Recovered File 1
Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Fall « Lat, nonchalant, slarvig och korkad « Självdestruktiv « Brister i exekutiv funktion, uppmärksamhet, arbetsminne och motivation 1 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Kunskapsmål « Hur förhåller man sig till neuropsykiatrisk problematik utifrån ett KBT-perspektiv? « Istället för etiketter/egenskaper – funktioner « På vilket sätt påverkas behandling av NP? « Etiska övervägande « Planera behandling genom vid NP (autism och ADHD) genom att … « Se symtom/beteenden som tyder på funktionsnedsättning « Se resurser « Anpassa behandling utifrån detta « Exempel på olika behandlingsupplägg « Om vi hinner – En inlärningsteoretiskt modell för ADHD 2 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Differentialdiagnostik « ADHD « Autism « Inlärningssvårigheter (t.ex. dyslexi, dyskalkyli) « Utvecklingsstörning « Lågbegåvning IK 70-85 « Tourette « Språkstörning « Ickeverbala inlärningssvårigheter « Personlighetsstörning « Bipolär sjukdom « Psykos « Depression, ångest, OCD « Syndrom 3 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 1 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 4 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Neuropsykologi och KBT « Vi utreder ABC « Antecedenter – en händelse som föregått ett beteende. När gör hon beteendet? Var uppstår beteendet? I närvaro av vad? « Beteende (inre och yttre) – Vad gör personen? Hur beter hon sig? Vad upplever hon? « Konsekvenser – vad händer när hon gör beteendet? « Etablerande omständigheter – en grundfaktor som påverkar i samtliga led. Motivationell förutsättning. T.ex. hunger eller spänningssökande, kognitiva funktioner « Varför viktigt? Jo, beteende har olika funktion. Tex repetitivt beteende (tvång) är ett symtom på två olika funktionsnedsättningar 5 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Exempel på relevanta kognitiva funktioner « Begåvning « Uppmärksamhet & processhastighet « Verbala funktioner « Minnesfunktioner (verbalt- ickeverbalt), inlärning, lagring, framplockning, igenkänning « Perceptuell och visuospatiala funktioner « Exekutiv funktion « Motoriska funktioner « Personlighet « Social förståelse/kommunikation/theory of mind « Central koherens 6 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 2 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Begåvning « I arbetslivet resonerar man så här… « Den som får höga poäng på ett begåvningstest har i regel förmågan att i nya situationer snabbt förstå hur saker och ting hänger ihop utan att ha tidigare erfarenhet av själva grejen. Detta är mätbart. Att man har den egenskapen har samband med flera saker, som till exempel hur man tar in nya upplysningar och vilken förmåga till problemlösning som man har. Såväl praktiskt som teoretiskt. « Att vara begåvad är ett mönster av beteenden som sammanfaller med hur man problemlöser uppgifter, som hjälper oss att klara en mängd situationer i vardagen. Problemlösningsförmågan får större och större betydelsen ju mer komplext vårt samhälle blir. « Att ha hög begåvning innebär att man per automatik får flera fördelar. Begåvade personer lyckas bättre både i skolan och i sitt arbete. Hög begåvning visar också på positiva samband när det gäller hälsa, inkomst, skilsmässor och andra faktorer som rör livet i stort. Här är forskningen klar. 7 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Begåvning « Men….i ett neuropsykiatriskt sammanhang handlar begåvningstest framförallt om att undersöka styrkor och svagheter inom olika kognitiva funktioner « Verbal förmåga (VFI) – olika aspekter av verbal förståelse, verbal slutledningsförmåga och begreppsbildning « Perceptuell förmåga (PFI) – icke-verbal slutledningsförmåga, logiskt tänkande, olika aspekter av visuospatial perception (information som kommer via synen), visuomotoriska färdigheter « Arbetsminne (AI) arbetsminne, koncentration, uppmärksamhet och mental kontroll « Snabbhet (SI) snabbhet i mental och motorisk bearbetning, uppmärksamhet, urskiljning av visuella stimuli 8 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Auditiv perception och språk Verbal funktion « Auditiv perception – analysera och dela upp ljud/ord och sätta ihop i meningsfulla enheter. Skilja mellan ord som liknar varandra. Kallas fonologiskt processande. Viktigt vid talspråk och läs- och skrivfärdigheter. « Expressivt språk – att kunna uttrycka sig « Semantik – förståelse för syntax « Tal – artikulation och flyt i talet « Pragmatiskt språkbruk – att kunna använda språket i kommunikation med andra « ADHD – svårt med röd tråd, snabbt finna ord « Asperger – normal språkfunktion men brister i pragmatiskt språk « Autism – omfattande språksvårigheter – vissa kan läsa « Språkbrister märks genom « Svårt att inleda och upprätta hålla ett samtal, stereotypt tal med många upprepningar eller egna ord, tolkar språket konkret och bokstavligt, avvikande intonation och satsmelodi, Tystlåten, fåordig, hittar inte ord, svårt att uttrycka sig i skrift, kan inte förklara sig, cocktailprat 9 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 3 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Visuell och spatial funktion « Visuell perception kräver förmågan att registrera sinnesintryck, analysera, tolka och sätta samman i meningsfulla enheter. « Spatial funktion uppfatta riktning och rumsuppfattning, skilja mellan höger och vänster, se skillnad på spegelvända figurer. « Förmågan att urskilja former och konturer, avstånd, rörelser och föremåls förhållande till varandra. Svårt att urskilja och avbilda former « Svårt med bollspel « Svårt att orientera sig « Svårt att se och förstå snabba rörelser « Svårt med pussel « Svårt med matematik – mängdlära, procent « Svårt med ickeverbal information 10 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Minnesfunktion « Sensoriskt minne « Korttidsminne « Arbetsminne « Långtidsminne « svårt att minnas information « tappar bort saker « glömmer saker « svårt att lära sig saker « Kommer inte ihåg det som hänt « Tar lång tid att minnas, energikrävande « Svårt att dra lärdom från tidigare erfarenheter 11 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Motorisk funktion « Reflexer « Finmotorik « Styrka « Viljestyrda rörelser « Automatiserade rörelser « Äta och tala « Motoriska problem – « Dåligt differentierad motorik, mycket medrörelser (janne Schaffer), dåligt koordinerad rörelse, dålig samordning på kroppens delar, dålig stabilitet i bål och arm, otillräcklig automatiserad motorik, svårt att skriva, krampaktig pennfattning, skriver långsamt, klumpig 12 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 4 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Perception - sensorik « Balanssinne (vestibulär perception) – låg tolerans frö all aktivitet som innebär rörelse eller snabb förändring av kroppshållning « Proprioception – märks på egendomlig kroppshålling, lutar sig mot väggar, svårigheter att hantera små föremål, känner inte hunger, törst. « Känselsinne (taktil perception) – smärta, beröring, kyla, värme « Hörselsinne « Smaksinne « Luktsinne « Syn « Yttrar sig; « Dålig kroppsuppfattning, svårt att planera och koordinera rörelser, hypo/hyper, förvrängda intryck, känner inte helhet utan småbitar (fragmenterad perception), fascinerad av vissa stimuli, sensitiv för vissa stimuli, svårt att filtrera, svårt att tolka, fördröjd, sårbar för sensorisk överbelastning, perifer perception (undviker tex ögonkontakt), släcker ner system, förlorar sig i sinnesintryck, synestesi, perceptuellt minne (fotografiskt minne), perceptuellt tänkande. 