Crash Course i SMÄRTANALYS Dr Björn Bragée
Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 ”Upp till 80 procent av patienter på akuten har smärta som delsymtom, och 30-40 procent av befolkningen har kronisk smärta. Du kommer oavsett specialitet garanterat möta många patienter med värk och oklar diagnos. Smärtanalys där du diagnosticerar smärttypen ger dig ett verktyg för behandling, och en möjlighet att se fram mot att möta dessa patienter, inte gruva dig. Jag undervisar i undersökningsteknik vid T11 på KI och har ett grepp om vad AT-läkaren har i bagaget. Jag vill ge dig en effektiv genomgång i smärtläkarens metoder och sätt att se på kronisk smärta och smärtans huvudtyper, (nociception, neuropati och störd smärtmodulering) så rubriken ljuger inte. Meanwhile, fundera vad som gäller för Rolf, 40, med långvarig knäsmärta, som snarast försämrats efter lyckad artroskopisk meniskoperation. Nu bränner det och domnar samtidigt, men både MR och rörlighetstester är normala. Kirurgen har gett upp. Ändå kan han inte arbeta och det är med en djup suck du ser hans namn åter i tidboken.” 1 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Crash Course i SMÄRTANALYS Dr Björn Bragée Spec i smärtlindring 2 1 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Helikoptertur över ogästvänlig terräng 2010-01-07 3 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Definition av smärta • ”Smärta är en obehaglig sensorisk och /eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada” (IASP) 2 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Definition av kronisk 1. 2. 3. 4. Smärta sedan mer än sex månader (normal def) Smärta sedan mer än tre månader (ofta använd) Akut< 1 mån, subakut 1-6 mån, kronisk >6 mån “Smärta som sträcker sig utöver normalt läkande” (Bonica m.fl) 5 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Kronisk smärta och nedstämdhet står för 70% av sjukförsäkringskosnader - Som alla sjukhus…. 6 3 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Kroniska sjukdomar står för 80 procent av alla kostnader 7 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Hur länge skall du jobba För att möta en patient Med Addison? Med EDS? Med postoperativ nervsmärta? Med fantomsmärta? Med Myofasciellt syndrom Med fibromyalgi? 8 4 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Hur länge skall du jobba För att möta en patient Med Addison? (20 år) Med EDS? (1 år) Med postoperativ nervsmärta? (3 dag) Med fantomsmärta? (3 år) Med Myofasciellt syndrom (2 timmar) Med fibromyalgi? (1 dag) 9 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Det finns minst 25000 sjukdomar med smärta som symtom • Från akut buk till örsprång • Många helt utan objektiva fynd: – Huvudvärk – Fibromyalgi – Ryggvärk • Och nu lagstadgad rätt till diagnos inom 60 dagar • Så… hur bringa ordning och bot? 10 5 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 men jag tycker det räcker med tre! 11 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Vår Vanligaste Värk 12 6 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 ”The Black Box” 13 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 ”The Black Box” Klar diagnos 17% Okänd orsak 83% 14 7 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Ska vi använda denna modell? 15 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Eller smärtspecialitetens? 16 8 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 För smärtvården frågar… Nociceptiv? (vävnadssmärta‐ ”skada/inflammation”) Neuropatisk? (nervsmärta‐ ”kabelfel” eller ”växelfel”) Störd modulering? (fibromyalgiliknande – ”fel på smärtbromsen”) 17 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Och antyder svar för behandling! Neuropatisk 30% Nociceptiv 50% Störd modulering 15% Övriga typer Inkl psykogen 5% 18 9 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Sju smärttyper på vår klinik! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vävnadssmärta (nociceptiv) 40% Perifer nervsmärta (neuropatisk) 30% Central nervsmärta (neuropatisk) 5% Smärta med störning i smärtmodulering 20% Smärta av okänt ursprung (idiopatisk) 2% Psykogen smärta 1% PTSD 2% 19 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 1. NOCICEPTIV VÄVNADSSMÄRTA e c c A c c c c B “If for example fire (A) comes near the foot (B), the minute particles of this fire, which as you know move with great velocity, have the power to set in motion the spot of the skin of the foot which they touch, and by this means pulling upon the delicate thread (cc) which is attached to the spot of the skin, they open up at the same instant the pore (d,e) against which the delicate thread ends, just as by pulling at one end of a rope one makes to strike at the same instant a bell which hangs at the other end.” 2010-01-07 20 10 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2010-01-07 NEUROPATISK SMÄRTA 21 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2010-01-07 22 11 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Nociceptorn ‐ nervspetsen • • • • Av Noci som betyder skada Av Känselkropp/receptor Naket nervändslut Reagerar på många fel – – – – – Våldsamt tryck (kross) Hög värme (eld) Stick (nål) Kraftig kyla (is) Kemisk skada (salt i sår) • Utlöser signal till ryggmärg 23 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 SÅ NYP DIG I ARMEN 24 12 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Vad kände du…. • Den snabba väl-lokaliserade, distinkta smärtan förmedlas av A-delta trådar med 40 m/s. • Den långsamma molande värken förmedlas av C-fiber med 1 m/s. • C-fibersmärtan är den kroniska smärtan! • Substans P dess signalsubstans • Kanske lägger du märke till en paus mellan smärtyperna? Se kurvan! 25 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Många sätt att bota nociception E D C B Först och främst: BOTA SKADAN • Antiinflammatoriska medel • Blockader • C Tens, akupunktur, massage • D Smärtstillande medel • E Psykologiska metoder A 26 13 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Den gamla och nya definitionen TIDIGARE DEFINITION NY DEFINITION ”Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet” (kallades också neurogen smärta´ ”Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet” 28 14 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2. PERIFER NEUROPATISK NERVSMÄRTA • • • • • • • • Ett ”kabelfel” ofta på grund av skada, cirka 25 % hos oss Förekomst i befolkningen ca 2-4 %? Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40% MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20% Vid radikulär smärta 70%? Inte ovanligt efter operation Efter andra avskärningar Efter tryck/skada mot nerven/nervrot • • Ischias sen bältrossmärta • Upplevs bara i nervens område • Ofta brännande, ilande, hugg. 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 29 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Och hur vet man? • Diagnoskriterier – Sjukhistoria tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi – Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur – Störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 30 15 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 På ren svenska • Det gör ont där det går en nerv • Det finns störningar i känseln • Och det finns en trolig orsak eller skada 31 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Men…. • Avsaknad av känselrubbningar vid t.ex.: – Trigeminusneuralgi – Vid smärtutbredning utöver primärt innervationsområde, t.ex. långvarig intensiv neuropatisk smärta 32 16 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Anatomisk klassifikation CENTRAL NEUROPATI Från hjärna och ryggmärg (CNS), några ex: • • • • • Stroke, MS Fantomsmärta Syringomyeli Ryggmärgsskador PERIFER NEUROPATI Från nervrötter och perifera nerver några ex: • Polyneuropatier med symmetrisk utbredning (t.ex. smärtsam diabetisk polyneuropati) • Mononeuropatier med asymmetrisk utbredning (t.ex. postherpetisk neuralgi) • Nervrotssmärtor och plexopatier 33 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Orsaks Klassifikation (etiologisk) •Infektiösa agens •Exempelvis Borrelia •Exempel Herpes •Metabola störningar •Exempel diabetes •Traumata •Efter operationer •Efter skador •Efter inklämningar •Läkemedel •Cytostatika •Antibiotika • Tumörer • Kemiska ämnen – Ex bly Kvicksilver •Tromboser •Ischemi •Systemsjukdomar •Amyloidos •Strålbehandling •Blödningar •Tryck •Plexopati •Rizopati •Trigeminusneuralgi 34 17 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Färre sätt att bota neuropati E D F C B A Först och främst: SVÅRT BOTA SKADAN • Antiinflammatoriska medel • Blockader • C Tens, akupunktur, massage • D Smärtstillande medel • E Psykologiska metoder • F Särskilda läkemedel – Antiepileptika, antidepressiva 35 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Exempel sen bältrossmärta POSTHERPETISK SMÄRTA • 15% av dem som fått virusinfektion bältros får nervsmärta • Särskilt hos äldre • Alltid precis i nervens förlopp • Kommer från roten • Saknar nociception • Vanliga smärtstillande hjälper inte • Behandlas med • Antidepressiva • Antiepileptika • Topiska medel, capsaicin • Blockader, versatis • Tens 36 18 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 3. CENTRAL NEUROPATISK NERVSMÄRTA Ett ”växelfel” ofta på grund av sjukdom, cirka 5 % hos oss • Helt och hållet i Centrala Nervsystemet (hjärna/ryggmärg) • Exempelvis • Efter stroke • MS • Fantomsmärta • Upplevs utbrett, ex halva kroppen • Ofta obehaglig, ständig. 