EKONOMISTYRNING,I,PRIMÄRVÅRDEN,
! ! EKONOMISTYRNING,I,PRIMÄRVÅRDEN, En,undersökning,i,Östergötland,av,vårdcentralers,, strategier,,planering,och,uppföljning, , Examensarbetet+utfört+inom+ämnesområdet+ Ekonomiska+Informationssystem+vid+ Institutionen+för+Ekonomisk+och+Industriell+utveckling++ Linköpings+Tekniska+Högskola+ Av:! Marius,A,Johansen, Patrik,Björkvall, ! LIU(IEI(TEK(A((12/01544((SE! Datum:!2013(02(23! Examinator:!Alf!Westelius! Handledare:!Erik!Jannesson ! ! MANAGEMENT,CONTROL,IN,, PRIMARY,HEALTH,CARE,CENTERS, A,study,conducted,in,Östergötland,of,health,care,center’s, strategies,,control,tools,and,monitoring, , Master+thesis+within+the+field+of+ Economic+Information+Systems+at++ the+Department+of+Economic+and+Industrial+Development++ Linköping+University+ By:! Marius,A,Johansen, Patrik,Björkvall, ! LIU(IEI(TEK(A((12/01544((SE! Date:!23!February,!2013! Examiner:!Alf!Westelius! Supervisor:!Erik!Jannesson SAMMANFATTNING! Konkurrenssituationen! inom! primärvården! har! i! och! med! vårdvalet! blivit! hårdare.! Detta! eftersom! antalet! vårdcentraler! har! ökat! och! patienter/kunder! har! givits! möjligheten!att!fritt!välja!vårdcentral.!Samtidigt!har!medellivslängden!hos!befolkningen! ökat! och! färre! dödsfall! rapporterats,! vilket! borde! öka! efterfrågan! på! vård.! I! en! sådan! situation!blir!det!allt!viktigare!att!styra!verksamheten!på!ett!ändamålsenligt!sätt.!! Syftet! med! examensarbetet! var! att! undersöka! vilken! typ! av! ekonomistyrning! som! används!för!vårdcentraler!i!Östergötland!samt!bedöma!vilka!skillnader!och!likheter!som! finns! i! styrningen! mellan! privata! och! offentliga! aktörer.! Vidare! undersöktes! också! varför!dessa!skillnader!eller!likheter!fanns.!För!att!kunna!svara!på!syftet!har!kvalitativa! intervjuer! genomförts! med! ett! antal! personer! inom! primärvården.! Dessa! har! bland! annat! varit! verksamhetschefer,! ekonomichefer,! regionchefer! och! controllers! i! både! privat!och!offentligt!drivna!vårdorganisationer.!! I! rapporten! har! en! bred! syn! på! ekonomistyrning! med! utgångspunkt! i! de! tre! fundamentala!delarna,!strategi,+planering+och+uppföljning!använts.!Rapporten!har!sedan! strukturerats! utefter! dessa! delar! för! att! besvara! syftet! på! ett! systematiskt! och! pedagogiskt!sätt.! Resultatet! av! studien! visar! bland! annat! att! det! finns! skillnader! hos! de! privata! och! offentliga! vårdcentralerna! gällande! framtagandet! av! och! synen! på! strategisk! positionering.! Vidare! framkom! att! verktygen! i! planeringen! för! offentliga! och! privata! vårdcentraler! var! näst! intill! lika! och! bestod! främst! av! en! regelbok,! ett! kvalitets( bonussystem! (Mål! och! mått)! och! ett! ersättningssystem.! Slutligen! identifierades! att! ersättningssystemet! som! används! av! primärvården! i! Östergötland! påverkar! den! ekonomiska!uppföljningen!hos!både!offentliga!och!privata!aktörer,!samt!att!det!finns!ett! behov!av!beslutsstödsystem!hos!framförallt!privata!aktörer.! ! i! ABSTRACT! The! competitive! environment! in! primary! health! care! has! become! tougher! due! to! Vårdvalet.! The! reason! for! this! is! the! increased! amount! of! primary! health! care! centers! and! the! possibility! for! patients/customers! to! freely! choose! between! different! care! providers.! In! addition,! the! life! expectancy! of! the! population! is! increasing! at! the! same! time!as!fewer!deaths!are!reported;!this!combined!should!increase!the!demand!of!health! care.! In! a! situation! like! this! it! becomes! even! more! important! for! primary! health! care! organizations!to!manage!their!business!in!an!efficient!manner.! The! purpose! of! this! master! thesis! was! to! research! what! kind! of! management! control! that! is! used! for! primary! health! care! centers! in! Östergötland,! and! to! find! potential! differences! and! similarities! in! the! control! between! the! private! and! publicly! operated! health!care!centers.!It!was!also!included!in!the!purpose!to!investigate!the!factors!behind! these! differences! and! similarities.! To! answer! the! purpose! a! series! of! qualitative! interviews! have! been! conducted.! The! respondents! have! among! others! been! Heads! of! Activity!(verksamhetschefer),!Region!Managers,!Financial!Managers!and!Controllers!in! both!private!and!public!organizations.! In!the!report!a!broad!view!of!Management!Control!has!been!applied,!which!is!based!on! the!fundamental!parts!strategy,+control+tools!and!monitoring+ (uppföljning).!These!parts! have!then!been!used!to!structure!the!report!and!enabled!us!to!answer!the!purpose!in!a! systematic!and!pedagogic!manner.! The! result! of! the! study! shows! among! other! things! differences! between! public! and! private!health!care!centers!regarding!the!development!and!view!of!strategic!positioning.! Further,!it!was!shown!that!the!control!tools!for!private!and!public!health!care!centers! were!quite!similar!and!mainly!consisted!of!a!rule!book,!a!quality!bonus!system!(Mål!och! mått)!and!a!reimbursement!system.!Additionally,!it!was!shown!that!the!reimbursement! system!had!a!strong!influence!on!the!financial!monitoring!of!both!the!public!and!private! organizations.! Finally,! a! need! for! Business! Intelligence! was! detected! amongst! private! organizations!in!particular.! ! ! ! ! ii! TACK! Vi!vill!inledningsvis!rikta!ett!tack!till!Exsitec!för!att!ni!gav!oss!möjligheten!att!skriva!vårt! examensarbete! hos! er.! Ett! särskilt! tack! skickar! vi! till! Jan! Bogne,! vår! handledare! på! Exsitec! som! styrt! vårt! arbete! i! rätt! riktning.! Vi! vill! även! tacka! Exsitecs! VD,! Johan! Kallblad,! för! allt! visat! intresse! och! engagemang.! Slutligen,! tack! alla! ni! underbara! medarbetare! på! Exsitec! i! Linköping! som! fått! de! regniga! novemberdagarna! att! kännas! som!varma!och!soliga!junidagar.! Ett!stor!tack!till!alla!intervjupersoner!som!har!ställt!upp!och!visat!engagemang.!Utan!er! hade!denna!studie!aldrig!blivit!av.! Avslutningsvis!vill!vi!rikta!ett!mycket!stort!tack!till!våra!opponenter!Viktor!Brundin!och! Erik! Borgefalk,! vår! handledare! Erik! Jannesson! och! vår! examinator! Alf! Westelius.! Tack! Viktor! och! Erik! för! all! positiv! och! negativ! kritik.! Tack! Erik! för! alla! de! gånger! du! läst! igenom! vår! rapport! och! kommit! med! fantastiskt! kloka! kommentarer.! Tack! Alf! för! alla! dina!skarpa!synpunkter!och!goda!råd.! ! Linköping,!den!23!februari!2013! ! ! Marius!Almergren!Johansen! ! Patrik!Björkvall! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! iii! INNEHÅLLSFÖRTECKNING! 1, INLEDNING, 1.1! BAKGRUND, 1.2! PROBLEMBESKRIVNING, 1.3! SYFTE,OCH,SPECIFICERADE,FRÅGESTÄLLNINGAR, 1.4! DEFINITIONER, 1.5! DISPOSITION, 2, METOD, 2.1! FORSKNINGSANSATS, 2.2! FORSKNINGSMETOD, 2.3! DATAINSAMLING, 2.3.1! INTERVJUER! 2.3.2! DOKUMENTANALYS! 2.4! ANALYSMETOD, 2.4.1! DATAREDUKTION! 2.4.2! PRESENTATION!AV!DATA! 2.4.3! FRAMTAGNING!OCH!VERIFIERING!AV!SLUTSATSER! 2.5! METODDISKUSSION,OCH,KÄLLKRITIK, 1, 1! 1! 3! 3! 5! 6, 6! 7! 8! 8! 11! 11! 11! 12! 13! 13! 3, TEORETISK,REFERENSRAM, 16, 3.1! VAD,ÄR,EKONOMISTYRNING?, 3.2! ANALYSMODELL, 3.3! STRATEGIER, 3.4! PLANERING, 3.4.1! ÖVERGRIPANDE! 3.4.2! BALANSERAT!STYRKORT! 3.4.3! BUDGET! 3.5! UPPFÖLJNING, 16! 17! 18! 20! 20! 23! 24! 25! 4, EMPIRI, 4.1! EMPIRISK,BAKGRUND, 4.1.1! PRIMÄRVÅRD! 4.1.2! ÖSTERGÖTLANDS!ERSÄTTNINGSMODELL! 4.1.3! HISTORIEN!BAKOM!VÅRDVALET! 4.1.4! VÅRDVALET! 4.2! OFFENTLIGA,VÅRDCENTRALER, 4.2.1! ORGANISATION! 4.2.2! STRATEGIER! 4.2.3! PLANERING! 4.2.4! UPPFÖLJNING! ! 27, 27! 27! 28! 31! 32! 32! 32! 35! 36! 38! , 4.3! PRIVATA,VÅRDCENTRALER, 4.3.1! ORGANISATION! 4.3.2! STRATEGIER! 4.3.3! PLANERING! 4.3.4! UPPFÖLJNING! 5, ANALYS, 41! 41! 43! 44! 45! 47, 5.1! STRATEGIER, 5.2! PLANERING, 5.3! UPPFÖLJNING, 47! 48! 50! 6, SLUTSATSER, 53, 6.1! SPECIFICERADE,FRÅGESTÄLLNINGAR, 6.2! FORTSATT,FORSKNING, 53! 54! 7, KÄLLFÖRTECKNING, 56, BILAGOR, 58, FIGURFÖRTECKNING! FIGUR!1!–!ANALYSMETOD!.......................................................................................................................................................................!12! FIGUR!2!(!RELATIONER!MELLAN!PLANERING!OCH!STYRNING!............................................................................................................!16! FIGUR!3!–!ANALYSMODELL!.....................................................................................................................................................................!17! FIGUR!4!–!MINTZBERGS!MODELL!FÖR!REALISERAD!STRATEGI!..........................................................................................................!19! FIGUR!5!(!MANAGEMENT!CONTROL!SYSTEMS!PACKAGE!!...................................................................................................................!20! FIGUR!6!(!PLANERING(HANDLING(!UPPFÖLJNING(LÄRANDE(CYKEL!................................................................................................!25! FIGUR!7!(!KOSTNAD!VID!RÖRLIG!ERSÄTTNING!....................................................................................................................................!29! FIGUR!8!(!ORGANISATIONSSKISS!LANDSTINGET!..................................................................................................................................!33! FIGUR!9!–!ORGANISATIONSSCEHMA!NÄRSJUKVÅRDEN!CENTRALA!ÖSTERGÖTLAND,!REDIGERAD!..............................................!34! FIGUR!10!–!LEANHUS!FÖR!NÄRSJUKVÅRDEN!I!CENTRALA!ÖSTERGÖTLAND!...................................................................................!35! FIGUR!11!(!ORGANISATIONSSTRUKTUR!FÖRETAG!#1!........................................................................................................................!42! FIGUR!12!(!ORGANISATIONSSTRUKTUR!FÖRETAG!#2!........................................................................................................................!42! FIGUR!13!(!ORGANISATIONSSTRUKTUR!FÖRETAG!#3!........................................................................................................................!43! ! ! ! ! TABELLFÖRTECKNING! TABELL!1!(!RÅD!VID!INTERVJUER!..............................................................................................................................................................!9! TABELL!2!–!SAMMANSTÄLLNING!AV!INTERVJUADE!PERSONER!.........................................................................................................!10! TABELL!3!(!DE!FYRA!PERSPEKTIVEN!I!BALANSERADE!STYRKORT!!....................................................................................................!23! TABELL!4!(!LANDSTINGENS!OLIKA!ERSÄTTNINGSSYSTEM!..................................................................................................................!28! TABELL!5!(!VIKTNING!AV!ÅLDER!............................................................................................................................................................!28! TABELL!6!(!MÅL!&!MÅTT!2012!.............................................................................................................................................................!30! TABELL!7!(!MÅL!&!MÅTT!2013!.............................................................................................................................................................!31! ! ! 1 INLEDNING! I+kapitlet+presenteras+bakgrunden+för+rapporten+samt+en+beskrivning+av+de+problem+som+ legat+till+grund+för+den.+Dessa+delar+leder+sedan+fram+till+ett+syfte+som+vidare+preciseras+av+ ett+antal+frågeställningar.+Därefter+ges+en+förklaring+till+vanligt+återkommande+begrepp.+ 1.1 BAKGRUND! I! Sverige! syns! en! tydlig! demografisk! förändring! med! färre! dödsfall! och! längre! medellivslängd!(SCB,!2012).!I!och!med!det!pågående!åldrandet!i!landet!ökar!efterfrågan! av!hälso(!och!sjukvård!(Regeringskansliet,!2010).!Behovet!av!primärvård,!vilket!simpelt! kan! förklaras! som! den! vård! som! ges! på! vårdcentraler,! borde! även! det! öka! i! takt! med! befolkningens!åldrande.! Den! pågående! åldrandetrenden! är! en! förutsägbar! och! långvarig! förändring! som! påverkat!primärvården!under!flera!decennier.!Ytterligare!en!förändring!av!mer!plötslig! karaktär!har!varit!införandet!av!vårdvalet.!Riksdagen!beslutade!våren!2009!att!senast! vid!årsskiftet1!skulle!samtliga!landsting!ha!infört!ett!vårdvalssystem.!Det!innebär!i!korta! drag! att! invånarna! själva! har! frihet! att! välja! vilken! vårdcentral! de! listar! sig! på.! Det! nyligen! införda! vårdvalssystemet! har! lett! till! att! flera! privata! aktörer! dykt! upp! på! vårdmarknaden.!När!konkurrensverket!i!början!av!år!2012!utvärderade!vårdvalet!hade! antalet! vårdcentraler! ökat! med! 19! procent! (Konkurrensverket,! 2012).! Primärvården! har! således! i! och! med! vårdvalet! blivit! mer! konkurrensutsatt,! vilket! ökat! behovet! för! vårdcentraler! att! effektivisera! och! styra! sin! verksamhet! på! ett! ändamålsenligt! sätt.! Särskilt! viktigt! är! att! göra! vården! mer! kundanpassad! eftersom! vårdtagaren,! efter! vårdvalet,!själv!får!välja!vårdgivare.!Samtidigt!måste!vården!vara!kostnadseffektiv!och! uppfylla!alla!krav!som!ställs!från!landstingen.! 1.2 PROBLEMBESKRIVNING! I! det! stora! hela! saknas! det! internationella! studier! inom! primärvård! (Winblad! m.fl.,! 2012).!Enligt!Anell!&!Paulsson!(2010)!är!dock!Sveriges!struktur!av!primärvård!tämligen! ovanlig!i!ett!internationellt!perspektiv.!Det!svenska!systemets!särdrag!är!förhållandevis! stora! vårdenheter! med! geografiska! upptagningsområden! och! att! det! i! dessa! finns! allmänläkare,! distriktssköterskor,! specialistsköterskor,! sjukgymnaster! och! kuratorer! som! arbetar! tillsammans.! I! andra! OECD(länder! sköts! primärvården! främst! av! privata! kliniker!med!fokus!kring!allmänläkarnas!tjänster!(Anell!&!Paulsson,!2010).!! Det!finns!däremot!flera!svenska!studier!som!utvärderat!förändringarna!i!primärvården! efter! vårdvalet.! Rehnberg! m.fl.! (2009,! 2010)! och! Janlöf! &! Rehnberg! (2011)! har! bland! annat!utvärderat!kostnadsutveckling!för!primärvården!i!Stockholm.!Deras!studier!visar! att! den! totala! kostnaden! för! vården! inte! ökat! i! landstinget! relativt! befolknings( !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!1!januari!2010! ! 