Pre IVF-utredning – hepatitt B, hepatitt C, HIV

Pre IVF-utredning –
hepatitt B, hepatitt C, HIV
eller: Hvorfor ser svarene våre ut
som de gjør?...og hva betyr de?
Pre IVF-utredning –
HBV,HCV, HIV
• hvorfor gjør vi dette?
• http://lovdata.no/for/sf/ho/xo-200803070222.html
• korttittel: Forskrift om håndtering av
humane celler og vev
• forskriften har et formål og et virkeområde
Pre IVF-utredning –
HBV, HCV, HIV
• Formål
•
Forskriftens formål er å fastsette
kvalitets- og sikkerhetsstandarder ved
håndtering av humane celler og vev til
anvendelse på mennesker (…) herunder
unngå at sykdommer overføres via celler
og vev.
Pre IVF-utredning –
HBV, HCV, HIV
• Virkeområde
•
Forskriften gjelder for donasjon, uttak,
testing, konservering, oppbevaring,
koding, merking, prosessering og
distribusjon av humane celler og vev til
anvendelse på mennesker.
Pre IVF-utredning –
HBV, HCV, HIV
• unngå smitteoverføring fra mannen til
kvinnen eller vertikalt til barnet
• og å redusere eksponering av
helsepersonale og andre pasienter
Pre IVF-utredning –
HBV, HCV, HIV
• krav om godkjenning etter denne forskrift
gjelder ikke uttak i forbindelse med
partnerdonasjon av sædceller for direkte
bruk (= uten mellomliggende lagring)
Pre IVF-utredning –
Obligatoriske lab-undersøkelser for donorer
•
•
•
•
a)HIV 1 og 2 (Anti-HIV 1, 2)
b)Hepatitt B (HBsAg og Anti-HBc)
c)Hepatitt C ( Anti-HCV-Ab)
d)Syfilis (Treponema pallidum) (IVFseksjonen RH utelater syf-testing ved partnerIVF)
IVF – ulike prosedyrer
• ART assisted reproduction techniques
• ICSI intracytoplasmic sperm injection
• TESE testicular sperm extraction
Generelt om lab-svar
• cut off-verdi = grense mellom negativt og
positivt resultat
• gråsone = usikkerhetsområde på hver side
av cut off-verdien, ikke sikkert negativ,
ikke sikkert positiv. Hvor stort dette
området er bestemmes av testens
presisjon
Generelt om lab-svar
• negativ = under gråsoneverdien
• svakt positiv = over gråsoneverdien, men lavere
enn 2x cut off. Uspesifikk reaksjon?
• positiv = mer enn 2x cut off-verdien
Hepatitt B-virus
• får særbehandling her, fordi:
• mange leger synes det er så vanskelig
med antigener og antistoffer som ser ut til
å komme og gå ustanselig…og hva betyr
det • …men selv om de kommer og går, er det
system i det, og ikke så vanskelig…
egentlig veldig spennende
Hepatitt B-virus
• HBV kan påvises i bl a blod, sæd, vaginalsekret
• perinatal HBV-smitte er 2–15% hvis kun HBsAg-pos …
80–90% hvis også HBeAg-pos og høyt DNA-nivå (mye
virus)
• perinatal HBV smitte kan forhindres effektivt ved å gi den
nyfødte vaksine og immunprofylakse
Hepatitt B-virus
elektronmikroskopisk bilde
Hepatitt B-virus
• Virusstrukturer - antigener:
• HBsAg (surface)
• HBcAg (core)
• HBeAg
Hepatitt B-virus
• Organismens svar på infeksjon –
antistoffer:
• anti-HBs
• anti-HBc
• anti-HBe
Hepatitt B-virus oppbygning
• I membranen finner vi HBsAg (=S-protein)
(s=surface)
• ------------”------------- også to andre
proteiner:
• pre S1-protein
• pre S2-protein
Hepatitt B-virus oppbygning
• Alle disse tre - HBsAg (S), pre S1, pre S2,
finner vi på virusmembranen…
• og fordi de produseres i stort overskudd i forhold
til antallet viruspartikler, finner vi dem OGSÅ
utenfor viruspartiklene, svevende fritt omkring i
blodet, som såk. subviruspartikler…
• noen er runde (sfæriske partikler) og noen
avlange (filamenter), men alle inneholder alle de
tre prot., i forskjellig mengde
Hepatitt B-virus oppbygning
• Subviruspartiklenes funksjon er ukjent
• beskyttelsesmekanisme for viruset?
Adsorbere nøytraliserende antistoffer
(anti-HBs) for å beskytte selve
viruspartikkelen?
• meget immunogene, dvs. stor evne til å
stimulere kroppens immunapparat til å
danne anti-HBs
Hepatitt B-virus oppbygning
• Inne i viruspartikkelen finner vi bl.a. DNA
• og HBcAg (c=core), som er et
strukturprotein….
