Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet – erfarenheter från Sverige Lysebu, Oslo 12 februari 2013 Fredrik Westander Presentation FW Öppna jämförelser; arbetande konsult åt SoS/SKL 2006-2012; alla rapporterna Socialstyrelsens uppföljning av riktlinjer; Stroke, Hjärtsjukvård Bakgrund i Landstinget i Värmland, tjänsteman, ej vårdutbildad – samhällsvetarperspektiv på vården Innehåll Publicering av kvalitetsdata – vad gör vi? Hur arbetar vi med Öppna jämförelser (ÖJ) Öppna jämförelser - hur visas data? Exempel och nedslag från ÖJ Vilka är erfarenheterna – goda och sämre? Några råd från Sverige till Norge….. Insikter: Nej, man kan inte styra sjukvård främst genom registerbaserade uppföljningar, med registerdata. Ja, kvalitet är mycket mer än det vi kan mäta med nationella register. Ja, det finns risk att publika jämförelser ges förenklade tolkningar. Vi kräver mycket av läsaren. Registerbaserad kvalitetsuppföljning av vårdsystem – vi ser bara där lyktstolpen lyser upp, inte annat: Viktiga vårdområden, svårmätta kvalitetsdimensioner tappas bort. Eller ger bara grådaskiga bilder av kvalitet… Öppna jämförelser 2006-2012 - från 0,5 cm till 3 cm tjock, exponentiell ökning av totala datamängden – men väsentligen samma idé och form Nationella scenen förändrad: Ny uppföljnings/styrmiljö för sjukvården Ökad nationell aktivitet; jämförelser • Ökar kraven på landsting/vårdgivare; skapar tryck/debatt • Ger landstingen/vårdgivare skafferi av vårddata att studera/använda Öppna jämförelser – den mest uppmärksammade rapporten Riktlinjeuppföljning från Socialstyrelsen – fördjupningar • Hjärtsjukvård 2009, Psykiatri 2010, Stroke 2011, Diabetes 2011, Cancer 2011 och så vidare Inte bara Öppna jämförelser och SoS indikatorbaserade riktlinjeuppföljningar Kvalitetsregisters ”publika” indikatorer; snabb utveckling • • • • Diabetesregistrets värdekompass RIKS-HIAs kvalitetsindex för sjukhus; hjärtinfarkt Riks-Stroke, höftplastik, ÖNH, IVA… Swedvasc, Bråckregistret, Prostatacancer, Bröstcancer… Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden, patientorganisationer Privata aktörer: OmVård/Svenskt Näringsliv, Consumer PowerHouse Väntetidsmätningar, Vårdrelaterade infekt, Nationell patientenkät, SKL Höftprotesregistrets kvalitetsindikatorer Diabetesregistret Landstingsprofiler RIKS-HIAS kvalitetsindex för sjukhus Nio processmått för hjärtinfarktvård. Poängsystem; med målnivåer och poäng för andel i målgruppen som behandlas enligt riktlinjer Poäng: Ersattes hösten 2012 av nytt index. Notera motiven Riks-Stroke 2012: Att ange målnivåer och bedöma måluppfyllelse ger lite ökad skärpa i beskrivning och vid värdering av resultat 12 indikatorer Tre grader av måluppfyllelse: God, måttlig, ingen Bara processmått Tillgång på kvalitetsdata har ökat och ökar… Betydligt bättre underlag för sjukvårdsdiskussion i landstingen nu Varierande kompletthet och kvalitet i data Tre typer av källor: Kvalitetsregister, hälsodataregister, övriga separata datainsamlingar ÖJ inventerar indikatorer och visar ett urval Varför öppna jämförelser? (1) Medborgar/-offentlighetsperspektivet Hälso- och sjukvården ”ägs” av medborgarna, både som patienter och som skattebetalare Medborgarna har rätt till information om hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet Förbättra möjligheterna till ansvarsutkrävande Ge underlag för den offentliga debatten om hälso- och sjukvården och för sjukvårdspolitiska beslut Varför öppna jämförelser ? (2) Styrning & utveckling