Sublingual immunterapi: Varför och för vem?
Sublingual immunterapi: Varför och för vem? Janne Björkander1 och Göran Wennergren2 sa mmanfat t nin g Sublingual immunterapi (SLIT) är en ny form av immunterapi som utvecklats under 1980-talet och det första alternativet sedan Noon introducerade subkutan immunterapi 1911 (SCIT). I Sverige finns SLIT för närvarande tillgängligt endast för behandling av gräsallergi. Trots upprepade placebokontrollerade studier, upprepade konsensusrapporter från WHO och ARIA samt Cochrane-rapporter har en vidare användning av behandlingen i Sverige försvårats av formella hinder. Behandlingen är säkrare, enklare och billigare än SCIT och i många fall finns, på grund av bristande sjukvårdsresurser, inte de möjligheter till SCIT som läkemedelsverket rekommenderar som alternativ. Vi allergologer behöver ställa upp för våra patienter för att kunna ge dem en behandling som inte bara lindrar för stunden utan också har immunologiska effekter, som kan förhindra både nya sjukdomar och nya sensibiliseringar. Typfallet är en ungdom med björksnuva. Vi kan med immunterapi minska risken för björkastma genom behandling, liksom vidare insjuknade för andra pollen och kanske även för djur. Detta gäller både för SCIT liksom för SLIT, men om vi har hinder för den ena behandlingsformen, SCIT, så måste vi väl ändå få tillstånd av Läkemedelsverket att använda den andra, säkrare behandlingsformen, SLIT? 1Janne Björkander är professor i immunologi vid Linköpings universitet och överläkare vid Lung- och Allergimottagningen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. 2Göran Wennergren är professor i pediatrik vid Göteborgs universitet och överläkare vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. kontaktadress: Janne Björkander Lung- och Allergimottagningen Länssjukhuset Ryhov SE–551 85 Jönköping [email protected] 30 allergi i prakx sis 2/2014 A llergisk rinit (AR) är ett stort problem både för individen och för samhället. Man räknar med att björkallergiska skolbarn presterar signifikant sämre på grund av sin «vårtrötthet» under skolåren (1, 2). De ekonomiska kostnaderna utgörs både av kostnader för läkemedel och sekundära kostnader som frånvaro och nedsatt produktivitet. De svenska kostnaderna för rinit beräknades år 2007 till mellan 400 och 1100 miljoner per år (3). AR förekommer oftast i kombination med konjunktivit och även med astma. Denna artikel handlar om behandling vid AR med eller utan konjunktivit och astma. För övre luftvägar har standardbehandlingen länge varit, och är fortfarande, perorala antihistaminer. Tidigare var dessa starkt sederande, men nuvarande preparat är mer selektiva H1-blockerare och mindre tröttande. Eventuellt ges vid behov tillägg av ögondroppar, tidigare kromoner, men nu är det oftast även här antihistaminer på både barnoch vuxensidan. Men – eftersom antihistaminer inte kommer åt inflammationen har de begränsad effekt på exempelvis nästäppa och trötthet. Det stora behandlingstillskottet under senare år har varit steroider för lokalt nasalt bruk, vilka som regel är mycket effektiva. När man väl har bestämt sig för att antihistaminer är otillräckliga och startat behandling med nasal steroid är det inte att se som ett tillägg när besvären är som värst, utan det är en ny grundbehandling som bör tas regelbundet och antihistamin kan adderas när så behövs. Nasalsteroiden har ofta bra effekt både på besvär från näsan och på tröttheten. Den kan även ha gynnsam effekt på ögonsymptomen. Nackdelen är att det innebär regelbunden behandling under många år samt medicinkostnader. I vissa fall räcker inte heller denna behandling för att patienten skall kunna leva ett aktivt liv. Varför immunterapi? Allergenspecifik immunterapi (ASIT) har