Inträdesansökan – bli medlem i Kommunal Jag vill bli medlem från (ÅÅÅÅ-MM) (tidigast från första dagen i månaden då ansökan inkommit till Kommunal) Du som är anställd i Kommun, landsting, kyrka, kooperativ, privat eller kommunalt bolag eller jobbar inom naturbruks området kan bli medlem i Kommunal. Vill du även gå med i a-kassan? Fyll då i båda blanketterna. Du får ett brev som bekräftar när ditt medlemskap i Kommunal respektive a-kassan börjar. Om mig Personnummer Förnamn Efternamn Gatuadress C/o-adress Postadress E-postadress Telefon 1 Telefon 2 Arbetsplats Jag arbetar som (yrke) Anställning Anställd av (företag, kommun, landsting, församling t ex) Anställningsform Tills vidare Jag tjänar (genomsnittlig månadsinkomst före skatt)* Visstid (t ex vikarie, timanställd) fr o m tom *) Informationen om lön är viktig för rätt medlemsavgift Villkor för fullmakt och personuppgifter Fullmakt – I och med denna ansökan ger du Kommunal rätt att ta ut medlemsavgifter genom löneavdrag eller på annat sätt som förbundsstyrelsen beslutar. Om du inte reserverar dig mot anslutning till Kommunals livförsäkring har Folksam rätt att dra premier för den via löneavdrag. Du får mer information om det i dina medlemshandlingar när medlemskapet träder i kraft. Behandling av personuppgifter – Kommunal är ansvarigt för behandlingen av de personuppgifter som du lämnar vid medlemsansökan och vid senare ändringsanmälningar. Informationen behövs för att Kommunal ska kunna tillvarata dina intressen i frågor där vi enligt stadgar och övriga beslut är skyldiga att göra det. För samma ändamål kan uppgifter också komma att lämnas till annan för behandling, t.ex. för administration av arbetsmarknadsförsäkringar. När det finns lagstadgad skyldighet kan uppgifter vidare komma att lämnas till exempelvis skattemyndighet. Underskrift Datum Namnteckning Värvad av (t ex person, arbetsplatsombud, sektion) Om du har frågor, kontakta Kommunal på 010-442 70 00. Inträdesansökan till Kommunals a-kassa Jag vill bli medlem från (ÅÅÅÅ-MM) Om mig Du ska arbeta inom Kommunals verksamhetsområde eller ha gjort det när du senast arbetade. Det innebär att du ska vara anställd eller senast ha varit anställd i Sverige av en kommun, ett landsting, en församling eller en annan arbetsgivare som i huvudsak bedriver skatteoch avgiftsfinansierad samhällsservice. Anställda inom naturbruksområdet tillhör också verksamhetsområdet. · Du kan bara vara medlem i en a-kassa åt gången. · Du får inte ha fyllt 64 år. Personnummer Förnamn Efternamn Gatuadress C/o-adress Postadress E-postadress Telefon 1 Telefon 2 Anställning För att du ska kunna bli medlem behöver du arbeta inom Kommunals verksamhetsområde. Har du inget arbete just nu ska ditt senaste arbete ha varit inom verksamhetsområdet. Arbetsgivare (företag, kommun, landsting, församling t ex) Jag arbetar som (yrke) Arbetade du senast i ett annat EU/EES-land eller Schweiz? Är du medlem i någon annan a-kassa? Skriv i så fall vilken: Ja Nej Ja: ..................................................................................................................... Nej Viktigt att veta – För att du ska kunna bli medlem behöver du skicka med en kopia av ditt anställningsbevis, en kopia på din senaste lönespecifikation eller något annat dokument som visar var du arbetar. Skicka in din ansökan så fort som möjligt! Ditt medlemskap kan tidigast räknas från den första dagen i den månad vi fått meddelande om att du vill ansöka om inträde. Kopian på anställningsbevis eller lönespecifikation kan du skicka i efterhand om det är bråttom. Skicka ansökan till: Kommunals a-kassa, FE 556, 832 80 Frösön. Samtycke Vid medlemskap i fackförbundet Kommunal: Jag samtycker till att a-kassan lämnar ut information om mig och min arbetslöshetsersättning till Kommunal, för att Kommunal ska kunna tillvarata mina intressen i ersättningsärenden och generella arbetslivsfrågor. Ja Nej Vår behandling av personuppgifter – För att kunna ta hand om ditt medlemskap i Kommunals A-kassa och handlägga dina ersättningsärenden registrerar vi de personuppgifter om dig som du lämnar till oss. Vi registrerar även information från fackförbundet Kommunal om du är medlem där. Om det behövs i ditt ärende kan vi hämta uppgifter från bland annat Arbetsförmedlingen, CSN, Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan och andra a-kassor. Bara de personer som behöver uppgifterna för att utföra sina arbetsuppgifter kan ta del av dem. Personuppgifterna gallras i enlighet med arkivlagens regler och Riksarkivets föreskrifter. De kan komma att behandlas av ett personuppgiftsbiträde som sköter driften av datorsystemen. Enligt lag ska vi lämna viss information till bland annat Statistiska Centralbyrån, Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och i vissa fall även till Kronofogdemyndigheten, socialtjänsten och andra a-kassor. Underskrift Datum Namnteckning Om du har frågor, kontakta Kommunal på 010-442 70 00. Kommunals a-kassa Vik här! Ansökan inkom till Kommunal Inträdesblankett_Kommunal_korr7 sid 2 utan märken.pdf 1 2014-01-08 17:53:12 201 10 Malmö 20569089 831 20 Östersund 20569091 Kommunal/Kommunals a-kassa Kommunal FE 556 SVARSPOST c/o Dokumentkompetens C M Y CM Vik ihop och lägg medlemsansökan på närmaste brevlåda MY CY CMY K Välkommen till Kommunal Blankett för ansökan om medlemskap i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunals a-kassa 978 91 7479 264 5