Allergidiagnostikk
Bruk og misbruk av diagnostiske tester
Ola Storrø, spes. allmennmedisin
Edda legesenter, Trondheim
Ph.D Førsteamanuensis
Institutt for Samfunnsmedisin
NTNU
Marius 3 år
•
•
•
•
Atopisk eksem fra 6 mnd. alder
Påvist sensibilisering med egg og melk –eliminert fra
mors og egen kost -bedring
Fortsatt eksem ved 2 år, men lite eksem om sommeren
og eksemet lar seg kontrollere med vanlig behandling
Ny prikktest og IgE undersøkelse
Marius 3 år
•
•
•
Prikktest positiv for egg
melk soya hvete
Spes IgE hvete 4, soya 2,
egg 14 og melk 35 kU/L
Opplegg: Allerede kost
minus egg og melk – nå
også minus hvete og
soya
•
•
•
Er dette bruk eller
misbruk av IgE
undersøkelsene?
Hva betyr det at det
påvises spes IgE for
hvete og soya?
Skal atopisk eksem
behandles med diett?
Monika 5 år
•
•
•
Et urolig og skrikete barn
Magesmerter/ oppblåst
mage/ mye løs mage fra
fast mat ble introdusert
Kommer med spørsmålet:
”kan det være allergi,
doktor?”
•
•
•
Hos fastlegen tatt total og
spesifikk IgE –lav total,
alle spesifikke <0,35
IgA anti transglutaminase
normal
Konklusjon: ingen allergi
–ikke cøliaki
Foreldrene ikke fornøyde med konklusjonen
og henvender seg til annen klinikk
•
•
•
•
Blodprøve til IgG antistoffer mot 115 matvarer –sendt til
England
Svaret mottatt i posten med en fargekodetolking –hva
som bør unngås helt –hvilke matvarer som man bør
være forsiktig med (ikke innta daglig) og hvilke som er
trygge
Det hele ender med at Monika skal unngå melk, soya og
hvete helt og være forsiktig med gjær og sukker
Hvordan skal dette oppfattes –bruk eller misbruk?
Og hvordan gikk det da videre…
•
•
•
Foreldrene synes Monika
er litt roligere
Hun klager fortsatt over
magesmerter
Av og til løs mage
•
•
•
Er dette bevis for at
dietten var nødvendig?
Hva med
differensialdiagnoser?
Hvordan komme videre?
•
sIgE og prikktest (SPT)
•
Hvordan velge?
•
Hvordan tolke?
Allergisk
rhinitt
astma
Anamnese
Testing
Diagnose
Atopisk
eksem
anafylakse
matallergi
”Anamnestisk” diagnose
•
Tester for å bekrefte sykehistorien
•
Veiledning
–
–
Hva skal unngås?
Risiko?
•
Behandling
•
Oppfølging
Overdiagnostisering av matallergi?
•
11-åringer: 11.6% hevdet å ha matallergi
–
•
5.1% hadde positive tester
15-åringer: 12.4% hevdet å ha matallergi
–
4.9% hadde positive tester
Pereira B, Venter C, Grundy J, et al. Prevalence of sensitization to food allergens, reported adverse
reaction to foods, food avoidance, and food hypersensitivity among teenagers.
J Allergy Clin Immunol 2005; 116:884–892.
Kunnskap og holdninger blant leger
Alessandro Fiocchi et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013, 13 (Suppl 1):S1–S50
Historien om IgE
Prikktest (SPT)
.
Bousquet, J. et al, Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens.
Allergy 2012; 67: 18–24.
Fordeler med SPT
•
Høy sensitivitet og spesifisitet
•
Liten risiko
•
Raskt resultat
•
Billig
•
God toleranse
•
Tydelig “bevis” på allergi. Pedagogisk poeng
Årsaker til falskt negativt testresultat ved
prikktesting
•
Mangelfulle ekstrakter med lav potens eller tap av potens
•
Bruk av medikamenter som påvirker allergirespons i huden
•
Pas. har sykdommer som påvirker hudreaktivitet
•
•
Dårlig teknikk ved testing (mangelfull eller for dyp punksjon av
huden)
Kun lokal produksjon av allergen-spesifikk IgE
–
i neseslimhinne
(J Allergy Clin Immunol 2007;119:899–905)
Inhibitorisk effekt av ulike medikamenter på hudreaktivitet
Bousquet, J. et al, Practical guide to skin prick tests
in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18–24
Fordeler med in vitro testing (se-IgE)
•
Enkel venøs blodprøve, lett tilgjengelig
•
Påvirkes ikke av evt. medikasjon
•
Kan brukes også ved hudsykdommer
–
–
Urticaria/dermatografisme
atopisk dermatitt.
