1. No category

Rusrelaterte leverlidelser
Hege Kileng
Gastromedisinsk seksjon
Medisinsk klinikk
UNN
04.06.15
Disposisjon
•
•
•
•
Leversykdom
Omfang av rusassosiert leversykdom
Alkoholisk leversykdom
Viral hepatitt
•Hepatitt C
•Hepatitt B
•Hepatitt A
• Andre
Leversykdom
• Hepatitt
•Akutt (< 6mnd)
• Akutt viral hepatitt
• Akutt alkoholisk steatohepatitt
•Kronisk (>6 mnd)
•Leversteatose (”fettlever”)
•Leverfibrose → levercirrhose
•Leversvikt
•Hepatocellulært carcinom (HCC)
Rusmidler og leversykdom
• Leverpasient: ofte en person med pågående eller
tilbakelagt rusproblem
• Åpenbar sammenheng mellom alkohol og
leversykdom
• Hepatitt C viktig komplikasjon til iv rusmisbruk
• Økende alkoholforbruk og høy insidens av hepatitt C
på 90-tallet kan komme til å manifistere seg som
økning av leversykelighet og mortalitet i alle de
nordiske landene i de kommende 10-årene
Dalgard 2010
Levercirrhose og HCC i Norden
•4000-4500 årlige dødsfall pga cirrhose eller
hepatocellulært carcinom
•Årsak til cirrhose hos innlagte på et sykehus i Oslo:
• 53% alkoholrelatert
• 10% kronisk hepatitt C
Haukeland Scand J Gastroent 2007
Haukeland Scand J Gastroenterol 2007
Hepatocellulært carcinom (HCC) i Norden
• Insidens stigende
•2006: 9,8/100 000
•Etiologi:
•Alkohol 25%
•Hepatitt C 15%
•Hepatitt B 5%
Omfang av rusassosiert leversykdom
• Rusmisbruk ligger til grunn for 2900/4500 (64%)
leverdødsfall i Norden
•Alkohol alene årsak til 2100 dødsfall
•Sprøytemisbruk alene 400 dødsfall
•Kombinasjon alkohol og sprøytemisbruk 400 dødsfall
Dalgard 2010
Alkoholisk leversykdom
(ALD)
• Fettlever med holdepunkt for forhøyet alkoholinntak
• Vanligste årsak til levercirrhose i den vestlige verden
• Cirrhose mortalitet korrelerer med
omsetning av alkohol i befolkningen
Alkoholenheter
•En flaske (33 cl) pils 4,5 vol %
•Et glass (15 cl) vin 12 vol %
•Et lite glass (7,5 cl) sterkvin 20 vol %
•Et lite glass (4 cl) brennevin 40 vol %
WHO definisjon på storforbruk:
- kvinner 14 alkoholenheter per uke
- menn 21 alkoholenheter per uke
Over dette forbruksnivået er det forhøyet risiko for helseskader som
organskader.
STADIER AV ALKOHOLISK LEVERSYKDOM
(ALD)
Stewart J Hepatol 2003
Stages of ALD: figures in parenthesis refer to frequency of different lesions in biopsy surveys of unselected heavy drinkers.
Alkoholisk fettlever (steatose)
Umulig å skille fra NAFLD (non alkoholisk fettlever
sykdom)
Alkoholisk fettlever
•Klinikk
•Ofte asymptomatisk
•Forhøyede leverprøver
(ALAT, ASAT, GT)
•Hepatomegali
•Sjelden icterus
•Reversibelt
•Erkjenne tilstanden
•Tiltak mot underliggende alkoholavhengighet
Akutt alkoholisk steatohepatitt
•Symptomer: anorexi,
kvalme/oppkast,
magesmerter,
slapphet, feber
•Kliniske funn: icterus,
smertefull
hepatomegali, evt.
ascites, evt.
encephalopati
•Labfunn:
•(albumin, trombocytter) ↓
•(ALAT, ASAT, GT) ↑
• ASAT:ALAT ratio ≥2
•(INR, bilirubin) ↑
•Leukocytter ↑ (nøytrofili)
• Leukemoid reaksjon
(sjelden) forbundet med
svært høy mortalitet
Akutt alkoholisk steatohepatitt
•Utløsende årsak
•Hard drikking
•Forverrende faktorer:
•Høy alder
•Akutt nyresvikt
•Underernæring
•Infeksjon
•Blødning
•Paracetamol
Akutt alkoholisk steatohepatitt –
vurdering av alvorlighetsgrad / prognose
•Maddrey score (INR, bilirubin)
• Score >32: 25-45% mortalitet uten steridbeh.
•Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAH)
(alder, hvite, urea, bilirubin, INR)
•MELD score (INR, bilirubin, kreatinin)
•Alvorlig prognose ved cirrhose, men alkoholavhold bedrer
prognosen betydelig
Behandling av akutt alvorlig alkoholisk
steatohepatitt
•Væske /elektrolyttkorreksjon, men forsiktig med
diuretika
•Obs! Infeksjoner
•SBP, pneumoni, UVI m.m.
•B-vitaminer
•Laktulose
•Ernæring
•Profylakse mot øvre GI-blødning
•Steroidbehandling indisert ved Maddrey score >32 og
GAH >9
•kontraindikasjoner; infeksjon, blødning
Behandling av mild til moderat alkoholisk
steatohepatitt
•Alkoholavhold!
•Generell støttende behandling
•Rehydrering
•Ernæring
•Ulcusprofylakse
•Infeksjonsovervåkning
•Steroidbehandling ikke indisert
Alkoholrelatert levercirrhose
Obs! avansert cirrhose kan foreligge uten kliniske funn
Evt. har pasienten symptomer på portal hypertensjon,
leversvikt eller HCC
Kasuistikk (1)
• Mann, 62 år gammel
•Alkoholoverforbruk, alkoholisk polynevropati
•Angst, depresjon
•Kronisk pankreatitt
•Levercirrhose påvist 2012
•Flere innleggelser pga akutt pancreatitt, sist for 1 år
siden
•Operert for lårhalsbrudd, smerteproblematikk
•Fått utskrevet Paralgin forte
Kasuistikk (2)
•Innlagt pga magesmerter, smerter i hofta
•Bekrefter daglig inntak av øl/vin
•Latens ( encephalopati grad 1)
•Blodprøver:
•INR 2,5
•Bilirubin 113
•Albumin 33
•Trombocytter 104
•ASAT 9360
•ALAT 3659
•Kreatinin 273
•Paracetamol 340
•Ammoniakk 86
•CRP 36, leukocytter 7
•Laktat 3,8
-Ultralyd abdomen
- ingen ascites
-U-stix og rtg thorax neg
Tiltak:
-mucomystinfusjon
-laktulose + rifaximin
- rehydrering
Kasuistikk (3)
•Neste dag: ”fremstår mer forvirret, kan ikke stå på
bena, flapping tremor, sene bevegelser, ikke orientert,
hepatisk encephalopati grad 3”
•Har tatt Paralgin forte x flere natten i forveien….
•Overflyttes intensiv, blir komatøs, intuberes
•Rtg thorax viser pneumoni
•Ascites, SBP
Steatohepatitt med akutt på kronisk
leversvikt
- alkoholoverforbruk
-paralgin forte
Cirrhose; anamnese
•Asteni?
•Nedsatt apetitt?
