Nr 05 – Andning | D-vitamin

BarnBladet
Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor • årgång 36 # 5/2011
tema: andning | D-vitamin
F OTO : D E N I S E G R Ü N S T E I N
Nyhet!
Natusan® first touch.
Utvecklad för den nyfödda
hudens unika behov.
Forskningen visar att spädbarnshud är nästan en tredjedel
tunnare än vuxen hud1 och att den tappar fukt snabbare
än hos vuxna.2 Dessutom får 60% av småbarnen torr hud
någon gång under det första året 2 och upp till 50% får
utslag på stjärten någon gång under blöjtiden.3
Hudvårdsprodukterna i serien Natusan first touch är
utvecklade specifikt för den nyfödda hudens behov och
är fri från parfymer och färgämnen. Bakom Natusan
ligger en omfattande dokumentation och mer än 60 års
klinisk erfarenhet.
Dokumenterad mild för huden
Test av ingredienserna
Test för säkerhet och tolerans
Dermatologiskt testad
No More Tears® - Mild mot ögat
Test av ingredienserna
In vitro tester, irritation och lakrimation
In vivo tester, irritation och sveda
Samtliga hudvårdsprodukter inklusive
Tvättservetter och Schampo
Zinksalva, Bath, Lotion, Schampo
och Tvättservetter
1 Stamatas GN et al. Infant skin microstructure assessed in vivo differs
from adult skin in organization and at the cellular level.
Pediatric Dermatology, 2009; July/Aug issue.
2 Nikolovski
J, et al. Barrier function and water-holding and transport
properties of infant stratum corneum are different from adult and
continue to develop through the first year of life.
J Invest Dermatol 2008; 128:1728–36.
3 Atherton
D, Mills K. What can be done to keep babies’ skin healthy?
RCM. Midwives 2004;7:288–290.
Finns nu även på utvalda apotek!
För mer information, besök www.natusanbaby.se
eller maila [email protected]
”
ledare . ....................................................................................................................
4
World Scout Jamboree, 2011. ......................................................................... 6
tema andning
Hur andas barnet?............................................................................................ 10
Obstruktiv sömnapné. .................................................................................... 14
Uppdaterade riktlinjer för hlr till barn................................................. . 16
gästskribenten
Anna Willman:”Ett samhälle som inte tar hand om sina barn – är inte
ett samhälle jag vill ha”...................................................................20
1177.se – nu samlas kompetensen kring graviditet, barn och föräldraskap på ett ställe............................................................................................. 14
tema d -vitamin
Nya rekommendationer av vitaminer. ......................................................... 24
Alla förskolebarn i Sverige behöver d-vitamin berikad kost. ............... 26
Betydelsen av vitamin d för barn och ungdom. .......................................... 30
aktuell forskare
Erna Thörnqvist : Sagor istället för narkos.. ..................................... 34
boklådan
Barnboken som skall hjälpa barn inför besök på ögonmottagningen.. .. 34
medlemssidor ..........................................................................................................
34
Utgivningsplan för 2012
Nr
1
2
3
4
5
6
Annonsstopp
23 januari
12 mars
21 maj
6 augusti
24 september
26 november
Utgivning
6 februari
26 mars
5 juni
20 augusti
8 oktober
10 december
Tema
Allergi/Astma & Tolkverksamhet
Diabetes & Långvarig smärta
IBS/Probiotika & Barnets första år
Vaccinationer & Nedsatt hörsel
Sociala media & Sömn
Hemsjukvård & Cystisk Fibros
barnbladet #5/2011
3
ledare
Bästa kolleger!
N
är jag skriver detta är det tio år sedan
tragedin den 11 september 2001, dagen som förändrade världen. Många
oskyldiga människor drabbades direkt och
indirekt. Föräldrar förlorade barn och barn förlorade föräldrar. De barn som föddes denna
dag är nu tio år gamla. Detta är tyvärr bara en
av alla katastrofer som drabbar världen. Ibland
känns det som den ena katastrofen avlöser
den andra och det blir svårt att ta till sig.
Terrorattentat som detta skapar sorg, skräck,
stress och rädsla för långa tider framöver. Att
ett barn drabbas av en sjukdom, att vara mobbad eller att bli placerad i familjehem eller på
institutionen kan också vara katastrofer även
om de bara drabbar få personer åt gången.
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har
genom Plan två fadderbarn i El Salvador. Plan
arbetar bland annat med att skydda barnens
rättigheter i katastrofsituationer. De hjälper
till att hitta säkra platser för barnen och deras
familjer, och ser till att det finns emotionellt
stöd. I El Salvador har Plan funnits sedan 1976
för att hjälpa barnen med utbildning, hälsa
och skydd mot våld.
Det talas mycket om att ungdomar i dag är
stressade; att det är mycket de ska göra och
hinna med. Barn sover allt mindre. En orsak
kan vara att det finns många frestande aktiviteter att tillgå via internet dygnet runt. Stress
och sömn är nära knutna till varandra som ett
moment 22. Kroppen behöver vila och sömn
för att återhämta sig från en stressig period.
Stress kan självklart orsaka sömnstörningar
men sömnstörningar kan också skapa stress.
Barn som inte sover, sover oroligt eller sover
hos föräldrarna långt upp i åldrarna kan skapa
oro hos föräldrarna. Självklart är inte sömnmedel till barn den bästa lösningen på den
här typen av vardagsproblem. Vad familjer
som upplever att de har problem med barnets
sömn behöver är kloka råd från barnsjuksköterskor på BVC, skola, habilitering, sjukhus,
4
4
barnbladet
#1 2011
barnbladet
#4 2010
etc. som kan hjälpa till med att strukturera
goda vanor och rutiner. Glöm inte att fråga
om sömnen när ni möter familjerna. Debatterna kring barn är många i landet just nu och
det är oerhört bra att barnen finns på agendan; att problem kommer upp till ytan och
diskuteras i stället för att gömmas och glömmas. Jag skulle vilja uppmana alla barnsjuksköterskor att delta i debatterna och visa vad
ni kan!
Utbildningsdepartementet la i våras fram ett
förslag på hur specialistsjuksköterskeutbildningarna ska se ut i framtiden, Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor har lämnat ett remis�svar så nu väntar vi igen och ser vad som
händer härnäst.
Hösten är här, skogarna är fulla av starkt
lysande kantareller (som vi gärna plockar och
smörsteker) och dagarna blir allt kortare.
Förhoppningsvis har vi fått en ordentlig dos
sol under sommaren för att klara dessa mörka
dagar. Visst är det ändå mysigt att krypa upp
i soffan, tända ett ljus och läsa Barnbladet.
Temana i detta nummer är D-vitamin och andning. Andningsorganet som kan drabbas av
både enklare och allvarligare sjukdomar men
också påverkas av andra sjukdomar, problem
eller omogenhet som t ex apnéer hos för
tidigt födda. Andningen blir också tidigt engagerad vid t ex infektioner, hjärtfel och stress
varför det är ett bra mått vid bedömning av
barns hälsa och status.
Må gott!
Evalotte Mörelius
Ordförande
PS. Alla sjuksköterskor som jobbar inom neonatalvård, är intresserade av neonatalvård eller
tar hand om för tidigt födda barns hälso- och
sjukvård under uppväxten, vi ses på utbildningsdagen i november! DS.
Prevenar 13 kan förhindra upp till 95% av alla fall
av allvarlig pneumokocksjukdom hos barn under 2 år.1
Nu finns Prevenar 13 tillgängligt och kan administreras enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet (2+1)2. Prevenar 13 är en vidareutveckling av Prevenar
och täcker ytterligare sex serotyper av Streptococcus pneumoniae – 1, 3, 5, 6A,
7F och 19A. Serotyp 19A är på väg att bli en vanlig orsak till allvarliga pneumokockinfektioner och är en serotyp som i hög utsträckning uppvisat resistens mot
antibiotika3, 4.
Prevenar 13 har bredast täckning av alla konjugerade pneumokockvacciner, vilket
medför att upp till 95% av alla invasiva pneumokockinfektioner hos barn under
2 år kan förhindras1.
*Täcker flest serotyper av alla konjugerade pneumokockvacciner1.
polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent
Prevenar 13, RX, EF, J07AL02m SPC 2010-12-10. Polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat. Indikation: Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv
sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos spädbarn och barn i åldern 6 veckor till 5 år. Injektionsvätska, suspension i förfylld spruta om 0,5
ml. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och dosering, se www.fass.se. För aktuellt pris se www.apoteketfarmaci.se
Referenser: 1. Darenberg J, Henriques Normark B. Vaccine 2009;27S:G27–G32. 2. Fass.se. 3. Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al; for Active Bacterial Core Surveillance
Program of the Emerging Infections Program Network. J Infect Dis 2007;196:1346–54. 4. Dagan R, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. J Infect Dis 2009;199:776–85.
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
PRE110620PSE14
™
Att födas för liten
Varje år föds ca 3000 barn i Sverige med låg födelsevikt, dvs. med en födelsevikt under 2500g. Det motsvarar ca 3-4% av alla
födda, eller ca ett barn per skolklass (1). Svensk barnsjukvård ägnar en stor del åt barn med låg födelsevikt, framför allt genom
den krävande och ofta långvariga vården av de extremt för tidigt födda barnen. Men faktum är att av barnen som föds med låg
födelsevikt är det bara en bråkdel som är extremt prematurfödda. Över två tredjedelar av barnen hör till gruppen med ”marginellt låg födelsevikt”, motsvarande en födelsevikt på 2000-2500g. Men trots att de marginellt lågviktiga barnen är många så är
kunskaperna kring denna grupp få och vi vet egentligen inte om de har ökad risk för framtida sjuklighet. I en pågående studie i
Umeå och Stockholm försöker vi ta reda på mer om barn med marginellt låg födelsevikt. Vi har nyligen publicerat data som visar
att de bland annat har ökad risk för järnbrist under första levnadshalvåret.
Det var nog ingen som missade den italienska delegationen
World Scout Jamboree, 2011
I
somras, mellan 27 juli till 7 augusti kom hela
Anna Lindholm Olinder
Barnsjuksköterska,
Sachsska barnsjukhuset,
Södersjukhuset
6
barnbladet #5/2011
världen till Rinkaby utanför Kristianstad. Närmare 40 000 scouter från 150 länder samlades
till World Scout Jamboree med temat Simply Scouting. Deltagarna var ungdomar mellan 14 och 17 år
och därtill kom ett stort antal ledare och funktionärer, likaledes från hela världen.
World Scout Jamboree anordnas vart fjärde år
någonstans i världen ungefär som OS. I år var första gången Sverige fick möjlighet att stå värd för en
världsjamboree. Förberedelserna har pågått sedan
2005. Två andra stora läger, Scout 2001 och Jiingijamborii 2007, har ordnats på samma plats. De lägren kan ses lite som en förövning.
Jag hade förmånen att vara med i planeringsteamet för lägersjukvården. Planeringen för sjukvårdsomhändertagandet på Jamboreen började för drygt
två år sedan. I planeringsarbetet har vi haft stor nytta
av den erfarenhet och statistik vi hade från tidigare
läger, flera av teamets medlemmar hade även varit
med på de tidigare storlägren och andra storläger.
Planeringsteamet bestod av läkare, sjuksköterskor,
medicine studenter och en psykolog, totalt var vi
cirka 20 personer med olika ansvarsområden. Teamets medlemmar kom från olika länder, och vårt
gemensamma språk var engelska. Läkarna och
sjuksköterskorna var verksamma inom olika specialiteter, det var barnläkare, barnsjuksköterskor,
allmänläkare, distriktsjuksköterskor, gynekologer,
barnmorskor, ortopeder, narkosläkare, ambulans
och intensivvårdsjuksköterskor.
Förutom planeringsteamet samlade sjukvårdssektionen ca 150 funktionärer, både läkare, tandläkare,
sjuksköterskor, undersköterskor, ambulanspersonal,
studenter och ”första-hjälpare” från hela världen. Allt
sjukvårdsarbete utfördes, som sig bör inom scouting,
patrullvis. Det fanns tre vårdcentraler och en specialistvårdcentral, ambulansverksamhet per cykel och
bil, sjukvårdstransportörer samt många grupper som
patrullerade det 3 km2 stora området med förstahjälpen utrustning. Sammanlagt drygt 3000 patientbesök
klarades av under de tolv dagar lägret pågick. Arbetet
inom sjukvården fungerade fantastiskt bra med tanke
på att ”alla var nya på jobbet”, talade olika språk och
var vana vid helt olika sjukvårdskulturer. Alla funktionärer och ledare arbetade ideellt och betalade samma
lägeravgift som deltagarna, olika mycket beroende på
varifrån man kom. Avgifterna var solidariskt satta så
att deltagare från rikare länder hjälpte till att subventionera för dem som kom från fattiga länder.
Patrullerna på vårdcentralerna innehöll alltid en läkare och en sjuksköterska med svensk legitimation och
minst en svensktalande. De med svensk legitimation
kom antingen från Sverige eller från något EU-land.
Patrullen kunde också innehålla läkare och sjuksköterskor från andra länder utan svensk legitimation som
fick arbeta under handledning av de legitimerade. Andra patrullmedlemmar var medicine studenter, undersköterskor och förstahjälpen arbetare. Samarbetet i de
olika patrullerna fungerade mycket bra, alla var positiva och hjälpte till. Språkproblem och olika kulturella
Let’s go fruity! Ny smak!
NutriniKid Smoothie – ett kosttillägg som barnen gillar.
Nu i ny smak – Bär och frukt.
• Innehåller naturliga bär och frukter
• Finns i två smaker: Sommarfrukt och Bär och frukt*
• Mer för barnen att välja på
• Barnvänlig återförslutningsbar flaska
• MF6 kostfiberblandning för att
magen ska må bra
Båda smakerna förskrivs
på Livsmedelsanvisning
och kan beställas
receptfritt på Apotek.
ivs på
kr
rs
kr
rs
KT
Fö
Fö
Nutricia, tel. 08-24 15 30
www.nutricia.se
L
MÄR
e
vsm dels
Li
L
MÄR
visning
an
e
vsm dels
Li
visning
an
ivs på
* Bär och Frukt innehåller
jordgubbe, hallon, äpple,
päron, citron och morot
KT
synsätt löstes på ett fantastiskt sätt.
En uppgift för sjukvårdssektionen var
att sköta eventuell sjukvård på storsamlingarna. Storsamlingarna samlade upp till
50 000 personer och gästades av VIP personer, som t ex kungen och drottningen.
Sjukvårdsorganisationen vid storsamlingarna var noga organiserad. Vi hade ett
uppsamlingstält, där lättare skadade kunde
tas om hand, eventuella svårare skadade
skickades till Kristianstad eller till vår specialistvårdcentral. Lyckligtvis var det inga
allvarliga incidenter. Det vanligaste var att
folk blivit kalla och blöta, eftersom det ösregnade på en del av samlingarna.
En av lärdomarna från lägret 2007 var
att det var många patienter som behövde
skickas till sjukhuset i Kristianstad, CSK,
för röntgen, med stor belastning för både
röntgenavdelning och akutmottagning.
Därför ordnades med röntgen på plats.
Lägret fick låna en mobil röntgenenhet
från Mediel. Personal lånades ut från sjukhusen i Hässleholm, Kristianstad, Ystad
och Trelleborg. ”Röntgenboden” var öppen 12-21 varje dag. Totalt utfördes mellan
10 och 20 röntgenundersökningar varje
dag, sammanlagt 122 st, av främst extre-
mitetsskelett.
En annan erfarenhet från tidigare läger
var att det var bra att ha tillgång till tandläkare. Halva lägret hade vi tillgång till en
tandläkare i en speciell tandläkarhusvagn.
Tandläkaren utförde akuta behandlingar
och hjälpte till med tandställningar som
hade lossnat.
Arbetet på vårdcentralerna bestod
mycket av egenvårdsråd vid t ex förkylning
och småsår. Vi hade stor nytta av att ha en
apotekstrailer på lägret dit vi kunde hänvisa scouterna. Vid svårare förkylningar fick
de träffa läkare. Skavsår och nageltrång var
en vanlig åkomma, båda behandlades ofta
med fotbad i varmt såpvatten och omläggning.
Ett läger som detta är en fantastisk möjlighet för världens alla scouter att träffa
och lära känna andra människor över
lands-, kultur- och religionsgränser! Man
kan gärna beskriva det som ett gigantiskt
fredsprojekt som skapar ökad förståelse
och känsla av solidaritet med många goda
minnen för resten av livet. De erfarenheter
jag har fått från detta och andra scoutläger
har jag haft stor nytta av även i mitt arbete
som barndiabetessjuksköterska.
Svenskt hjärttest räddar livet på nyfödda
U
SA:s hälsominister beslutade nyligen
att alla barn som föds i USA ska
screenas för livshotande hjärtfel innan
de lämnar BB. Bakom beslutet ligger en
studie från Sahlgrenska akademin och Västra
Götalands BB-avdelningar, som visar att ett
enkelt test kan rädda liv på nyfödda med akut
livshotande hjärtfel. Fler länder står nu på tur
att göra testet obligatoriskt.
