1. No category

2
Inlärningsteori, beteendeanalys
och funktionell analys
»... jag märkte att detta tankesätt började genomsyra mitt dagliga
liv. Till exempel slutade jag att skrika åt mina barn, därför att jag
upptäckte att skrik inte fungerade. Att leta beteenden som jag
tyckte om och förstärka dem när de förekom fungerade så
mycket bättre, och gav dessutom lugn och ro i familjen. «
Karen Pryor: Skjut inte hunden!
Inlärningsteorin hjälper oss att förstå mänskligt fungerande. På så
sätt är den ett fantastiskt instrument i vår strävan att skapa ett
hälsosamt och meningsfullt liv, antingen vi har fått problem och
tillfälligt förpassats in i rollen som patient eller bara allmänt behöver hantera vår vardag på ett bra sätt. Om vi kan förstå varför vi
fungerar som vi gör, underlättar det för oss att ändra på det vi inte
är nöjda med hos oss själva och i våra liv.
Inledningsvis vill jag lyfta fram en viktig aspekt som handlar om
kopplingen mellan teori och praktik i KBT. Inlärningsteorin utgör
själva golvet i denna behandlingsmodell, ett golv på vilket alla
praktiska behandlingsåtgärder vilar. Om terapeuten inte vandrar
någorlunda tryggt på detta golv blir det svårare för henne att erbjuda en effektiv behandling till sina patienter. Förstår vi inlärningsteorin har vi också tillägnat oss flexibla principer för våra
åtgärder i stället för en samling statiska regler om hur man alltid
49
DEL B
ska göra i behandlingssituationerna. Vad är skillnaden? En princip talar om riktlinjer för hur något fungerar eller hur något ska
hanteras på ett mer övergripande och allmänt hållet plan, som exempelvis i principen om att klä sig funktionellt utifrån väderlek.
En regel är mer tvingande och detaljerad, den talar om exakt hur
man ska göra — man ska ha mössa, långkalsonger och fodrade
stövlar när det är mer än tio grader kallt och shorts när temperaturen stigit över femton grader varmt. I denna regel tas ingen hänsyn
till om personen är frusen eller varm av sig eller hur väl hon kan
stå ut med att frysa respektive svettas.
Man kan, enligt detta resonemang, säga att KBT är principstyrd
och inte regelstyrd. Inlärningsprinciperna erbjuder stort svängrum
i det konkreta terapiarbetet. De gör det möjligt att analysera patientens problem och anpassa åtgärderna i behandlingen på ett ytterst flexibelt sätt, så att den passar för just denna patient. Behandlingen är inte detaljstyrd och förutbestämd. Det är i och för sig
möjligt för terapeuten att lära sig en samling behandlingstekniker
och använda dem med alla patienter på ett mer eller mindre regelmässigt och mekaniskt sätt (många kritiker av KBT hävdar att
terapiformen består av just detta och inget annat). Det blir sällan
särskilt lyckat och är inte vad man menar med KBT.
Ett bra exempel är de s.k. exponeringsteknikerna vid olika fobiska tillstånd. Principen är här att låta patienten närma sig det
som utlöser rädslan och göra det på ett sätt så att närmandet till
slut ändå blir belönande och inte bestraffande (ångesten ger vika
om patienten stannar kvar och använder färdigheter) och så att
flykt och undvikande inte förstärks. Om terapeuten har fått lära sig
en regel om att patienten på ett mer eller mindre drastiskt sätt bara
ska utsättas för det han är rädd för, kan det sluta olyckligt, till och
med försämra patientens tillstånd. Utan en djupare förståelse av de
verksamma mekanismerna bakom själva exponeringen förmår terapeuten inte vara följsam när problem, hinder och motgångar dyker
upp. I nästan varje exponering händer oväntade eller oplanerade
saker som terapeuten behöver kunna hantera utifrån sin kunskap
om inlärning och om patientens individuella reaktionsmönster.
50
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
I detta kapitel kommer jag att beröra några av grunderna i inlärningsteorin och beskriva de teoretiska grundbegreppen. Det kan lätt
uppfattas som krångligt och snårigt att tränga in i dessa begrepp.
Kanske är det också svårt att till en början förstå hur man som nybörjare ska använda sig av dem. Men mitt råd är att inte ge upp! Så småningom upptäcker man hur hjälpsamt det är att kunna principerna
för inlärning. Fallet Lisa, som avslutar detta kapitel (sidan 87), kan
förhoppningsvis också belysa teorierna på en mer konkret nivå.
Inlärning — vad är det?
»Så stod jag där med tapetrullarna... läste instruktionerna...
och satte igång. Jag som har tummen mitt i handen och är
opraktisk till tusen hade aldrig gjort detta förut. När rummet
äntligen var klart kände jag mig som en kung. Visst kunde
jag ... vad hade jag intalat mig i alla år? Nu skulle resten av
huset göras om!«
Inlärning kan definieras som förändring av en människas sätt att tänka, känna och agera som ett resultat av nya erfarenheter. Till skillnad
från ett mer deterministiskt (genetiskt eller biologiskt) synsätt, medför
det inlärningsteoretiska perspektivet en flexibel och optimistisk syn
på människan och hennes förmåga att anpassa sig i tillvaron. I inlärningsteorin betonas människans förmåga att lära in och lära om.
Hur själva inlärningsprocessen går till, dvs. hur dessa nya erfarenheter skapas, lagras i minnet, integreras med eller ersätter gammal
kunskap är en komplicerad process. Den är föremål för avancerat
arbete inom kognitionsforskningen och ligger därmed utanför ramen
för denna bok som är mer grundläggande och praktiskt inriktad.
Inlärningslagarna liknar fysikens lagar — de ligger till grund för all
inlärning och träning, på samma sätt som gravitationslagen gäller
för det fallande äpplet. När vi försöker lära oss nya saker eller förändra ett beteende hos oss själva eller hos andra använder vi oss
av inlärningslagarna, vare sig vi är medvetna om det eller inte. När
5r
DEL B
vi lär oss åka slalom, tränar vår golfswing eller försöker få vår tonåring att sluta att slänga blöta handdukar på badrumsgolvet gör vi
det utifrån förstärkningsprinciper, men förmodligen utan att
grubbla så mycket över just de teoretiska aspekterna av det hela.
Inlärningshistoriens betydelse
En stor del av vår personlighet formas av vår inlärningshistoria.
Även om vi från födseln är försedda med en uppsättning variabler,
exempelvis temperamentsvariabler, som är mer eller mindre biologiskt baserade, spelar inlärningen en mycket stor roll för hur vår
personlighet formas och utvecklas, givet dessa biologiska variabler. Utifrån denna inlärningsbakgrund kan vi även förstå sådant
som många kallar för »djupare« fenomen i vår personlighet (t.ex.
identitet, självuppfattning, genomsyrande och långvariga reaktionsmönster och förhållningssätt) och i vårt sätt att fungera. Inlärningsteorin kan ge psykologiska förklaringar och beskrivningar
på både »ytlig« och »djup« nivå.
Enligt detta resonemang om hur inlärningen formar vår personlighet och våra beteenden, blir det därför viktigt att vara uppmärksam på rimligheten i de krav vi ställer på oss själva och andra.
Ibland kräver vi prestationer av oss själva eller av andra trots att
förutsättningarna inte finns. Vi kan inte göra något som vi aldrig
har lärt oss. Om vi aldrig har fått tillfälle att lära oss hur en dator
fungerar eller hur man kör bil är det omänskligt att kräva att vi
ska göra en annons på datorn eller ta oss till Göteborg i bilen.
Om vi översätter detta resonemang till problem av mer psykologisk karaktär blir det än mer komplicerat. Om vi aldrig har fått lära
oss hur vi ska hantera en stark känsla, exempelvis rädsla, är det
mycket begärt att vi ska kunna hantera situationen funktionellt när vi
utsätts för något som vi är vettskrämda för — exempelvis en långflygning till New York eller att hålla tal på en femtioårsmiddag. Och om
vi aldrig har fått träning i hur man kan resonera med sig själv i stunder av sorg, får vi svårt att hantera ofrånkomliga och smärtsamma
utmaningar i livet som exempelvis förlusten av en nära anhörig.
52
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Inlärning och psykiska problem
När vi hamnar i ett psykologiskt problem som kräver åtgärder,
exempelvis panikångest eller ätstörning, är det därför alltid nödvändigt med en bedömning för att se om problemet bottnar i:
a) bristfällig eller total avsaknad av inlärning. Vi har helt enkelt
inte färdigheter att handskas med tillvaron. Beteenden saknas i
vår repertoar.
b) felaktig inlärning som har lett till dys funktionella lösningar
och beteenden. Vi använder icke-fungerande och/eller skadliga
sätt att hantera situationer därför att dessa sätt fungerar skenbart
väl i stunden. Vi är inte medvetna om, struntar i eller förmår inte
ta hänsyn till skadliga konsekvenser på lång sikt.
c) blockering av redan befintlig kunskap och befintliga färdigheter. Starka känslor blockerar och hindrar oss från att använda oss
av våra färdigheter och använda det vi kan och vet om oss själva,
om andra och om tillvaron.
Olika sätt att lära
Inlärning kan ske via olika kanaler. De huvudsakliga är:
• Modellinlärning/observationsinlärning: Vi ser någon utföra en
handling och härmar. Som nybörjare på Friskis och Svettis granskar vi först noggrant ledarens rörelser för att sedan härma henne
så gott vi kan.
• Instruktioner: Vi läser eller får muntlig vägledning om hur något fungerar eller ska göras. Det krävs t.ex. en noggrann genomläsning av den skriftliga instruktionen innan vi kan hantera
den nya mobiltelefonen på ett smidigt sätt.
• Egen direkt upplevelse/erfarenhet. Att pröva sig fram i tankar,
känslor och handlingar (trial and error): Vi är med om något
nytt eller agerar så att vi på egen hand upptäcker hur något exempelvis känns, fungerar eller hur något ska göras. Att, efter en
teoretisk genomgång, för första gången sätta sig bakom ratten
53
DEL B
och köra, ger en ny upplevelse och lär oss på ett mer genomgripande sätt hur bilen fungerar och ska hanteras. Hit kan också
räknas en egen intellektuell bearbetning eller analys av fakta,
att dra logiska slutsatser och på så sätt komma fram till en insikt om något — en process som kan ge en plötslig förståelse, en
aha-upplevelse.
Det vanligaste sättet att lära något, är att göra det genom en kombination av alla tre sätten ovan.
