Bilaga 2 Hälsoekonomisk utvärdering av njurtransplantation i Sverige -Bakgrund och Syfte I Sverige och många andra länder råder stor brist på organ för transplantationsändamål. Denna brist leder till att patienter antingen avlider i väntan på ett nytt organ eller lever ett liv med låg livskvalitet. Problemet med liten tillgång på användbara organ beror främst på att för få potentiella donatorer identifieras. Många försök har gjorts för att förbättra tillgången på donerade organ men utan nämnvärd framgång. En av anledningarna till att fler organ inte tas till vara kan vara att sjukvården i stort är omedveten om de potentiellt stora samhällsekonomiska vinsterna som kan åstadkommas med transplantationer. Från en tillvaro med ständiga besök inom sjukvården, försämrad eller ingen arbetsförmåga och i många fall begränsningar i sociala sammanhang leder en transplantation ofta till återgång till arbetslivet, till möjligheter att resa och till ett normalt socialt liv med allt vad det innebär. De positiva effekterna av organtransplantation sträcker sig således långt bortom rena hälsoeffekter i form av minskad morbiditet och mortalitet. En förstudie har visat att det finns stora möjligheter att olika typer av organtransplantationer kan vara kostnadseffektiva men att den samlade kunskapen samtidigt är mycket begränsad och att stora kunskapsluckor existerar inom detta område [1]. Detta projekt avser att öka kunskapen om de samhällsekonomiska konsekvenserna av njurtransplantationer. Förutom värdet av ökad kunskap för beslutsfattare finns det även skäl att anta att ökad kunskap om alla de positiva konsekvenserna av transplantation, både för individ och samhälle, är donationsbefrämjande, såväl i befolkningen som inom sjukvården. Ekonomiska utvärderingar (s.k. kostnadseffektanalyser) [2] är det bäst lämpade analytiska verktyget för att jämföra olika behandlingar utifrån deras kostnader och effekter. Väl utförda utvärderingar är nödvändiga för att säkerställa att nyttan för samhället (och därmed alla patienter) maximeras utifrån befintliga resurser. Detta är av särskild vikt inom sjukvården där verksamheten ständigt utmärks av begränsade resurser vilket framtvingar skarpa prioriteringar mellan behandlingar och/eller patienter. Under 2012 transplanterades knappt 700 organ i Sverige [3]. Vanligast är njur- och levertransplantationer (398 respektive 153 stycken) men även ett 50-tal transplantationer av hjärta och lungor genomfördes samt 28 pankreastransplantationer. Tarm- (2) och simultan hjärtlungtransplantation (1) är ovanliga. En markant ökning i transplantationer kan observeras över de senaste 10 åren, en ökning som är tydlig för alla organ med undantag för tarm och simultan hjärtlungtransplantation. Samtidigt väntar nästan 800 personer på nytt organ (per 130401), dvs. är uppsatta på väntelistan [3]. Detta bör dock ses som en nedre gräns på antalet patienter som har behov av ett nytt organ. Tidigare forskning En litteraturöversikt från 2012 kunde inte visa på någon studie som analyserat kostnadseffektiviteten av organtransplantation (allograft, solida organ) i Sverige under 2000-talet [1]. Detta är problematiskt dels då transplantation är en viktig del av sjukvården, dels då den teknologiska utvecklingen har ökat överlevnaden, förbättrat livskvaliteten och minskat kostnaderna [4-6], samtidigt som antalet transplantationer har ökat markant [3]. Detta medför att det idag inte finns en tillräcklig vetenskaplig grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och inom svensk transplantationsvård vilket reducerar möjligheten till effektiv resursanvändning inom hälso- och sjukvården och samhället i stort. Frånvaron av säker och tillförlitlig kunskap om kostnadseffektiviteten av njurtransplantationer för svenska förhållanden medför ofta att internationella data istället används, trots att generalisering till Sverige medför problem pga. skillnader i hälso- och sjukvårdssystem, kostnader och finansiering [7]. Förstudien visade dock att det även internationellt endast finns ett fåtal studier [1]. För njurtransplantation kan man relativt säkert fastställa att transplantation är kostnadseffektivt i förhållande till andra behandlingar [8, 9], men det saknas information om vilka patientgrupper som har bäst förutsättningar att tillgodogöra sig nyttan med transplantation i förhållande till utnyttjade resurser [1]. Tidigare forskning har visat att utfallet av en transplantation påverkas av patient- och sjukdomskarakteristika, t.ex. underliggande sjukdom [12, 13], samsjuklighet [14], transplantationstyp [7], ålder [14, 15] och användandet av levande och/eller avliden donator [11, 