Ungefär ett till två barn per 1 000 nyfödda
föds med så kallat ductus-beroende hjärtfel:
ett akut livshotande tillstånd där det saknas
normal förbindelse mellan hjärtat och antingen lungcirkulationen eller kroppspulsådern.
När ductus arteriosus, ett blodkärl som bara
står öppet under fosterlivet, gradvis stängs
under dagarna efter födseln, blir blodflödet till lungorna eller kroppspulsådern strypt
med cirkulationskollaps till följd. De flesta av
dessa hjärtfel kan korrigeras med en eller flera
operationer, men eftersom många barn med
dessa hjärtfel saknar blåsljud upptäcks det sällan vid den läkarundersökning som görs innan
barnet lämnar BB.
Uppskattningsvis en tredjedel av alla nyfödda med ductus-beroende hjärtfel lämnar
därför sjukhuset utan att deras kritiska hjärtfel
8
barnbladet #5/2011
upptäckts. I takt med att den genomsnittliga
BB-vistelsen blir allt kortare riskerar antalet
att öka.
Forskare vid Sahlgrenska akademin lyckades
under ledning av professor Ingegerd Östman-Smith i studier mellan 2004 och 2009
utveckla ett enkelt test där man med hjälp av
en sensor på barnets högra hand och ena fot
kontrollerar syrgaskoncentrationen i blodet
innan barnet lämnar sjukhuset. Testet, kal�lat pulsoxymetri-screening, tar ett par minuter
och utförs av barnmorska. När metoden prövades på 40 000 nyfödda i Västra Götaland
upptäcktes 92 procent av barnen med ductusberoende hjärtfel.
Studien från Sahlgrenska akademin har
Fakta hjärtfel bland nyfödda
Studien från Sahlgrenska akademin
visade att bland spädbarn som lämnar
sjukhuset med ett odiagnostiserat kritiskt
hjärtfel var dödligheten 18 procent, eller
ungefär ett av sex barn. Bland de som
fått diagnosen på sjukhus var dödligheten 0,9 procent. Medan undersökningsperioden pågick dog inga nyfödda av
odiagnostiserade hjärtfel av denna typ i
Västra Götalandsregionen, jämfört med
fem dödsfall i hemmet i jämförelseregionerna.
sedan den publicerades i ansedda British
Medical Journal fått ett enormt internationellt genomslag. Redan screenas alla nyfödda
i Peking och doktor Anne de-Wahl Granelli,
som baserade sin avhandling på metoden,
har det senaste året bjudits in till Washington,
Singapore, Vietnam och Argentina för att presentera resultaten.
I september beslutade USA:s hälsominister
att rekommendera att alla barn som föds i
USA ska screenas enligt det svenska protokollet innan de lämnar BB. Flera svenska landsting har också infört testet, men en samordnad nationell rekommendation saknas.
–Internationellt pratar man nu om ”the
Swedish study” ochsenare i höst är jag inbjuden till Nanjing i Kina för att hjälpa dem att
starta upp ett screeningprogram, säger Anne
de-Wahl Granelli. Jag känner en enorm glädje
över den genomslagskraft forskningen har
haft. Alla medarbetare och kollegor som hjälpt
oss med den kliniska delen av studien under
tre och ett halvt år förtjänar att dela all uppmärksamhet som detta lett till världen över.
Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs
universitet
Calma:
En unik produkt
utformad för bröstmjölk
Med Calma kan barnet lätt skifta
från bröstet till Calma
och tillbaka till bröstet igen.
Varje barn har ett unikt sugmönster med pauser för att svälja och andas.
Genom att använda Calma kan barnet äta och pausa naturligt.
www.medela.se/calma
Calma har vunnit två prestigefyllda utmärkelser vid Kind and Jugend 2011 samt Barn & Babymässan 2010:
En innovativ produkt med en nydanande teknik som får stor betydelse för mamma, pappa och barn under den första viktiga perioden i bebisens liv.
Nappen för bröstmjölk gör det möjligt för barnet att växla mellan bröst och flaska, utan att amningen störs.
calma_ad S_183x130.indd 1
2011-09-26 13:36
Tema / andning
”Hur andas barnet?”
Att kunna svara på frågan om hur barnet andas – att kunna observera och bedöma andningen – är en viktig del
av barnsjuksköterskans kompetens. Många tillstånd börjar med andningsproblem, utvecklas till andnöd och kan,
om inget görs, övergå i andningssvikt. Felaktiga slutsatser kan leda till att barnet utsätts för risk och lidande och det
kanske utvecklar komplikationer som hade kunnat undvikas.
D
e vanligaste andningsrelaterade orsakerna till inläggning på sjukhus är enligt
DeFrances och Hall (refererad i Ball, Bindler & Cowan, 2010) pneumoni (31%), astma (25%)
och akut bronkit / bronkiolit (25%).
Bedömning av ett barns andning
Berit Finnström
Barnbladet
Barn andas snabbare ju yngre de
är. I tonåren närmar sig barnets
andningsfrekvens
den vuxnes (se tabell 1).
Ball, Bindler och Cowan (2010) och Aylott (2006) tar upp
olika faktorer som
är viktiga i sjuksköterskans bedömning
av ett barns andning:
Kroppsläge
och
kroppsspråk ska ob-
serveras när barnets
andning bedöms. Kan
barnet ligga ner är andningsproblemen oftast lindriga. Om barnet måste sitta upp
och kanske intar en position där det
sitter framåtlutat med armarna eller händerna
10
barnbladet #5/2011
stöttade mot knän/lår och samtidigt sträcker halsen
bakåt är andningsbesvären allvarliga. Låt barnet sitta
eller ligga i den position det själv väljer. Upprätt läge
i förälders knä eller att höja sängens huvudända brukar vara det bästa för barn med andningsproblem.
Bedöm andningens djup, frekvens
och om barnet andas lätt eller är
tungandat. Aylott (2006) skriver att andningsfrekvensen
ska räknas som onormal
om den avviker mer
än 10% från normalvärdet och slutsatsen skall baseras
på flera mätningar.
Barnets puls ska
också kontrolleras
avseende frekvens
och styrka (se tabell
2). Ökad puls och
andningsfrekvens kan
vara kroppens svar på
syrebrist. Feber är en faktor som kan höja andningsfrekvensen, likaså om barnet är
agiterat eller oroligt.
Lyssna på lungorna med stetoskop. Kontrol-
Tema / andning
lera om andningsljuden är bilaterala. Hörs barnets
andetag starkt eller svagt? Finns det områden där det
inte hörs några andningsljud alls? Finns det biljud i
form av pipande, väsande eller rosslande andning?
Hur låter det och hur ser det ut när barnet andas?
Finns det hörbar inspiratorisk eller exspiratorisk
stridor? Om hindret sitter i svalget eller i övre delen av trachea är inandningen mer påverkad än utandningen. Sitter andningshindret i mellersta eller
nedre delen av trachea eller i bronkerna är utandningen mest påverkad med exspiratorisk stridor eller pipande, väsande andning. Förekommer grunting
vid utandning? Grunting kan höras hos spädbarn då
barnet försöker hålla sina trånga luftvägar och alveoler öppna under utandningen genom att andas ut mot
ett delvis stängt glottis och därigenom höja trycket
i luftvägarna under utandningen (Aylott 2006). Är
andningen ansträngd? Kan man se indragningar i
epigastriet, mellan revbenen (intercostalt), vid halsgropen (jugulum) eller vid nyckelbenen (clavicula)?
Använder barnet sina auxiliära andningsmuskler
som ”tilläggsmuskler” för att orka med andningsarbetet? Förekommer näsvingeandning? Näsvingeandning uppstår då barnet försöker underlätta andningen genom att göra de övre luftvägarna större.
Vilken färg har barnets slemhinnor och hud? Rosaröd, blek, cyanotisk eller marmorerad hudfärg kan
tyda på syrebrist. Generell cyanos syns i munnens
slemhinnor och på läpparna, nagelbäddar och öron.
Förbättrar eller förvärrar gråt barnets hudfärg?
Hostar barnet? Hostar barnet upp slem eller är hos-
tan torr, skällande eller skrällande? Hostar barnet
kraftfullt eller svagt?
Notera förändringar i barnets beteende. Blir barnet
mer eller mindre irritabelt eller rastlöst? Ändras barnets förmåga till aktivitet och respons? Kan barnet
säga en hel mening utan att göra avbrott för att andas? Är skriket/gråten stark eller svag (Ball, Bindler
& Cowan 2010)?
Att göra en säker mätning av andningsfrekvensen
är viktigt. Aylott (2006) refererar till flera studier som
visar att antalet andetag/minut skall räknas på 60 sekunder och inte på 15 eller 30. Mätningar som baserats
på 15 eller 30 sekunder tenderar att överskatta respirationsfrekvensen med 3-4 andetag/minut. Även
WHO har rekommenderat att andningsfrekvensen
skall räknas genom observation av barnet eller auskultation med stetoskop i minst 60 sekunder och
helst utan att barnet är medvetet om att andningsfrekvensen räknas.
Aylott (2006) trycker på vikten av att använda stetoskop och inte bara observera barnets andningsrörelser. Hewson (refererad i Aylott 2006) har visat att
andningsfrekvens som avlyssnats med stetoskop på
barn under 6 månader med snabb andning, låg 20 50% högre än när andningsfrekvensen räknades via
observation av andningsrörelserna. Att lyssna med
stetoskop var alltså en säkrare och pålitligare mätmetod. Utan stetoskop är det svårt att fånga upp de små,
korta och snabba andetagen. En snabb
Tabell 1. Normal andningsfrekvens/minut i olika åldrar
and n i ng s f rekve ns
kan vara ett tecken på
Ålder
Andningsfrekvens/minut
sjukdomar i luftväNyfödd
30-60
garna eller lungorna,
1 år
20-40
eller att en metabolisk
3 år 20-30
acidos är under upp6 år
16-22
segling.
10 år
16-20
Att lyssna på ett
17 år
12-20
snabbandat barn med
stetoskop är en utmaning. Sätt stetoskopet
på höger sida upp mot axillen för att inte störas av
hjärtljuden och räkna varje hörbar inandning (Aylott
2006). Man bör även lyssna på andra ställen för att
göra en adekvat bedömning av barnets andning och
eventuella biljud. Notera om exspirationsfasen är förlängd. Exspirationsfasen är normalt dubbelt så lång
som inspirationsfasen
Barnet får inte lämnas utan tillsyn eftersom tillståndet kan förändras snabbt och utrustning för
andningshjälp skall finnas tillgänglig. Sätt alltid en
pulsoximeter på barnet och koppla eventuellt upp
barnet till en övervakningsenhet. Aylott refererar till
Wheatly (2006) som fann att sjuksköterskor ibland
förlitade sig enbart på pulsoximetern, vilket gjorde
att t ex andningens
djup och frekvens inte
Tabell 2. Normal hjärtfrekvens/minut i olika åldrar
noterades. En försämÅlder
Hjärtfrekvens/minut
rad elimination av
CO2 syns t ex inte i
0 - 24 tim 120 +/- 40
saturationsvärdet och
1 - 7 dagar 130 +/- 40
eliminationen av CO2
8 - 30 dagar 150 +/- 40
1 mån - 1 år 140 +/- 30
är beroende av hur väl
2 - 6 år 110 +/- 30
barnets lungor venti6 - 10 år 100 +/- 30
leras.
10 - 16 år 90 +/- 30
Sjuksköterskan ska
> 16 år 75 +/- 25
värna barnet och inte
utsätta det för mer
stress än nödvändigt.
Den akuta situationen gör både barn och föräldrar
oroliga och ängsliga. Barnets oro orsakas av svårigheten att andas men också av främmande miljö, provtagningar och undersökningar. Föräldrarna kan uppleva flera olika känslor som vrede, skuld och rädsla.
Sjuksköterskan ska ge individanpassat stöd och support till både barn och föräldrar och erbjuda en så
lugn omgivning som möjligt.
Ball, Bindler och Cowan (2010) pekar på att andningsproblemen kan påverka barnets förmåga att äta
barnbladet #5/2011
11
Tema / andning
och dricka. Det är därför viktigt att övervaka barnets
vätskeintag och urinproduktion. Riklig vätsketillförsel gör det lättare att hosta upp slem och tillför också
energi till barnet. Barnet skall observeras noga avseende problem med att svälja eftersom sväljningssvårigheter kan vara första tecknet på epiglottit som
oftast orsakas av hemophilus influenze, en numera
ovanlig sjukdom i Sverige tack vare vårt vaccinationsprogram. Iv-tillförsel kan bli nödvändigt för att tillföra vätska och ge barnet möjlighet till vila.
Sjuksköterskan skall kontinuerligt rapportera och
dokumentera förändringar i barnets tillstånd. Att
etablera en bra kommunikation med barnet och föräldrarna är viktigt. Lite större barn ska ges möjlighet
att själva kunna berätta hur det känns och om and-
ningsbesvären minskar eller ökar. Sjuksköterskan ska
vara tillgänglig och inge trygghet. Föräldrar tar oftast
ett stort ansvar och ska hela tiden kunna diskutera
barnets tillstånd med sjuksköterskan (Ball, Bindler &
Cowan, 2010).
Referenser
Aylott, M. (2006). Observing the sick child: Part 2a
Respiratory assessment. Paediatric Nursing. 18(9) 3844.
Ball, J., Bindler, R.C., & Cowen, K.J. (2010). Child
health nursing: partnering with children & families.
2nd ed. New York: Pearson.
Faktagranskad av Eva Kokinsky, anestesiolog.
Riktlinjer för att säker mätning med pulsoximeter (POX)
• Sätt sensorn på ett rent och torrt ställe
som är exponerat för minimal rörelse.
På små barn kan det vara en hand eller
en fot och på större barn en finger-
topp eller i örsnibben. Undvik naglar
med nagellack eftersom det kan störa
sensorns förmåga att avläsa syremättnaden.
• Läs av nivån för syremättnad då barnet är
eftersom den syrgasbärande hemoglobinnivån är låg. Ett normalt pulsoximetervärde är således inte en garanti för
adekvat syrenivå i vävnaderna.
• Kontrollera att barnets hjärtfrekvens på
pulsoximetern motsvarar den reella
frekvensen.
• Pulsoximetern kan ha svårighet att rätt
eller solsken eftersom det kan ge falskt
och kärlen kontraherade eller om den
höga värden.
• Kontrollera barnets hemoglobinvärde.
Om barnet har anemi kan syrenivån i
barnbladet #5/2011
mättnaden i blodet visar normal nivå,
stilla eftersom rörelse kan ge fel värde.
• Undvik att utsätta sensorn för starkt ljus
12
vävnaderna vara låg trots att syrgas-
avläsa pulsen om extremiteten är kall
perifera cirkulationen är nedsatt av an-
nat skäl t ex chock eller rytmrubbningar.
(Källa: Ball, Bindler & Cowan, 2010).
Althéra
®
Hypoallergen specialnäring vid komjölksproteinallergi
• God och mild smak
• Unik hydrolyseringsprocess
• Högt laktosinnehåll, som i bröstmjölken
Nestlé kundservice: 020-78 00 20
Nestlé HealthCare Nutrition stöder WHOs kod
om att bröstmjölk är barnets bästa föda
Tema / andning
Obstruktiv sömnapné
Obstruktiv sömnapné är vanligt hos barn men symptomen på sjukdomen kan vara mycket ospecifika och diagnosen kan därför ibland förbises. Obehandlat kan sömnapné leda till allvarliga komplikationer och därför är det
viktigt att vi som arbetar med barn inom hälso- och sjukvården känner till symptomen för att tidigt kunna ställa
diagnos och ge rätt behandling.
Anna Borgström
ST-läkare
ÖNH-kliniken
Karolinska
Universitetssjukhuset
[email protected]
14
barnbladet #5/2011
S
[4], neurokognitiv påverkan med inlärningssvårigär vanligt hos barn, och förekommer hos heter och beteendestörningar[5], samt påverkan på
upp till 11%[1]. SAS är ett begrepp som inne- cirkulationen, i avancerade fall med hjärtsvikt som
fattar ett spektrum av symptom, från de mildare följd[6]. Därför är det viktigt att tidigt hitta de barn
formerna med enbart snarkning till den svåras- som har sömnapné. Behandlingen utgörs i de flesta
te formen med andningsuppehåll (apnéer) under fall av operation på en Öron- Näs- och Halsklinik
där man opererar
sömn, obstruktiv
bort tonsillerna
sömnapné (OSA).
och adenoiden för
Sömnapné föreatt öka utrymmet
kommer hos upp
i svalget och därtill 3% av alla barn
med luftvägen.
och är allra vanliDiagnosen
gast vid 2-5 års ålOSA hos barn
der[2]. Orsaken
ställs idag oftast
är i de flesta fall
utifrån
anamolika grad av förnes, klinisk unträngning av de
dersökning och
övre luftvägarna
eventuellt något
på grund av förfrågeformulär. Ibstorade
tonsilland är det lätt att
ler och förstorad
Polysomnografisk patient vid ett amerikansk sjukhus
ställa diagnos; föradenoid. Man har
kunnat se att det finns en ökad familjär förekomst; äldrarna har kanske observerat andningsuppehåll
ett barn med en förälder eller syskon som har eller (apnéer) och kan rapportera detta. Så tydligt är det
har haft OSA har en flerfaldigt ökad risk att drab- dock långt ifrån alltid och symtomen på sömnapné
kan hos barn vara mycket ospecifika och kan variera
bas[3].
