Samverkansöverenskommelse Oskarshamns kommun

REGIONFÖRBUNDET
I KALMAR LÄN
Datum
2015 -04- 2 3
2015-02-16
D-nr
Samverkansöverenskommelse
avseende riskbruk, missbruk och beroende
mellan Oskarshamns kommun och
Landstinget i Kalmar län
Oskarshamns
kommun
antistinget
i Kalmar län
Samverkansöverenskommelse angående riskbruk, missbruk och
beroende inom Oskarshamn kommunområde
mellan Oskarshamn kommun och Landstinget i Kalmar län
Syfte
•
Att skapa och säkerställa en evidensbaserad, sammanhängande vårdkedja för personer
med missbruks- och beroendeproblematik och deras anhöriga.
•
Att tillsammans upprätthålla personella resurser till ett behandlingsteam som
samarbetar kring personer med missbruks- och beroendeproblematik.
Mål
•
Att genom tidiga insatser identifiera och förebygga begynnande missbruk av alkohol
och andra beroendeframkallande substanser.
•
Att personer med missbruks- och beroendeproblem får stöd och behandling för att
bryta pågående missbruk.
•
Att samarbetet leder till att personen avstår eller minskar sitt bruk av alkohol och
droger.
•
Att samarbetet leder till förbättrad livskvalitet för personen.
•
Att samarbetet leder till samhällsvinster.
Målgrupper
Personer med riskbruk, missbruks- och beroendeproblem bosatta inom Oskarshamn kommun.
Kommunen och landstinget har enats om att särskilt uppmärksamma följande viktiga
målgrupper:
•
Personer med riskbruk.
•
Gravida med riskbruk, missbruk eller beroende (i samarbete med mödravården)
•
Barn till föräldrar med missbruk, riskbruk eller beroende (BIM)
•
Unga vuxna från 18 år med riskbruk, missbruk eller beroende
•
Personer med samsjuklighet eller behov av insatser från habiliteringen och därmed
komplexa vårdbehov
•
Anhöriga
Definition av målgrupper och diagnoskriterier se bilaga 1.
Ansvarsområden
Hälsocentralerna:
• Riskbruksbedömning
• Upptäcka och identifiera alkoholproblem
• Erbjuda rådgivning vid riskbruk hos hälsokoordinator eller remittera/hänvisa till annan
instans v.b.
• Utreda, bedöma och behandla somatisk sjukdom
• Suicidbedömning enligt suicidstegen
• Klinisk bedömning av alkoholbruket
• Erbjuda nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende när så bedöms lämpligt
inom primärvården
• Hänvisa till specialistvård inom psykiatrin vid samtidig psykisk sjukdom
• Erbjuda akut bedömning vid behov samt utfärda LVM-läkarintyg
• Initiera/delta vid upprättande av SIP (samordnad individuell plan)
Alkoholpolikliniken
• Riskbruksbehandling
• Abstinensbehandling
• Alkoholkontroller inom ramen för medicinsk behandling
• Bedömning av alkoholbruk och behandling därefter
• Läkemedelsassisterad behandling vid alkoholproblem — riskbruk, missbruk och
beroende
• Blandproblem av måttlig grad där alkoholen är huvudproblemet
• Samtalskontakt
• Återfallsprevention
• Körkortsärenden
• Drogtester och nykterhetstester
• Stödkontakter
• Motiverande samtal
• Information och rådgivning
• Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan)
Psykiatrisk öppenvård:
• LVM-läkarintyg.
• Alkohol- och drogkontroller inom ramen för medicinsk behandling.
• Psykiatrisk utredning.
• Utredning och vidare behandling av beroendetillstånd med psykiatrisk
samsjuklighet.
• Läkemedelsassisterad behandling vid beroendetillstånd vid psykiatrisk
samsjuklighet.
• Uppföljning av patient med LPT-öppenvård.
• Psykoterapi och psykiatrisk omvårdnad.
• Nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende.
• Suicidbedömning.
• Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan)
Psykkliniken, Västervik, slutenvård:
• Komplicerad abstinensbehandling.
• LVM-läkarintyg.
• Alkohol- och drogkontroller inom ramen för medicinsk behandling.
• Psykiatrisk utredning, vård och behandling.