Beteende – det du gör, säger, känner och tänker
»Först tar jag tag i styrets båda ändar, lyfter det högra benet
över ramen och sätter foten på trampan. Sedan trycker jag ner
den trampan en aning samtidigt som jag lyfter min vänstra fot
och placerar den på den vänstra trampan, balanserar, tar fart
och kommer iväg.... Härligt, tänker jag. Pulsen och andningen ökar och jag känner mig glad och full av energi ...«
Yttre beteenden — observerbara handlingar
Det kan tyckas självklart vad vi menar med beteende. Många anser nog att ett beteende är det som en person gör, dvs. en fullt synlig handling som är lätt att beskriva för alla i omgivningen. När vi
går, nickar, knyter våra skor, sjunger en sång, svingar en tennisracket, för gaffeln till munnen, talar inför publik eller skriver på
vår dator beter vi oss på något sätt. Det är riktigt att beteende är
allt detta. Men enligt inlärningsteori är beteende så mycket mer —
beteenden är även det som vi känner och tänker och hur vår kropp
reagerar.
Inre beteenden — känslor, tankar och kroppsreaktioner
Tankar och känslor är inte synliga för andra, åtminstone inte så länge
vi inte säger eller visar vad vi tänker och känner. Men tankar och
54
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
känslor och fysiologiska reaktioner går också de, med viss möda och
träning, att beskriva så att de blir »synliga«. Om vi kan bryta ner och
beskriva sådana interna företeelser i mer konkreta aspekter, blir det
definitivt även lättare för oss att identifiera dem, inte bara hos oss
själva utan även hos andra. Kan vi identifiera och beskriva dem så är
det också lättare att hantera och modifiera dem, om vi så önskar.
Vi tar känslan ilska som exempel. Att känna ilska kan beskrivas
som en rad olika, mer eller mindre observerbara komponenter;
spänning i musklerna, sammanbitna käkar, hjärtklappning, värmekänsla, en impuls att agera snabbt och brutalt som att slå eller
skrika. Ilskan kan också leda till ett inskränkt fokus på det som
utlöser ilskan, till negativa, kritiska och dömande tankar och det
kan bli svårt att göra det som fungerar i stunden. Nu har vi beskrivit känslan ilska mer exakt och delvis också i mätbar form. Vi kan
mäta hjärtfrekvens och muskelspänning och vi kan se på en person att hon eller han är spänd, har ett snävt fokus och är beredd
på att agera eller till och med attackera.
Hur är det då med känslan glädje? Vilka komponenter kan vi
observera när vi är glada? Avslappnade muskler, spända ansiktsmuskler om vi skrattar, hjärtklappning/upphetsning, öppet och
avslappnat rörelsemönster, impuls att skratta, vilja att stanna i och
hålla kvar situationen, impuls att dela glädjen och få andra att bli
glada, positivt färgade och optimistiska tankar osv.
Inom KBT betraktas även tankar som ett slags inre beteenden. Tankar går att beskriva i form av ord och bilder. Om jag säger att jag är
rädd för hästar går det förstås att uppnå precision i beskrivningen
av hur rädslan tar sig uttryck, men jag kan också bli mer exakt i hur
jag talar med mig själv, i mina inre monologer, när jag tvingas vara i
närheten av en häst. Så här kan det kanske låta: »Hästen är jättestor ... hästar sparkar ... jag vet att de är nervösa ... detta är nog en
nervös häst och han känner att jag är rädd ... Skärp dig! Visa det
inte! Akta dig för att gå bakom hästen ... jag minns det där som någon berättade om i något stall — hon blev ihjälsparkad i båset! ... ju
mer jag tittar på hästen, desto större blir den... «
55
DEL B
I varje stund i livet bär vi med oss vår kropp. Den är ett känsligt
instrument som påverkas av och påverkar vår omgivning och det
som händer där. Vi kan känna obehagliga symtom som hjärtklappning, andnöd, spänningar, smärta av olika slag, yrsel eller illamående. Men som tur är upplever vi också behagliga kroppssensationer
som ofta är kopplade till att våra basala behov är tillfredsställda
och att vi känner oss trygga. I de flesta psykiska problemtillstånd
spelar kroppsreaktionerna en stor roll. För en person med t.ex. panikångest, utgör kroppsreaktioner och tolkningen av dessa reaktioner själva problemet — andnöd och hjärtklappning kan då skapa en
övertygelse om att man är på väg att dö eller bli galen.
Inre beteenden är svåra att särskilja, dvs. känslor, tankar och
kroppsreaktioner hänger intimt samman. De är involverade i en
sinnrik gemensam dans med komplicerade turer och det är omöjligt att säga vad som orsakar vad, vem som för och vem som följer.
Det vi kan säga är att de »färgar in« varandra i samma valör. Arga
tankar och arga känslor hänger ihop liksom rädda tankar och rädda känslor.
I dansen är naturligtvis också de yttre handlingarna involverade
och det hela blir ett komplicerat mönster av tankar, känslor,
kroppsreaktioner och handlingar. I boken använder jag i allmänhet denna vida definition av begreppet beteende.
Beteendets topografi
Ordet topografi betyder enligt Nationalencyklopedin »detaljbeskrivning av jordytan med hänsyn taget till terrängformer, bebyggelser etc.». När vi använder termen i vårt sammanhang innebär
det att vi beskriver ett beteende så detaljrikt som möjligt vad gäller
frekvens, intensitet, varaktighet osv. En sådan beskrivning hjälper
oss att förstå hur omfattande problem en patient egentligen har.
Åsa kan uppleva problem av att känna hjärtklappning och muntorrhet när hon ska redovisa i grupp. Detta händer ungefär två
gånger i halvåret och hennes liv är inte i någon större utsträckning
påverkat. Jan känner stark ångest med panikattacker när han vis -
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
tas bland folk på en vanlig gågata. Han får attacker flera gånger
om dagen med intensiv hjärtklappning, starka spänningar, svårigheter att andas och svimningskänslor. Båda upplever problem av
liknande karaktär, dvs. de lider av social rädsla, men problemen
ser olika ut i fråga om just utlösande situationer, intensitet, varaktighet och frekvens. Det är viktigt att kartlägga ett problembeteendes topografi för att förstå patienten och patientens lidande och
för att kunna hjälpa henne eller honom på bästa sätt.
Beteendeöverskott och beteendeunderskott
När terapeuten gör en samlad bedömning av en patients problem,
hjälper det henne att sortera informationen i termer av överskott
och underskott. Ett beteendeöverskott är något som man gör för
mycket av. Att röka, dricka och äta för mycket är vanliga överskottsbeteenden. I psykiatriskt sammanhang kan det röra sig om att
hetsäta och kräkas, skära sig, kritisera sig själv, ständigt tänka på
olika sätt att ta livet av sig, kontrollera spisen i tid och otid, städa
hela dagarna etc. Underskott är sådana beteenden som patienten
anser att det finns för lite av. Här kan det röra sig om rena flykt- och
undvikandebeteenden som att aldrig tacka ja till social samvaro,
inte motionera tillräckligt, inte uppmuntra sina barn, inte läsa tillräckligt inför tentamina, inte kunna åka tunnelbana etc. Orsaken
till beteendebrister kan vara flera — att vi inte har de färdigheter som
behövs eller att vi inte ser någon mening med att göra det som krävs
av oss, dvs. att vi inte är motiverade. Rädsla och andra starka känslor kan också hindra oss från att fungera som vi vill.
Ett beteende kan klassas som både en brist och ett överskott beroende på hur vi betraktar det. För en person med social fobi kan
själva beteendet att dra sig undan betraktas som ett överskott, samtidigt som det är en brist på användande av färdigheter — att närma
sig andra, våga tala etc. En bedömning av överskott respektive underskott måste naturligtvis ställas i relation till något — överskott i
relation till vad? Brist i förhållande till vad? Vem bedömer vad som
är under- respektive över? Patientens uttryckta mål och önskningar
57
DEL B
i kombination med en gemensam bedömning av vad som är rimligt,
normalt eller funktionellt måste här ligga till grund för om beteendet ska betraktas som över- eller underskott. När man på så sätt tar
hänsyn till vad patienten vill med sitt liv, vad han värderar och vilka
mål han har, blir det lättare att se om hans nuvarande beteenden
fungerar eller inte, dvs. leder fram emot det han vill.
Funktionella och dys funktionella beteenden
En bedömning av beteendets funktionalitet har alltså en mycket
viktig plats här. Att se på ett beteende utifrån funktionalitet är
också ett bra sätt att förhindra dömande — det känns i allmänhet
mer respektfullt att få höra att ett beteende inte fungerar i stället
för att det är »fel«.
Stimulus och respons
Stimulus — S
»Kaffedoften gav mig ett omedelbart och starkt sug, den fick
mig att stanna upp i skrivandet och gå ut i köket... «
Ett stimulus kan bestå av olika, men tydliga och iakttagbara, företeelser som framkallar en kroppslig, tankemässig eller känslomässig reaktion hos oss. Det är något som aktiverar våra sinnen och
får oss att reagera och/eller agera på ett visst sätt. Ett ljud, en lukt,
en beröring, en rörelse, en smak, något i blickfånget — allt detta är
stimuli.
Respons — R
» Plötsligt kände jag hur kinderna hettade!«
I inlärningsteorin menar man att en respons är en icke viljestyrd
reaktion som utlöses av ett stimulus. Man responderar, svarar på
5
8
2. INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
detta stimulus. En respons är biologiskt baserad och utlöst som en
ren reflex — man reagerar automatiskt. Ett exempel är att svettas
som en följd av hög värme, nysa när dammet virvlar upp i näsan
eller få hjärtklappning när huggormen dyker upp på stigen framför ens fötter. Beteendet att svettas, nysa och få hjärtklappning är
inte viljestyrt — de är reflexbetonade beteenden.
Vi skiljer vidare på obetingade respektive betingade stimuli och
responser.
Obetingade stimuli och obetingade responser
»Har du märkt hur du reagerar när du tar i uppläggningsfatet
som är för varmt? När mördaren i skräckfilmen närmar sig
sitt offer eller när du lutar dig ut från balkongen på 7o:e
våningen i skyskrapan?«
Obetingade stimuli — OS
Som nämnts ovan framkallar eller utlöser vissa stimuli en reflexmässig, ofta biologisk reaktion och en impuls att agera på något
sätt (impuls att springa, mobilisera kroppen för kamp eller attack
etc). Dessa stimuli kallas obetingade stimuli. Några andra exempel på obetingade stimuli är; en ilsken framrusande hund som får
dig att springa eller bli handlingsförlamad, ett stick av ett vasst
föremål som får dig att dra tillbaka fingret, ljudet av rinnande vatten som gör dig törstig, sexuell beröring som gör dig upphetsad,
irritation i halsen som får dig att hosta, god mat som får dig att
salivera. Exemplen kan göras många.