1! utvecklingen.! Rehnberg! m.fl.! (2010)! har! även! undersökt! ifall! det! skett! några! förändringar!i!produktiviteten2!efter!vårdvalet.!Resultatet!visar!att!kostnaden!för!varje! besök!sjönk!med!10,6!procent!året!efter!införandet!av!vårdvalssystemet.!Studien!visar! alltså! att! antal! besök! per! krona! har! ökat,! men! som! Winblad! m.fl.! (2012)! påtalar! åskådliggör! den! inte! ifall! exempelvis! antalet! behandlingar! har! ökat! eller! ifall! den! mediciniska! kvaliteten! förändrats.! Med! bakgrund! av! de! studier! som! gjorts! angående! ekonomiska! implikationer! inom! primärvården! efter! vårdvalet! hävdar! Winblad! m.fl.! (2012)!att!fler!studier!behövs!som!undersöker!kostnads(!och!effektivitetsförändringar! inom!primärvården.! Individens!frihet!att!välja!vårdgivare!bidrar!till!en!ökad!konkurrens!vilket!i!sin!tur!ska! förbättra! tillgängligheten! och! den! patientupplevda! kvaliteten! inom! vården! (Häger! &! Anell,! 2012).! Hårdare! konkurrens! för! dock! med! sig! en! del! problematik.! Paulsson! (2008,2009,2010)! har! i! ett! bredare! perspektiv! utvärderat! förändringarna! i! primär( vården! i! Halland! efter! vårdvalet.! I! dessa! studier! framgår! bland! annat! att! de! offentligt! drivna!vårdcentraler!som!gått!dåligt!ekonomiskt!innan!vårdvalet!hade!gått!ännu!sämre! ekonomiskt! efteråt.! Konkurrensverket! redogör! även! att! förutom! 258! nya! privata! vårdcentraler! efter! vårdvalet! har! 60! stycken! som! etablerats! tidigare! lagts! ner.! På! den! offentliga!sidan!har!nio!nya!vårdcentraler!etablerats!och!17!tidigare!lagts!ner.!Det!kan! alltså! behövas! en! studie! som! undersöker! vårdcentraler! med! utgångspunkt! i! konkurrenskraft.!Nilsson!m.fl.!(2010)!redogör!i!sin!bok!Ekonomistyrning+för+konkurrensJ kraft! ekonomistyrningens! starka! samband! med! konkurrenskraft.! De! hävdar! att! en! organisations! fundamentala! frågor! såsom;! bör+tjänst+X+utvecklas?,+vilken+lönsamhet+har+ kund+ Y! och! håller+ produkt+ Z+ rätt+ kvalitet,! direkt! påverkas! av! dess! ekonomistyrning.! Vidare!anser!de!att!en!gedigen!ekonomistyrning!utvecklar!en!organisations!kreativitet,! kundorientering!och!effektivitet.!+ En! studie! av! vårdcentraler! ur! ett! ekonomistyrningsperspektiv! skulle! alltså! kunna! beskriva! hur! vårdcentraler! styrs! i! dagsläget! och! hur! de! bör! styras! i! framtiden! för! att! uppnå! bättre! konkurrenskraft.! Det! är! då! intressant! att! studera! eventuella! skillnader! mellan!de!privata!och!offentliga!aktörer!för!att!se!hur!de!anpassar!sig!till!konkurrens( situationen.! En! beskrivning! av! hur! ekonomistyrning! tillämpas! på! vårdcentraler! torde! även! underlätta! för! framtida! studier! av! kostnads(! och! effektivitetsförändringar! efter! vårdvalet.! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2!Vård!per!krona! ! 2! 1.3 SYFTE!OCH!SPECIFICERADE!FRÅGESTÄLLNINGAR! Med!den!här!studien!vill!vi!undersöka!vilken!typ!av!ekonomistyrning!som!används!för! vårdcentraler!i!Östergötland!och!vilka!skillnader!som!finns!i!denna!mellan!privata!och! offentliga! aktörer.! Vidare! ska! det! undersökas! varför! dessa! eventuella! skillnader! upp( kommer.! Det! finns! två! syften! med! studien,! dels! att! ge! underlag! till! de! beslutsfattande! personer! inom! primärvården! som! arbetar! med! framtagande! och! förbättrande! av! ekonomistyrning.!Dels!att!bidra!med!underlag!till!fortsatt!forskning!inom!kostnads(!och! effektivitetsförändringar!efter!vårdvalet!och!inom!primärvården!generellt.! Nedan!följer!ett!antal!preciserade!frågeställningar!som!i!slutet!av!rapporten!(se!kapitel! 6! Slutsatser)! kommer! att! besvaras.! Frågorna! utgår! ifrån! den! analysmodell! (se! avsnitt! 3.2!Analysmodell)!som!tagits!fram!för!att!besvara!syftet.! • • • • Hur!ser!vårdcentralernas!strategiarbete!ut?! Hur!ser!planeringen!av!verksamheten!ut!hos!vårdcentraler?! Vad!har!vårdcentraler!för!uppföljningsarbete?! Vilka! faktorer! ligger! till! grund! för! skillnader! och! likheter! mellan! privata! och! offentliga!vårdcentraler?! 1.4 DEFINITIONER! Nedan!ges!förklaringar!till!vanligt!förekommande!begrepp!inom!primärvården.! Kvalitetsregister:!Ett!register!som!samlar!person(!och!sjukdomsuppgifter!för!använd( ning!inom!kvalitets(!och!utvecklingsarbete!i!vården.!Idén!är!att!möjliggöra!jämförelser! på!nationell!och!regional!nivå!av!sjukvården.!! Lab:! Förkortning! för! laboratorium,! vilket! i! denna! rapport! avser! de! laboratorier! som! vårdcentralerna!skickar!sina!prover!till.!Det!kan!också!vara!en!avdelning!dit!patienter! går!för!att!ta!prover.! Landstinget:!Refererar!i!denna!rapport!till!Landstinget!i!Östergötland.!! Listad,patient:,En!patient!vilken!är!skriven!som!kund!på!en!specifik!vårdcentral.! Närsjukvård:! Finns! ingen! allmänt! vedertagen! definition! men! är! ett! samlingsbegrepp! för!vård!som!erbjuds!nära!hemmet.!Primärvård!ingår!i!närsjukvården!tillsammans!med! bland!annat!akutkliniker.!! Offentlig, upphandling:, En! process! för! inköp! av! varor! och! tjänster! i! offentlig! sektor.! Regleras!av!lag!och!ska!säkerställa!att!inköpet!görs!på!affärsmässig!grund!och!till!den! leverantör!som!erbjuder!den!bästa!varan!till!det!bästa!priset.! ! 3! Primärvård:! Innefattar! grundläggande! medicinsk! behandling,! omvårdnad,! före( byggande!arbete!och!rehabilitering!som!inte!kräver!sjukhusens!resurser.!För!utförligare! beskrivning!se!4.1.1!Primärvård! Vårdenhet:!Del!av!en!vårdorganisation!som!producerar!någon!typ!av!vård.!Exempelvis! vårdcentral!eller!psykiatrisk!klinik.! ! ! 4! 1.5 DISPOSITION! Rapporten!är!uppdelad!i!sju!kapitel:! 1. Inledning.! Presenterar! en! bakgrund! som! leder! fram! till! syftet! med! rapporten.! Vidare! redogörs! frågeställningar! kopplat! till! syftet! och! begrepp! som! är! nöd( vändiga!för!att!förstå!delar!av!rapporten.! 2. Metod., Redovisar! vetenskapliga! utgångspunkter,! genomförandet! av! under( sökningen!samt!motiverar!rapportens!tillförlitlighet., 3. Teoretisk, referensram.! Redogör! relevant! teori! inom! problemområdet.! Är! tillsammans! med! Empirin! och! Analysen! strukturerad! efter! rapportens! analys( modell!(se!Figur!3), 4. Empiri.!Presenterar!insamlat!empiriskt!material., 5. Analys.!Analyserar!det!empiriska!material!med!stöd!av!den!teoretiska!referens( ramen., 6. Slutsatser.! Besvarar! de! preciserade! frågeställningarna! samt! ger! förslag! på! vidare!forskning., ! 5! 2 METOD! I+ kapitlet+ återfinns+ en+ beskrivning+ av+ de+ vetenskapliga+ utgångspunkter+ som+ rapporten+ baseras+ på.+ Det+ innefattar+ val+ av+ forskningsansats+ och+ forskningsmetod,+ hur+ dataJ insamlingen+skett,+utformande+av+analysmodell,+val+av+analysmetod+och+avslutningsvis+en+ diskussion+kring+studiens+trovärdighet.++ 2.1 FORSKNINGSANSATS! När! ett! vetenskapligt! problem! ska! angripas! föreslår! Svenning! (2003)! tre! olika! undersökningstyper!beroende!på!hur!den!allmänna!kunskapen!för!problemet!ser!ut.!De! olika!undersökningstyperna!är!explorativ,!deskriptiv!och!hypotesprövande.!För!att!kunna! motivera!valet!av!undersökningstyp!kommer!en!kort!beskrivning!av!dessa!nedan.! • • • En!explorativ+studie!används!för!att!undersöka!ett!problem!där!det!endast!finns! lösa!eller!oprecisa!föreställningar!om!studieobjektet!och!dess!egenskaper.!! Deskriptiva+ studier! görs! när! kunskap! redan! finns! tillgängligt! och! syftar! till! att! systematisera!och!organisera!denna!på!ett!sätt!som!underlättar!framtagande!och! testande!av!modeller! När! hypotesprövande! tillämpas! finns! det! utförlig! och! organiserad! kunskap! i! området!och!en!relativt!klar!uppfattning!om!hur!olika!begrepp!hänger!samman! empiriskt! Rapportens! frågeställningar! är! som! bekant! att! undersöka! vilken! typ! av! ekonomi( styrning! som! används! för! vårdcentraler! i! Östergötland! och! vilka! eventuella! skillnader! som! finns! i! denna! mellan! privata! och! offentliga! vårdaktörer.! Det! ska! även! undersökas! varför! dessa! skillnader! uppstår.! Vår! kunskap! angående! primärvård! innan! studien! var! mycket! begränsad! och! på! grund! av! detta! valdes! det! att! inte! göra! en! hypotesprövande! studie! eftersom! vi! inte! ansåg! oss! kunna! formulera! rimliga! hypoteser.! En! explorativ! studie!var!inte!heller!relevant!eftersom!föreställningar!och!egenskaper!hos!sjukvården! inte! direkt! kan! anses! vara! okända.! Det! flesta! människor! har! exempelvis! någon! gång! varit!i!kontakt!med!sjukvården!och!har!därför!mer!än!lösa!föreställningar!om!hur!den! fungerar.!Således!gjordes!en!studie!med!utgångspunkt!från!det!som!beskrivits!som!en! deskriptiv!studie.!Fokus!lades!på!att!studien!skulle!beskriva!befintlig!ekonomistyrning! och!sedan!analysera!skillnader!och!likheter!mellan!privata!och!offentliga!vårdcentraler,! samt!gå!på!djupet!genom!att!diskutera!vilka!faktorer!som!kunde!ligga!bakom!eventuella! skillnader!och!likheter.!! En#studie#med#utgångspunkt#i#en#deskriptiv#undersökningstyp#valdes#för# att#undersöka#hur#ekonomistyrning#används#inom#primärvården# ! ! 6! 2.2 FORSKNINGSMETOD! Bryman! (2008)! beskriver! två! inriktningar! av! forskningsstrategier,! som! inte! på! något! sätt! är! uteslutande.! Den! första! är! kvantitativ! forskning! som! betonar! kvantifiering! vid! insamling!av!data!och!har!ofta!ett!deduktivt!synsätt!mellan!teori!och!praktik.!Ett!sådant! synsätt! innebär! att! forskaren! först! tar! fram! idéer! och! hypoteser! utifrån! befintlig! litteratur! som! sedan! testas! mot! insamlad! empirisk! data.! Den! andra! inriktningen! är! kvalitativ! forskning! som! istället! lägger! vikt! vid! ord! och! dess! sammanhang! istället! för! kvantifiering.! Denna! forskningsstrategi! använder! vanligtvis! ett! induktivt! synsätt! på! förhållandet! mellan! teori! och! forskning,! vilket! innebär! att! teorier! genereras! utifrån! praktiken.! Således! tar! forskaren! inte! fram! några! hypoteser! utifrån! befintlig! litteratur! utan!generar!teorier!utifrån!insamlad!empirisk!data.!Det!ska!dock!påpekas!att!kvalitativ! forskning!kan!genomföras!med!ett!deduktivt!synsätt!och!vice!versa.! Som!diskuterades!i!det!tidigare!avsnittet!var!rapportens!problemområde!av!deskriptiv! karaktär!vilket!innebar!att!kunskap!skulle!systematiseras!och!organiseras.!Mer!kopplat! till!syftet!behövde!kunskaper!införskaffas!om!primärvårdens!behov!och!användande!av! ekonomistyrning,! likaså! krävdes! att! befintlig! kunskap! angående! ekonomistyrning! anpassades! för! primärvårdens! kontext.! Följaktligen! behövde! en! helhetssyn! skapas! angående! ekonomistyrning! inom! primärvården,! vilket! antydde! att! ord! och! samman( hang!var!av!större!betydelse!än!kvantifierad!data.!En!huvudsaklig!kvalitativ!forsknings( metod! verkade! därför! rimlig! vilket! bekräftades! av! Merriam! (2002)! som! beskriver! att! kvalitativ!forskning!är!lämplig!om!problemet!består!av!att!förstå!processer.!Detta!knöt! an!till!rapportens!specificerade!frågeställningar!som!bland!annat!var!att!undersöka!hur! strategiarbetet! och! uppföljningsprocesserna! hos! vårdcentraler! såg! ut.! Miles! och! Huberman!(1994)!har!liknande!åsikter!i!frågan!och!påtalar!att!kvalitativ!data!är!en!god! källa! för! välgrundade! beskrivningar! av! processer.! Sålunda! antogs! en! kvalitativ! forskningsstrategi!för!examensarbetet.! Angående! val! av! deduktiv! eller! induktivt! resonemang! tillämpades! först! det! deduktiva.! Det!verkade!rimligt!att!utifrån!befintlig!kunskap!generera!teorier!och!idéer!som!sedan! kunde! testas! mot! empirisk! data.! Sökningar! gjordes! i! prestigetidskrifter! inom! ekonomistyrning! men! problemet! låg! dock! i! att! litteratur! angående! svensk! primärvård! inte!var!tillräckligt!bred!och!generell!för!att!vi!skulle!få!en!tillräckligt!god!kunskap!om! ämnet.! I! flertalet! fall! berörde! litteraturen! som! hittades! amerikanska! sjukhus! och! vårdgivare!vilka!hade!ett!sjukvårdssystem!som!var!väldigt!annorlunda!än!det!i!Sverige.! Därför!var!mycket!av!den!tidigare!forskningen!inte!användbar!i!vår!studie.!Istället!fick! ett!induktivt!resonemang!tillämpas!där!vi!utifrån!empirisk!data!i!form!av!intervjuer!och! dokument!kunde!börja!generera!teorier!och!idéer!som!sedan!analyserades!med!hjälp!av! litteratur!som!då!blev!signifikant!lättare!att!ta!till!sig.! ! 7! En# kvalitativ# forskningsstrategi# med# ett# induktivt# synsätt# på# relationen# mellan#teori#och#praktik#tillämpades.# ! 2.3 DATAINSAMLING! Vid! en! kvalitativ! forskningsstrategi! finns! det! enligt! Merriam! (2002)! tre! huvudsakliga! datakällor:! intervjuer,+ observationer+ och! dokumentanalyser.! I! rapporten! har! endast! intervjuer! och! dokumentanalyser! används! vid! datainsamling! eftersom! observationer! inte! lämpade! sig! för! examensarbetets! forskningsfrågor.! Att! observera! exempelvis! ekonomistyrning!ansågs!vara!svårt!och!diffust.!De!följande!två!avsnitten!innehåller!en! mer!detaljerad!förklaring!till!hur!intervjuer!och!dokumentanalys!har!genomförts.! 2.3.1 INTERVJUER! Det!finns!flera!olika!sätt!att!genomföra!intervjuer.!Bryman!(2008)!delar!upp!intervjuer!i! strukturerade!och!kvalitativa!medan!Starring!&!Renck!(1996)!istället!gör!uppdelningen! kvantitativa! och! kvalitativa.! De! båda! uppdelningarna! liknar! varandra! men! författarna! beskriver!dem!på!olika!sätt.!! Bryman! (2008)! hävdar! att! den! strukturerade! intervjun! syftar! till! att! maximera! reliabiliteten! och! validiteten! för! mätning! av! tydligt! definierade! begrepp.! I! den! kvalitativa!intervjun!är!frågorna!istället!mer!generella!och!intervjun!kan!röra!sig!i!olika! riktningar! eftersom! det! ger! en! bild! av! vad! intervjupersonen! anser! vara! viktigt.! Ytterligare! en! skillnad! är! att! intresset! riktas! mot! den! intervjuade! personens! stånd( punkter! medan! i! strukturerade! intervjuer! är! det! forskarens! intressen! som! är! i! fokus.! Starring!&!Renck!(1996)!beskriver!istället!att!skillnaderna!mellan!intervjutyperna!ligger! i! dess! målsättningar.! Målet! för! en! kvalitativ! intervju! hävdar! de! är! att! identifiera! eller! upptäcka! ännu! icke! kända! företeelser,! egenskaper! eller! innebörder.! En! kvantitativ! intervju!har!istället!målsättningen!att!undersöka!fördelning!av!eller!sambandet!mellan! på!förhand!definierade!företeelser,!egenskaper!eller!innebörder.! Kvalitativa!intervjuer!kan!dessutom,!enligt!Bryman!