• Utredning, vård och vidare behandling av beroendetillstånd.
• Läkemedelsassisterad behandling vid beroendetillstånd.
• LPT
• Nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende.
• Suicidbedömning.
• Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan)
Oskarshamns kommun:
• Uppsökande verksamhet gentemot klienter, familjer och samhället
• Motivationsarbete
• Utredning. vård och behandling av riskbruk, missbruk och beroende
• Insatser i form av öppenvård, familjevård och/eller vård på institution
• Samordning av stödinsatser för den enskilde
• Boende och boendestöd
• Meningsfull sysselsättning
• Träning av psykosociala färdigheter
• Anhörig- och nätverksarbete
• Tvångsvård enlig LVM och LVU
• Kontakter med frivården
• Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan)
Grupper
Chefsgrupp / lokal styrgrupp:
Cecilia Brauer. Mönsterås kommun
Yvonne Olsson, Oskarshamn kommun
Malin Holgert, Högsby kommun(sekr. i denna grupp)
Sofia Welinder Vuxenpsykiatrin mitt LKL
Maria A Hilberth, PV Mönsterås LKL(ordf.)
Anna Vuorijärvi, PV Blomstermåla LKL
Monica Hultqvist, PV Oskarshamn LKL
Ingela Fungbrant, PV Högsby LKL
Morgan Johansson, slutenvården i Västervik LKL
Möten sker en till två gånger per termin. Till vissa möten kallas deltagarna i den lokala
arbetsgruppen.
Lokal arbetsgrupp:
Erika Almström, öppenvårdspsykiatrin, Oskarshamn
Ulrica LovU Wickman, PV Blomstermåla
Elisabetta Fredriksson, PV Mönsterås
Camilla Hossmark, PV Oskarshamn
Sophia Gustavsson, PV Högsby
Anneli Eriksson, Oskarshamns socialtjänst
Camilla Aldorsson, Högsby socialtjänst
Anna Petersson. Mönsterås socialtjänst
En gång per månad träffas deltagarna i den lokala arbetsgruppen kommunvis på psykiatrin i
Oskarshamn. Vid behov träffas hela lokala arbetsgruppen.
Sekretess
Blankett finns för detta ändamål. Originalet av blanketten "Samtycke till utlämnande av
uppgifter" förvaras hos den som aktualiserar ärendet och kopia finns hos övriga. (Se bilaga 3)
Samordnad vårdplanering = Samordnad Individuell Plan SIP
Från och med 1 januari 2010 har kommunen och landstinget skyldighet att upprätta en
individuell plan för alla personer som behöver det för att få sina behov tillgodosedda genom
insatser från båda huvudmännen. Det finns en överenskommelse sedan 2012 mellan
for-N ardltivare samorelninu
landstinget och länets kommuner. Den nås via: http:
2 kap. 7 § SoL och 3 f § HSL
"När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och frun hälso- och
.sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen
ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs får att den enskilde ska
få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med
planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges
möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter
sig det.
Av planen ska det framgå
1. vilka insatser som behövs,
2. vilka insatser respektive huvudman ska svara fin.,
3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och
4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen."
En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas när det finns behov av det. Det är de två
huvudmännen som ska avgöra i vilka fall det finns behov av en individuell plan. Skyldigheten
att upprätta en plan är dock långtgående och situationer där den enskilde eller närstående
nekas en individuell planering bör vara undantagsfall. Arbetet med planen ska påbörjas utan
dröjsmål.
En tydlig situation när en individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är
nödvändiga för att den myndighet eller huvudman som gör bedömningen av
planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har
sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han/hon inte
samtidigt far medicinska rehabiliteringsinsatser.
När det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar bör man som
huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses.
I den individuella planen ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som
möjligt. En särskild rubrik rörande hemmavarande barn ska finnas med. Ett exemplar av
planen ska finnas hos de inblandade parterna. Den enskilde ska alltid godkänna planen och ha
en kopia av den.
Plan vid läkemedelsassisterad underhållsbehandling
Vid läkemedelsassisterad underhållsbehandling för opiatberoende har landstinget ansvar för
att upprätta en vårdplan för varje enskild patient. Om patienten har behov av insatser från
socialtjänsten ska en samordnad individuell plan göras i samverkan mellan huvudmännen.