Obetingade responser – OR
Obetingade reaktioner och impulser sker utan att vi har lärt oss
eller behövt träna oss i att reagera på just det sättet. I exemplen
ovan är just flykten från hunden, att dra tillbaka fingret, törsten,
den sexuella upphetsningen, hostan och saliveringen den obetingade reaktionen.
59
DEL B
De flesta obetingade och stimulusutlösta reaktioner innehåller
en upplevelse- eller känslokomponent som är antingen angenäm
eller aversiv, dvs. skapar en negativ känsla. Obetingade reaktioner
leder oss därför ofta vidare in i mer medvetna och målstyrda beteenden. Stimuli som t.ex. utlöser sexuella reflexer, salivering, aktivering av skrattmuskler och andra reflexer är förknippade med de
positiva biologiska belöningssystemen och är angenäma för oss.
De får oss att agera så att vi får mer av dem eller håller oss kvar i
de behagliga upplevelserna — ha sex, äta, dricka, skämta etc.
De stimuli som är kopplade till de negativa biologiska belöningssystemen utlöser aversion. Stick, slag, ett hotfullt ansikte, ett mycket
starkt ljud skapar en negativ och obehaglig känsla. Dessa stimuli får
oss att försöka undvika och/eller ta oss bort från det obehagliga.
Hela detta komplicerade biologiska stimulus- och reaktionssystem är nödvändigt för människans överlevnad. Det har hjälpt
oss som art att närma oss det som underlättar vår överlevnad och
att ta oss bort från det som är farligt och hotande för vår existens.
Betingade stimuli och betingade responser
»Jag var ofta hos min farmor... hon kramade mig mycket...
jag kände mig alltid så glad och trygg där... hon hade en
gammal klocka som tickade... numera behöver jag bara höra
ljudet av en sån där gammaldags klocka för att känna mig
lugn och tillfreds.«
Betingade stimuli — BS
Andra stimuli har fått ett specifikt värde genom inlärning och att de
är »inövade«, kanske under lång tid. De kallas betingade stimuli.
Dessa kan vara betydelselösa i sig själv, neutrala, men har fått en
mening och en betydelse genom tidsmässig förknippning med ett
obetingat stimulus. Pavlovs experiment med hundarnas salivering
(se sidan 2.9) belyste detta fenomen. Upplevelsen av klockans tickande i citatet ovan är ett annat exempel på ett betingat stimulus.
6o
2. INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Betingade stimuli får ofta ett prediktivt värde eller ett signalvärde,
de talar om för oss, förvarnar oss om, att en obetingad reflex eller respons snart kan komma att utlösas. I exemplet ovan har klockans
tickande blivit betingat till en positiv känsla genom sådan tidsmässig
förknippning och förvarnar oss om att en sådan känsla är på väg.
Betingade responser — BR
Den reaktion som utlöses av ett betingat stimulus är densamma
eller liknar den obetingade reaktionen, trots att den ursprungliga
»utlösaren« inte finns med i situationen. I inledningsvinjetten kan
alltså en tickande klocka i ett helt annat sammanhang, i en radiopjäs, på en bank eller var som helst, utlösa samma trygga känsla
som farmor, hennes hem och hennes kramar en gång skapade.
Vi tar ett annat exempel. Mia har råkat ut för ett överfall i en park.
Mannen som överföll henne hade svarta och glansiga träningsbyxor.
En sådan träningsbyxa är ett neutralt stimulus som i vanliga fall inte
är något att bli rädd för. Men varje gång Mia ser liknande byxor blir
hon rädd och känner starkt obehag. De svarta byxorna har tidsmässigt förknippats med slag och smärta och utlöser nu samma typ av
rädsla som hon kände då hon befann sig i situationen. Rädslan för
svarta träningsbyxor har nu blivit en betingad respons.
OBS
Överfall/våld
~
o
i
Po'
,
B
OBR
Rädsla
S
Neutralt stimulus
Svarta träningsbyxor
BS
Svarta
träningsbyxor
BR
Rädsla
Figur 2:1. Mias betingade reaktion.
6r
DEL B
Inlärning kan således ske på en rent associativ nivå, som associationsinlärning, dvs. vi lär oss att vissa företeelser eller stimuli är
förknippade med vissa andra. Man kan säga att vi lär oss att reagera och agera på stimulusnivå.
Men följderna, dvs. det som händer efteråt och som en konsekvens av att vi har reagerat eller agerat påverkar kanske i ännu
högre grad vad vi lär oss. Det kallas motivationsstyrd inlärning.
Man kallar även de båda typerna av inlärning för respondent
inlärning — individen reagerar automatiskt på ett stimulus och
operant inlärning — individen opererar eller agerar på ett stimulus
för att nå ett mål eller få något som är önskvärt, en konsekvens
som är positiv.
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Tärning. Vi pekar om och om igen på lampan/ljusskenet (obetingat
stimulus) samtidigt som vi säger ordet »lampa« (betingat stimulus) och snabbt lär sig vår lille telning att föremålet heter lampa
och kan också så småningom rita en lampa om vi ber honom. Han
har skapat sig en inre föreställning av föremålet lampa och att föremålet ger ljus. Den inre bilden av lampan när någon säger ordet
lampa är då den betingade responsen.
Vårt högteknologiska och kommunikativt avancerade samhälle
bygger på att vi har förmågan att lära oss att reagera och agera på
betingade stimuli i oerhört komplexa symbolsystem. Hela vårt
språksystem är inget annat än inlärda betingningar och symboler.
Stimuluskontroll och stimulusdiskriminering
Respondent inlärning — stimulusstyrda beteenden
»Min mor använde parfymen Blue Grass ... Hon luktade alltid
av den när hon skulle gå på fest och hade klätt sig fin, aldrig
annars. Nu, när jag känner den doften så känner jag mig lite
ledsen... lukten förebådar övergivenhet helt enkelt. «
Klassisk betingning
När ett stimulus upprepade gånger (ibland räcker det med ett enda
tillfälle) tidsmässigt förknippas med ett annat stimulus har klassisk betingning skett. Det viktiga här är den tidsmässiga samtidigheten. Ett stimulus associeras till ett annat och därför kallas också
denna typ av inlärning för associationsinlärning. I både exemplet
med överfallet och i exemplet med parfymen ovan har ett neutralt
stimulus (svart träningsbyxa respektive en viss doft) förknippats
med ett stimulus som väckt reflexmässiga reaktioner (att bli slagen
respektive att bli lämnad).
På detta sätt genomsyras hela vår tillvaro av stimuli som har fått
signalvärde genom samtidig förknippning, s.k. klassisk betingning.
Varje dag reagerar vi på ett oändligt antal sådana inlärda signaler
eller symboler. Språket tillhör definitivt denna typ av betingad in -
»I iskallt och blåsigt väder står jag inomhus på stationen och
väntar på tåget. Först när skylten på tavlan visar att tåget är
på ingång skyndar jag ut för att slippa få ståplats... «
Vi använder termen stimuluskontroll för att beskriva hur ett beteende har hamnat under kontroll av ett visst stimulus därför att det
tidigare varit funktionellt att bete sig just så i samband med detta
stimulus. Stimulit har fått ett signalvärde (S°) och signalerar om
förhållandena — belöning, bestraffning eller utebliven belöning —
om vi gör på det ena eller det andra sättet.
Skylten på stationen ger en fingervisning om när det är adekvat
att ge sig ut i blåsten för att snabbt komma på tåget och slippa stå
ute i kylan och frysa. Om ingen information har kommit upp på
tavlan betyder det alltså att det är mer belönande att stå kvar inomhus i värmen. Stimuluskontroll innebär att bara då och endast då
bete sig på det speciella sätt som stimulit signalerar om.
Vi tar exemplet med att lära en hund att sitta. Du behöver träna
hunden att reagera med att sitta (en obetingad reaktion), först genom
att trycka ner hundens bakdel (obetingat stimulus). Om du kombinerar trycket mot hundens bakdel och ordet »sitt« kan hunden så småningom sitta när du säger ordet »sitt« (betingat stimulus) utan att du
63
DEL B
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
rör vid den. Din hund kan nu sitta på kommando. Är du riktigt avancerad i din träning kan du lära in sittandet genom att bara höja på
armen och handen (diskriminativt stimulus, S"). Men du behöver
också lära hunden att inte sitta om den inte har fått kommandot när
ni är i träningssituationen. Hunden måste ju få sitta som den vill på
sin »fritid«. Här kan kommandot » hopp och lek« fungera.
Ingen kan påstå att vi människor kontrolleras på detta sätt hela tiden. Vi är inte levande maskiner. Men det är anmärkningsvärt hur
många av våra fritidsaktiviteter och sådant som vi tycker om att ägna
oss åt som faktiskt handlar om inlärd stimuluskontroll. Att sjunga i
kör, spela i orkester, lagsporter av olika slag, spela datorspel, schack
etc. Ibland tror vi att vi har stimuluskontroll när vi inte har det. Om
kyparen inte förstår svenska kanske vi bara talar högre eller om våra
barn inte gör det vi säger åt dem så blir vi arga. Problemet kan vara
att personerna inte förstår våra stimuli, dvs. vad vi vill att de ska göra
och vi »får« därmed inte de beteenden vi vill ha av dem.
Proceduren när vi lär oss att bete oss på olika sätt i samband
med olika stimuli kallas stimulusdiskriminering.
S°
Tomt på skärm =
inget tåg kommer
S°
Text på skärm =
tåg kommer
R
Stanna inne
R
Gå ut på
perrongen
Figur z:z. Stimulusdiskriminering.
Habituering
»När jag klev ner i badkaret var vattnet skållhett — men efter en
liten stund hade jag vant mig och det blev riktigt behagligt. «
»l den nya lägenheten lutade golvet tolv centimeter... jag
kände mig lätt berusad när jag travade omkring därhemma.
