ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING
VID FORDONSSKADA
Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster
Vattenförsörjning
PB 100
00066 HRM
1. Ersättningssökande
2. Skadehändelse
Om ett protokoll från
polisundersökning har bifogats
till ersättningsansökan, behövs
inga separata utredningar.
Namn
Fordonets
registernummer
Bankförbindelse
Adress
Telefon hem
Telefon arbete
Postnummer och postanstalt
E-post
Datum och veckodag
Övergångsställe
Byggarbetsplats
Vilken plats
Klockslag
Körfil
Övrig plats
Plats (bifoga ritning)
Trottoar
Parkväg
Gårdsplan
Gata och husnummer där olyckan inträffade
Väglag
Vägyta
Bar
Fuktig
Torr
Våt
Väderlek
Snö
Slask
Halka
3. Ögonvittnen
Bifoga en skriftlig
beskrivning. Om ett protokoll
från polisundersökning har
bifogats till ansökan,
behövs inga separata
utredningar.
I dåligt skick
Ljusförhållanden
Solsken Dimma Regn
Snöfall
Var den skadade alkoholpåverkad
Nej
Sandad
Dagsljus
Skymning
Mörker
Ja
Kort beskrivning av orsaken till olyckan och händelseförloppet
Polisundersökning har gjorts
Namn
Telefon hem
Telefon arbete
Telefon hem
Telefon arbete
Adress
Namn
Adress
4. Skada/krav
Föremålsskada
Fordonsskada
Ersättningssökanden ska bifoga till ansökan
fotografier av skadorna, fakturorna för reparation av
skadorna samt kvitton om att fakturorna har betalats
eller besöka HRM:s vattenförsörjnings depå på
adressen Ilmalagränden 2
Helsingin seudun ympäristöpalvelut -kuntayhtymä
PL 100, 00066 HSY
puh. 09 156 11, fa ksi 09 1561 2011, Y-2274241-9, www.hsy.fi
Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster
PB 100, 00066 HSY
tfn 09 156 11, fax 09 1561 2011, FO-2274241-9, www.hsy.fi
ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING
VID FORDONSSKADA
(Verkstadschef tfn 050 348 4460).
Reparationskostnader, €
(kvitton ska bifogas)
Ersättning för stilleståndstid, €
(verkstadens intyg ska bifogas)
Övriga kostnader, €
(redogörelse under punkt 5)
Annan föremålsskada
Reparationskostnader, €
(kvitton ska bifogas)
eller föremålets gängse värde, €
anskaffningstid
dåvarande pris,
€
Övriga kostnader, €
(redogörelse under punkt 5)
Kostnader, €
läkarintyg, vårdkostnader,
läkemedel, resor
(kvitton ska bifogas)
Personskada
Inkomstförlust, €
(intyg från arbetsgivareska bifogas)
Sveda och värk, €
Övriga kostnader, €
(redogörelse under punkt 5)
Ersättningsyrkande totalt, €
Ersättningsyrkandet specificeras senare
5. Ytterligare upplysningar
Ytterligare uppgifter bifogade
Har man sökt ersättning någon annanstans? Var?
Nej
Ja
Jag intygar att de ovan angivna uppgifterna är korrekta.
Datum
Ort
Underskrift av ersättningssökande
Namnförtydligande
Ersättningsansökan skickas till adressen: Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster, Registratorskontoret, PB
100, 00066 HRM. Besöksadress: Semaforbron 6 A, 00520 Helsingfors.
När ärendet anhängiggörs registreras ert namn och era kontaktuppgifter i HRM:s kunddatabas. Ytterligare förfrågningar kan ställas till
HRM:s registratorskontor, tfn 09 156 11.
Helsingin seudun ympäristöpalvelut -kuntayhtymä
PL 100, 00066 HSY
puh. 09 156 11, fa ksi 09 1561 2011, Y-2274241-9, www.hsy.fi
Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster
PB 100, 00066 HSY
tfn 09 156 11, fax 09 1561 2011, FO-2274241-9, www.hsy.fi