blankett för ansökan om ersättning
ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING VID FORDONSSKADA Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster Vattenförsörjning PB 100 00066 HRM 1. Ersättningssökande 2. Skadehändelse Om ett protokoll från polisundersökning har bifogats till ersättningsansökan, behövs inga separata utredningar. Namn Fordonets registernummer Bankförbindelse Adress Telefon hem Telefon arbete Postnummer och postanstalt E-post Datum och veckodag Övergångsställe Byggarbetsplats Vilken plats Klockslag Körfil Övrig plats Plats (bifoga ritning) Trottoar Parkväg Gårdsplan Gata och husnummer där olyckan inträffade Väglag Vägyta Bar Fuktig Torr Våt Väderlek Snö Slask Halka 3. Ögonvittnen Bifoga en skriftlig beskrivning. Om ett protokoll från polisundersökning har bifogats till ansökan, behövs inga separata utredningar. I dåligt skick Ljusförhållanden Solsken Dimma Regn Snöfall Var den skadade alkoholpåverkad Nej Sandad Dagsljus Skymning Mörker Ja Kort beskrivning av orsaken till olyckan och händelseförloppet Polisundersökning har gjorts Namn Telefon hem Telefon arbete Telefon hem Telefon arbete Adress Namn Adress 4. Skada/krav Föremålsskada Fordonsskada Ersättningssökanden ska bifoga till ansökan fotografier av skadorna, fakturorna för reparation av skadorna samt kvitton om att fakturorna har betalats eller besöka HRM:s vattenförsörjnings depå på adressen Ilmalagränden 2 Helsingin seudun ympäristöpalvelut -kuntayhtymä PL 100, 00066 HSY puh. 09 156 11, fa ksi 09 1561 2011, Y-2274241-9, www.hsy.fi Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster PB 100, 00066 HSY tfn 09 156 11, fax 09 1561 2011, FO-2274241-9, www.hsy.fi ANSÖKAN OM SKADEERSÄTTNING VID FORDONSSKADA (Verkstadschef tfn 050 348 4460). Reparationskostnader, € (kvitton ska bifogas) Ersättning för stilleståndstid, € (verkstadens intyg ska bifogas) Övriga kostnader, € (redogörelse under punkt 5) Annan föremålsskada Reparationskostnader, € (kvitton ska bifogas) eller föremålets gängse värde, € anskaffningstid dåvarande pris, € Övriga kostnader, € (redogörelse under punkt 5) Kostnader, € läkarintyg, vårdkostnader, läkemedel, resor (kvitton ska bifogas) Personskada Inkomstförlust, € (intyg från arbetsgivareska bifogas) Sveda och värk, € Övriga kostnader, € (redogörelse under punkt 5) Ersättningsyrkande totalt, € Ersättningsyrkandet specificeras senare 5. Ytterligare upplysningar Ytterligare uppgifter bifogade Har man sökt ersättning någon annanstans? Var? Nej Ja Jag intygar att de ovan angivna uppgifterna är korrekta. Datum Ort Underskrift av ersättningssökande Namnförtydligande Ersättningsansökan skickas till adressen: Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster, Registratorskontoret, PB 100, 00066 HRM. Besöksadress: Semaforbron 6 A, 00520 Helsingfors. När ärendet anhängiggörs registreras ert namn och era kontaktuppgifter i HRM:s kunddatabas. Ytterligare förfrågningar kan ställas till HRM:s registratorskontor, tfn 09 156 11. Helsingin seudun ympäristöpalvelut -kuntayhtymä PL 100, 00066 HSY puh. 09 156 11, fa ksi 09 1561 2011, Y-2274241-9, www.hsy.fi Samkommunen Helsingforsregionens miljötjänster PB 100, 00066 HSY tfn 09 156 11, fax 09 1561 2011, FO-2274241-9, www.hsy.fi
© Copyright 2024