Pre IVF-utredning – hepatitt B, hepatitt C, HIV eller: Hvorfor ser svarene våre ut som de gjør?...og hva betyr de? Pre IVF-utredning – HBV,HCV, HIV • hvorfor gjør vi dette? • http://lovdata.no/for/sf/ho/xo-200803070222.html • korttittel: Forskrift om håndtering av humane celler og vev • forskriften har et formål og et virkeområde Pre IVF-utredning – HBV, HCV, HIV • Formål • Forskriftens formål er å fastsette kvalitets- og sikkerhetsstandarder ved håndtering av humane celler og vev til anvendelse på mennesker (…) herunder unngå at sykdommer overføres via celler og vev. Pre IVF-utredning – HBV, HCV, HIV • Virkeområde • Forskriften gjelder for donasjon, uttak, testing, konservering, oppbevaring, koding, merking, prosessering og distribusjon av humane celler og vev til anvendelse på mennesker. Pre IVF-utredning – HBV, HCV, HIV • unngå smitteoverføring fra mannen til kvinnen eller vertikalt til barnet • og å redusere eksponering av helsepersonale og andre pasienter Pre IVF-utredning – HBV, HCV, HIV • krav om godkjenning etter denne forskrift gjelder ikke uttak i forbindelse med partnerdonasjon av sædceller for direkte bruk (= uten mellomliggende lagring) Pre IVF-utredning – Obligatoriske lab-undersøkelser for donorer • • • • a)HIV 1 og 2 (Anti-HIV 1, 2) b)Hepatitt B (HBsAg og Anti-HBc) c)Hepatitt C ( Anti-HCV-Ab) d)Syfilis (Treponema pallidum) (IVFseksjonen RH utelater syf-testing ved partnerIVF) IVF – ulike prosedyrer • ART assisted reproduction techniques • ICSI intracytoplasmic sperm injection • TESE testicular sperm extraction Generelt om lab-svar • cut off-verdi = grense mellom negativt og positivt resultat • gråsone = usikkerhetsområde på hver side av cut off-verdien, ikke sikkert negativ, ikke sikkert positiv. Hvor stort dette området er bestemmes av testens presisjon Generelt om lab-svar • negativ = under gråsoneverdien • svakt positiv = over gråsoneverdien, men lavere enn 2x cut off. Uspesifikk reaksjon? • positiv = mer enn 2x cut off-verdien Hepatitt B-virus • får særbehandling her, fordi: • mange leger synes det er så vanskelig med antigener og antistoffer som ser ut til å komme og gå ustanselig…og hva betyr det • …men selv om de kommer og går, er det system i det, og ikke så vanskelig… egentlig veldig spennende Hepatitt B-virus • HBV kan påvises i bl a blod, sæd, vaginalsekret • perinatal HBV-smitte er 2–15% hvis kun HBsAg-pos … 80–90% hvis også HBeAg-pos og høyt DNA-nivå (mye virus) • perinatal HBV smitte kan forhindres effektivt ved å gi den nyfødte vaksine og immunprofylakse Hepatitt B-virus elektronmikroskopisk bilde Hepatitt B-virus • Virusstrukturer - antigener: • HBsAg (surface) • HBcAg (core) • HBeAg Hepatitt B-virus • Organismens svar på infeksjon – antistoffer: • anti-HBs • anti-HBc • anti-HBe Hepatitt B-virus oppbygning • I membranen finner vi HBsAg (=S-protein) (s=surface) • ------------”------------- også to andre proteiner: • pre S1-protein • pre S2-protein Hepatitt B-virus oppbygning • Alle disse tre - HBsAg (S), pre S1, pre S2, finner vi på virusmembranen… • og fordi de produseres i stort overskudd i forhold til antallet viruspartikler, finner vi dem OGSÅ utenfor viruspartiklene, svevende fritt omkring i blodet, som såk. subviruspartikler… • noen er runde (sfæriske partikler) og noen avlange (filamenter), men alle inneholder alle de tre prot., i forskjellig mengde Hepatitt B-virus oppbygning • Subviruspartiklenes funksjon er ukjent • beskyttelsesmekanisme for viruset? Adsorbere nøytraliserende antistoffer (anti-HBs) for å beskytte selve viruspartikkelen? • meget immunogene, dvs. stor evne til å stimulere kroppens immunapparat til å danne anti-HBs Hepatitt B-virus oppbygning • Inne i viruspartikkelen finner vi bl.a. DNA • og HBcAg (c=core), som er et strukturprotein…. Hepatitt B-virus oppbygning • …og vi finner HBeAg. HBeAg kan påvises i serum • ved akutt hepatitt alltid, ved kronisk hepatitt hos noen • …og når det påvises, er det