•Vekttap / muskelsvinn? (fall i kreatinin)
Klinisk undersøkelse
•”Leverstigmata”: spider nevi, palmart erytem,
gynekomasti og caput medusae
•Ascites og hepatisk encephalopati
(dekompensert cirrhose)
•Forstørret milt
•Dupuytrens kontraktur og testikkelatrofi ved
avansert alkoholisk cirrhose
•Høyresidig pleuravæske ved avansert cirrhose
”Leverstigmata”; spider nevy
Caput medusae
Tegn på portal hypertensjon
Palmart erytem
Cirrhose; biokjemiske avvik
•Alkoholmarkører
•GT↑, MCV , CDT ↑, Trombocytter ↓ (IgA↑)
•Leverskademarkører
•ASAT ↑ (<300 U/l)
•ALAT ↑ (<300 U/l)
•ASAT>ALAT
•ALP ↑
•Ferritin ↑
•Leverfunksjonsmarkører
•INR ↑, albumin ↓, bilirubin ↑
Fastsettelse av fibrosegrad
Leverbiopsi
•Metavir score F0-F4
•Ishak 0-6
•”Sampling error”
•Ikke risikofri
Fastsettelse av fibrosestadium
Elastografi av lever
•non-invasiv
•FibroScan®
•Leverelastisitet (kPa)
• <7 kPa: lite/ ingen fibrose
• >12,5 kPa: cirrhose
•Best egnet for cirrhosescreening og noe mindre
egnet til å skille mellom intermediære fibrosestadier
Fibrosevurdering: algoritmer basert på blodprøver
APRI: (ASAT/ULN) x 100 / TPK
Normalt <0,5
Cirrhose >1,5
FIB-4 test: (ASAT x alder)/(TPK x ALAT 1/2 )
Normalt <1,45
Cirrhose > 3,25
Kings score: alder x ASAT x INR/ TPK
Normalt <12,5
Cirrhose >16,7
Komplikasjoner til cirrhose
•Kompensert cirrhose →dekompensert cirrhose
•Ascites
•Encephalopati
•Blødning fra øsofagusvaricer
• Cirrhosepasienter skal gastroskoperes
•Hepatocellulært carcinom
•Cirrhosepasienter bør følges hver 6. mnd med UL lever og alfa føtoprotein
•100 pasienter med dekompensert cirrhose
•50% død innen 1 år
•84% død innen 10 år
Bell, Scand J Gastroent 2004
Hepatitt C
Epidemiologi
•Minst 170 millioner smittede i verden
•350 -500 000 dødsfall årlig
•Cirrhose
•Leversvikt
•Hepatocellulært carcinom
•Årsak til 27 % av cirrhosetilfeller og 25 % av HCC på
verdensbasis
•WHO: globalt helseproblem
Forekomst i Norge
•Oslo 0,7%
•Høyest hos de født på 50-og 60tallet (1,6%)
•Lavest hos de født før 1940
(<0,2%)
•
Dalgard 2003
•Nord-Norge 0,24%
•
Kristiansen 2002
•20 000 – 30 000 smittede
•Den største pasientgruppen er
tidligere og aktive sprøytemisbrukere
Historikk
• ”non A- non B- hepatitt”
• 1988: viruset påvises
• 1989:antistoffpåvisning
tilgjengelig
• 1993: sikker screening av
alt blod i Norge
• 1995: påvisning av HCVRNA ved PCR
Viruset (1)
• Tilhører familien
Flaviviridae
• Et enkelttrådet genom
av RNA med ca
10 000 nukleotider
Viruset (2)
• 7 genotyper
– forskjellig geografisk utbredelse
– Norge
• 40% genotype 1
• 60% genotype 2 og 3
• Enkelte tilfeller av genotype 4,5 og 6
– Globalt dominerer genotype 1
• > 100 subtyper (vanligst 1a, 1b, 2a, 2b, 3a)
Distributions of HCV genotypes
Fordeling av genotyper
0%
1%
1%
25 %
47 %
14 %
6%
Type 1a
Type 1b
Type 1a/1b
Type 2b
Type 3a
Type 2a/2c
Type 4c/4d
Type 4e
6%
Tore Gutteberg, overlege
Mikrobiologisk avd, UNN Tromsø
Diagnostikk
• Hepatitt C antistoff
(3. generasjons ELISA)
– Positiv/reaktiv 5-6 uker etter smitte
dersom normal immunrespons
• Hepatitt C PCR
– Positiv 1 -2 uker etter smitte
– Kvantitativ
– Genotyping
• RIBA (rekombinant immunoblot assay)
– Bekrefter en positiv antistofftest når PCR er
negativ
Hepatitt C diagnose
•Positiv antistoff + positiv HCV-PCR
•Smitteførende hepatitt C
•Positiv antistoff + negativ PCR + positiv RIBA
•Gjennomgått hepatitt C
•NB! Krav om minst 2 negative PCR med 3-6
måneders mellomrom for diagnosen ”spontan
omslager”
Naturlig forløp av hepatitt C
Komplikasjoner
