Tilstander i svangerskapet som kan gi leveraffeksjon Akutt fettlever Leversykdommer i graviditet Bjørg Lorentzen Fødeseksjonen, OUS – Rikshospitalet Alvorlige hendelser i Obstetrikken 09.04.2015 • • • • • • Hyperemesis gravidarum Obstetrisk kolestase Preeklampsi/eklampsi HELLP syndrom Akutt fettlever i svangerskapet – AFLP Leverhematom /‐ruptur B.Lorentzen B.Lorentzen Generelle leverlidelser som kan affisere gravide • • • • • • • • Hepatitt A, B, C, D, E Herpes simplex virus (HSV) Autoimmun hepatitt Primær biliær cirrhose Primær skleroserende cholangitt Lever cirrhose Kvinner som er levertransplanterte Gallesten / Kolecystitt / Pankreatitt B.Lorentzen Andre sjeldne lever – og galleveislidelser • • • • • • • • Medikamentindusert leveraffeksjon Alkoholrelatert leverlidelse Budd‐Chiari (trombose i levervenene) Primær hemokromatose (jernavleiring) Wilson's sykdom (økt avleiring av kopper) Akutt porfyri (enzymmangel i hemesyntesen) Gilbert's syndrom (ukonj. hyperbilirubinemi) Dubin‐Johnson (konj. hyperbilirubinemi) B.Lorentzen Hyperemesis gravidarum • Kvalme, oppkast, dehydrering, vekttap (1. trimester) • Forekomst: 0,3 – 2 % • Leveraffeksjon sees hos 25 – 50 % • Leveraffeksjon oftere hos kvinner med den sjeldne men alvorlige komplikasjonen Wernickes encefalopati ‐ vitamin B1 (thiamin) mangel • Hyperemesis er assosiert med hyperthyreose, veksthemming, intrauterin fosterdød Obstetrisk kolestase • • • • Skandinavia 0,5‐2%. Genetisk ? Hormonell årsak ? Hudkløe uten utslett; håndflater / fotsåler Høye totale gallesyrer og/eller leverprøver Høye gallesyrer årsak til fosterpåvirkningen? (>40μmol/L) • Forhøyet ASAT, ALAT, Alk.fosf, gamma GT, bilirubin • Gjentagelse ved senere graviditeter: 60 – 70 % B.Lorentzen Differensialdiagnoser • PEP ‐ Polymorfic Eruption of Pregnancy (PUPPP) • • • • • Gallesten Hepatitt Preeklampsi / HELLP Akutt fettlever Hyperemesis gravidarum B.Lorentzen B.Lorentzen Maternell ‐ Føtal risiko Maternell: – Vitamin K‐mangel – Økt risiko for post partum blødning Føtal: – Intrauterin fosterdød siste ukene før termin • 5.7/1000 – 11/1000 – – – – For tidlig fødsel Truende fosterhypoksi Misfarget fostervann Neonatal RDS B.Lorentzen Behandling ‐ Oppfølging ‐ Fødsel • • • • • Ursodeoxykolin syre‐Ursofalk (250+250+500mg, evt 1000 mg kveld) Antihistaminer, Zink‐liniment, Vit‐ K (uke 32) Kløe ofte før patologiske blodprøver Kontroll blodprøver etter 1 uke Den føtale risiko står ikke i relasjon til mors symptomer • Fosterovervåkning: Ultralyd/Doppler. CTG (?) • Induksjon vurderes rundt uke 37 ‐ 38 – Perinatal mortalitet har falt (pga induksjon) Hepatology 2014;59:1482‐1491 UKOSS (UK Obstetric Surveillance System) • 713 kvinner med alvorlig obstetrisk kolestase • 6 av 10 intrauterine fosterdød < uke 37 • 7 av 10 i kombinasjon med annen alvorlig tilstand (preeklampsi, diabetes) • Ikke vanlige tegn til placentasvikt/veksthemming likevel akutt anoxi • Akutt føtal kardial arytmi?? (pga høye gallesyrer?) • Induksjon uke 37 B.Lorentzen B.Lorentzen Preeklampsi / Eklampsi • Førstegangs fødende kvinner – ca 3 % av gravide • Klinisk utvikling viktigst for behandlingen • Eneste endelige behandlingen er forløsning ‐ forsøker å