Sömnapné ger en störd sömnkvalitet med med barnets ålder. Hos de minsta barnen (<1år) ses
sömnfragmentering och återkommande episoder främst störd/orolig sömn och eventuellt failure to
av syrebrist. Det kan leda till allvarliga komplika- thrive. Hos de lite större barnen kan bilden dominetioner som påverkan på tillväxt (”failure to thrive”) ras av beteendestörningar med hyperaktivitet, gnälömnrelaterad andningsstörning (SAS)
Tema / andning
lighet och aggressivitet. Sängvätning kan också vara
ett symptom på OSA [7], man tror att det kan bero
på att sömnstörningen kan påverka den hormonella balansen. Hos barn i skolåldern kan man se en
ADHD-liknande bild med inlärningssvårigheter,
koncentrationsproblem och beteendestörningar
med aggressivitet eller depression. Dagtrötthet som
är vanligt hos vuxna med sjukdomen behöver inte
vara ett framträdande symtom hos barn med OSA.
Vid undersökning av barnet i vaket tillstånd kan
man se stora tonsiller (men man har inte kunnat påvisa något direkt samband mellan tonsillstorlek och
grad av sjukdom[8]), nästäppa, munandning, grötigt tal, bettfelställning (högt gomvalv), trattbröst
och avplanande viktkurva.
Högriskgrupper
Symptomen vid OSA hos barn kan alltså vara mycket ospecifika. Är man inte medveten om detta kan
bilden feltolkas och ge upphov till onödiga utredningar och fördröja diagnosen. Det gäller att vara
uppmärksam på dessa symtom och ha sömnapné i
åtanke i mötet med barn inom hälso-och sjukvården. Många oroliga föräldrar till barn med sömnapné får höra att ”det växer bort”, men med tanke på de
allvarliga komplikationer som kan uppstå vid sjukdomen är det viktigt att uppmärksamma symtom
och utreda vidare för att tidigt kunna ställa diagnos
och behandla. Studier har visat att en del av de komplikationer som orsakas av OSA (t ex inlärningssvårigheter) tydligt förbättras efter behandling [9].
Vissa barn tillhör högriskgrupper när det gäller att utveckla obstruktiv sömnapné. Detta gäller
bland annat barn med Downs syndrom, ansiktsanomalier (t ex liten underkäke), neuromuskulära sjukdomar, obesitas, läpp-käk-och gomspalt (LKG) och
lågviktiga barn. I dessa speciella fall kan det vara
värdefullt att göra en utförlig sömnundersökning,
en så kallad polysomnografi (PSG). Då övernattar
barnet med en förälder på sömnlaboratorium och
under en natts sömn mäter man flera parametrar
vad gäller andning, EEG, EKG mm.
Tänk på obstruktiv sömnapné
Tillgängligheten för en sådan omfattande sömnundersökning är dock begränsad, det finns bara enstaka sömnlab i Sverige som gör PSG på barn. I Stockholm finns ett sömnlab på ÖNH-kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge som gör
flera barn-PSG i veckan.
Vid tveksamheter vad gäller diagnostik eller behov av vidare utredning kan man vända sig till en
ÖNH-specialist för råd.
Sammanfattningsvis: i mötet med barn på
BVC, på barnmottagninga, etc; tänk på obstruktiv
sömnapné!
Studier har visat att en del av
de komplikationer som orsakas av OSA (t ex inlärningssvårigheter) tydligt förbättras efter behandling.
Referenser:
[1] Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc
2008; 5: 242-252
[2] Ward SL, Marcus CL. Obstructive Sleep Apnea
in Infants and Young Children. J ClinNeurophysiol
1996; 13; 198-207
[3] Friberg D et al. Sibling Risc of Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Adenotonsillar Hyperttrophy. Sleep 2009 Aug 1; 32(8): 1077-83
[4] Marcus CL et al. Determinants of Growth in
Children with the Obstructive Sleep Apnea Syndrome. J Pediatr 1994 Oct; 125(4): 556-62
[5]Kaemingk KL et al. Learning in Children and
Sleep Disordered Breathing; Findings of the tuCASA prospective cohort study. J Int Neuropsychol Soc
2003 Nov; 9(7)1016-26
[6] Duman D et al. Impaired Right Ventricular Function in Adenotonsillar Hypertrophy. Int J Cardiovascular Imaging 2008; 24: 261-67
[7] Weissbach et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngology 2006 Aug; 70(8): 1315-6
[8] Nolan J, Brietzke SE. Otolaryngol Head Neck
Surg 2011 Jun; 144(6): 844-50
[9] Stradling JR et al. Effect of Adenotonsillectomy
on nocturnal Hypoxemia, Sleep Disturbance and
Symtoms in Snoring Children. Lancet 1990 feb 3;
335 (8684): 249-53.
barnbladet #5/2011
15
Tema / andning
Uppdaterade riktlinjer för HLR till barn
Vart femte år sker en internationell översyn av alla riktlinjer för hjärt-lungräddning, HLR. Syftet är att ändringarna ska leda till förbättrad överlevnad efter hjärtstopp och alla medicinska och pedagogiska förändringar
baseras på den senaste forskningen.
D
et är hela tiden en avvägning av vilka
Gunilla Solton
BarnHLR-koordinator
Pediatriskt Kliniskt
TräningsCentrum
Drottning Silvias Barnoch Ungdomssjukhus,
Göteborg
gunilla.solton@
vgregion.se
forskningsresultat som är så viktiga att det
är värt att många, både sjukvårdspersonal
och allmänhet, ska lära om. European Resuscitation
Council, ERC ansvarar för de europeiska riktlinjerna
och Svenska HLR-rådet för anpassningen till svenska
förhållanden. Denna gång, 2010, ger revideringen av
riktlinjerna för HLR mer förstärkningar av 2005 års
relativt stora ändringar. Det tar sedan cirka ett år att
anpassa alla utbildningar efter de nya direktiven. Att
nå ut med nya direktiv till alla, både sjukvårdspersonal och allmänhet innebär ett stort informationsarbete. Svenska HLR-rådet presenterar de nya riktlinjerna och alla omarbetade utbildningsprogram på
den nationella HLR kongressen i Göteborg den 1011 oktober i år, 2011. Det blir också startpunkten för
HLR-utbildning enligt de nya riktlinjerna.
Vad blir det då för förändringar och på vilket sätt kan
överlevnaden bli bättre?
Det råder fullständig enighet i Europa att barn-HLR
alltid ska börja med inblåsningar oavsett om det är
allmänhet eller sjukvårdspersonal som utför HLR på
ett barn. Eftersom den övervägande anledningen till
att barn får hjärtstopp beror på sviktande andningsfunktion är det oerhört viktigt. Om inte andningssvikten hävs utvecklar barnet hjärtstopp sekundärt
till andningssvikten. Försämrad syresättning och försämrad förmåga att andas ut koldioxid påverkar hjärtat negativt och leder till successivt sjunkande hjärt-
16
barnbladet #5/2011
frekvens och hjärtstopp. Den vanligaste hjärtrytmen
vid hjärtstopp hos barn är därför asystoli, vilket inte kan behandlas med defibrillering. Möjligheten att
återfå spontan cirkulation beror i högsta grad på om
barnet ventileras och syresätts tillräckligt. Tyvärr har
lösnummersäljande tidningar lyckats få många att tro
att det skulle räcka med enbart hjärtkompressioner
men så är inte riktlinjerna, inte ens när det gäller HLR
till vuxna. Det finns studier som visat att det kan vara lika effektivt med enbart hjärtkompressioner till
vuxna med hjärtstopp där orsaken har sitt ursprung i
hjärtats muskel och/eller retledningssystem men inte vid annan orsak. I dag rekommenderas HLR utan inblåsningar endast om den person som ska utföra HLR inte kan eller vill göra inblåsningar. Det är
inte heller användning av en defibrillator, eller i mer
populära ord en så kallad hjärtstartare, som kommer
att hjälpa de flesta barn med hjärtstopp, utan luft ner
i lungorna!
HLR till ett barn ska alltså även fortsättningsvis
alltid påbörjas med fem inblåsningar. Sjukvårdspersonal gör sedan 15 kompressioner och två inblåsningar, 15:2 och allmänheten 30 kompressioner och
två inblåsningar, 30:2. Antalet kompressioner till
både barn och vuxna ökades redan vid revideringen
2005. Då konstaterades att det tar längre tid än vad
man tidigare känt till att bygga upp ett blodryck med
hjälp av bröstkompressioner och på så sätt få cirkulation till kroppens viktiga organ. Vid varje avbrott för
inblåsningar måste processen börja om. Vid HLR till
Tema / andning
A-HLR BARN
Avancerad hjärt-lungräddning
barn är det en avvägning att få till så mycket ventilation som möjligt utan att ge avkall på cirkulationen
till vitala organ. Valet blev relationen 15:2 för sjukvårdspersonal som genom regelbunden träning ska
kunna utföra effektiv HLR till barn. Det finns två
anledningar till att lekmän får lära sig relationen
30:2. Dels kan det tänkas gå betydligt längre mellan
träningstillfällena och därför kan det vara svårare att
få till effektiva kompressioner, dels kan vuxen- och
barn-HLR tränas på ett enkelt sätt vid samma tillfälle
där förstås barn-HLR alltid påbörjas med fem inblåsningar. Allt i förhoppning att fler personer ska våga
och kunna ge HLR även till barn. Tid är en mycket viktig faktor vid behandling av hjärtstopp, inte minst när det gäller barn. En liten men i
sammanhanget viktig tidsvinst, sker om bedömningen förkortas när och om hjärtkompressioner ska startas. Studier har visat att även vana sjuksköterskor och
läkare har svårt att med bestämdhet konstatera puls
inom 10 sekunder, vilket är den maximala tiden för
pulskontroll. Genom att istället basera bedömningen på begreppet ”livlöshet” för både allmänhet och
sjukvårdpersonal skulle hjärtkompressioner kunna
påbörjas tidigare. Pulskontroll flyttas därför fram till
när barnet blivit uppkopplat mot EKG-övervakning.
Vad innebär då livlöshet, det vill säga avsaknad av
tecken på liv? När du tar i barnet för att få det att reagera, får du ingen respons, barnet känns slappt och
utan någon som helst tonus. Du ser att barnet är blekt
och har gråaktigt hudton. Barnet har ingen egen andning och hostar inte heller emot eller reagerar på annat sätt när du blåser ner luft i lungorna. Du påbörjar
därför även hjärtkompressioner. Din bedömning har
alltså skett utan avbrott under den tid som du samtidigt agerat efter handlingsplanen för barn-HLR.
Allt som kan innebära en tidsvinst och på så sätt leda
till mer effektiv HLR, ger barnet bättre möjlighet att
återfå spontan cirkulation.
2010 års riktlinjer lyfter ytterligare fram vikten av
effektiv HLR och det betydelsefulla i att minimera
alla former av avbrott i HLR. Noggrann planering
vid åtgärder, förflyttningar och vid byten mellan dem
som ska komprimera rekommenderas, eftersom det
vid varje avbrott blir ett uppehåll i barnets lilla och
konstgjorda cirkulation och blodtrycket måste byggas upp igen. ”Push hard and fast” var ett begrepp
som återkom vid flera tillfällen under ETCs konferens i Porto, november 2010. Kompressionsfrekvensen ska numera ligga över 100 men under 120
kompressioner per minut. Kompressionspunkten
är densamma men tydliggörs med begreppet ”nedre
delen av bröstbenet”. Som förut ska man undvika att
komprimera över bröstbensspetsen. Kompressionsdjupet är en tredjedel av bröstkorgens djup, vilket
nu förtydligas med att det innebär ca 4 cm till barn
Bedöm livstecken, larma,
starta HLR och hämta akututrustning
Barn <1 år
1 år till puberteten
5 inblåsningar
Samordna kompressioner och inblåsningar, 15:2
Ventilera med 100% syrgas
Starta och anslut defibrillator/övervakning
Analysera rytm
Kontrollera puls
Pulslös
ventrikeltakykardi
Ventrikelflimmer
Asystoli
Bradykardi <60/min
Pulslös elektrisk aktivitet
Defibrillera x 1 (4J/kg)
HLR i 2 minuter 15:2
Kärlingång inom 60 sekunder: Intravenös
HLR i 2 minuter 15:2
Återkomst av
spontan cirkulation
Vård efter hjärtstopp
Intraosseös
Alla akutläkemedel
kan ges intraosseöst
Adrenalin
- Ge omedelbart vid asystoli/
PEA/bradykardi. Ge efter 3:e
defibrilleringen vid VF/VT.
Upprepa var 4:e minut.
Tubstorlek, läkemedel och doser vid cirkulationskollaps hos barn
Ges enligt läkarordination
Ålder
Vikt
0
3 kg
3 mån
5 kg
1 år
10 kg
5 år
20 kg
9 år
30 kg
12 år
40 kg
14 år
50 kg
Vuxendos
Endotrakealtub inv. diameter
3,0
3,5
4,0
5,0
6,0
7,0
7,0
7,0-8,0
Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg
0,3
0,5
1
2
3
4
5
10
ml
6
10
20
40
60
80
100
100
ml
Ringer-Acetat 20 ml/kg
60
100
200
400
600
800
1000
Glukos 100 mg/ml 5 ml/kg
15
25
50
100
150
200
250
1
1,7
3
7
10
13
17
0,15
0,25
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
12
20
40
80
120
150-200
150-200
Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg
Cordarone® (15 mg/ml)* 5 mg/kg, 0,33 ml/kg
Xylocard (20 mg/ml) 1 mg/kg, 0,05 ml/kg
Defibrillering 4 J/kg
mm
ml
ml
20
ml
ml
150-360
Överväg
- Vätskebolus 10-20 ml/kg
- Antiarytmika
- Acidoskorrigering
Korrigera reversibla orsaker
- Hypoxi
- Hypoglykemi
- Hypotermi
- Hypovolemi
- Hyper/hypokalemi
-
Tamponad
Tensionspneumothorax
Toxiska tillstånd
Trombo-embolier i lungorna
J
*Cordarone® 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml
490-40802 Rev C
Beställs från: www.hlr.nu
© Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2011
© Illustrationer och design, Laerdal 2011
©HLR-rådet
490-40802 Rev C.indd 1
under ett år och ca 5 cm till barn över ett år samt ca
6 cm till vuxna. Eftersom det är tröttsamt att utföra
kompressioner även till ett barn, rekommenderas att
man byter av varandra efter två minuter.
Så fort det finns mer resurser ska barnet få ytterligare
hjälp enligt handlingsplanen för avancerad HLR till
barn. Återigen betonas effektiv HLR. God kompressions- och ventilationsteknik är den grundläggande
förutsättningen för att barnet ska kunna återfå spontan cirkulation. Var därför alltid uppmärksam på att
basal HLR verkligen utförs under hela hjärtstoppssituationen! Det är lätt att tappa fokus när så mycket ska
ske runt omkring. Som tidigare ges syrgas alltid i så
hög koncentration som möjligt under den akuta situationen. Kontrollera att barnets bröstkorg höjer och
sänker sig vid varje inblåsning oavsett vad du använ-
barnbladet #5/2011
17
25.05.1
Tema / andning
der för ventilationsutrustning. Det
är oftast bättre att använda mask
och blåsa eller andningsmask än
att utsätta barnet för långa intubationsförsök. Svalgtub är i många
fall ett oumbärligt hjälpmedel. Intubation ska ske av vana utförare,
vilket enligt riktlinjerna innebär
inom 30 sekunders tid. När barnet
är intuberat sker ventilation och
kompressioner parallellt med en
ventilationsfrekvens på inte mer
än 10-12 andetag per minut för att
undvika hyperventilation.
Barnet ska så snart som möjligt
kopplas upp mot någon form av
EKG-övervakning och det är nu
som pulsbedömning görs enligt
2010 års riktlinjer. Analys av rytm
och kontroll av puls sker sedan
kontinuerligt varannan minut efter handlingsplanen för avancerad
HLR till barn. Om du ser en rytm
på EKG som inte kan ge någon puls (ventrikelflimmer, asystoli eller svår bradykardi under 60/min hos ett livlöst barn, vilket
jämställs med asystoli) behöver du inte
utföra pulskontroll utan fortsätter direkt
enligt handlingsplanen.
Nästa steg är att skapa infart för akutmediciner och vätsketillförsel. Rekommendationen är nu att det inte ska ta mer
än 60 sekunder att få till en infart. Sätt
därför intraosseös nål direkt om ett barn
med hjärtstopp saknar kärlingång. Konstateras asystoli, puls under 60/min eller
pulslös elektrisk aktivitet, PEA, ges adrenalin så fort infart finns. Inga läkemedel
skall längre tillföras via endotrakealtub på
intuberat barn.