(2008),!delas!upp!i!ostrukturerade! och! semistrukturerade! intervjuer.! Vid! en! semistrukturerad! intervju! används! en! så! kallad!intervjuguide!innehållandes!ett!antal!teman!med!tillhörande!frågor.!Frågorna!vid! intervjun! behöver! inte! följa! samma! ordning! som! de! i! intervjuguiden! och! intervju( personen!har!stor!frihet!att!utforma!svaren!på!sitt!eget!sätt.!En!ostrukturerad!intervju! kan! istället! liknas! vid! ett! vanligt! samtal.! Intervjuaren! har! inga! frågor! nedskrivna! utan! använder!sig!ibland!av!ett!PM!där!ett!fåtal!teman!är!specificerade.!(Bryman,!2008)!! Våra!intervjuer!har!utgått!ifrån!både!Starring!&!Renck!(1996)!och!Brymans!(2008)!syn! på!kvalitativa!intervjuer.!Vi!har!låtit!den!intervjuade!personen!stå!i!centrum!och!tillåtit! samtalen!att!ta!olika!riktningar!beroende!på!personens!ståndpunkter.!Vidare!har!mål( sättningen! med! varje! intervju! varit! att! identifiera! och! upptäcka! hur! ekonomistyrning! ! 8! tillämpas! i! de! olika! intervjupersonernas! organisationer.! En! semistrukturerad! typ! av! intervju!har!i!vårt!fall!tillämpats!för!att!underlätta!jämförelser!av!olika!personers!upp( fattningar!samt!för!att!se!till!att!inga!viktiga!frågor!glömdes!bort.! Vid!framtagandet!av!frågor!i!intervjuguiden!(se!Bilaga!1)!efterföljdes!ett!antal!råd!som! Trost! (2010)! förespråkar.! Exempel! på! dessa! och! hur! de! tillämpats! sammanfattas! i! Tabell!1!nedan:! Råd, Ställ,enkla,och,raka,frågor, Tala,med,bönder,på,böndernas,sätt, och,med,lärde,män,på,latin, Ta,inget,för,givet, Tillämpning, Inga!frågeställningar!fick!vara!längre! än!en!mening!och!antalet!ord! minimerades!i!varje!fråga.! Användning!av!akademiska!termer! undveks!så!gott!det!gick!och!fackord! inom!vården!användes!istället!i!så!stor! utsträckning!som!möjligt.!! Eftersom!intervjupersonernas! uppfattningar!i!vissa!fall!divergerade,! ställdes!alltid!alla!frågor!till!de! intervjuade!personerna!även!om! svaret!på!förhand!verkade!självklart.! TABELL,1,b,RÅD,VID,INTERVJUER, Under!fältstudien!intervjuades!totalt!15!personer!uppdelat!i!två!faser.!Under!den!första! fasen! genomfördes! åtta! intervjuer! på! vårdcentraler! med! respektive! verksamhetschef.! Dessa! respondenter! valdes! ut! genom! att! alla! vårdcentraler! i! Linköpings! närområde! kontaktades!(16!stycken)!och!sedan!hölls!intervjuer!med!de!som!ställde!upp.!Av!de!åtta! intervjuade! verksamhetscheferna! jobbade! två! i! privata! organisationer! och! resten! för! Landstinget.! Intervjuerna! gjordes! för! att! få! en! bild! av! hur! vårdcentralernas! över( gripande!verksamhet!såg!ut!och!hur!den!ekonomiska!styrningen!tillämpades!på!denna! nivå.! Den! genomsnittliga! intervjutiden! per! person! var! 45! minuter.! En! kompletterande! intervju!på!20!minuter!över!telefon!hölls!även!med!en!verksamhetschef.! Under! den! andra! fasen! hölls! intervjuer! med! personer! högre! upp! i! de! respektive! organisationerna!för!att!förstå!hur!ekonomistyrningen!faktiskt!var!tänkt!att!fungera.!Vid! intervjuerna!med!verksamhetschefer!efterfrågades!namn!på!deras!chefer!i!och!det!var! dessa! som! valdes! ut! till! respondenter! för! fas! två.! Hos! Landstinget! intervjuades! en! ekonomichef,! en! utvecklingschef! samt! två! controllers.! Ekonomichefen! hade! övergripande! ansvar! för! närsjukvården! i! centrala! Östergötland! medan! Landstingets! controllers! ansvarade! för! det! ekonomiska! arbetet! hos! de! respektive! vårdenheterna.! Utvecklingschefen!satt!i!staben!för!Landstinget!och!jobbade!bland!annat!med!införandet! av!Lean,!läkemedelsfrågor!samt!uppföljning!kring!kvalitetsarbete.!Det!hade!också!varit! intressant! att! intervjua! primärvårdschefen! för! centrala! Östergötland! för! att! få! ! 9! ytterligare!ett!perspektiv!men!vederbörande!valde!att!inte!ställa!upp!på!någon!intervju.! För!en!detaljerad!presentation!av!Landstingets!organisation,!se!4.2.1!Organisation.!+ Vidare!hölls!intervjuer!hos!tre!olika!privata!vårdorganisationer!(se!4.3.1!Organisation).! Två! av! respondenterna! var! regionchefer! som! ansvarade! för! flera! verksamhetschefer! i! både! primärvård! och! specialistvård.! Den! tredje! var! ekonomichef! och! hade! det! över( gripande! ekonomiansvaret! för! organisationen.! I! Tabell! 2! nedan! finns! en! samman( ställning! av! alla! intervjupersoner! samt! vart! de! jobbade! och! hur! de! refereras! till! i! rapporten.! Referens! Privat/Offentlig! Företag, Verksamhetschef,#1, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Verksamhetschef,#2, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Verksamhetschef,#3, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Verksamhetschef,#4, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Verksamhetschef,#5, Privat!vårdcentral! Företag!#1! Verksamhetschef,#6, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Verksamhetschef,#7, Privat!vårdcentral! Företag!#2! Verksamhetschef,#8, Offentlig!vårdcentral! Landstinget!i!Östergötland! Ekonomichef,#1, Offentlig,!Staben! Landstinget!i!Östergötland! Ekonomichef,#2, Privat!vårdorganisation! Företag!#3! Controller,#1, Offentlig,!Staben! Landstinget!i!Östergötland! Controller,#2, Offentlig,!Staben! Landstinget!i!Östergötland! Regionchef,#1, Privat!vårdorganisation! Företag!#1! Regionchef,#2, Privat!vårdorganisation! Företag!#2! Utvecklingschef,, Offentlig,!Ledningsgruppen! Landstinget!i!Östergötland! TABELL,2,–,SAMMANSTÄLLNING,AV,INTERVJUADE,PERSONER, Tabellen!ovan!visar!att!fler!personer!intervjuats!för!offentliga!än!privata!vårdcentraler.! Ambitionen!var!att!hålla!lika!många!intervjuer!med!offentligt!anställda!som!privata!men! av! två! anledningar! blev! det! inte! så.! Den! första! var! det! begränsade! utbudet! av! privata! vårdgivare!inom!närområdet.!Till!en!början!undersöktes!endast!Linköping!med!omnejd! men! senare! vidgades! omfattningen! till! att! även! innefatta! privata! vårdcentraler! i! Östergötland!och!dess!närområde.!Den!andra!anledningen!till!att!privata!vårdgivare!var! svåra! att! få! intervjua! var! skillnader! i! intresse! och! visat! engagemang.! Många! av! de! till( frågade!var!mycket!upptagna!och!flera!var!inte!intresserade!av!att!bli!undersökta.!För! att!ge!rapporten!ytterligare!substans!valde!vi!därför!att!även!intervjua!en!ekonomichef! (#2)3!för! ett! antal! vårdcentraler! i! Sörmland,! dock! har! endast! vissa! delar! från! denna! intervju! kunnat! användas! eftersom! skillnader! råder! mellan! Sörmlands! och! Östergötlands!landsting.!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3!Ekonomichef!#2!arbetade!åt!Företag!#3.! ! 10! 2.3.2 DOKUMENTANALYS! Utöver! intervjuer! gjordes! även! dokumentanalyser! för! att! samla! in! information.! Dokumentanalys! är! en! kvalitativ! datainsamlingsmetod! som! innebär! att! dokument! och! texter! (tryckta,! handskrivna! eller! i! elektronisk! form)! tolkas! och! analyseras.! Denna! process!kan!enligt!Bryman!(2008)!ske!på!tre!olika!sätt.!! Det! första! och! vanligaste! sättet! är! kvalitativ+ innehållsanalys! som! innebär! att! det! bakomliggande!temat!i!varje!dokument!analyseras.!Det!andra!tillvägagångssättet!för!att! analysera! dokument! är! semiotik,! där! symbolers! betydelser,! syftningar! och! innebörder! analyseras.!Denna!metod!används!ofta!för!att!avslöja!den!dolda!mening!som!kan!finnas!i! texter.! Den! tredje! och! sista! metoden! för! dokumentanalys! är! hermeneutik! som! utvecklades!för!tolkning!och!förståelse!av!teologiska!texter.!Idén!bakom!metoden!är!att! forskaren!försöker!ta!fram!varje!menings!betydelse!utifrån!författarens!perspektiv!och! ingriper! ett! fokus! på! den! historiska! och! sociala! kontext! i! vilken! texten! producerades.! (Bryman,!2008)! De!dokument!som!har!analyserats!i!denna!rapport!är!bland!annat!offentliga!handlingar! tillhörande! Landstinget! samt! rapporter! från! Konkurrensverket.! Dokumenten! tillhörande! Landstinget! har! bland! annat! varit! mötesprotokoll,! årsredovisningar,! styrdokument! för! vårdgivare! samt! presentationsmaterial.! Alla! dokument! har! tolkats! med! kvalitativ! innehållsanalys! då! det! ansetts! att! semiotik! och! hermeneutik! varit! för! tidskrävande! för! den! eventuella! vinst! i! kunskap! det! skulle! ge.! Informationen! som! eftersöktes! var! om! ekonomistyrningen! i! Landstinget! och! hur! den! var! uppbyggd.! Dokumentanalysen! utfördes! på! så! sätt! att! båda! författarna! läste! dokumenten! enskilt! samtidigt! som! de! markerade! och! kommenterade! intressanta! delar! i! dem.! Slutligen! diskuterades!kommentarerna!och!en!gemensam!analys!gjordes.!! Datainsamlingen# bestod# av# 15# kvalitativa# semistrukturerade# intervjuer# samt#kvalitativa#innehållsanalyser#av#offentliga#dokument.# ! 2.4 ANALYSMETOD! Rapporten! utgår! ifrån! Miles! och! Hubermans! (1994)! syn! på! analys.! De! menar! att! en! analys! består! av! de! följande! tre! delarna:! datareduktion,+ presentation+ av+ data+ samt+ framtagning+och+verifiering+av+slutsatser.!Nedan!följer!ett!avsnitt!för!varje!del!där!en!kort! beskrivning! av! varje! område! görs! samt! en! efterföljande! redogörelse! för! hur! det! tillämpats!i!rapporten.! 2.4.1 DATAREDUKTION! Datareduktion! är! den! process! där! insamlat! material! struktureras,! simplifieras! och! abstraheras,! närmare! bestämt! när! data! görs! om! till! löpande! text.! Processen! kan! börja! redan!innan!insamlingen!av!material!påbörjats!(se!Figur!1)!och!består!då!exempelvis!av! ! 11! att! konstruera! intervjufrågor! och! välja! vilka! personer!som! ska! intervjuas.! Under! tiden! datainsamlingen!pågår!kan!datareduktion!göras!i!form!av!att!skriva!sammanfattningar! och!utföra!så!kallad!kodning.!(Miles!&!Huberman,!1994)! Datareduktion!för!denna!rapport!gjordes!bland!annat!genom!att!vi!noggrant!utformade! områden!och!frågeställningar!inför!intervjuerna!för!att!på!så!sätt!hjälpa!oss!att!komma! ihåg!frågor!samt!förhindra!att!samtalen!gick!allt!för!långt!utanför!de!angivna!områdena.! Vidare!reducerades!data!genom!att!lämpliga!intervjuobjekt!valdes!ut!samt!att!samman( fattningar! gjordes! efter! intervjuerna! utifrån! de! 14! timmar! långa! ljudupptagningarna! som! fanns.! Informationen! strukturerades! efter! rapportens! analysmodell! (se! Figur! 3)! och!reducerades!vidare!med!hjälp!av!punktlistor!och!matriser.!Detta!gjordes!främst!för! att! underlätta! konverteringen! till! löpande! text! men! var! också! till! stor! hjälp! för! att! bedöma!helhetsperspektivet!av!de!utförda!intervjuerna!och!huruvida!mer!data!behövde! inhämtas!för!rapporten!eller!ej.!! En! slutlig! datareducerande! åtgärd! var! att! sammanfattningar! av! dokument! gjordes! och! att! diskussioner! hölls! angående! vad! som! var! relevant! i! respektive! dokument.! Efter! dessa! två! moment! skrevs! sedan! texter! i! rapporten! som! presenterade! de! relevanta! delarna!av!de!dokument!som!analyserades.! Nästa! del! i! analysmetoden! är! presentation! av! data.! Den! genomförs! parallellt! med! datareduktion!vilket!åskådliggörs!i!Figur!1!nedan.!! , FIGUR,1,–,ANALYSMETOD,(INSPIRERAD,AV,MILES,&,HUBERMAN,(1994),S.10), 2.4.2 PRESENTATION!AV!DATA! Den! andra! delen! i! Miles! &! Hubermans! (1994)! analysmetod! är! presentation! av! data! vilket!beskrivs!som!en!organiserad!och!komprimerad!konstruktion!av!information!som! underlättar! framtagande! av! slutsatser.! En! vanligt! förekommande! form! av! data( presentation!är!omfattande!text!(eng.!extended!text),!vilket!i!extrema!fall!kan!vara!flera! tusen!sidor!av!fältanteckningar.!En!sådan!datapresentation!försvårar!analysarbetet!och! istället! trycker! Miles! &! Huberman! (1994)! på! användande! av! matriser,! grafer! och! diagram!för!att!göra!data!snabbtillgänglig!och!kompakt.! ! 12! Eftersom!antalet!sidor!av!fältanteckningar!inte!varit!av!den!stora!omfattning!som!Miles! &!Huberman!(1994)!beskriver!har!behovet!av!att!presentera!data!i!figurform!inte!varit! så!viktigt!som!författarna!påtalar.!Dock!kunde!självfallet!inte!utgångspunkten!i!analysen! bestå! av! hela! texter! i! sig! eftersom! dessa! var! för! omfattande.! Därför! gjordes,! som! beskrivet! i! avsnittet! om! datareduktion,! sammanfattningar! som! bland! annat! innehöll! punktlistor!och!matriser.!Dessa!användes!för!att!se!gemensamma!drag!i!våra!texter!och! underlättade!därmed!analysarbetet.! 2.4.3 FRAMTAGNING!OCH!VERIFIERING!AV!SLUTSATSER! Redan! under! datainsamlingen! kan! forskaren,! enligt! Miles! &! Huberman! (1994)! avgöra! och!notera!vad!olika!saker!betyder,!exempelvis!se!mönster,!förklaringar!eller!samband! mellan! olika! begrepp.! Det! är! dock! viktigt! att! inte! dra! förhastade! slutsatser! och! vara! fortsatt! objektiv! under! den! fortsatta! datainsamlingsprocessen,! även! i! fall! dessa! slutsatser! oundvikligen! kommer! att! bli! starkare.! Miles! &! Huberman! (1994)! påtalar! vidare!att!verifiering!av!slutsatser!är!ett!måste!vilken!kan!göras!genom!diskussioner!och! argumentering!med!utomstående!personer.! Under! datainsamlingen! har! ett! så! objektivt! synsätt! som! möjligt! tillämpats! men! som! Miles! &! Huberman! (1994)! fastslår! växer! oundvikligen! slutsatser! fram! under! arbetet.! Under!fältstudiens!gång!började!flera!slutsatser!växa!fram!men!vi!påminde!varandra!om! att! tona! ner! dessa.! För! intervjuernas! skull! var! det! särskilt! viktigt! och! ett! exempel! på! detta!är!ett!råd!i!Tabell!1,!”Ta+inget+för+givet”.!Detta!underlättade!senare!triangulering!av! slutsatser! då! flera! respondenter! hade! berättat! liknande! utsagor,! samt! att! deras! resonemang! kunde! jämföras! med! data! som! inhämtas! från! dokument.! Verifiering! av! slutsatser!från!det!här!examensarbetet!har!skett!naturligt!då!flera!kontakter!har!hållits! med! handledare! och! opponenter! under! rapportskrivandets! gång.! De! har! följaktligen! kunnat! ifrågasätta! rimligheten,! robustheten! och! validiteten! av! slutsatserna! som! vi! sedan!diskuterat!och!gjort!förändringar!utefter.! Den#valda#analysmetoden#bestod#av:#datareduktion,#presentation#av#data# samt#framtagning#och#verifiering#av#slutsatser.## ! 2.5 METODDISKUSSION!OCH!KÄLLKRITIK! För! att! avgöra! kvaliteten! av! en! undersökning! används! ofta! begreppen! validitet! som! mäter! giltighet! och! reliabilitet! som! mäter! tillförlitlighet! (Lekvall! &! Wahlbin,! 2001).! Måtten! kommer! från! kvantitativ! forskning! och! många! kvalitativa! forskare! har! diskuterat! hur! passande! dessa! mått! är! i! en! kvalitativ! undersökning.! Flertalet! menar! dock! att! begreppen! går! att! använda! i! kvalitativa! undersökningar! utan! att! ändra! betydelse! men! med! mindre! fokus! på! mätning.! Validitet! behandlar! huruvida! studien! mäter!det!den!säger!sig!mäta,!eller!som!Hartman!