RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL
RÄTT PATIENT
-ATT VÄLJA RÄTT
BEHANDLINGSSTRATEGI
THOMAS EMMESJÖ
ÖL, MLA
SMÄRTCENTRUM CSK
Smärta
 Långvarig smärta är vanlig
 Ca
20-50% av befolkningen
 Smärta är en vanlig orsak till
konsultation
 Ca 30% av primärvårdsbesöken
Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe.
Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333
Gerdle B et al. Prevalence of current and
chronic pain. J Rheumatol 2004;31:1399-406
Mäntyselkä P et al. Pain as a reason to visit the
doctor: a study in Finnish primary health care.
Pain 2001;89:175-80.
Hasselstrom J et al. Prevalence of Pain in
General Practice. Eur J Pain. 2002;6(5):375-85
Högt pris för kronisk smärta
 Cirka 300 miljarder kronor kostar patienter med
någon diagnos som är relaterad till kronisk smärta
samhället varje år.
 Motsvarar 10 procent av Sveriges
bruttonationalprodukt.
Gustavsson, A., Bjorkman, J., Ljungcrantz, C., Rhodin, A., Rivano-Fischer, M., Sjolund, K.-F. and
Mannheimer, C. (2012), Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain
– Register data of 840,000 Swedish patients. EJP, 16: 289–299. doi:10.1016/j.ejpain.2011.07.006
2017-02-09
RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT
 Vem skall ha?
 Hur skall de ha det?
 Vem skall INTE ha?
 Varför inte?
 6 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska?
 Opioider (Lyrica/ pregabalin)
 Långvarigt bruk kan starta med akut bruk
2017-02-09
2017-02-09
Smärtbehandling:
2 frågor……….
1. Akut eller långvarig smärta?
2. Vilken smärttyp:
nociceptiv / neuropatisk / generaliserad?
2017-02-09
…..3 regler….
 Enkelt:
Alla läkemedel
peroralt om möjligt!
 Effektivt:
Rätt dos till rätt patient !
 Kontrollerat:
Alltid utvärdera !
2017-02-09
…. och 8 läkemedel
 Nociceptiv smärta:
Paracetamol
NSAID (Naproxen, Ibuprofen,Ketorolak)
Opioider (Morfin, Oxykodon)
 Neuropatisk smärta:
TCA (Amitryptilin)
Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin)
SNRI (Venlafaxin, Duloxetin)
Opioider??
 Generaliserad smärta:
TCA (Amitryptilin)
Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin)
SNRI (Venlafaxin, Duloxetin)
2017-02-09
Mentometerfråga 1
2017-02-09
Smärtbehandling enligt WHO
WHO ”Smärttrappa”:
Steg 1
Icke-opioid:
Paracetamol
± NSAID
Steg 2
Svag opioid:
kodein,
tramadol
Steg 3
Stark opioid:
Morfin,
oxycodon
2017-02-09
Infektionsbehandling enligt WHO???
”Febertrappa”:
Steg 1
Egenvård:
Paracetamol
± NSAID
Steg 2
PO
antibiotika:
PcV,
doxycyklin
Steg 3
IV
antibiotika:
Meronem,
Claforan
2017-02-09
Mentometerfråga 2
2017-02-09
2017-02-09
2017-02-09
Mentometerfråga 3
2017-02-09
Mentometerfråga 4
2017-02-09
Ökad användning av opioider kan leda till
toleransutveckling
 Den ökande användningen av opioider för behandling av långvarig
smärta har utvecklats till ett folkhälsoproblem i Sverige såväl som i
andra länder.
 Följderna är problematiskt bruk, beroende och en ökad dödlighet på
grund av läckage till ungdomar och riskgrupper.
 Ytterligare effekter av långtidsanvändning vid svåra sjukdomar är
toleransutveckling och bristande effekt.

Rhodin A Läkartidningen 2014 Oct 28;111(44-45):1974-7
2017-02-09
Ökad användning av opioider kan leda till
toleransutveckling
 Situationen kan jämföras med överanvändning av antibiotika och
därmed följande resistensutveckling.
 Nya åtgärder och riktlinjer är påkallade för att bevara opioidernas
smärtlindrande effekt, som att tidsbegränsa användningen och införa
takdoser.
 Former för samarbete och vårdkedjor bör upprättas för komplicerade
fall.