16]. Kostnadseffektiviteten kan således inte antas vara lika mellan behandlingar och mellan patienter. Patientgruppsanalyser är därför nödvändiga för prioriteringar inom transplantationsvården. De studier som identifierades i litteraturöversikten ovan uppvisar också avsevärda metodologiska brister. Det är vanligt att viktiga ekonomiska konsekvenser inte är inkluderade i analysen, t.ex. hur behandlingen påverkar sannolikheten för sjukskrivningar och förtidspension [1], vilket kan medföra att interventioner kan framstå som mer eller mindre kostnadseffektiva än vad de i praktiken faktiskt är. En annan sak är att bristen på ekonomiska utvärderingar inom detta område delvis kan förklaras utifrån olika metodologiska problem med att mäta nyttan av transplantationer. En utmaning är svårigheten att hitta en relevant jämförelsegrupp vilket dels beror på att randomiserade studier inte kan ses som etiskt försvarbara, dels då patienter som t.ex. genomgår transplantation eller står på väntelistan inte kan antas vara representativa i förhållande till hela patientgruppen beroende av att initiala utvärderingar av behandlande läkare utförs, bl.a. avseende förväntad nytta av transplantation. Man kan därför inte direkt jämföra patienter som genomgår transplantation med patienter i alternativa behandlingar i och med att behandlingseffekten inte kan särskiljas från effekten av andra patientkarakteristika. Det finns därför bristande vetenskaplig evidens för prioriteringar inom (svensk) njurtransplantationsvård idag vilket medför risk att beslutsfattare fattar dåliga beslut. Detta projekt avser att öka kunskapen om kostnadseffektiviteten av njurtransplantationer baserat på avancerade hälsoekonomiska analyser och unika svenska data genom att länka samman relevanta register. Resultaten av detta projekt förväntas vara av stor betydelse för sjukvården och samhället. Projektet förväntas även ge värdefulla metodologiska bidrag till den internationella litteraturen kring ekonomiska utvärderingar av sjukvårdsbehandlingar och hälsa generellt och speciellt inom ett område som till stor del är outforskat. -Syfte och mål Syfte med projektet är att undersöka kostnadseffektiviteten av njurtransplantationer i Sverige. Särskilt fokus ligger på patientgruppsanalyser, där hänsyn tas till effekten av olika patient- och sjukdomskarakteristika. Det övergripande målet är att skapa bättre underlag för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och belysa för vem, när och var nyttan med njurtransplantationer är som störst. Ett mål är att tydliggöra för alla samhällsaktörer när, var och för vem nyttan med njurtransplantationer är som störst. Förhoppningen är att ökad kunskap om nyttan och kostnadseffektiviteten även ska leda till en intensifiering av sjukvårdens arbete med att öka tillgången på organ. Syfte och mål ska nås genom analys av fem specifika frågeställningar: 1) Sammanställning av retrospektiva njurtransplantationsrelaterade data; 2) Beräkning av samhälls- respektive sjukvårdskostnaderna för njurtransplantation i förhållande till dialys; 3) Skattning av samhälls- respektive sjukvårdsnyttan av njurtransplantation i förhållande till dialys; 4) Skattning av kostnadseffektiviteten av njurtransplantation i förhållande dialys utifrån olika utfallsmått; 5) Skattning av effekten av olika patientoch sjukdomskarakteristika på kostnadseffektiviteten. Ett centralt delsyfte är att i projektets slutskede värdera de erhållna resultaten av de genomförda studierna för svensk sjukvård och i relation till internationell litteratur samt överföra ny kunskap med rekommendationer till beslutsfattare om hur resultaten kan tolkas och användas i klinisk praxis. En viktig aspekt i värderingen av resultaten är även att identifiera kvarstående kunskapsluckor inom njurtransplantationsområdet och föreslå hur dessa luckor kan analyseras i framtida studier. -Studiedesign, metod och arbetsplan Hälsoekonomisk utvärdering – vad är kostnadseffektivitet? En hälsoekonomisk utvärdering är ett analytiskt verktyg för att fastställa ”värdet för pengarna” av en behandling i förhållande till den mest relevanta alternativa behandlingen. Kostnadseffektiviteten som beräknas är intressant då den anger den extra kostnaden för varje extra utfall (t.ex. vunna levnadsår) för en behandling i förhållande till en alternativ behandling. Kunskap om kostnadseffektivitet skapar möjligheten att på ett objektivt och underbyggt sätt avgöra vilka behandlingar som bör tillhandahållas för att maximera hälsan (nyttan) i samhället givet tillgängliga (begränsade) resurser. Resurserna är begränsade när efterfrågan är större än de tillgängliga resurserna som finns att mätta efterfrågan. På det individuella planet är det tydligt att bristen på resurser (pengar) begränsar individens nytta, men detta gäller också lika mycket på samhällsnivån. Inom hälso- och sjukvården är effekterna av begränsade resurser ett återkommande problem som debatteras inom politiken såväl som i media. Väl utförda ekonomiska utvärderingar är därför nödvändiga för att säkerställa att de resurserna som faktiskt finns tillgängliga utnyttjas på bästa sätt, vilket självklart också gäller för transplantation. Kontrollgrupp – kostnadseffektiv i förhållande till vad? Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp och den undersökta behandlingen kräver därför ett jämförelsealternativ. För att resultaten ska ha relevans för policy måste jämförelsealternativet vara den behandling som patienter får om de inte får tillgång till en donerad njure. Detta är rimligt för transplantationer, då någon form av behandling alltid sätts in om inte transplantation sker. Ibland förekommer studier där jämförelsen är med en situation där patienten inte får någon vård eller antas avlida omedelbart. Detta är inte aktuellt i detta fall då det ofta inte motsvarar den kliniska verkligheten och därmed kan resultera i en orealistisk kostnadseffektivitet. Den vanligaste behandlingen för svår kronisk njursvikt vid sidan av transplantation är dialys, vilket också kommer vara jämförelsealternativet i denna studie. En stor utmaning är att identifiera, eller konstruera, en relevant kontrollgrupp eftersom det av etiska skäl är svårt, eller omöjligt, att utföra kontrollerade randomiserade interventionsstudier på transplantationsområdet. Varken patienter på väntelistan eller de som genomgår njurtransplantation kan antas vara representativa för hela patientgruppen (dvs. även patienter med samma sjukdom men som inte är aktuella för transplantation). Det är därför inte möjligt att utifrån befintlig data direkt jämföra njurtransplantation med patienter i dialys då behandlingseffekten inte kan särskiljas från effekten av andra faktorer (t.ex. patient och sjukdomskarakteristika). Denna problematik är inte unik för transplantationsområdet men är särskilt intressant då det i detta fall kan existera viss naturlig randomisering av organ som kan utnyttjas för att identifiera jämförelsegrupp (kontroll) och som minskar problemet med att behandlingsgruppen skiljer sig från kontrollgruppen i annat avseende än i erhållen behandling. Denna randomisering, som aldrig tidigare utnyttjats i ekonomiska utvärderingar, bygger på att vissa faktorer måste överensstämma mellan donator och patient såsom blodgrupp och immunologiska faktorer [17]. Då dessa faktorer kan antas exogena öppnar detta för möjligheten att matcha (med propensity score matching) patienter avseende patient- och sjukdomskarakteristika. Denna matchningsmetod syftar till att skapa en kontrollgrupp med patienter i alternativ behandling som är jämförbara med patientgruppen som genomgår transplantation. Metoden går ut på att man skattar sannolikheten att få transplantation, vartefter hälsoutfallet mellan två individer jämförs, en som fått transplantation (behandlingsgrupp) och en som kvarstår i alternativbehandlingen (kontrollgrupp), med samma sannolikhet (propensity score) att få transplantation. En sådan jämförelse sker för samtliga som fått transplantation, och en aggregerad effekt framräknas. Matchningsmetoden kan dock endast korrigera för skillnader i observerbara faktorer mellan grupperna, vilket kräver tillgång till god data, exempelvis: • utbildning • tidigare arbetsmarknadshistorik (lön, yrke, befattning, arbetslöshet etc.) • civilstånd och barn • bostad/adress (för att kunna avgöra om man vänder sig till närmsta vårdcentral eller om valet är mera specifikt än så) • etnicitet, ev. invandringsår och språkfärdigheter (för icke-svenskar kan det i princip vara de med goda språkfärdigheter som får transplantation) • sjukdomshistoria (tidsperiod med symptom) • allmänhälsa Det kan dock fortfarande inte garanteras att alla relevanta individegenskaper är korrigerade för oavsett hur rikt datamaterial man har tillgång till då skillnader i ”icke-observerbara” faktorer aldrig kan uteslutas. En metod för att komma runt detta problem är att utveckla en identifieringsstrategi som fångar upp den slumpmässiga variationen i sannolikheten att få transplantation. I detta fall så skulle man med hjälp av information om sjukhus och läkare kunna använda skillnader i sannolikhet mellan sjukhus att få transplantation som en identifikationsstrategi. För om det är så att läkare på sjukhus föreskriver transplantation olika ofta, så är detta en variation som inte bör påverkas av