropati har 5-års-dødelighet på 16-50% ved både DM 1 og 2, hvorav en stor andel tilskrives plutselig hjertedød • Longitudinal studies of subjects with CAN have shown 5-year mortality rates 16–50% in type 1 and type 2 diabetes, with a high proportion attributed to sudden cardiac death • en stor kohortstudie med > 2000 pas viste at kard.aut nevropati var sterkeste prediktor for dødelighet ved en oppfølgning over 7 år. Dette overstiger effekten av tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer • Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Witte DR, Stevens LK, Porta M, Fuller JH. EURODIAB Prospective Complications Study Group. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS). Diabetes Care 2008; 31: 1360– 1366 • Diabetespasienter med denervasjon av hjertet har en fem ganger høyere femårsmortalitet enn andre diabetikere • Vinik A, Maser R, Mitchell B et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-79 • Diabetisk betinget autonom kardial nevropati doblet 9 års mortalitetsrisiko hos en eldre gruppe pasienter • Gerritsen J, Dekker JM, TenVoorde BJ, Kostense PJ, Heine RJ, Bouter LM, Heethaar RM, Stehouwer CD. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn Study. Diabetes Care 2001; 24: 1793– 1798 Risiko 2 • dermed hyppigere hypoglykemier de autonome responsene svekkes. • Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E1115– E1121 • Dersom pas ikke kjenner hypoglykemier, risikerer man redusert terskel for alvorlige arytmier og plutselig død Risiko 3 • En stor metaanalyse som inkluderte 12 studier, påviste man en konsekvent sammenheng mellom autonom kardial nevropati og stille myokardischemi, påvist ved stress-testing. Må derfor tenke på at diabetikere kan ha asymptomatiske symp på angina • Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553– 1579 • Kardiell autonom nevropati knyttes og til utvikling av diabetisk kardiomyopati ved DM1, fordi dysfunksjon av ve ventrikkel ofte oppstår uten predisponerende faktorer som HT eller signifikant coronarsykdom – Pop-Busui R, Kirkwood I, Schmid H, Marinescu V, Schroeder J, Larkin D, Yamada E, Raffel DM, Stevens MJ. Sympathetic dysfunction in type 1 diabetes: association with impaired myocardial blood flow reserve and diastolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2368– 2374 Risiko 4 • Ved kirurgi med generell anestesi vil DM-pas med aut kar nevropati oftere være pressor-trengende. Har større fall i hjertefrekvens og BT under anestesi • Blant pas med DM2 som har autonom kardial nevropati, vurdert ved testing av hjertefrekvnesvariabilitet – var dette en av de sterkeste prediktorende for ischemisk hjerneslag, sammen med alder og hypertensjon – Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387– 397 Terapeutiske tilnærminger • Glykemisk kontroll – God tidlig kontroll gir på sikt mindre mikrovaskulære komplikasjoner og mindre kardial nevropati • Pop-Busui R, Low PA, Waberski BH, Martin CL, Albers JW, Feldman EL, Sommer C, Cleary PA, Lachin JM, Herman WH. DCCT/EDIC Research Group. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study (DCCT/EDIC). Circulation 2009; 119: 2886– 2893 – Insulinbeh ved DM1 er derfor viktig – Ved DM 2 er det mer usikkert om hvor avgjørende glykemisk kontroll er for utvikling av autonom nevropati • Livsstil – Utholdenhetstrening og kostholdsendring ga vekttap og forbedret hjertefrekvensvariasjon, hos pas med minimale nevropati-forandringer. Bedre effekt enn Metformin el placebo • • Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387– 397 Ortostatisk hypotensjon – Ta forsiktighetsregler – Unngå medik som forverrer – Unngå postprandial hypotensjon, -spis små, hyppige måltider • medikamenter Medikamentell behandling • Midodrine – – – • Fludrokortisonacetat. Florinef ®. Kortikosteroid – – – • • • • Gir ekspansasjon av plasma og kan øke sensitiviteten i blodårene for katekolaminer Kan gi kalium og Mg, HT i ryggleie Forsiktig ved hjertesviktmtp væskeretensjon Erytropoietin – • Alfasympatomimetika Perifer-selektiv alfa1-reseptor-agonist Ikke-registrert medik i Norge Ukjent virkningsmekanisme Ikke-selektive β-blokkere. Begrenset. Blokkerer vasodilaterende β2-reseptorer og gir vasokontriksjon. Ikke bevist effekt Klonidin – α-2-antagonist. Gir sentral symp effekt og dermed fall i BT. Pas med alvorlig nevropati har lite efferent sympatikus-aktivitet, Klonidin kan øke venøs tilbakestrømning uten signifikant økt perifer motstand. Men; bivirkninger Somatostatin-analoger. Hemmer frigjøreing av vasoaktive GI-peptider, øker minuttvolum og økt vaskulær motstand. Gir mindre ortostatisk hypotensjon. Men, rapportert alvorlig HT hos DM-pas med nevropati Pyridostigminbromid, kolinesterasehemmer. Konklusjoner • Tenk på at diabetikere har økt risiko for hjertearytmier • Glykemisk kontroll viktig. Men ikke for ofte hypoglykemier, da det svekker de autonome responsene • Betydelig økt dødelighet ved ervervet autonom kardial nevropati Case • Videre us – MR cor: ingen spesifikk patolog – EEG: ingen spesifikk patologi – AEKG: puls 91 ved oppstart, økende til 101. Pasienten må gi seg pga trøtthet og melkesyre i beina. Flat pulskurve. Kapasitet 45% av forventet. BT 120/68 i hvile, 142/79 på slutten av belastningen. Det fremkommer ikke tegn til stum ischemi eller arytmier • Autonom dysregulering? • Overført for vurdering av implantasjon av ICD
© Copyright 2024