Nu, efter ett år, märker jag ingenting... det är bara mina
gäster som reagerar .«
64
När vi upprepade gånger eller kontinuerligt över en lång tid utsätts för ett obetingat stimulus som väcker naturliga obetingade
reaktioner, vänjer vi oss. Reaktionen avtar i styrka. Detta kallas
för att vi habituerar. När stimulit väcker obehag innebär det att
obehaget minskar, vi vänjer oss. Ett vardagligt exempel är det med
badvattnet ovan. Ett annat exempel på habituering kan vara när
man kör en gammal bil som för ett starkt oväsen (obetingat stimulus) i kupen. Till en början är man störd och tycker att det är jobbigt och obehagligt (obetingad reaktion) och vill kliva ur bilen och
ta sig bort från oljudet. Om man kör bilen ofta, kanske varje dag,
tänker man till slut inte på det störande bullret — man har vant sig.
Det är kanske först efter att vi, under en period, har fått låna vår
väninnas nya Mercedes av senaste årsmodell och sedan återvänder
till den egna bilen som vi märker och åter reagerar med obehag på
den kraftiga ljudnivån.
OBS
Högt oväsen
i bilen
(leder ej till)
OBR
Obehag och
flyktimpulser
Figur z:3. Habituering.
Respondent utsläckning
»Efter en veckas intensiv träning i att åka tunnelbana började
jag förstå att inget katastrofalt skulle hända. De tittade inte —
och jag gick inte upp i atomer. jag blev helt enkelt lugnare. «
Utsläckning och habituering ligger nära varandra. Det personen
ovan beskriver är exponering. Sådan exponering ligger till grund
för all fobibehandling i KBT. Tunnelbaneåkaren har upprepade
gånger utsatt sig för ett betingat stimulus (tunnelbanan) och får
uppleva att det inte längre ger samma betingade reaktioner (stark
panisk rädsla och obehag). Vi måste anta att patienten får experthjälp av en terapeut med att använda färdigheter under sin träning. Vi kan också anta att patienten vid något eller några tillfällen
65
DEL B
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
har upplevt ett mycket starkt obehag i tunnelbanan och därför reagerar med att antingen försöka undvika att åka eller fly upp till
markplanet igen om han ändå har vågat sig ner. Han måste »lära
bort« sina gamla reaktioner genom att åka om och om igen, utan
att obehaget väcks. Tunnelbanan blir åter ett mer neutralt stimulus som inte utlöser några extrema och starka reaktioner. Reaktionerna är utsläckta.
BS/S°
Tunnelbana
/
(leder ej till)
BR
Katastroftankar,
panikkänsla
bätterliga, slarviga och värdelösa personer som inte förtjänar att
ha vänner. Detta sker även om situationen vi befinner oss i när vi
börjar grubbla är positiv och inte på något sätt ger anledning till
sådana reaktioner. Det motsatta gäller givetvis också. När vi är
glada och lyckliga över något speciellt tenderar ett sådant känsloläge att färga alla övriga tankar, känslor och beteenden som stämmer med sinnesstämningen just då.
På engelska kallas detta för state dependence och är en oerhört
viktig faktor för vidmakthållande av psykiska problem. Det är lätt
att glömma bort att känslotillstånd smittar och är självgenererande.
Det är därför små problem kan växa och bli så obegripligt stora.
Figur 2:4. Respondent utsläckning.
Stämningsutlösta beteenden
»Det gick inte särskilt bra med just den här patienten ... man
kan nog faktiskt säga att jag misslyckades med att hjälpa
henne. Jag mådde dåligt av det och kände skuld... plötsligt
började jag omvärdera alla mina behandlingar, ja, allt jag
gjorde både i mitt yrke och i mitt privatliv. Och visst var jag
dålig även som mamma?...Tanken att vara misslyckad satte
igång en lavin av ytterligare tankar och känslor ... jag blev
uppgiven och gick hem och ville sjukskriva mig.«
En sinnesstämning kan lätt smitta av sig och utlösa ytterligare
känslor, tankar och handlingar som ligger inom samma känsloområde. Det är lätt att sätta igång en lavin av negativa tankar och
känslor om vi rört vid någon del av känslolivet som är känsligt
och sårbart. Man kan beskriva det som en känslo- eller tankemässig motorväg som har öppnats. Allt som vi uppmärksammar och
alla våra tankar och känslor i en given situation, styrs nu in på
denna motorväg i en bestämd riktning. Om vi börjar med att notera och grubbla över en liten händelse, exempelvis att vi inte har
hört av oss till någon som vi lovat ringa, kan det till slut leda oss in
i tankar på tidigare löften som vi brutit, att vi nog faktiskt är oför66
Operant inlärning — konsekvensstyrda beteenden
»Jag var verkligen desperat och behövde pengar snabbt, så jag
chansade och köpte en skraplott... tro det eller inte — jag vann
tusen kronor! Jag rusade omedelbart tillbaka och köpte tio
nya lotter!«
»De första sex månaderna förberedde jag en dagordning
väldigt noggrant inför våra forskningsmöten. Nu har jag lagt
av ... ingen brydde sig och det blev kaos varje gång i alla fall. «
»Jag har slutat att ta bilen in till stan. Var jag än ställer mig så
får jag p-böter!«
Operanter är beteenden som »opererar«, dvs. som påverkar omgivningen och leder till någon form av konsekvens. Operant inlärning kallas ibland också för instrumentell inlärning därför att de
beteenden vi lär oss blir instrument att förändra något och uppnå
något som är önskvärt. Sannolikheten att vi fortsätter att använda
det vi lärt oss ökar om vi får något vi vill ha omedelbart efteråt,
vare sig det är ett ökat lugn eller en summa pengar. Därför kallas
också denna typ av inlärning för motivationsinlärning. Det vi vill
ha kan vara allt från lugn och ro, en känsla av respekt eller gemen67
DEL B
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
skap till en summa pengar eller en chokladkaka. Vi har på så sätt
blivit motiverade att fortsätta upprepa beteendet. Beteendet att
köpa lotter är ett typiskt exempel på en operant. Vinner vi en gång
ökar sannolikheten att vi springer tillbaks och köper fler lotter.
Man säger att vinsten har förstärkt köpa lott-beteendet. Om det
är som för mig — att jag aldrig vinner — slutar jag så småningom att
köpa lotter. Då har beteendet släckts ut. Men hur blir det oni konsekvensen är negativ, om vi kanske blir bestraffade när vi utför ett
visst beteende? Sannolikheten att vi omedelbart slutar med beteendet är då mycket hög. Det kan räcka med en »bestraffning« för
att få ett beteende att upphöra. Ta exemplet med det elektriska
stängslet runt hästhagen. Man tar i det en gång, får en kraftig och
obehaglig stöt och undviker nogsamt att luta sig mot det för mycket lång tid framåt.
Under operant inlärning fyller konsekvenser två funktioner. De
påverkar a) frekvensen av beteendet i framtiden och b) i vilken utsträckning andra stimuli som förknippats med situationen kan utlösa samma beteende.
S°
Tobaksaffären
R
Köper
lott
S R*
Vinner!
R
Köper fem
lotter till
Positiv förstärkare
Okar sannolikheten
för köpa-lott-beteende
SD
Stängsel
i hästhagen
R
SR
Lutar mig
mot stängslet
Elstöt
Lutar mig
aldrig mer
mot stängsel
Minskar sannolikheten
för att luta sig mot
stängsel
68
»På den tiden plockade man potatisen för hand. 2.5 öre lådan
fick man ... jag och min kompis låg som jordmaskar i rännorna
och när dagen var slut klev Kjell, bonden, upp på traktorn,
ropade fram oss en och en och gav oss betalt. Vadå sommarlov... jag missade inte en enda dag på potatissäsongen. «
Förstärkare är något som ökar sannolikheten för ett visst beteende.
Om vi har fått god mat och ett trevligt bemötande på en viss restaurang ökar sannolikheten att vi går dit igen. Den goda maten och det
trevliga bemötandet är förstärkarna. Om vi får beröm för vår nya
frisyr så ökar sannolikheten för att vi klipper oss på samma sätt igen.
Berömmet är här förstärkaren. Om någon skrattar gott åt vår roliga
historia så ökar sannolikheten för att vi prövar den igen etc. En stor
del av våra handlingar är styrda av förstärkare på detta sätt.
När vi vill förändra ett beteende hos oss själva eller hos någon
annan är positiv förstärkning det i särklass bästa sättet. Uppmuntran, kärlek och belöning gör oss avslappnade, vi kan tänka klart
och därmed integrera det vi har lärt oss. Under övningskörningen
med sonen eller dottern vinner vi på att lära ut färdigheter i små
steg, belöna när han/hon gör rätt och inte bara koncentrera oss på
det som blir fel och ge kritik eller utskällning. Kritik minskar inlärningsförmågan och beröm ökar den, så enkelt är det.
Förstärkare delas in i positiva och negativa — båda förstärkarna
ökar sannolikheten för ett beteende.
R
_
Bestraffare
Figur 2:5. Operant inlärning.
Förstärkare
Positiv förstärkning
»Jag ringde min väninna Gunilla och hon var varm och
empatisk när jag berättade om .... Jag tänker ringa henne igen
när jag känner mig nere på det här sättet. «
Positiv förstärkning kan alltså beskrivas som belöning, något som
individen vill ha. Det kan röra sig om sådant som mat, pengar, sa69
DEL B
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
ker, beröm, gemenskap, glädje, kärlek, uppmärksamhet, omtanke,
skratt eller helt enkelt lugn inombords. En positiv förstärkare definieras, som vi tidigare nämnt, genom dess förmåga att öka sannolikheten för att ett beteende upprepas. Positiva förstärkare är dels
gemensamma och allmänmänskliga, dels mycket individuella. För
en del är exempelvis beröm något som får dem att fortsätta göra
det de fått beröm för, medan det för andra är tämligen likgiltigt
och inte alls påverkar om de ger upp eller fortsätter. För de flesta
är kärlek, omtanke och respekt positiva förstärkare. Även pengar
har den kvaliteten, men hur betydelsefullt pengar är som förstärkare kan variera från person till person.
Inom ramen för en psykoterapi är det av högsta vikt att kartlägga vilka positiva förstärkare som gäller för den enskilda patienten. Det är likaså viktigt att se vilka förstärkare som fungerar för
individen på kort sikt och på lång sikt.
Några exempel: att inleda doktorandstudier som ska utmynna i
en mycket väl mottagen och uppmärksammad avhandling som ger
hög status och respekt (långsiktig positiv förstärkare) är att arbeta
för en långsiktig förstärkare. Vi har ofta svårare att motivera oss
utifrån sådana långsiktiga förstärkare. Det är lätt att under arbetets
gång ge upp för mer kortsiktiga förstärkare som att stänga datorn
och ta en resa till Maldiverna i stället. Ett annat exempel på kortsiktig förstärkare är att ta en drink före festen för att lugna ner sig.
