Søknad om fornying av kompetansesertifikat. Informasjon om søkar Fødselsnummer - 11 siffer Førenamn Etternamn Adresse Postnummer Poststad Telefon E-post Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast. Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa. Skriv namn på sertifikatet du ønsker å fornye: Namn på sertifikatet Utskriven dato: Gyldig tom: Skildring Stadfesting på 12 mnd fartstid i sertifikatpliktig stilling med gyldig sertifikat dei siste 5 år Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege. Passbilete Oppdateringskurs i vidaregåande sikkerheitskompetanse 24 timar Vedlegg nr.: Kvalifikasjonskrav ved fornying – Skal fyllast ut av alle søkarar: Alle sertifikat Fartstid Helseerklæring Passbilete Utdanning Kvalifikasjonskrav for dekksoffisersertifikat ved fornying: Krav Utdanning Utdanning Skildring ROC eller høgare sertifikat. Oppdateringskurs i medisinsk handsaming 8 timer Vedlegg nr.: Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for vurdering av sertifikatsøknader. Dato: Stad: Signatur: KS-0377-13 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 1 av 2 Sjøfartsdirektoratet Søknad om fornying av kompetansesertifikat. Hjelp: Innsending: Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet: Sjøfartsdirektoratet Postboks 2222 5509 Haugesund Assistanse: Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet. Telefon: 52 74 50 00 KS-0377-13 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 2 av 2