forlenge svangerskapet hvis mulig • Blodtrykksbeh. ‐ væskebeh. ‐ krampebeh. • Mor: Kramper, hjerneblødning, lungeødem, nyresvikt, HELLP, DIC • Foster: Prematuritet, veksthemming, fosterasfyksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød • Leveraffeksjon kan sees ved alvorlig preeklampsi B.Lorentzen HELLP syndrom • • • • • 2‐12 % av pasienter med alvorlig preeklampsi Hodepine, epigastriesmerter, kvalme, oppkast H = Hemolyse (Hb, haptoglobin, blodutstryk, LD) EL = Elevated Liverenzymes (ASAT, ALAT, LD) LP = Low platelets (<100 000) • Behandlingen er forløsning og intensivavdeling • Komplikasjoner som for alvorlig preeklampsi/eklampsi • Koagulasjonsproblemer / transfusjoner med erytrocytter, plasma og trombocytter er ofte nødvendig B.Lorentzen 2 Akutt fettlever i graviditet ‐ AFLP • • • • • • • • 1 : 7000 til 1 : 16000 svangerskap • Kvalme, oppkast, tretthet, dårlig matlyst, hodepine, blødninger, magesmerter, feber, gulsott, hudkløe, tørste og polyuri • Mor; leversvikt, nyresvikt, lungesvikt, DIC, hepatisk encefalopati (ammoniakk ↑), infeksjoner. Preeklampsi 30‐60% • Foster; preterm fødsel, veksthemming, truende Hypoglycemi, Urinsyre↑ (høyere enn ved preeklampsi) Leukocytose (20‐40) Antitrombin↓ Syntesesvikt (TG,kolesterol,protein C) Ammoniakk↑ Forløsning og videre intensiv behandling fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød B.Lorentzen HELLP Hvite Trc ↑ ↓ B.Lorentzen Lever trans Hemo lyse Gul sott DIC Spes. funn ‐ ++ + ++ ‐ +/‐ Ass. preekl. AFLP +++ +/‐ ++ +/‐ ++ ++ Hypogl Urater↑ NH3 ↑ Hepatitt ++ ‐ +++ ‐ +++ +/‐ Stor øm lever HUS + +++ ‐ ++ + ‐ Nyre affeksj. TTP ++ +++ ‐ ++ + ‐ Nevrol. sympt. B.Lorentzen P 0 – 20 år – Tidligere frisk • Uke 34 – tiltagende slapp, kvalm, oppkast, magesmerter, dårlig matlyst, tørste, polydipsi, polyuri, sykdomsfølelse • 4.dag; dårligere – søkte legevakten – sendt hjem Tok kun BT og urinprøve • 5.dag; ringte legevakten – avvist • 6. dag; Helsestasjonen – sendt til fastlegen tatt blodprøver – ringte neste dag • Innlagt Medisinsk avdeling pga nyresvikt B.Lorentzen 3 2 • Tatt blodprøver – ingen diagnose • 8. dag; tilsyn fødeavdelingen, mistanke om AFLP – innlagt Rikshospitalet • Påfallende slapp, vanskelig å snakke • Klargjøres til sectio i påvente av blodprøver • Kompliserte variable deselerasjoner • Akutt sectio i narkose (ventet ikke på svar) • Gutt 1935 gram ‐ mørk brunt fostervann • Alle prøvene forenlig med AFLP B.Lorentzen • • • • • • • • Intensivavdelingen • Nyresvikt, leversvikt, DIC (antitrombin 8), hepatisk encephalopati (ammoniakk 68) • Intensivavdelingen i 6 dager • Klinisk gradvis bedring men fortsatt trett • Leverprøver og kreatinin normalisert • Koagulasjonsprøvene normalisert senest • Hb 8,1 og fortsatt lav albumin • Hele tiden tendens til hypoglykemi • Overflyttet lokal sykehus B.Lorentzen Para 2 ‐ 22 år 2 2006: Autoimmun hepatitt Medisiner: Prednisolon og Imurel Hypothyreose: Levaxin 2009: Ukomplisert svangerskap og fødsel Gutt 2800 gram til termin RH 3 ganger i svangerskapet, sist uke 36 Normale leverprøver og gallesyrer 24 • Termin 22/12‐13. UVI uke 15 • Kontroller ved svangerskapspoliklinikk på lokalt sykehus • Fra uke 20 ikke i form • Siste 2‐3 