Drinken skapar ett lugn i stunden (kortsiktig positiv förstärkare)
och leder sannolikt till att vi fortsätter med denna strategi nästa
gång vi blir bortbjudna.
S
Ledsen,
uppgiven
R
Ringer
väninna
S'
Blir uppmuntrad,
känner sig mer positiv
R
Ringer väninnan
oftare
Negativ förstärkning
»Med Erik ser jag alltid till att vara i tid... jag minns en gång
när jag kom för sent... det var obehagligt för han var faktiskt
rasande. «
En negativ förstärkare är något obehagligt som individen vill undvika eller fly från. Här rör det sig om sådant som vi inte tycker om,
t.ex. kritik, rädsla, fysisk smärta, äckel, skam, ensamhet och förluster av olika slag.
En negativ förstärkare ökar också sannolikheten för ett visst
beteende, nämligen det som stänger av eller minskar risken för det
obehagliga. Ett exempel är att alltid diska kaffekoppen efter sig på
jobbet för att undvika raseriutbrott från kollegerna (negativ förstärkare) eller den intensiva och envisa signalen i bilen som får oss
att snabbt spänna fast säkerhetsbältet. Sannolikheten att vi diskar
vår kopp och spänner fast oss i bältet har ökat på grund av de negativa förstärkarna utskällning och en envis, obehaglig signal.
I ett psykologiskt och psykiatriskt sammanhang är vi mycket medvetna om att även inre upplevelser fungerar som negativa förstärkare.
Patienter vill slippa inre smärtsamma känslor som rädsla, ilska, sorg
och skam och kan ta till mycket dramatiska botemedel för att fly eller
åtminstone mildra det hela. Fungerar flyktmedlen tenderar individen
att använda dem åter och åter igen, de blir negativt förstärkta. Alkohol, mediciner, självskada och andra destruktiva beteenden är tyvärr
ofta sådana effektiva »avstängare« i stunden. På lång sikt blir de förstås förödande.
S
Orolig och
rädd, obehag
R
Dricker
alkohol
Positiv förstärkare
Okar sannolikheten för
att ringa väninnan igen
R
Dricker mer
och oftare
Negativ förstärkare
Okar sannolikheten för
att dricka alkohol vid
obehag
Figur 1:6. Positiv förstärkning.
Figur z:7. Negativ förstärkning.
70
S'
Blir lugn, rädslan
minskar, slipper obehag
DEL B
Bestraffare och bestraffning
»Det var lönlöst... så fort jag stod för middagen fick jag
kritik ... miner, dåliga skämt och kvarlämnad mat. Jag gav helt
upp mina ansträngningar i köket.«
Negativ förstärkning är inte detsamma som bestraffning. En bestraffare är något som minskar sannolikheten för ett visst beteende. Om vi får kritik varje gång vi tar upp vårt ärende i handledningen, slutar vi förmodligen ganska snart att be om hjälp, vi tystnar helt enkelt. Kritik är här bestraffaren. Får vi ont i knäet varje
gång vi ger oss ut i motionsspåret slutar vi förmodligen snart att
springa. Smärtan är här bestraffaren.
Vi slutar med andra ord att göra något som får obehagliga konsekvenser för oss. Även här kan man med fog säga att en stor del
av våra handlingar styrs av önskan om att undvika bestraffningar.
Bestraffning är oftast omänskligt och destruktivt. Vi hotar, bestraffar och tvingar oss själva eller andra till förändring på ett sätt
som bara förvärrar situationen eller omöjliggör själva förändringen, även om detta inte alls var syftet. Vi hackar på varandra när
något går galet samtidigt som vi missar att uppmärksamma och
berömma när något har gått bra. Eller så blir vi otåliga och stränga
mot vår omgivning och känner skuld för att vi beter oss så. Vi är
då antingen okunniga, obetänksamma eller helt enkelt omotiverade i vårt sätt att tillämpa lagarna för hur vi lär oss saker och
ting. Kanske handlar det helt enkelt om vanor och oföretagsamhet. Vi vet att det finns bättre metoder för att nå det vi vill i en
situation (få tonåringen att hänga upp sin handduk eller arbetskamrater att sluta vältra över arbetsuppgifter på oss), men kommer oss inte för att pröva. Det känns på något sätt lättare att göra
som vi alltid gjort oavsett hur det fungerar.
I psykoterapeutiska sammanhang är det angeläget att kartlägga
vilka bestraffande faktorer som finns i patientens omgivning och
som påverkar hans beteende. Om normala och funktionella bete 7
2
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
enden konstant bestraffas är det svårt för patienten att fungera på
ett bra sätt.
Bestraffning är tyvärr en vanligt förekommande teknik för att
försöka ändra på andras beteenden. När någon gör »fel« ska det
omedelbart bestraffas! Vi vet dock att detta inte fungerar särskilt
bra. Kopplingen mellan själva straffet och beteendet är sällan särskilt tydlig utan i stället ofta långsökt. Beteendet är dessutom
omöjligt att göra ogjort och nyinlärningen är minimal när man
använder sig av bestraffning. Det är dessutom inhumant och ofta
oetiskt. I alla sammanhang som syftar till inlärning är positiv förstärkning att föredra. Bekräftelse, beröm, uppmuntran och vägledning gör oss avslappnade och positivt inställda, något som i sin
tur gör att vi kan ta in och integrera det vi lär oss på ett bättre sätt.
Det kan dock vara klargörande att veta att mycket av vårt beteende som handlar om flykt och undvikande, normalt eller överdrivet, är inlärt via mer eller mindre subtila konsekvenser som upplevs som bestraffande.
S°
Tid för mat
R
Lagar middag
S RFamiljen hånar,
maten äts inte upp
R
Slutar laga mat
Bestraffare
Leder till att matlagningen
upphör i framtiden
Figur 2:8. Bestraffning.
Förstärkningsschema
»Jag betraktade överväldigad mannen framför spelautomaten.
Han var fullständigt absorberad i ryckandet och med jämna
mellanrum matade han maskinen som vore den en hungrig
fågelunge. Han hade suttit där i många timmar. Vad fick
honom att ägna sin tid åt detta? Plötsligt rasslade det till...
fågelungen spydde rasslande ut en enorm ström av slantar...
73
DEL B
mannen hojtade till och gjorde ett glädjeskutt. Då förstod jag
lite bättre. «
Förstärkningsscheman är regler som specificerar när och med vilket intervall förstärkning av ett beteende sker. De flesta förstärkare
ligger i vår omgivning och är regelbundna och förutsägbara: tåget
kommer på utsatt tid och lönen droppar in ett visst datum varje
månad.
Det finns också bestraffningsscheman vilka beskriver när och
med vilket intervall bestraffning av ett beteende sker. I Japan får
man höga böter om man kastar ett papper på trottoaren. I Sverige
ska man ha skräpat ner rejält innan det får någon konsekvens.
Förstärkningsscheman har en oerhörd kraft att påverka vårt beteende och är en av de viktigaste faktorerna att ta hänsyn till vid
inlärning. Vi talar dels om kontinuerlig förstärkning då personen
belönas varje gång han eller hon beter sig på ett önskat sätt. Motsatsen till den kontinuerliga förstärkningen är utsläckning, då personen aldrig belönas för det han eller hon gör. Vi talar också om
intermittent förstärkning, vilken innebär att personen får förstärkning bara ibland. Den mest effektiva typen för att lära in och vidmakthålla beteenden är den intermittenta förstärkningen. Spelautomater är ett gott exempel på sådan förstärkning. Mannen i
exemplet sitter kvar timme ut och timme in därför att han vet att
vinsten kommer förr eller senare, men han vet inte när. Att åstadkomma en » hole in one» vid ett eller ett par tillfällen kan motivera
golfaren till fortsatt hårdträning under en mycket lång tid framöver, även om han inte har en aning om huruvida han över huvud
taget ska lyckas igen.
Några vanliga typer av förstärkningsscheman är:
a) regelbundet intervallschema (tid)
b) variabelt intervallschema
b) regelbundet frekvensschema (antal)
d) variabelt frekvensschema.
74
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Det regelbundna intervallschemat används vanligen i sammanhang när vi ska lära in något nytt och då är det också bra med täta
förstärkningsintervaller. I början av en terapi träffas patient och
terapeut vanligen en gång i veckan, kanske två, i ett regelbundet
intervallschema. Patienten får feedback och uppmuntran, vilket är
förstärkande. Senare under behandlingen, när patienten har lärt
sig färdigheter och kan handskas bättre med sin tillvaro, glesar
man ut kontakten och ses kanske bara en gång i månaden eller i
s.k. uppföljningssamtal var tredje månad. Ett annat exempel är
lönen som alltid kommer den z 5 :e i varje månad.
I det variabla intervallschemat varierar tiden mellan förstärkningarna beroende på när det önskade beteendet dyker upp. Kalle
får beröm varje gång han kommer i tid, men det gör han bara
ibland. Förstärkningen kommer därför med ojämna tidsintervall
och helt beroende av när Kalle kommer på den förväntade tiden.
I ett regelbundet frekvensschema är antalet och inte tiden det
viktiga. Efter ett visst antal fotbollsmatcher får spelaren en pokal
eller efter ett visst antal tappade kilo får bantaren ett diplom.
Ett variabelt frekvensschema innebär att det kan variera hur
många gånger någon måste göra något för att få sin belöning. Ena
dagen kan telefonförsäljaren behöva ringa trettio samtal för att få
sälja ett telefonabonnemang medan det nästa dag går snabbt och
två samtal räcker för att få abonnemanget sålt. Försäljaren kan
dock med någorlunda säkerhet säga hur många samtal som behövs i medeltal för att få ett abonnemang sålt.
Operant utsläckning
»Läraren gav aldrig frågan till Joel... han slutade snart att
räcka upp handen. «
Utsläckning innebär helt enkelt att ett beteende upphör därför att
det inte förstärks. Om vi inte får lön på ett halvår så slutar vi förmodligen att gå till arbetet. Om en medicin inte verkar så slutar vi
ta den. Att exempelvis få ett barn att sluta retas eller testa gränser
75
DEL B
kan antagligen göras bäst genom att man ignorerar det hela, dvs.
att varken uppmärksamma, belöna eller bestraffa. Om vi vill lära
oss spela nyckelharpa måste vi ignorera alla felspelningar och
koncentrera oss på det som vi gör rätt.