Hepatitt B-virus oppbygning
• …og vi finner HBeAg. HBeAg kan påvises
i serum
• ved akutt hepatitt alltid, ved kronisk
hepatitt hos noen
• …og når det påvises, er det korrelert med
høy virusmengde
E-Ag
E
A
g
Hepatitt B-virus
elektronmikroskopisk bilde
Hepatitt B virus markører
• HBsAg - påvises i blod ved akutt og
kronisk HBV-infeksjon
• HBV DNA - --------”---------- -mest pålitelige
markør for virusmengde
• blod, cervixsekret, sædvæske er infeksiøst
Hepatitt B-virus
organismens antistoffrespons
• Anti-HBs - nøytraliserende, beskyttende
antistoff, påvises etter gj.g. infeksjon og
etter vaksinering
• kan synke til under påvisbart nivå etter
varierende tid
Hepatitt B-virus
organismens antistoffrespons
• anti-HBc - dannes ved naturlig infeksjon,
men ikke ved vaksinasjon. Kan påvises
tidlig i forløpet av HBV-inf., ofte kort etter
symptomdebut
• påvises oftest resten av livet, men er ikke
beskyttende antistoff
Akutt hepatitt B serologi
• Akutt infeksjon, sen inkubasjonsfase:
• HBsAg er eneste markør
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
HBsAg
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
8
12
16
20 24
28
32
36
Weeks after Exposure
52
100
Akutt hepatitt B serologi
• Akutt infeksjon, sykdomsfase:
• HBsAg+
• anti-HBc+
• anti-HBs-
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
HBsAg
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
8
12
16
20 24
28
32
36
Weeks after Exposure
52
100
Akutt hepatitt B serologi
• Etter akutt infeksjon, rekonvalesensfase
og deretter måneder og år:
• HBsAg• anti-HBc +
• anti-HBs+
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
HBsAg
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
8
12
16
20 24
28
32
36
Weeks after Exposure
52
100
Hepatitt B serologi
• Etter vaksinering:
• HBsAg • anti-HBc - fordi vaksinen inneholder ikke
HBcAg
• anti-HBs + fordi vaksinen inneholder
HbsAg
Hepatitt B serologi
• Anti-HBc som eneste markør, “core alene
positiv”, tolkningsmuligheter
• “vindusfase” ved akutt inf
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
HBsAg
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
8
12
16
20 24
28
32
36
Weeks after Exposure
52
100
Hepatitt B serologi
• “core alene positiv”, tolkningsmuligheter
• sen immunitetsfase lang tid (år) etter gj.g.
inf., etter at anti-HBs er sunket til under
påvisbart nivå
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
HBsAg
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
8
12
16
20 24
28
32
36
Weeks after Exposure
52
100
Hepatitt B serologi
• “core alene positiv”, tolkningsmuligheter
• eller anti-HBs ble aldri dannet…
Hepatitt B-virus
“core alene positiv”
• lavgradig HBV-infeksjon mulig!
• 2-5% vil være HBV DNA +
• fluktuasjoner i DNA-nivået kan
forekomme, us av en enkeltprøve gir
begrenset informasjon
Hepatitt B-virus
Anti-HBc som eneste markør
• blod, cervixsekret, sædvæske kan være
infeksiøst
• for smitte med blod kreves større
blodmengder (blodtransfusjon)
• cervixsekret og sæd trolig smitteførende i
meget liten grad, men kan ikke helt
utelukkes
Hepatitt C-virus
• smittemåte:
• blod, -produkter viktigst –
sprøytemisbrukere er den største
risikogruppen
• en annen risikogruppe er dialyse- og
organ tx- pas
Hepatitt C-virus
• smitte ved seksuell kontakt: sprikende
data. Noen forfattere mener ja, andre nei
• mor-til-barn smitte skjer hovedsakelig ved
fødselen og avhenger av virusmengden i
blod. Ingen risiko når PCR er neg. Hos
PCR pos angis gj.sn 6% risiko
Hepatitt C-virus
• akutt infeksjon ofte symptomfattig el -fri
• 50-80% av de smittede får kronisk
infeksjon (80-95%?)
• virusmengden kan fluktuere over/under
påvisbart nivå
Hepatitt C-virus
• aktuelle us:
• anti-HCV – påviser antistoff, rutine ved IVF
• HCV PCR – påviser virusgenom,utføres
hvis anti-HCV er positiv
Hepatitt C-virus
• anti-HCV negativ: hos friske personer uten
risikofaktorer eller risikoadferd - ikke
holdepunkt for aktuell eller tidligere HCVinf. Ingen ytterligere us
Hepatitt C-virus
• anti-HCV positiv, HCV PCR positiv =
smitteførende
• anti-HCV positiv, HCV PCR negativ i en
enkeltprøve = gjennomgått infeksjon,
smittefare kan ikke utelukkes
Hepatitt C-virus
• siden virusmengden kan variere
over/under påvisbart nivå…
• …må til sammen tre prøver i løpet av et år
undersøkes før smitterisiko er klarlagt. Tre
PCR neg prøver: sannsynlig smittefri
HIV
• smittemåte:
• blod, -produkter – smitte ved blodtransf og
kommersielle blodprodukter lite aktuelt i
vår del av verden
• sprøytedeling
• seksuell kontakt
HIV
• aktuelle us:
• kombinert antigen-antistofftest - påviser
både en del av viruset og kroppens
immunsvar, rutine ved IVF
• hvis antistoff er påvist utføres HIV PCR –
påviser virusgenom
Hepatitt B-virus
• 2010 Jan 28. [Epub ahead of print]
The study on role of peripheral blood
mononuclear cell in HBV intrauterine
infection.