(2003)!säger!så!ska!det!råda!samklang! ! 13! mellan! material! och! problemställning.! Reliabilitet! anger! i! vilken! utsträckning! en! undersökning! kan! upprepas,! vilket! dock! kan! vara! svårt! att! helt! uppfylla! i! kvalitativ! forskning!då!det!är!omöjligt!att!”frysa”!en!social!miljö.!(Bryman,!2008)!! Validiteten! i! denna! rapport! stärks! av! att! de! personer! som! intervjuats! har! haft! direkt! koppling! till! problemställningen! och! rapportens! frågeställningar.! Som! tidigare! nämnts! innebär! rapportens! frågeställningar! att! undersöka! hur! ekonomistyrning! ser! ut! på! vårdcentraler.! Därför! har! verksamhetschefer! intervjuats! som! direkt! påverkas! av! och! som! själva! utövar! styrning.! Vidare! har! de! personer! i! staben! för! landstinget! som! utformar!och!implementerar!styrningen!intervjuats!för!att!få!en!enhetlig!bild!över!hur! styrningen! är! tänkt! att! fungera! (staben)! och! hur! den! faktiskt! fungerar! (verksamhetschefer).! Det! som! kunde! ha! förbättrat! validiteten! i! undersökningen! är! intervjuer! med! läkare,! sjuksköterskor! och! annan! vårdgivande! personal! för! att! få! en! tydligare!bild!av!hur!ekonomistyrningen!faktiskt!tillämpas!på!verksamhetsnivå.!Vidare! kunde!även!undersökningen!sträckt!sig!över!flera!landsting!för!att!på!så!sätt!få!ett!mer! omfattande! material.! Anledningen! till! att! detta! inte! gjordes! är! att! fältundersökningen! skulle!behöva!sträcka!sig!över!en!signifikant!längre!period!och!det!bedömdes!då!att!det! inte! skulle! finnas! tillräckligt! med! tid! för! att! analysera! den! insamlade! informationen.! Någon! enstaka! intervju! på! annan! ort! skulle! dock! kunna! användas! för! att! se! om! vi! får! liknande!svar!och!därmed!stärka!reliabiliteten.!Detta!gjordes!emellertid!oavsiktligt!i!vår! undersökning! då! en! av! de! intervjuade! privata! aktörerna! agerade! i! Sörmlands! län! och! aktörens!intervjusvar!låg!i!linje!med!de!andra!intervjusvaren.! Något! som! påverkat! studiens! validitet! negativt! är! att! privata! vårdaktörer! inte! kan! ses! som! en! homogen! grupp.! Det! finns! signifikanta! skillnader! mellan! dem! i! både! storlek,! strategisk!inriktning,!kringverksamhet!med!mera.!Detta!har!medfört!att!privata!aktörer! i! den! här! rapporten! endast! har! analyserats! på! en! övergripande! nivå! för! att! på! så! sätt! försöka! visa! tendenser! eller! övergripande! beteende! hos! företagen.! Självklart! har! det! även! fört! med! sig! begränsningar,! där! en! tydlig! sådan! är! att! empiriavsnittet! är! kortare! för!de!privata!aktörerna!samt!att!det!inte!är!lika!djupgående.!Det!har!även!varit!svårt!att! hitta! information! angående! ekonomistyrning! på! aktörernas! hemsidor! och! i! deras! årsredovisningar.! Ytterligare! en! faktor! angående! privata! vårdcentraler,! som! påverkat! studien! åt! samma! håll,! är! att! det! varit! betydligt! svårare! att! få! intervjua! personer! på! privata!företag!än!på!Landstinget.!Exakt!vad!detta!beror!på!är!svårt!att!säga!men!det!kan! bero!på!att!de!privata!företagen!generellt!har!en!mer!slimmad!organisation!och!högre! arbetsbelastning! för! sin! anställda.! Det! skulle! också! kunna! bero! på! att! Landstinget! troligen!har!större!erfarenhet!av!examensarbete!som!berör!deras!organisation,!samt!att! de!har!en!annan!syn!på!öppenhet.! Reliabiliteten!har!stärkts!genom!att!vi!efter!varje!intervju!diskuterat!varandras!tolkning! och! jämfört! anteckningar.! Båda! två! har! även! alltid! varit! närvarande! vid! varje! intervju! för!att!minska!risken!för!subjektiva!tolkningar.!Vårt!utförliga!arbete!med!intervjufrågor! ! 14! (se! 1.3.1! Intervjuer)! har! även! det! bidragit! till! en! bättre! reliabilitet! då! vi! fokuserat! på! enkla! och! raka! frågor! och! försökt! anpassa! vår! kommunikation! för! att! vidare! undvika! misstolkningar.! Ett! annat! begrepp! som! ofta! nämns! i! dessa! sammanhang! är! generaliserbarhet.! Enligt! Svenska!Akademins!ordlista!(2011)!betyder!generalisera!att!”dra!allmänna!slutsatser!av! enskilda! fall”! och! generaliserbarhet! kan! då! beskrivas! som! möjligheten! att! kunna! dra! allmänna!slutsatser!från!enskilda!fall.!Lee!&!Baskerville!(2003)!påtalar!i!sin!artikel!att! generaliserbarhet! inte! kan! förbättras! och! att! en! teori! aldrig! kan! generaliseras! till! en! miljö! där! den! inte! testats! empiriskt.! När! ett! sådant! resonemang! ska! tillämpas! på! vår! studie!ligger!svårigheten!i!att!definiera!vad!en!miljö!är.!I!fall!man!ser!olika!landsting!som! olika! miljöer! betyder! det! att! våra! slutsatser! endast! kan! appliceras! på! Landstinget! i! Östergötland.! Om! ett! strikt! generaliseringsresonemang! ska! tillämpas! kan! studien! inte! ens! användas! på! Landstinget! i! Östergötland! utan! endast! för! vårdcentraler! i! och! kring! Linköping.! ! Med! ett! mindre! strikt! resonemang! skulle! vår! studie! dock! kunna! användas! för!skapandet!av!teorier.!Studien!själv!är!inte!tillräcklig!för!att!generera!teorier!som!kan! användas! i! andra! landsting,! men! den! skulle! kunna! ge! uppslag! till! hypoteser! som! kan! prövas!på!andra!håll!eller!peka!på!områden!som!bör!studeras!vidare.! ! 15! 3 TEORETISK!REFERENSRAM! Kapitlet+ börjar+ med+ en+ introduktion+ där+ begreppet+ ekonomistyrning+ diskuteras+ övergripande+ för+ att+ sedan+ presentera+ analysmodellen.+ Efter+ denna+ följer+ avsnitten+ Strategier,+Planering+och+Uppföljning+som+förklarar+ekonomistyrningens+olika+delar.++ 3.1 VAD!ÄR!EKONOMISTYRNING?! Ekonomistyrning! syftar! till! att! hushålla! med! en! organisations! resurser! för! att! nå! uppsatta! mål.! Detta! uppnås! genom! en! långsiktigt! hållbar! plan! för! hur! viktiga! resurser! ska!utvecklas!och!användas!på!bästa!sätt!inom!organisationen.!(Nilsson!m.fl.,!2010)!! Definitionen! av! ekonomistyrning! har! förändrats! betydligt! med! tiden! och! har! gått! från! att!strikt!fokusera!på!monetära!mått,!budget!och!redovisning!till!att!i!nuläget!lägga!allt! större!vikt!på!effektivitet,!kvalitet!och!värdeskapande.!Robert!N.!Anthony!gav!1965!ut! sin! bok! Management! Control! Systems! (senare! upplagor! skrevs! tillsammans! med! Vijay! Govindarajan)!där!han!presenterade!en!nyanserad!syn!på!ekonomistyrning!vilket!bland! annat! innebar! att! den! separeras! från! strategisk! planering! och! operativ! styrning! (se! Figur!2).!+ Strategisk! planering! Mål,!strategier!och!policy! Ekonomi( styrning! Implementering!av!strategier! Operativ! styrning! Effektivitet!och!produktivitet! för!individuella!processer! ! FIGUR,2,b,RELATIONER,MELLAN,PLANERING,OCH,STYRNING, Detta! synsätt! innebär! att! ekonomistyrning! handlar! om! att! implementera! strategierna! som! tas! fram! i! den! strategiska! planeringen,! inte! att! utforma! dem.! Anthony! och! Govindarajan!(2007)!definierar!mer!exakt!ekonomistyrning!som:! +”…+ den+ process+ där+ chefer+ influerar+ medarbetare+ att+ implementera+ organisationens+ strategier.”+(Anthony+&+Govindarajan,+2007,+s.+4,+vår+översättning)++ Emellertid!finns!det!de!som!förespråkar!en!bredare!syn!på!ekonomistyrning!än!vad!som! presenterats!ovan.!Ett!exempel!är!Nilsson!m.fl.!(2010)!som!tvärtemot!definitionen!ovan! kopplar!strategiformulering!till!ekonomistyrning:! ”Ekonomistyrning+ är+ formaliserade,+ informationsbaserade+ rutiner,+ strukturer+ och+ processer+ som+ en+ organisations+ ledning+ använder+ för+ att+ formulera+ strategier+ och+ ! 16! genomföra+dem+genom+att+påverka+beteenden+i+organisationen.”+(Nilsson+m.fl.,+2010,+s.+ 13)+ Det! finns! ingen! exakt! översättning! av! ekonomistyrning! till! engelska! men! närmast! kommer!de!två!begreppen!Management!Control!och!Management!Accounting.!De!liknar! svenskans! ekonomistyrning! men! det! förstnämnda! har! en! tydligare! koppling! till! organisationsteori! medan! det! sistnämnda! drar! mer! åt! redovisning.! För! att! klargöra! förvirringen! något! har! vi! i! denna! rapport! valt! att! använda! Nilsson! m.fl.! (2010)! breda! definition!av!ekonomistyrning!som!lämpligen!översätts!till!Management!Control.! 3.2 ANALYSMODELL! För!att!strukturera!och!analysera!rapportens!olika!delar!har!en!analysmodell!(se!Figur! 3)! tagits! fram.! Den! utgår! ifrån! ekonomistyrningens! grunder! och! är! en! modifierad! variant! av! Anthony! och! Govindarajans! (1989)! styrcykel.! Modellen! består! av! de! tre! delarna:! strategier,! planering! och! uppföljning.! De! dubbelriktade! pilarna! visar! att! det! råder!ömsesidig!påverkan!mellan!delarna!och!betyder!även!att!inget!av!de!presenterade! områdena!kan!uteslutas!i!en!god!ekonomistyrning.!Strategier!i!sig!kommer!inte!ses!som! en! del! av! ekonomistyrning! utan! endast! själva! strategiformulerandet.! Däremot! har! strategier! en! självklar! påverkan! och! relation! med! ekonomistyrning,! och! således! kommer! strategier! beskrivas! både! utifrån! ett! innehållsperspektiv! (positionering)! och! ett!processperspektiv!(formulering).!Strategier!kan!ses!som!den!väg!som!företaget!åker! längs! med! för! att! vara! framgångsrik! och! ekonomistyrning! behandlar! genomförandet! och!formulerande!av!dessa.!Vidare!bör!även!nämnas!att!modellen!beskriver!en!generell,! dock! simplifierad! syn! på! ekonomistyrning! som! kan! tillämpas! inom! en! godtycklig! organisation.! Strategier! Ekonomib styrning, , Uppföljning! Planering! !! FIGUR,3,–,ANALYSMODELL, ! 17! 3.3 STRATEGIER! Betydelsen! av! ordet! strategi! varierar! beroende! på! vilket! perspektiv! det! ses! ifrån! men! det!kan!bland!annat!ses!som!en!typ!av!plan.!Mintzberg!(1987)!presenterar!i!sin!artikel! fyra!vanliga!synsätt!på!strategi!i!samhället:! • • • • Militärt:! Formulera! en! krigsplan,! skapa! specifika! kampanjer! och! utifrån! dessa! besluta!om!individuella!sammandrabbningar! Spelteori:!En!komplett!plan!där!det!är!specificerat!vilka!val!en!spelare!gör!i!alla! tänkbara!situationer.! Ordlistan:!Strategi!är!bland!annat,!en!plan,!metod!eller!en!serie!av!manövrar!för! att!uppnå!ett!specifikt!mål!eller!resultat, Management:,Strategi!är!en!enhetlig,!heltäckande!och!strukturerad!plan!som!är! designad!för!att!uppnå!de!grundläggande!mål!i!en!organisation, Inom! ekonomistyrningen! bör! strategi! dock! inte! ses! som! en! fastslagen! plan! för! verksamheten! utan! ska! istället! ses! mer! som! en! riktning! i! vilken! organistration! rör! sig! för!att!nå!sina!mål!(Anthony!&!Govindarajan,!2007)! Vad!en!strategi!bör!innehålla!och!hur!den!ska!tas!fram!är!en!omdebatterad!fråga.!Enligt! Anthony! och! Govindarajan! (2007)! skapas! strategier! i! en! managementprocess! kallad! strategisk+formulering.!I!denna!process!tar!ledningen!först!fram!organisationens!mål!och! genererar!därefter!strategier!för!att!uppnå!dessa!mål.!Campbell!och!Alexander!(1997)! hävdar! dock! i! sin! artikel! What’s+ wrong+ with+ strategy! att! många! företag! ofta! väljer! otydliga!mål!vid!framtagandet!av!strategier.!Enligt!artikelförfattarna!är!ett!otydligt!mål!i! en! strategi! exempelvis:! vi+ ska+ ge+ tillfredställande+ avkastning+ till+ våra+ aktieägare.! Ett! sådant!mål!beskriver!endast!ett!krav!som!alla!aktiebolag!måste!uppfylla!för!att!de!ska! överleva.!Ett!bra!mål!är!något!som!beskriver!syftet!med!företaget,!exempelvis!som!ett! av! The! Body! Shops! mål:+ ”make+ cosmetics+ that+ don't+ hurt+ animals”! (Campbell! &! Alexander,!1997,!s.!46).!Det!ger!ledningen!en!grund!att!jobba!utifrån!vid!utvecklandet!av! företagets!strategier!istället!för!att!endast!återupprepa!de!ekonomiska!spelreglerna.! Mintzberg! (1987)! motsäger! delvis! Anthony! och! Govindarajans! (2007)! syn! på! att! strategier! tas! fram! genom! en! slags! planeringsprocess! (strategisk! formulering)! och! hävdar!att!en!strategi!inte!endast!bör!komma!från!planering.!Han!förklarar!att!fem!olika! perspektiv! (plan,+ ploy,+ pattern,+ position,+ perspective)! bör! tas! i! beaktning! vid! framtagandet!av!en!strategi!för!att!den!ska!bli!robust,!praktisk!och!genomförbar.!Nedan! följer!en!kort!sammanfattning!av!dessa:# • • • ! Plan!innebär!att!strategier!måste!tas!fram!i!förväg!och!med!ett!tydligt!syfte.!! Ploy!(sv.+knep)!betyder!att!strategin!ska!överlista!konkurrenterna.! Pattern!innebär!att!se!mönster!och!lära!sig!av!det!som!var!framgångsrikt!i!den! tidigare!strategin!för!att!sedan!överföra!detta!i!den!nya.! 18! • • Position! handlar! om! hur! organisationen! tar! sig! an! den! rådande! konkurrens( situationen!och!hur!dess!produkter!kan!göras!unika.! Perspective! betonar! betydelsen! av! organisationskulturens! påverkan! på! strategiskt!beslutsfattande!inom!ett!företag.!! Vidare!menar!Mintzberg!(1987)!att!det!bör!finnas!utrymme!för!strategier!att!växa!fram!i! organisationen.! I! Figur! 4! nedan! förklaras! hur! en! realiserad! strategi,! vilken! definieras! som! ett! mönster! av! handlingar,! uppstår! när! den! avsedda! (planerade)! strategin! växer! samman!med!den!framväxande!strategin!som!består!av!icke!avsedda!handlingar.!Detta! medför! även! att! delar! av! den! avsedda! strategin! inte! realiseras.! Mintzberg! (1987)! beskriver!vidare!att!ledningen!i!en!organisation!inte!bör!ha!en!alltför!stor!tilltro!till!de! formellt! beslutade! strategierna! och! hur! dessa! presenteras! då! det! lätt! kan! bidra! till! att! sambandet!mellan!planerade!och!realiserade!strategier!underlåts.!! ! FIGUR,4,–,MINTZBERGS,MODELL,FÖR,REALISERAD,STRATEGI, Ytterligare! ett! nyanserat! sätt! att! se! på! strategier! presenterar! Campbell! och! Alexander! (1997)!i!en!artikel!där!de!påtalar!att!insikter!om!verksamheten!är!den!grundläggande! ingrediensen! för! en! bra! strategi,! och! att! dessa! sällan! växer! fram! ur! en! planerings( process.!Med!insikter!menar!Campbell!och!Alexander!(1997)!mer!precist!vad!det!är!som! gör!att!organisationen!kan!skapa!mer!värde!än!sina!konkurrenter.!Ett!annat!perspektiv! på!strategi!är!det!resonemang!som!Porter!(1996)!presenterar!i!artikeln!What+is+strategy,! där!han!klargör!sin!syn!på!skillnaden!mellan!verksamhetseffektivitet!(eng.+Operational+ Effectiveness)+ och! strategi.! Hög! verksamhetseffektivitet! kan! åstadkommas! genom! att! imitera! andra! företag! och! härma! deras! aktiviteter,! men! detta! är! enligt! Porter! (1996)! inte! en! strategi.! Strategi! är! istället! när! ett! företag! försöker! positionera! sig! genom! att! utföra!annorlunda!aktiviteter!än!sina!konkurrenter!och!på!så!sätt!skapa!mer!värde!för! kunden.! ! 19! Sammanfattningsvis!kan!det!sägas!att!strategi!