Även om det är mycket ovanligt att barn
har en defibrillerbar rytm, endast ca 10%,
ska alltid en defibrillator finnas till hands.
Vid konstaterat ventrikelflimmer/pulslös
ventrikeltakykardi är defibrillering direkt
livsavgörande och måste därför vara den
mest prioriterade insatsen. Efter defibrillering ges omedelbart HLR i två minuter,
sedan sker en ny analys, allt enligt 2005
års oförändrade riktlinjer. Adrenalin har
däremot flyttats för att nu ges efter den
tredje defibrilleringen. I samma fas ges
även antiarytmika. Används amiodaronhydroklorid ska det spädas eftersom det är
kärlretande. Spädningsinstruktioner finns
på handlingsplanen för A-HLR till barn.
Manuell defibrillering rekommenderas
18
barnbladet #5/2011
hypotermibehandling. Det finns
anledning att tro att sänkning av
kroppstemperatur hos mellangruppen, det vill säga barn, kan minska
skador efter hjärtstopp. Det pågår
en diskussion om all hypotermibehandling men många är överens
om att en i alla fall måttlig sänkning
av kroppstemperaturen är en viktig
del av vården efter hjärtstopp. Det är
ingen tvekan om att feber alltid ska
förebyggas och behandlas intensivt
eftersom förhöjd kroppstemperatur ökar syrgaskonsumtionen och
inverkar negativt på en redan skör
cirkulation. vid enheter som vårdar barn. Halvautomatisk defibrillator (AED) kan användas i
andra miljöer och då med barnelektroder
som reducerar mängden energi till barn i
åldrarna 1-8 år. Det finns enstaka fallrapporter med lyckad defibrillering till barn
yngre än 1 år med AED men defibrillerbar
rytm är mycket ovanligt hos barn i denna
ålder.
Det saknas fortfarande fullständiga riktlinjer för vård efter hjärtstopp hos barn men
så fort barnet återfått spontan cirkulation
ska respiration och cirkulation optimeras
och noggrant övervakas för att minska
risken för nytt hjärtstopp och sekundära
skador. Syrgastillförseln bör hållas på en
nivå så att barnet uppnår en saturation på
94-98%. För barn med cyanotiska hjärtfel gäller andra riktvärden. Med hjälp av
blodgasanalyser strävar man efter att hålla
barnets koldioxidnivå normal eftersom
hyperventilation ger en vasokonstriktion
av blodkärlen i hjärnan vilket medför en
risk för ytterligare hjärnskada. Hyperventilation kan också minska det venösa återflödet till hjärtat vilket är bekymmersamt
både under och efter hjärtstopp. Inotropi
och vätsketillförsel kan bli aktuellt för att
hålla uppe blodtrycket. Barn kan variera
snabbt i blodsockervärden, det är därför
viktigt med täta blodsockerkontroller och
tidig behandling för att undvika hypooch hyperglykemi. Vid hjärtstopp hos nyfödda och vuxna finns riktlinjer för aktiv
Det är givetvis bättre att förebygga
än att behandla. Utanför sjukhus
förhindras många olyckor genom
ett väl uppbyggt barnsäkerhetstänkande som exempelvis bilbarnstolar
och annan barnsäkerhetsutrustning
och inte minst genom god tillsyn över barnen. På sjukhus är det absolut viktigaste
att alltid vara observant på tecken på
andningsproblem och tidigt understödja
barnets egenandning samt ge snabb ventilationshjälp, allt för att barn inte ska hamna
i den svåra situation som hjärtstopp innebär. ERC lyfter också fram att utbildning
och satsningar på Mobila Intensivvårds
Grupper (MIG) också till barn, sannolikt
kan minska antalet hjärtstopp på sjukhus. Även vikten av regelbunden träning,
gärna i form av scenarier för att utveckla
samarbete, ledarskap och praktiskt handlande, presenterades som nya tankar under konferensen. Här har Sverige kommit
jämförelsevis långt och inom barnområdet
finns Svenska HLR-rådets utbildningar
både i grundläggande barn-HLR (tidigare
”Livräddande första hjälp till barn”) sedan
1997 och avancerad HLR till barn, A-HLR
till barn, sedan 2008 där träning i form
av scenarier ingår. Svenska HLR-rådet
rekommenderar att alla inom sjukvården
ska ha utbildning i grundläggande barnHLR samt att all HLR repeteras årligen. De
sjuksköterskor och läkare som i sitt yrke
kan komma att behöva ta hand om svårt
sjuka barn, prehospitalt eller på sjukhus,
rekommenderas gå utbildningen Avancerad
HLR till barn och repetera i form av scenarier
tillsammans med sina arbetskamrater. Mer
information om riktlinjer och utbildningar
finns på HLR-rådets hemsida www.hlr.nu. K
SÄL
J
heart.se
RECEPTF
TT
RI
P
Å
S
A POTE
Fresenius Kabi AB, 751 74 Uppsala Tel 020-116 68 44
www.fresenius-kabi.se
barnbladet #5/2011
19
ästskribenten Gästskribenten Gästskribenten Gästskribenten Gästskribenten
20
”Ett samhälle som inte tar hand om sina
små – är inte ett samhälle jag vill ha”
M
aja 5 år står på gräsmattan och tittar upp
Ania Willman,
leg. sjuksköterska,
vårdlärare,
filosofie doktor och
ordförande i Svensk
sjuksköterskeförening
barnbladet #5/2011
på morfar som sitter i fönstret på andra
våningen. Morfar målar fönster. Han sitter med ryggen mot Maja, håller sig i fönsterkarmen
med ena handen och målar vitt på den röda stugans
fönsterfoder. ”Tänk om Du ramlar ner, morfar”, säger
Maja. ”Ja, då bryter jag nacken av mig”, svarar morfar.
”Har Du gjort det någon
gång?”, undrar flickungen bekymrat. Själv sitter
jag på bänken under äppelträdet och åhör dialogen. Det roar mig att höra deras samtal och samtidigt skingrar det mina
dystra tankar om barns
utsatthet. Tankar som
poppat upp vid genomläsning av en rad rapporter.
En rapport handlar
om Vården i Almedalen
(Gullers Grupp, 2011)
och där anges att ungdomar med diabetes typ
1 lämnar grundskolan
med lägre snittbetyg än ungdomar utan sjukdomen.
Hälften av föräldrarna till barn med diabetes känner
sig inte trygga med skolans stöd. Diabetessjuksköterskan i Jönköping berättar att det finns exempel på att
barn nekats plats på förskolan eftersom personalen
inte ansett sig kunna sköta om barnet. Å andra sidan
är detta det enda inslaget om barn i denna rapport
från politikerveckan i Almedalen. Jag tror att rapporten faktiskt speglar hur lite vi uppmärksammar barn
och barns villkor i samhället idag, och det är ju ännu
en dyster tanke.
Denna tanke får mothugg i inledningen till den
andra rapporten som
handlar om barns ekonomiska utsatthet (Salonen och Rädda Barnen, 2011). Där anges att
barns villkor i samhället
fått en intensifierad välfärdspolitisk uppmärksamhet under senare år.
Denna uppmärksamhet kommer sig av att
Sverige liksom många
andra länder skrivit under Barnkonventionen
som FN antog år 1989,
och som anger att barn
har rätt till ett värdigt liv
och en trygg utveckling.
En av konventionens
artiklar handlar om barns rätt till en skälig levnadsstandard (Artikel 27).
I mitt tycke motsäger författarens resultat detta påstående om ökad uppmärksamhet åt barns välfärdspolitiska villkor. Studien visar nämligen att generella
förbättringar i barnfamiljers ekonomiska villkor
fram till år 2008 har inneburit en relativ ökning av
skillnaderna mellan fattigare och rikare barnhushåll.
De allra rikaste barnhushållen drar ifrån i inkomststandard, medan de fattigaste hushållen tenderar att
halka efter, jämfört med medel- och högstandardhushållen. Den ekonomiska utsattheten är större för
yngre barn, förskolebarn, jämfört med skolbarn. Risken att leva i ett fattigt hushåll är numera drygt fem
gånger så hög bland barn med utländsk bakgrund
jämfört med barn med svensk bakgrund (5,46 gånger
så hög jämfört med 3,99 år 2000). Risken för ekonomisk utsatthet är mer än tre gånger så hög bland
barn till ensamstående föräldrar jämfört med barn
till samboende föräldrar, 24,7 respektive 8,1 procent
år 2008.
Under åren 2007 och 2008 har den ekonomiska
utsattheten minskat tydligast bland barn till ensamstående föräldrar, från 25,9 till 24,7 procent eller från
105 000 till 97 000 barn. Alltså en skillnad på 8 000
barn… inget tecken på en intensifierad välfärdspolitisk satsning enligt min bedömning. Snarare ett tyd-
ligt uttryck för att 97 000 barn lever under knappa
villkor och att utsattheten ökar.
I rapporten anges att antalet hushåll med mindre
än hälften av medianinkomsten har ökat något bland
samtliga hushåll, men för ensamstående barnhushåll
i synnerhet. I denna typ av hushåll ökade andelen
ekonomiskt utsatta hushåll från 5 procent i början av
1990-talet till 7-8 procent under 2000-talets fem första år. Därefter har det ökat från 7,7 procent år 2005
till 14,6 procent år 2008, dvs. närmast en fördubbling
på senare år!
Barn har rätt till ett värdigt liv och i ett värdigt liv
ingår en skälig levnadsstandard. Man kanske kan önska att politikerveckan i Almedalen nästa gång handlar
om barnens villkor i samhället? Ett samhälle som inte
tar hand om sina små är inte ett samhälle jag vill ha.
Litteratur
Gullers Grupp (2011) Rapport: Vården i Almedalen
2011. www.gullers.se
Salonen, T. och Rädda Barnen, (2011). Årsrapport
2010 Barns ekonomiska utsatthet.
Utbildningsdag
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Med fokus på den senaste forskningen inom neonatal omvårdnad
Tid och plats: 18 november, 08.30 – 17.00, Piperska Muren Scheelegatan 14, STOCKHOLM
Program
Si s
ta
ob
kt
an
mä
ln
in
gs
da
Anmälan och priser, se RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.org
För ytterligare upplysningar kontakta Annica Örtenstrand 070-717 10 30
er
Registrering och utställning
Inledning
Hugo Lagercrantz, barnets hjärna, betydelsen av skydd och stimulans.
Evalotte Mörelius, stress och samspel på neonatalavdelningen.
Kaffe och utställning
Agneta Kleberg, hur föräldrar tolkar barnens språk med hjälp av NIDCAP.
Kerstin Hedberg Nyqvist, hudnära vård på neonatal avdelningen
Helena Wigert, föräldrars upplevelse av delaktighet.
Lunch och utställning
Marianne Nordhov, effekter av interventionsprogrammet MITP.
Annica Örtenstrand, effekter av familjecentrerad vård.
Kaffe och utställning
Eva Berggren Broström, barn med BPD, hur mår de efter utskrivningen?
Helena Martin, vaccinationer och uppföljning av underburna barn på BVC
Avslutning
g1
5o
08.30
09.00
09.15-09.45
09.45-10.15
10.15-10.45
10.45-11.15
11.15-11.45
11.45-12.30
12.30-13.45
13.45-14.30
14.30-15.00
15.00-15.00
15.30-16.15
16.15-16.45
16.45-17.00 barnbladet #5/2011
21
1177.se
Nu samlas kompetensen kring graviditet,
barn och föräldraskap på ett ställe!
S
Maria Bång
Projektledare 1177.se
edan landstingen köpt webbplatsen Growingpeople (GP), har ett stort arbete gjorts för
att ta vara på innehållet och integrera det med
den befintliga sajten 1177.se. När GP släcks i oktober
hälsas därför blivande föräldrar, föräldrar och professionen välkomna till 1177.se.
I nära samarbete med barnprofessionen ute i landet har två nya temaavdelningar skapats på
1177.se, landstingens
webbplats riktad till
allmänheten:
Tema
Gravid och Tema Barn
och föräldrar. I dessa
har innehåll från GP
integrerats och utvecklingen fortsätter
nu i samarbete med
barnprofessionen och
användarna
själva.
Syftet med temaavdelningarna är att blivande föräldrar och
föräldrar ska hitta saklig, pålitlig, stärkande och användarvänlig information och inspiration kring sin graviditet, sitt barn, sitt
föräldraskap och familjeliv på ett och samma ställe.
Målet med 1177.se som helhet är att sajten ska vara
det självklara valet när man vill ha pålitlig information kring hälsa, sjukdom och vård.
Vad är 1177.se?
1177.se är landstingens och regionernas gemensamma tjänst till allmänheten för råd om vård. Här kan
22
barnbladet #5/2011
allmänheten få hälso- och sjukvårdsinformation,
anonymt ställa frågor och få ett personligt svar, leta
vård i hela Sverige och använda lokala e-tjänster för att
kontakta vården. Till tjänsten är även sjukvårdsrådgivning per telefon kopplad, via telefonnumret 1177.
Texterna på 1177.se skrivs och granskas av experter inom olika områden runt om i landet: läkare,
sjuksköterskor, barnmorskor, psykologer, socionomer, tandläkare, jurister
och apotekare med flera.
Innehållet bearbetas och
granskas sedan i flera steg
före publicering och uppdateras sedan regelbundet
av redaktionen för 1177.se.
Förutom faktatexter finns
bland annat en anonym
frågetjänst, filmer, reportage, intervjuer, egna berättelser och animationer
och en särskild avdelning
för barn. Webbplatsen är
fri från kommersiella intressen.
Intern och extern barnkompetens
På redaktionen för Tema Gravid och Tema Barn och
föräldrar arbetar idag en barnmorska/barnsjuksköterska, en barnläkare och en distriktssjuksköterska
med bvc-erfarenhet, utöver redaktörer och projektledare. Allt material som publiceras på sajten genomgår
en gedigen kvalitetssäkringsprocess, med både intern
och extern granskning. Ett särskilt redaktionsråd med
Diarré hos spädbarn
och betydelsen av en
sund tarmflora
barnkompetens, granskar slutligen allt material innan publicering. I detta råd sitter idag en barnmorska, en barnsjuksköterska, en barnläkare, en socionom från BRIS, en
MVBH-psykolog samt en expert kring likabehandlings –
och diskrimineringsfrågor.
Rikshandboken i barnhälsovård på ny adress
Ni är viktiga för oss
Förhoppningen och intentionen är att GP:s användare liksom helt nya användare ska känna sig välkomna till 1177.
se och både hitta vad de söker och kanske finna något nytt,
men också att både de och ni som arbetar med frågorna
vill ha en dialog med oss på redaktionen kring synpunkter och önskemål om vad som saknas eller vad som kan vidareutvecklas. Vår förhoppning är att ni som arbetar ute
i verksamheterna ska lära känna oss, samarbeta med oss
och rekommendera 1177.se till de blivande föräldrar och
föräldrar ni möter i vardagen. Under hösten kommer utskick att göras till landstingen, med tips på hur man kan
använda 1177.se i mötet med patienter/föräldrar ute på
bvc och mvc. Vi välkomnar era tankar, synpunkter och erfarenheter kring detta.
Kontakta oss
Redaktionen är väl medveten om att Growingpeople har
varit en mycket uppskattad webbplats man gör sitt yttersta
för att bevara den känsla av tillit och trygghet som vi tror
att läsarna har upplevt samtidigt som man vill utveckla
webbplatsens innehåll på bästa sätt för att möta målgruppens behov. I detta utvecklingsarbete är ni viktiga för oss.
Tveka därför inte att höra av er med synpunkter, frågor
eller förslag eller om ni vill ha informationsmaterial, bilder och liknande. Under oktober månad börjar vi även ge
ut nyhetsbrev, varmt välkomna att teckna er för dessa! Ni
som redan prenumererar på Growingpeople´s nyhetsbrev
får de nya per automatik.
För synpunkter kring satsningen kring graviditet,
barn och föräldraskap på 1177.se, kontakta: [email protected]. För frågor eller synpunkter om
Rikshandboken: [email protected]. Maria Bång,
projektledare Barn och föräldrar, 1177.se: maria.bang@
inera.se.
Välkommen till Tema barn och föräldrar och Tema
gravid på 1177.se – Hela Sveriges webbplats om vård och
hälsa!
Ak
tiv
bakterieku
l
r
tu
Innehåll från GP som riktar sig till professionen,
Rikshandboken i barnhälsovård, hittas från och med oktober på en ny adress: www.rikshandboken-bhv.se. Även
nya Rikshandboken drivs av landstingen via Inera AB och
den är öppen för alla. Vill man beställa klistervisitkort för
1177.se/Barn, kommer information om hur man går till
väga finnas på Rikshandbokens webb, liksom i nyhetsbrevet för Rikshandboken.
Bifidobakterier har stor betydelse
Det är via bröstmjölken som spädbarn får ett viktigt bidrag till att
bygga upp ett starkt immunförsvar. Omkring 70% av kroppens
immunförsvar finns nämligen etablerat i mag-tarmkanalen.