visat sig vara ett kostnadseffektivt alternativ ur såväl patientens som samhällets synpunkt (4–6). Patienten slipper den ständiga medicineringen och tröttheten och kostnaderna blir i det långa loppet lägre. Tyvärr har ASIT ansetts vara en dyr behandling av sjukhushuvudmannen, eftersom han inte kan tillgodoräkna sig samhällsvinsterna såsom minskad sjukskrivning, minskad vård av sjukt barn, med mera. På grund av detta, samt kostnaderna, är det enbart ett begränsat antal patienter som varje år får börja denna behandling. Senaste uppgifterna från år 2012 är att cirka 7000 vuxna och 2500 barn och ungdomar har fått börja subkutan immunterapi (SCIT) och 3500 vuxna och 1000 barn och ungdomar har fått börja sublingual immunterapi (SLIT-tablett) med Grazax. ASITfrekvensen borde vara mycket högre enligt flera internationella konsensusrapporter (7). Redan på 1960-talet fanns rapporter om att barn som fått ASIT för AR inte utvecklade astma i samma frekvens som de som inte fått ASIT (8, 9). Detta blev aldrig accepterat och fick inte heller något större genomslag. Sedan kom PAT-studien med uppföljare som visar samma sak med en kontrollgrupp, dock inte placebokontrollerad (10–12). Denna studie fick acceptans bland allergologer men fick inte heller nu något genomslag i form av förändrade behandlingsrutiner. Men – PAT-studien ställer frågan på sin spets. Kan vi Ett flertal studier visar att sublingual immunterapi har många fördelar avseende säkerhet, enkelhet och kostnader. I Sverige finns SLIT-möjligheter enbart mot gräs. Den efterlängtade tabletten mot björkallergi kommer troligen inte förrän tidigast om 5 år. Foto: colourbox.com verkligen fortsätta att inte behandla ungdomar med hög risk att utveckla astma? Förebyggande vård är ju ett modeord nu beträffande blodtryck, blodfetter och KOL där man räknar med stora framtida vinster i minskad sjuklighet. Varför räknas inte våra allergiska barns framtida hälsa med samma diskontering? I PAT-studien minskade astmautvecklingen med 54 % jämfört med kontrollgruppen. Hur mycket lidande i astma och kostnader för den enskilde och samhället hade vi inte sparat om ungdomarna med rinit fått behandling sedan 2002 när studien publicerades? ASIT har hitintills oftast skett som SCIT. Behandlingen är inte ny, Noon publicerade redan 1911 den första artikeln om immunterapi med gräsextrakt (13). Tyvärr är SCIT tidskonsumerande för såväl patienter som sjukvård och inte komplikationsfri. Det finns alltid en anafylaxirisk att räkna med på mottagningarna. För det första beroende på eventuell ofrivillig intravenös injektion och för det andra, beroende på patientens växlande status avseende motståndskraft och kanske samtidig, känd eller okänd, exponering för det aktuella eller andra relevanta allergen. På senare tid har därför flera spännande nya behandlingsformer diskuterats för att förenkla eller öka säkerheten, såsom intralymfatisk ASIT, epikutan ASIT, ASIT med virusliknande partiklar eller ASIT specifikt riktad mot B cells-epitoper eller T cells-epitoper (14). Dessa metoder är ännu inte i allmänt bruk utan mer på initieringsstadiet eller rent experimentella. Metoderna är mycket intressanta och tankeväckande, men utelämnas vidare i denna artikel. Sublingual terapi Utomlands har man sedan slutet på 1980-talet använt SLIT med allergenlösningar mot många antigen. Exempelvis visade tre tidiga placebokontrollerade studier god effekt mot kvalster-, gräs- respektive kattallergi (15–17). SLIT innebär ett avsevärt enklare administrationssätt än SCIT. Man använde initialt enbart allergenlösningar som administrerades sublingualt i droppform och patienten kunde administrera dosen själv när det passade och behövde inte vara på sjukvårdsmottagning för detta. SLIT sparar på detta