selektion. Givet att det finns data som beskriver ”patient-läkar” kontakten kan en dylik identifikationsstrategi (i en matchningssituation) ha bäst förutsättningar att utvärdera transplantation i förhållande till en lämplig kontrollgrupp i den alternativa behandlingen. Att utnyttja denna naturliga randomisering är metodologiskt intressant och kan väntas ge ett bidrag till hälsoekonomisk metodutveckling, utöver bidraget till nationell och internationell hälso- och sjukvårdsforskning. Matchningsmetoden kommer att kombineras med den så kallade ”Difference-indifference” metoden (DiD). Detta är en panelansats som utgår ifrån förändringar över tid, dvs. en föreefter identifikationsstrategi. Om individen följs över tid och hälsoutfallet förbättras med transplantation är detta en stark indikation på att åtgärden har positiva effekter. När denna förändring sedan jämförs med den matchade kontrollgruppen kan effektkausaliteten av behandlingen bestämmas. Denna metod kräver att individerna följs över en relativt lång tidsperiod och att de ”mäts av” regelbundet (se nedan). Om det visar sig att matchning inte kan utföras så kan DiD metoden användas utan föregående matchning. Detta påverkar endast kontrollgruppens representativitet, vilket kan korrigeras för genom modellering där transplantationsgruppen simuleras få den alternativa behandlingen med tillhörande kostnader och utfall. Perspektiv – vems ögon? Projektet kommer att inkludera alla relevanta kostnader och effekter av transplantation utifrån ett samhälls- respektive sjukvårdsperspektiv. Samhällsperspektivet innebär att alla kostnader och effekter räknas med oavsett på vem de faller och är därmed det bredaste perspektivet. Samhällsperspektivet svarar på frågan vad kostnaden och nyttan är med transplantationer för samhället och är därför det relevanta perspektivet när samhällets gemensamma resurser ska fördelas. Sjukvårdsperspektivet inkluderar enbart kostnader och nytta som faller på sjukvården och svarar därmed på frågan om transplantationer är kostnadseffektiva för sjukvården. Detta perspektiv är mindre intressant för frågan om (vilka) transplantationer bör genomföras, men medför ändå ett viktigt underlag i policydebatten och visar på vilka implikationer behandlingen får för kostnadsläget inom sjukvården. Ett viktigt bidrag med sjukvårdsperspektivet är dock om det visar på samstämmighet med samhällsperspektivet eftersom kostnadseffektivitetsargumentet i dessa fall blir särskilt starkt. Tidsperspektiv – vilken studieperiod? En viktig fråga är hur lång uppföljningsperiod som krävs. Studieperiodens längd kommer att variera beroende på transplantationstyp och data. En så lång uppföljningsperiod som retrospektiva informationen tillåter kommer att användas för att fånga upp långtidseffekterna, men maximalt från 1995 då transplantationslagstiftningen förändrades detta år. Studieperioden kommer därför vara 19952013. Varje individ kommer att följas i max 10 år efter transplantation. Information om situationen före transplantation kommer att inhämtas för året före transplantation. Ett problem som är intressant i sig är om kostnadseffektiviteten förändras under studieperioden, t.ex. genom tekniska framsteg. Exempelvis hade det inte varit lämpligt att inkludera transplantationer gjorda före introduktionen av immunodämpande mediciner. Då tekniker för transplantationer kontinuerligt förbättras är det svårt att hålla behandling konstant under en längre tidsperiod. Effekten av detta på kostnadseffektiviteten måste därför också analyseras genom kontroll av tidstrend. En annan faktor att ta hänsyn till är att studieperioden måste vara lång nog för att rent statistiskt fånga upp ett tillräckligt antal njurtransplantationer, vilket inte är ett problem då nästan 5000 njurtransplantation har utförts under 2000-talet. Hälsoekonomiska simuleringsmodeller – hur göra om uppföljningen är för kort? Om uppföljningsperioden baserad på retrospektiva data bedöms alltför kort så kan långsiktseffekterna analyseras utifrån hälsoekonomiska simuleringsmodeller [18]. Simuleringsmodeller kombinerar klinisk evidens och ekonomiska data i en sammanhängande epidemiologisk modell. Sådana modeller är en accepterad metod för att generera framåtblickande långsiktiga ekonomiska data [18] och är ett verktyg för att mäta totaleffekten av en behandling. Hälsoekonomiska modeller lämpar sig därför att studera olika komplexa samband och frågeställningar som inte kan belysas på annat sätt, dvs. då det varken är etiskt eller resursmässigt försvarbart att studera livslånga konsekvenser med det experimentella upplägg som karaktäriserar en randomiserad studie. Vidare är det knappast