I terapisammanhang innebär utsläckning att ibland låta mindre
funktionella beteenden passera för att i stället lägga all energi på
och uppmuntra sådant som fungerar. En patient som har för vana
att klaga mycket blir mer hjälpt genom att terapeuten inte uppmärksammar själva klagandet, utan alla de små konstruktiva steg
som patienten tar i konstruktiv riktning mot ett givet mål.
Att lära komplexa beteenden steg för steg
— att länka samman
»IKEA-sängen står nu på sin plats. Men det var inte enkelt...
detta var mitt livs första möbelinköp och många moment
ledde hit. Först skaffade jag den nya katalogen för att se på
urvalet... sedan lånade jag mammas bil för att åka ut till
IKEA... väl där gick jag till sängavdelningen och valde ut
sängen ... gick till beställningen ... beställde och bad om
hemsändning. Sedan kom den i uppåt tio olika paket. Jag
började skruva ihop del för del och nu står den faktiskt här!«
Begreppet chaining, som används i engelsk KBT-litteratur, är svårt
att översätta på ett bra sätt. Vad det hela handlar om är att bryta
ner komplexa beteenden i olika små steg. Många av våra vardagsaktiviteter består av liknande långa kedjor eller delmoment av
operanta beteenden. Ett beteende länkas ihop med nästa genom
positiv förstärkning. Varje fullföljd länk gör oss glada och nöjda
och sparkar igång nästa länk — den fungerar som en utlösande faktor, en triggare, i detta avseende. I exemplet ovan har personen
startat med att beställa hem katalogen och blir förmodligen positivt förstärkt av detta — hon kan fantisera om att möblera med de
sängar hon ser på bilden, hon är nöjd med att ha kommit igång
etc. Det leder till nästa steg, att låna bil och ta sig ut till IKEA osv.
76
2. INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Hela beteendekedjan slutar sedan i det efterlängtade målet — att få
en ny och fin säng som står i lägenheten.
Det finns oändligt många exempel på det vi kallar inlärning i
beteendekedjor. Komplicerade beteenden som att skriva en bok
eller en avhandling, är exempel på ett kedjeförlopp med många
olika delmoment som behöver identifieras och förstärkas för att vi
ska kunna slutföra arbetet.
Vår vardag består ofta av enklare kedjebeteenden. Matlagning
enligt recept är ett sådant. De olika delmomenten och handgreppen är noggrant utskrivna och man ska helst följa den ordning
som står i receptet för att till slut få det bästa resultatet. Ett annat
exempel är det sätt som vi går till väga när vi städar vårt hus eller
vår lägenhet. Det sker förmodligen ganska individuellt men kanske ändå i form av en lång kedja av små intränade delmoment, där
det ena färdiga momentet automatiskt leder oss in i nästa — vi börjar kanske med att plockstäda för att sedan övergå till att damma
och sedan avsluta med golven. Varje delmoment belönas på något
sätt (peppande tankar, nöjd med att vi kommit så långt, det ser fint
ut etc.) vilket gör att vi faktiskt fortsätter.
Modellinlärning eller observationsinlärning
»Skidläraren åkte sakta framför oss och visade oss tydligt hur
vi skulle svänga, lägga tyngden på dalskidan, luta kroppen i
rätt vinkel... vi följde efter och försökte härma så gott vi
kunde. «
Ett av de mest effektiva sätten att lära sig ett beteende är att observera och härma någon annan som utför beteendet. När vi har
hamnat i miljöer och kulturer som är obekanta tar vi hjälp av våra
observationer av hur andra beter sig. På den exklusiva festen granskar vi personer som verkar vana och härmar hur de använder olika bestick och försöker göra allt i rätt ordning. På varuhuset i
Tokyo bugar vi tillbaka åt de vitklädda värdarna på varje våning
efter att ha sett hur de andra kunderna gör. Modeller finns överallt
77
DEL B
i vår omgivning och man brukar kategorisera modellerna i verkliga och symboliska.
Verkliga modeller är de medmänniskor som vi ser och som finns
i vår omgivning. Symboliska modeller presenteras i böcker, filmer,
TV-program eller muntliga berättelser.
Observatören påverkas av modellen på olika sätt. Han/hon kan
härma eller förändra sina egna beteenden omedelbart efter att ha
observerat modellen. Ett bra exempel är när vi leker härmningslekar med små barn. Vi gör ljud eller grimaser som barnet omedelbart härmar, detta kallas imitation. Men observatören kan också
härma med viss fördröjning, dvs. försöka utföra modellens beteende först efter ett tag. Kunden bredvid använder för oss nya knep
för få pengar tillbaka för en vara. Nästa gång, kanske flera veckor
senare, när vi har hamnat i en liknande situation prövar vi samma
färdighet. Att observera en modell kan också innebära att det
stannar vid observationen, vi prövar över huvud taget inte modellens beteende, men lagrar det i vår »färdighetsbank« som en kunskap om vad som är möjligt att göra i denna typ av situation. Observation kan också innebära att vi gör precis raka motsatsen till
det som modellen visat. Det händer i det fall då vi inte tycker om
modellen eller ser att den vi observerar faktiskt blir straffad för sitt
beteende. Konsekvenserna av modellens beteende har alltså betydelse. Ser vi att en persons beteende blir uppskattat och därmed
förstärkt, ökar sannolikheten för att vi härmar. Ser vi att personen
bestraffas eller ona förstärkning uteblir, minskar vår benägenhet
att härma.
Det finns i huvudsak tre effekter av modellinlärning:
Observatören lär sig nya beteenden, något som han/hon inte
kunde förut. Observatören lär sig detta genom att enbart observera. Exempel: hur stegen utförs i tango.
z. Dämpar eller ökar befintliga beteenden. Observatören lär sig
inget nytt, men observationen minskar eller ökar sannolikheten för liknande beteenden (som observatören redan kan) i
framtiden beroende av om modellen har blivit belönad respek I.
78
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
tive bestraffad. Exempel: att berätta roliga historier på kafferasten om en kollega har haft framgång med detta eller att inte
berätta historier om detta inte alls uppskattades av de övriga i
gruppen.
3. Utlöser beteende direkt. Modellens beteende fungerar som en
utlösande signal för att härma. Inget nytt lärs, gamla beteenden sparkas igång. Exempel: att se någon ta en kopp kaffe,
själv upptäcka suget efter kaffe och omedelbart gå och förse
sig med en kopp.
Sufflera och hjälpa på traven
»Min syster frågade om jag fortfarande kunde 'Papegojan från
Amerika'... jag satt en stund och försökte komma igång...
hon gav mig den första lilla text- och melodislingan och sedan
hjälptes vi åt... snart bara rann hela visan ur oss, med alla
verserna.«
Den engelska KBT-termen för denna typ av inlärning är prompting som kommer av engelskans »prompt« vilket betyder att sufflera. När man använder sig av denna teknik innebär det att man
hjälper en person att komma igång, t.ex. ger de första orden i en
sång som »eleven« ska lära sig för att kunna komma vidare med
resten, eller man tränar kanske sin sexåring i alfabetet genom att
ge de första bokstäverna och sedan hjälp vartefter när det hakar
upp sig.
Sufflering är en god hjälp när en person kan något delvis eller
till hälften, men inte tillräckligt. Färdigheten eller kunskapen finns
där nästan, men inte tillräckligt. I KBT används ofta rollspel kombinerat med sufflering som en träningsteknik. Terapeuten visar
först ett sätt att agera eller tala i en för patienten svår interpersonell situation. Patienten får sedan härma och pröva hur det känns.
Ofta känner patienten ett motstånd, blir stum, osäker och generad
eller minns helt enkelt inte hur terapeuten gjorde. Då kan sufflering vara till god hjälp. Terapeuten ger stickord eller stickrepliker,
79
DEL B
som patienten sedan kan haka på för att fortsätta med replikerna.
Man kan sufflera genom ord, gester, fysiska »småknuffar« eller
andra signaler som är hjälpsamma och sufflering fungerar allra
bäst om »eleven« får uppskattning och förstärkning för varje litet
steg i rätt riktning.
När man använder sufflering är det också viktigt att sakta minska på denna form av hjälp för att den andre tills slut ska kunna
utföra beteendet helt på egen hand.
Regler
»Den judiska begravningen föreskrev hur man skulle bete sig...
männen täckte sitt huvud, man var svartklädd, inga blommor
förekom och män och kvinnor satt åtskilda i kapellet. «
Människans tillvaro är komplicerad, vi är många som ska kunna
leva tillsammans både i små och stora samhällen, både i den lilla
familjen och i världssamfundet. För att underlätta och få tillvaron
att fungera på alla nivåer, behöver den regleras på olika sätt. Det
finns lagar, regler och traditioner som styr vår tillvaro i nästan alla
detaljer, på gott och ont. En stor del av vår tillvaro styrs således av
regler som är inlärda.
Språket är ett mycket bra exempel. Vi har lärt oss symbolerna —
bokstäverna, punkterna etc. och hur vi sammanfogar dessa symboler i ett komplicerat regelsystem och vi kan därmed kommunicera med varandra på ett fantastiskt sätt. Språket är självklart en
enorm tillgång för oss som kulturella samhällsvarelser. Det är nästan en förutsättning för skapandet av vår identitet och för vår
upplevelse av delaktighet och gemenskap med varandra. Men även
om det har så stora fördelar finns det även nackdelar. Språket kan
ställa till det för oss. Orden kan få makt på ett negativt sätt. Egna
inre självkritiska och negativa monologer tas för objektiv och sann
verklighet och skapar känslomässiga problem. Den kognitiva terapin är inriktad på att hjälpa individen att korrigera dessa negativa
symboler och inom den tredje vågens terapiformer arbetar man
80
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
med att helt enkelt inte tro på orden, att ta den negativa kraften ur
orden och betrakta dem som de konstgjorda symboler de faktiskt
är.
Ett annat vardagligt exempel på konstruerade, men livsnödvändiga, regler är de förordningar som talar om hur vi ska bete oss i
trafiken. I Sverige kör vi på höger sida och i England på vänster.
Trafikljusen talar om när vi utan livsfara kan passera en gata — röd
gubbe har fått betyda »stanna« och grön betyder »gå«. Föräldrar
och andra viktiga personer har säkert under en lång tid nogsamt
undervisat och tränat oss i att just den röda gubben betyder »stanna«, men det är inte en biologiskt baserad reaktion att stanna inför åsynen av en röd prick. Vi har konstruerat en regel som säger
att vi ska göra så.