sätt tid och pengar för alla inblandade. Numera finns SLIT även i tablettform, dock ännu begränsat till enbart gräs. I flera internationella rapporter jämställde man tidigt rekommendationerna och indikationerna för SLIT med dem för SCIT: WHO 1998, ARIA 2001, ARIA 2008 och WAO 2009. Alla rapporterna är positiva till effekter och säkerhet (18–21). ARIA 2001 anser att SCIT och SLIT har samma indikationer vid AR och allergi i prak x sis 2/2014 31 ➥ konjunktivit med/eller utan astma för pollen och kvalster till barn och vuxna, men kommenterar att allergenextrakten måste ges i höga doser för att vara effektiva. ARIA 2008 förtydligar att för AR och astma finns goda resultat för pollen från björk, cypress, olivträd, gräs, väggört samt husdammskvalster och att SLIT tycks minska utvecklingen av nya sensibiliseringar. Man försäkrar åter att behandlingen är säker hos såväl vuxna som barn. Det finns nu flera tillverkare såsom ALK-Abello, Anallergo, Allergopharma, Merck Sharp and Dome, Stallergenes, Torii Pharmaceuticals och Zheng Wolwo Bio Pharma, som sålt allergenlösningar främst i övriga Europa och i Kanada medan de helt har saknats i Skandinavien och USA. Tillverkaren ALK-Abello har ersatt den gamla produkten SLITone® med den starkare SLITone®Ultra sedan 2012 då man sett bättre effekt med den högre doseringen. På samma sätt har tillverkaren Stallergenes en produkt Staloral 300 IR som ersatt den gamla på 100 IR. Den högre dosen har nu funnits sedan snart 10 år. Säkerhet ALK-Abello har sålt SLITone®Ultra i flera stora europeiska länder under mer än tre år utan fatala reaktioner och med lindriga biverkningar. Stallergenes har nu sålt Staloral 300 IR i snart 10 år till 500 000 patienter med cirka 75 miljoner dygnsdoser. Under denna period har man rapporterat två anafylaktiska reaktioner utan fatal utgång (22, 23). En av dessa var orsakad av överdosering (23). Angående biverkningar och säkerhet finns en omfattande genomgång för SLIT avseende såväl tabletter som droppar (24). I den sammanställs publicerade rapporter om anafylaxi och klassificeras enligt WAO (25, 26) samt enligt NIAID och FAAN (27). Ingen av dessa anafylaxier var fatala. I rapporten jämförs sedan dessa data med en tidigare stor sammanställning från nordamerikanska allergologer (rapporteringsfrekvens 25% respektive 42%), som rapporterade biverkningar vid SCIT från 1990 till 2001 samt 2008 och fann ett 32 allergi i prakx sis 2/2014 dödsfall på 2–2,5 miljoner SCIT-injektioner och ett fall av anafylaxi per 33 300 injektioner eller en anafylaxi per 4160 behandlingsår (28, 29). Från 2008 till 2009 har ytterligare ett dödsfall rapporterats men nu på 23,3 miljoner doser. Författarna uppskattar motsvarande siffror för SLIT från 2000–2011 till att vara utan dödsfall och 11 anafylaxier på totalt 1 miljard dygnsdoser (24). Frekvensen anafylaxi blir då ca 1 på 100 miljoner doser och endast en per 526 000 behandlingsår. Man för också en noggrann diskussion angående risken för underrapportering och konstaterar att risken för underrapportering troligen är mindre för SLIT som sker hemma än SCIT som sker på mottagningen. (Hur många biverkningar har Du rapporterat, kära kollega?). Man poängterar dock särskilt att bi/getingallergier inte ingår i SLIT-materialet eftersom det anses att risken för biverkningar är större vid bi/getingallergier under uppdosering än för andra allergen (Författare JB:s anmärkning: Men det gör inte jag. För mig är katt ett större problem, särskilt vid yrkesexponering). Cox och medarbetare har gjort en omfattande studie baserad på 66 publicerade rapporter där säkerhetsaspekter var redovisade (4378 patienter och uppskattningsvis 1 181 000 doser) (30). De redovisar att 40–75% av SLIT-patienter får lokala orala symptom