är!ett!omtalat!område!där!många!fram( stående! akademiker! har! åsikter! huruvida! strategier! ska! tas! fram! och! vad! de! bör! innehålla.! Det! som! rekommenderas! är! att! strategier! ska! staka! ut! riktningen! i! vilket! företaget!ska!röra!sig!mot,!dels!genom!att!innehålla!tydliga!mål!som!ligger!i!linje!med! företagets! syfte,! dels! genom! att! fokusera! företagets! aktiviteter! på! sådant! som! skapar! mer! värde! relativt! sina! konkurrenter.! En! strategi! skulle! dock! kunna! vara! att! endast! skapa! tillräckligt! med! värde! för! att! verksamheten! ska! gå! runt! om! det! är! vad! företagsledningen!vill.!Viktigt!är!att!inte!vara!sämre!än!eventuella!direkta!konkurrenter! så!att!verksamheten!hotas.!Vårt!primära!ställningstagande!är!emellertid!att!en!strategi! bör! se! ut! enligt! Porters! (1996)! beskrivning! samt! att! det! ska! återknyta! till! syftet! med! företaget! och! ta! vara! på! insikter! enligt! Campbell! och! Alexanders! (1997)! redogörelse.! Vidare!anser!vi!i!enlighet!med!Mintzberg!(1987)!att!en!organisation!inte!ska!ha!allt!för! stor! tilltro! till! de! formellt! beslutade! strategierna! eftersom! detta! kan! hämma! utvecklandet! av! realiserade! strategier.! Det! är! alltså! det! här! som! primärvårdens! strategier!bör!syfta!till.! 3.4 PLANERING! För! att! framgångsrikt! implementera! strategier! behövs! planering.! I! detta! avsnitt! presenteras! först! en! övergripande! beskrivning! av! olika! styrningsmekanismer! inom! ekonomistyrningsområdet.! Sedan! följer! en! fördjupning! av! några! styrverktyg! som! ofta! används!som!hjälpmedel!i!planeringen!och!som!är!relevanta!för!de!organisationer!som! undersökts!i!detta!examensarbete.! 3.4.1 ÖVERGRIPANDE!! Det!finns!flera!olika!typer!av!styrningar!inom!ekonomistyrning.!En!populär!modell!för! att!på!ett!strukturerat!sätt!presentera!kombinationen!av!dessa!inom!en!organisation!är! Malmi!&!Browns!(2008)!ramverk!(se!Figur!5).!En!sådan!kombination!och!prioritering!av! olika!styrmekanismer!kallas!för!dess!styrmix+(Nilsson!m.fl.,!2010).! ! FIGUR,5,b,MANAGEMENT,CONTROL,SYSTEMS,PACKAGE,(MALMI,&,BROWN,,2008), ! 20! Som!figuren!visar!kan!styrmekanismer!delas!upp!i!fem!huvudkategorier:!kulturstyrning,! planering,! cybernetisk! styrning,! belöningar! och! bonusar! samt! administrativ! styrning.! Huvudfokus! i! denna! rapport! har! varit! att! analysera! landstinget! samt! de! tre! privata! organisationerna!utefter!mittenraden!i!figuren!ovan,!det!vill!säga!planering,!cybernetisk! styrning! samt! belöningar! och! bonusar.! Dessa! tre! styrningar! är! starkt! knutna! till! varandra! och! är! enligt! Malmi! och! Brown! (2008)! sannolikt! vanligt! förekommande! i! många! organisationer.! Utifrån! de! svar! som! respondenter! ger! kommer! även! andra! områden! i! Malmi! och! Browns! modell! att! beröras! och! därför! kommer! alla! element! i! modellen! att! beskrivas.! Då! balanserat! styrkort! och! budget! är! två! särskilt! intressanta! delar!för!denna!rapport!kommer!de!att!presenteras!separat!efter!presentationen!av!de! olika!styrelementen.! Kulturstyrning, är!enligt!Malmi!&!Brown!(2008)!värderingar,!övertygelser!och!sociala! normer!som!tenderar!att!delas!av!ett!företags!anställda!och!som!påverkar!deras!tankar! och!handlingar.!Styrningen!delas!upp!i!delarna!klaner,!värderingar!och!symboler.!! Klaner! syftar! till! professioner,! exempelvis! läkare! eller! revisorer,! som! kan! anses! vara! subkulturer,! mikrokulturer! eller! individuella! grupperingar.! Klanstyrning! syftar! till! att! kommunicera! ut! värderingar! och! övertygelser! genom! klanernas! ”ceremonier! och! ritualer”,! vilket! exempelvis! kan! vara! möten! riktade! till! endast! en! individuell! grupp! i! organisationen! (Malmi! &! Brown,! 2008).! Nilsson! m.fl.! (2010)! menar! att! det! finns! både! nackdelar! och! fördelar! med! klaner.! En! nackdel! är! att! det! i! vissa! fall! är! svårt! för! ledningen!att!styra!medarbetare!med!en!stark!professionstillhörighet!samtidigt!som!en! fördel!kan!vara!att!ledningen!i!många!fall!kan!lita!på!att!professionella!normer!tillämpas.!! Värderingar! handlar! om! att! överföra! etablerade! värderingar! till! de! anställda.! Värderingsbaserad! styrning! delas! upp! i! tre! olika! typer.! Den! första! innebär! att! rekryteringsprocessen! sker! på! ett! sådant! sätt! att! endast! personer! med! likvärdiga! värderingar! som! organisationen! rekryteras.! De! andra! innebär! att! anställda,! som! inte! har!överensstämmande!värderingar!som!organisationen,!via!socialisering!ska!anpassas! till!de!etablerade!värderingar!som!finns.!Den!tredje!nivån!betyder!att!man!med!regler! och! policys! styr! de! anställda! att! agera! i! enlighet! med! de! värderingar! som! finns! i! organisationen.!(Malmi!&!Brown,!2008)! Symboler! så! som! byggnader,! inredning! eller! klädkod! kan! bidra! till! att! en! speciell! organisationskultur! utvecklas.! Ytterligare! exempel! på! detta! kan! vara! beslut! om! öppna! kontorslandskap!som!har!till!avsikt!att!förbättra!kommunikationen!eller!uniformer!som! ska!bidra!till!att!företaget!visar!en!professionell!sida!utåt.!(Malmi!&!Brown,!2008)! Planering! är! en! form! av! förhandsstyrning.! Den! beskriver! tydligt! de! mål! som! finns! i! organisationen! och! skapar! förutsättningar! för! att! styra! beteende! och! insatser! hos! de! anställda! i! företaget.! Vidare! menar! Malmi! &! Brown! (2008)! att! planering,! skapar! en! förväntan! på! den! anställdes! prestation! gentemot! företaget! och! klargör! vilken! nivå! ! 21! denna! bör! uppnå.! Planeringen! delas! in! i! två! delar,! aktivitetsplanering! (eng.+ action+ planning)! och! långsiktig! planering! (eng.+ longJrange+ planning).! Aktivitetsplanering! har! ett! taktiskt! fokus! och! sträcker! sig! vanligtvis! inte! längre! än! ett! år! framåt! i! tiden.! Långsiktig!planering!har!istället!ett!mer!strategiskt!fokus!(till!exempel!strategiska!mål! och! åtgärder)! och! kan! sträcka! sig! över! flera! år.! Det! är! med! denna! styrmekanism! som! avsedda! strategier! formuleras,! för! information! se! tidigare! avsnitt! Strategier.! (Malmi! &! Brown,!2008)! Cybernetisk, styrning!handlar!om!att!säkerställa!måluppfyllelse!och!löpande!ompröva! målen.! Malmi! &! Brown! (2008)! delar! upp! denna! styrning! i! fyra! delar:! budget! (se! 3.4.3! Budget),! finansiella! mätsystem! (ex.! nyckeltal! så! som! ROI 4 ,! vinstmarginal),! icke( finansiella! mätsystem! (ex.! kvalitetsmått! och! kundnöjdhet)! och! hybrid(mätsystem! (en! kombination!av!finansiella!samt!icke(finansiella!mått!exempelvis!balanserat!styrkort,!se! 3.4.2!Balanserat!styrkort).!! Belöningar, och, bonusar!handlar!om!att!motivera!och!öka!de!anställdas!prestationer! med!hjälp!av!lockbete.!Belöningssystem!kan!delas!in!i!två!delar:!de!som!motiverar!den! anställda!externt!och!de!som!motiverar!den!anställda!internt.+Ett!exempel!på!en!extern! (eng.!extrinsic)!motivationsfaktor!är!löneökning!medan!mer!makt!eller!ökat!inflytande! är!exempel!på!en!intern!(eng.!intrinsic).!(Malmi!&!Brown,!2008).!! Administrativ, styrning, påverkar! medarbetare! genom! organisering! av! individer! och! grupper,! övervakning! av! beteenden! och! ansvarsfördelning! bland! medarbetare! samt! fastställer! hur! arbetsuppgifter! ska! utföras.! Den! bestämmer! även! vilka! beteenden! som! ska!uppmuntras!inom!organisationen! Ledningsstruktur+ beskriver! hur! ledningsgruppen! är! uppbyggd! samt! hur! makten! är! fördelad!inbördes.!Genom!att!betrakta!hur!ledningsgruppen!för!hela!organisationen!är! strukturerad! samt! hur! ledningen! för! olika! team! fungerar! går! det! studera! hur! de! påverkar!varandra!samt!olika!styrningar.!Malmi!och!Brown!(2008)!tar!som!exempel!att! möten! och! mötesscheman! skapar! agendor! och! deadlines! vilket! direkt! påverkar! beteendet!för!organisationens!medlemmar.! Organisationsstruktur! är! viktigt! att! ta! i! beaktning! vid! framtagandet! av! styrsystem! i! en! organisation! eftersom! olika! strukturer! bidrar! till! skapande! av! olika! relationer! och! kommunikationsmöjligheter! mellan! de! anställda! i! ett! företag.! Organisationsstrukturen! utövar! även! styrning! då! det! enligt! Malmi! och! Brown! (2008)! reducerar! variationen! av! olika!typer!av!beteenden!och!istället!ökar!dess!förutsägbarhet.! Policyer+och+tillvägagångssätt!är!ett!byråkratiskt5!sätt!att!styra!processer!och!beteenden! inom! en! organisation.! Exempel! på! detta! är! standardisering! av! arbetsprocesser,! samt! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4!Return!On!Investment! 5!Observera!att!det!inte!finns!någon!värdering!i!detta!ordval! ! 22! regler!och!policyer.! Det!inkluderar!även!så!kallad!action!control!(sv.!uppgiftsstyrning)! vilket! innefattar! regler! om! vilket! beteenden! som! föredras,! förebyggande! analyser! angående!uppgiften!och!vilket!ansvar!som!utkrävs!för!uppgiften.! 3.4.2 BALANSERAT!STYRKORT! Det! balanserade! styrkortet! introducerades! år! 1992! av!Robert! S.! Kaplan! och! David! P.! Norton!och!används!idag!av!många!företag.!Styrverktyget!kan!liknas!vid!instrumenten! som!finns!i!cockpiten!på!ett!flygplan.!De!visar!på!ett!snabbt!och!effektivt!sätt!flera!olika! typer! av! information! som! piloten! behöver! för! att! köra! flygplanet.! På! ett! liknande! sätt! presenterar! styrkortet! information! ur! fyra! viktiga! perspektiv! som! chefer! sedan! kan! använda!för!att!leda!sin!organisation.!(Kaplan!&!Norton,!1992)! Ett! balanserat! styrkortet! är! uppbyggt! av! fyra! perspektiv! vilka! presenteras! i! tabellen! nedan! (Tabell! 3).! Under! varje! perspektiv! ska! det! finnas! mål! för! organisationen! samt! mått! knutna! till! dessa.! Tanken! är! att! måtten! ska! väljas! så! att! de! för! varje! perspektiv! svarar!på!respektive!fråga!i!tabellen!nedan.!(Kaplan!&!Norton,!1992)! Perspektiv# Exempel#på#mått# Svarar#på#frågan# Finansiellt! Vinstmarginal,!kassaflöde! Hur!ser!vi!ut!gentemot!våra! ägare?! Kund! Marknadsandel,!kundnöjdhet! Hur!ser!kunderna!oss?! Process! Cykeltidsreducering! Vad!ska!vi!vara!bäst!på?! Innovation!och! utveckling! Procent!av!försäljning!från!nya! Hur!kan!vi!skapa!mer!värde?! produkter! TABELL,3,b,DE,FYRA,PERSPEKTIVEN,I,BALANSERADE,STYRKORT,–,REDIGERAD,(ANTHONY,&,GOVINDARAJAN,,2007,,S,463), Det! balanserade! styrkortet! är! avsett! för! att! skapa! en! balans! mellan! olika! strategiska! mått! för! att! uppnå! kongruens! bland! företagens! mål.! Således! uppmuntras! företagets! olika!delar!och!anställda!att!verka!för!organisationens!bästa!(Anthony!&!Govindarajan,! 2007).! Styrkortets! roll! i! en! organisation! är! dock! inte! fix! utan! flytande! beroende! på! vilken!organisation!det!är!som!implementerar!verktyget.!! Kaplan! m.fl.! (2002)! presenterar! i! sin! artikel! ett! antal! riktlinjer! för! att! framgångsrikt! implementera!styrkort!hos!sjukvårdsorganisationer.!Artikeln!grundade!sig!på!en!under( sökning!av!nio!sjukvårdsorganisationer!och!deras!blandade!framgång!i!användandet!av! balanserade! styrkort.! De! flesta! av! riktlinjerna! berör! implementeringsprocessen,! vilket! inte!är!av!intresse!i!denna!rapport,!men!två!av!dem!belyser!artikelförfattarnas!synsätt! på!hur!balanserade!styrkort!bör!användas!i!en!vårdgivande!organisation:! 1. Stöd,förändringar,hos,olika,aktörer,i,organisationen, Kaplan! m.fl.! (2002)! menar! att! det! balanserade! styrkortet! kommer! förändra! roller! och! relationer!i!vårdproduktionen.!I!en!undersökning!framkom!att!kunders!behov!fick!mer! fokus! och! att! läkarna! behövde! rätta! sig! efter! det.! Vidare! fick! läkarna! och! ! 23! sjuksköterskorna!mer!beslutsfattande!uppgifter!på!chefsnivå!och!samarbetade!mer!med! chefer!och!andra!delar!av!företaget.! 2. Se,på,balanserat,styrkort,från,ett,systemperspektiv! Alla! företagen! som! var! med! i! artikelförfattarnas! undersökning! var! överens! om! att! balanserat! styrkort! ska! ses! som! ett! styrningsverktyg! snarare! än! ett! mätsystem.! De! företag!som!till!en!början!använde!det!som!ett!mätsystem!nådde!ingen!större!framgång! förrän! det! användes! som! ett! styrningsverktyg.! Dessutom! behöver! styrkorten! implementeras! hos! alla! olika! vårdgivande! enheter.! Även! om! detta! enligt! de! medverkande!företagen!är!tidskrävande!justeras!de!olika!delarnas!mål!till!ett!enhetligt! arbete!för!organisations!bästa.!(Kaplan!m.fl.,!2002)! Käll! (2005)! berör! detta! ämne! i! sin! licentiatavhandling! där! han! bland! annat! beskriver! införandet!av!balanserat!styrkort!i!Jönköpings!landsting.!Detta!landsting!har!av!många! setts!som!ett!framgångsexempel!avseende!implementering!av!balanserade!styrkort.!Käll! (2005)!berättar!att!själva!innehållet!i!styrkorten!spelade!en!liten!roll!och!det!väsentliga! var!hur!själva!förändringen!genomfördes.!Flera!engagerade!eldsjälar!fanns!med!tidigt!i! projektet!och!genomförandet!skedde!enligt!en!bottom(up!approach,!vilket!medförde!att! flera!personalgrupper!kände!stor!delaktighet.! 3.4.3 BUDGET! Det! finns! enligt! Anthony! och! Govindarajan! (2007)! flera! olika! typer! av! budget,! exempelvis! verksamhetsbudget,! kapitalbudget,! kassaflödesbudget! et! cetera.! Med! budget! i! denna! rapport! menas! verksamhetsbudget! vilken! vanligtvis! sträcker! sig! ett! år! och!innehåller!planerade!intäkter!och!utgifter!för!tidsperioden.!Budget!spelar!en!viktig! roll! för! många! organisationer! och! anses! av! många! vara! ett! väsentligt! styrverktyg! (Nilsson! m.fl.,! 2010).! Anthony! och! Govindarajan! (2007)! betonar! att! budget! inte! ska! blandas! ihop! med! prognostisering.! Det! är! en! uppskattning! om! vad! som! sannolikt! kommer!hända!i!framtiden,!men!för!inte!med!sig!några!krav!på!vad!som!ska!göras!för!att! möta!detta.!De!menar!istället!att!en!budget,!bland!annat,!är!till!för!att:! • • • ! ! Koordinera!aktiviteter!från!olika!delar!av!organisationen! Delegera! ansvar! till! chefer,! auktorisera! hur! mycket! resurser! de! får! spendera! samt!informera!om!vad!som!förväntas!av!dem! Skapa! ett! åtagande! (eng.! commitment)! som! sedan! kan! användas! som! grund! för! utvärdering!av!en!chefs!prestanda! ! 24! 3.5 UPPFÖLJNING! Det!sista!elementet!i!styrcykeln!är!uppföljning!som!ger!återkoppling!till!strategier!och! planering.! Enligt! Nilsson! m.fl.! (2010)! kännetecknas! i! stort! sett! alla! ekonomi( styrningssystem!av!en!planerings(!och!uppföljningscykel!liknande!Figur!6!nedan.!I!detta! avsnitt! kommer! fokus! vara! på! uppföljning! av! nyckeltal! och! olika! mått! eftersom! dessa! delar!kommer!vara!relevanta!för!rapportens!empiri.!Uppföljning!