Ett annat exempel är reglerna för hur vi beter oss i sociala sammanhang. Böcker har skrivits om det vi kallar vett och etikett och
i dem kan vi läsa hur vi dukar bordet, vilka bestick vi ska använda
till fisken respektive köttet och i vilken ordning vi ska skåla med
våra gäster.
Att lära sig regler är ett relativt lätt sätt att lära sig nya beteenden. Om man lär sig en regel och sedan följer den kan man känna
sig trygg i att man gör »rätt«, dvs. som regeln föreskriver. Det är
en helt annan sak om man tycker att regeln har ett berättigande
eller inte.
Vi lär oss att följa regler om det är belönande för oss att göra
det. Om belöningen uteblir eller om vi till och med blir bestraffade
för att vi följer regeln, slutar vi att göra det. Att följa regler är på så
sätt i högsta grad ett operant beteende.
Respondent och operant inlärning i samverkan
»Min lilla flicka skrek ofta på natten... jag reagerade omedelbart... rusade upp, tog henne i famn, vyssade, sjöng och
vandrade med henne i lägenheten. Jag fick henne alltid lugn
och jag kände mig så lättad... Snart hade jag utvecklat en
rutin, visste precis hur jag skulle göra varje gång. «
8r
DEL B
I verkligheten är våra handlingar i en given situation nästan alltid
både utlösta av ett stimulus (respondent) och påverkat av följderna (operant) i en situation. I exemplet ovan reagerar mamman
automatiskt på flickans skrik och närmar sig henne för att trösta
och skydda. Sjungandet och vyssandet fungerar sedan utmärkt bra
i detta avseende och får mamman att utveckla dessa beteenden
som en rutin så fort barnet vaknar och skriker. De tröstande beteendena blir förstärkta.
Ett annat exempel är rädsla för att vara i centrum och tala på
ett möte. För en person med obehagliga upplevelser i samband
med sådana situationer kan det utlösa ett mönster av respondenta
och operanta reaktioner. Bara det att komma in i möteslokalen
kan utlösa en mängd kroppsliga obehag och negativa tankar (respondenta reaktioner). Reaktionerna leder i stunden till flyktbeteenden eller s.k. säkerhetsbeteenden för att undvika att behöva
hamna i centrum eller att behöva yttra något. Personen sätter sig
helt enkelt längst bort i ett hörn och försöker göra sig osynlig,
smälta in i tapeten. I värsta fall vänder han eller hon på klacken
och går därifrån. Undvikande och flykt har förmodligen många
gånger varit effektivt för att stänga av obehaget och återställa
lugnet och därför används dessa strategier om och om igen (operanta beteenden).
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
tientens beteende (observera den vidgade betydelsen av begreppet
beteende) eller genom att förändra den omgivande miljön. Ibland
behöver man arbeta med båda.
De tekniker som beskrivs i kapitel II är utformade utifrån
den teori som beskrivits ovan. Det innebär att terapeuten, när
hon t.ex. arbetar med exponering, känner till och kan omsätta
innebörden i begrepp som utsläckning, habituering, klassisk betingning och operant inlärning. Terapeuten vet hur dessa mekanismer verkar och kan analysera framsteg eller uteblivna framsteg i behandlingen i termer av just dessa begrepp. Varje teknik
går på detta sätt att dela upp i sina inlärningsteoretiska beståndsdelar.
Innan man börjar åtgärda patientens problem, gör terapeuten
först en rejäl informationsinsamling. Den inrymmer en analys av
patientens problem utifrån de inlärningslagar som jag beskrivit
ovan. Informationsinsamlingen mynnar ut i en gemensam problemformulering, en konkret målformulering och en plan för själva behandlingen. Teori och praktik är i KBT nära bundsförvanter
och patienten får efter en tid i behandling ofta själv goda kunskaper i inlärningsteori.
Det finns två typer av informationsanalyser i KBT — beteendeanalys och funktionell analys/kedjeanalys. De är dessutom delvis
överlappande.
Beteendeterapi — en komposition av inlärningslagar
Hittills har jag beskrivit de olika byggstenarna i det inlärningsteoretiska huset. Beteendeterapi är inlärningsteori som den uttrycks i
ett konkret terapeutiskt förändringsarbete. Det är detta som psykoterapi handlar om, en hjälp att via nya erfarenheter lära patienten mer konstruktiva sätt att tänka, känna och bete sig, och att
hjälpa honom att bli av med gamla och destruktiva handlingsmönster.
Målet i beteendeterapi är att skapa de förutsättningar som krävs
för att patienten ska kunna leva ett normalt liv och uppnå sina
önskningar och mål. Detta sker antingen genom att förändra pa8z
Beteendeanalys med problemformulering
I beteendeanalysen försöker terapeuten att skapa sig en uppfattning om patienten och hans problem på en övergripande och sammanfattande nivå. Så småningom snävas informationsinsamlingen
in och avgränsas för att möjliggöra en åtgärdsplan, men i detta
stadium förhåller sig terapeuten öppet nyfiken med frågor på en
mer allmän nivå.
Här är några av de områden som bör täckas av beteendeanalysen:
83
DEL B
• A. Bakgrund
1. Uppväxt, ursprungsfamilj, utbildning, arbeten, relationer, utlandsvistelser, fritidsintressen, somatiska sjukdomar, tidigare
psykiska besvär etc.
z. Aktuell situation – familj, bostad, ekonomi, sociala relationer
etc.
3• Medicinska/fysiska problem och sjukdomar.
4• Suicidhenägenhet.
5- Medicinering.
6. Tidigare behandlingar.
7• Önskningar och drömmar – hur skulle patienten vilja ha det
eller leva om han fick önska, vad längtar patienten efter, vilka
drömmar finns?
8. Tillgångar – medvetenhet om och erfarenhet av att hantera
och lösa problem, tillgång till sociala färdigheter, förmåga att
observera och reflektera över egna inre processer som tankar
och känslor, stöd från omgivningen, avledande intressen och
aktiviteter, övriga förmågor och talanger etc.
9• Brister – ensamhet eller alltför få relationer, dålig ekonomi,
oförmåga att hantera problem, negativa erfarenheter av vård
och behandling, arbetslöshet etc.
• B. Problemformulering
10. Problemlista – allt det som patienten upplever som problem
samt en rangordning av problemen utifrån grad av negativ
inverkan på hans liv.
• C. Val av terapeutiskt fokus utifrån problemlistan
11. Terapeut och patient väljer tillsammans ut ett eller några problem att arbeta med i behandlingen – terapeutens kliniska
kunskap och erfarenhet och patientens önskemål jämkas samman när man väljer fokus. Valet görs även utifrån andra aspekter, som hur möjligt det är att inom en begränsad tid erbjuda
förändring för de olika problemen i listan. Terapeuten gör
även en bedömning enligt DSM-IV: ångestsyndrom (specifik
84
2. INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
fobi, social fobi, panikångest med eller utan agorafobi, posttraumatisk stresstörning, tvångssyndrom etc.), depression,
personlighetsstörningar, psykotiska störningar osv.
z. Formulering av det valda problemet i termer av överskott och
underskott, dvs. sådant som patienten gör för mycket respektive för lite av, i samband med problemet. Vid exempelvis panikångest kan överskotten bestå av att ofta tänka katastrofalt,
att »fly« från köer, folksamlingar och tunnelbana samt att
ofta »kontrollera« hur hjärtat slår och om kroppen känns
bra. Underskotten, det som patienten gör för lite av, kan bestå
i att sällan tänka realistiska tankar, att inte utsätta sig för svåra situationer, att aldrig acceptera obehagliga känslor.
13. Motivation. Nu behöver terapeuten också veta patientens
grad av motivation och huruvida han verkligen har tillräckliga färdigheter för att göra det som krävs. En viktig information är hur starka känslor, exempelvis rädsla, som är förknippade med överskotten och bristerna.
14. Ytterligare klargörande av problemet – frekvens, varaktighet,
vanliga utlösande situationer, tankar, känslor, handlingar,
kroppsreaktioner, hur problemet påverkar patientens livskvalitet samt patientens tidigare sätt att hantera och/eller lösa
problemet.
• D. Målsättning
15. Målet eller målen bestäms i mycket konkreta termer utifrån
problemformulering och val av terapeutiskt fokus.
Funktionell analys/kedjeanalys
När terapeuten har fått en generell uppfattning om patienten och
har formulerat hans problem (t.ex. återkommande panikattacker
som hindrar honom från att leva normalt), övergår man till en mer
detaljerad kartläggning av problemen. Terapeuten gör en s.k. funktionell analys, även kallad kedjeanalys.
Den funktionella analysen kan liknas vid att sätta förstorings8
5
DEL B
glas över ett visst datum- och tidsbestämt händelseförlopp där
problemet visade sig tydligt. I den funktionella analysen är terapeuten mycket specifik i sitt frågande. Hon ber patienten beskriva
exempelvis den senaste panikattacken — exakt vad som hände i attacken, både inre och yttre reaktioner (obehagliga fysiologisk reaktioner, starka negativa känslor, skräcktankar/bilder, flykt eller
undvikandebeteenden), vad som utlöste attacken, när den skedde,
var patienten befann sig, med vem han befann sig, om han var
extra sårbar på något sätt (inte ätit, inte sovit, upprörd över något,
sjuk eller annat) och vilka konsekvenser den fick.
Checklista för frågor i en funktionell analys
• Välj ut den senaste gången som du drabbades av ... (t.ex. fick en
panikattack).
• Var befann du dig? Dag och tid? Med vem? Beskriv miljön och
situationen.
• Vad var själva problembeteendet — tanke, känsla, handling,
kroppsreaktion?
• Var du sårbar — sömnbrist, matbrist, sjuk, nedstämd etc.
• Respondenta reaktioner — vad utlöste problemet?
• Vilka länkar fanns på vägen från utlösaren och till den maximala problemreaktionen: tankar, känslor, handlingar, kroppsreaktioner?
• Operanta reaktioner — förstärkare, bestraffare, negativa förstärkare etc.
• Vilka konsekvenser fick problembeteendet på kort sikt, i själva
stunden?
• Vilka långsiktiga konsekvenser har ditt problembeteende fått?
• Hur hänger detta ihop — hur kan vi förstå dina reaktioner? Sammanfatta.
• Vilka är dina innersta tankar om detta problem och det som
hände?