13 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Snabbhet « Förmågan att processa information snabbt « Läser och arbetar långsamt « Missar information « Hinner inte med i socialt samspel 14 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Exekutiv funktion « Ett paraplybegrepp för många olika förmågor som samtliga har betydelse för hur man kan reglera det egna beteendet (analysera situationen, planera hur agera, utvärdera beteende och om nödvändigt förändra beteende) « Flera olika teorier – använda självstyrande beteende (självreglering) för att välja mål, och att välja, uppföra och upprätthålla beteende över tid mot detta mål, oftast tillsammans med andra och ofta beroende av sociala och kulturella medel. Detta görs för att maximera ens långsiktiga välbefinnande, så som personen definierar det. Barkleys teori « Särskilt viktigt i nya situationer, generalisering, kompromisser, konflikter, problemlösning, stoppa pågående handlingar. Ingen betydelse i vana, kända situationer « Brister visar sig som svårigheter att tänka abstrakt, impulsivitet, dålig planering, eufori, dålig timing, sänkt insikt, apati, social disinhibition, sänkt motivation, onyanserade affekter, aggressivitet, bekymmerslöshet, perseveration, konfabulering (lögner), rastlöshet, bristande förmåga att inhibera responser, svårt att fatta beslut, ej bry sig om sociala regle.r, svårt att reglera känslor 15 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 5 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Uppmärksamhet « Fyra komponenter « Vigilans – förmågan att upprätthålla uppmärksamhet över tid. (Titta på tv, lyssna på föreläsning, ökat behov av vila, hyperaktivitet) « Koncentration/fokuserad uppmärksamhet – förmågan att fokusera på inre eller yttre stimuli som dragit till sig uppmärksamheten och handla i relationer till dessa stimuli (vid tex beräkningar) « Skifta uppmärksamhet – förmågan att skifta uppmärksamheten mellan olika stimuli tex svara i telefon och sen återgå till uppgift, skifta mellan att uppmärksamma ett föremål långt borta och ett på nära håll, vill ej bli avbruten, mindre flexibilitet, anpassa beteende efter skiftande omständigheter « Encoding/delad uppmärksamhet – förmågan att hålla ett antal uppgifter i korttidsminnet medan man utför olika slags operationer med dem dvs även kallat arbetsminnet. Tex sifferrepetition baklänges « Missar information « Dagdrömmer « Frågar om « Lättdistraherad « Följer inte instruktioner « Slarvfel 16 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Arbetsminne « Icke-verbalt arbetsminne « Vi kan återkalla det vi varit med om i minnet (vad vi sett eller hört) « Vi har fantasi-föreställningsförmåga- mentala bilder av vad som kan hända i framtiden « Vi kan föreställa oss konsekvenser « Vi kan ha en känsla för tid « Vi kan värdera framtida belöning – ha en målbild framför oss « Brister i ickeverbala arbetsminnet leder till « Taktlös – kan inte läsa av ansikten « Svårt med lagsport, kommer inte ihåg andras spelstil « Svårt att lära sig från misstag (tex om chefen skällt) « Får böter på böter – varje gång en chock « Utan känsla för framtiden – väljer belöning kort sikt 17 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Arbetsminne « Verbalt arbetsminne « Beskriva och fundera över saker tyst för oss själv « Vi kan lösa problem « Formulera regler och planer « Följa regler och instruktioner « Kan behålla verbal info (tex det vi läst) aktuellt « Resonera kring moral « Brister verbala arbetsminnet leder till « Använder inte tyst självprat för att kontrollera sig själv eller lösa problem, antar saker felaktig om människor eftersom man inte verbalt resonerat om intentionen först « Använder inte självprat för att påminna om egna regler och planer. Inget blir som man tänkt. Tex banta eller spara till en resa « Följer regler oflexibelt. Resonerar inte kring för och nackdelar. Tex pannkakor på torsdagar fastän på semester i Thailand. Eller följer inga regler alls. « Begår brott och beter sig etiskt och moraliskt ansvarslöst 18 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 6 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Impulsivitet « « « « « « « « « « « « « « « « Avbryter människor och ångrar sig efteråt Säger och gör saker i affekt och ångrar sig efteråt Handlar saker utan att ha planerat det Bjuder laget runt utan att ha pengar Blir inte som man tänkt sig Lätt distraherad – svårt att titta TV, zappar, läsa, långa samtal Påbörjar saker utan att lyssna eller läsa instruktioner Håller inte det man lovat Kör för fort Svårt att vänta Vill ha omedelbar tillfredställelse Tänker inte på konsekvenserna Snabb, reagerar snabbt Lätt arg Svårt att följa regler Skriker på folk 19 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Central koherens « Koncentrera sig på innehållet – helheten « Att beräkna orsak - verkan « Svag central koherens – fokus på detaljer « Stark central koherens – fokus på helhet och mening « Svårt att räkna ut vad som kommer hända, konsekvenstänk, svårt att planera, ta sig för något, svårt att förstå social situationer, motstånd mot förändringar, omvärlden blir fragmentarisk, kan inte använda sammanhanget för att förstå en annan människas intentioner. 20 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Social kognition « Förmågan att uppfatta och förstå andras intentioner, känslor och önskemål och kunna ingå i ett socialt samspel med andra « Kräver minne, språk, uppmärksamhet, abstrakt tänkande « I np-utredning kan man undersöka empati, kognitiv flexibilitet, förmågan att avläsa känslomässiga uttryck samt förmåga till kommunikation och samspel « Ömsesidigt socialt samspel – nedsatt förmåga till ögonkontakt, mimik, gester och kroppshållning. Svårt att få och behålla kamratkontakter, delar inte spontant glädjeämnen, intressen och aktiviteter med andra, leker inte rollspel 21 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 7 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Socialt umgänge « Intresserad av att umgås med andra, men det är sysselsättningen som är intressant « Föredrar ensamhet « Härmar beteende men förstår ej vad det betyder « Blir lätt lurade och nästan alltid retade eller mobbade i skolan « Svårt att förstå humor, insinuation etc. 22 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Kommunikation « Föra en dialog « Gester, kroppsspråk, mimik, ögonkontakt « Fysiska yttrande så som klädval « Symboler, metaforer, ordspråk « Röstläge och tonfall « Problem som uppstår « Tolkar inte kropps- eller bildspråk « Tolkar det som sägs bokstavligt 23 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati Exempel: 24 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 8 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Empati « Empati – fackuttryck och vardagsuttryck « Vardagsuttryck – bra på att stötta och lyssna « Fackuttryck – förmåga att föreställa sig andras tankar, känslor, avsikter « Empatisbrist som fackuttryck -handlar inte om brist på sympati, hänsyn eller olust att tala med andra människor 25 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Inte avgränsade till diagnos « Central svårighet inom autism. Vanligt inom NPproblematik såväl som psykos och personlighetsstörningar « Man brukar använda kognitiva begreppet ”Theory of mind”, mentaliseringsförmåga eller inlevelseförmåga. Räcker inte att förklara svårigheter. « Empati är ett samspel mellan kognitiva och affektiva funktioner och processer. Bättre begrepp. 26 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Två slags känslor « Emotioner – vardagligt tal om känslor (skuldkänslor, kärlek). Utvecklade över tid i kombination med erfarenheter. « Affekter – mer primitiva och flesta föds vi med. Likadana i hela världen. « Nio grundaffekter – intresse, sorg, ilska, avsky/avsmak, leda, förvåning, glädje, rädsla, skam « Svaga förnimmelser till känslostormar « Affekt grund för socialt samspel (spädbarn) « Affektsmitta (spegelneuron) 27 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 9 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Empati « Personer med autism – känsliga för andras affekter « Använder samma område i hjärnan för att reflektera sig själv och andra (ventromediala prefrontala kortex). De flesta använder två olika områden. « Drottning Elisabets kläder « Gjorde således ingen skillnad på sig själv och andra « Personer med empatisvårigheter - Får svårt att skilja på sina egna känslor och andras vid affektsmitta « Blir arga som reaktion på andras ilska, smittas även av glädje, rädsla och ångest. « Skärmar inte av personer – ropar högt, gråter, skriker och skäller (som barn, ungdom, vuxen och i psykiatrin) « Som terapeut kan man bli mkt trött av detta men lär sig till slut att skärma av sig 28 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Barn utan empatisvårigheter lär sig skilja på egna och andras affekter innan de fyllt fyra år. Förutsättning för att utveckla empati « Om man får en smäll av någon som är arg kan man räkna ut att man ska se upp nästa gång man träffar personen. Om man inte förstår vem som var arg i situationen kan det bli skrämmande att själv vara arg för då kan man åka på en propp 29 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Om man inte kan räkna ut andras tankar är det svårt att förstå att andra har en annan uppfattning än en själv « Detta leder till konflikter och svårigheter att reda ut dessa « Man tror att den andra ljuger istället för att man uppfattat situationen annorlunda. I terapi kan detta vara viktigt att ta reda på och lyfta fram « Hur kan människor bo i stan? De måste vara idioter! Hur kan människor frivilligt arbeta när man kan tjäna lika mycket på kriminalitet? Varför ska jag följa med på din väninnas 40årsfest? Det är ju inte mina kompisar och det blir ju inte kul för mig. Den här maten var äcklig! Du är dålig som terapeut. « Svårt att jämföra sig med andra, fastnar i tidsperiod eller bekväma kläder. Svårt att anpassa klädstil till informella regler. « Ses ofta i subkultur eftersom det är lättare att veta vad som är ”rätt”. Andras reaktioner blir mer förutsägbara. Vissa trivs i kriminella gäng, på fängelse, bland punkare, skinheads eller religiösa sammanhang. En del identifierar sig med självskadebeteende eller manga. 