37 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Inga sätt att bota central neuropati E D F C B A Först och främst: OMÖJLIGT BOTA SKADAN • Antiinflammatoriska medel • Blockader • C Tens, akupunktur, massage • D Smärtstillande medel • E Psykologiska metoder • F Särskilda läkemedel – Antiepileptika, antidepressiva – Morfin som lugnande o.s.v. 38 19 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Exempel Fantomsmärta Smärta som upplevs i en förlorad kroppsdel- 1% hos oss • 50-80% av amputerade får detta • Särskilt när man haft ont innan • Särskilt i armar • Kan vara mycket verklig • Också efter livmoderop etc! • Saknar nociception • Vanliga smärtstillande hjälper inte • Behandlas med • Psykologiska metodel (ex spegel) • Morfinmedel • Antiepileptika 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 39 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Bragee flight map • Var tredje patient blir hjälpt av varje typ av medicin mot nervsmärta • Man får mellan 30-50 procents smärtlindring • Bättre resultat på livskvalitet än smärta • FLY LOW AND SLOW 40 20 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 3. SMÄRTA VID STÖRD SMÄRTMODULERING ”Fel i smärtbromsen” ofta i samband med stress/påfrestning cirka 20 % hos oss • Sänkta smärttrösklar • ”Ont överallt, öm överallt” • Förmodas bero på felaktig funktion i ryggmärgens första omkopplingstation, där smärtan normalt dämpas. • Exempel •Fibromyalgi •Whiplash •CRPS •Men också efter trauma, tsunamis 41 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Exempel Fibromyalgi • • • • • • • Smärta i hela kroppen Vanligare hos kvinnor Utlöses eller förvärras av stress Sänkta smärtrösklar=ömhet Upplevs som muskelvärk Vanliga smärtstillande hjälper lite Behandlas med • Antidepressiva • Antiepileptika • Blockader • Tens • Psykologiska metoder 42 21 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 NYTT OM FORSKNING Plågan av perifer sensitisering • ”extrakänslighet” mot tryck, stick, hudkontakt • Kan uppstå vid skada som medför inflammation • Nervspetsarna blir allt känsligare • Kan också komma efter långvarig smärta av vanligt slag, på grund av att retad nociceptor frigör retande ämnen BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Mekanismer/patofysiologi • Mekanismer ofullständigt kända, främst djurstudier • Symtom och statusfynd kan i dagsläget inte kopplas till specifika bakomliggande patofysiologiska mekanismer • Fyra mekanismer 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor Nettofacilitering 44 22 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Upprepad och/eller långvarig perifer nociceptiv retning Central sensitisering A. Funktionell (neurohumoral) överretbarhet B. Struktuell (neuroanatomisk) överretbarhet Aktivering (depolarisering) av NMDA-receptorer Expansion av bakhornsneuron •Dendrittillväxt •Synapsutveckling •Ökad smärtintensitet (allodyni, hyperalgesi) •Smärtspridning •Abnorm latens •Överförd smärta 45 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Central sensitisering A-beta NS WD R WDR A-delta C-fiber NS = Nociceptivt Specifika WDR = Wide Dynamic Range 46 23 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Det var alla 3 diagnoserna! 47 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Eller kanske hellre? 48 24 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärtanalysens metoder • • • • • • • • • • Genomgång av sjukhistoria Frågeformulär Smärtskattningar Bedsidemetoder Värmekamera, bentäthetsmätning Trycktröskelmätning Funktionsstatus Kvantitativ känseltest (QST) MR, lab, rtg, EMG/Eneg läkemedelstester BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärtvårdens uppgift Det finns förstås ingen möjlighet för de 50 smärtläkarna i Stockholm att utreda allt som gör ont! Kausal diagnos skall fastställas främst i primärvården och i andra hand inom ortopedi, neurologi o.s.v. Här visas ett läkemedelstest som hjälper till att fastställa smärttyp. Däremot skall man utreda och fastställa smärtans fysiologiska typ. Och framför allt ge förslag på behandling, särskilt läkemedel. 