modificationDate=1384301638000;Allergidiagnostikk
Allergidiagnostikk Bruk og misbruk av diagnostiske tester Ola Storrø, spes. allmennmedisin Edda legesenter, Trondheim Ph.D Førsteamanuensis Institutt for Samfunnsmedisin NTNU Marius 3 år • • • • Atopisk eksem fra 6 mnd. alder Påvist sensibilisering med egg og melk –eliminert fra mors og egen kost -bedring Fortsatt eksem ved 2 år, men lite eksem om sommeren og eksemet lar seg kontrollere med vanlig behandling Ny prikktest og IgE undersøkelse Marius 3 år • • • Prikktest positiv for egg melk soya hvete Spes IgE hvete 4, soya 2, egg 14 og melk 35 kU/L Opplegg: Allerede kost minus egg og melk – nå også minus hvete og soya • • • Er dette bruk eller misbruk av IgE undersøkelsene? Hva betyr det at det påvises spes IgE for hvete og soya? Skal atopisk eksem behandles med diett? Monika 5 år • • • Et urolig og skrikete barn Magesmerter/ oppblåst mage/ mye løs mage fra fast mat ble introdusert Kommer med spørsmålet: ”kan det være allergi, doktor?” • • • Hos fastlegen tatt total og spesifikk IgE –lav total, alle spesifikke <0,35 IgA anti transglutaminase normal Konklusjon: ingen allergi –ikke cøliaki Foreldrene ikke fornøyde med konklusjonen og henvender seg til annen klinikk • • • • Blodprøve til IgG antistoffer mot 115 matvarer –sendt til England Svaret mottatt i posten med en fargekodetolking –hva som bør unngås helt –hvilke matvarer som man bør være forsiktig med (ikke innta daglig) og hvilke som er trygge Det hele ender med at Monika skal unngå melk, soya og hvete helt og være forsiktig med gjær og sukker Hvordan skal dette oppfattes –bruk eller misbruk? Og hvordan gikk det da videre… • • • Foreldrene synes Monika er litt roligere Hun klager fortsatt over magesmerter Av og til løs mage • • • Er dette bevis for at dietten var nødvendig? Hva med differensialdiagnoser? Hvordan komme videre? • sIgE og prikktest (SPT) • Hvordan velge? • Hvordan tolke? Allergisk rhinitt astma Anamnese Testing Diagnose Atopisk eksem anafylakse matallergi ”Anamnestisk” diagnose • Tester for å bekrefte sykehistorien • Veiledning – – Hva skal unngås? Risiko? • Behandling • Oppfølging Overdiagnostisering av matallergi? • 11-åringer: 11.6% hevdet å ha matallergi – • 5.1% hadde positive tester 15-åringer: 12.4% hevdet å ha matallergi – 4.9% hadde positive tester Pereira B, Venter C, Grundy J, et al. Prevalence of sensitization to food allergens, reported adverse reaction to foods, food avoidance, and food hypersensitivity among teenagers. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:884–892. Kunnskap og holdninger blant leger Alessandro Fiocchi et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013, 13 (Suppl 1):S1–S50 Historien om IgE Prikktest (SPT) . Bousquet, J. et al, Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18–24. Fordeler med SPT • Høy sensitivitet og spesifisitet • Liten risiko • Raskt resultat • Billig • God toleranse • Tydelig “bevis” på allergi. Pedagogisk poeng Årsaker til falskt negativt testresultat ved prikktesting • Mangelfulle ekstrakter med lav potens eller tap av potens • Bruk av medikamenter som påvirker allergirespons i huden • Pas. har sykdommer som påvirker hudreaktivitet • • Dårlig teknikk ved testing (mangelfull eller for dyp punksjon av huden) Kun lokal produksjon av allergen-spesifikk IgE – i neseslimhinne (J Allergy Clin Immunol 2007;119:899–905) Inhibitorisk effekt av ulike medikamenter på hudreaktivitet Bousquet, J. et al, Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18–24 Fordeler med in vitro testing (se-IgE) • Enkel venøs blodprøve, lett tilgjengelig • Påvirkes ikke av evt. medikasjon • Kan brukes også ved hudsykdommer – – Urticaria/dermatografisme atopisk dermatitt. • Ingen risiko for allergisk reaksjon/anafylakse • Men: Dyrere testmetode Konsentrasjon av sIgE og sannsynligheten for IgEmediert allergisk reaksjon • • sIgE over 0.35 kU/l indikerer sensitivisering, men er absolutt ikke synonymt med allergisk sykdom Sannsynligheten øker med konsentrasjonen av spesifikk IgE – Men sier ingen ting om alvorligheten – Er ingen garanti for klinisk allergi Positiv prediktiv verdi av konsentrasjonen av sIgE (Ku/l) mot matvarer (ImmunoCAP) ALLERGEN SPECIFIC IgE (KU/L) PPV Cow’s milk (age > 2 years) 15 95% (age ≤ 2 years) Egg (age > 2 years) (age ≤ 2 years) Fish Peanuts Soybean Tree nuts Wheat 5 7 2 20 14 30 15 26 95% 98% 95% 100% 100% 73% 95% 74% Sampson HA. Update On Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:805–819 WAO/WHO Tilbake til Marius • • • Prikktest positiv for egg, melk, soya, hvete Spes IgE for hvete 15, soya 12, egg 14 og melk 35 kU/L Skal Marius stå på diett og hvordan stille en eksakt diagnose? • • Eksemet bedre om sommeren – altså neppe noe han spiser som forverrer det Før hvete og soya fjernes fra kosten MÅ det vises at det har avgjørende betydning for symptomene Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot matvarer jfr. US NIAID guidelines Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315 Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot matvarer jfr. US NIAID guidelines Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315 Eliminasjons- og provokasjonstester • Gullstandard: The double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC) – – • Observed food challenges (OFC) – – – • Tidkrevende og dyr. ”Ugjennomførbar?” Forbeholdt kliniske studier. Inkonklusiv anamnese Positiv sensitivisering (sIgE og/eller SPT) Strukturert introduksjon av ett og ett fødeemne Vår tvilsomme praksis: Anamnese som kan tyde på allergi – Bekreftelse med sIgE og/eller SPT Coeliaki, enterocolitt and proctocolitt Dette er celle-medierte reaksjoner, ikke assosierte med pos. IgE-tester, definert som: Type IV T-Cell-mediert forsinket hypersensitivitet med IgA og IgG respons Nye tester ved mistenkt matallergi • Component-resolved diagnostics (CRD) – sIgE mot spesifikke komponenter av et allergen • Stert assosisert med klinisk sykdom • Sterkt assosiert med alvorlighetsgrad Hvete allergi (IKKE coeliaki) Peanut allergy From: Nicolaou,N, et.al. J. All. Clin. Immunol. March 2011 Felles for disse: • Måler IgG • En enkelt bloddråpe på et filterpapir • Tester 120-150 ulike matvarer • Koster kr.1.200, - 2.400,- pr test • Svar hjem i posten • Tilbyr kosttilskudd Ikke validerte tester • • IgG and IgG4 produseres av immunceller I tarmmucosa mot alle slags proteiner, patogener og ikke-patogener Spesifikk IgG mot matvarer er normalt. Betyr bare at individet har konsumert en viss mengde av et gitt fødemiddel • Predikerer ikke hypersensitivitet mot mat • Andre kvasimedisinske tester: – Kinesiology – Cytotoxic tests – Electrodermal testing Tilbake til Monica • • Hvordan komme videre? Hun er etter tvilsom diagnostikk satt på en kost uten melk, soya og hvete • Er dietten mer belastende enn ”symptomene”? • Vil dietten maskere annen sykdom? • Innføre en og en matvare etter 4 -6 uker diett og registrere symptomer? Take home message • Alle pasienter med plager som KAN skyldes overfølsomhet trenger utredning • Allergi/overfølsomhet er IKKE bare IgE • Diagnosen stilles IKKE med en blodprøve alene • Blodprøvesvar krever tolking • –IKKE SEND BLODPRØVESVAR HJEM TIL PASIENTEN UTEN FORKLARING A hope for the future? Takk for oppmerksomheten !!
© Copyright 2024