• Kan over et varierende
antall år føre til:
–
–
–
–
Levercirrhose
Leversvikt
Leverkreft
Levertransplantasjon
• Viktigste årsak i USA
• Nest hyppigste årsak i
Norge (HCV-cirrhose +
HCV-HCC)
Fibroseutvikling
• Cirrhoseforekomst etter 20 års sykdom varierer fra 3-20% i
ulike studier
• Vårt leverbiopsimateriale: 6,4 % cirrhose etter 20 år
• Norsk kohortstudie: 1/3 begynnende cirrhose eller cirrhose
25-35 år etter eksponering
Kielland 2014
• Ved levercirrhose:
– 25% HCC og 25% lever dekompensasjon innen 10 år
Bruno 2009, Sangiovanni 2006
• Årlig mortalitet hos cirrhosepasienter: 4%
Ordinal Regression
6
Fibrosis grade
5
4
3
2
N=170
1
0
0
10
20
30
40
50
Years after transmission
Goll, R
Mars 2015
Faglig veileder for utredning
og behandling av hepatitt C
Norsk Forening for Infeksjonsmedisin, Norsk Forening for Medisinsk
Mikrobiologi og Norsk Gastroenterologisk Forening i
Den norske Legeforening
Målet med HCV behandling
•
Hindre utvikling av levercirrhose og dermed risiko for HCC og leversvikt
•
Redusere risikoen for komplikasjoner til allerede etablert cirrhose, unngå eller
utsette behovet for levertransplantasjon
•
Behandle ekstrahepatiske manifestasjoner (glomerulonefritt, vaskulitt)
•
Redusere smitteoverføringen?
– Forutsetter behandling som del av en nasjonal strategi for kontroll av
epidemien. En slik strategi foreligger ikke
•
”bli kvitt viruset” ?
– stigma
– allmennfarlig smittsom sykdom i henhold til Smittevernloven
•
SVR (sustained virological response)=
ikke påvisbart HCV-RNA i serum 12 uker (24 uker) etter avsluttet behandling
Fastsettelse av sykdommens stadium
• Leverbiopsi
– Gir nyttig informasjon om relevant tilleggsetiologi
– Metavir score F0-F4
– Ishak 0-6
Fastsettelse av sykdommens stadium
• Elastografi av lever
– non-invasiv
– FibroScan®
– Leverelastisitet (kPa)
• <7 kPa: lite/ ingen fibrose
• >12,5 kPa: cirrhose
– Best egnet for cirrhosescreening og noe mindre egnet til å
skille mellom intermediære fibrosestadier
• Biomarkører (FibroTest, APRI, FIB-4)
EASL-guidelines anbefaler noninvasive metoder som 1.linje vurdering av
leverfibrose hos pasienter med hep C
Hepatitt C behandling i rask endring
Paradigmeskifte - revolusjon
”There are decades where nothing happens, and there are weeks where
decades happens”
Lenin
• Inntil 2011: pegylert interferon og ribavirin
– Immunmodulerende
– Ca 50% behandlingseffekt (SVR) ved GT 1 og ca 80
% ved GT 2 og 3
– Mye bivirkninger
– 24-48 ukers behandlingstid
Hepatitt C behandling i rask endring
• 2011: første Direct Acting Antivirals (DAAs)
– Proteasehemmerene Incivo® og Victrelis® som
tilleggsbehandling til PegIFN og RBV v/ GT1
–
–
–
–
Økt behandlingseffekt (65-75% SVR)
Mulig å forkorte behandlingstiden
Tilleggsbivirkninger og interaksjonsproblematikk
Mange piller
Three major hepatitis C targets for Direct-Acting Antivirals (DAAs)
NS3/4A protease inhibitor (PI)
NS5A/replication
complex inhibitor
NS5B Polymerase
inhibitors
*Nucleoside inhibitors
(NI)
*Non-nucleoside
inhibitors (NNI)
Direktevirkende antivirale legemidler
DAAS
Sofosbuvir
(NS5B
-Ombitasvir/paritaprevir/
ritonavir
-Dasabuvir
Daklatasvir
(NS5Ahemmer)
polymerasehemmer)
Sofusbuvir/
Ledipasvir
Simeprevir
(proteasehemmer)
(NS5B polymerasehemmer/ NS5A hemmer
Mars
Mai
November
Januar
Mars
2014
2014
2014
2015
2015
Sovaldi®
Olysio®
Daklinza®
Harvoni®
Pangenotypisk
GT 1 og 4
GT 1,2,3,4
GT 1,3,4
Viekirax® GT 1,4
Exviera® GT 1
Nelson AASLD 2013
Indikasjoner for behandling
Nasjonal veileder