50 25 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Men……… 51 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Problemet • Rolf, 40, med långvarig knäsmärta, som snarast försämrats efter lyckad artroskopisk meniskoperation. Nu bränner det och domnar samtidigt, men både MR och rörlighetstester är normala. Kirurgen har gett upp. Ändå kan han inte arbeta och det är med en djup suck du ser hans namn åter i tidboken. 26 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Remissen • Kronisk knäsmärta • 40 årig elektriker heltidssjukskriven sedan 1 år pga långvarig knäsmärta. Artroskopi med shaving gav endast initital förbättring, nu ökad värk. Kan ej gå i trappor, ständig värk. MR ua. Status stabilt knä med ömhet lateralt. Ortopedkonsult – ingen åtgärd. FK begär spec.konsult. Tacksam bedömning. BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Analysen Anamnes Smärtteckning Status Sensibilitetstatus 27 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Facit Neuropatisk postop perifer smärta Information Blockad Capsina Qutenza Versatis Amitryptilin Gabapentin TENS BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 First things first • Uppgift 1 att fastställa smärttypen • Påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas: – Karpaltunnelsyndrom – andra former av nerventrapment, – rotpåverkande diskbråck – neuroborrelios 56 28 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Noggrann genomgång av historien Genomgång av journaler, och sjukhistoria, med hjälp av egna enkäter (anamnes) • Inkl. funktionsförmåga • Inkl. medicinering • Inkl. komplicerade faktorer • Inkl EQ5D (europeiska livskvalitetsinstrumentet) • Inkl. smärtdeskriptorer • Molande? Huggande? • Inkl. Smärtskattning • Inkl . Smärtteckning 57 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Vägledande deskriptorer • Tidprofil: konstant, intermittent, paroxysmal, latenstid? dygnsvariation? • Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)? • ”Symtomkvalitet”: traditionellt ´brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande´patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte… • Utbredning: ev kompletterande ”smärtteckning” (Albrecht Dürer ~1510) 58 29 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Questionaires, Enkäter, Frågeformulär Det finns hur många som helst, och de flesta använder vi i forskningen • FIQ • MADRS • BDI • STAI s • STAI t • MMPI • KPI • STEP • DN4 • ANS • ÖMPQ • … 59 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Teckning kan ge diagnos! Man kan bara utifrån teckningen med precision fastslå både diagnos och smärttyp! • Perifer Nervsmärta utbreder sig i nervens område, höger teckning visar ISCHIAS • Central nervsmärta har ofta utbredning i halva kroppen, vänster visa MS 60 30 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 61 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 ”Besvärsteckning” 62 31 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärtgubbe • Kan också ge annan information • Markeringar utanför kroppen • Icke adekvata beskrivningar • I detta fall neurogen smärta BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärtskattning • Eftersom smärta är en egen subjektiv upplevelse kan man mest jämföra med sig själv. • Överst VAS, visuell skattning från 0-10 eller 0-100 • Mellan verbal skattning i sex nivåer • Nederst en ord och sifferlös metod, inte minst för barn. 64 32 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Sensibilitetsundersökning • Undersökning av sensibilitet – instrument – Vaddpinne eller pensel • Beröring (Aβ) Beröringsallodyni – Nål på tungspatel (kakrulle) • Smärta (A/C) Hyperalgesi – Metallrulle • Kyla • Värme (A) (C ) Köldallodyni Hypoestesi 65 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Sensibilitetsavvikelser • Allodyni – smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta • Dysestesi – obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering • Parestesi – abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering • Hyper‐, hypo‐, analgesi – ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam • Hyper‐ hypoestesi – ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation • Hyperpati – symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen 66 33 