Spädbarn som får bröstmjölk utvecklar en tarmflora som
domineras av bifidobakterier, vilket är en betydande faktor till varför
dessa barn har mindre besvär med maginfektioner. I de fall när
amning inte är möjligt eller det finns behov att komplettera med
modersmjölksersättning, finns det numera ett gott alternativ. NAN
Pro innehåller den aktiva bakteriekulturen Bifidobacterium Lactis
som ökar koloniseringen av bifidobakterier i tarmen.
50% färre dagar med diarré hos småbarn1
NAN Pro är inte enbart kliniskt dokumenterad för att ge tillväxt
motsvarande den hos ammade barn, utan bidrar också till att
aktivt stärka barnets tarmflora och immunförsvar. En prospektiv
randomiserad studie som följt spädbarn under 4 månader visar att
tillskott av Bifidobacterium Lactis i modersmjölksersättning betyder
hälften så många dagar med diarré.1 De barn som fått tillskott av
bifidobakterier hade dessutom signifikant färre episoder av diarré
under studieperioden.1
Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för
barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör
därför bröstmjölk alltid vara första alternativet.
barnbladet #5/2011
1) Ziegler EE , et al. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003;37:388.
23
Tema / vitamin D
Kolekalciferol (D3)
Ändrade D-vitaminrekommendationer
I
Magnus Forslin
Barnbladet
[email protected]
24
barnbladet #5/2011
samband med den 10:e Nordiska Nutritionskonferensen som avhålls mellan 3 och 5 juni 2012 i
Reykjavik, kommer en mycket åstundad reviderad upplaga av de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) att presenteras. Många tror att senare
tids forskningsrön kan få betydelse för hur de nya rekommendationerna kommer att formuleras. Det råder delade meningar om huruvida den infekterade
”GI- & LCHF-debatten” kommer att påverka NNR
när det gäller proportionen fett/kolhydrater vid måltid. Däremot är det nog mer sannolikt att man kommer att justera rekommenderat intag av vitamin D.
Finland har inte velat invänta NNR:s resultat och deras Institut för Hälsa och Välfärd samt den finländska
barnläkareföreningen har ökat rekommendationerna
av vitamin D för barn, unga, gravida och ammande
mödrar:
Barn under 2 år: Från och med två veckors ålder ges
ett D-vitamintillskott på 10 µg (400 IU) per dygn året
runt, oberoende av om barnet får modersmjölk, modersmjölksersättning, specialberedningar för barn
och/eller berikad barnvällning/gröt eller annan Dvitaminberikad mjölk.
2–18-åringar: Doseringen är 7,5 µg (300 IU) D-vitamin per dygn året runt. Det är tryggt att använda
vitaminpreparat vid sidan av vitaminberikade mjölkprodukter och fetter. Det finns ingen risk för överintag vid normal kost. (Undantag är sådana produkter
som vitaminberikats mycket rikligt, till exempel Dvitaminberikade mjölkprodukter med 2 µg/100 ml. Mycket riklig användning av dessa produkter regelbundet leder till ett överintag av D-vitamin.)
Gravida och ammande kvinnor: Doseringen är 10 µg
(400 IU) D-vitamin per dygn året runt.
Uppgradering i USA
Vid årsskiftet publicerade US Institute of Medicine (IOM) rapporten Dietary Reference Intakes i vilken man ökade vitamin D-rekommendationer för bl.a
barn över 1 år till 15 µg per dag.
I jämförelse med de svenska rekommendationerna menar Livsmedelsverket i en kommentar att man
i den amerikanska rapporten utgår från att all vitamin D ska komma från maten och att bidraget från
solexponering är minimal. Man kommer emellertid
att väga in den amerikanska rapporten i arbetet med
NNR.
Livsmedelsverket har också i dagarna omformulerat och tydliggjort sina rekommendationer rörande
D-vitaminprofylax:
Alla barn upp till 2 år bör få tillskott med 10 ug vitamin D varje dag. Dropparna ges från 1 veckas ålder.
Vissa barn behöver D-droppar även efter två år. Det
gäller
• barn med mörk hudfärg, eftersom pigmentet gör att
det bildas mindre D-vitamin i huden
• barn som inte vistas utomhus eller som även på sommaren bär kläder som täcker ansikte, armar och ben
när de är utomhus
• barn som inte får D-vitaminberikad mat, till exempel
lättmjölk, mellanmjölk och margariner
• barn som inte äter fisk
Att Livsmedelverket än så länge förhåller sig relativt
försiktigt i sina rekommendationer beror på att man
idag har väldigt lite kunskap om vad ett överintag av
vitamin D kan få för konsekvenser på sikt.
Tema
D
Tema//vitamin
pedodonti
Kortfakta om vitaminer
V
itaminer är en samling livsnödvändiga organiska föreningar som omsätts i alla djurs metabolism (av latinska vita för liv. Aminer och
för att man tidigare trodde att de utgjordes av detta ammoniakderivat ). Elva av de 13 vitaminerna
kan inte syntetiseras av individen själv utan måste tillföras direkt via kosten alternativt bildas under
vissa förutsättningar, som D-vitamin i soljus och niacin med hjälp av tryptofan. Bakterier i tarmkanalen producerar också en rad vitaminer, bl a vitamin
K och det i sådana mängder att det inte behöver
intas per os. För människan varierar det dagliga behovet från några mikrogram av vissa vitamin till tiotals milligram av andra.
Att vi inte själva kan producera de vitaminer vi behöver eller att vår organism är i ett så stort behov av
att tillföra dem anses som en genetisk defekt. Människan är ett av de djur som är i allra störst behov av
att tillföra vitamin. Växter kan däremot själva producera alla de organiska substanser som behövs.
Upptäckten av vitaminerna betraktas som en
av de viktigaste i medicinens historia, och det var
i slutet av 1800-talet som den Holländske läkaren
Chriistjaan Eijkman kom att lägga grunden till den
moderna vitaminläran. Dr Eijkman tilldelades nobelpriset 1929 för bl a hans upptäckt att man kan
bota beriberi med tiamin (vit B1)
Men långt tidigare kände man till att flera sjukdomar som t ex skörbjugg hängde samman med
kostens sammansättning, och redan på 400-talet
f.kr skrev läkekonstens fader, Hippokrates, ”låt kosten bli din medicin, medicinen din mat, den som
inte ger detta någon tanke och är okunnig om detta sammanhang, kommer heller aldrig att förstå
människans sjukdomar”. Hippokrates lär också ha
förordat lever mot nattblindhet – alltså helt riktigt
ett A-vitaminrikt livsmedel.
Traditionellt sett brukar man dela upp vitaminerna i två grupper: de vattenlösliga som bland annat
omfattar hela B-vitaminkomplexet samt C-vitaminet, och de fettlösliga vitamin A, D, E och K. För att
den senare gruppen skall kunna upptas i tarmen
krävs den av levern producerade gallan. Sjukdomar
i levern kan därför ge upphov till vitaminbrist.
Förr angav man ofta den rekommenderade
mängden av ett vitamin i IE (internationella enheter), men man har på senare år allt mer övergått till
exakta mått som t ex mg/dag. MF
”Låt kosten bli din medicin, medicinen din mat”
(Hippokrates)
Livsmedelsverkets aktuella rekommendationer för intag av vitaminer
Rekommenderat dagligt intag (RI) av vissa vitaminer, angivet per person och dag för en längre period ges i tabell 2. Värdena för rekommenderat intag är avsedda för planering av koster för grupper av individer med angivet åldersintervall. Värdena innefattar en säkerhetsmarginal
som både tar hänsyn till variationer i behov och till fysiologiska faktorer som påverkar behovet och som gör det sannolikt att en kost med
dessa mängder täcker behovet hos så gott som hela befolkningen. NNR omfattar endast vissa kända essentiella näringsämnen. Orsaken till
detta är att det vetenskapliga underlaget för att ge exakta rekommendationer för övriga näringsämnen bedömts som otillräckligt.
Rekommenderat intag av vitamin, angivet per person och dag, för användning vid planering av
kost för olika grupper. Det egentliga behovet är lägre hos nästan alla individer a).
Ålder år
<6 mån b)
6-11 mån
12-23 mån
2-5 år
6-9 år
Vit A
RE c)
Vit D
d)
mcg
-
300
300
350
400
-
10
10
7,5
7,5
Kvinnor
10-13
14-17
18-30
600
700
700
7,5
7,5
7,5
Gravida
Ammande
800
1100
10
10
Män
10-13
14-17
18-30
600
900
900
7,5
7,5
7,5
a) Avser den mängd som skall konsumeras, dvs. hänsyn ska tas till förlust vid beredning och tillagning.
b) Fullständig amning rekommenderas som näring
Vit E Tiamin Ribo Niacin Vit B6 Folat Vit B12 Vit C under de första 6 månaderna. Rekommendationer för
-TE mg
-flavin NE f) mg
mcg
mcg
mg
enskilda näringsämnen ges därför inte för spädbarn
a
e)
mg upp till 6 månaders ålder. För icke-ammade spädbarn
rekommenderas modersmjölkersättning med en
-
-
-
-
-
-
-
-
sammansättning som gör att den är lämplig som en3
0,4
0,5
5
0,4
50
0,5
20
da näringskälla. Om vanlig mat introducerats vid 4-5
4
0,5
0,6
7
0,5
60
0,6
25
månaders ålder bör värden som rekommenderas för
5
0,6
0,7
9
0,7
80
0,8
30
barn 6-11 månader användas.
6
0,9
1,1
12
1,0
130
1,3
40
c) Retinolekvivalenter; 1 retinolekvivalent (RE) = 1 µg
retinol = 12 µg ß-karoten.
d) Ett extra tillskott av 10 µg vitamin D per dag rekom7
1,0
1,2
14
1,1
200
2,0
50
menderas till alla barn från ca. 1 månads ålder till ca.
8
1,2
1,3
15
1,3
300
2,0
75
24 månaders ålder. Äldre personer med liten eller ing8
1,1
1,3
15
1,3
400
2,0
75
en solexponering bör få ett tillskott av 10 µg vitamin
D3 per dag utöver intaget från kosten.
10
1,5
1,6
17
1,5
500
2,0
85
e) a-tokoferolekvivalenter; 1 a- tokoferolekvivalent (a11
1,6
1,7
20
1,6
500
2,6
100
TE) = 1 mg RRR- a-tokoferol.
f ) Niacinekvivalenter; 1 niacinekvivalent (NE) = 1 mg
8
1,2
1,4
16
1,3
200
2,0
50
niacin = 60 mg tryptofan.
10
1,5
1,7
20
1,6
300
2,0
75
g) Kvinnor i barnafödande ålder rekommenderas ett
10
1,5
1,7
20
1,6
300
2,0
75
intag av 400 µg/d.
Källa: Livsmedelsverket
barnbladet #5/2011
25
Tema / vitamin D
Aktuell studie
Alla förskolebarn i Sverige
behöver vitamin D-berikad kost
Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder
H
älsoeffekterna till följd av för lågt D-
Gunnel Bågenholm
medicine doktor
vid tiden för studien
barnhälsovårdsöverläkare,
Astrid Lindgrens
barnsjukhus
gunnelbagenholm@
hotmail.com
vitaminstatus har fått ökad uppmärksamhet på senare år [1]. Nutritionell rakit har
rapporterats bland både etniskt danska barn och barn
till immigranter i Danmark [2, 3]. I en norsk studie
avseende 25-hydroxi-vitamin D hos mödrar av utländsk härkomst och deras barn kunde hög förekomst
av D-vitaminbrist påvisas [4]. I Sverige har antalet
barn med första vårdkontakt med diagnos D-vitaminbrist/rakit (E55.0, E55.9, E64.3) ökat från 76 barn
år 2002 till 175 barn år 2008 (Patientregistret, Socialstyrelsen). Intaget av vitamin D i kosten hos 4-åringar
i Sverige har rapporterats vara oroväckande lågt [5, 6].
Människor med bakgrund i andra länder bosätter sig i allt större omfattning i Sverige, beläget på
nordliga latituder, 55–69°, vilket innebär att solexponering bara kan ske en kort period av året. Personer
med mörk hudfärg, liksom individer som undviker
solexponering, löper här ökad risk för ohälsa till följd
av sämre möjlighet att bilda D-vitamin i huden.
För att undvika rakit hos barn i Sverige rekommenderas 10 mikrogram D-vitamin dagligen upp till
2 års ålder. Barn med mörk hy eller barn som inte
solexponeras rekommenderas fortsatt intag av supplement fram till 5-årsåldern under vinterhalvåret [7].
Hur dessa råd efterföljs är okänt. Därför är det angeläget att kartlägga om tillfredsställande D-vitaminnivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över 2 års ålder
som solexponeras i ringa grad under sommaren eller
Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen nr
41/2010 volym 107
26
barnbladet #5/2011
har mörk hud, men också hos barn med ljus hud och
normal solexponering.
Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av 25-hydroxi-vitamin D hos friska förskolebarn
med ljus respektive mörk hud/eller låg solexponering
i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt.
Metod
Barn, 3–6 år gamla av somalisk och svensk härkomst,
rekryterades konsekutivt vid sedvanliga kontroller
på BVC. Barnen ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende vitamin D och autism).
Skriftligt medgivande av förälder inhämtades.
Målet var att inkludera 20 barn i vardera gruppen.
Mödrar till 10 barn av somalisk härkomst och till 17
barn av svensk härkomst accepterade deltagande
inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av barnen av
svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades. Samtliga barn av somalisk härkomst deltog höst och vår.
Ett enkelt formulär på svenska och somaliska
besvarades av modern om barnets intag av vitamin
D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt rik på vitamin D och vitamintillskott samt solvanor. Avsikten
var inte kvantifiering utan att få en uppfattning om
kostmönster och solbeteende.
Pigmentering av huden klassificerades enligt Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5–6 och barnen av
svensk härkomst typ 1–3 (utom ett barn som hade
Tema / vitamin D
hudtyp 4).
Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av september 2008 till tidig november samt från senare
delen av februari till tidig april 2009. Kapillärt eller
venöst blodprov togs. 25-hydroxi-vitamin D i serum
analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin på ett Liaison-instrument
med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin
D2 och D3.
Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna
vad gäller 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann–Whitney-test. Fishers exakta
tvåsvansade test användes för att analysera kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns för statistisk
signifikans. Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Resultat
I tabell I redogörs för de
barn som ingick i studien.
Barn av somalisk
härkomst/mörk
hud.
Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 39
nmol/l på hösten, signifikant lägre än hos barn
av svensk härkomst,
som hade medianvärde
82 nmol/l (P < 0,001).
På vårvintern var medianvärdet hos barn av
somaliskt ursprung 47,5
nmol/l. Barn av svensk
härkomst hade då medianvärde 67 nmol/l. Skillnaden var dock inte signifikant (P = 0,065). Fyra
av de tio barnen sänkte
sina värden från höst till
vår, och sex av tio hade
relativt oförändrade värden på vårvintern. Inget
barn uppgavs ha besökt ett solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen hade värden under
50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade ett sådant
värde på våren (Tabell II).
Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet
av 25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l på hösten och
67 nmol/l på vårvintern. Inget av barnen hade värde
under 50 nmol/l på hösten, men 3/16 (19 procent)
hade värde under 50 nmol/l på vårvintern (Tabell II).
Alla barn utom ett hade lägre värde på våren. Barnet
med högre värde på våren hade vistats i solig miljö på
sydliga breddgrader mellan provtagningarna.
Kost, vitamintillskott och solexponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D konsumerades av
ett av tio barn (10 procent) av somalisk härkomst,
signifikant färre än bland barn av svensk härkomst,
14/19 (74 procent)
(P < 0,002). Alla
Tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder.
barn konsumerade
Somalisk härkomst Svensk härkomst
fisk, och de flesta
Antal 10 19
föräldrar rapporPojkar 6 7
terade att lax åts av
Flickor 4 12
barnen. Tre barn i
Medelålder, år 4,2 4,3
varje grupp uppSpridning, år 3–6 3–5
gavs ta vitamintillskott, vars innehåll
inte kunde specificeras. Alla föräldrar
uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag
av ett barn av svensk härkomst (höstvärde 85 nmol/l)
och ett av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l).
Diskussion
Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos
barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara tillfredsställande [9,
10], medan andra anser att nivån bör överstiga 75 nmol/l [11, 12]. Om
förstnämnda gräns används, har 50–60 procent
av barnen med mörk hud
och somaliskt ursprung
25-hydroxi-vitamin D i
serum på nivåer som indikerar insufficiens eller
brist utan skillnad mellan
säsongerna. Om den senare gränsen är önskvärd,
har i vår studie endast ett
barn
tillfredsställande
värde på hösten respektive ett annat barn på våren
i den somaliska gruppen.
Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer. I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom
hos barn med låga D-vitaminvärden, utan dessa barn
remitterades till sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig vistelse i nordiska länder behöver
barn med mörk hud exceptionellt mycket solexponering för att få signifikant syntes av D-vitamin i huden.
