Søknad om ferdigheitssertifikat. Tankermann. Fyrstegongssøknad. Informasjon om søkar Fødselsnummer - 11 siffer Førenamn Etternamn Adresse Postnummer Poststad Telefon E-post Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast. Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa. Kryss av for kva tankermann sertifikat og kva grad du skal søka om: Olje ☐ Høgaste grad ☐ Lågaste grad ☐ Gass ☐ Kjemikalie ☐ Høgaste grad ☐ Lågaste grad ☐ Høgaste grad ☐ Lågaste grad ☐ Kvalifikasjonskrav for ferdigheitssertifikat tankermann, lågaste grad Alle sertifikat Fartstid – Alternativ 1 Fartstid – Alternativ 2 Utdanning Helseerklæring Passbilete Skildring 3 mnd fartstid på tankskip relevant for sertifikatet ditt og stadfesting frå rederi. Dersom skipet fører fleire typar last, skal IOPP sertifikatet til skipet leggast ved. Kurs ref. STCW A-V/1-1-1 (olje og kjemikalie), A-V/1-2-1 (gass) Vedleggsnr.: Kursbevis for gjennomført grunnleggande sikkerheitsopplæring ref. STCW AVI/1-1, 1-2,1-3,1-4 Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege. Passbilete Kvalifikasjonskrav for ferdigheitssertifikat tankermann, høgaste grad Alle sertifikat Fartstid – Alternativ 1 Fartstid – Alternativ 2 Utdanning Helseerklæring Passbilete Skildring 3 mnd fartstid på tankskip relevant for sertifikatet ditt, etter at kurs relevant for ditt sertifikat er gjennomført. Dersom skipet fører fleire typar last, skal IOPP sertifikatet til skipet leggast ved. Kursbevis relevant for sertifikatet ditt, som er under 5 år gammalt ref. STCW 78 konvensjonen med endringar (Manila 2010) Kursbevis for gjennomført grunnleggande sikkerheitsopplæring ref. STCW AVI/1-1, 1-2,1-3,1-4 Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege. Passbilete Vedleggsnr.: Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for vurdering av sertifikatsøknader. Dato: Stad: Signatur: KS-0377-10 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 1 av 2 Sjøfartsdirektoratet Søknad om ferdigheitssertifikat. Tankermann. Fyrstegongssøknad. Hjelp: Innsending: Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet: Sjøfartsdirektoratet Postboks 2222 5509 Haugesund Assistanse: Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet. Telefon: 52 74 50 00 KS-0377-10 – FS/USB Rev. 2014-11 Side 2 av 2