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärttröskelmätning • Normalt tål man 4 kg/cm2 vilket motsvarar tumtryck där nageln vitnar. • Vid fibromyalgi Minst 11 av 18 punkter ömmare än så • Elektronisk algometer 67 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Vad är smärttröskel? Det är den minsta upplevelse av smärta man kan känna. För att finna den ökar man stimulus (ex tryck, kyla eller värme) tills man känner smärtan. Man uppger sedan hur mycket man stimulerat. Exempelvis 1 kg/cm2 eller 42 grader C. Vid exempelvis fibromyalgi har man låga smärttrösklar för tryck. Vid neuropati för kyla. OBS BLANDA INTE IHOP MED SMÄRTTOLERANS – vad man tål! 68 34 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Värmekameraundersökningar Såvitt vi vet hos oss och på veterinärhögskolan. Djur kan ju inte berätta när de har ont, och termografi visar inflammation tre veckor innan hästen haltar…. Vi ser inflammationer som röda områden och nedsatt cirkulation som blå vid nervsmärta. 2010-01-07 69 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Kvantitativ sensorisk test (QST) • Avancerad utrustning för att snabbt ge ökande kyla eller värme • Man mäter dels trösklar för känsel (värme och kyl tröskel) • Och dels tröskel för smärta (värme och kylsmärttrösklar) 70 35 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Kvantitativ sensorisk test (QST) • Störning av Värme och kylakänsel är tidigaste avvikelserna vid nervskada • Här ser vi att patienten upplever smärta för både värme och kyla för tidigt på vänster sida. • Trolig nervskada! 71 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Vibrationströsklar • Att mäta när man känner vibration. • Bra diagnostik vid nervsmärta och perifer polyneuropati. • Man känner då inte vibration förrän vid stora utslag. 72 36 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Kompletterande utredningar • Magnetkamera med tillgång till bilderna • EMG/ENEG • Spinalpunktion • Läkemedelstester BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Blind farmakologisk test Bäcken Tumör Vävnads‐ smärta (nociceptiv) Bra effekt 2010-01-07 Bäcken Tumör Nervsmärta (neuropatisk) Ingen effekt 74 37 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Ex juvantibus försök • Att ge behandling som är känd för att hjälpa vid en diagnos • Blir man bättre är diagnosen trolig. • Exempelvis ge morfin vid nociceptiv smärta • Blockader vid nervsmärta 75 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Smärtprovokation • Injektion av koksalt ger utbredning av smärta i fler segment vid etablerad smärta • Vänster: Frisk person • Höger:Ryggsmärta från facettleder 76 38 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 SYMPATICUSBLOCKAD BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Diagnostiska blockader 39 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Specialprover SUBSTANCE P /CSF 40 30 SP f-mol/ml 20 10 0 N = 17 26 Control Patient FMS • Exempelvis ta prover från ryggvätska. • Här ser vi hur patienter med fibromyalgi har högre halter av smärtämnet substans‐P än på friska 79 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Räcker långt 80 40 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Eller mer extremt 81 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Wind‐up 82 41 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Eller – alltid med 83 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 “Well, that explains the pain!” Pain Seminar, Lecture #4, PAIN MECHANISMS: CNS, p. 4 84 42 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Conclusions BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Läkemedelsbehandling vid olika typer av neuropatisk smärta • Evidensen för behandling vilar främst på undersökningar av: – Smärtsam diabetespolyneuropati – Postherpetisk neuralgi – Postamputationssmärta – Post-stroke smärta 86 43 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Och all smärta ger inte samma svar! Stick Davis et al. Nature Neurosci 2002 Famtomsmärta Willoch et al. Ann Neurosci 2000 87 Pain Seminar, Lecture #4, PAIN MECHANISMS: CNS, p. 22 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2/3 av all effekt är förväntning • • • • 100 90 80 70 60 Koksalt 50 Morfin 40 30 Det gäller morfininjektion Det gäller kirurgi Det gäller omläggning D.v.s. hur skall vi veta vad som är effekt av läkemedlet och vad som är effekt av förväntan? 