möjligt att med randomiserade kliniska studier belysa alla möjliga patientgrupper och nationella/regionala variationer avseende patientsammansättning och vårdorganisation vilket är möjligt i en simuleringsmodell. Inom projektet kommer sannolikt en längre uppföljningstid att krävas än 10 år för vissa utfall (mortalitet). Genom modellering kan livslånga konsekvenser skattas utifrån vissa antagande, t.ex. en linjär eller kvadratisk trend över tid. Subgruppsanalys – skillnader mellan patientgrupper? Tidigare forskning har visat att underliggande sjukdom och patientkarakteristika har en avgörande betydelse för kostnadseffektiviteten av organtransplantationer [1]. Det är därför av vikt att subgruppsanalyser utförs för att visa vilka patientgrupper som bör prioriteras. Subgruppsanalyser kommer bland annat baseras på ålder, underliggande sjukdom och typ av transplantation [1], men även eventuellt andra faktorer som kan förväntas påverka kostnadseffektiviteten. Kostnader och nytta – vilka kategorier bör tas med? En mängd kostnadskategorier har identifierats såsom hälso- och sjukvård, produktivitet samt kostnader för patienten och anhöriga, inklusive intagibla kostnader (t.ex. smärta och oro). Exempel på kostnader som uppstår i hälso- och sjukvården är bland annat för tillvaratagande av donerat organ, själva transplantationen, eftervård och läkemedelskostnader. Produktivitetskostnader som uppstår berör både yrkesverksam produktivitet (sjukfrånvaro, förtidspension och att befinna sig utanför arbetskraften) och obetald produktivitet (t.ex. hemarbete och ideellt arbete). På liknande sätt kan kostnader för den alternativa behandlingen specificeras. En kostnad som är viktig att beakta är patientens tidskostnad. Denna kostnadskomponent är särskilt viktig för alternativ behandling till njurtransplantationer, dvs. dialys, och har också en betydande påverkan på individens produktivitet. Även patientens anhöriga kan förväntas belastas av kostnader i form av tidskostnader, produktivitetsförluster, eventuella utlägg vid resor och så kallade ”intangibla” kostnader, exempelvis smärta och orörlighet. Eventuella komplikationer eller problem vid transplantation måste också inkluderas i kostnaderna. Detta kan inkludera allt från extra vårdbehov till förtidig död. Vissa tidigare studier har enbart fokuserat på lyckade transplantationer [t.ex. 15, 19] vilket riskerar att överskatta den positiva effekten av transplantation. Syftet kräver att en mängd data insamlas från olika källor, både för njurtransplantationer och dialys, för att kvantifiera och värdera kostnadskategorierna. Exempel på betydelsefulla data är information om kostnader, hälsoeffekter på både kort och lång sikt, hälso- och sjukvårdsutnyttjande, arbetsmarknadsutfall som sjukskrivning och sysselsättning. De positiva effekterna av njurtransplantation förväntas spänna över ett flertal olika kategorier. Många av dessa kommer att inkluderas i den ekonomiska utvärderingen såsom en minskad kostnad, till exempel kommer minskad sjuklighet att inkluderas såsom minskat hälso- och sjukvårdsutnyttjande och minskad sjukskrivning. Andra positiva effekter kommer att mätas direkt såsom vunna levnadsår. Det har också visats att transplantation har bredare effekter än endast en förlängning av livet då det också påverkar livskvaliteten till det bättre. Detta kan mätas direkt eller baseras på tidigare forskning genom att alla förväntade kvarvarande levnadsår nyttoviktas. Viss information angående livskvalitetsförbättringar finns i det retrospektiva datamaterialet men nyttoviktningar från tidigare forskning kommer att användas i de hälsoekonomiska simuleringsmodellerna. Det är viktigt att de positiva effekter som inte fångas upp såsom minskade kostnader kan inkluderas i ett utfallsmått så att nyttan med transplantationer inte underskattas. Därför kommer grundtypen för utvärderingarna inom projektet vara kostnadsintäktsanalys (Cost-Benefit Analysis; CBA). Denna analys mäter alla utfall i en gemensam enhet (monetära termer). Detta har fördelen att vitt skilda utfall (såsom förbättrad hälsa och ökad produktivitet) kan ingå i analysen samtidigt genom att värdera dessa utfall utifrån patientens eller befolkningsens värdering av (betalningsvilja för) förändringen. Den främsta nackdelen är att det i vissa fall är svårt att bestämma betalningsviljan och att denna kan bero på externa faktorer såsom ekonomiska förutsättningar. Ett sätt att komma runt detta problem är att istället använda kostnadsnyttoanalys (Cost-Utility Analysis; CUA) där utfallen vägs samman i ett gemensamt effektmått. Det vanligaste effektmåttet i en kostnadsnyttoanalys är kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Det är dock viktigt att påpeka att en CBA kan vara att föredra då denna analys fångar in hela bilden av transplantationers kostnader och nytta i samhället, oavsett vilken form nyttan tar. Kostnader och positiva utfall kommer att diskonteras enligt praxis för att ta hänsyn till tidspreferenser (t.ex. 3 % enligt TLVs anvisningar). Osäkerhet i data (kostnader, utfall, sannolikheter etc.) kommer att studeras i omfattande känslighetsanalyser, liksom alternativa diskonteringsräntor. De slutgiltiga resultaten kommer att tolkas i förhållande till känslighetsanalyserna. Datamaterial Det primära datamaterialet för denna studie är Svenskt NjurRegister (SNR), vilket är en sammanslagning av två tidigare register, Svenskt register för aktiv uremivård och Svensk dialysdatabas (http://www.medscinet.net/snr). SNR täcker perioden från 1991 och uppdateras kontinureligt. 2011 var 8752 patienter i behandling registrerade fördelade på 4909 patienter med transplantat, 3030 patienter i hemodialys, samt 813 patienter i peritonealdialys [20]. I en valideringsstudie fanns att över 95 % av alla patienter i Sverige med kronisk njursjukdom eller njurtransplant inkluderades i registret [21]. Variabler för överlevnad efter transplantation och i dialys, komplikationer över tid och behandlingsform ingår i Svenskt njurregister. Utöver detta innehåller datamaterialet en mängd uppgifter i anknytning till njurtransplantation såsom patient-, sjukdoms- och transplantationskarakteristika vilket möjliggör gruppanalyser. Länkning från SNR till andra register (såsom LISA, se nedan) kommer att göras utifrån (avidentifierade) personnummer. Befintliga databaser/register kommer att användas för insamling av övrig information. Kostnader för transplantation och dialys kommer att hämtas från faktiska data från varje enskilt landsting/region (Kostnad Per Patient och/eller DRG-bas) liksom vårdkonsumtionsdata för uppföljning av långsiktiga effekter på sjukvårdsutnyttjande. Region Skåne kommer att användas för att identifiera en lämplig länkningsstrategi som sedan kan appliceras på övriga landsting/regioner. För Region Skåne är kostnadsdata tillgängligt från 2001 medan vårdkonsumtionen är tillgänglig från 1997. Detta förväntas variera mellan landsting/regioner och den faktiska studieperioden kommer därmed variera över landsting/regioner. Vidare kommer överlevnad och dödsorsak hämtas från dödsorsaksregistret, läkemedelsanvändning från Läkemedelsregistret och arbetsmarknadsutfall från LISA-registret. Det senare registret (Longitudinell Integrationsdatabas för Sjukförsäkrings- och Arbetsmarknadsstudier) innehåller bland annat information angående sjuk-, föräldra- och arbetslöshetsförsäkringen. En koppling till detta material kommer att möjliggöra att effekten av transplantation på produktivitet skattas, t.ex. sannolikheten att ingå i arbetskraften, att arbeta och eventuell sjukfrånvaro. Varje identifierad patient kommer inkluderas över maximalt 12 år: året före transplantation, transplantationsåret och en 10-årsperiod för uppföljning. Motsvarande gäller även för kontrollgruppen. De långsiktiga effekterna av transplantation kommer att följas upp genom en modell baserad på retrospektiva data, kompletterad med parametrar från den vetenskapliga litteraturen, t.ex. överlevnad, hälsostatus och livskvalitet (se ovan). Patienternas situation innan transplantation kommer att användas som egen kontroll (panelansats). Samtidigt kommer en kontrollgrupp med jämförbara patienter som inte fick tillgång till ett donerat organ också att följas över motsvarande tid för kontroll av alternativ behandling. Arbetsplan Projektet påbörjades i december 2013. En delrapport rörande hälso- och sjukvårdens kostnader av njurtransplantation och dialys presenteras till Utredningen för organdonation och transplantationsfrågor i september 2014. Slutrapporten förväntas färdigställas under 2017. -Etiska frågor Etiskt godkännande från Lunds Regionala Etikprövningsnämnd kommer att inhämtas vid projektstart. Projektet kräver etiskt hänsynstagande som hanteras genom att all information kommer att vara anonymiserad från start. Inga resultat kommer att presenteras där enskilda individer direkt eller indirekt kan urskiljas. Sammanfattningsvis brukar ekonomiska utvärderingar baserat på retrospektiva data bedömmas ha låg etisk problematik. -Relevans Projektet bidrar med underlag för prioriteringar mellan behandlingar inom svensk hälso- och sjukvård. Kostnadseffektiviteten inom svensk sjukvård i allmänhet, och njurtransplantationsvård i synnerhet, kan förbättras och effekterna av den vård som ges, givet tillgängliga