korrelert med høy virusmengde E-Ag E A g Hepatitt B-virus elektronmikroskopisk bilde Hepatitt B virus markører • HBsAg - påvises i blod ved akutt og kronisk HBV-infeksjon • HBV DNA - --------”---------- -mest pålitelige markør for virusmengde • blod, cervixsekret, sædvæske er infeksiøst Hepatitt B-virus organismens antistoffrespons • Anti-HBs - nøytraliserende, beskyttende antistoff, påvises etter gj.g. infeksjon og etter vaksinering • kan synke til under påvisbart nivå etter varierende tid Hepatitt B-virus organismens antistoffrespons • anti-HBc - dannes ved naturlig infeksjon, men ikke ved vaksinasjon. Kan påvises tidlig i forløpet av HBV-inf., ofte kort etter symptomdebut • påvises oftest resten av livet, men er ikke beskyttende antistoff Akutt hepatitt B serologi • Akutt infeksjon, sen inkubasjonsfase: • HBsAg er eneste markør Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 100 Akutt hepatitt B serologi • Akutt infeksjon, sykdomsfase: • HBsAg+ • anti-HBc+ • anti-HBs- Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 100 Akutt hepatitt B serologi • Etter akutt infeksjon, rekonvalesensfase og deretter måneder og år: • HBsAg• anti-HBc + • anti-HBs+ Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 100 Hepatitt B serologi • Etter vaksinering: • HBsAg • anti-HBc - fordi vaksinen inneholder ikke HBcAg • anti-HBs + fordi vaksinen inneholder HbsAg Hepatitt B serologi • Anti-HBc som eneste markør, “core alene positiv”, tolkningsmuligheter • “vindusfase” ved akutt inf Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 100 Hepatitt B serologi • “core alene positiv”, tolkningsmuligheter • sen immunitetsfase lang tid (år) etter gj.g. inf., etter at anti-HBs er sunket til under påvisbart nivå Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 100 Hepatitt B serologi • “core alene positiv”, tolkningsmuligheter • eller anti-HBs ble aldri dannet… Hepatitt B-virus “core alene positiv” • lavgradig HBV-infeksjon mulig! • 2-5% vil være HBV DNA + • fluktuasjoner i DNA-nivået kan forekomme, us av en enkeltprøve gir begrenset informasjon Hepatitt B-virus Anti-HBc som eneste markør • blod, cervixsekret, sædvæske kan være infeksiøst • for smitte med blod kreves større blodmengder (blodtransfusjon) • cervixsekret og sæd trolig smitteførende i meget liten grad, men kan ikke helt utelukkes Hepatitt C-virus • smittemåte: • blod, -produkter viktigst – sprøytemisbrukere er den største risikogruppen • en annen risikogruppe er dialyse- og organ tx- pas Hepatitt C-virus • smitte ved seksuell kontakt: sprikende data. Noen forfattere mener ja, andre nei • mor-til-barn smitte skjer hovedsakelig ved fødselen og avhenger av virusmengden i blod. Ingen risiko når PCR er neg. Hos PCR pos angis gj.sn 6% risiko Hepatitt C-virus • akutt infeksjon ofte symptomfattig el -fri • 50-80% av de smittede får kronisk infeksjon (80-95%?) • virusmengden kan fluktuere over/under påvisbart nivå Hepatitt C-virus • aktuelle us: • anti-HCV – påviser antistoff, rutine ved IVF • HCV PCR – påviser virusgenom,utføres hvis anti-HCV er positiv Hepatitt C-virus • anti-HCV negativ: hos friske personer uten risikofaktorer eller risikoadferd - ikke holdepunkt for aktuell eller tidligere HCVinf. Ingen ytterligere us Hepatitt C-virus • anti-HCV positiv, HCV PCR positiv = smitteførende • anti-HCV positiv, HCV PCR negativ i en enkeltprøve = gjennomgått infeksjon, smittefare kan ikke utelukkes Hepatitt C-virus • siden virusmengden kan variere over/under påvisbart nivå… • …må til sammen tre prøver i løpet av et år undersøkes før smitterisiko er klarlagt. Tre PCR neg prøver: sannsynlig smittefri HIV • smittemåte: • blod, -produkter – smitte ved blodtransf og kommersielle blodprodukter lite aktuelt i vår del av verden • sprøytedeling • seksuell kontakt HIV • aktuelle us: • kombinert antigen-antistofftest - påviser både en del av viruset og kroppens immunsvar, rutine ved IVF • hvis antistoff er påvist utføres HIV PCR – påviser virusgenom Hepatitt B-virus • 2010 Jan 28. [Epub ahead of print] The study on role of peripheral blood mononuclear cell in HBV intrauterine infection. Bai GQ, Li SH, Yue YF, Shi L. • PBMC kan være DNA pos selv om serum er DNA neg • CONCLUSION: HBV-infiserte PBMC hos gravide kan gi intrauterin infeksjon Hepatitt B-virus • 2009 Jun;23(3):235-7. • [Pregnant women hepatitis B markers investigation and analysis of intrauterine infection] • [Article in Chinese] • Lu HF, Jin WJ, Huang XH, Zhao QY, Mao HY….. Hepatitt B-virus • …11 gravide HBeAg pos, HBV DNA pos • 6/11  intrauterin infeksjon • 22 gravide HBeAg neg, HBV DNA lavt nivå • 2/22  intrauterin infeksjon • 8/33 (24.2%) HBsAg pos  intrauterin infeksjon Hepatitt B-virus • To do or not to do: IVF and ICSI in chronic hepatitis B virus carriers • Suzanne P.M. Lutgens1, , Ewka C.M. Nelissen2,4, , Inge H.M. van Loo1, Ger H. Koek3, Josien G. Derhaag2 and Gerard A.J. Dunselman2 …. Hepatitt B-virus • ...risiko for å overføre HBV til oocytten ved ICSI? • hvis HBV overføres til oocytten, skjer det integrasjon av HBV DNA i det humane genomet? • skal-skal ikke anbefale IVF og ICSI hos personer med kronisk HBV? Hepatitt B-virus • …in male HBV patients, sperm washing procedures effectively reduce the vertical transmission risk and could prevent introduction of HBV into the oocyte in the case of ICSI • in female HBV patients, more research is needed to investigate vertical transmission of HBV via oocytes and whether oocytes are able to carry viral particles… Hepatitt B-virus • …Conclusion: IVF is considered safe in both male and female HBV carriers. ICSI might be considered safe in male HBV carriers. However, there is not enough evidence that ICSI procedures are safe in female HBV carriers. This issue remains unsolved and open for debate Hepatitt C-virus • 2010 Mar;91(Pt 3):691-6. Epub 2009 Nov 4. • Molecular evidence of horizontal transmission of hepatitis C virus within couples. • de Carvalho-Mello IM, Filho JE, Gomes-Gouvêa MS, de Mello Malta F, de Queiróz AT, Pinho JR, Carrilho FJ. • finner tilsvarende gensekvenser hos begge partnere… Hepatitt C-virus • 2003 Nov;18(11):2342-9. • Hepatitis C virus detection in follicular fluid and culture media from HCV+ women, and viral risk during IVF procedures. • Devaux A, Soula V, Sifer C, Branger M, Naouri M, Porcher R, Poncelet C, Neuraz A, Alvarez S, Benifla JL, Madelenat P, Brun-Vezinet F, Feldmann G… Hepatitt C-virus • …HCV RNA ble påvist i 89% FF uavhengig av grad av blod kontaminering, og i 25% av mediene ved dag 1. FF må betraktes som potensielt infiserte. Blodkontaminering øker HCV load i FF… Hepatitt C-virus • ..rinsing oocytes seems significantly to discard the HCV RNA. • it is too early to assess the impact of IVF on the contamination rate of HCV mothers' offspring. • after counselling, attempting IVF in HCV(+) women is justified. Universal guidelines prevent nosocomial infection, and IVF does not specifically increase the professional risk. Hepatitt C-virus og HIV • 2009 Sep;92(3):1012-5. Epub 2009 Mar 27. • First report of the absence of viral load in testicular sperm samples obtained from men with hepatitis C and HIV after washing and their subsequent use. • Garrido N, Gil-Salom M, Martínez-Jabaloyas JM, Meseguer M… Hepatitt C-virus og HIV… • …require sperm samples to be pretreated to eliminate the viral presence before their safe use in assisted reproduction treatments describe our experience with sperm washing protocols (…) applied to sperm cells from testicular biopsies (…) on seropositive males that are also azoospermic Hepatitt C-virus og HIV • …the present results, although based on a limited sequence of cases, confirm that TESEICSI treatments in azoospermic seropositive males are a viable approach, and that such patients should be considered for ART if these techniques, together with sperm washing and PCR confirmation of the viral absence, can be performed.