86
2. I NLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Beteendeanalys och funktionell analys är viktiga instrument på
olika sätt. De fyller flera funktioner. Först och främst ger de både
terapeut och patient nödvändig information, men arbetet med
analysen upplevs också av patienten som mycket bekräftande, till
och med som en förändrande åtgärd. Det är kanske första gången
som någon så seriöst intresserar sig för patienten och hans upplevelser. Arbetet med analyserna befrämjar terapialliansen — terapeuten lyssnar, försöker förstå utan att döma eller trivialisera. Patienten känner hopp och blir motiverad till att arbeta i takt med
nya insikter om sina problem, något som i sin tur ökar terapeutens
motivation.
En del patienter tycker att de gör framsteg i terapin redan under
denna fas. På så sätt är beteendeanalys och funktionell analys både
en kartläggnings- och en förändringsteknik samtidigt som båda
analyserna tydligt illustrerar den inlärningsteoretiska ramen i KBT.
Exemplet Lisa
Hur kan terapeuten samla information kring ett vanligt psykiatriskt problem? Vi tar ett exempel som visar hur hon kan fråga.
Lisa hetsäter och kräks en gång per dag och däremellan äter hon
ingenting. Det är ett beteende som skapar stora problem i hennes
liv, ett överskottsbeteende likväl som ett underskottsbeteende.
Beteendeanalys
• Allmänna målsättningar. Vad önskar Lisa med terapin och med
sitt liv? Vad värdesätter hon? — Lisa vill bo på landet, ha en familj, lyssna mycket på musik, ha goda vänner och arbeta med
design. Hon vill sköta sin hälsa och sin kropp.
• Tillgångar. Vad är Lisa bra på? Vilka färdigheter har hon? Sociala tillgångar i omgivningen? — Lisa är bra på att rita, måla och
sy. Hon är bra på att inreda och att laga mat. Hon uppfattas
som en bra kompis.
• Brister. Vad begränsar Lisa? Vilka färdigheter saknar hon? Bris87
DEL B
•
•
•
•
ter i den sociala omgivningen? Vad saknar hon allmänt i sitt liv?
— Lisa saknar vänner och pojkvän, hon har isolerat sig och slutat
jobba som vårdbiträde, hon saknar nödvändig utbildning och
har en mycket dålig ekonomi som begränsar hennes liv påtagligt.
Överskott. Vad gör Lisa, på ett generellt plan, för mycket av i
förhållande till sina mål? – Lisa hetsäter och kräks, hon handlar
upp alla pengar när hon har några, ringer för mycket på sin mobil, biter på naglarna och »förstör« sitt hår genom olika skadliga färgningar. Lisa skriker och bråkar ofta med sina föräldrar
och sina syskon. Hon snattar ibland pengar hemma för att kunna köpa mat. Hon dagdrömmer hela dagarna (det hindrar henne från annat). Lisa röker ett paket cigaretter om dagen.
Underskott. Vad gör Lisa, på ett generellt plan, för lite av i förhållande till sina mål? — Lisa äter inte regelbundet. Hon städar
inte sin lägenhet och sköter inte sin hälsa och sin kropp. Hon
träffar inte vänner längre och hon är helt passiv när det gäller
att skaffa arbete eller planera för studier. Hon undviker att svara i telefon och hon försöker inte reda ut relationen till föräldrarna.
Problemformulering. Vilket är Lisas huvudsakliga problem? —
Lisa har ett kaotiskt ätmönster med hetsätningar och kräkningar. Detta får stora negativa effekter på de flesta områden i
hennes liv: relationer, studier/arbete, ekonomi, hälsa.
Mål för terapin. Vad vill Lisa uppnå med behandlingen? Vad
vill hon kunna när hon avslutar? — Lisa vill kunna äta normalt
och återuppta sina studier. Hon vill kunna umgås med sin familj
utan konflikter. Hon vill också ha påbörjat en tandläkarbehandling.
Funktionell analys
• Identifiering av en nyligen inträffad problemsituation. Hetsätning och kräkning samma dag som terapisessionen ägde rum.
• Problemdefinition. Vad exakt var det huvudsakliga problembeteendet? (tanke, känsla handling, kroppsreaktion) Avgränsa och
88
2 INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
välj ut. — Lisa hetsåt och kräktes. Hon vaknade med stark ångest
och med skam över sig själv och sin situation.
• Topografi. När (tid, dag, situation) inträffade hetsätningen och
kräkningen? Hur exakt gick Lisa tillväga? Hur länge höll hon
på, vad och hur mycket åt hon? — Lisa gick omkring ensam i
lägenheten, hade stängt av telefonen och dragit ner persiennerna. Samtidigt som hon gick omkring plockade hon mat ur köksskåpen och åt: i paket riskex, ~h pkt smör, ½ burk majs, 1/2 li mpa, juice, ett äpple, ro bullar, 'h gurka, te. Hetsätningen pågick
i cirka två timmar och hon kräktes tre gånger under ätningen.
En sådan hetsätning kan ske 1-2 gånger per dag, ibland mer
sällan, ibland oftare. Lisa behövde inte använda fingrarna för
att framkalla kräkningarna — hon lutade sig bara över toalettstolen.
• Respondenter — länkar »i början av kedjan«:
Utlösande faktorer för hetsätning: Vad hände strax innan Lisa
börjar hetsäta? Var det hunger och sug (OS), allmänt negativa
känslor som stark oro, övergivenhet, nedstämdhet, uttråkning
eller bara det faktum att hon steg upp och såg tapeten i köket,
där hon så många gånger förut har hetsätit (BS)? — Lisa vaknade
och kände sig ångestfylld och ledsen. Hon tänkte på bråket med
mamman föregående kväll. Hon hade magvärk och äckelkänsla
efter gårdagens hetsätningar och kräkningar. Hon kände sig
också lite orolig över mötet med terapeuten. När hon gick ut i
köket såg hon all odiskad disk, tomma förpackningar och kladdiga bänkar. Hon började äta »frukost« men kunde sedan inte
stoppa ätandet.
Utlösande faktorer för kräkning: Vad hände strax före kräkningen? Hade hon fylld eller överfylld mage, stark äckelkänsla eller
annan negativ känsla? Hade hon tankar om att bli tjock? — Lisa
kände äckel och värk i magen. Hon tänkte på tiden — att hon
måste komma iväg och ville hinna »rena sig« innan hon gick.
Hon fick tankar om att bli fet om hon inte fick ur sig maten.
Sårbarhets faktorer: Sjukdomar, relationsproblem, ekonomiska
problem, annat? — Hela Lisas situation är sårbar (se beteende89
DEL B
analysen). Hon har denna vecka dessutom menstruationssmärtor och har fått ett negativt besked från Försäkringskassan om
sin sjukpenning. Hon har också sovit ovanligt dåligt de senaste
nätterna.
• Operanter — länkar »i slutet av kedjan«:
Vad är omedelbart belönande/förstärkande med att hetsäta?
Vilken omedelbar funktion fyller beteendet? Njutning? Lugn?
Behaglig tomhet i tankarna? — Hetsätning gjorde Lisa lugnare.
Hon distraherade sig från sina livsproblem och slapp obehagliga tankar.
Vad är omedelbart belönande/förstärkande med att kräkas?
Vilken omedelbar funktion fyller beteendet? Blir Lisa lugn?
Tänker hon förstärkande tankar om att inte bli tjock? — Lisa var
säker på att kräkningarna hindrade henne från att bli fet och de
gjorde det dessutom möjligt för henne att fortsätta äta. Kräkningarna är alltid en sorts »smitdörr« och en skenbar lösning
på problemet. Hon kände en kroppslig lättnad efter varje kräkning. Kroppen återställdes till slut i ett skick så hon kunde ta sig
ut.
Negativ förstärkning. Undviker Lisa något genom att svälta,
hetsäta och kräkas? — Hetsätningen och kräkningarna gjorde
att hon slapp ta itu med sin situation den stunden. Hennes problem kändes övermäktiga och hon var säker på att misslyckas
med allt om hon började aktivera sig på morgonen. Hon ville
undvika krav och misslyckanden. Hon slapp också att känna
sina känslor och tänka sina negativa tankar. Kräkningarna gjorde att hon trodde sig undvika att öka i vikt.
Vilka konsekvenser på lång sikt får problembeteendet? — Lisa
får ökad ångest och nedstämdhet. Hon kan inte koncentrera
sig, arbeta eller umgås med andra. Hon får sämre och sämre
självförtroende och skäms oerhört över sig själv och sin situation. Viktfixeringen ökar och kroppsvikten pendlar starkt. Lisa
har också fått dåliga tänder. Det som gör Lisa mest bekymrad
är den dåliga relationen till föräldrarna, ett problem som hon
inte orkar ta itu med.
90
2. INLÄRNINGSTEORI, BETEENDEANALYS ...
Hur reagerar omgivningen, respektive hur påverkas Lisa av omgivningens reaktioner? Blir personer i Lisas omgivning oroliga,
omhändertagande eller tar de avstånd och dömer henne? Hur
skulle omgivningen reagera om Lisa slutar att hetsäta och kräkas? Hur skulle hon se på sig själv om hon slutade? Skulle kraven på henne öka eller minska? — Omgivningen har mer eller
mindre givit upp. Föräldrarna blir antingen irriterade eller likgiltiga när Lisa försöker tala med dem. Kompisarna har slutat
att höra av sig. Om Lisa skulle bli »frisk« skulle de, enligt henne, omedelbart börja kräva svåra saker av henne — studier på
universitetet, fritidsaktiviteter, lära sig hantera dator osv. Lisa
tror att omgivningen tycker att hon är lat och inte skärper sig
tillräckligt. Hon är ledsen över det och känner sig oförstådd.
Sårbarhet
Menstruationssmärtor,
trötthet,
nedstämdhet –
negativt besked från
Försäkringskassan
—
R/Problembeteende
Hetsätning
och kräkning
S D/Utlösande faktorer
Stökigt och kladdigt kök,
förväntansoro –
terapi, minnen av bråket
med mamman
R/Tankar
»Det är ingen ide«
»Mitt liv är meningslöst»Jag är äcklig, tjock
och ful«
S R %Konsekvenser
Kort sikt
Blir lugn, slipper lösa
problem och slipper
obehagliga tankar
och känslor
R/Känslor
Ångest,
nedstämdhet,
skam, skuld,
il ska
S R-/Konsekvenser
Lång sikt
Okad ångest och
nedstämdhet,
social isolering,
sjukdomar,
olösta livsproblem
Figur 2:9. Funktionell analys/kedjeanalys över Lisas hetsätning/kräkning under
morgonen.
9r