• Pasienter med signifikant leverfibrose
(stadium F2-F4 eller elastografi >7 kPa)
• Pasienter med F0-F1 bør tilbys behandling hvis
de har genotype 2 eller 3 og er under 40 år da med pegIFN og RBV
• Pasienter med ekstrahepatiske
manifestasjoner
• Organtransplanterte
Standard behandling
- forutsatt F2-F4 eller elastografi >7 kPa
•Genotype 1
•Harvoni 8-12 uker
•Genotype 2
•Sovaldi + ribavirin i 12 uker
•Genotype 3
•Harvoni + ribavirin i 12 uker
Behandlingstid og behandlingseffekt
• 8- 24 uker avhengig av faktorer som blant
annet virusgenotype og fibrosegrad
• Behandlingseffekt (SVR): >90 %
• En undergruppe (genotype 3 med cirrhose)
har dårligere behandlingseffekt
Genotype 3
”hard to treat”
• Høyere prevalens av uttalt steatose
• Raskere progresjon av leverfibrose
Bochud J Hepatol 2009
Endelig lys i horisonten
Målet om HCV behandling som er nær 100%
effektivt, peroralt og pangenotypisk med
minimale bivirkninger er sannsynligvis
tilgjengelig i løpet av kort tid
DAAs gir nye behandlingsmuligheter
• Pasientgrupper som tidligere har vært
vanskelig å behandle, kan nå behandles med
DAAs
– Dekompensert leversvikt
– Organtransplanterte
– Psykiatri, depresjon
Lokalavisa iTromsø 26.05.15
Medisinsk fremskritt til høy pris
• Pris pr måned :
– Sovaldi: 143 000 kr
– Olysio: 103 000 kr
– Daklinza: 107 000
– Harvoni: 175 000 kr
– Viekirax:144 000
– Exviera: 12 500
Søknad om individuell refusjon fra
1.nov.2014 (§4a)
• Helse- og omsorgsdepartmentet (HOD) har
besluttet at det må søkes om individuell
stønad for legemiddel mot hepatitt C
• Refusjonsvilkårene baserer seg på
retningslinjene i Legeforeningens faglige
veileder
• HELFO godkjenner /avslår
Skifte av fokus
Finne effektiv kur
Hvem skal tilbys behandling?
Problemstillinger
• Pasienter må leve med en stigmatiserende, allmennfarlig smittsom
sykdom inntil de har fått ”signifikant” leverfibrose
• Kronisk fatigue er veldokumentert ved hepatitt C
• Smittevernloven §6.1
”En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har rett til
medisinsk vurdering og utredning (diagnostikk), behandling, pleie og
annen nødvendig smittevernhjelp. Smittevernhjelp som nevnt i dette
leddet kan ikke nektes med den begrunnelse at det ikke er dekning for
utgiftene på vedtatte budsjetter.”
• Hvordan overvåke fibroseutvikling?
– Ingen FibroScan tilgjengelig i Nord-Norge
Hepatitt B
•DNA-virus
•Familie hepadnaviridae
•300-400 mill. mennesker
•0,5 - 1 mill. dødsfall/år
•5 -10 % av levertransplantasjon
•Ulik prevalens fra land til land
•Vesten: 0,2-1%
•Asia/Afrika: 5-20%
Geografisk distribusjon av hepatitt B
HBsAg prevalens
8% - Høy
2-7% - Intermediær
<2% - Lav
Kilde: CDC.gov
Hepatitt B markører
•HBsAg: HBV tilstede (”smittebærer”)
•anti-HBc IgM: Akutt hepatitt B
•anti-HBc IgG: Gjennomgått infeksjon
•anti-HBs: Gjennomgått infeksjon, immunitet
•HBeAg: Replikerende HBV, aktuell infeksjon
•HBV DNA kvantitering (PCR): Aktuell infeksjon
•HBV genotype: Prognostisk parameter
•ALAT: Grad av pågående hepatocytt-skade
Smittemåter hepatitt B
•Sprøytedeling hos stoffmisbrukere (ikke hyppig i
Norge)
•Seksuell smitte
•Smitte fra mor til barn under fødsel
-Vaksine og immunglobulin gis til barnet straks etter
fødsel
Norge: høy forekomst blant innvandrere fra Afrika,
Asia og Sør-Amerika
Risikofaktorer for hepatitt B
USA 1992-1993
Heteroseksuell*
(41%)
IV rusmiddelbruk
(15%)
Homoseksuell (9%)
Felles husholdning (2%)
Helsevesen (1%)
Ukjent (31%)
Annen (1%)
* Inkl. seksuell kontakt med akutt smittede, bærere og flere partnere.