30 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 10 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Empati « Egocentricitet – hur gör man andra glada? Inte samma som egoism. « Lögner – kräver hög grad av empatisk förmåga. Måste räkna ut vad den andra vet och vad de kan kontrollera. Ju äldre man blir desto bättre blir man. Alla ljuger. Man ljuger för att skydda sig själv och/eller andra. « Personer med empatisvårigheter ljuger som alla andra men blir lättare genomskådad. « Ljuger för att rädda sig « Ljuger för att skapa status « Ljuger för att inte bli synlig (håller med) « Ljuger för att uppnå något för egen del på andras bekostnad Om du konfronterar någon som ljuger blir den antingen bättre på att ljuga eller så ljuger den än mer vanvettigt. Personen behöver behålla sin värdighet. Bästa sättet är humor. 31 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Svårt att känna igen egnas och andras affektuttryck « Svårt att beskriva känslor, svårt att förstå känslomässiga sammanhang « Använder glad eller okej, sur eller arg. Inga nyanser. Antingen eller. « Är i känslornas våld « Lämnar inte situationer som håller på att gå fel i tid « Blir lättare utnyttjad av andra, både ekonomiskt och sexuellt (svårt att räkna ut andras avsikter) « Kan också beskrivas som personer med platt känsloliv eller saknar fantasi. Har känslor men svårt att beskriva dem. « Problematiskt att vara utåtriktad och samtidigt ha svårt med empati. Kan uppfattas som uppmärksamhetstkrävande eller ”jobbiga”. 32 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Empati « Psykopati och autism sällsynt « Psykopater god förmåga till kognitiv empati (mentaliseringsförmåga) och därmed god manipulativ förmåga « Personer med NP kan bete sig psykopatiskt – brister i emotionell empati, spontan medkänsla, vilket delvis beror på brister i mentaliseringsförmåga 33 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 11 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Empati « Fallet Robin 34 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Exempel på vanliga funktionsnedsättningar vid olika diagnoser « Depression – exekutiv funktion, minne, uppmärksamhet « Mani – exekutiv funktion, uppmärksamhet « Tvångssyndrom – exekutiv funktion « Schizofreni – uppmärksamhet, snabbhet, nivåsänkning, exekutiv funktion « ADHD – uppmärksamhet, impulsivitet, exekutiv funktion, arbetsminne « Autism – central koherens, theory of mind, exekutiv funktion, perception, snabbhet, ojämn begåvning 35 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Betydelse för behandling « Ta hänsyn till funktion « Anpassa kraven i vardagssituationer « Modifiera behandling « Specifik träning « Samarbeta med AF, FK, Soc, socpsyk, hab, arbetsgivare, boendestöd, omvårdnad « Samarbete med anhöriga 36 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 12 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Uppgift • • • • • • • • • • • • • • • • • Väl ut en av de olika funktionerna vi gått igenom och berätta för deltagarna i din grupp om hur funktionsnedsättningen yttrar sig i en av dina patienter. Chansa och hjälp varandra. Funktionerna är: Begåvning Visuospatial funktion Minnesfunktion Motorisk funktion Sensorisk funktion Snabbhet Exekutiv funktion Uppmärksamhet Arbetsminne Impulsivitet Social kognition Kommunikation Central koherens Empati 37 Leg psykolog Suzanne Blomstedt På vilket sätt påverkar NP det terapeutiska arbetet? « Terapistörande beteende? « Uteblir, gör inte hemuppgift, kommer försent « Behandlingseffekter uteblir « Förstår patienten behandlingen? « Fokuserar man på rätt saker? « Kan patienten vara uppmärksam under behandlingen? « Kommer patient ihåg det som sägs i behandlingen? « Generaliseringsförmåga? « Kravnivå? « Hur ser den sociala situationen ut? Sömn, mat, motion? Hur påverkar den behandlingen? « Vad kan man vänta sig av behandlingen? 38 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Etiska övervägande « Vad göra om man upptäcker symtom? « Misstanke i samband med behandling « Ta reda på om problematik funnits sedan barndom « Att det är en funktionsnedsättning « Att den är utvecklingsrelaterad « Diskutera med patient när lugnt och stabilt (ej akut läge) « Ha beredskap för att ge stöd om behövs « Vad skriva i journal – beteende – inte diagnos - patient har sista ordet om funktionshinder, avstår då insatser « Misstanke om autism – bristande ögonkontakt kan ha många anledningar, somatiska såväl som schizofreni. De flesta med specialintresse har inte autism. Några, men långt ifrån alla, föräldrar till barn med autism har funktionshinder i sådan grad att diagnos kan ställas. « Om person sökt vård av andra skäl - var försiktig vid misstanke om autismspektrum. Chock. Ibland kan det vara läge att försiktigt diskutera sig fram med personen. 39 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 13 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Etiska övervägande « Fördelar med diagnos ADHD: förklaring, upprättelse, ansvarstagandet underlättas, medicin, behandling och stödinsatser. « Nackdelar med diagnos ADHD: stigmatiserande, kategoriserad, besvikna när behandling inte har 100% effekt, närstående besvikna på effekt, transportstyrelsen kräver läkarintyg för körkortstillstånd « Fördelar diagnos autismspektrum: De som sökt utredning ofta stor tillfredställelse, benämning på svårigheter, förklaring och upprättelse, grund för bättre relationer till anhöriga, vänner och a-kamrater. Känsla av grupptillhörighet. Inträdesbiljett till samhällets hjälp och stödinsatser. « Nackdelar med diagnos autismspektrum: behöver bearbeta diagnos, omgivning reagerar starkt (känt sig överkörda, sämre bemötande i kontakt med vård och samhälle). Omständigt med körkortstillstånd och ibland svårigheter med försäkring. OM patient inte får diagnos och inte håller med…second opinion Finns beteenden som är avvikande men ej omfattas av diagnos – diagnostik är en grov kategorisering av mänskligt beteende 40 Leg psykolog Suzanne Blomstedt 41 Leg psykolog Suzanne Blomstedt « PAUS « Om Autism – problem och behandling « Om ADHD – problem och behandling 42 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 14 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autismer « Wings triad « Kvalitativ begränsning i förmågan till ömsesidig interaktion « Kvalitativ begränsning i förmågan till ömsesidig social kommunikation « Begränsningar i beteenderepertoar, social fantasi och intressen, vilket leder till stereotypa beteenden 43 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer « Wings triad « Kvalitativ begränsning i förmågan till ömsesidig interaktion « Kvalitativ begränsning i förmågan till ömsesidig social kommunikation « Begränsningar i beteenderepertoar, social fantasi och intressen, vilket leder till stereotypa beteenden 44 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – Kärnproblem « Mentalisering – (theory of mind) eller empati som vi tidigare gått igenom (kognitiv empati). Affektiv empati (vissa kallar det så – medkänsla) - hänsyn « Central Koherens « Exekutiv funktion « Funktionerna överlappar och påverkar varandra, påverkas av utveckling och begåvning. Svaga funktioner leder till avvikande utveckling på fler områden. 