Bai GQ, Li SH, Yue YF, Shi L.
• PBMC kan være DNA pos selv om serum er DNA neg
• CONCLUSION: HBV-infiserte PBMC hos gravide kan gi
intrauterin infeksjon
Hepatitt B-virus
• 2009 Jun;23(3):235-7.
• [Pregnant women hepatitis B markers
investigation and analysis of intrauterine
infection]
• [Article in Chinese]
• Lu HF, Jin WJ, Huang XH, Zhao QY, Mao
HY…..
Hepatitt B-virus
• …11 gravide HBeAg pos, HBV DNA pos
• 6/11  intrauterin infeksjon
• 22 gravide HBeAg neg, HBV DNA lavt nivå
• 2/22  intrauterin infeksjon
• 8/33 (24.2%) HBsAg pos  intrauterin infeksjon
Hepatitt B-virus
• To do or not to do: IVF and ICSI in
chronic hepatitis B virus carriers
• Suzanne P.M. Lutgens1, , Ewka C.M.
Nelissen2,4, , Inge H.M. van Loo1, Ger
H. Koek3, Josien G. Derhaag2 and
Gerard A.J. Dunselman2 ….
Hepatitt B-virus
• ...risiko for å overføre HBV til oocytten ved ICSI?
• hvis HBV overføres til oocytten, skjer det
integrasjon av HBV DNA i det humane
genomet?
• skal-skal ikke anbefale IVF og ICSI hos personer
med kronisk HBV?
Hepatitt B-virus
• …in male HBV patients, sperm washing procedures
effectively reduce the vertical transmission risk and could
prevent introduction of HBV into the oocyte in the case of
ICSI
• in female HBV patients, more research is needed to
investigate vertical transmission of HBV via oocytes and
whether oocytes are able to carry viral particles…
Hepatitt B-virus
• …Conclusion: IVF is considered safe in both
male and female HBV carriers. ICSI might be
considered safe in male HBV carriers. However,
there is not enough evidence that ICSI
procedures are safe in female HBV carriers. This
issue remains unsolved and open for debate
Hepatitt C-virus
• 2010 Mar;91(Pt 3):691-6. Epub 2009 Nov 4.
• Molecular evidence of horizontal transmission of
hepatitis C virus within couples.
• de Carvalho-Mello IM, Filho JE, Gomes-Gouvêa MS, de
Mello Malta F, de Queiróz AT, Pinho JR, Carrilho FJ.
• finner tilsvarende gensekvenser hos begge partnere…
Hepatitt C-virus
• 2003 Nov;18(11):2342-9.
• Hepatitis C virus detection in follicular fluid and
culture media from HCV+ women, and viral risk
during IVF procedures.
• Devaux A, Soula V, Sifer C, Branger M, Naouri M,
Porcher R, Poncelet C, Neuraz A, Alvarez S, Benifla JL,
Madelenat P, Brun-Vezinet F, Feldmann G…
Hepatitt C-virus
• …HCV RNA ble påvist i 89% FF uavhengig av
grad av blod kontaminering, og i 25% av
mediene ved dag 1. FF må betraktes som
potensielt infiserte. Blodkontaminering øker HCV
load i FF…
Hepatitt C-virus
• ..rinsing oocytes seems significantly to discard
the HCV RNA.
• it is too early to assess the impact of IVF on the
contamination rate of HCV mothers' offspring.
• after counselling, attempting IVF in HCV(+)
women is justified. Universal guidelines
prevent nosocomial infection, and IVF does not
specifically increase the professional risk.
Hepatitt C-virus og HIV
• 2009 Sep;92(3):1012-5. Epub 2009 Mar 27.
• First report of the absence of viral load in
testicular sperm samples obtained from men
with hepatitis C and HIV after washing and
their subsequent use.
• Garrido N, Gil-Salom M, Martínez-Jabaloyas JM,
Meseguer M…
Hepatitt C-virus og HIV…
• …require sperm samples to be pretreated to eliminate
the viral presence before their safe use in assisted
reproduction treatments
describe our experience with sperm washing protocols
(…) applied to sperm cells from testicular biopsies
(…) on seropositive males that are also azoospermic
Hepatitt C-virus og HIV
• …the present results, although based on a
limited sequence of cases, confirm that TESEICSI treatments in azoospermic seropositive
males are a viable approach, and that such
patients should be considered for ART if these
techniques, together with sperm washing and
PCR confirmation of the viral absence, can be
performed.