20 10 0 15 30 45 60 75 44 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Gäller ju alla läkemedel BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Så kolla y‐axeln 45 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Low and slow • Dostitrering – Låg startdos • Oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé – Långsam upptitrering • Minskar risk för avbrott pga. biverkningar – Täta utvärderingar av effekt och biverkningar – Utsättningsförsök 3–6 månader efter effekt – Dosen minskas successivt • För att undvika utsättningsproblem NEUROPATISK S Ä A 91 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Bäst på ”vilovärken” • Bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter (vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn) • Stimulusberoende smärtkomponenter (möjlighet till aktivitet, t.ex. gå, stå, sitta på obekväm stol) påverkas marginellt • Smärta dålig mätare 92 46 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Neuropatisk smärta, behandling • Enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser • TCA mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI • Olika biverkningsprofil – kan ha betydelse för val 93 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Ca++ blockerare 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 94 47 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Perifer neuropatisk smärta (ex postherpes och polyneuropati) – 1:a hand: Gabapentin alt. TCA (amitriptylin/nortriptylin) • God dokumentation och klinisk erfarenhet • Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet – 2:a hand: Pregabalin • Begränsad klinisk erfarenhet, inkl. säkerhet • Saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin 95 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Forts. perifer neuropatisk smärta • Perifer neuropatisk smärta, forts. – 3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) • Duloxetin mer omfattande dok. än venlafaxin • Venlafaxins biverkningsbild bättre känd – 4:e hand: Tramadol • Viss risk för beroende – välj depotberedning 96 48 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Och till slut… • Perifer neuropatisk smärta, forts. – 5:e hand: Stark opioid • Evidens fr.a. för morfin och oxykodon • Metadon – mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering och monitorering • Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas • Välj depotberedning / långtidsverkande preparat 97 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Opiatbehandling – krav på vården • Perifer neuropatisk smärta – Stark opioid, forts. – Långtidseffekter ofullständigt klarlagda • Risk för hormonella och kognitiva störningar? • Beroendeproblematik • Organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen krävs – Progredierande tumörsjukdom opioider kan övervägas tidigare 98 49 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Trigeminusneuralgi – Karbamazepin Tegretetol alt. oxkarbazepin (trileptal) – Neurolog konsulteras – Behandlingssvikt remittering neurokirurg 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 99 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Lokal perifer neuropati • Beröringsallodyni – Lidokainplåster (vid små områden) • Osäkerhet vad gäller effekterna vid långtidsbehandling • Metabolit genotoxisk vid långtidsbehandling av råtta – klinisk betydelse ej klarlagd • Nu rabatterat (versatis) 2010-01-07 100 50 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Lokal hyperestesi/allodyni • Perifer neuropatisk smärta, forts. – Capsaicin – svag effekt, besvärande biverkningar 101 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Central neuropatisk smärta • Central neuropatisk smärta – Amitriptylin, gabapentin/pregabalin, ev. opioider 102 51 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 MS smärta • Central neuropatisk smärta vid MS – Evidens för effekt av cannabinoider – Sativex 103 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 Perifer neuropatisk smärta Allodyni i mindre område Trigeminusneuralgi karbamazepin / oxkarbazepin lidokain Kirurgi Central neuropatisk smärta Efter stroke amitriptylin / lamotrigin Efter ryggmärgsskada gabapentin / pregabalin TCA gabapentin / pregabalin Kontraindikationer mot TCA Efter multipel skleros Opioider, SNRI Cannabinoider 104 52 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen Banérgatan 23 Stockholm 2014-03-27 BRAGEE CRASH COURSE I SMÄRTANALYS AT STÄMMAN 2014 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 105 53
© Copyright 2024