45 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 15 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autismer – Mentalisering « « « « « « « « « « Svårt med spontan medkänsla (hänsyn) Inte intresserad av vad andra säger, visar Saknar drift att dela erfarenheter Kan efterhand lära sig hur andra tänker – tar dock längre tid att räkna ut. En anledning till att undvika sociala sammanhang. Säger fel saker i fel sammanhang – socialt klumpig. Annorlunda motivation – verkar inte bry sig om vad andra tycker. Saknar insikt om vad andra tycker. Motiverade av att repetera beteende som man gjort tidigare. Motiverade av starkt intresse för något ämne. Svårt att kommunicera på ett ömsesidigt sätt. Gester, tonfall, mimik och kroppsspråk svårt. Beroende av verbal kommunikation Svårt att be om hjälp 46 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – Central koherens « Föredrar fokus på detaljer « Fastnar i detaljer « Svårt att förstå språk « Mycket av samma blir stabil pålitligt jämfört med den jämfört med fragmenterade värld vissa lever i « Starkt behov av konstans – oroliga vid förändring « Behöver förberedas inför nya situationer « Fördel vid granskning, forskning, korrekturläsning 47 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – Exekutiv funktion Många problem med arbetsminnet Bristande simultankapacitet – en sak åt gången Behöver få instruktioner uppdelade i bitar, en åt gången Svårt att bedöma den egna prestationen Svårt att var flexibla – stå ut med omvärlden eller förändra sitt beteende Impulskontroll brukar vara ok – dock svårt att bedöma konsekvenser för en själv och andra « Automatisering – ojämn förmåga. T.ex. kan inte alfabet eller 1-16 « Generalisering – använda kunskaper i andra former än där man lärt sig – problem i terapi « Att rikta uppmärksamhet – delad uppmärksamhet – fokuserar inte på ansikte utan på detaljer i rummet, en slips eller en mun. Annorlunda uppmärksamhet. Sociala signaler inte så viktiga. Kanske inte undviker ögonkontakt utan ser istället inte vikten av den. « « « « « « 48 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 16 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autismer – andra symtom « « Social stil –avskärmande och drar sig undan social kontakt, passiv men drar sig inte undan (beroende av annan person), aktiv men udda, rigid överformell social stil. Perceptionsstörning « Hörsel och känsel vanligast « Kan leda till annorlunda ätbeteende (bara bacon), egendomliga rädslor « Lägre tröskel för överbelastning « Levt tillsammans med anhöriga, haft vårdkontakter hela livet, avstått från umgänge, aktuella i samband med reaktiv psykos i samband med påtvingad förändring « Lättlurade, låg självkänsla, kan leka och härma andra, bra skådisar, intresserade av kroppspråk, svårt att skilja på fantasi och verklighet, svårt att hitta avstånd till andra, bristande ADL eller överdriven fixering vid utseende, fixering vid tv, katastrofer, djur, kändis, barnslig, svårt att välja, undviker krav, matproblem, sömnproblem, rädd för frågor, ter sig deprimerade utan att vara det, passiva, kastar sig in i farliga situiationer, missbruk, te sig psykotisk, « Tänkbara orsaker till självskador – fastnar i tankegånger och repetetiva beteenden, har dålig kroppsuppfattning och känsel, blir verkligt först när det blöder eller gör ont, brist på bromsar för känslor och impulser, bristfällig inre monolog, explosivt beteende « Motoriska problem 49 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – sekundära problem « Prognosen är individuell och har samband med vilka förutsättningar individen har. « De med minst symtom klarar sig bäst « Hög begåvning verkar också skyddande « Kan få ett bra liv om anpassningar i miljön « Reaktiv psykos « Problem på arbetsmarknaden « Ensamstående « Fåtal fått barn « Dystymi « Depression/ångest « Ekonomiska svårigheter « Trötthet « Problem med kompisar « Orealistiska förväntningar på yrkesliv « 50% får fungerande vuxenliv men betalar med stress och depression 50 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer - komorbiditet « Asperger – DAMP, ADHD, ADD, DCD (developmental coordinationdisorder), Tourette, OCD, inlärningssvårigheter, svag begåvning, dyslexi, dyskalkyli, språkstörning, epilepsi, anorexi, depression, ångest – social fobi, bipolär sjukdom, schizoid personlighet, paranoia 51 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 17 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autismer – positiva sidor « Specialister « Detaljfokuserade « Följer regler « Kreativa 52 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – kompensatoriska strategier « Reaktiv depression « Flykt in i fantasier « Förnekande och arrogans « Imitation « Fallet Sonja - gruppövning 53 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autismer – Kompensatoriska strategier « Begripligt och meningsfullt sammanhang « Lagom anpassade krav « Möjlighet att påverka situationen « Summan av krav får ej bli för stor « Bristande automatik tröttar « Använd hjälpmedel « Det är deprimerande att vara annorlunda « Det är deprimerande att vara utanför « Det är deprimerande med för mycket stress 54 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 18 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autismer - Bemötande « Tala korrekt, var rak i dialogen och koncis i din information, undvik metaforer och ironi « Tolkar inte kropps- eller bildspråk. Tolkar omgivning bokstavligt. Släng dig i väggen betyder släng dig i väggen. Tycker omgivningen krånglar till. Ej lagda åt intriger och dolda budskap « Ta inte illa upp vid rakt bemötande, är rättfram, ärliga och står för vad de tycker. « Finns inget smicker, inga förutfattade meningar, tomma artighetsfraser eller dolda budskap. « Kontrollera att patient förstått « Inga störande moment « Övning: Berätta om gårdagen för din granne. Var rak, koncis etc. 3 minuter var, byt. 55 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism - Behandling « Föräldrar och partner kan behöva hjälp att förstå mentaliteten hos personen med autism – kan berika relationen om man förstår den med autism bättre « Svårt att hitta terapeut som accepteras av person med autismspektrum « Terapeut behöver var väl bekant ”självet” hos personer med autism och med theory of mind, exekutiva funktioner och central koherens. Läs självbiografier. « Förstå språkliga profilen tex svårigheter med pragmatik, tex turtagning, avbrytning, bokstavliga tolkningar, pedantiskt språk « Tydlig, strukturerad och systematisk metodik « Kortare och tätare sessioner « Skriv ner vad sessionen handlar om, gå genom nästa gång « Förklara den terapeutiska relationen, dess natur och gränser, tex när kontakta i telefon, professionell – ej vänner. 56 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism - Behandling « Värdefullt att arbeta med att förstå och uttrycka inre tankar, om sig själv och andra. « Psykoterapeutisk interaktion – två och två, öga mot öga – stressande. « Mail? « Seriesamtal – rita händelser och använda pratbubblor och tankebubblor « Använda konst, musik, scener ur filmer för att uttrycka och förklara känslor « Minnen om orättvisor –mot dem själv och andra – svåra att reda ut. Seriesamtal där terapeut fyller i och förklarar det som patienten saknar intuitiv insikt om. 57 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 19 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autism - Behandling « Var jag kom ifrån – att förstå vad autismspektrum är, tidigare erfarenheter och hur dessa särdrag påverkat individen « Vem är jag nu – se styrkor (istället för användandet av kompensatoriska strategier). « Självkritik leder till depression « Fantasiflykt kan leda till psykos « Mobbing kan leda till paranoia – andra människor är illvilliga « Omnipotens kan leda till avståndstagande – behöver får reda på hur en sådan inställning påverkar andra. Behöver läras sig vikten av att erkänna misstag. Undvika vredesutbrott mot människor som inte uppfyller ens höga förväntningar. « Istället för skådespel (vilket är utmattande) – ta reda på egen identitet 58 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – KBT « Bedömning av art och grad av emotionell störning (ångest, nedstämdhet)– självskattning och intervju « Psykoedukation om emotioner – utforska samband mellan tankar, emotioner och beteende, hur personen föreställer sig känslor och uppfattar olika situationer. (funktionell analys) « Kognitiv omstrukturering – korrigera felaktiga föreställningar för att personen ska hantera emotioner på ett konstruktivt sätt « Färdighetsträning – hantera energi, avslappning, uppmärksamhet, samtala « Exponering - träning i att använda nya färdigheter för att hantera emotioner i verkliga situationer 59 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – KBT känslor « Klippbok om känslor « Glädje och välbehag – spindlar, höga byggnader, frimärken, spindelmannen, dofter, smaker, intyg och diplom, mål – jobba med färdigheter – kan även visas i grupp för att bygga upp mentaliseringsförmågan. « Hitta känsloledtrådar – kroppsliga signaler, beteenden, tankar. Syftet är att personen ska bli mer medveten om sitt emotionella tillstånd och att hantera en emotion innan den kognitiva kontrollen går förlorad. « Hitta känsloledtrådar hos andra - Tolka andra människors känslor och ansiktsuttryck – särskilt om en handling är vänlig, oavsiktlig eller illasinnad. (Theory of mind) « En rynkad panna kan betyda ilska som förvirring, åldrad hud. Att tala med hög röst innebär inte alltid att man är arg. Kan tex lyssna på ljudupptagningar och lyssna på förändringar i tonfall och betoning. Upprepa en mening många gånger med olika tonfall och betoning, tex meningen Kom hit! Charader i grupp tex gissa handling och känslan – spela tennis och förvirrad, diskar och känner sig arg. « Ta livet av sig – gör känslobarometer över besvikelse/nedstämdhet och be patient placera från skala 0-10. 