Kilde: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Kilde: CDC.gov
Forløp av akutt hepatitt B
•Inkubasjonstid 3-6 mnd
•Klinikk
•Subklinisk/anikterisk:
70 %
•Ikterisk:
30 %
•Full restitusjon (>95% av tidl friske voksne >40 år)
•Fulminant hepatitt:
0,1-0,5 %
•10% utvikler kronisk bærertilstand
• Spedbarn (vertikal smitte) 90%
• Småbarn 20-30 %
• Voksne 5 %
•Akutt behandling
•Ingen, evt. støttende behandling
•Nukleosid/nukleotid analog kan være aktuelt ved akutt fulminant
hepatitt, evt levertransplantasjon
Akutt hepatitt B med full restitusjon
Typisk serologisk forløp
Symptomer
anti-HBe
HBeAg
Total anti-HBc
Titer
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
8
12
16
20 24
28
32 36
Uker etter eksposisjon
52
100
Kilde: CDC.gov
Kronisk infeksjon (%)
100
100
80
80
60
60
Kronisk infeksjon
40
40
20
20
Symptomatisk forløp
0
Fødsel
1-6 mndr
7-12 mndr
Alder ved smitte
1-4 år
0
Eldre barn
og voksne
Kilde: CDC.gov
Symptomatisk infeksjon (%)
Aldersbetinget forløp og
resultat av hepatitt B-smitte
Forløp - pasienkategorier
►
Immunotolerant





►
Normal ALAT
HBeAg positiv
>>105 DNA-kopier/ml
(>>2x104 IU/ml)
Normal biopsi
Immunoaktiv





Høy ALAT (1/3 har normal ALAT)
HBeAg positiv
> 105 DNA-kopier/ml
(>2x104 UI/ml)
Aktiv hepatitt i histologi
►
Inaktiv hepatitt B





►
Normal ALAT
HBsAg positiv, HBeAg negativ
< 104 DNA-kopier/ml
(<2x103 IU/ml)
Inaktiv histologi, evt. fibrose
HBeAg-negativ kronisk hepatitt B





Patologisk ALAT
HBeAg negativ, anti-HBe positiv
> 105 DNA-kopier/ml
(>2x104 UI/ml)
Aktiv hepatitt i histologi
Okkult hepatitt B
► HBs ag forsvinner
► HBV DNA ikke detekterbart i serum
► HBV DNA detekterbart i lever (lav
replikasjonsrate)
► Bedring i klinisk prognose
► Usikker betydning, dog kan
immunosuppresjon reaktivere infeksjonen
Konsekvenser av kronisk hepatitt B
•Majoriteten av HBsAg-positive forblir asymptomatiske
med en veldig lav risiko for cirrhose og HCC
• Manno Gastroent 2004
Behandling av kronisk hepatitt B
•Hvorfor behandle?
•Hvem skal behandles?
•Hva skal man behandle med?
•Oppfølging av ubehandlede
Hvorfor behandle?
► Unngå levercirrhose
 8-20 % risiko for cirrhose 5 år etter diagnose
► Risiko for
 Leversvikt (20 % kumulativ risiko etter 5 år)
 Portal hypertensjon med bl.a øsofagusvaricer
 Hepatocellulært karsinom
► Unngå behov for levertransplantasjon
► Unngå videre smitte
Hvem skal behandles?
