Søknad om fornyelse av kompetansesertifikat. Informasjon om søker Fødselsnummer - 11 siffer Fornavn Etternavn Adresse Postnummer Poststed Telefon E-post Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betales før søknaden kan behandles. Faktura og svar på søknaden vil bli sendt til den oppgitte adressen. Skriv navn på sertifikatet du ønsker å fornye: Navn på sertifikatet Utstedt dato: Gyldig tom: Kvalifikasjonskrav ved fornyelse - Fylles ut av alle søkere: Alle sertifikater Fartstid Helseerklæring Passbilde Utdanning Beskrivelse Bekreftelse på 12 måneder fartstid i sertifikatpliktig stilling med gyldig sertifikat de siste 5 år Gyldig helseerklæring fra godkjent sjømannslege. Passbilde Oppdateringskurs i videregående sikkerhetskompetanse 24 timer Vedlegg nr.: Kvalifikasjonskrav for dekkoffisersertifikater ved fornyelse: Krav Utdanning Utdanning Beskrivelse ROC eller høyere sertifikat. Oppdateringskurs i medisinsk behandling 8 timer Vedlegg nr.: Jeg bekrefter at gitte opplysninger er korrekte og samtykker i at de kan benyttes for vurdering av sertifikatsøknader. Dato: Sted: Signatur: KS-0377-13 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 1 av 2 Sjøfartsdirektoratet Søknad om fornyelse av kompetansesertifikat. Hjelp: Innsending: Søknaden sendes Sjøfartsdirektoratets hovedkontor: Sjøfartsdirektoratet Postboks 2222 5509 Haugesund Assistanse: Dersom du trenger mer hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgi hvilket skjema henvendelsen gjelder, dette gjør det lettere å finne rett fagpersonell for skjemaet. Telefon: 52 74 50 00 KS-0377-13 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 2 av 2