resurser, förbättras. Gruppanalyserna kommer att bidra med underlag för prioriteringar inom transplantationsbehandlingen genom att underlätta prioriteringen mellan patienter. Givet att njurtransplantation är kostnadseffektiv så kan denna information användas för att beräkna hur mycket det är rimligt att investera för att få tillgång till fler organ. Utöver detta kommer projektet att vara ett av de första som inkluderar produktivitetseffekter. Vetenskapligt grundade kostnadseffektivitetsberäkning förbättrar möjligheterna för beslutsfattare att fatta bra beslut kring prioriteringar och fördelning av resurser. Tydliggörande av kostnadseffektivitet av transplantation kan även öka viljan att donera organ. Det är därför viktigt att eventuella positiva resultat sprids, både inom hälso- och sjukvården och samhället i stort. I det senare ingår förutom den allmänna befolkningen också politiker och beslutsfattare. Detta kommer att säkerställas genom författandet av populärvetenskaplig rapport vid projektslut riktad till beslutsfattare och rikstäckande media, utöver publicering i internationella refereegranskade tidskrifter. Vidare är det av vikt för donationsviljan att donerade organ används med respekt och utnyttjas på ett sätt som till största möjliga mån förbättrar patienters hälsa och livskvalitet. Resultaten från denna studie kommer att kunna användas för att visa hur detta kan ske/att detta sker. Projektets resultat förväntas att snabbt kunna påverka praxis inom hälso- och sjukvården. På längre sikt kommer projektet utgöra en bas för framtida uppdateringar av kostnadseffektiviteten, något som förväntas behövas då vetenskapliga och tekniska framsteg förändrar situationen. -Anknytning till tidigare projekt Den ovan nämnda litteraturöversikten av alla ekonomiska utvärderingar av organtransplantationer [1] finansierades genom anslag från Södra Regionvårdsnämnden. Detta projekt bygger på litteraturöversikten med ambitionen att täppa till de identifierade kunskapsluckorna. En delstudie rörande sjukvårdens kostnader för dialys och njurtransplantation har påbörjats inom Utredningen för organdonation och transplantationsfrågor. Denna del ska rapporteras i augusti 2014 och kommer sedan användas som grund för de fortsatta studierna inom detta projekt. Delstudien tar fram kostnaderna för transplantation och dialys ur sjukvårdens perspektiv, en viktig men mindre del av underlaget för kostnadseffektivitetsberäkningarna. -Kontakter och samarbete Detta tvärvetenskapliga projekt kommer att genomföras i sambarbete med forskare vid Health Economics & Management (HEM) vid Ekonomihögskolan och Medicinska fakulteten båda vid Lunds Universitet, samt Institutet för hälsoekonomi- och sjukvårdsforskning (IHE) i Lund, donationsansvariga inom Region Skåne, företrädare för Svenskt Njurregister, Svensk Transplantationsförening och relevanta transplantationscentra runt om i Sverige. Detta garanterar policyrelevans och tillgång till nödvändig klinisk kompetens, data, kunskap om organisationen kring transplantationer och fackkunskap. Projektet leds av Professor Ulf-G Gerdtham som är forskningsledare för HEM (www.lri.lu.se/research/healtheconomics) och Hälsoekonomiska Programmet (www.nek.lu.se/hem/hep.asp) (som finansieras av FAS dnr 2006-1660). Hans professur är delad mellan Nationalekonomiska institutionen och institutionen för Kliniska vetenskaper vid Lunds universitet. Han är även knuten till Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Gerdtham har 25 års erfarenhet av hälsoekonomi och har publicerat 100-tal refereegranskade artiklar med hög vetenskaplig kvalitet. Bland hälsoekonomer är han rankad 1 i Sverige (RePEc) och 18 i världen [22]. Andra medlemmar av forskargruppen är Johan Jarl, post-doc forskare i hälsoekonomi vid HEM; Johanna Svensson, PhD-Cand vid Lunds universitet och IHE; och Regionalt Donationsansvarig läkare (Region Skåne) Peter Desatnik; samt Ordförande för Svenskt Njurregister KG Prütz. Forskargruppen kommer även att dra nytta av den hälsoekonomiska miljön vid Lunds universitet och IHE samt ett stort nätverk av internationella kontakter. -Vetenskaplig publicering och kunskapsförmedling utanför vetenskapssamhället Projektets resultat kommer att publiceras i internationella refereegranskade tidskrifter inom transplantation, medicin och hälsoekonomi. Som nämnts ovan är det långsiktiga målet med intensifierat arbete med organdonation beroende av att eventuella positiva resultat sprids, både inom hälso- och sjukvården och samhället i stort. I detta innefattas politiker, beslutsfattare och allmänna befolkningen. Vi kommer att säkerställa att så sker genom att skriva en populärvetenskaplig rapport