► Skal behandles
 Pasienter med
►Positiv HBV-PCR
►Histologisk verifisert aktiv sykdom
► Skal kanskje/ikke behandles
 Immunotolerante
► Skal ikke behandles
 ”Friske bærere” (inaktiv sykdom)
Hva skal gis?
► Interferon a2b
 Introna®
► Pegylert interferon a2a
 Pegasys®
► Lamivudin
► Adefovir
► Entecavir
► Telbivudine
► Tenofovir disoproksil
Behandlingsmål
•Virologisk respons
•HBV- nivå under deteksjonsgrensen (<10-20 IU/ml)
•Biokjemisk respons
•Normalisering av ALAT
•Normalisering av leverhistologi
•Serologisk respons
•HBeAg →anti-HBe
•HBsAg →anti HBs
Oppfølging av ubehandlede
► Smitteveiledning
► Vaksine til nærkontakter
► Regelmessig kontroll ved cirrhose
 a-føtoprotein og ultralyd lever hver 6. måned
► Ingen klinisk kontroll av inaktiv sykdom?
 Obs: Reaktivering av hepatitt B
Hepatitt B vaksine / profylakse
• Preeksponeringsprofylakse: vaksine
–
–
–
–
–
–
–
Helsepersonell, studenter med pasientkontakt
Familiemedlemmer til HBsAg-positive bærere
Faste seksualpartnere til HBsAg-positive bærere
Mannlige homofile med flere seksualpartnere
HCV-positive
Sprøytenarkomane
Pasienter med kronisk nyresvikt og hemofili
• Posteksponeringsprofylakse
– Immunglobulin innen 48 timer etter eksponering +
vaksine
Oppsummert kronisk hepatitt B
► Vanlig sykdom på verdensbasis, relativt
sjelden i Norge
► Kjente smitteveier og god vaksine
► Vanskelig behandling med usikre resultater
► Varig lavt virustiter et viktig behandlingsmål
► Seleksjon av pasienter viktig
► Behandling etter protokoll(er)
Hepatitt A
Geografisk utbredelse av hepatitt A
Anti-HAV Prevalens
Høy
Middels
Lav
Svært lav
Kilde: CDC.gov
Hepatitt A
•Inkubasjonstid 2-6 uker, vanligst 4 uker
•Blir aldri kronisk
•Nordmenn er som regel smittet utenlands
•Epidemi blant stoffmisbrukere i Norge i 1999
•Diagnostikk: HAV-IgM antistoff (IgG antistoff etter 6 mnd)
•Ingen medikamentell behandling
•Gjennomgått sykdom gir varig immunitet
•Gir vanligvis full restitusjon uten leverskade
•Vaksine og evt gammaglobulin til nærkontakter av syke vil
ofte hindre sykdomsutvikling
Smitteveier hepatitt A
•Nærkontakt med smittet
•Felles husholdning, seksuell kontakt, barnehager o.l
•Kontaminert mat eller drikkevann
•Smittet persons håndtering av mat, rå skalldyr
•Parenteral smitte (sjelden)
•Transfusjoner, i.v rusmiddelbruk
Kilder for hepatitt A-smitte i USA 1983-93
40
30
Direkte kontakt
Prosent
20
Barnehage
10
Utenlandsreise
Rusmisbruk
Epidemier
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
År
Kilde: CDC, Viral Hepatitis Surveillance Program
Kilde: CDC.gov
Symptomer og forløp
• Ofte asymptomatisk, spesielt barn
• Feber, kvalme, oppkast, mørk urin, lys
avføring, magesmerter, icterus
• 50-70% av pasienter >15 år får symptomer,
vanligvis icterus
Andre rusmidler som kan gi leverpåvirkning
•Ecstasy (MDMA)
•Hepatitt
• Icterus, hepatomegali, magesmerter, oppkast
• ALAT, ASAT, bilirubin ↑
• Akutt leversvikt
•Cannabis
•Assosiert med utvikling av steatose og raskere
fibroseprogresjon hos pasienter med hepatitt C
• Ishida 2008
Obs! paracetamol ved leversykdom
Oppsummering
• To av tre leverdødsfall i Norden har
sammenheng med rusmisbruk
•Alkohol og hepatitt C er viktige
årsaker til levermorbiditet og
mortalitet