Kläder utgör också en effektiv barriär [13]. Berikning
av kost samt vitamin D-supplement är viktiga tillskott
för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet
hos mörkhyade barn på nordliga breddgrader av vitamin D-supplement har föreslagits vara 800 IE per dag
[9]. Norska studier har visat vikten av intag av vitamin
D-rik fisk och vitamin D-supplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer.
barnbladet #5/2011
27
Tema / vitamin D
Dessutom, när vitamin Dsupplement var kostnadsfria,
ökade följsamheten i olika
immigrantgrupper [14, 15].
Om 50 nmol/l räknas som
lämplig gräns, hade alla
barn av svensk härkomst
tillfredsställande värden av
25-hydroxi-vitamin D på
hösten, men 19 procent hade
otillfredsställande nivåer på
vårvintern. Om värden över
75 nmol/l är önskvärda, hade 24
procent av barnen med svensk härkomst suboptimala värden på hösten
och 75 procent på vårvintern. Vitamin
D-rik och -berikad kost är sålunda viktig
även för ljushyade barn. Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för
och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt
hos barn med mörk hud. Förutom tecken
på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas
vid grovmotorisk försening, irritabilitet,
kramper och multipla frakturer [16]. Den
gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör
bekräftas med större studier. Likaså bör
barn med annan kulturell/etnisk bakgrund
studeras, liksom barn som bor i de norra
delarna av landet.
Konklusion
Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och mörk hud boende
i Stockholm hade suboptimala nivåer av
25-hydroxi-vitamin D på både hösten och
vårvintern. De solvanor som är gängse är
sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av
berikad kost finns därför behov av vitamin
D-supplement. Det är viktigt att förbättra
och förmedla information om vitamin D
till föräldrar som tillhör grupper i samhället, där det finns risk för D-vitaminbrist.
Barn med ljus hud hade tillfredsställande
värden på hösten om 50 nmol/l sätts som
tillräcklig nivå, men 19 procent av dem hade suboptimala nivåer under vårvintern,
vilket indikerar att vitamin D-berikad kost
är nödvändig och viktig för alla barn som
bor på nordliga breddgrader.
28
barnbladet #5/2011
Referenser
1. Holick M. Sunlight and vitamin D for bone
health and prevention of autoimmune diseases,
cancers and cardiovascular disease. Am J Clin
Nutr. 2004;80(Suppl):1678S- 88S.
2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J, Brixen K, Brock-Jacobsen B. Nutritional rickets in
Denmark: a retrospective review of children’s
medical records from 1985–2005. Eur J Pediatr. 2009; 168:941-9.
3. Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C.
Children with nutritional rickets referred to
hospitals in Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92:87- 90.
4. Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D
status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr.
2009;101:1052-8.
5. Garemo M, Arvidsson-Lenner R, Strandvik
B. Swedish pre-school children eat too much
junk food and sucrose. Acta Paediatr. 2007;
96:266-72.
6. Enghardt Barbieri H, Pearson H, Becker W.
Riksmaten – barn 2003. Uppsala: Livsmedelsverket; 2006.
7. Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till
barn. http://www.slv.se/ sv/grupp1/Mat-ochnaring/ Kostrad/Spadbarn/ D-vitaminprofylax-till-barn
8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes
2003. J Invest Dermatol. 2004;122(2):xxx-xxxi.
9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in
children and its management: review of current
knowledge and recommendations. Pediatrics.
2008;122:398-417.
10. Wagner C, Greer F. Prevention of rickets
and vitamin D deficiency
in infants, children, and
adolescents.
Pediatrics.
2008;122:1142- 52.
11. Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin
D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing
a new effective dietary intake recommendation for
vitamin D. J Nutr. 2005;
135:317-22.
12. Holick M. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann
Epidemiol. 2009;19(2):73-8.
13. Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF.
Clothing prevents ultraviolet- B radiationdependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;75(4): 1099-103.
14. Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L.
Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo,
Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur
J Clin Nutr. 2005;59(1):57-63.
15. Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of
free vitamin D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with immigrant origin: a
cluster randomized controlled trial. Eur J Clin
Nutr. 2009;63: 478-84.
16. Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10- year case review of nutritional rickets in Children’s
Hospital of Michigan. Clin Pediatr (Phila).
2008;47(4):379-84.
Medförfattare
Maria Sääf, med dr, överläkare,
avdelningen för endokrinologi,
metabolism och diabetes;
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Martina Barnevik-Olsson,
överläkare, Prima barn-och
ungdomspsykiatri, Stockholm
Frida Kristiansson, underläkare,
Danderyds sjukhus; vid tiden för detta projekt läkarstudent, Uppsala universitet
Sven Gustafsson, docent,
överläkare, Klinisk kemi, Karolins
ka universitetslaboratoriet, Stockholm
Elisabeth Fernell, docent,
överläkare, Autismcenter för
små barn, Handikapp och habilitering,
Stockholms läns landsting
RotaTeq®
– Det pentavalenta rotavirusvaccinet
Rotavirus är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos barn under 5 år.1 I Sverige uppskattar man
att rotavirus orsakar ca 1500–2000 sjukhusinläggningar
per år.2
Sedan 2006 har RotaTeq® använts i barnvaccinationsprogrammet i USA. På barnsjukhuset i Philadelphia
såg man bland barn som inkom med akut gastroenterit en minskning av rotavirus med 87% redan ett år
efter införandet (2007–2008 vs 2005–2006).1
RotaTeq® levereras som färdig lösning i klämtub och
ges oralt i tre doser, ensamt eller tillsammans med
andra barnvacciner.
Dos 3
Dos 2
Dos 1
Veckor
RotaTeq ® SE00276 11 2010
Födsel
6
12
18
24
Referenser: 1) Clark HF, Lawley D, Mallette L et al. Decline in cases of rotavirus gastroenteritis presenting to the Children’s Hospital of Philadelphia after introduction of pentavalent rotavirus
vaccine. Clin. Vaccine immunol. 2009; 16:382–386. 2) Rinder M, et al, A prospective hospital based surveillance to estimate disease burden caused by rotavirus infections in Swedish children
2007/2008, Läkarstämman 2008, 23 P
RotaTeq, Rx EF. Oral Lösning. Rotavirusvaccin. En 2 ml-dos innehåller: Rotavirus serotyper* G1 ej mindre än 2,2 x 106 IE1,2, G2 ej mindre än 2,8 x 106 IE1,2, G3 ej mindre än 2,2 x 106 IE1,2, G4 ej
mindre än 2,0 x 106 IE1,2, P1[8] ej mindre än 2,3 x 106 IE1,2. Indikation: RotaTeq är indicerat för aktiv immunisering av spädbarn från 6–26 veckors ålder för förebyggande av gastroenterit orsakat
av rotavirusinfektion. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och biverkningar se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2010-08-06.
Sanofi Pasteur MSD, Hemvärnsgatan 15, 171 54 Solna.
*Human-bovina rotavirusreassortanter producerade i Veroceller. 1Infektiösa enheter 2Som lägre konfidensintervallsgräns (p= 0,95).
www.spmsd.se
Tema / vitamin D
Betydelsen av vitamin D
för barn och ungdom
Länge var vitamin D enbart känt för sin stimulerande effekt på kalcium- och fosfatupptag med mineralinlagring i
ben och tänder som följd. Ett resultat var förebyggande och behandling av engelska rakit, osteomalaci och osteoporos. Idag har det visat sig att vitamin D har många andra mycket viktiga funktioner i kroppen och är just nu det i
särklass hetaste vitaminet. En sökning på vitamin D i den medicinska internetsajten PubMed gav hela 51.112 träffar!
Kortfattat om omsättningen av vitamin D
Olle Haglund
medicine doktor
[email protected]
30
barnbladet #5/2011
I animalisk kost förekommer vitamin D som vitamin
D3 och i vegetabilisk kost som vitamin D2. När huden
belyses med tillräcklig stark UVB-strålning (205-280
nm) omvandlas 7-dehydrokolesterol i huden till vitamin D3. Denna strålning är dock endast tillräcklig under de fyra sommarmånaderna. Bildning av vitamin D3 i huden under aktuell period är vår största
källa till vitamin D.
De rikaste källorna från kosten är fet fisk
(t ex sardiner, sill, makrill, lax, strömming, ål, tonfisk), lever från fisk
och däggdjur, D-vitaminberikade
mjölkprodukter och äggula. När
fiskolja renas, avlägsnas vitamin D.
I fiskleverolja, tran, finns dock vitamin D kvar.
Upptaget av vitamin D sker särskilt Vitamin D (1,25- dii tunntarmens bocktarmsdel (jeju- hydroxyvitamin D3)
num). Detta sker genom bildning av
rundade bildningar, s k miceller, något som fordrar
närvaro av gallsalter och fettsyror. Upptaget av vitamin D i tarmen sker genom passiv diffusion särskilt
till lymfkärl och överförs därefter till den största
blodfettspartikeln, kylomikronen. Denna partikel
bryts ner och frigjord vitamin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin D-bindande proteinet) och
förs till levern där det med hjälp av 1α-hydroxylas
omvandlas till kalcidiol (25-hydroxy-kolekalciferol
för vitamin D3; 25-hydroxy-ergokalciferol för vitamin D2). Kalcidiol transporteras från levern i blodet
bundet till DBP till olika organ. I särskilt njurarna
sker påkoppling av ytterligare en hydroxylgrupp
(OH-grupp; hydroxylering) till bildning av kalcitriol
(1,25-dihydroxy-kolekalciferol resp. 1,25-dihydroxyergokalciferol) [se fig 1].
Som framgår av fig 2 figur har vitamin D inverkan på många olika
tillstånd.
Den centrala vitamin D-receptorn
(VDR)
De allra flesta effekter av kalcidiol och kalcitriol förmedlas direkt eller
indirekt via påverkan på vitamin D-receptorn (VDR) (1). VDR är en av flera s
k kärnreceptorer, alltså belägna i cellkärnornas kromosomer. VDR är ofta belägen på promotorregionen
för många gener och påverkar på detta sätt uttrycket
av genen. Man har uppskattat att VDR påverkar cirka
10% av alla gener, d.v.s. cirka 3.000 gener! Detta kan
förklara varför vitamin D påverkar så många funktioner och sjukdomar. Det har hittills beskrivits 470 genvariationer (polymorfismer, SNPs) av VDR. Hur kal-
Tema / vitamin D
citriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, i
nämnda celler är ännu något oklart.
Det finns nu stöd för att dessa effekter också sker i
samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran
DHA, arakidonsyra, E-vitaminet γ-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin.
Dessa ämnen är s k lågaktivitetsbindare (ligander) för VDR. Detta kan bland annat ligga bakom
immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter, avgiftning av främmande ämnen,
anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och
möjligen hjärtkärleffekter.
Feta ungdomar har lågt vitamin D-status
Förekomsten av fetma hos ungdomar i USA i åldern
10-17 år var 2007 16.4% och siffrorna ökar fortlöpande. Detta kan bidra till en ökad risk för diabetes, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och cancer (3).
Några av de fetmaassocierade komplikationerna har
visats vara associerade till brist på D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitamin D
skulle kunna minska denna risk (4, 5).
Bland feta ungdomar fann man ett lågt vitamin Dstatus hos 100% av de kvinnliga personerna och 91%
hos de manliga (3). Även om man såg en ökning av
den genomsnittliga nivån av 25(OH)D efter tillförsel
av 800 IU av vitamin D i 3 månader, så normaliserades nivån av 25(OH)vitamin D endast hos 28% av
deltagarna. Vitamin D är ett fettlösligt vitamin som
inlagras i kroppsfettet. För normalviktiga personer
kan detta vara en källa av vitamin D under vinterhalvåret när solbestrålningen är låg. Hos personer med
ett högt BMI med bukfetma är detta vitamin D mindre biotillgängligt för kroppen. Forskarna betonar att
en ökad uppmärksamhet är viktig hos feta personer
som inte normaliserar vitamin D-nivån efter tillförsel av vitaminet. Man efterlyser därför prospektiva
studier som undersöker om normalisering av vitamin D-nivåerna minskar hälsoriskerna kopplade till
fetma. Förebyggande effekter mot typ 1-diabetes
Typ 1-diabetes är i Sverige den näst vanligaste kroniska sjukdomen hos barn efter astma. Denna form
av diabetes är en autoimmun sjukdom där ett immunangrepp permanent förstör de insulinproducerande beta-cellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar. Följden blir ett livslångt behov av insulintillförsel och risk för olika komplikationer. Orsaken till
typ 1-diabetes är inte till sina detaljer klarlagt. Sjukdomen orsakas av en kombination av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Om en enäggstvilling har sjukdomen är risken att drabbas för den andra tvillingen
cirka 30% (6) och för en 2-äggstvilling cirka 5-8%.
Om en förälder har typ 1-diabetes är risken för barnet
knappt 5%. Om båda föräldrarna har sjukdomen är
risken 10-20%. Men nio av 10 av de barn som insjuk-
nar har ingen nära släkting
med sjukdomen. Under de
senaste 20 åren har typ 1-diabetes ökat med 50%. Detta
kan knappast bero på ärftliga faktorer utan talar för miljöfaktorer. Det verkar också som om sjukdomen debuterar i allt yngre åldrar. Barn
som insjuknar har ofta nyliFig.1 Omsättningen av vitamin D3 (2)
gen haft en virussjukdom. Ett
virus som misstänks bidra
är coxsackievirus. Det finns
stöd för att intag av A1 beta-kasein från mjölk kan
öka risken att drabbas (7). Enligt en teori lever vi i ett
för ”rent” samhälle där immunsystemet har för lite att
”jobba med”. Det finns stöd för en tidigt förvärvad
probiotisk tarmflora kan stimulera immunförsvaret
på ett positivt sätt.
Diabetes och D-vitamin
De senaste åren har det framkommit mycket intressant information om att vitamin D på olika sätt kan
ha en viktig förebyggande effekt på typ 1-diabetes. Vitamin D har flera immunmodulerande effekter som
kan ha en skyddande effekt. Flera studier har visat på
ökad förekomst när man kommer allt nordligare i ett
område. Detta innebär att solens UV-ljus bara kan ge
bildning av vitamin D3 under allt kortare tid av året.
I en studie ingick 128 barn med typ 1-diabetes (8).
Man mätte halten av kalcidiol. Som normala halter
betecknades >30 ng/ml, som låga värden 21-29 ng/ml
och som vitamin D-brist värden på <20 ng/ml. Endast
24% av barnen hade normala värden. Låga värden
sågs hos 61% och bristvärden hos 15%. Man såg också ofta negativ påverkan på skelettet med nedsatt bentäthet. Förutom låga värden på vitamin D medverkar
här också bildning av s.k. avancerade glykerings-ändprodukter (AGEs) i kollagenet, hyperkalcuri, glykosuri och ökad mängd inflammatoriska cytokiner. I en
annan studie (9) fann man att vissa varianter av vitamin D-receptorn (VDR) tillsammans med UV-strålning var kopplad till ökad risk för typ 1-diabetes. I en
specifik musmodell för typ 1-diabetes (NOD Mouse) har man i fyra studier sett att tillförsel av kalcitriol starkt minskar insjuknande i autoimmun diabetes,
en motsvarighet
till typ 1-diabetes. I försök med
Langerhanska
öar från människa har man också
visat att kalcitriol
skyddar mot cytokin-utlöst programmerad celldöd (apoptos)
barnbladet
#5/2011
Fig.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter
(2)
31
Tema / vitaminer
Det finns ökat stöd för att brist på vitamin D under
fosterliv och tidig barndom kan medverka till uppkomst av autism
och inflammation. Det är just en sådan mekanism som bidrar till skada på beta-cellerna med typ 1-diabets som följd. Tre studier
har visat att vitamin D-nivåerna är minskade vid nyligen diagnosticerad sjukdom
(7) En metaanalys av fyra studier med 1429
barn med typ 1-diabetes och 5026 friska
kontroller visade att tillförsel av vitamin D
minskade risken för sjukdomen med 29%
(10). Flera studier har också visat att tillförsel av vitamin D under graviditeten och tidig barndom minskar risken för typ 1-diabetes. I en studie i 51 regioner över hela
världen såg man en stark koppling mellan
låg UVB-strålning och typ 1-diabetes (11).
I områden med hög UVB-strålning närmade sig förekomsten av sjukdomen noll!
Sammantaget talar allt mer forskning för
att tillförsel/bildning i huden av vitamin D
har en starkt förebyggande effekt mot typ
1-diabetes. Det finns nu ökat stöd för att
vitamin D har en förebyggande effekt även
mot typ 2-diabetes (12). Brist på vitamin D och autism
Autism är en biologisk utvecklingsstörning
av oklar orsak. Bland annat ses vid autism
försämrad social kommunikationsfärdighet och verbal och icke-verbal kommunikation. Aktuella studier visar på en förekomst hos 0.2-0.6% av svenska barn. Orsaken anses vara multifaktoriell med ärftliga
och miljöbetingade orsaker. Många studier
har visat att brist på vitamin D kan påverka
den mentala hälsan på flera sätt (13). Det
finns nu ökat stöd för att brist på vitamin
D under fosterliv och tidig barndom kan
medverka till uppkomst av autism (14, 15).