från slemhinnor, särskilt initialt och under uppdosering. Detta ledde dock vanligtvis inte till att man satte ut preparatet eller sänkte doserna. De noterar också att SLIT-relaterade allvarliga reaktioner med astma, magsmärta/kräkningar, uvulaödem och urtikaria inträffade en gång på 384 behandlingsår. Säkerheten för tabletterna syns också hög. För Grazax rapporteras en postmarketing surveillance på mer än 17 000 patientår med 12 systemreaktioner (31). Ingen av reaktionerna var livshotande men man kommenterar att nio av dessa var vid terapistart och första dosen samt att det i de övriga tre fallen fanns bidragande orsaker. Man drar slutsatsen att första dosen ska ges på sjukvårdsmottagning. Man anser också att man bör ha skärpt uppmärksamhet på patienter som tidigare haft systemreaktioner på SCIT för gräs. Bachert skriver också säkerhetsprofilen är bättre för SLIT än SCIT samt att tabletter har visat sig bättre än droppar vid behandling av gräsallergi (31, 32, 33). Immunologi SLIT vs SCIT Varför är då behandlingen med SLIT så komplikationsfri? Immunologiska behandlingseffekter förefaller lika avseende allergenspecifika förändringar av CD4+ celler från Th2- till Th1-typ liksom förändrade nivåer av IgE, IgG och IgG4. Däremot ger SLIT ett förändrat mukosasvar, bland annat avseende IgA som kan (34) bidra till toleransinduktionen (35). IgA deltar ju i det icke-inflammatoriska försvaret. I den normala oinflammerade munslemhinnan finns dessutom Langerhanska och myeloiska dendritiska celler (34). Dessa celltyper verkar tolerogent och ökar produktion av IL–10 och IFN-gamma vid stimulering (36). Den orala slemhinnan innehåller visserligen också låga nivåer av pro-inflammatoriska mastceller och eosinofila (34), men eftersom upptaget av allergenet av de dendritiska cellerna och eliminationen av dem från slemhinnan beräknas ske inom 30–60 minuter är dock risken för kontakt med de pro-inflammatoriska cellerna begränsad. Resultatet blir huvudsakligen att endast lokal irritation och ödem uppstår i munhålan och oftast drabbar tungan där koncentrationen av dessa celler är som högst. Vid SCIT är riskerna för direktkontakt med cirkulerande pro-inflammatoriska basofiler och Th2-celler betydligt större. Allergenet kan också fångas upp av myeloida eller plasmacytoida dendritiska celler, som också frisätter pro-inflammatoriska mediatorer (35). Det immunologiska förloppet vid SLIT illustreras i Figur 1. Effekt Den första Cochrane-rapporten om SLIT publicerades 2005 och följdes upp 2010 (37, 38). Dessa rapporter visar att behandlingen har effekt och att säkerheten är god. Dock visade den första rapporten inga klara signifikanser för de fem studier som enbart omfattade barn och ungdomar. I den Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile Figur 1. Tolerogena och pro-inflammatoriska celler i det orala immunsystemet. A. Vid sublingual immunisering fäster stora mängder allergen på epitelet inom några minuter för att sedan ta sig igenom epitelet under 15–30 minuter. Allergenet fångas sedan upp och processas till små peptider av dendritiska celler (DC), som verkar tolerogent. Dessa är förmodligen Langerhanska celler i mukosan och/eller myeloida DC i lamina propria. Dessa peptider presenteras 7, Issue 3, pages 302-311, 12med DEC 2011 DOI: 10.1111/j.1398-9995.2011.02761.x sedan tillsammans HLA-klass I och II på cellytan. Dessa DC lastade med allergena peptider migrerar sedan till halsens lymfkörtlar nelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02761.x/full#f1 inom 12–24 timmar där de interagerar med naiva CD4+ T-celler och inducerar Th1- och Threg-svar med nedreglerande aktivitet. Dessa CD4+ celler migrerar sedan till blodet och andra vävnader vilket ger tolerans. B. Det övre histologiska