Plan och insatser i samband med abstinensbehandling
Abstinensbehandling vid alkoholberoende och narkotikaberoende som kräver medicinsk
behandling är en landstingsangelägenhet som kan ges inom både öppen- som slutenvård. En
samordnad individuell plan med individens samtycke ska erbjudas innan behandlingen
påbörjas. Önskar individen vidare vård och behandling genom socialtjänsten ska utredning
inledas utan dröjsmål.
Vid akut abstinensbehandling ska ett första steg tas till samordnad vård och omsorgsplanering
för de individer som önskar. Kontakt med socialtjänsten ska erbjudas i samband med
inläggning och erbjudande ska ges om att en samordnad individuell plan kan upprättas.
Planen ska då vara färdig vid utskrivningen.
Planering och insatser i samband med samsjuklighet
Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar för individer med
missbruk eller beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom. Om
socialtjänsten misstänker att samsjuklighet föreligger ska socialtjänsten med klientens
samtycke utan dröjsmål kontakta primärvård eller psykiatri för bedömning. Om hälso- och
sjukvården misstänker att samsjuklighet föreligger ska, med patientens samtycke, utan
dröjsmål kontakt tas med kommunens missbruksvård. Det är viktigt med en samtidig och
samordnad vård och behandling för problemen.
Styrdokumentet revideras årligen av lokala styrgruppen.
Oskarshamn den 26 november 2012
Reviderad februari 2015
\
Monica Hultqvist
Verksamhetschef
Blå Kustens Hälsocentral
(Repr även Slottsgatans HC, Kristinebergs HC)
Landstinget i Kalmar län
fl
ika Kratz
Områdeschef
Individ och Familjeomsorgen
Oskarshamn Kommun
Chris lan Jansson
Verksamhetschef
Vuxenpsykiatri norr, Rättspsykiatri
Landstinget i Kalmar län
1.4
Mona Lövmo
Verksamhetschef
Vuxenpsykiatri mitt
Landstinget i Kalmar län
Bilaga 1
Definition av målgrupper och diagnoskriterier
Ansvarsområde
Socialtjänstlagen (SoL), reglerar socialtjänstens skyldigheter.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), anger ansvaret för sjukvården.
I båda lagarna betonas vikten av frivilliga insatser så långt möjligt.
Tvångsvård
De lagar som kan bli aktuella vid missbruk är:
LVM; Lagen om vård av missbrukare i vissa fall.
LVU; Lagen om vård av unga.
LPT; Lagen om psykiatrisk tvångsvård.
Definition av målgruppen. Definitioner (Socialstyrelsen.)
Terminologin inom socialtjänstens respektive hälso- och sjukvårdens missbruks- och
beroendevård skiljer sig åt på vissa avgörande punkter. Även om det vore önskvärt, är det
idag omöjligt med en gemensam terminologi på grund av de administrativa. lagmässiga och
innehållsliga skillnader som finns mellan verksamheterna. På sikt anser dock Socialstyrelsen
att det är viktigt att utveckla en gemensam terminologi, där det är möjligt.
Några termer i riktlinjedokumentet:
•
Missbruks- och beroendevård avser den verksamhet som bistår eller ger insatser i
form av vård och behandling till klienter och patienter inom socialtjänsten eller hälsooch sjukvården med missbruks- eller beroendeproblem.
•
Missbruk respektive beroende av alkohol och droger betecknar tillstånd enligt de
kriterier som anges i DSM-IV eller ICD-10 (klassifikationssystem som används inom
hälso- och sjukvården).
•
Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd med flera samtidiga symptom (syndrom)
samt starka kulturella och sociala inslag, ofta med en multifaktoriell bakgrund.
•
Behandling är en oklar term och behovet av en entydig definition är stort. Här föreslås
att behandling definieras med stöd av fyra kriterier: evidens, intention, kompetens och
terapeutisk kontext.
•
Psykosocial behandling inom detta område bör förbehållas den behandling som nämns
ovan. i kombination med kraven på att den främst inriktas på den enskildes
psykologiska situation och sociala förhållanden samt med fokus på missbruket eller
beroendet. Psykosocialt stöd uppfyller inte behandlingskraven och bör därför avse
sådana insatser som främst är ägnade åt den enskildes sociala situation.