60 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 20 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autism – KBT känslor « Ta fram bilder/musik/ansikten som uttrycker olika känslor t.ex. sorg, tillgivenhet, kärlek « Har en tendens att använda extrema ord när upprörda « Utbildning kring känslor utökar ordförrådet ifråga om emotionella uttryck för att undvika extrema, stötande, sårande uttryckssätt « Använd känslobarometer för att ställa frågor som ”hur glad skulle din partner bli om du sa att du älskar hen?” eller Hur ledsen blir din partner om du säger….?” « KAT – www.cat-kit.com 61 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – kognitiv omstrukturering « Ändra tankar, känslor och beteenden med hjälp av argument och logik « Blir tryggare och mer optimistisk med hjälp av argument och logik « Samla bevis för en trosföreställning (bristande theory of mind gör att drar fel slutsatser om andras intentioner och avsikter, tolkar bokstavligt, saker kan ryckas ur sitt sammanhang (central koherens), eller dras till ytterlighet (dikotomt tänkande). Tex bråk ”jag ska döda dig” – fruktar för sitt liv, ”jag ska gifta mig med dig”- packar resväskan « Utmana övertygelser med hjälp av fakta och logik t.ex. statistik över risker, inte livsfarligt. « Lära sig fråga ”skämtar du nu?”, ”menar du allvar”, ”gjorde du så med flit”, ”det du sa nu gjorde mig förvirrad”. « Lära sig säga ”förlåt att jag sårade dig”, ”ojdå, hur borde jag gjort nu”, ”har jag sagt något som bekymrar dig, jag har svårt att tolka ditt ansiktsuttryck”. « Öka antalet reaktioner i en vissa situationer (som väcker ångest och ilska) – Gör lista över reaktioner, gå genom konsekvenser och bestäm sedan vilka som är lämpliga och olämpliga reaktioner. (funktionell analys) 62 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – KBT Seriesamtal « Rita en händelse eller händelseförlopp i serieform med streckgubbar som representerar deltagarna och prat- och tankebubblor som visar vad de säger och tänker. Tuschpennor i olika färger, varje färg en viss emotion. « Kan användas för att visa att olika personer tänker på olika sätt och har olika känslor och åsikter om vad man ska tänka och göra i en situation. « Avgöra vad någon sannolikt kommer att tänka eller göra som reaktion på alla de alternativa reaktioner som klienten och terapeuten undersöker. « Kan sen välja hur tänka, säga och göra för att åstadkomma bäst resultat för alla inblandade. « Fråga din granne vad hen gjorde i morse, med hjälp av Seriesamtal. 10 minuter och sen byt. 63 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 21 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autism – KBT emotionell verktygslåda « Rita verktygslåda och brainstorma fram olika sorters verktyg och aktiviteter som kan användas för att reparera känslor « Har ofta alltför mycket känslomässig energi och har svårt att kontrollera och frigöra energin på ett konstruktivt sätt. Svårt att frigöra känslomässig energi i långsamt takt med hjälp av avslappning och reflektion och föredrar i regel att frigöra känslan i kraftfull handling. « De som snabbt och konstruktivt frigör känslomässig energi – hammare (hoppa studsmatta, gunga, löpturer, träning, dans, cykla, simma, pressa apelsiner, banka på kött, trädgårdsarbete, renovera hus). Man lättar på trycket. Kreativ destruktion (krossa återvinningsglas, riva gamla kläder till trasor). « De som långsamt minskar känslomässig energi - målarpensel (teckna, läsa, lyssna på musik, ensamhet, gunga fram och tillbaka, repetitiv aktivitet, rubiks kub, stresskulor, städa, sortera, ställa böcker i bokstavsordning). Tillämpad avslappning. ”Den som fortsätter vara lugn fortsätter vara smart”. ”Om man blir orolig för att inte kunna lösa ett problem minskar ens IQ med 30, om man blir arg, så minskar ens IQ med 60. Är man lugn och kan behärska sina känslor är lösningen på ett problem lättare att få grepp om och lättare att upptäcka.”Andra människor och djur – var tillsammans med människa eller djur som kan påvkera sinnsstämningen. Någon som ger beröm (inte kritik) och förmår sägaUvisa sådant som läker känslorna. Chattar på internet. Ibland skrift mer insiktsfullt och ickedömande än IRL. Hjälpa andra tex matte eller dator. 64 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – KBT emotionell verktygslåda « De som förbättrar tänkandet – skruvmejsel. (Tala med sig själv, inre tal, verkar lugnande och stärker självkänslan. Motgift mot giftiga tankar – ”jag kan inte” motgiftstanke ”det smarta sättet att lösa det här är att be om hjälp”. Eller ”jag är en loser” motgiftstanke ”men jag är bra på schack”. Anledningar till att vara glad ”jag har en fin bil, jag har ett bra jobb, jag är duktig på datorer”. Om arg – tänk på något annat en stund. « Ägna sig åt sitt specialintresse. Ju större stress desto större behov av specialintresse och desto mer tvångsmässigt beteende. Att förnekas ägna sig åt specialintresse ökar oro ännu mer. Fungerar som tankeblockering. « Medicin (för en del; De som förbättrar tänkandet – skruvmejsel. (Tala med sig själv, inre tal, verkar lugnande och stärker självkänslan. Motgift mot giftiga tankar – ”jag kan inte” motgiftstanke ”det smarta sättet att lösa det här är att be om hjälp”. Eller ”jag är en loser” motgiftstanke ”men jag är bra på schack”. Anledningar till att vara glad ”jag har en fin bil, jag har ett bra jobb, jag är duktig på datorer”. Om arg – tänk på något annat en stund. « antipsykotiska påverkar inte inre upplevelsen men behovet av att uttrycka energin minskar). 65 Leg psykolog Suzanne Blomstedt Autism – KBT emotionell verktygslåda « Roliga aktiviteter « Läsa självbiografier « Priser och belöningar « Tid med specialintresset, vila, ensamhet, pengar « Sensoriska verktyg – minska intryck « Olämpliga verktyg – våld, självmordstankar, hämnaktioner, dra sig undan i fantasivärld, för mycket litteratur och spel, droger/alkohol, självskadebeteende, förstöra saker. Sarkasm av omgivningen för att muntra upp. Bestraffningar. « Sätt upp en känslotermometer och bredvid det kort med verktyg och bestäm vilket verktyg i samband med vilken nivå på känslan. Eller kort i plånbok. 66 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 22 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 Autism – KBT emotionell verktygslåda « Demonstrera i rollspel – sätt ord på tankar för att styra de kognitiva processerna. Börja med situationer med låg grad av oro. « Skriv lista över situationer eller utlösande faktorer som föregår vissa känslor med hjälp av de tidigare gjorde funktionella analyserna. « Varje situation skrivs ned på ett kort. « Bedöm och gradera utifrån känslotermometern. Den besvärligaste situationen överst på listan. « Efter varje praktisk övning diskuterar men grad av framgång med hjälp av seriesamtal. Berömbok eller social berättelse övr framgångsrikt hanterande av känslor. « Obs! Bristande generaliseringsförmåga gör att man måste göra varje övning i många olika situationer. « Har ingen känslomässig hud och saknar skydd. Utsatta, och därför drar sig undan. 