av sjukvården A Jämförelser som stöd för styrning och ledning i hälso- och sjukvården • Stöd för uppföljning & analys, beslut om resursfördelning • Identifiera brister, stödja kvalitetsutveckling & förbättringar B Stöd för den nationella sjukvårdspolitiska styrningen och dess kärna, kravet på likvärdig vård Stöd för utvärdering vs förbättring Indikator för utvärdering – ”ställa till ansvar” • Påvisa effektivitet för andra (politiker, medborgare) • Jämföra med andra landsting/enheter viktigt, ”rättvisa jämförelser” Indikatorer för förändring/ - kvalitetsförbättring • • • • Fokus på tydliga brist/problemområden ”Snabba” indikatorer, där man kan se effekt tidigt Färska data är viktigt + lägsta relevanta enhet (klinik, kommun) Egen förändring över tid viktigast Stöd för patienters val av vårdgivare, vårdmarknad etc – inte syftet med Öppna Jämförelser ÖJ har ingen pedagogik för detta ändamål Svårt att förenkla rätt Ingen justering för olikartad patientsammansättning Aktuella data → ökad statistisk osäkerhet Data håller sällan för att skarpt peka ut den bäste Valfrihet? Ja, visst, men det är inte troligt att vårdvalsmarknader och vårdkonsumenters fria val driver fram bättre medicinska resultat – annat krävs De flesta patienter väljer ej aktivt, ens vid omskrivna ”skandalsjukhus”. Myndigheten för Vårdanalys efterlyser medicinska kvalitetsdata i primärvård. Men data saknas, är för komplex, för osäker, för svår att presentera utan att förenkla för mycket. Istället: Professionell stolthet som drivkraft. ÖJ – en nätverksorganisation Styrgrupp från Socialstyrelsen och SKL Arbetsgrupp = i praktiken en redaktionsgrupp Nätverk med kontaktpersoner från alla landsting Kontakter m kvalitetsregister, riktlinjearbeten Poäng: Nätverk, måttliga fasta resurser Vårt samarbete med kvalitetsregister Förslag på indikatorer från registren; dialog De levererar data Excelmallar – vi kollar Registren ger underlag till indikatortexter, godkänner text (Nästan) Inga konflikter att tala om på alla år Ja, viss tidsåtgång för registren Viktigt skapa rutiner, låta statistikerna ta ut data Poäng: Mycket kontakter, diskussion om indikatorer, datauttag, texter, tolkning, koller – bra för alla inblandade, sann kvalitetsutveckling inom området registerbaserad uppföljning…. ÖJ - Publiceringens innehåll Huvudrapport och bilagor Huvudrapport 2012 – 169 indikatorer, knappt 400 sidor Bilaga Indikatorbeskrivningar Bilaga Landstingsprofiler + Utveckling över tid Bilaga Bakgrundsdata, vårdkonsumtion i ÖJ-sjukdomar Täckningsgrad i kval reg (Socialstyrelsen själv från 2012) Jämförelse av täckningsgrad – Nationella Kvalitetsregister & Patientregistret vid SoS Mål: Alla register som visar data i Öppna jämförelser Görs nu regelbundet Viktigt för att värdera datas representativitet Stöd för att driva på ökad rapportering Ömsesidigt viktigt – både för PAR och kvalitetsregister Rectalcanceroperationer. 20 procent fattas i Patientregistret Illa och svårbegripligt. Hjärtinfarkter i Riks-Hia & PAR 2009. Ca 35 procent av alla infarkter finns ej i Riks-Hia. Hur tillförlitlig blir kvalitetsranking av sjukhus då? Bra, allt bättre täckningsgrad. Hög grad av representativitet? Nationella diabetesregistret 2010 Täckningsgrad 70 % i riket, inte illa. Operationer i Kataraktregistret respektive Patientregistret (PAR) Underrapportering till PAR. Stor! Obligatoriskt är det… Bakgrunddata till ÖJ Vårdkonsumtion i urval av planerade operationer, medelvårdtider etc Urval vanliga ”väntetidsbehandlingar” Inte ”indikatorer” – är det bra/dåligt ligga högt/lågt? Underlag för landstingens planering – styrbar vård Speglar praxisvariation, olika indikationer för operation Medelvårdtid, andel dagkirurgi etc Gotland Värmland Jämtland Sörmland Norrbotten Örebro Obesitasoperationer per 100 000 invånare 2009. Stockholm Västerbotten Kronoberg Västmanland Rött = patienter vårdade utomläns. Gävleborg Uppsala RIKET Jönköping Mycket stor variation. Blekinge Västernorrland Kalmar Västra Götaland Östergötland Dalarna Region Skåne Halland 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 Knäprotesoperation – frekvens 2009 Östergötland Halland Jämtland Stockholm Jönköping Västerbotten Uppsala Kalmar Sörmland Gotland Gävleborg Kronoberg RIKET Värmland Blekinge Örebro Dalarna Västra Götaland Västmanland Norrbotten Region Skåne Västernorrland 0,00 Rött = andel opererade utanför egna landstinget. Ganska få, utom i några landsting 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 160,00 180,00 Bilaga i ÖJ Profiler alla landsting för alla indikatorer. Bil 4 Landstingsprofiler – alla indikatorer Stöd för översikt. Däremot inga omdömen i text. Utveckling över tid – allt flera indikatorer Öppna jämförelser – framförallt en årlig skriftlig rapport. Hittills – kan ändras Motiv för sjukdomsgruppsvis indelning Bra stöd för ledning/styrning i sjukvården Driva fram övergripande vårdsystemsmått Driva fram sjukdomsspecifika indikatorset Lyfta fram, inte dölja, brister i datatillgång Indikatorerna skall tillsammans spegla flera dimensioner av kvalitet & effektivitet Medicinska resultat- och processmått Patienterfarenheter Tillgänglighet, väntetider Kostnader & resursanvändning Klar tyngdpunkt på medicinska mått Hur väljs indikatorer? Internationella indikatorset – t ex OECD, Canada, UK.. Indikatorer för uppföljning av nationella riktlinjer Förslag från kvalitetsregister Förslag från landstings/sjukvårdsföreträdare Täcka bristområden så gott det går (psykiatri, hjärtsvikt…) Bara existerande datakällor – viktig restriktion Kriterier för indikatorer (mjukt tillämpade) Tolkningsbar i termer av bättre-sämre utfall Bra mått på det den avser att mäta (validitet) Relevant/”intressant”; skall spegla viktig aspekt Vara möjlig att påverka Fångas i kontinuerlig datainsamling Datakvalitet och täckningsgrad (god eller hygglig) I verkligheten – stora kompromisser. Ingen vetenskap Hur visas data i rapporten? RIKET - trend över tid LANDSTING – rangordnande Ofta två mätperioder – utläsa försämring/förbättring Ofta könsuppdelade resultat per landsting SJUKHUS - landstingsvis; ej egentliga kvalitetsjämförelser Inofficiell summering 2012 För de indikatorer där det fanns mer än en mätperiod hade mellan senaste två perioder… • Förbättring skett för 75 procent av alla värden (män + kvinnor + totalt) • Skillnaderna (standardavvikelsen) mellan landsting minskat för 63-74 procent av indikatorerna – olika för män, kvinnor, totalt. Sjukhusdata – modest attityd Sorteras per landsting Icke rangordnande Inga helsäkrade kvalitetsjämförelser Ca 40 indikatorer visas data för sjukhus Att tolka sjukvårdskvalitetsdata - exempel, illustrationer Kostnad per prestation. Vissa privata sjukhus visar ej kostnader. Vårdgarantiuppföljning - entydig indikator? Dddddd Kvalitetsmålet är ”rätt” tillgänglighet för den individuelle patienten. För vissa är 7 dagar lång tid, för andra är 14 helt OK. Detta kan vi inte mäta. Indikatorn är ett surrogatmått för den tillgänglighet vi