Flera svenska studier har nyligen visat
på ökad förekomst av autism hos somaliska barn jämfört med svenska barn. I
den senaste undersöknigen fann man hos
barn från Stockholm 4-5 gånger flera med
diagnosen autism och PDDNOS (ospecificerad pervasiv utvecklingsrubbning) hos
barn med somaliskt ursprung jämfört med
svenskt ursprung (16). Det har också visats
att mödrar med somaliskt ursprung har
mycket lägre blodnivåer av vitamin D jämfört med mödrar med svenskt ursprung
(17, 18). I en mycket aktuell studie (18)
mättes 25(OH)D hos kvinnor av somaliskt
respektive svenskt ursprung. Medelvärdet
var signifikant lägre hos somaliska kvinnor jämfört med svenska kvinnor. Medelvärdena var 11 nmol/l respektive 70 nmol/l
(p<0.001).
32
barnbladet #5/2011
Hos de somaliska kvinnorna hade ingen
ett värde över 25 nmol/l och bland kvinnor
med svenskt ursprung hade ingen ett värde
under 25 nmol/l. Allt fler forskare anser nu
att en nivå över 75 nmol/l är att rekommendera. Endast 25% av de svenska kvinnorna
klarade denna gräns.
Orsakerna till skillnaderna mellan somaliska och svenska kvinnorna anses dels
vara skillnader i kosten, dels minskad exponering för solljus.
I Norden utgör fet fisk den viktigaste
kostkällan för D-vitamin följt av D-vitaminberikade mjölkprodukter. Enligt de
nordiska
näringsrekommendationerna
bör barn och vuxna inta 300 IE/dag, och
gravida och ammande 400 IE. Hos svenska
gravida är genomsnittsintaget 176 IE/dag.
Hos somaliska kvinnor är intaget av fet fisk
inklusive sill mycket lågt. Kombinationen
hos dessa kvinnor av mörk hy och ofta heltäckande klädsel minskar bildningen av
vitamin D i huden även under sommaren.
Under stor del av året står solen för lågt för
att bilda detta vitamin i huden. Hos mörkhyade krävs 5-10 gånger mer solljus för att
bilda vitamin D i huden.
En holländsk studie visade att över 90%
av de barn som fötts av beslöjade kvinnor
hade D-vitaminbrist. Intressant är också,
med vissa undantag, en ökad förekomst
av autism vid högre latitud. Sverige ligger
mellan breddgrad 55-69oN, med Stockholm på breddgrad 59 oN. Under endast
cirka 4 månader är solljuset, särskilt i
UVB-området på 280-315 nm, tillräckligt
för att tränga genom huden och omvandla
förstadiet i huden, 7-dehydrokolesterol, till
vitamin D3.
Brist på vitamin D - risk för multipel skleros
Multipel skleros (MS) är en allvarlig kronisk immunförmedlad sjukdom i det centrala nervsystemet. Sjukdomen karakteri-
seras av kronisk inflammation, bortfall av
den isolerande myelinskidan (demyelinisering), ökning av hjärnans stödjevävnad
(glios) och rubbning av nervtrådens ledningsfunktion. Sjukdomen förekommer i
två huvudformer: en som går med varierande återfall (skov) och en fortskridande
(progressiv) form.
Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar ökar risken för MS av vissa immungener, särskilt HLA-DRB1*1501, som
kodas av HLA klass II regionen belägen på
korta armen till kromosom 6 (6p21). Orsaken tros vara en kombination av ärftliga
faktorer och vissa utlösande miljöfaktorer
(19). Bland miljöfaktorerna nämns vissa
infektioner, särskilt körtelfeber (mononukleos) som orsakas av herpesviruset
Ebstein-Barr-virus (EB-virus), men även
herpes 6-virus, varicella zostervirus, vissa
retrovirus, torque teno virus och klamydia
är misstänkta.
Vid en genomgång av 18 kliniska studier fann man en ökad risk för MS med
2.17 gånger efter genomgång av körtelfeber. Om personerna dessutom hade genen HLA-DRB1*1501 var riskökningen 7
gånger. Sjukdomen kan ofta dämpas något
med Interferon-beta, men någon botande
behandling finns ännu inte. Sjukdomen
drabbar oftare kvinnor än män (2:1-förhållande). Familjemedlemmar har en ökad
risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%.
De senaste åren har det kommit alltmer
forskning som talar för att vitamin D kan
ha en förebyggande och lindrande effekt
på MS, särskilt vid den vanligaste formen,
skovformen (20, 21, 22).
MS uppvisar en typisk geografisk spridning med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av
hygienhypotesen (olika infektioner) och
vitamin D-hypotesen med lägre bildning/
tillförsel av vitamin D i nordligare länder.
Observationsstudier har visat på ett positivt samband med vitamin D från miljön
(solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade
symtom med vitamin D-tillförsel.
Befolkningar på nordliga breddgrader
men som har ett högt intag av vitamin D
har visats ha minskad risk för MS. Det har
också visats att barn födda i november hade
lägre risk för MS medan barn födda i maj
hade högre risk. Detta skulle tala för betydelsen av prenatal exponering för solljus.
Tema / vitamin D
En longitudinell amerikansk studie undersökte blodprover från mer än 7 miljoner
militäranställda (23). Man såg där att personer med höga värden av 25(OH)D hade
lägre förekomst av MS. En mycket aktuell
metaanalys såg att breddgraden var säkerställt förknippad med förekomsten av MS
(24).
Viktiga immunmodulerande effekter.
Man tror att den viktiga regleringen av immunologiska T-celler av vitamin D kan
ha avgörande betydelse. För en ärftlig variant av vitamin D-receptorn (Cdx-2) har
man sett en ökad risk för MS i kombination
med låg solexpression tidigt i livet. I en studie (25) deltog 132 personer med olika typer av multipel skleros. Man hade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåerna av
kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos patienter med skovformen av MS sågs statistiskt
säkerställda lägre nivåer av båda formerna
av vitamin D. Hos personer med progressiv MS sågs ingen sådan skillnad.
För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie
med från MS-patienterna färskt isolerade
immunceller (CD4+ T-celler och MBPspecifika T-celler). Man såg att dessa celler
specifikt hämmades av kalcitriol. Vitamin
D ökade bildningen i dessa celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade bildningen av IL-6- och IL-17-producerande
celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och
den biologiska aktiviteten av indolamin
2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal
av CD4+CD25+ T-regulatoriska celler.
Allt detta talar för en skyddande effekt av D-vitamin. Patientstudien och
in vitro-försöken talar sammantaget för
att kalcitriol har en stor betydelse för Tcellsbalansen under förloppet av MS, något som bör påverka behandlingen av MS
positivt. I en medföljande ledare betecknas
patientresultaten som mycket intressanta
men kopplingen till de immunologiska effekterna av vitamin D-brist är ännu oklara
menar man.
I en mycket aktuell studie (26) såg man
att intramuskulär injektion av vitamin
D3, 300.000 IE per månad i 6 månader,
på MS-patienter ökade mängden av antiNågra av de komplikationer som uppstår vid fetma
har visats vara knutna till brist på D-vitamin. Aktuella
studier har föreslagit att tillförsel av vitaminet skulle
kunna minska denna risk.
inflammatoriska cytokiner som TGF-β1
och Interleukin 10 (IL-10). Åtgärdande
av brist på vitamin D bör alltid ingå vid
behandling av MS.
Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige
Endast 30 % av kvinnorna i Sverige av
svenskt ursprung når värden av 25(OH)
D, som anses optimala för icke gravida
kvinnor. Även efter sommaren har många
brist på vitaminet. Intressant är att kvinnor tillhörande högre socialgrupper ofta har lägre vitamin D-nivåer i blodet än
andra kvinnor. En föreslagen förklaring
är att de förstnämnda kvinnorna har påverkats mer av råden om återhållsamhet
med solande och mer användande av solskyddsprodukter. I Sverige finns ännu inget etablerat
program för att förhindra vitamin D-brist
hos grupper med ökad risk. Internationella rekommendationer för vitamin Dintag varierar upp till 10 gånger.
En rundringning till fem mödravårdscentraler i Stockholmsförorter med hög
andel invandrad befolkning (Kista, Huddinge, Botkyrka) och två mödravårdscentraler i Stockholm city, visade att man
i stort aldrig undersöker D-vitaminnivåerna. Inte ens hos beslöjade kvinnor med
mörk hudfärg eller låg solexponering görs
detta.
En svensk studie visade nyligen att vitamin D-status hos friska barn i Sverige
ännu är relativt tillfredsställande (27).
Svenska 4- och 8-åringar hade på gruppnivå tillfredsställande serumkoncentrationer (medelvärden 76 respektive 68
nmol/l). Tillförsel av D-vitamin till barn
bidrar säkert till detta. Tre gånger fler
hade dock otillfredsställande koncentrationer vid 8 år än vid 4 år. Man noterade
också att överviktiga och feta barn hade
lägre nivåer.
Tre svenska läkare frågade sig nyligen:
”D-vitaminbrist – vems ansvar?” (28).
Många experter menar att man bör tillföra
2000IE dagligen hos vuxna och 1000 mg
dagligen till barn. Det är dags att rekommendera generell tillförsel av vitamin D
som profylax (29). Detta gäller inte minst
personer med mörk hy.
Referenser:
1. Bikle DD. Vitamin D: an ancient hormone. Experiment Dermatol 2010;20:7-13.
2. Tuohimaa. P. D-vitamin och åldersrelaterade sjukdomar. Ny hypotes om kalcidiol som nyckelspelare. Nordisk Nutrition
2009;1:15-16
3. Harel Z et al. Low vitamin D status
among obese adolescents: Prevalence and
response to treatment. J Adolescent Health
2011;48:448-452.
4. Appe JM et al. Vitamin D and calcium
supplementation reduces cancer risk: Results of a randomized trial. Am J Clin Nutr
2007;85:1586-1591.
5. Wang L et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in
prevention of cardiovascular events. Ann
Inter Med 2010;152:215-323.
6. Barnevik-Olsson M et al. Prevalence of
autsim in children of Somali origin living
in Stockholm: brief report of an at-risk population. Develop Med Child Neurol E-published Oct 2010:1167-1168.
7. Fernell E et al. Serum levels of 25-hydroxyvitamin D in mothers of Swedish
and of Somali origin who have children
with and without autism. Acta Paedriat
2010;99:743-747.
8. Sääf M et al. Severe vitamin D deficiency
in pregnant women of Somali origin living
in Sweden. Acta Paedriat 2011;100:612614.
9. Kakalacheva K et al. Environmental
triggers of multiple sclerosis. FEBS Letters
E-published 2011.
10. Smolders J et al. Vitamin D-related gene expression profiles in immune cells of
patients with relapsing remitting multiple sclerosis. J Neuroimmunol E-published
2011.
En komplett referenslista kan rekvireras
från redaktionen: [email protected]
barnbladet #5/2011
33
Aktuell avhandling
Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare
Sjöröva
blir en p
iratkopia
Författare
och illus
tratör
Linda Jö
nsson
Sagor istället för narkos
M
agnetisk resonanstomografi (MRT)
Erna Törnqvist
erna.tornqvist@med.
lu.se
Doktor i medicinsk
vetenskap (ämnet
vårdvetenskap med
inriktning omvårdnad),
Röntgensjuksköterska,
Universitetsadjunkt vid
Institutionen för hälsa,
vård och samhälle vid
Lunds universitet
34
r-Sonja
barnbladet #5/2011
eller magnetkameraundersökningar blir
allt vanligare för både vuxna och barn.
Undersökningen innebär att patienten ligger i en
smal tunnel i magnetkameran och när bilderna tas
hörs kraftigt knackande ljud. Undersökningstiden
varierar från 20 till 90 minuter. Trots att undersökningen är icke-invasiv och anses vara smärtfri finns
det beskrivet att 25–53% av vuxna och barn som genomgått MRT upplever moderat till svår oro (Blanchard et al., 1997; Katz et al., 1994; McIsaac et al.,
1998; Thorpe et al., 2008; Tyc et al. 1995). Tekniken
är känslig för rörelser och om patienterna rör sig under undersökningen ger det upphov till störningar i
bilderna (så kallade rörelseartefakter). Eftersom undersökningen tar relativt lång tid och det är viktigt att
ligga stilla sövs förskolebarn ofta rutinmässigt.
Syftet med avhandlingen var att förbättra omhändertagandet om patienterna i samband med magnetkameraundersökningar. Avhandlingen består av fyra
studier där de två första studierna innefattade vuxna
patienter och de två sista barn. En av barnstudierna
innebar att vi ville undersöka om barn mellan tre och
nio år kunde genomgå magnetkameraundersökningar utan att sövas om förberedelser och rutiner anpassades till deras ålder.
Undersökningar av huvudet valdes som ett inklusionskriterie eftersom barn med hjärntumör efter
sin behandling genomgår upprepade magnetkameraundersökningar för kontroll av behandlingen och
recidiv. ”Vinsten” för dessa barn och föräldrar kunde
alltså bli stor om de klarade av undersökningen utan
narkos. En grupp om 36 barn (kontrollgrupp) och
en grupp om 33 barn (interventionsgrupp) ingick i
studien. Barnen följdes i samband med undersökningen och ett protokoll fördes angående om barnen
fick narkos eller ej, tidsåtgång för olika moment och
bildkvalitén bedömdes med avseende av rörelseartefakter. Föräldrarna ombads efter undersökningen att
fylla i ett frågeformulär angående omhändertagandet
av deras barn, och dem själva, i samband med undersökningen. Kostnaderna för undersökningarna
beräknades sedan för de båda grupperna.
Barnen i kontrollgruppen genomförde undersökningen enligt befintliga rutiner vilket medförde att
30 av barnen sövdes och 6 undersöktes vakna. För
barnen i interventionsgruppen ändrades rutinerna
på tre sätt: 1) de fick hemskickat en broschyr och
sagobok om Sjörövar-Sonja där de kunde läsa om
undersökningen tillsammans med sina föräldrar 2)
de fick titta på och leka med en modell av en magnetkamera och lyssna på ljudet 3) de fick titta på DVD
film under undersökningen.
Av de 33 barnen i interventionsgruppen klarade
30 undersökningen med acceptabel bildkvalité även
om det fanns fler barn i interventionsgruppen än i
kontrollgruppen som hade rörelseartefakter på bilderna. Av de tre barnen som inte klarade undersökningen var det två som inte ville och alltså inte påbörjade undersökningen. Ett av barnen var alltför livligt
och klarade inte av att ligga stilla så länge som krävdes
och undersökningen avbröts därför efter en stund.
Vid de undersökningar där hela undersökningen
kunde genomföras bedömdes alltså bildkvalitén att
vara tillräckligt bra för den diagnostiska säkerheten.
Föräldrarna i interventionsgruppen angav samma
eller högre tillfredsställelse med omvårdnaden än
föräldrarna i kontrollgruppen. Vad gäller kommunikation var det en signifikant skillnad mellan grupperna med högre tillfredsställelse för föräldrarna i
interventionsgruppen.
Kostnaden för undersökningarna i interventionsgruppen beräknades och priset för en undersökning
av huvudet (med och utan kontrastmedel) med narkos beräknades till 13.964 kronor och samma undersökning utan narkos beräknades till 5.258 kronor.
Emellertid var det ju sex barn i kontrollgruppen som
genomgick undersökningen utan narkos. I interventionsgruppen var det tre barn som fick göra om
undersökningen, nu i narkos. Dessutom var det inte
alla föräldrar och barn som ville att undersökningen
skulle genomföras utan narkos. Med hänsyn taget till
detta innebär det att en undersökning i kontrollgruppen kostade 12.513 kronor per barn och i interventionsgruppen kostade en undersökning 9.152 kronor
per barn.
Resultatet visade alltså att 30 av 33 barn mellan
4 och 9 år (ingen 3-åring kom att ingå i interventionsgruppen) klarade att genomföra magnetkameraundersökningar vakna när de fick åldersanpassade
förberedelser och rutiner. Föräldrarna var mer eller
lika nöjda med omhändertagandet och kostnaderna
minskade i interventionsgruppen.
En annan viktig erfarenhet jag har fått med mig
genom denna studie är hur viktigt (och i detta fall
bra) samarbetet är mellan barnkliniken och röntgenkliniken om förändringar ska genomföras vid
undersökningar på barn. Personal som har samma
mål och har pratat sig samman är en stor fördel vid
förändringsarbete tror jag och samarbete mellan
”klinikgränserna” ökar kunskaperna och ger mycket
inspiration på flera sätt. Det har varit väldigt stimulerande för mig att få samarbeta så mycket med såväl
barn- som röntgenklinik.
Disputationen ägde rum 26 november 2010 vid
Lunds universitet. Opponent var Docent Kerstin
Öhrling vid Luleå tekniska universitet.
Länk till avhandlingen:
www.lu.se/o.o.i.s?id=12588&postid=1712310
Referenser
Blanchard, T. K., Bearcroft, P. W., Dixon, A. K., Lomas, D. J., Teale, A., Constant, C. R., et al. (1997).