är!ett!brett!område!och! i!de!fall!andra!styrmekanismer!används!är!det!viktigt!att!följa!upp!även!dessa.! Uppföljning! ger! feedback! i! ekonomistyrnings( arbetet! och! ligger! till! grund! för! lärande.! Det! är! även! en! form! av! kommunikation! då! det! som! mäts! skickar! signaler! om! vad! som! anses! vara! viktigt!i!en!organisation.!På!grund!av!detta!är!det! viktigt! att! måtten! är! lättbegripliga! och! entydiga! så! att! de! skickar! rätt! signaler.! Detta! kan! vara! problematiskt! eftersom! det! spelar! roll! vem! som! ska! sända! och! ta! emot! informationen.! Exempelvis! kan! mått! ha! långt! rikare! innebörd! för! en! expert! än! för! andra! mindre! insatta! personer!(Nilsson!m.fl.,!2010).! Planering! Lärande! Handling! Uppfölj( ning! FIGUR,6,b,PLANERINGbHANDLINGb, UPPFÖLJNINGbLÄRANDEbCYKEL, En! på! senare! tid! allt! mer! viktig! bedömningsgrund! är! patientupplevd!kvalitet!som!enligt!Häger!&!Anell!(2012)!är!en!viktig!indikator!för!den! medicinska! kvaliteten.! I! deras! utvärdering! av! Nationell! Patientenkät! konstateras! att! privata!kliniker!tenderar!att!få!bättre!resultat!gällande!kontinuitet!för!besök!hos!läkare! jämfört! med! offentliga,! annars! är! resultaten! generellt! lika! mellan! de! två! olika! ägartyperna.! Till! en! början! visade! dock! resultaten! att! privata! vårdaktörer! överlag! fick! bättre!betyg,!men!när!resultaten!korrigerades!för!socioekonomiska!förutsättningar!och! sjukvårdsbehov! fanns! det! ingen! skillnad! mellan! privata! och! offentliga! aktörer.! En! avslutande! intressant! iakttagelse! från! studien! är! att! vårdcentraler! där! patienter! i! hög! grad!fick!träffa!läkare!hade!bättre!omdömen.! Rent! praktiskt! kan! uppföljning! underlättas! med! hjälp! av! sofistikerade! IT(system! som! hanterar! stora! kvantiteter! med! information.! Det! har! blivit! allt! viktigare! för! företag! att! strukturera! och! organisera! sådan! information! för! att! kunna! fatta! konkurrenskraftiga! beslut! (Mettler! &! Vimarlund,! 2009).! Enligt! Nilsson! m.fl.! (2010)! är! beslutstagande! en! viktig!del!i!ekonomistyrningen!och!kvaliteten!på!informationen!avgör!om!besluten!blir! bra! eller! inte.! Detta! kan! göras! med! beslutsstödssystem! vilket! fler! artiklar! påpekar! är! viktigt! för! sjukvårdsorganisationer! (Mettler! &! Vimarlund,! 2009;! Moore! m.fl.,! 2012;! Simens,!2012).! ! 25! Beslutsstödsystem! (eng.+ Business+ Intelligence)! kan! enligt! Mettler! &! Vimarlund! (2009)! definieras! utifrån! antingen! ett! data(! eller! processperspektiv.! Enligt! dataperspektivet! sammanställer!beslutsstödsystem!data!från!verksamheten!tillsammans!med!analytiska! verktyg! för! att! presentera! komplex! information! till! beslutsfattande! personer.! Process( perspektivet! menar! istället! en! organisation! består! av! en! mängd! processer.! Besluts( stödsystemet!integrerar!tidigare!oanvänd!information!till!de!olika!processerna!för!att!ge! en!mer!omfattande!informationsbas!inför!framtida!beslutsfattanden.! Dess!roll!för!sjukvården!beskrivs!generellt!som!att!underlätta!för!chefer!att!ta!kliniska! och!administrativa!beslut.!Detta!uppnås!genom!att!integrera!olika!typer!av!mätetal!från! både!interna!och!externa!aktörer!från!ett!brett!spektrum!av!processer.!Kontentan!är!att! beslutsstödsystem! ska! underlätta! beslut! och! ge! insikter! om! den! egna! verksamheten! genom!att!erbjuda!en!rik!mängd!information.! ! 26! 4 EMPIRI! I+ detta+ kapitel+ sammanställs+ och+ presenteras+ empirisk+ data+ från+ fältstudien.+ Kapitlet+ är+ uppdelat+ i+ tre+ delar,+ där+ den+ första+ ger+ bakgrundsinformation+ om+ primärvården+ och+ vårdvalet+ och+ de+ andra+ två+ presenterar+ empirin+ för+ offentliga+ respektive+ privata+ vårdcentraler.+ I+ de+ två+ senare+ delarna+ beskrivs+ även+ organisationerna+ för+ att+ ge+ en+ tydligare+bild+av+ekonomistyrningens+kontext.+ 4.1 EMPIRISK!BAKGRUND! Den! empiriska! bakgrunden! syftar! till! att! ge! läsaren! en! övergripande! bild! av! primär( vården! och! vårdvalet.! I! detta! följer! även! en! beskrivning! av! Östergötlands! ersättnings( modell!för!primärvården.! 4.1.1 PRIMÄRVÅRD! Hälso(! och! sjukvård! kan! delas! in! i! öppenvård! och! slutenvård.! Slutenvård! innebär! att! patienten!som!ska!behandlas!blir!inlagd!på!en!vårdavdelning!(exempelvis!ett!sjukhus)! medan!öppenvård!innebär!att!patienterna!undersöks!och!behandlas!på!plats!utan!att!de! behöver! läggas! in.! Primärvården! är! en! del! av! öppenvården! och! svarar! för! ”…+ befolkningens+ behov+ av+ sådan+ grundläggande+ medicinsk+ behandling,+ omvårdnad,+ förebyggande+ arbete+ och+ rehabilitering+ som+ inte+ kräver+ sjukhusens+ medicinska+ och+ tekniska+resurser+eller+annan+särskild+kompetens”!(Sveriges!riksdag,!1982).!Den!vanligast! förekommande! institutionen! för! primärvården! är! vårdcentraler! och! tillsammans! med! övriga!enheter!inom!primärvården!står!de!för!drygt!hälften!av!de!vårdinsatser!som!ges! inom!hälso(!och!sjukvården!i!Sverige.!(Socialstyrelsen,!2012)!! Vårdcentraler! kan! antingen! vara! offentligt! eller! privat! drivna.! Oberoende! av! vem! som! driver!en!vårdcentral!är!det!landstinget!i!varje!län!som!finansierar!dem.!Det!är!upp!till! varje!landsting!att!utveckla!ett!eget!ersättningssystem!och!således!finns!det!skillnader!i! finansieringen!mellan!varje!län.!Konkurrensverket!har!sammanställt!en!tabell!över!hur! de!olika!ersättningssystemen!såg!ut!år!2011!(se!Tabell!4)6!(Konkurrensverket,!2012).!I! tabellen! framgår! bland! annat! att! alla! ersättningssystem! har! en! kapiteringsersättning! (ersättning! "per! huvud")! som! utgår! ifrån! antal! listade! patienter! på! en! vårdcentral.! Denna! ersättning! viktas! oftast! med! ålder,! men! 5! av! 22! landsting! använder! sig! av! hur! vårdtung7!en! patient! är! (ACG8)! och/eller! socioekonomiska! faktorer! (CNI9).! Ytterligare! fyra! landsting! är! på! gång! att! förändra! sina! kapiteringsdelar! och! införa! ACG! och/eller! CNI,! samtidigt! som! flera! landsting! funderar! på! att! helt! ta! bort! ålder! från! kapiteringsdelen.!Anledningen!till!förändringarna!är!att!ACG!i!många!fall!anses!som!en! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 6!Enligt! konkurrensverkets! sammanställning! av! ersättningsmodeller! använder! sig! Östergötland! av! CNI.! Det! går! dock! inte! att! hitta! någon! sådan! information! på! landstingets! hemsida.! Det! kan! röra! sig! om! ett! missförstånd!av!landstingets!ersättning!för!socioekonomiskt!svaga!områden.! 7!Hur!vårdtung!en!patient!är!bestäms!utifrån!vilka!diagnoser!som!ställts! 8!Adjusted!Clinical!Group! 9!Care!Need!Index! ! 27! mer! rättvis! ersättningsdel! för! de! vårdcentraler! som! har! vårdtunga! patienter! och! att! ålder!kan!vara!direkt!missvisande!i!många!fall.!(Konkurrensverket,!2012)! ! TABELL,4,b,LANDSTINGENS,OLIKA,ERSÄTTNINGSSYSTEM, 4.1.2 ÖSTERGÖTLANDS!ERSÄTTNINGSMODELL! I!Östergötland!består!ersättningsmodellen!av!följande!tre!delar!(LIÖ:a,!2012):! • • • Kapiteringsersättning!för!listad!befolkning!och!allmänläkemedel10.! Grundersättning:!bas,!socioekonomisk!och!geografisk!ersättning.! Rörlig!ersättning:!täckningsgradsersättning,!mål!och!mått!mm.! Kapiteringsersättningen!viktas!utifrån!ålder!och!delas!upp!i! två! ersättningar:! en! grundläggande! för! att! patienten! är! listad! på! vårdcentralen,! en! för! allmänläkemedel! som! för( skrivs! till! de! listade! patienterna.! Tabell! 5! visar! hur! vik( tningen! för! respektive! åldersgrupp! ser! ut,! där! vikt! 1,0! ger! 1071! kronor! per! listad! patient! (LIÖ:q,! 2011).! ACG! undersöks! som! potentiell! ersättare! för! viktning! avseende! ålder!i!Östergötland.!Ersättningen!för!allmänläkemedel!har! vårdcentralerna! kostnadsansvar! för! oavsett! vem! som! Ålder, Viktning, 0b6, 3,10! 7b14, 0,77! 15b19! 0,82! 20b44, 1,0! 45b64, 1,63! 65b74, 2,56! 75b79, 4,30! 80b, 8,86! TABELL,5,b,VIKTNING,AV,ÅLDER, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 10!Vanliga! receptbelagda! läkemedel! som! används! inom! primärvården.! Finns! definierade! i! en! lista! och! skiljs!från!klinikläkemedel!och!specialläkemedel.! ! 28! förskriver!läkemedlet.!(LIÖ:b,!2012)! Grundersättningens!tre!delar!fungerar!enligt!följande.!En!basersättning!betalas!ut!till!de! vårdcentraler! som! är! ensamma! i! en! tätort! där! ett! högre! antal! listade! patienter! ger! en! högre! ersättning.! Denna! ersättning! är! dock! på! väg! att! fasas! ut.! Socioekonomisk! ersättning!utgår!ifrån!en!inkomstkategorisering!av!områden!i!Östergötland.!Tio!procent! av!de!områdena!med!lägst!inkomstnivå!anses!vara!svaga!områden!och!för!varje!listad! invånare! i! ett! sådant! ges! särskild! ersättning.! Geografisk! ersättning,! som! är! den! sista! delen!av!grundersättningen,!kompenserar!de!vårdcentraler!som!har!stor!geografisk!yta! att!täcka.!För!invånare!äldre!än!75!år!och!som!har!längre!än!elva!kilometer!till!närmaste! vårdcentral! utgår! ersättning,! är! avståndet! längre! än! 25! kilometer! ges! ett! extra! påslag.! (LIÖ:c, 2012)! Den! rörliga! ersättningen! består! av! många! olika! delar! och! endast! de! mest! signifikanta! kommer! presentas! här.! Täckningsgradsersättning! består! av! två! delar,! dels! ges! en! ersättning!för!varje!listad!patient!som!besöker!vårdcentralen!(upp!till!56!procent!av!den! totalt! listade! befolkningen),! dels! minskas! ersättningen! för! varje! besök! som! en! patient! gör! hos! en! annan! vårdgivare! (som! får! ersättning! från! landstinget)! såsom! sjukhusmottagning!och!privatläkare.!Detta!kan!dock!skapa!en!egendomlig!situation!(se! Figur! 7)! då! en! vårdcentral! behöver! skriva! en! remiss! till! en! specialist! för! att! patienten! ska!få!en!viss!typ!av!vård!som!vårdcentralen!inte!ger.!Vårdcentralen!får!då!ett!avdrag! från! sin! ersättning! för! detta! även! om! det! är! korrekt! beslut.! Emellertid! får! specialisten! exempelvis!stå!för!eventuell!röntgenkostnad!om!denna!tar!beslutet!att!skicka!patienten! vidare!till!röntgen.! ! FIGUR,7,b,KOSTNAD,VID,RÖRLIG,ERSÄTTNING, Mål! och! mått,! även! kallat! kvalitetsbonus,! är! ett! styrningsverktyg! som! består! av! en! pengapott! (uppgick! till! 48! miljoner! kronor! år! 2012)! som! delas! ut! till! landstingets! vårdcentraler! beroende! på! hur! de! nått! upp! till! olika! målvärden.! Det! har! funnits! inom! landstinget! sedan! 2002! och! dess! syfte! är! att! stimulera! utveckling! inom! vissa! utvalda! områden! som! i! regel! väljs! efter! politiska! intressen.! I! Tabell! 6! nedan! presenteras! de! aktuella!områden!för!2012.!(LIÖ:k,!2012)! ! 29! Område, Läkemedelsfrågor,i,patientenkäten, Multimodal,rehabilitering, Diagnosregistrering! • Läkarbesök! • Övrig!personal! Hälsofrämjande,arbete, • Fysisk!aktivitet!(FaR)! • Tobak, Ersättning,2012, 9!mkr! 3!mkr! ! 10!mkr! 13!mkr! Summa, 48!mkr! 13!mkr! TABELL,6,b,MÅL,&,MÅTT,2012, Det! första! området! belönar! goda! resultat! i! utvärderingen! av! läkemedel! i! Patientenkät! 2012.! I! enkäten! ställdes! frågor! som! exempelvis! handlade! om! ifall! patienten! blivit! tillfrågad! om! vilka! läkemedel! vederbörande! använder! och! om! information! angående! biverkning! har! givits.! Det! andra! området! i! Mål! och! mått! hanterar! rehabilitering! som! erbjuds! till! personer! med! långvarig! smärta.! Vårdcentralerna! får! bonus! för! upprättade! rehabiliteringsplan!samt!ytterligare!bonus!för!varje!utfört!rehabiliteringsprogram.!Det! tredje! området! uppmuntrar! till! att! ställa! diagnoser! på! besökande! patienter.! Maximalvärdet! är! att! 97! procent! av! alla! läkarbesök! ska! diagnosregistreras11!och! 25! procent!för!all!övrig!vårdgivande!personal.!Det!sista!området!är!en!gemensam!pott!för! fysisk! aktivitet! och! tobaksavvänjning.! Pengar! betalas! ut! om! förskriven! fysisk! aktivitet! efterföljs! samt! om! tobaksavvänjning! åtminstone! påbörjas.! Inför! år! 2013! har! läkemedelsfrågor!och!multimodal!rehabilitering!bytts!ut!mot!området!”bättre!liv!för!de! mest! sjuka! äldre”! och! den! totala! summan! som! betalas! ut! har! sänkts! med! 6! miljoner! kronor!till!42!miljoner!kronor!(se!Tabell!7).!(LIÖ:j,!2011)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 11!Diagnosregistrering!innebär!att!den!vårdgivande!personen,!exempelvis!en!läkare,!noterar!i!en!journal! där! en! befintlig! diagnos! redan! finns.! Det! innebär! alltså! inte! att! någon! ställer! en! diagnos! utan! att! de! noterar!angående!en!befintlig!diagnos.! ! 30! Område, Diagnosregistrering! • Läkarbesök! • Övrig!personal! Hälsofrämjande,arbete, • Fysisk!aktivitet!(FaR)! • Tobak, Bättre,liv,för,de,mest,sjuka,äldre,, • Läkemedelsgenomgångar!! ! • Registrering!i!Senior!Alert!och! palliativregistret! • Riskbedömningar!för!personer! >75!år! Ersättning,2013, Summa, 42!mkr! Ej!fastställt! Ej!fastställt! Ej!fastställt! TABELL,7,b,MÅL,&,MÅTT,2013, 4.1.3 HISTORIEN!BAKOM!VÅRDVALET! Fram! till! i! början! på! 1970(talet! bedrevs! största! delen! av! öppenvården! i! privatregi! av! sjukhusläkare.!De!offentligt!anställda!läkarna!hade!ofta!en!privat!praktik!vid!sidan!om! sin!anställning.!Lasarettsläkare!kunde!dessutom!hyra!personal!och!sängplatser!på!sina! sjukhus!för!vård!av!egna!patienter.!År!1970!förändrades!detta!system!drastiskt!då!den! så!kallade!sjukronorsreformen!infördes.!Reformen!innebar!att!varje!patient!betalade!en! fast! avgift! för! ett! läkarbesök,! sju! kronor! för! besök! hos! läkare! och! femton! kronor! för! hembesök.!Sverige!övergick!då!till!ett!offentligt!drivet!system!med!intentioner!att!bygga! vårdcentraler!utanför!sjukhusen.!(Konkurrensverket,!2012)! År! 1994! inträffade! nästa! förändring! när! en! ny! husläkarlag! infördes.! Lagen! innebar! att! landstingen! var! skyldiga! att! erbjuda! privata! husläkarmottagningar! samma! ersättning! och! villkor! för! listning! som! för! de! vårdenheterna! drivna! i! egen! regi.! Förutom! vissa! minimikrav! var! det! landstingen! som! avgjorde! ersättningsprinciperna! och! bestämde! regelverken.!Samtidigt!som!denna!lag!infördes!gavs!också!etableringsfrihet!för!privata! läkare!och!sjukgymnaster!men!enligt!en!nationell!taxa.!Detta!stod!alltså!i!stark!konstrast! till! husläkarmottagningarna! där! landstingen! hade! den! övergripande! kostnads( kontrollen.!(Konkurrensverket,!2012)! Efter! endast! ett! år! avskaffades! etableringsfriheten! när! Sverige! fick! en! ny! politisk! majoritet!efter!valet!1994.!Ytterligare!ett!