eftersträvar, inte sanningen om ”rätt” tillgänglighet. Tolka rätt, styr rätt…inte bara stirra på siffrorna Tillgänglighet för nybesökare i primärvård 20072007-11: Drygt 90 procent får läkarbesök inom 7 dagar under mätperioderna vår och höst. Kanske 6565-70 procent samma dag (?). Inget viktigt vårdproblem i Sverige idag!? När bör man ta bort mål? Bra resultat i en internationell jmf Få fall, stor statistisk osäkerhet Lång mätperiod, små förändringar per år Skall vi visa detta mått varje år? PROM – patientrapporterad kvalitet. OK mått, i princip ”Oväntade besvär”? Förväntningars roll Låga förväntningar = bra resultat och vice versa? Höftfraktur. Viktigt undvika att operationen dröjer efter ankomst till sjukhus. Tydlig förbättring ses. Målet är högst 24 timmar, vilket många nu klarar. Nytt mål behövs? Vem? Riket Gävleborg – bästa landsting 2010, 16 timmar. Men bästa sjukhus hade 12 timmar - Västervik Kostsamma läkemedel vid RA. Antal behandlade visar vi. Men hur skiljer sig sjuklikheten mellan landsting? Starkt individaliserad behandling; man provar sig fram. Kan man sätta ”mål” på befolkningsnivå? Diabetes – LDL-kolesterol Behandlingsmål som ej nås Hur tolka? Är det ett mål eller en aspirationsnivå, nåt att sträva mot? Barndiabetes, mål för blodsocker. 29 % når ”målet” Vad är ett mål? Bör alla nå detta behandlingsmål? Realism? Dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt Sjukhus Justering för ålder, tidigare sjukdom, utbildning = det bästa som hittills gjorts i Sverige för att skapa jämförbarhet Ändå: Kan inte justera för typ av infarkt Kan inte justera för fördröjning till ankomst sjukhus = Två viktiga reservationer. Nästa bild – ännu bättre justering! 28-dagars dödlighet vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt, 2008-2010. Casemixjusterat. Bara ett sjukhus är säkerställt något bättre än de övriga. MEN – poängen är att sjukhusen överlag är bra, med jämn kvalitet. Mycket intressant och löftesrikt. Källa: Riks-HIA/Swedeheart Sämre Bättre Små sjukhus Stora sjukhus Kan vara ett nationellt problem av rang. Alla underbehandlar. Ingen fråga primärt för ortopeder – bredare. Ett mycket udda resultat….Alla sjukhus som klistrade runt 80 procent. Andel ADLoberoende 3 mån efter stroke. Förklaring? Detta vore väl kul att starta ett arbete kring? Makalös variation, med effekter för vpl – användningen. Finns flera indikatorer som vetter åt teknikval och vårdplatsanvändning, exvis denna. Troligen ganska enkelt i starta arbeten kring. Krävande mål – för blodfetter, blodtryck, rökning, fysisk aktivitet. Men inte bra resultat. Rapporteringen behöver även öka. Gäller alla med förmaksflimmer och riskfaktor, ej bara strokefall. Sannolik underbehandling Döda efter stroke. Stor och intressant variation: 10, 15 t o m 20 procent. Samband process-resultat? Hur förklara låg respektive hög andel döda? Möjligt analys- och benchmarkingprojekt Döda 28 d efter stroke. Stor och intressant variation: 10, 15 t o m 20 procent. Samband processresultat? Hur förklara låg respektive hög andel döda? Möjligt analys- och benchmarkingprojekt Komplett register, korrekta data. Ingen justering för olikartad case-mix, olika sjuka patienter. Lång mätperiod: Är det kvaliteten 2000 eller år 2009 vi mäter? Visar två olika frekvenser av kejsarsnitt, olika grupper av förlossningar. Orange stapel = Okomplicerade graviditeter/förlossningar, där kejsarsnitt inte ”borde” förväntas. Vad är ”rätt”? Är det bra att ligga lågt? Omoperation efter kirurgi vid