Diagnoskriterierna för alkoholism från DSM IV.
• Riskbruk definieras som en högkonsumtion av alkohol med risk för organskada men
där diagnoskriterierna enligt DSM-IV (American Psychiatry Asosiation, 2002) för
missbruk eller beroende inte är uppfyllda. Gränsvärdena för riskfylld konsumtion för
män är 210 gram ren alkohol per vecka vilket motsvarar tre flaskor 11 % vin. För
kvinnor är gränsen 140 gram ren alkohol per vecka eller två flaskor 1 1 % vin.
Prevalensen är att cirka 500 000 personer i Sverige har ett riskbruk som med
anpassade interventioner kan minskas till ett icke. för hälsan, riskfyllt bruk (Heilig.
2004).
• Intensivkonsumtion, även kallat "Berusningsdrickande", definieras som ett
dryckesmönster med samma höga risk för fysisk och psykisk skada som vid riskbruk.
För kvinnor innebär det minst fyra glas och för män minst fem glas vid ett och samma
tillfälle där ett glas motsvarar tolv gram ren alkohol (Franck, Andreasson, Danström,
Thakker & Wirbing, 2002).
• Missbruk definieras enligt diagnoskriterierna i DSM-IV som upprepad användning av
drogen som leder till misslyckande i arbetslivet, i skolan eller i hemmet. Det finns
även en betydande risk för fysisk skada i samband med till exempel bilkörning och
arbete med maskiner och eventuell kontakt med rättvisan. Det är fortsatt användning
av drogen på trots av påtagliga konsekvenser av social eller interpersonell karaktär.
Minst ett av dessa fyra kriterier ska vara uppfyllda under samma 12 månaders period
och kriterierna för beroende får aldrig ha uppfyllts.
Vid
beroende utvecklas även tolerans, abstinens, kontrollförlust och varaktig önskan
•
om att sluta. En stor del av den vakna tiden används för att införskaffa alkohol
(drogen) och det sociala. yrkesmässiga livet ges upp eller minskas (Heilig, 2004).
Beroendevård är högt specialiserad och inleds oftast på avgiftningsavdelningar eller
specialist mottagningar.
Två former av alkoholberoende:
Typ I. (ca 75 %)
• Relativt sen debut, efter 25 års ålder (oftast ett fullt utvecklat beroende vid 40 års
ålder)
• Psykologiskt beroende/kontrollförlust
• Skuldkänslor efter drickandet
• Personlighetsmässigt beroende
• Eventuellt blandmissbruk endast med Benzodiazepin.
Typ II.
•
•
•
•
•
•
•
(Ca. 25 %)
Tidig debut oftast innan 25 års ålder
Spontant alkoholsökande beteende
Bråk, slagsmål, ofta polisingripande
Hög grad av sensations-/nyhetssökande
Låg "harm avoidance" (försöker EJ undvika faror)
Drag av eller fullt ut antisocial personlighetsstörning: livslång anamnes på
impulsivitet, lögner, bråk och avsaknad av adekvata skuldkänslor
Stor överlappning med "multiple substance abuse" (cannabis, alkohol,
centralstimulantia och Benzodiazepin)
Källa: "Beroendetillstånd" Markus
Heilig m fl. s 77, 2004)
Definition enligt ICD 10
Med alkoholberoende menas enligt ICD 10 Fl 0 en grupp av fysiologiska kognitiva och
beteendemässiga fenomen som utvecklas efter oftast lång regelbunden alkoholanvändning.
Kriterier för alkoholberoende enligt F10
• Toleransökning
• Abstinenssymtom
• Tvång att dricka alkohol "sug"
• Svårigheter att styra sin konsumtion "kontrollförlust"
• Alkohol dominerar tillvaron
• Fortsatt alkoholkonsumtion trots allvarliga alkoholrelaterade skador
Illegala droger
Definition ICD 10
En grupp psykoaktiva medel som sinsemellan har olika kemisk karaktär och med olika
påverkan på centrala nervsystemet och som saknar medicinskt användningsområde. Dess
illegala karaktär innebär att drogerna tillverkas för illegal användning och omges av en
subkultur. delvis kriminell, och där risken för allvarliga skadeverkningar av preparaten är en
del av missbrukarnas livsföring.