uker påfallende slapp og trett • Kontaktet sykehuset flere ganger, ikke målt BT/urin. Blodprøver tatt uke 28+6, ikke svar • Følte seg syk – influensa? B.Lorentzen B.Lorentzen 3 • 2 dager senere vaginalblødning og magesmerter • Fødeavd. ‐ rier ‐ Intrauterin føsterdød ‐ uke 29+2 • Intensivavd, EDA, spontan fødsel – Dødfødt gutt 1170 gram (<2,5 pers) – Placentaløsning 4 • Alvorlig preeklampsi – Trandate drypp • Overflyttes RH: Intensivavd./Nyremed. • Differensialdiagnoser – – – – TTP (Trombotisk trombocytopenisk purpura) HUS (Hemolytisk uremisk syndrom) DIC (Dissiminert intravaskulær koagulasjon) HELLP syndrom • Tverrfaglige møter daglig Leversvikt, nyresvikt, DIC (lavt antitrombin), forhøyet ammoniakk, leukocytose B.Lorentzen B.Lorentzen 5 • Anamnese tatt opp på nyremedisinsk sengepost 5 dager etter innleggelsen RH: – Påfallende trett og slapp i flere uker – Hodepine, kvalme, dårlig matlyst, dårlig søvn – Tørst, drukket mye vann/isklumper – Hudkløe fra uke 20, økt betydelig siste 2‐3 uker – Symptomer og blodprøver forenlig med AFLP – Vanskeligere pga Autoimmun hepatitt?? B.Lorentzen – anestesilege, nefrolog, hematolog, obstetriker • Behandling – Octaplas, Intensivbehandling, gen. støttebehandling Svangerskap 2014 • Kom ikke til prekonsepsjonell samtale som anbefalt • Svært bekymret gastromedisiner på hjemstedet: Avansert leverlidelse, cirrhose og esopfagusvaricer • Prednisolon 12,5 mg og Imurel 50 mg x 2 • Obstetrisk kolestase: Ursofalk • Innlagt Observasjonsposten uke 31+1 • Alvorlig leverlidelse med esofagusvaricer, obstetrisk kolestase, tidligere AFLP, IUFD og placentaløsning ; • Sectio uke 34+1. Pike 2176 gram. Apgar 9 og 10 • Ukomplisert. Flyttet til barneklinikk/barsel på hjemstedet B.Lorentzen Lever hematom og/eller ruptur • Akutte magesmerter, ømhet over leveren, peritoneal irritasjon, blodtrykksfall og sirkulasjonskollaps • Assosiert med alvorlig preeklampsi, HELLP og akutt fettlever i svangerskap • Diagnose; klinisk mistanke evt ultralyd, CT/MR • Viktig med rask diagnose, transfusjoner og kirurgisk behandling • Høy maternell og føtal mortalitet B.Lorentzen • Kvalme, oppkast, anoreksi, feber, gulsott, kløe, evt. mørk urin / lys avføring • Hep A (HAV); Pos IgM – hepatitt A • Hep B (HBV); HBsAg, HBeAg, HBcAg + tilsvarende antistoffer senere i forløpet ‐Anti‐HBc‐IgM positiv ved akutt infeksjon ‐HBV DNA positiv ved akutt infeksjon • Hep C (HCV); Pos IgM – hepatitt C evt. HCV‐RNA B.Lorentzen Hepatitt A • Kløe kan være mer uttalt hos gravide pga det høye østrogen nivået • Maternell‐føtal overføring er sjelden men kan forekomme ved smitte eller sykdom rundt fødselstidspunktet • Barnet skal da ha immunglobulin ved fødselen • Alvorlig infeksjon i 3.trimester gir økt forekomst av for tidlig fødsel B.Lorentzen Hepatitt A, B, C Hepatitt B (akutt og kronisk) • Intrauterin smitte er sjelden utenom ved akutt infeksjon – 1.Trimester; ca 10%. 