år!senare!avskaffades!även!husläkarlagen!men! några! landsting! valde! dock! att! frivilligt! fortsätta! att! arbeta! enligt! dessa! principer.! (Konkurrensverket,!2012)! ! 31! 4.1.4 VÅRDVALET! Riksdagen!beslutade!våren!2009!att!senast!vid!årsskiftet!(1!januari!2010)!ska!samtliga! landsting! ha! inrättat! ett! vårdvalssystem! enligt! LOV! (Lag! om! valfrihetssystem,! 2008:962)!(Sveriges!riksdag,!2008).!Lagen!föreskriver!att!den!enskilde!vårdanvändaren! har!rätt!att!välja!och!byta,!en!av!landstinget!auktoriserad,!vårdcentral.!Viktigt!att!notera! är! att! landstinget! både! driver! och! auktoriserar! privata! vårdcentraler.! En! annan! viktig! iakttagelse!är!LOV:s!förhållande!till!lagen!om!offentlig!upphandling.!Tjänsten!ges!inte!till! den!leverantör!som!erbjuder!lägst!pris!utan!till!den!som!vårdanvändaren!väljer.!För!den! vårdanvändare! som! inte! vill! eller! kan! välja! ska! landstinget! tillhandahålla! ett! standardalternativ.!(Konkurrensverket,!2012)! Vårdvalet! innebär! även! att! landstingen! bestämmer! reglerna! för! auktorisering! av! vårdcentraler! (för! information! om! Östergötlands! regler! se! rubrik! Planering! i! avsnitt! Offentliga+ vårdcentraler).! Det! måste! dock! framgå! vilka! tjänster! som! omfattas! och! hur! ersättningen!beräknas.!Vårdcentralerna!får!inte!heller!bli!garanterade!någon!ersättning,! utan!ska!bara!få!betalt!för!antal!listade!patienter!samt!den!vård!som!ges!till!dem.! Valfrihetssystemet! ska! i! varje! landsting! annonseras! på! en! hemsida.! Alla! potentiella! vårdleverantörer! som! ansöker! om! auktorisation! och! uppfyller! de! ställda! villkoren! ska! godkännas.! Ansökningar! ska! kunna! lämnas! in! när! som! helst! och! det! får! inte! finnas! någon! begränsning! av! antalet! leverantörer! som! kan! bli! godkända.! (Konkurrensverket,! 2012)! 4.2 OFFENTLIGA!VÅRDCENTRALER! I!detta!avsnitt!kommer!dels!Landstingets!organisation!att!introduceras,!dels!kommer!de! tre! avsnitten! strategier,! planering! och! uppföljning! att! presentera! empirisk! data! om! ekonomistyrningen! hos! de! offentliga! vårdcentralerna.! I! alla! de! tre! avsnitten! kommer! empiri! att! presenteras! utifrån! två! olika! organisationsnivåer.! Dels! ledningens! syn! på! strategier! (ledningsnivå)! och! hur! de! tycker! att! de! borde! fungera,! dels! verksamhets( chefernas! syn! på! dessa! och! hur! de! faktiskt! tillämpar! strategierna! som! kommuniceras! uppifrån!(vårdcentralsnivå).!! 4.2.1 ORGANISATION! Den! del! av! landstinget! som! är! av! intresse! för! den! här! rapporten! är! Närsjukvården! i! centrala!Östergötland.!Den!omsatte!år!2011!cirka!1500!miljoner!kronor!fördelat!över!14! vårdcentraler,!en!akutklinik!samt!ett!flertal!specialistkliniker!(LIÖ:r,!2012;!LIÖ:s,!2012).! Nedan!följer!en!utförligare!beskrivning!av!hela!Landstingets!organisation.! Landstinget! är! en! demokratiskt! styrd! organisation.! Det! innebär! att! det! är! folkvalda! politikerna! som! anger! vad! som! ska! göras,! fördelar! resurser! och! följer! upp! resultat.! Högsta!beslutande!organ!är!landstingsfullmäktige!med!101!folkvalda!ledamöter!från!nio! politiska!partier.!De!beslutar!bland!annat!om!landstingsskatten!och!avgör!därmed!hur! ! 32! mycket!verksamheten!får!kosta.!Fullmäktige!tar!även!beslut!om!strategiska!frågor!och! om! större! strukturella! förändringar! ska! göras! i! verksamheten.! Under! landstings( fullmäktige! kommer! landstingsstyrelsen! som! är! landstingets! förvaltande! organ! och! styrelse! för! deras! samlade! verksamheter.! Som! styrelse! för! landstingets! olika! produktionsenheter! är! de! ansvariga! för! enheternas! produktivitet,! effektivitet! och! kvalitet.!(LIÖ:e,!2012)! Landstinget!har!en!beställarnämnd!vilken! har! till! uppdrag! att! fånga! upp! behov,! önskemål! och! synpunkter! när! det! gäller! hälso(! och! sjukvård.! Nämnden! heter! hälso(! och! sjukvårdsnämnden! och! fungerar! som! en! informationskälla! till! politikerna! som! sedan! beslutar! om! vad! som! ska! göras,! hur! mycket,! till! vilket! pris! och!med!vilken!kvalitet.!(LIÖ:f,!2012)! Vidare! ner! i! organisationen! finns! landstingsdirektören! som! är! landstings( styrelsens! verkställande! tjänsteman! och! som! har! fullt! ansvar! för! produktions( enheterna! i! organisationen! (se! Figur! 8).! FIGUR,8,b,ORGANISATIONSSKISS,LANDSTINGET (LIÖ:M, 2012), Landstingsdirektören! är! även! chef! för! landstingets! kansli! som! är! staben! till! landstingets! politiska! organ.! I! denna! rapport! behandlas! endast! närsjukvården! i! centrala! Östergötland! (kommer! fortsättningsvis! benämnas!NSC)!och!således!kommer!endast!förgreningar!till!denna!beskrivas!härifrån.! (LIÖ:g,!2012)! I! Östergötlands! landsting! är! närsjukvården! uppdelad! i! fyra! produktionsenheter! (östra! Östergötland,!centrala!Östergötland,!västra!Östergötland!och!Finspång)!där!varje!enhet! har! en! närsjukvårdsdirektör.! Närsjukvårdsdirektören! har! ett! flertal! enheter! under! sig! varav!primärvården!är!en.!Det!finns!en!primärvårdschef!för!varje!närsjukvårdsområde! som! ansvarar! för! alla! underliggande! primärvårdsenheter,! vilka! till! största! del! är! vårdcentraler.! Varje! vårdcentral! har! en! ansvarig! operativ! chef,! verksamhetschef.! Om! verksamhetschefen!är!läkare!tillsätts!också!en!vårdenhetschef!vars!uppgift!är!att!hjälpa! verksamhetschefen! med! administrativt! arbete.! Oftast,! men! inte! alltid,! har! verksamhetscheferna! en! bakgrund! som! sköterska! eller! läkare,! det! skiljer! det! sig! dock! huruvida!dessa!utför!kliniskt!arbete!eller!ej.!(LIÖ:h,!2012)! ! 33! ! FIGUR,9,–,ORGANISATIONSSCEHMA,NÄRSJUKVÅRDEN,CENTRALA,ÖSTERGÖTLAND,,REDIGERAD,(LIÖ:O, 2012), I!Figur!9!är!staben!och!bemanningsenheten!inplacerade!i!hierarkin.!Stabens!syfte!är!att! stödja!chefer,!ledning!och!organisationen!i!strategiska!frågor!kring!ekonomi,!HR!och!ge! administrativt! stöd! när! det! behövs,! i! Bilaga! 2! åskådliggörs! stabens! organisation! ytterligare.! Vid! intervjuer! med! verksamhetschefer! på! vårdcentraler! framgick! att! de! betalar! en! fast! summa! för! att! få! utnyttja! stabens! resurser.! Exempel! på! utnyttjande! av! dessa! resurser! är! att! varje! vårdcentral! har! kontakt! med! en! controller! där! de! varje! månad! följer! upp! resultat! och! går! igenom! prognoser! (för! mer! info! om! uppföljnings( arbete! se! 4.2.4! Uppföljning),! ytterligare! ett! exempel! är! att! vissa! vårdcentraler! har! fått! hjälp!med!att!utveckla!medarbetarenkäter!och!egna!kundnöjdhetsundersökningar.!! På!samma!nivå!som!staben!verkar!även!bemanningsenheten!vilket!har!till!uppdrag!att! stödja! närsjukvården! med! kvalificerad! sjukvårdspersonal! vid! korttidsfrånvaro! (1(14! dagar),! sätta! in! förstärkning! vid! hög! arbetsbelastning! samt! att! minska! övertid! hos! ordinarie! personal.! Anledningen! till! att! detta! är! möjligt! är! för! att! Landstinget,! på! pappret,!inte!anställer!personal!på!specifika!vårdcentraler!utan!istället!anställer!folk!till! organisationen! och! sedan! positionerar! ut! dem.! Det! innebär! också! att! man! som! landstingsanställd! inte! kan! vara! säker! på! att! få! arbeta! kvar! på! samma! vårdcentral! om! till! exempel! efterfrågan! på! den! specifika! mottagningen! skulle! minska.! Eftersom! vårdcentraler!inte!själva!anställer!personal!måste!en!chef!vid!personalbehov!skicka!en! behovsanalys!för!att!ansöka!om!att!Landstinget!ska!anställa!personal.!! ! 34! 4.2.2 STRATEGIER! Landstinget! har,! enligt! Utvecklingschefen,! Lean 12 !som! övergripande! verksamhets( strategi! medan! primärvården! inte! har! någon! specifik! strategi.! Ekonomichef! #1! förklarade!vidare!att!vårdcentraler!inte!får!någon!utstakad!strategi!ifrån!ledningen!men! att!de!har!eget!ansvar!och!bör!ta!fram!individuella!strategier.!För!att!visualisera!arbetet! med!Lean!i!en!organisation!skapas!ofta!så!kallade!Leanhus.!NSC:s!version!presenteras!i! deras!verksamhetsplan!(beskrivs!närmare!i!nästa!avsnitt!Planering)!och!är!uppbyggd!av! dels!ett!tak!(bra+vård+och+bättre+hälsa),!vilket!symboliserar!vad!de!ska!sträva!efter!med! sitt! arbete,! dels! två! pelare! som! håller! upp! taket! (se! Figur! 10).! Dessa! återger! de! förutsättningarna! som! måste! vara! uppfyllda! för! att! arbetet! mot! bra+ vård+ och+ bättre+ hälsa! ska! kunna! fortskrida.! För! NSC! är! de! två! pelarna! Sammanhållna+ flöden! och! Rätt+ från+mig.!Den!första!innebär!att!sammanhållna!flöden!ska!skapas!genom!att!samarbeta! och! binda! ihop! aktiviteter.! Den! andra! betyder! att! man! ska! reagera! direkt! vid! fel! och! eliminera! orsaken.! Vidare! har! tre! prioriteringar! placerats! inuti! huset:! tillgänglighet,! kvalitet! och! delaktighet.! Dessa! ska! ses! utifrån! patientens! perspektiv! och! är! något! Landstinget!måste!ta!i!beaktning!vid!arbetet!med!att!nå!målet.!(LIÖ:t,!2012)! ! FIGUR,10,–,LEANHUS,FÖR,NÄRSJUKVÅRDEN,I,CENTRALA,ÖSTERGÖTLAND, På! vårdcentralsnivå! arbetas! det! med! Lean! främst! genom! olika! projekt! som! har! till! uppdrag! att! förbättra! och! effektivisera! det! dagliga! arbetet.! Ett! exempel! på! ett! sådant! projekt! är! minimerandet! av! störningar! hos! vårdgivande13!personal! på! en! vårdcentral.! Vanligt! förekommande! störningar! är! till! exempel! att! vårdgivande! personal! behöver! ställa! frågor! till! sina! kollegor,! exempelvis! vilken! behandling! som! ska! ge! till! en! patient! med!en!viss!sjukdom.!Projektet!resulterade!i!att!all!personal!fortsättningsvis!samlades! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 12!Lean! är! en! verksamhetsfilosofi! som! syftar! till! att! stimulera! ständiga! förbättringar! i! verksamheten! genom!att!bland!annat!eliminera!slöseri.! 13!Exempelvis!läkare,!sjuksköterskor!etc.! ! 35! efter! lunch! för! att! ställa! frågor! till! varandra! och! på! så! sätt!kunde! antal! störningar! hos! den!vårdgivande!personalen!minimeras.!(Verksamhetschef!#1)! En! generell! åsikt! hos! verksamhetscheferna! var! att! Lean! är! bra! men! ingenting! nytt.! Enligt!dem!har!det!länge!arbetats!med!effektiviseringar!dock!nämnde!Verksamhetschef! #1!att!det!numera!var!ett!större!fokus!på!uppföljning!av!förbättringsprojekt.!En!starkare! åsikt!i!frågan!hade!dock!Verksamhetschef!#6+som!ifrågasatte!hur!en!modell!härrörande! från!Toyota!Productions!Systems!kunde!förbättra!vederbörandes!vårdcentral.! Under! intervjuerna! framgick! även! att! bilden! av! strategier! hos! ledningen! och! verksamhetscheferna!var!otydlig.!Framför!allt!hävdade!Utvecklingschefen!att!en!strategi! var!att!följa!Regelboken!(se!nästa!avsnitt!för!en!förklaring!av!denna),!vilket!självklart!är! nödvändigt,! men! som! inte! kopplar! explicit! till! kunden.! Samtidigt! var! det! många! verksamhetschefer! som! inte! visste! vad! strategi! innebar! och! ordet! behövde! flertalet! gånger! förklaras! vid! intervjuer! med! verksamhetschefer.! Detta! visar! en! otydlighet! då! Ekonomichef! #1! förklarat! att! verksamhetscheferna! ska! utveckla! sina! egna! strategier,! men!att!de!knappt!vet!innebörden!av!ordet.!Av!de!intervjuade!verksamhetscheferna!var! det!dock!tre!som!på!ett!tydligt!sätt!jobbade!med!strategier.!Verksamhetschef!#!8!hade! tagit!fram!en!vision!för!att!ge!bättre!vård!och!förbättra!ryktet!för!vårdcentralen.!Vidare! hade!Verksamhetschef!#6!positionerat!sin!vårdcentral!avseende!kösystem.!Hos!de!flesta! vårdcentraler! behöver! en! patient! i! förväg! ringa! till! vårdcentralen! och! boka! tid.! Verksamhetschef! #6! hade! emellertid! infört! särskilda! drop(in(tider! för! sina! listade! patienter! så! att! de! istället! kunde! gå! direkt! till! vårdcentralen! och! ta! en! kölapp.! Verksamhetschef! #1! hade! utökat! sin! vårdcentral! till! att! erbjuda! mer! tjänster! än! traditionell!primärvård,!exempelvis!att!en!patient!mot!betalning!kan!få!göra!ett!EKG14! eller!ta!diverse!prover.! 4.2.3 PLANERING! För! att! styra! vårdcentraler! använder! sig! Landstingets! ledning! av! Regelboken,! verksamhets(! och! produktionsplaner! samt! budget.! Regelboken! innehåller! de! krav! och! regler!som!behöver!följas!för!att!vara!auktoriserad!som!vårdcentral!i!Östergötland,!och! anses! på! en! ledningsnivå! vara! det! viktigaste! styrverktyget! för! vårdcentraler.! Mer! specifikt! innehåller! den! utförlig! information! om! primärvårdens! uppdrag,! generella! villkor! inom! vården,! information! om! uppföljning! och! ersättning,! beskrivning! av! nödvändiga!IT(system,!listningsregler!med!mera.!Regelbokens!syfte!är!att!tydliggöra!det! uppdrag! som! Hälso(! och! sjukvårdsnämnden! ställer! till! vårdleverantörer! och! revideras! årligen!av!Hälso(!och!sjukvårdsnämnden!samt!den!egna!organisationen.!(LIÖ:l,!2011)! På! vårdcentralsnivå! har! det! visat! sig! att! inte! alla! regler! efterföljs.! Vid! intervjuer! med! verksamhetschefer!framkommer!det!att!eventuell!vinst!som!en!vårdcentral!gör!inte!har! fått! behållas,! även! att! det! från! ledningsnivå! kommunicerats! genom! Regelboken! att! så! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 14!Elektrokardiografi!(EKG)!används!för!att!upptäcka!hjärt(!och!kärlsjukdomar! ! 36! ska!vara!fallet.!Vinsten!för!dessa!vårdcentraler!har!använts!för!att!täcka!förlusterna!för! andra! vårdcentraler.! Hos! i! princip! alla! vårdcentraler! finns! det! därför! en! ovilja! att! få! överskott! i! sin! verksamhet! och! för! att! motverka! detta! ökar! vårdcentralerna! sina! kostnader,! exempelvis! genom! att! tidigare! lägga! investeringar,! vid! årets! sista! månader! ifall! de! tidigare! månaderna! varit! ekonomiskt! starka.! Till! nästa! verksamhetsår! (2013)! har! det! dock! muntligen! avtalats! om! att! vårdcentralerna! ska! få! behålla! eventuella! överskott.! Det! har! även,! enligt! de! intervjuade! ledningspersonerna,+gjorts! avtal! mellan! landstinget! och! några! vårdcentraler! om! att! de! ska! få! behålla! sina! överskott! detta! året! (2012).! De! får! dock! inte! spendera! överskottet! hur! de! vill.! Landstingsledningen! vill! endast! att! överskottet! ska! användas! för! att! täcka! eventuella! puckelkostnader,! det! vill! säga! höga! tillfälliga! kostnader! såsom! exempelvis! nyrekrytering! när! en! läkare! ska! gå! i! pension.!Pengar!från!överskottet!kan!då!användas!till!att!anställa!en!ny!läkare!innan!den! gamla! gått! i! pension! för! att! få! en! smidig! övergång.! Vårdcentralerna! kommer! även! behöva!göra!en!ansökan!när!de!vill!använda!pengar!från!sitt!