67 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD « Uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet 68 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Uppmärksamhet « Glömsk « Kaotisk « Lyssnar inte « Drömmare « Är i sin egen värld « Lättdistraherad « Tappar bort saker « Svårt att fatta beslut « Organisera och planera « Ingen känsla för tid « Skjuter upp saker « Avslutar inte saker 69 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 23 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Impulsivitet « Svårt att skjuta upp belöning (delayed gratification) « Svårt att reglera sitt beteende « Tänker sig inte för « Risktagare « Lär sig inte av sina misstag « Tänker inte på konsekvenserna « Säger saker utan att tänka efter « Söker spänning « Explosiv « Hetsäter « byter jobb/partner/bostad ofta, « Otålig « Känsloimpulisv 70 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Hyperaktivitet « Lider av inre rastlöshet « Spänd « Pratig « Livlig « överdrivet sportande « Alkoholmissbruk, rökning « Ångest « Pillar på något hela tiden, « Alltid igång « Sitter aldrig ner « Rastlös, orolig, « Tänker hela tiden, « Får nya idéer hela tiden « Stresskänslig 71 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – andra vanliga symtom « Svårt med organisation och planering « Bristande tidsuppfattning « Förhalande « Stresskänslighet « Låg tolerans för frustrationer eller känsloimpulsivitet « Stämningslabilitet « Lågt självförtroende och en återkommande känsla av osäkerhet « Söker ständigt stimuli « Gränslöshet « Perceptionssvårigheter « Sexuella problem 72 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 24 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - SCT « Sluggish Cognitive tempo « Dagdrömmande, trög, långsam « Svårt i sociala relationer « Drar sig undan människor « Introverta – ångest, depression snarare än utåtagerande beteende « Svarar ej på ADHD-medicin 73 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - prevalens « Olika studier olika resultat « Prevalens 3-7% av barn i USA « Prevalens 2-5% av vuxna i USA « Missbruk 20-30% « Kriminalvård 25-45% « Allmänpsykiatri 20% « 40% av vuxna med ADHD kvinnor i USA 74 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – sekundära problem « Vuxenlivet förutsätter färdigutvecklade exekutiva funkioner för att bete sig omdömesgillt och styra beteende i olika situationer. « Familjelivet « Privata relationer « Intelligens och utbildning « Arbete « Vardagssysslor och livskvalitet 75 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 25 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – positiva sidor « Entusiastiska « Envisa, ihärdiga, viljestarka « Stor förmåga till hyperfokusering « Hög energinivå « Inte långsinta « Humoristiska « Snabbtänka, spontana, intuitiva « Nyfikna « Modiga (risktagare) 76 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – kompensatoriska strategier « Be om hjälp « Fast struktur i vardagen « Kommer för tidigt till möten « Partner fungerar som coach eller sekreterare « Vid häftigt humör, går undan och räknar till 100 « Viktigt att identifiera i behandlingsplanering « En del strategier ändamålsenliga och välfungerande, en del rutiner som ej är ändamålsenliga kan vara svåra och tidskrävande att ändra på (tex inflexibla beteende) 77 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling • ADHD påverkar centrala livsområden och personer med ADHD har signifikant mer negativa tankemönster, är mindre hoppfulla om framtiden och är mindre accepterande av sig än personer utan ADHD. Många efterfrågar därför insatser utöver medicinering.. ..för hjälp med daglig struktur, strategi och bättre coping-strategier. ..för sekundär psykiatrisk problematik. ..för hjälp med specifika problem som relationssvårigheter, ilska, sociala färdighetsbrister mm. 78 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 26 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - KBT CBT for Adult ADHD, Ramsey & Rostain, 2006 Terapimål: 1. Identifiera och modifiera dysfunktionella tankemönster som leder till försämrad coping, negativ självbild och/eller pessimism. 2. Att utveckla copingstrategier för att hantera ADHD-symtom. 79 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - KBT « ADHD orsakas av genetiska och neurobiologiska orsaker – inte negativa tankar « Negativa konsekvenser av att leva med ADHD leder till negativa tankar om sig själv, världen och framtiden (Becks kognitiva triad). 80 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - KBT « KBT-modellen: Tankar och övertygelser interagerar med beteende och känslor på ett invecklat sätt 81 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 27 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - konceptualisering Neurobiologi och interaktion med omgivningen Utvecklingsrelaterad e erfarenheter Schema och grundantagande Kompensatoriska strategier Nuvarande situation Kognitioner Emotioner och fysiologi 82 Beteende Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - konceptualisering « Konceptualisering – integrerad förståelse för patientens problem, relevant utvecklingshistoria, förklaring till etiologi och kliniska frågor samt framtida funktionsförmåga. « Hjälper till att klargöra och prioritera det kliniska arbetet « Lär sig tänka som en KBT-terapeut « Konceptualisering görs tillsammans « Olika hypoteser beträffande bidragande faktorer till utveckling och vidmakthållande av problem « Patienten ”godkänner” hypoteserna man jobbar efter « Konceptualisering – ett system som öppnar upp för ny förståelse och förändring av livslånga mönster « Mål – att bli sin egen terapeut 83 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologi och interaktion med omgivningen « ADHD är en ärftlig utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning av exekutiva funktioner från tidig ålder « ADHD påverkar uppmärksamhet, kognitivt processande samt självreglering och spelar därför roll i de flesta situationer och relationer i livet. « Selektivt uppmärksammat vissa delar och exkluderat vissa. Påverkat inlärning, livsmål, interpersonella relationer. 84 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 28 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - utvecklingshistoria « Historia viktigt då ligger bakom grundantagande « Särskilt viktigt vid ADHD. Svårigheter lett till frustration inom vissa område. « Fråga om patients temperament, familjerelationer, upplevelser i skolan – lärare och elever, utvecklingsövergångar så som pubertet, byte av skola. Skolarbete, hobby och fritid, självkänsla etc. « Dessa upplevelser har delvis format patientens tankar om sig själv, världen och framtiden. 85 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – automatiska tankar « Automatiska tankar – konkreta och bundna till specifik situation « Uppstår utom viljans kontroll « Snabba flyktiga tankar – ifrågasätts sällan « Explicita påstående eller föreställningar eller utrop « Oftast neutrala tankar « Kan lätt förvrängas i ”heta situationer”, eller baseras på ofullständig info – därför väcka schema eller starka känslor 86 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – automatiska tankar « Inte alltid tankar som föregår kognitivt processande – kan vara känslor, minnen eller kroppsliga reaktioner (orm) « Tankar alltid involverade i hur vi ger mening åt en situation « Vid impulsivt beteende – ofta eftertanken som leder till skuldkänslor, negativt känslor och självkritik som är vanligt vid ADHD « Ibland är tankarna korrekta « Sekundära automatiska tankar överdrivna 87 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 29 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – schema och grundantagande « Schema - Generella strukturer som aktiveras under vissa omständigheter och som utgör ett filter som filtrerar information som individ tar in, uppmärksammar och bearbetar. « Schema – överlevnadsvärde, undvika emotionell och psykisk smärta. Påverkas i stort av våra utvecklingsrelaterade inlärningserfarenheter. « Schema - Hur vi ser på världen – exempel liten gul frukt 88 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – schema och grundantagande « Grundantagande – det specifika sätt som schema tar sig i uttryck i form av regler och villkor « Grundantagande - Om – då « Grundantagande - Påverkar beteende, t ex kompensatoriska strategier 89 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – kompensatoriska strategier « Viktigt i KBT « Kompensatorer – positiv coping « Kompensatoriska strategier – riktar sig mot schema och grundantagande. « Yttrar sig som destruktivt eller självnedslående beteende « Prokrastinering – skjuta upp och förhala « Balansgång – sista sekunden « Ha många bollar i luften « Lättaste först « Likgiltighet 90 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 30 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – kompensatoriska strategier « Be om hjälp « Fast struktur i vardagen « Kommer för tidigt till möten « Partner fungerar som coach eller sekreterare « Vid häftigt humör, går undan och räknar till 100 « Viktigt att identifiera i behandlingsplanering « En del strategier ändamålsenliga och välfungerande, en del rutiner som ej är ändamålsenliga kan vara svåra och tidskrävande att ändra på (tex inflexibla beteende) 91 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - fall « Sara « Identifiering av kompensatoriska strategier för att lyfta fram schema, grundantagande och emotioner kopplade till