preparatet från tungans undersida visar mukosa och lamina propria där de flesta DC är lokaliserade av dem som är mest involverade i upptaget av allergenet (övre bilden). Den nedre bilden är en detaljförstoring av den övre och visar mastceller och eosinofila celler som tycks vara lokaliserade huvudsakligen i den subepiteliala vävnaden. Från (24), Calderón MA, et al. Allergy 2012; 67: 302–11. Bilden återgiven med tillstånd från Wiley. andra rapporten som tar upp ytterligare sex studier blir skillnaderna signifikanta även för dem. Den senaste Cochrane-rapporten 2010 fann 60 rapporter av vilka 49 var randomiserade, kontrollerade studier med 2333 patienter med SLIT och 2256 med placebo som kunde sammanställas i metaanalys som gav höga signifikanser för såväl symptom-lindring p<0,0001 som för minskat medicinbehov p<0,00001 (38). I ingen av dessa studier rapporterades svåra systemreaktioner eller anafylaxier och ingen av systemreaktionerna hade behövt behandlas med adrenalin. En studie på björkpollendroppar, som har särskilt stort intressen för oss skandinaver, med Staloral Birch® är nyligen publicerad (39). Man har där behandlat under två säsonger 2011 och 2012 och haft god effekt. (Även författare JB har använt Staloral björk nu under 2 säsonger med mycket gott resultat.) Långtidsuppföljning saknas ännu. Initialt hade man svårigheter att visa god effekt för barn och ungdomar, troligen beroende på starkt varierande studieupplägg (40). Av de 12 studier som redovisats av Radulovic et al 2010 för barn och ungdomar finns dock endast en dubbelblind placebokontrollerad studie av barn och ungdomar under 18 års ålder som inte visar positiv effekt (38). Sedan dess har ytterligare 20 publikationer tillkommit och i den senaste uppdateringen av WAO-rapporten 2014 är 11 dubbelt blinda och placebokontrollerade samt ytterligare 5 randomiserade och kontrollerade (41). Det finns nu också ett antal studier för SLIT med tabletter och placebokontroller som visar tillfredsställande resultat av gräspollen med Grazax® (42, 43), och med Oralair® (44, 45). I dessa studier gavs med Grazax enbart timotej 1,9 respektive 2,5 mg. Med Oralair gavs en gräsmix (hundäxing, ängsgröe, engelsk rajgräs, vårbrodd och timotej) med totaldos på cirka 4,0 mg. Således rätt jämförbara doser. Båda studierna visar dessutom på likartat sätt att förekomst av multisensibilisering eller samtidig säsongsastma inte minskar behandlingseffekten. Effekten finns kvar två år efter avslutad behandling i tre år med reduktion av symptom och läkemedel med medianvärden på 42% respektive 74% (43, 46). Det finns sedan år 2007 en tablett allergi i prak x sis 2/2014 33 ➥ för gräsallergi, Grazax®, ALK-Abello, på den svenska marknaden liksom även på andra marknader i Europa. Den innehåller 75 000 SQ eller 2800 BAU allergen. I övriga Europa finns även Oralair® från Stallergenes. Oralair® finns ännu inte i Sverige men på andra marknader inklusive USA. Oralair® innehåller 5 olika gräs som enligt uppgift innehåller 9000 BAU allergen (47). Hur ser framtiden ut? Nu när vi fått tillgång i Sverige till en sublingual beredning, Grazax, är det en stor framgång, som kan ge många ett bättre liv och en bättre framtid, men vi saknar framför allt SLITmöjligheter för björk, kvalster och gråbo, men även för katt, hund och häst. Dessa finns internationellt som droppar men Läkemedelsverket har svårigheter att bevilja dispens på grund av gällande författningar om inte särskilda skäl finns som stickrädsla, extrema resvägar, allergi mot annat registrerat preparat eller att alternativ helt saknas. Att 100-tals patienter överhuvudtaget inte kommer ifråga för ASIT på grund av huvudmannens kostnadsaspekter trots kommande vinster och patienternas välbefinnande