3. Trimester; ca 90% • Inokulasjonssmitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35‐90%) • Vaginal fødsel (redusere blodsøl og invasive metoder) • Profylakse: Hepatitt B immunglobulin 1 ml i.m. gis innen 12 timer etter fødselen. Hepatitt B vaksine 0,5 ml i.m. < 72 timer + 1, 2 og 12 mnd • Kroniske bærere kan amme B.Lorentzen Hepatitt C • Antistoffpåvisning (anti‐HCV) positiv 5‐6 uker etter smittetidspunkt • HCV‐RNA (PCR‐teknikk – EDTA‐blod) kan påvises allerede et par uker etter smitte • Viremi (HCV‐RNA positiv) hos mor øker risikoen for å smitte barnet ved fødselen (2‐20%) • HCV‐RNA negative mødre smitter ikke sine barn • Ingen behandling i svangerskapet. Vaginal fødsel • HCV pos mødre kan amme (unntak +HIV/+klin.hepatitt) • Blodprøver av barnet ved 3, 12 og evt 18 måneder B.Lorentzen Autoimmun kronisk hepatitt • Snikende med slapphet, anoreksi, vekttap og enkelte ganger gulsott • Diagnosen stilles ved leverbiopsi og oftest pos ANA, glatt muskelantistoff, ANCA • Glucokortikoider alene eller kombinert med azathioprin • Immunsuppressiva skal fortsette i svangerskapet • Økt risiko for preeklampsi, preterm fødsel, intrauterin fosterdød og perinatal død B.Lorentzen Herpes simplex virus (HSV) • • • • Feber , magesmerter og tretthet Oftest betydelig forhøyede levertransaminaser Diagnosen stilles ved leverbiopsi Behandlingen er intravenøs antiviral terapi med acyklovir • Sjelden tilstand som kan føre til fulminant hepatitt i graviditet med høy mortalitet B.Lorentzen Primær skleroserende cholangitt • Sjelden kronisk fibroserende, inflammatorisk tilstand som affiserer lever og galleganger • Ofte plagsom hudkløe • Flertallet (70‐90%) har også inflammatorisk tarmsykdom • Ingen etablert medikamentell behandling • Ursodeokykolsyre kan ha effekt på hudkløen • Sjelden problemer i svangerskapet B.Lorentzen Primær biliær cirrhose • Kronisk kolestatisk leversykdom • Slapphet og hudkløe • Leverbiopsi. Forhøyet alk.fosf.og gamma‐GT. Høyt IgM /antistoffer (mitokondrieantistoffer) • Ingen spesifikk behandling • Ursodeoksykolsyre kan ha god effekt på kløen • Sjelden problemer i svangerskapet B.Lorentzen Lever cirrhose • Gulsott, ascites, koagulasjonsforstyrrelser, metabolske forstyrrelser, portal hypertensjon, esofagusvaricer, blødning, forstørret lever, hepatisk encefalopati • Diagnosen stilles ved Leverbiopsi • Hyppigst forårsaket av kronisk hepatitt B eller C infeksjon, autoimmun hepatitt, primær biliær cirrhose eller primær skleroserende cholangitt • Portal hypertensjon; Betablokker – også i svangerskap • Blødning fra varicer / generell blødningstendens • Høy maternell og perinatal mortalitet B.Lorentzen Levertransplanterte kvinner Konklusjon • Anbefaling: vente 1 ‐ 2 år fra transplantasjonen til planlegging av svangerskap • Immunsuppressive behandlingen fortsetter • Leverlidelser i svangerskapet står for en ikke ubetydelig maternell og perinatal morbiditet og mortalitet • I mange tilfeller er rask diagnose viktig – Klinikk, blodprøver, ultralyd, CT og MR • → akutt behandling avgjørende for utfallet – (CellCept må byttes ut med annet med. før graviditet) • Følges av spesialister (Obstetriker/hepatolog) • Komplikasjoner: Hypertensjon, preeklampsi veksthemming, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel, infeksjon og anemi • Avstøtning innen 2 år: 3‐9 % B.Lorentzen • I en del tilfeller står vi igjen med kompliserte forløp med patologisk leverprøver uten sikker diagnose B.Lorentzen
© Copyright 2024