Søknad om ferdigheitssertifikat. Båtmann. HMBO. Fyrstegongssøknad. Informasjon om søkar Fødselsnummer - 11 siffer Førenamn Etternamn Adresse Postnummer Poststad Telefon E-post Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast. Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa. Kryss av for kva sertifikat du skal søka om: Båtmann ☐ HMOB ☐ Kvalifikasjonskrav for ferdigheitssertifikat Båtmann Krav Fartstid Helseerklæring Passbilete Utdanning Skildring 6 mnd fartstid Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege. Passbilete Gyldig kursbevis for førar av MOB-båt og redningsfarkostar ref. STCW A-VI/2-1 Vedleggsnr.: Kvalifikasjonskrav for ferdigheitssertifikat HMOB Krav Helseerklæring Sertifikat Utdanning Passbilete Skildring Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege. Gyldig båtmannsertifikat, dekksoffisersertifikat eller maskinoffisersertifikat Gyldig kursbevis for førar av HMOB-båt ref. STCW A-VI/2-2 Passbilete Vedleggsnr.: Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for vurdering av sertifikatsøknader. Dato: Stad: Signatur: Hjelp: Innsending: Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet: Sjøfartsdirektoratet Postboks 2222 5509 Haugesund Assistanse: Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet. Telefon: 52 74 50 00 KS-0377-19 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 1 av 1