Magnetic resonance imaging or arthrography of
the shoulder: which do patients prefer? Br J Radiol,
70(836), 786-790.
Katz, R. C., Wilson, L., & Frazer, N. (1994). Anxiety
and its determinants in patients undergoing magnetic resonance imaging. J Behav Ther Exp Psychiatry,
25(2), 131-134.
McIsaac, H. K., Thordarson, D. S., Shafran, R., Rachman, S., & Poole, G. (1998). Claustrophobia and the
magnetic resonance imaging procedure. J Behav
Med, 21(3), 255-268.
Thorpe, S., Salkovskis, P. M., & Dittner, A. (2008).
Claustrophobia in MRI: the role of cognitions. Magn
Reson Imaging, 26(8), 1081-1088.
Tyc, V. L., Fairclough, D., Fletcher, B., Leigh, L., & Mulhern, R. K. (1995). Children’s distress during magnetic resonance imaging procedures. Child Health Care, 24(1), 5-19.
Barnen fick titta på och
leka med en modell av
en magnetkamera och
lyssna på ljudet.
Gaslarm!
En del barn skriker mer än andra. Ofta beror det på att barnet
har för mycket gaser i magen. Nu finns det ett enkelt sätt att hjälpa
barnet. Pysventilen Windi befriar barnet från gaserna på ett enkelt,
skonsamt och ofarligt sätt. Windi är godkänd av
Läkemedelsverket.
Den enkla hjälpen för småbarn med kolik
och andra gasrelaterade besvär.
Läs mer på www.windi.nu
barnbladet #5/2011
35
Stipendier
PAMPERS STIPENDIUM
Stipendium
P
D
rocter & Gamble har nöjet
att inbjuda dig som är sjuksköterska och som arbetar inom
barnhälsovård eller barnsjukvård
till att söka PAMPERS stipendium som uppgår till 25.000
kronor. Syftet med stipendiet
är att stimulera till utveckling
och kunskapsspridning inom
områdena barnhälsovård och
barnsjukvård.
Behörig att söka stipendiet är
medlem i Riksföreningen för
Barnsjuksköterskor.
Riksföreningens årsmöte under
Barnveckan.
Utdelning av PAMPERS stipendiet sker i samband med
Sista ansökningsdag är den 15
januari.
För information om kriterier
för att erhålla stipendiet och
ansökningsförfarande, v.g. se
RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.com
Sänd gärna din ansökan via
nätet. Ansökan kan också mejlas
till [email protected]
Det är viktigt att ansökan är korrekt ifylld för att kunna beaktas.
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
u som är registrerad medlem
i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor erbjuds att söka
stipendium två gånger per år.
Din ansökan skall vara styrelsen
tillhanda senast 15 april eller 15
oktober.
Syftet med stipendiet är att stimulera medlemmar att utveckla och
sprida kunskap om omvårdnad
riktat till barn och ungdomar
För information om kriterier för att
erhålla stipendiet och ansökningsförfarande, v.g. se RfB:s hemsida
www.barnsjukskoterska.com
Beslut avseende stipendiefördelning lämnas den 15 juni respektive
15 december.
Stipendiaten ska inom 3 månader
efter avslutat projekt inkomma
med skriftlig rapport som efter
överenskommelse publiceras i
Barnbladet.
OBS! Förtroendevalda i riksföreningen får ej söka stipendiet.
Tag gärna kontakt med stipendieansvarig via [email protected]
Välkommen med din ansökan
Ebba Danelius stiftelse
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening erfordras.
Ökad ohälsa hos barn med stress-, mobbnings-, missbruksrelaterade
samt andra psykosociala problem ökar behovet av forskning kring barns
livsmiljö och hälsa. Kan sökas av legitimerade sjuksköterskor som bedriver
forskningsarbete kring hur ohälsa kan förebyggas och hur stöd kan ges till
barn. Projektet måste handla om just barn. Projekt om föräldrar, tonåringar och familjer är inte giltigt.
Endast de som tilldelats bidrag meddelas.
Sista ansökningsdag är den 28 oktober 2011
Ansökningsblanketter till samtliga fonder/stipendier kan tas hem från
Svensk sjuksköterskeförenings hemsida www.swenurse.se alternativt
beställas på telefon 08-412 24 09 alt. 412 24 00 vx eller via fax 08-412
24 24.
Barnboken som skall hjälpa barn inför besök på ögonmottagningen
Boklådan
”L
ina och glasögonormen” handlar
om Lina och när hon får sina första
glasögon. Boken berättar om det
första syntestet på BVC vid
fyraårs-kontrollen och sedan via undersökningen
på ögonkliniken till besöket hos optikern för
att slutligen få välja glasögon.
Som så många andra barn uppfattar inte Lina att hon ser dåligt eller vad glasögon
skall vara bra för. När
hon väl har fått glasögon blir det dock
plötsligt roligt att sitta och pyssla utan
att bli trött.
Som ortoptist träffar jag dagligen många
barn som får sina första glasögon. I många
år har jag efterlyst information i bild och
text som är riktad till barn. Lösningen blev
att ta initiativet till en egen bok. Tillsam-
36
barnbladet #1 2011
mans med en vän, Alexandra Tittus, som är
lärare, författare och dessutom mamma till
ett barn som har glasögon, så blev boken
verklighet. Det behövdes en berättelse så
att barnen lättare kan
acceptera den förändring som glasögon kan
innebära.
Min erfarenhet som ortoptist har bidragit till faktainnehållet och Alexandra
har bidragit med illustrationer och layout.
Linas synfel är en av de
vanligaste orsakerna till att
barn i fyraårsåldern får glasögon. Mot slutet av boken
finns det ett avsnitt, ”Värt att
veta”. Där kan man bland annat läsa om vanliga synfel och vad en ortoptist, ögonläkare
respektive optiker gör.
Tanken är att boken skall vara förberedande och samtidigt informativ till både barn
och föräldrar samt även till BVC och försko-
lepersonal. Barn och vuxna skall kunna läsa
boken ihop för att sedan kunna ställa frågor
och diskutera temat glasögon.
Boken riktar sig framförallt till barn i 4-6
årsåldern, eftersom det är då som det första syntestet äger rum vid undersökningen
på BVC.
I dagens sagor och barnfilmer finns det
ytterst få förebilder som har glasögon. Barnen skall kunna vara stolta och glada över
sina glasögon och känna att de vill visa upp
sig med sina fina bågar. Man kanske skulle
kunna tro att ”glasögonorm” som begrepp är
förlegat men allt som ofta stöter jag på den
igen. Det var därför som Lina fick sin egen
glasögonorm.
Ortopedist Melanie Baumann
Barnögonmottagningen
Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus,
[email protected]
Se även svenska idéella ortoptistföreningens
hemsida: www.siof.se och intervjun om boken på TV4-nyhetsinslag.
Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn
och ungdom. Föreningen har funnits sedan 1975 och arbetar bland annat för:
• att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens
och arbetsområden
• att värna om barns rättigheter till
kompetent barnutbildad personal,
barnvänlig miljö etc
• att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden
Riksföreningens styrelse består av nio
medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i
aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm.
Föreningens högsta beslutande organ är
årsmötet vilket hålls före maj månads utgång.
Kongress arrangeras en till två gånger/år. Dessa dagar erbjuder föreläsningar om aktuella ämnen samt möjligheter
att träffa kollegor från hela landet.
”Barnbladet”, vår tidning, utkommer
med sex nummer varje år och innehåller
artiklar om pediatrisk omvårdnad och
hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och
även från våra nordiska grannländer.
Tidningen ingår i medlemsavgiften.
Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är
medlem i annan riksförening 250 kr/år. Prenumeration av Barnbladet 350:-/
år. Medlemskap i Vårdförbundet eller
SSF berättigar inte till reducerad avgift.
Bli medlem i Riksföreningen
för barnsjuksköterskor!
Alla sjuksköterskor som arbetar med
eller är intresserade av hälso- och
sjukvård för barn och ungdomar kan
bli medlemmar. Du söker medlemskap
på www.barnsjukskoterska.com, eller
genom att maila till som är ansvarig
för medlemsregistret [email protected]
Du kan även bli medlem genom att
betala in medlemsavgiften på riksföreningens pg 19 51 19-3 eller bg
5831-6704. Ange namn, adress och
personnummer samt eventuell annan
riksförening på inbetalningskortet.
Medlemskapet kostar 300 kr/år. I
medlemskapet ingår bl a att du får
Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra
stipendier och att du kan delta i våra
utbildningsdagar till medlemspris.
Får du frågor
om nappar?
Ring gärna vår sjuksköterska Carina Gunnarsson
på Bambino Mam, 08-545 180 70
Du kan även beställa kostnadsfria prover och information
om våra nappar på [email protected]
0-2 månader
0-6 månader
För prematura & nyfödda
För det första halvåret
MAM Start
MAM Original
MAM Nappar
Trygghet och tröst, mjuk och behaglig i den lilla munnen. Utvecklade
av designers i nära samarbete med tandläkare för att ge barnet det
allra bästa. Alla MAM produkter är självklart tillverkade av material
fritt från BPA.
VETENSKAPLIGT TESTADE
MAM-produkterna har tagits fram
i samråd med hälsoexperter, www.icmrs.org
mambaby.com
Medlemssidor
Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Medlemssidor
Kompetensbeskrivning för
barnsjuksköterska
• Vad är en barnsjuksköterska?
• Vad ska en barnsjuksköterska kunna?
• Var kan en
barnsjuksköterska
arbeta?
• Vad ska ingå i
utbildningen?
Nu finns den nya Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska
med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning
mot hälso- och sjukvård
för barn och ungdomar att
tillgå. Ladda hem kompetensbeskrivningen på www.
barnsjukskoterska.com.
Styrelsen för Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor 2011
Evalotte Mörelius
Ordförande
[email protected]
Annica Örtenstrand
Vice ordförande
[email protected]
Anne Wennick
Ansvarig stipendier
[email protected]
Catrin Jonson
Ansvarig medlemsregister
[email protected]
Catarina Barth
Kassör
[email protected]
Maria Ödling
[email protected]
Berit Gustafsson
Sekreterare
[email protected]
Maria Forsner
Forsknings- & Utbildn.ansvarig
[email protected]
Berit Finnstrom
Chefredaktör Barnbladet
[email protected]
Haide Anisian
Ansvarig kongress/utställare
[email protected]
Kalendarium 2011/12
19-20 oktober
Navigating New Directions in Children and Young
People´s Health Care
Arrangör: Australian College of Children & Young
People’s Nurses (ACCYPN)
Plats: Novotel Sydney Brighton Beach, Australien
www.accypn2011.eventplanners.com.au
20-21 oktober
Mötet mellan psyke och soma
Arrangör: Psykologenheten på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus
Plats: Elite Park Avenue Hotel i Göteborg
www.sahlgrenska.se/su/psykeochsoma2011
27 oktober
Barn och ungdomars psykiska hälsa – att främja barns
hälsa nu och i framtiden
Arrangör: Svensk sjuksköterskeförening, Distriktssköterskeföreningen i Sverige, Psykiatriska Riksföreningen,
Riksföreningen för barnsjuksköterskor och SBU
Plats: ABF-huset, Sveavägen 4, Sandlersalen, Stockholm
www.swenurse.se
2-5 november
22:a ESPNIC medical and nursing
Arrangör: European Society of Paediatric and Neonatal
Intensive Care (ESPNIC)
Plats: Hannover, Tyskland
www2.kenes.com/espnic/Pages/Home.aspx
10 november
Långvarig och återkommande smärta
Arrangör: Svensk barnsmärtförening
Plats: SÖS, Stockholm
www.svenskbarnsmartforening.se
18 november
Utbildningsdag inom neonatal omvårdnad
38
barnbladet #5/2011
Arrangör: Riksföreningen för barnsjuksköterskor
Plats: Piperska muren, Stockholm
www.barnsjukskoterska.org
18 november
Skola · Föräldraskap · Psykisk hälsa - svensk familjepolitik
i ett internationellt perspektiv
Arrangör: Riksorganisationen Haro
Plats: Högloftet på Skansen i Stockholm
www.haro.se/seminarium2011
24-25 november
Nationella utbildningsdagar - Medfödda hjärtfel
Arrangör: Gruppen för medfödda hjärtfel inom VIC
Plats: Göteborg
www.v-i-c.nu
1-2 december
The 1st PNAE Congress on Paediatric Nursing
Arrangör: The Paediatric Nursing Associations of Europe
(PNAE)
Plats: Istanbul, Turkiet
http://pnae-congress.org/content/welcome-address
6 december
The 8th Öresund Symposium on Clinical Skills Training
Arrangör: Region Skåne m.fl.
Plats: Stora salen, Stadionmässan, Malmö
http://www.oresundsymposium.dk/
2012
13 januari
The International Pediatric Advanced Nursing Practice
(ANP) Conference
“Challenges in Pediatric Care: Innovations through
Advanced Nursing Practice”
Arrangör: The Institute of Nursing Science (INS) of the
University of Basel
Plats: Basel, Schweiz. www.nursing.unibas.ch
BarnBladet
Utges av Riksföreningen för
Barnsjuksköterskor
www.barnsjukskoterska.com
ISSN 0349-1994
Upplaga: 3.500 ex
POSTADRESS
Stensjöberg 15
431 36 Mölndal
TELEFON
+ 46 (0) 31 27 39 27
Ansvarig utgivare/Chefredaktör
Berit Finnström
ansv.utg@barnsjuksköterska.se
Redaktion
Berit Finnström
[email protected]
Anneli Arvidsson
[email protected]
Stefan Nilsson
[email protected]
Magnus Forslin
[email protected]
042-70 250
0733-854486
Annonser
Linda Larsson Levin
[email protected]
08-653 60 48
0733-940571
www.adviser.se
Grafisk Form
STODAB
[email protected]
042-70 250
Tryckeri
Lenanders Tryckeri
Box 4018, 390 04 Kalmar
Amerikavägen 6B
Tel 0480-44 48 00
Kommande temanummer 2011/12
# 6 Prickar/Klåda
#1 Allergi&astma/Tolkverksamhet
#2 Diabetes/Långvarig smärta
Fastställd TS-upplaga 2010:
3.500 ex
Medlem av
Prenumerationer
Prenumerationen på Barnbladet kostar
350 kr/6 nr. Enstaka exemplar 50 kr/st.
Sätt in 350 kr på riksföreningens plusgiro
19 51 19-3 eller bankgiro 5831-6704.
Ange prenumeration på Barnbladet
samt texta tydligt namn och adress
es
®
En
g
n
m
ed
m
m
nattsöm
od
DryN
it
Sängvätning
Sängvätning är i de allra flesta fall fysiskt betingad och
beror på minskad produktion av det hormon som styr
urinproduktionen eller att blåsan är för liten i förhållande till barnets ålder.
De flesta barn växer ifrån sängvätning i puberteten,
men sängvätning kan behandlas innan dess. Innan rätt
behandling har hittats och för att undvika besvär och
pinsamma situationer i barnets vardag, kan DryNites®
nattbyxa och BedMats (engångsunderlag) vara till stor
hjälp.
”Det kan ta lite tid från det att barnet kommer i kontakt
med behandlingssystemet till dess att behandlingen
verkar ordentligt. Under tiden är det viktigt med bra
hjälpmedel för att lättare klara av vardagen, exempelvis nattblöjor”, säger Søren Rittig, överläkare på Skejby
sjukhus i Danmark.
Goda råd
• Prata med din läkare och ta reda på varför barnet
kissar i sängen på nätterna. Sängvätning kan behandlas.
• Tala med barnet om de nattliga olyckorna och förklara
att det inte är barnets fel.
Hjälp till stora barn som kissar i sängen
DryNites® Nattbyxor
DryNites® BedMats engångsunderlag
Diskreta och högabsorberande underbyxor som liknar vanliga
underbyxor. De är speciellt utvecklade för stora barn och kan
bäras under vanlig pyjamas eller nattlinne. När ditt barn ska
sova över hos kompisa kan DryNites® läggas i en påse i botten
av sovsäcken. På så sätt kan ditt barn snabbt och diskret ta
dem av och på.
Absorberande engångsunderlag som håller madrassen torr
när olyckan är framme. Det underlättar för alla som kissar i
sängen och är speciellt utvecklat med hänsyn till hög absorption,
skydd och diskretion.
BedMats passar även som komplement till små blöjbarn i
vagn, vid vuxeninkontinens och menstruation.
DryNites® Pyjama Pants finns i två storlekar i en modell för
flickor och en för pojkar:
• 4-7 år (17-30 kg)
• 8-15 år (27-57 kg)
90
cm
Beställ
gratisprover
DryNites® finns i din lokala matbutik på blöjavdelningen.
och ladda ned
boken “Magnus
kissar i sängen”
på drynites.se
POSTTIDNING B
Returadress:
BarnBladet, Box 48, 267 21 BJUV, SWEDEN
Fo r s m a n & Bodenfors
libero.se
Du har bara en chans att göra ett första intryck.
SC A P ro d u c ts A B