De vanligaste drogerna kan uppdelas i tre grupper och en blandning av dessa kan även
förekomma:
• Opiater (ICD-F1 1)
• Centralstimulantia (ICD-F14, ICD-F15)
• Cannabis (ICD- F12)/hallucinogen (ICD-F16)
Indelning av alkoholmissbruk i fyra grupper från A-D
Grupp A
Tillfälligt missbruk utan identifierbar orsak.
Grupp B
Personer som under pressade levnadsförhållanden och kriser använder alkohol i en omfattning
som kan karaktäriseras som missbruk och där risk för beroendeutveckling finns. Till denna
grupp kan också hänföras alkoholmissbruk som kan betecknas som sekundär till en
bakomliggande psykisk sjukdom.
Grupp C
Personer med ett etablerat och långvarigt beroende men med delvis bibehållen social
förankring. så kallat dolt missbruk. där sociala och känslomässiga band sviktar.
Grupp D
Långvarigt alkoholberoende. missbrukaridentitet och social utslagning. Har ofta en rad
misslyckade behandlingsförsök bakom sig.
Definition dubbeldiagnos (Samsjuklighet)
Samsjuklighet definieras enligt de nationella riktlinjerna för missbruks/ beroendevård på
följande sätt: "missbruk/beroende och samtidig allvarlig psykiatrisk och/eller somatisk
sjukdom.
Med allvarlig psykiatrisk sjukdom menas här:
Psykoser — schizofreni. andra psykotiska syndrom, vanföreställningar
Affektiva syndrom — bipolär sjukdom, egentlig (svårare) depression
Allvarligare personlighetsstörningar
Behandling av dessa personer skall ske samtidigt och integrerat med beroendevården och med
övriga stöd- och kontrollinsatser från socialtjänsten.
1
Bilaga 2
Kontaktuppgifter Styrgruppen
Blomstermåla Hälsocentral Landstinget i Kalmar län:
Anna Vourijärvi
Verksamhetschef
[email protected]
0499-205 65
Mönsterås Hälsocentral Landstinget i Kalmar län
Maria A Hilberth
Verksamhetschef
maria.hilberthAltkalmar.se
0499-58939
Primärvården i Oskarshamn, Landstinget i Kalmar län
Monica Hultqvist
Verksamhetschef Blå Kustens hälsocentral
monicaqA ltkalmar. se
0491-782046
Högsby Hälsocentral, Landstinget i Kalmar län
Ingela Fungbrant
Verksamhetschef
[email protected]
0491-28325
Vuxenenheten, Oskarshamns kommun
Yvonne Olsson
Sektionschef
Yvonne.olsson(ax)skarshamn.se
0491-88935
Individ och familjeomsorgen, Mönsterås kommun:
Cecilia Brauer
Avdelningschef
Cecilia.brauergmonsteras.se
0499-17813
Individ och familjeomsorgen, Högsby kommun
Malin Holgert
IFO-chef
Malin.holgerva hogsby.se
0491-29246
Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn
Sofia Welinder
Avdelningschef
sofiawb(a hkalmar.se
070-3911848
Morgan Johansson från slutenvård, psykiatri, Västervik
070-2162073 morganjohanssonglikalmar.se
Bilaga 3
Samtycke till utlämnande av information
12 kap 1 och 2 §§ Offentlighets- och sekretesslagen
1 § "Sekretess till skydd för en enskild gäller inte i förhållande till den enskilde
själv, om inte annat anges i denna lag".
2 § 1:a stycket "En enskild kan helt eller delvis häva sekretessen som gäller till
skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag". Se kap 12 kap.
Sekretess i förhållande till den enskilde själv m.m.
För att kunna hjälpa dig med dina problem måste vi kunna samarbeta och dela med oss till
varandra om den viktigaste informationen om dig.
Oskarshamn den
./
Namnteckning
20
Personnr
Namnförtydligande
Hälsocentralerna
Landstinget i Kalmar län
Psykiatrin öppen/slutenvård
Landstinget i Kalmar län
Socialförvaltningen
Arbete och kompetens
Västervik kommun