Rhodin A Läkartidningen 2014 Oct 28;111(44-45):1974-7
2017-02-09
OPIOIDER I PRAKTIKEN
 Riktlinjer från 2002 följs inte!
All
annan behandling provats?
KBT; Multidisciplinär handläggning
Riskbedömning ska utföras
Beroendeaspekt?
Kontrakt skall upprättas
Morfin förstahandsmedel i depotform
Användning av opioider vid långvarig icke cancerrelaterad smärta
Läkemedelsverket 2002:(12)1
2017-02-09
OPIOIDER I PRAKTIKEN
 Fler överlever cancer
 Fler palliativa diagnoser
 Ökad psykiatrisk samsjuklighet
 Ökad andel opereras-multipla ggr
 Idealpatienter finns
- dock ett fåtal
 Provbehandling bra metod
- kräver uppföljning; tidskrävande även för specialisten!
2017-02-09
PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING;RISKFAKTORER
 Psykiatriska sjukdomar
 särskilt ångestsyndrom (OBS benzo i LM listan)
 Psykosocial utsatthet och övergrepp
 Tidigare beroende och missbruk i anamnesen
 samt förekomst av detsamma i familjen
 pågående blandmissbruk  störst risk
2017-02-09
PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING;RISKFAKTORER
 Sannolikt underdiagnostik gällande
 alkoholproblem
 neuropsykiatriska diagnoser bland smärtpatienter
som svarar dåligt på behandling
2017-02-09
BEHANDLINGSKONTRAKT ANVÄNDS SÄLLAN
 Rekommenderas i Läkemedelsverkets riktlinjer
 Behandlingsmål-finns det?
 Strukturerad uppföljning
 Ansvarig förskrivare
 Kontinuitet saknas 
Underförskrivning
Överförskrivning
2017-02-09
Mentometerfråga 5
2017-02-09
Opioider
 Opioider
Mycket
bra mediciner
till rätt patient i rätt dos under rätt förutsättningar
och rätt duration…
Akut nociceptiv smärta t ex trauma, postoperativt,
cancer. OBS nervskador!
Bieffekter?
Opioider
 Opioidbieffekter:

15 000 dödsfall i USA 2008! 500 000 besök på Akuten i USA 2009!
Ordinerad dos-relaterad risk för överdos och död
 Modarai F. Drug Alcohol Depend. 2013 Sep 1;132(1-2):81-6

För pat >60 år, >50mg morfin-ekvivalent/dygn = fördubblad risk för frakturer
 Saunders KW. J Gen Intern Med. 2010 Apr;25(4):310-5

Vid akut insättning, ökad risk för fallolyckor
 Söderberg KC. CNS Drugs. 2013 Feb;27(2):155-61
Opioider
 Opioidbieffekter (kont):

Observationsstudier visar på långsammare återgång till arbete (dos-beroende)
 Volinn E. Pain. 2009 Apr;142(3):194-201

Sämre prognos vad gäller smärta, livskvalitet, mortalitet
 Sjögren P. Clin J Pain. 2010 Nov-Dec;26(9):763-9

Ökad risk för dödsfall bland korttids- och långtidsopioidanvändare (förskrivna
läkemedel)
 Ekholm O. Pain. 2014 Dec;155(12):2486-2490
Opioider
 Opioidbieffekter (kont):
 Vid långvarig smärta, efter en opioidnedtrappning:
 De
flesta mår allmänt bättre, ingen skillnad i smärta
 Ca 10% har mindre smärta
 Ca 5% har ngt ökad smärta – återinsättning?
MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSOPIOID
 Väldokumenterat och billigt
 Evidens saknas att någon annan opioid är bättre!
 Interindividuella
variationer finns naturligtvis
 Oxikodon och fentanyl förskrivs dock mer än morfin
2017-02-09
2017-02-09
MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSMEDEL
 Använd depotpreparat i 1:a hand
 Nackdelar? – nedsatt njurfunktion
 Takdos: max 120-180 mg/d (=60-90 mg Oxycodon/d)
 Överväg
annars opioidrotation och/eller adjuvans
2017-02-09
OPIOIDER VID KRONISK SMÄRTA
 Utbildning!!!
 Stigande mortalitet i USA
 Sverige följer efter
 Inte
frågan om utan när
 Annan, hårdare lagstiftning?
 Opioidfobi?
2017-02-09
Smärtbehandling
Det absolut viktigaste
2017-02-09