•
Ingen risiko for allergisk reaksjon/anafylakse
•
Men: Dyrere testmetode
Konsentrasjon av sIgE og sannsynligheten for IgEmediert allergisk reaksjon
•
•
sIgE over 0.35 kU/l indikerer sensitivisering, men er absolutt ikke
synonymt med allergisk sykdom
Sannsynligheten øker med konsentrasjonen av spesifikk IgE
–
Men sier ingen ting om alvorligheten
–
Er ingen garanti for klinisk allergi
Positiv prediktiv verdi av konsentrasjonen av
sIgE (Ku/l) mot matvarer (ImmunoCAP)
ALLERGEN
SPECIFIC IgE
(KU/L)
PPV
Cow’s milk (age > 2 years)
15
95%
(age ≤ 2 years)
Egg (age > 2 years)
(age ≤ 2 years)
Fish
Peanuts
Soybean
Tree nuts
Wheat
5
7
2
20
14
30
15
26
95%
98%
95%
100%
100%
73%
95%
74%
Sampson HA. Update On Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:805–819
WAO/WHO
Tilbake til Marius
•
•
•
Prikktest positiv for egg,
melk, soya, hvete
Spes IgE for hvete 15,
soya 12, egg 14
og melk 35 kU/L
Skal Marius stå på diett
og hvordan stille en
eksakt diagnose?
•
•
Eksemet bedre om
sommeren – altså neppe
noe han spiser som
forverrer det
Før hvete og soya fjernes
fra kosten MÅ det vises at
det har avgjørende
betydning for
symptomene
Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot
matvarer jfr. US NIAID guidelines
Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315
Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot
matvarer jfr. US NIAID guidelines
Venter, C . Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:302–315
Eliminasjons- og provokasjonstester
•
Gullstandard: The double-blind placebo-controlled food
challenge (DBPCFC)
–
–
•
Observed food challenges (OFC)
–
–
–
•
Tidkrevende og dyr. ”Ugjennomførbar?”
Forbeholdt kliniske studier.
Inkonklusiv anamnese
Positiv sensitivisering (sIgE og/eller SPT)
Strukturert introduksjon av ett og ett fødeemne
Vår tvilsomme praksis: Anamnese som kan tyde på
allergi
–
Bekreftelse med sIgE og/eller SPT
Coeliaki, enterocolitt and
proctocolitt
Dette er celle-medierte
reaksjoner, ikke assosierte
med pos. IgE-tester, definert som:
Type IV T-Cell-mediert
forsinket hypersensitivitet
med IgA og IgG respons
Nye tester ved mistenkt matallergi
•
Component-resolved diagnostics (CRD)
–
sIgE mot spesifikke komponenter av et allergen
•
Stert assosisert med klinisk sykdom
•
Sterkt assosiert med alvorlighetsgrad
Hvete allergi (IKKE coeliaki)
Peanut allergy
From: Nicolaou,N, et.al. J. All. Clin. Immunol. March 2011
Felles for disse:
•
Måler IgG
•
En enkelt bloddråpe på et filterpapir
•
Tester 120-150 ulike matvarer
•
Koster kr.1.200, - 2.400,- pr test
•
Svar hjem i posten
•
Tilbyr kosttilskudd
Ikke validerte tester
•
•
IgG and IgG4 produseres av immunceller I tarmmucosa mot alle
slags proteiner, patogener og ikke-patogener
Spesifikk IgG mot matvarer er normalt. Betyr bare at individet har
konsumert en viss mengde av et gitt fødemiddel
•
Predikerer ikke hypersensitivitet mot mat
•
Andre kvasimedisinske tester:
–
Kinesiology
–
Cytotoxic tests
–
Electrodermal testing
Tilbake til Monica
•
•
Hvordan komme videre?
Hun er etter tvilsom diagnostikk satt på en kost uten
melk, soya og hvete
•
Er dietten mer belastende enn ”symptomene”?
•
Vil dietten maskere annen sykdom?
•
Innføre en og en matvare etter 4 -6 uker diett og
registrere symptomer?
Take home message
•
Alle pasienter med plager som KAN skyldes
overfølsomhet trenger utredning
•
Allergi/overfølsomhet er IKKE bare IgE
•
Diagnosen stilles IKKE med en blodprøve alene
•
Blodprøvesvar krever tolking
•
–IKKE SEND BLODPRØVESVAR HJEM TIL
PASIENTEN UTEN FORKLARING
A hope for the future?
Takk for oppmerksomheten !!