ändtarmscancer. Allvarlig händelse. Flera sjukhus har värden på 4-8 procent. Befogad fråga - varför ingen förbättring på 15 år? Stor utmaning för flera sjukdomar – sekundärprevention och livsstilspåverkan. Individer låter sig inte påverkas så lätt, ens efter strokeninfarkten-diabetesdebuten…. Kommunnivå - exempel Variation finns på alla nivåer, inte bara mellan landsting. Skillnader är inte en följd av landstingsindelningen, den finns ”därunder” Vilken värdering av landstingens resultat görs? Värdering – bedömning av utfall • Per varje indikator i ÖJ: – Rangordnande presentation: Högt = bättre (som regel) – Tolkande text: Referera riktlinjer, ev målnivåer etc. – Färgläggning efter position (utan egentlig värdering) • Inget ”totalindex” för landsting – – – – Svårt väga samman helt olika indikatorer-resultat Alltför anspråksfullt; indikatorsetet håller ej för detta Var och en indikator bör studeras, få ”mönster” Kittlande kora ”det bästa”? Nja, varför det? ÖJ:s färgmodell, men inte ”värdering”: alltid 7 gröna landsting, 7 gula och 7 röda… Varför har vi inte gjort en bra modell för värdering av resultat, istället för enkel färgutdelning? • Krävande och ansvarsfullt • Kräver aktiva bedömningar av vilka resultat som är bra – medelbra – dåliga • Finns mål-bedömningar för vissa indikatorer; text • Dessutom: Mål – hur/av vem bör de sättas? • Skall inte uteslutas för framtiden, dock: – SoS-arbete, målnivåer i riktlinjer för cancer Värdering av resultat – råd till användaren Värdera varje indikator för sig Värdera datakvalitet – hur bra är den? Bedöm på sakliga grunder – inte färg/relativ position Skilj brus från signal, verkliga från skenbara problem Följ inte bara ÖJ-indikatorer; ÖJ är inte ”heligt” Viktigare göra bättre än avgöra ”Vem är bäst?” Överexploatering av data. ÖJ-data håller inte för denna tolkning…men kittlande fråga. Och bilden sprids… Health Consumer Power House Ranking baserad på ÖJ-data Sjukhus med förlossning. Rövarkalkyl, men data är fria och tillgängliga.. Exempel på olämplig användning av data. Nyhet av ingenting alls. Energi förbrukas i onödan; landstinget vill att SKL och SoS redovisar sin kritik av sjukhusrankingen, någon kanske bestämmer sig för att granska den etc, timmar förbrukas. Synd. Dagens Medicin rankar sjukhus – jan 2013…mot vår rekommendation Effekter av Öppna jämförelser – vilka är erfarenheterna? Erfarenheter av Öppna jämförelser 2006-2012 Stort genomslag i de flesta landsting – ledningsnivå Landstingsledningar → mer fokus på medicinsk kvalitet Landstingsledningar (tjänstemän)→ fokus på datakvalitet Läkarkåren? Nu mera debatt och referat, Läkartidn ex Hur använder landstingen ÖJ i styrning? Nätverk med medicinska kontaktpersoner i flera landsting – bedömer utfall, föreslår åtgärder Uppföljningsansvariga värderar utfall och initierar aktivitet – fortsatt analys ÖJ-indikatorer tas in egen formell uppföljning, årsrapporter och liknande Måltal sätts på urval områden; i vissa fall knyts till ersättning . Pay for performance…mode f n Goda allmänna erfarenheter – men också klart synliga brister, om man höjer ribban! Borde ha större fokus på problem & brister (?) Borde ange mål och standards – men hur? Lite för mycket ”brus”, för lite ”signal” – verklig och skenbar kvalitetsvariation Råd till Norge… Välj fokus – förbättra vården eller ranka sjukhus? Separera olika syften – spelar roll för vad och hur data visas Betona frågan om datakvalitet…men publicera nyttiga data Fokus på användarnytta, begriplighet