vid projektets slut med tydlig adress till beslutsfattare och rikstäckande media. Vi kommer även ta hjälp av Lunds universitets och medicinska fakultetens presservice i detta arbete, bland annat med pressmeddelande. Ytterligare en väg för kunskapsförmedling inom hälso- och sjukvården som kommer att utnyttjas är de centralt placerade kontakter som medverkar i projektet (se ovan). I och med att företrädare för regional donationsverksamhet, nationell transplanationsverksamhet och praktiserande transplantationskirurger är involverade finns det en tydlig och viktig väg för kunskapsspridning till professionen. I övrigt kommer resultaten presenteras på nationella och internationella konferanser, t.ex. Läkarnas Riksstämma och International Congress of the European Association of Tissue Banking. References 1. Jarl, J. & Gerdtham, U. (2012) ”Economic evaluation of organ transplantations - a systematic literature review” Nordic Journal of Health Economics 1(1): 61-82 2. Drummond, M.F., O’Brien, B., Stoddart, G.L. & Torrance, G.W. (2005) Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (3rd ed.) Oxford University Press 3. Livsviktigt (www.livsviktigt.se) Senast besökt 130513 4. O’Grady, J.G. (1997) “Clinical economics review: liver transplantation” Aliment Pharmacol Ther 11: 445-451 5. Schulak, J.A., Henry, M.L., Munda, R., Mayes, J.T. & Bohnengel, A. (2001) “Pancreas transplantation in Ohio: a 15-year outcomes analysis” Surgery 130(4): 546-553 6. Winkelmayer, W.C., Weinstein, M.C., Mittleman, M.A., Glynn, R.J. & Pliskin, J.S. (2002) ”Health economic evaluations: the special case of end-stage renal disease treatment” Medical Decision Making 22: 417-430 7. Anyanwu, A.C., McGuire, A., Rogers, C.A. & Murday, A.J. (2002) “An economic evaluation of lung transplantation” Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 123(3): 411-420 8. Matas, A.J. & Schnitzler, M. (2003) ”Payment for living donor (vendor) kidneys: a costeffectiveness analysis” American Journal of Transplantation 4: 216-221 9. Perovic, S. & Jankovic, S. (2009) ”Renal transplantation vs hemodialysis : cost-effectiveness analysis” Vojnosanit Pregl 66(8) : 639-644 10. Sagmeister, M., Müllhaupt, B., Kadry, Z., Kullak-Ublick, G.A., Clavien, P.A. & Renner, E.L. (2002) ”Cost-effectiveness of cadaveric and living-donor liver transplantation” Transplantation 73: 616-622 11. Northup, P.G., Abecassis, M.M., Englesbe, M.J., Emond, J.C., Lee, V.D., Stukenborg, G.J., Tong, L. & Berg, C.L. (2009) “Addition of adult-to-adult living donation to liver transplant programs improves survival but at an increased cost” Liver Transplantation 15: 148-162. 12. Longworth, L., Young, T., Buxton, M.J., Ratcliffe, J., Neuberger, J., Burroughs, A. & Bryan, S. (2003) “Midterm cost-effectiveness of the liver transplantation program of England and Wales for three disease groups” Liver Transplantation 9(12): 1295-1307 13. Groen, H., van der Bij, W., Koëter, G.H. & TenVergert, E.M. (2004) ”Cost-effectiveness of lung transplantation in relation to type of end-stage pulmonary disease” American Journal of Transplantation 4: 1155-1162 14. Jassal, S.V., Krahn, M.D., Naglie, G., Zaltzman, J.S., Roscoe, J.M., Cole, E.H. & Redelmeier, D.A. (2003) ”Kidney transplantation in the elderly: a decision analysis” Journal of American Society of Nephrology 14: 187-196 15. Quinn, R.R., Manns, B.J. & McLaughlin, K.M. (2007) “Restricting cadaveric kidney transplantation based on age: the impact on efficiency and equity” Transplantation Proceedings 39: 1362-67 16. Kaminota, M. (2001) “Cost-effectiveness analysis of dialysis and kidney transplants in Japan” Keio J Med 50(2): 100-108 17. Sanfilippo, F. P., Vaughn, W. K., Peters, T. G., Shield, C. F., Adams, P. L., Lorber, M. I.. & Williams, M. (1992) “Factors affecting the waiting time of cadaveric kidney transplant candidates in the United States” Journal of the American Medical Association 267(2): 247252. 18. Wonderling, D., Gruen, R. & Black, N. (2005) “Introduction to health economics” Maidenhead 19. Kontodimopoulos, N. & Niakas, D. (2008) “An estimate of lifelong costs and QALYs in renal replacement therapy based on patients’ life expectancy” Health Policy 86: 85-96 20. SNR (2012) Svenskt Njurregister – Årsrapport 2012 Svenskt Njurregister (www.snronline.se) 21. Schon, S., Ekberg, H., Wikström, B., Odén, A. & Ahlmén, J. (2004) “Renal replacement therapy in Sweden” Scand J Urol Nephrol 38: 332–9 22. Wagstaff, A. & Culyer, A.J. (2012) “Four decades of health economics through a bibliometric lens” (www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167629612000306) Journal of Health Economics 31(2): 406–439