godkänns inte som skäl. De två tillverkarna ovan, som båda har grästabletter, planerar i första hand att nu introducera en tablett mot kvalsterallergi. Den i Sverige efterlängtade tabletten mot björkallergi kommer nog inte förrän tidigast om 5 år. Kan vi inte få Läkemedelsverket att införa ett dispensförfarande under mellantiden? Det vore ju fantastiskt om vi inom en rimlig framtid kunde få möjlighet att använda de droppberedningar som redan finns och som har visat sig ha god effekt och erbjuder högre säkerhet än nuvarande terapi med SCIT. Det hindrar ju inte att företagen samtidigt fortsätter att utveckla än mer kontrollerade beredningar, gärna i tablettform, vilket trots allt är enklare att hantera. Det finns ännu inte några direkt jämförande studier mellan exempelvis SCIT timotej och SLIT timotej och långtidseffekter. Sådana studier är startade men inte slutförda. Vi vet att det många gånger har varit svårt att få starka signifikanser med SCIT-studier 34 allergi i prakx sis 2/2014 och detsamma gäller för SLIT. Utifrån de bedömningar som tidigare gjorts av WHO 1998 och 2009 samt ARIA 2001 och 2008 känns det dock som att man i dessa bedömningar likställer behandlingseffekterna och inte räds SLIT-alternativen som tas utan läkareller sjuksköterskeövervakning. Slutsats SLIT har många fördelar främst avseende säkerhet men också avseende kostnader och enkelhet, något som är visat i ett flertal studier och sammanställningar. SLIT kan dessutom ge möjlighet till behandling för patienter med arbetstider som inte passar mottagningarna, långa resvägar, och inte minst för personer som har svårt att lämna sitt hem av orsaker som handikapp eller vårdnadsansvar. Men, alla patienter är individer som reagerar olika och denna form passar därför inte heller alla. En del väljer att avbryta på grund av lokala irritationer i munhåla, svalg och mage. Men SLIT är ett viktigt alternativ som vi måste kunna få använda i betydligt större utsträckning än nu. Referenser 1. Sundberg R, Torén K et al. Nasal symptoms are associated with school performance in adolescents. J Adolesc Health 2007; 40(6): 581–3. 2. Walker S, Khan-Wasti S et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(2): 381–7. 3. Jansson SA, Arnlind MH et al. Costs of asthma and allergies to society unknown. Cost studies can give better planning of health care and research. Läkartidningen 2007; 104(39): 2792–6. 4. Schadlich PK, Brecht JG. Economic evaluation of specific immunotherapy versus symptomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. PharmacoEconomics 2000;17(1): 37–52. 5. Bernfort L, Nyström-Kronander U. Allergenspecifik immunoterapi vid behandling av allergisk rinit: Behandlingseffekter, kostnader och kostnadseffektivitet. Linköping 2012. 6. Hankin CS, Cox L et al. Allergy immunotherapy: reduced health care costs in adults and children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131(4): 1084–91. 7. Calderon MA, Demoly P et al. EAACI: A European Declaration on Immunotherapy. Designing the future of allergen specific immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012; 2(1): 20. 8. Johnstone D E, Crump L. Value of hyposensitization therapy for perennial bronchial asthma in children. Pediatrics 1961; 27: 39–44. 9. Johnstone DE, Dutton A. The value of hyposensitization therapy for bronchial asthma in children -- a 14-year study. Pediatrics 1968; 42(5): 793–802. 10. Möller C, Dreborg S et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109(2): 251–6. 11. Niggemann B, Jacobsen L et al. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy and long-term prevention of asthma in children. Allergy 2006; 61(7): 855–9. 12. Jacobsen L, Niggemann B et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007; 62(8): 943–8. 13. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; (June 10): 1572–3. 14. Cox L, Compalati E et al. New directions in immunotherapy. Curr Allergy Asthma Rep 2013; 13(2): 178–95. 15. Tari MG, Mancino M et al.Efficacy of sublingual immunotherapy in patients with rhinitis and asthma due to house dust mite. A double-blind study. Allergol Immunopathol (Madr) 1990; 18(5): 277–84. 16. Oppenheimer J, Buchmeier A et al. Double-blind trial of a heated nasal aerosol in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1193; 92(1 Pt 1): 56–60. 17. Sabbah A, Lesellin J et al. Sublingual specific immunotherapy for rhinoconjunctivitis caused by grass pollens. Allerg Immunol (Paris) 1993; 25(6): 241–7. 18. Bousquet J, Lockey R et al. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102(4 Pt 1): 558–62. 19. Lockey RF. «ARIA»: global guidelines and new forms of allergen immunotherapy.» J Allergy Clin Immunol 2001; 108(4): 497–9. 20. Bousquet J, Khaltaev N et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8–160. 21. Canonica GW, Bousquet J et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy 2009; 64 Suppl 91: 1–59. 22. Eifan AO, Keles S et al. Anaphylaxis to multiple pollen allergen sublingual immunotherapy. Allergy 2007; 62(5): 567–8. 23. Blazowski L. Anaphylactic shock because of sublingual immunotherapy overdose during third year of maintenance dose. Allergy 2008; 63(3): 374. 24. Calderon MA, Simons FE et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67(3): 302–11. 25. Cox L, Larenas-Linnemann D et al. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3): 569–74, 574. e561–74.e567. 26. Simons F E, Ardusso LR et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3): 587–93. e581–22. 27. Sampson HA, Munoz-Furlong A et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report -- second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med 2006; 47(4): 373–80. 28. Bernstein, DI, Wanner M et al. Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990–2001. J Allergy Clin Immunol 2004;113(6): 1129–36. 29. Bernstein DI, Epstein T et al. Surveillance of systemic reactions to subcutaneous immunotherapy injections: year 1 outcomes of the ACAAI and AAAAI collaborative study. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104(6): 530–5. 30. Cox LS, Larenas Linnemann D et al. Sublingual immunotherapy: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(5): 1021–35. 31. Bachert C. Treatment of respiratory allergy with allergy immunotherapy tablets. Allergy 2011; 66 Suppl 95: 57–9. 32. Calderon MA, Mosges R et al. Towards evidence-based medicine in specific grass pollen immunotherapy. Allergy 2010; 65(4): 420–34. 33. Calderon MA, Andersen JS et al. Are meta-analysis-based comparisons solid evidence? J Allergy Clinical Immunol 2013; 132(2): 506–8. 34. Allam JP, Stojanovski G et al. Distribution of Langerhans cells and mast cells within the human oral mucosa: new application sites of allergens in sublingual immunotherapy? Allergy 2008; 63(6): 720–7. 35. Novak N, Bieber T et al. Immunological mechanisms of sublingual allergen-specific immunotherapy. Allergy 2011; 66(6): 733–9. 36. Bagnasco M, Passalacqua G et al. Pharmacokinetics of an allergen and a monomeric allergoid for oromucosal immunotherapy in allergic volunteers. Clin Exp Allergy 2011; 31(1): 54–60. 37. Wilson DR, Lima MT et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005; 60(1): 4–12. 38. Radulovic S, Calderon MA et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database 2010; Syst Rev(12): Cd002893. 39. Worm M, Rak S et al. Sustained efficacy and safety of a 300IR daily dose of a sublingual solution of birch pollen allergen extract in adults with allergic rhinoconjunctivitis: results of a double-blind, placebo-controlled study. Clin Transl Allergy 2011; 4(1): 7. 