dessa, är ett viktigt moment i konceptualiseringen « De kan också användas i formulering av beteendeexperiment « Hemuppgift att läsa, fick info om automatiska tankar, känslor och beteenderesponser 92 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « ADHD utan komorbiditet och god social funktion « Fokus på identifiering av besvärliga situationer « Jobba med negativa automatiska tankar « Jobba med färdighetsträning « ADHD med komorbiditet och/eller låg social funktion « Tid att landa i diagnos « Tid för att förstå hur ADHD påverkat livet « Formulera nya livsmål 93 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 31 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling « Psykoedukation « Utredningsresultat « Information om ADHD « Läsa själv på nätet « Varna för att all info inte stämmer på enskild individ speciellt vid komorbiditet « Introduktion till KBT 94 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Mål « Otydlig mål, otydligt behandlingsresultat « Vad vill patienten uppnå med behandling « Gör överenskommelse « Svårt att hitta avgränsade terapeutisk mål (jag vill organisera mitt liv bättre) « Identifiera och jobba med specifika problem tex senaste veckan « Öka närvaro i skolan jämfört med förra terminen, öka studietiden, prata med specialpedagog, göra upp schema etc « Fråga – Ge exempel på en situation som indikerar att ditt liv är mer organiserat 95 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – Behandling « Terapeutisk allians « Terapeut aktiv roll « Hjälper patient att hålla fokus i sessionen « Feedback på beteende (täta konsekvenser) « Balans mellan acceptans och förändring « Terapistörande beteende « Brister i exekutiv funktion – INTE fientlighet eller motstånd « Gör patient uppmärksam utan att skambelägga samt validera (Brukar det bli så här för dig?) « Förbered patient redan från början på att detta kan hända « Patient skäms och säger ”du måste vara trött på mig nu” eller antar att terapeut arg över att det går så långsamt. Kan adresserar genom att fråga ”har du några tankar om hur du tror att jag reagerar i den här situationen?) « Empatibrist - utmaning för behandlare med patienter med empatibrist 96 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 32 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling « Sessionsstruktur « Check in « Sammanfattning av föregående samtal « Genomgång av hemuppgift « Om inte gjort hemuppgift – utmärkt tillfälle att samla information – Ta reda på hur det går till att inte göra hemuppgiften. Kan ta en hel session « Sätt agendan för sessionen – påminn om värderad riktning « Använd problematiska situationer för att identifiera hinder (inre/yttre) och hitta nya alternativa sätt/beteenden. Funktionell analys. Använd sokratisk frågeteknik. Så får patienten upptäcka kognitiva, emotionella och beteendemönster och dess funktion. Använd sokratisk frågeteknik för att hitta alternativa beteende. « Använd lyckade situationer för att identifiera styrkor, kompetenser och funktionella beteende. « Bestäm ny hemuppgift 97 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Psykoedukation « Organisering och planering « Kalender, anteckningsbok för attgöralistor, ABC skattningar vid prio, använda problemlösning (gör handlingsplan och dela upp uppgifter i mindre delar) 98 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Minska distraherbarhet « Dela upp tråkiga uppgifter i mindre delar – Mät uppmärksamhetsspann dvs använd klocka – avgör hur länge arbeta innan distraherad, stäng ute störande stimuli. « Gör tråkig uppgift i längd med uppmärksamhetsspann, skriv upp distraherande tankar, återgå till uppgift. När klocka ringer, gå genom lista och se vad som behöver göras. Använd kompensatorisk strategi för att klara uppgift säg ”jag kan återkomma till detta” eller ”jag kan oroa mig för detta senare”. « Håll reda på viktiga föremål – välj ut en plats « Röda prickar på distraherande föremål – säg ”gör jag det som jag bör göra eller blev jag distraherad?” Sätt regelbundet alarm och ställ frågan ovan. 99 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 33 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling Strategier för att minska distraktion Distraherande faktorer i omgivningen Strategi för att minska distraktion Telefonen ringer Stäng av telefon, ha fast tid att lyssna av E-post Stäng av autohämtning Reklam på nätet Skriv upp hemsidan och kolla när klar TV Stäng av TV Händer något utanför fönstret Vänd bort skrivbord från fönster 100 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Adaptivt tänkande – viktigt då tankar, känslor beteenden påverkar varandra « Öka medvetenhet om negativa störande automatiska tankar eftersom negativa automatiska tankar leder ofta till undvikande « Utveckla strategier för att hålla tankar i schack för att minimera symtom på ADHD « Tankefällor – vanliga problematiska tankefel « Lära sig upptäcka tankefällor med hjälp av registering 101 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling Situation Automatiska tankar Känsla 0-100 Tankefälla Förbereder en rapport till jobbet Jag måste slutföra allt idag Hopplöshet 80 Allt-eller ingettänkande Jag måste göra det Orolig 75 perfekt Allt eller ingettänkande Om jag inte blir klar blir chefen arg Drar slutsatser (tankeläsning) Nedstämd 60 Jag blir av med jobbet om chefen blir missnöjd Drar slutsatser (spådom), katastroftänkande 102 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 34 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling « Forma rationella tankar « Vad har du för bevis att detta är sant? « Finns det en alternativ förklaring? « Vad är det värsta som kan hända? « Har situationen tagit orimliga proportioner? « Vad skulle en bra tränare säga i situationen? « Har jag gjort vad jag kan för att kontrollera situationen? « Om jag gjorde ytterligare något, blir det bättre eller värre? « Oroar jag mig överdrivet mycket för detta? « Vad skulle en bra vän säga till mig i den här situationen? « På vilket sätt är påståendet en tankefälla? 103 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling Situation Automatisk tanke Känsla, 0-100 Tankefälla Rationella tankar Glömde ringa några samtal som jag lovat pojkvän. Surfade på nätet. Han kommer att bli jättearg på mig. Han kommer att göra slut med mig. Jag är så dum, jag glömmer alltid bort att göra viktiga saker som folk ber mig om. Orolig 100 Förhastade slutsatser Han kanske är upprörd men han kommer över det. Förhastade slutsatser Han älskar många andra sidor av mig. Det här är ett misstag. Ledsen, nedstämd 100 Skamsen 95 Förhastade slutsatser, katastroftankar 104 Glömmer inte alltid. Går i behandling. Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Gör övning två och två « En är terapeut « Utforska en situation där negativa automatiska tankar uppstod, helst nära i tiden « Byt efter 10 minuter 105 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 35 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling « Kompletterande färdigheter « Uppskjutande – ADHD bidrar till uppskjutande tex ringa samtal, betala räkningar, diska, söka jobb « Identifiera särskilt problematiska situationer som ofta leder till uppskjutande « Förstå de kognitiva och emotionella faktorer som bidrar till uppskjutande « För att kunna använda sig av mer effektiva problemlösningsstrategier – minska den utsträckning som uppskjutande påverkar tillvaron 106 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Uppskjutande leder till ofta till oro och ångest men har en kortsiktig positiv effekt. Reflektera med klienten om anledningar. « Perfektionism eller rädsla för att bli betraktad som dålig om man inte presterar perfekt « Svårighet att börja om det inte råder tidspress « Uppgiften framstår som överväldigande « Svårt att veta var man ska börja « Uppgifter som kräver stor ansträngning är helt enkelt inte tilltalande « Tanken att det är en god idé att vänta med uppgiften tills det finns mer tid (vilket det oftas inte gör) 107 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Betona negativa konsekvenser, fråga klient om dessa är bekanta « Stressen som det innebär att vänta till sista minuten « Uppgiften som var oattraktiv redan från början framstår som ännu värre när den upptar all ens tid (genom att vänta till sista minuten blir man tvungen att lägga allt annat åt sidan när deadline närmar sig) « Risken att missa en deadline « Tendensen att känna sig som en dålig person efteråt « Att det slutgiltiga resultatet ofta inte är så bra som det kunde ha varit « Att ignorera problemet gör ofta att det blir värre, och ännu