40. Roder E, Berger MY et al. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19(3): 197–207. 41. Canonica GW, Cox L et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014; 7(1): 6. 42. Durham SR, Yang WH et al. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(4): 802–9. 43. Dahl R, Kapp A et al. Sublingual grass allergen tablet immunotherapy provides sustained clinical benefit with progressive immunologic changes over 2 years. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(2): 512–18.e512. 44. Didier A. Malling HJ et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(6): 1338–45. 45. Didier A, Malling HJ et al. Post-treatment efficacy of discontinuous treatment with 300IR 5-grass pollen sublingual tablet in adults with grass pollen-induced allergic rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 2013; 43(5): 568–77. 46. Durham SR, Emminger W et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clinical Immunol 2012; 129(3): 717–25 e715. 47. FDA. (2014). Webreferens from http://www. fda.gov/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/bloodvaccinesandotherbiologics/allergenicproductsadvisory committee/ucm367268.htm. Henvisning til Geilomo barnesykehus kan gå gjennom fastlegen Geilomo barnesykehus er et landsdekkende tredjelinje behandlingstilbud som gjelder barn og unge med astma og andre kroniske lungesykdommer, eksem, allergi og/eller medfødt hjertefeil. Også fastlegen kan henvise til opphold på Geilomo. Barnesykehuset har plass til 26 barn i skolepliktig alder. Tilbudet er basert på puljer med varighet fra 2–5 uker. Geilomo og området rundt har fantastiske muligheter for fysisk aktivitet hele året. Barna introduseres for fysiske aktiviteter hvor fokuset er å mestre de ulike utfordringene som en kronisk sykdom gir. Geilomo har egen aktivitetshall og svømmehall. Tverrfaglig samarbeid Sykehuset har personale med høy kompetanse og lang erfaring innen habilitering, som sykepleiere, fysioterapeuter og idrettspedagoger. I tillegg har sykehuset egne leger, klinisk ernæringsfysiolog og sosionom. «Geilomomodellen» innebærer tverrfaglig samarbeid som starter med den medisinske delen. Riktig behandling i kombinasjon med frisk fjelluft gjør at barna raskt fungerer bedre. Barna opplever mestring og får gjennom dette styrket sin selvtillit. Målet er at barna skal fortsette å være fysisk aktive etter hjemkomsten. Skole Geilomo ivaretar barnas rett til læring under oppholdet og tilbyr et fullverdig pedagogisk tilbud gjennom egen skole. Utvikling og mestring står sentralt i opplærings- programmene. Skolen samarbeider nært med de foresatte og hjemskolen. Pedagogene har spesialkompetanse. Søknad Søknaden om opphold kan gå gjennom barneavdeling/klinikk, privatpraktiserende spesialist eller fastlegen. Geilomo har ikke eget søknadsskjema. Legen bør derfor skrive egen henvisning/epikrise med en bestilling/målsetting for oppholdet. Det bør tydelig fremkomme at henvisningen gjelder opphold på GEILOMO. Søknad om opphold sendes: OUS HF Ullevål Barnemedisinsk avdeling Henvisning Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Ved utskriving får foreldrene samtale med fagpersonalet, og en oppsummering av oppholdet. Utfyllende epikrise blir sendt innleggende lege. Aktivitetsrapport blir sendt helsesøster, fastlege og hjemmet, og pedagogisk rapport til hjemskolen. Rapportene inneholder forslag til oppfølging. Ved behov tilbys besøk i hjemmemiljøet for informasjon og veiledning om tilrettelegging. Geilomo barnesykehus eies av Norges Astma- og Allergiforbund og drives av Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. ◗◗ ◗◗ allergi i prak x sis 2/2014 35
© Copyright 2024