svårare att lösa vid ett senare tillfälle 108 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 36 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - Behandling Kort sikt Lång sikt Fördelar Nackdelar 109 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Tillämpa problemlösning vid situationer av uppskjutande; « Välj en uppgift från att göra listan – vad är det första du skulle behöva göra för att lösa uppgiften? « Se till att varje steg är hanterbart – är detta något jag realistiskt skulle kunna bli färdig med på en dag? Är detta något jag skulle skuta upp med att göra? Om uppgiften är för stor, dela upp den ytterligare. « Skriv ned varje steg på dagliga attgöralistan. « Använda adaptivt tänkande « Gör en lista över situationer som bidrar till uppskjutande « Skriv ned automatiska tankar som kommer i anslutning till uppgiften « Identifiera känslor kopplade till tankarna « Gör lista med tankefällor « Formulera rationella tankar 110 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - Behandling « Återfallsprevention « Vilka färdigheter har du tränat på ett bra sätt? « Vilka färdigheter har du svårt med? « Kan du placera dessa svårigheter i ett specifikt område som tagits upp under behandlingen? « Har du repeterat det du lärt dig som är relevant för det du har svårt med? « Behöver du tillämpa någon eller några strategier och färdigheter på nytt? 111 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 37 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD Hitta fällan Symtom Färdighet att träna Misslyckas uppmärksamma viktiga detaljer/gör slarviga misstag i arbetet Mät på nytt längden på ditt uppmärksamhetsspann samt utvärdera dina färdigheter i att dela upp uppgifter i mindre steg Använd fokuspåminnelser Svårighet att bibehålla uppmärksamhet på uppgifter Utvärdera miljön (distraherande?) Lyssnar inte vid tilltal När är det lämpligt att konversera med andra? Samtala kortare stunder. Svårt att organisera och prioritera uppgifter Använd anteckningsbok Sortera och förvara Uppskjutande Problemlösning och adaptivt tänkande Tappar bort saker Använd endast ett utrymme för att arbeta Samarbeta med andra för att minska oordning 112 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Utgångspunkt i beteendeanalys och operanta metoder. « Knyter samman experimentella beteendestudier med resultat från genetik och neurobiologi. « Motiv för beteendeanalytiskt angreppssätt: ADHD svårt att bevara uppmärksamheten, men svårigheter är starkt påverkade av motivationella faktorer som förstärkare och förstärkartäthet, försöksbetingelsens längd, närvaro/ frånvaro av experimentledare och egenskaper hos stimulusbetingelserna. 113 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD - neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Uppmärksamhet – distraktion, svårt att bevara uppmärksamhet över tid. Lägger ner mindre tid på uppgifter. Orienterar sig bort från uppgifter (tittar bort från visuellt presenterade uppgifter), växlar snabbt mellan aktiviteter. « Hyperaktivitet – aktivitetsnivå ej anpassad till situation. Rör mer på kroppen under koncentrationsuppgifter. Annorlunda, mindre komplex motorik. « Impulsivitet – handlande utan eftertanke. Snabba reaktioner, överdriven dragning till omedelbar belöning, bristande förmåga att planera framåt, oförsiktighet och benägenhet att ta onödiga risker. 114 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 38 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD - neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Svårt med uppmärksamhet i skolan, lätt framför datorn. « Uppmärksamhet är motivationsbetingat. Svängningar i motivation bättre beskrivning än brister i uppmärksamhet. « Sällan symtom i nya situationer utan kommer fram i högre grad allteftersom personen interagerar 115 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « I ett beteendeanalytiskt angreppssätt förklaras ”uppmärksamhetsproblem” som ett resultat av förändrade motivationsprocesser, eftersom problemen bara uppstår ”när förmågan att koncentrera sig hotas av att situationen är ovälkommen eller upplevs som tråkig” (Taylor, 1998). 116 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « En rad studier visar att barn med ADHD reagerar annorlunda än normala barn under olika förstärkningsbetingelser: « De är mindre känsliga för ändringar i belöningsbetingelserna än normala barn (Kollings mfl 1997) « Barn med ADHD fungerar som andra barn under kontinuerlig förstärkning, men fungerar sämre än andra under intermittent förstärkning (Douglas & Parry 1994) « I motsats till andra barn väljer barn med ADHD konsekvent en liten förstärkare som kommer med en gång framför en stor som de måste vänta på (Sonuga-Barke mfl 1992, Rapport mfl 1986) « De har svårigheter att vänta med att reagera när detta krävs för att uppnå förstärkaren (Gordon 1979) « De är mer känsliga för den sista förstärkaren än de överordnade förstärkningsbetingelserna i den experimentella situationen än vad andra barn är (Tripp & Alsop 1999) 117 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 39 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Slutsats: Beteendesymtom vid ADHD orsakas av ändrade förstärknings- och utsläckningsprocesser. « Neurobiologisk perspektiv stöder detta då förstärkning och utsläckning är förbundna med dopamin. « Dopamin frisätts när starkt förstärkande stimuli mottas (sex, mat, narkotika). « Bortfall av en förväntad förstärkare (utsläckning) signaleras av en kortvarig minskning i frisättning av dopamin. « Vissa tror att detta är den neurobiologiska grunden för en förändrad effekt av förstärkare och för ADHD. 118 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Förstärkare ökar sannolikheten för framtida förekomst av responser som liknar den som skapade förstärkaren. « Effekten av en förstärkare är störst när den förmedlas omedelbart efter respons och avtar gradvis allteftersom tidsintervallet mellan respons och förstärkarförmedling ökar. 119 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori 120 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 40 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « En förstärkare med effekt över ett visst tidsintervall bidrar också till att händelser som förekommer inom detta tidsintervall relateras till varandra. Detta är grunden till att det etableras en så kallad tretermskontingens, det vill säga en association mellan diskriminativ stimulus, respons och förstärkare. « En normalt kort förstärkargradient gör det svårt att etablera tretermskontingens eftersom effekten av förstärkaren är för kort för att omfatta alla tre elementen. Detta kan observeras som dålig stimuluskontroll och skenbara ”uppmärksamhetsstörningar”. « Exempel: Elev får i uppgift att jobba med matteuppgift i 15 minuter men ger upp efter 3 minuter. Eleven står inte därmed inte under kontroll av lärarens instruktioner över tiden. Lärarens beröm som kommer efter 15 minuter leder inte till att instruktionen, arbetet i matteboken och påföljande beröm, associeras med varandra. 121 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Dysfungerande dopaminsystem kan ligga bakom förändrade förstärkningsprocesser – leder till impulsivitet och svårt att etablera stimuluskontroll eller bristande uppmärksamhet. « Dysfungerande dopaminsystem kan vara orsak till försvagad utsläckningsprocess. « Förstärkning och utsläckning samverkar under etablering av ett nytt beteende. Enskilda responser förstärks och andra släcks ut. « Vid en för svag utsläckningssignal kommer färre responser försvinna. Leder till att ”överflödiga” beteende bevaras (överaktivitet) även i situationer där det inte kan identifieras någon förstärkare. « Överaktivitet kan vara något som tillägnats genom en kombination av förstärkning och försvagad utsläckning. 122 Leg psykolog Suzanne Blomstedt ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Dysfunktion i dopaminsystemet påverkar motoriken. « Tal och expressivt språk « Fördröjd motorisk utveckling « Koordinationsproblem « Finmotoriska problem (dålig handskrift, omotiverad att skriva) « Motorisk klumpighet « Hyperaktivitet 123 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 41 Psykiatripartners Resurs AB 2014-‐01-‐16 ADHD – neurobiologisk och beteendeanalytisk teori « Medicinsk behandling fungerar som etablerande operation för andra typer av åtgärder genom att bidra till att vanliga förstärkare får ökad effekt. « Andra behandlingsprogram behövs för att skapa inlärning av nya interaktionsformer. 124 Suzanne Blomstedt Leg psykolog Suzanne Blomstedt 42
© Copyright 2024