överskott.! Verksamhetsplanerna,! som! är! ytterligare! ett! planeringsverktyg,! används! för! att! presentera! information! om! visioner,! strategier,! framgångsfaktorer! och! mål.! En! övergripande!verksamhetsplan!tas!fram!landstingsdirektören,!med!hjälp!av!bland!annat! landstingsstyrelsen,!som!sedan!bryts!ner!till!de!olika!delarna!i!Landstinget.!NSC!är!en!av! dessa! delar! som! bryter! ner! verksamhetsplanen! ytterligare! så! att! den! endast! gäller! primärvården.! Utifrån! denna! verksamhetsplan! kan! sedan! verksamhetschefer! utveckla! egna! verksamhetsplaner! för! vårdcentralerna.! Detta! har! tidigare! inte! varit! ett! krav! för! verksamhetscheferna! men! kommer! från! och! med! år! 2013! att! vara! det! (Ekonomichef! #1).! Verksamhetsplanerna! ska! innehålla! fyra! perspektiv! (medborgar(,! process(,! medarbetar(,! och! ekonomiperspektivet)! som! strategier,! mål! och! framgångsfaktorer! utgår! ifrån.! Under! varje! perspektiv! görs! även! en! beskrivning! av! vad! enheten! kommer! att!arbeta!med!under!året!samt!vad!som!ska!prioriteras.!Detta!resulterar!slutligen!i!en! handlingsplan! och! en! tabell! där! mät(! och! målvärden! för! de! olika! framgångsfaktorerna! presenteras.!Verksamhetscheferna!får!själva!bestämma!vilka!målvärden!de!ska!ha!på!de! olika!framgångsfaktorerna!(Verksamhetschef!#1).!(LiÖ:u,!2012)! De! verksamhetschefer! som! använt! sig! av! verksamhetsplanering! i! flertalet! år! uttryckte! att! det! inte! var! ett! särskilt! betydelsefullt! planeringsverktyg.! Verksamhetsplanen! på! vårdcentralsnivå!innehåller!i!princip!bara!information!om!vad!som!ska!göras!nästa!år,! vilket!cheferna!i!de!flesta!fall!redan!hade!bestämt!sedan!tidigare.!Utöver!Regelboken!och! verksamhetsplaner! kunde! någon! annan! operativ! styrning! inte! identifieras! i! denna! studie.! Enligt!Utvecklingschefen!har!Landstinget!börjat!med!produktionsplanering!som!de!valt! att! se! som! en! typ! av! behovsanalys,! där! en! viktig! del! är! att! förändra! tänkandet! hos! de! anställda.! Mer! exakt! betyder! detta! att! de! försöker! schemalägga! produktionen! av! vård! efter! behoven! och! alltså! inte! efter! vilka! resurser! som! finns! tillgängliga.! Det! är! ! 37! exempelvis! förhållandevis! lätt! att! på! förhand! uppskatta! vårdbehovet! hos! diabetes( patienter,! då! dessa! patienter! på! förhand! är! kända! för! vårdcentralen! och! behöver! kontinuerliga!kontroller.!En!vårdcentral!kan!då!i!förväg!allokera!resurser!för!att!ta!hand! om! till! exempel! 10! diabetespatienter! per! vecka.! Ekonomichef! #1! berättade! vidare! att! produktionsplanering! (i! nuläget! endast! av! diabetes! och! KOL)! testas! på! ett! par! vårdcentraler.! Verksamhetschef! #2,! som! arbetar! på! en! av! dessa! vårdcentraler,! ifrågasatte! nödvändigheten! av! produktionsplanering! då! primärvården! tar! hand! om! många! olika! typer! av! sjukdomar.! Mer! vanligt! förekommande! sjukdomar! som! diabetes! skulle! kunna! produktionsplaneras! effektivt,! men! för! mindre! vanliga! sjukdomar! ansåg! vederbörande! att! det! helt! enkelt! var! för! stort! antal! olika! typer! för! att! det! skulle! vara! effektivt! att! produktionsplanera.! Tanken! med! produktionsplanering! i! Landstinget! är! dock!att!det!ska!implementeras!fullt!ut!för!alla!sjukdomar!på!alla!vårdcentraler.! Budget! används! av! landstingsledningen! för! att! planera! vilka! resurser! vårdcentralerna! får! till! sitt! förfogande.! Enligt! Ekonomichef! #1! ses! budgeten! mer! exakt! som! en! restriktion!för!hur!mycket!pengar!vårdcentralerna!ska!få!spendera.!Budgeten!sätts!varje! år!och!följs!upp!månadsvis,!för!mer!information!kring!detta!se!nästa!avsnitt!Uppföljning.! 4.2.4 UPPFÖLJNING! Ekonomisk! uppföljning! för! vårdcentralerna! sköts! huvudsakligen! av! landstingets! controllers.!Enligt!Controller!#1!och!#2!är!syftet!med!den!ekonomiska!uppföljningen!att! se! till! att! ekonomin! är! i! balans,! vilket! enligt! de! intervjuade! verksamhetscheferna! innebär!att!de!ska!gå!plus!minus!noll.!Det!görs!enligt!controllers!särskild!uppföljning!på! vissa! parametrar,! exempelvis! på! de! mått! som! ligger! till! grund! för! Mål! och! mått.! Anledningen!till!att!just!dessa!följs!upp!särskilt!noggrant!är!att!ersättningssystemet!för! vårdcentralerna!grundar!sig!i!dessa.!Uppföljning!av!vårdcentralerna!sker!månadsvis!då! verksamhetschefer! har! möten! med! sina! respektive! controller! där! det! allmänna! ekonomiska! läget! gås! igenom.! Det! sker! även! en! fördjupad! uppföljning! på! de! stora! kostnadsposterna! löner,! läkemedel,! röntgen! och! lab.! Den! ekonomiska! uppföljningen! som! görs! för! alla! vårdcentraler! ligger! i! en! gemensam! databas! som! alla! de! offentliga! vårdcentralerna! har! tillgång! till.! Verksamhetscheferna! följer! även! upp! budgeten! själva! men!det!fanns!dock!delade!meningar!hur!viktigt!det!är!att!vårdcentraler!inte!får!gå!med! förlust.! En! del! verksamhetschefer! ansåg! att! målet! att! inte! gå! med! förlust! var! väldigt! seriöst!och!absolut!inte!fick!brytas.!Den!större!delen!av!intervjuade!verksamhetschefer! menade!däremot!att!så!länge!NSC!inte!går!med!förlust!är!det!ingen!som!bryr!sig!om!en! specifik! vårdcentral.! Den! senare! åsikten! delades! även! av! de! som! intervjuats! på! ledningsnivå.!Budgetens!roll!i!verksamheten!är!fortfarande!viktig,!men!kontentan!av!de! intervjuer! som! hållits! är! att! det! absolut! viktigaste! är! vårdcentralens! förmåga! att! hålla! öppet! och! kunna! ta! emot! patienter,! speciellt! i! socioekonomiskt! svaga! områden.! Ett! tydligt! exempel! på! detta! återfanns! vid! intervju! med! Verksamhetschef! #3! vars! vård( central!gått!ekonomiskt!dåligt!i!flera!år!men!som!ändå!får!fortsätta!att!verka!så!länge!de! ! 38! klarar!av!att!hålla!öppet!och!ta!emot!patienter.!Anledning!var!att!ledningen!ville!ha!en! offentlig!aktör!i!det!socioekonomiskt!svaga!område!där!vårdcentralen!ligger.! Utöver!ekonomisk!uppföljning!finns!kvalitetsuppföljning!vilket!görs!genom!följande!fem! tillvägagångssätt:! (1)! Nationell! Patientenkät,! (2)! kvalitetsregister,! (3)! kvalitets( rapporter,!(4)!Mål!och!mått!samt!(5)!mätning!av!tillgänglighet.!! 1. 2. 3. ! Nationell! Patientenkät! genomfördes! för! första! gången! år! 2009! och! syftar! till! att! mäta! patientupplevd! kvalitet.! Underlaget! är! menat! för! utvecklings(! och! förbättringsarbete!inom!vården!och!undersökningen!genomförs!vartannat!år!inom! primärvården.! Från! och! med! år! 2011! är! alla! landsting! i! Sverige! med! i! under( sökningen.! (SKL,! 2012).! För! många! av! de! intervjuade! verksamhetscheferna! är! Nationell!Patientenkät!viktig!i!deras!dagliga!verksamhet,!inte!minst!för!att!det!finns! press! ifrån! Landstingets! ledning! att! prestera! bra! gentemot! den! nationella! standarden.!Om!en!vårdcentral!presterar!dåligt!på!ett!område!i!enkäten,!exempelvis! patientupplevd! kvalitet,! behöver! verksamhetschefen! presentera! förbättrings( åtgärder! för! ledningen.! Viss! kritik! framfördes! dock! från! Verksamhetschef! #1! som! ansåg! att! enkäterna! skickades! ut! till! patienterna! för! lång! tid! efter! att! de! besökt! vårdcentralerna.! Därför! konstruerade! verksamhetschefen! egna! enkäter! som! vederbörande! delade! ut! till! patienter! på! vårdcentralen.! Svaren! från! dessa! enkäter! ansåg!verksamhetschefen!bättre!stämma!överens!med!verkligheten.! Kvalitetsregister! är! det! andra! sättet! som! kvalitetsuppföljning! sker! genom.! I! Regelboken! står! det! att! rapportering! ska! ske! till! relevanta! kvalitetsregister,! exempelvis! kan! det! röra! sig! om! registrering! av! diabetessjuka! och! hur! patienten! reagerar! på! behandling.! Rapporteringen! medför! dels! ett! allmänt! stödjande! av! forskning! om! de! sjukdomar! som! registret! samlar! data! kring,! dels! uppmuntrar! det! lärande!hos!vårdcentral!då!exempelvis!läkare!får!en!stor!bas!med!information!som! de!kan!studera!för!specifika!sjukdomar.!Enligt!verksamhetscheferna!finns!det!dock! hos! de! anställda! på! vårdcentralerna! ett! visst! motstånd! mot! ett! ökat! antal! kvalitetsregister!eftersom!data!behöver!matas!in!manuellt!och!inte!kan!importeras! från! journalsystemet! COSMIC.! I! många! fall! finns! redan! informationen! där! och! således! utförs! ett! dubbelarbete! när! data! ännu! en! gång! behöver! matas! in! i! kvalitetsregistret.! Enligt! Utvecklingschefen! har! det! Landstinget! försökt! att! automatisera! inmatning! till! kvalitetsregister! men! det! har! inte! lyckats.! De! problem! som! har! uppstått! är! att! dels! har! information! från! COSMIC! varit! svår! att! hämta! då! den! matas! in! på! olika! icke(standardiserade! sätt,! dels! har! en! del! kvalitetsregister! haft!svårigheter!att!ta!emot!informationen!på!ett!effektivt!sätt.! Den!tredje!delen!är!kvalitetsrapporter!som!varje!år!tas!fram!som!underlag!för!årlig! kvalitetsuppföljning.! I! rapporten! finns! vårdcentralens! resultat! och! omdömen! från! ledningen! inom! områdena:! tillgänglighet,! delaktighet,! hälsofrämjande! och! sjukdomsförebyggande! arbete,! kvalitet! och! patientsäkerhet.! Underlaget! behöver! dock! tas! fram! av! vårdcentralerna! själva! vilket! många! av! verksamhetscheferna! 39! 4. 5. ogillar.! Detta! eftersom! det! är! tidskrävande! och! omotiverat! då! mycket! av! denna! information!exempelvis!redan!finns!i!journalhanteringssystemet!COSMIC!och!alltså! bara!behöver!tas!fram!och!sammanställas.!Verksamhetschef!#4!uttryckte!istället!en! önskan!om!att!staben!skulle!ta!fram!underlaget!så!att!de!anställda!på!vårdcentralen! kunde! koncentrera! sig! på! att! ge! vård! istället! för! att! fylla! i! rapporter.! Syftet! med! kvalitetsrapporten! är! att! från! ledningsnivå! säkerställa! den! mediciniska! kvaliteten! inom!primärvården.! Det!fjärde!sättet!för!kvalitetsuppföljning!är!Mål!och!mått!som!bestäms!till!viss!del!av! politiker! för! att! få! fokus! på! de! områden! som! de! anser! vara! viktiga.! Den! kommunicerade! attityden! från! verksamhetschefer! var! att! Mål! och! mått! är! något! som! måste! finnas.! Vissa! verksamhetschefer! ignorerade! dock! specifika! områden! i! Mål!och!mått!eftersom!dessa!kändes!oseriösa!och!opassande!för!den!vård!som!gavs! på! vårdcentralen.! Kritiken! riktade! sig! främst! mot! områden! som! hälsofrämjande! arbete!och!förskrivningar!av!fysisk!aktivitet.!Exempelvis!anser!Verksamhetschef!#6! att! fysisk! aktivet! kan! vara! relevant! för! en! överviktig! patient! som! exempelvis! har! knäproblem! men! att! måttet! i! sig! bara! uppmuntrade! läkare! att! förskriva! fysisk! aktivitet!till!patienter!som!inte!har!någon!signifikant!nytta!av!det.!Verksamhetschef! #4! påtalade! även! att! Mål! och! mått! gör! att! ekonomin! svänger! för! vederbörandes! vårdcentral.! Vissa! mått! är! signifikant! lättare! än! andra! att! uppnå! vilket! gör! att! ersättning! kan! variera! beroende! på! vilka! mått! som! är! aktuella.! Utvecklingschefen! samt!Regionchef!#1!framhöll!även!risken!att!fokus!på!tillgänglighet!i!Mål!och!mått! kunde! göra! att! multisjuka15!och! kroniskt! sjuka! patienter! trängs! undan! till! förmån! för!nya!kunder.!Detta!för!att!Mål!och!mått!skapar!starka!ekonomiska!incitament!att! ta! emot! nya! patienter,! men! förhållandevis! svaga! incitament! att! ta! hand! om! de! kostsamma!multisjuka!och!kroniskt!sjuka!patienterna.! Den! sista! identifierade! delen! i! kvalitetsuppföljning! är! mätning! av! tillgänglighet.! Landstinget! mäter! två! olika! typer! av! tillgänglighet! för! vårdcentralerna:! telefon( tillgänglighet! och! tillgänglighet! till! besök! hos! läkare.! Målet! med! den! första! är! att! patienten!ska!få!prata!med!en!sjukvårdskunnig!person!samma!dag.!Målet!med!den! senare!är!att!en!patient!ska!erbjudas!besök!hos!vårdcentralen!inom!högst!sju!dagar.! Värt! att! nämna! är! att! enligt! Regelboken! ska! alla! vårdcentraler! möjliggöra! lättillgänglig! och! kvalitetssäkrad! uppföljning! av! telefontillgänglighet.! Eftersom! det! alltså! är! ett! krav! för! att! behålla! auktoriseringen! av! vårdcentralen! följer! de! flesta! vårdcentralerna! detta.! En! vårdcentral! har! dock,! mer! eller! mindre,! vägrat! att! använda! sig! av! det! Landstingets! telefonkösystem! vilket! gör! att! uppföljningen! av! vårdcentralens! telefontillgänglighet! är! begränsad.! Denna! vårdcentral! har! länge! varit! framgångsrik! både! ekonomiskt! och! kvalitetsmässigt! relativt! andra! vårdcentralerna!i!länet,!och!det!verkar!således!som!den!får!stark!auktoritet!och!kan! står!över!regeln!om!telefontillgänglighet.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 15!Patient!med!flera!diagnoser! ! 40! Avslutningsvis! har! det! ställts! frågor! till! verksamhetschefer! om! vilka! IT(system! de! använt.! De! har! aldrig! nämnt! något! beslutsstödsystem! och! vid! en! direkt! fråga! till! en! verksamhetschef! visste! vederbörande! inte! vad! det! var.! Landstingsledning! har! dock! dragit! igång! ett! projekt! med! syfte! att! implementera! BI(system.! Syftet! är! att! standardisera! nyckeltal! och! säkra! relevant! och! pålitlig! information! för! ledningen.! Systemet!ska!börja!implementeras!i!slutet!på!år!2012!och!ska!läsa!information!dels!från! deras!egna!system,!dels!från!externa!källor!som!exempelvis!kvalitetsregister.! 4.3 PRIVATA!VÅRDCENTRALER! I! nästa! del! introduceras! organisationen! för! de! privata! vårdföretagen.! Därefter! följer! empirisk! data! om! ekonomistyrningen! hos! dessa,! uppdelat! i! avsnitten! strategier,! planering! samt! uppföljning.! På! grund! av! att! ledningsnivån! hos! privata! vårdcentraler! i! flera! avseenden! kan! ses! som! Landstinget,! vilket! redan! presenterats! i! (4.2! Offentliga! vårdcentraler),! har! detta! avsnitt! inte! samma! tydliga! uppdelning! mellan! ledningsnivå! och! vårdcentralnivå.! Istället! presenteras! empirisk! data! om! privata! vårdcentraler! mer! allmänt! och! sedan! kommer! skillnader! mellan! ledningsnivå! och! vårdcentralnivå! att! framgå!i!kapitlet!Analys.! 4.3.1 ORGANISATION! Två! av! de! tre! intervjuade! privata! företagen! bedriver! utöver! vårdcentraler! även! annan! typ! av! verksamhet.! Det! rör! sig! dock! fortfarande! om! vård,! exempelvis! drift! av! sjukhus! och!olika!typer!av!specialistmottagningar.!Företag!#1!tillhör!en!större!nordisk!koncern! som! är! aktiva! inom! vårdbranschen.! De! intervjuade! personerna! på! detta! företag! tillhörde! tidigare! ett! mindre! företag! med! endast! ett! fåtal! vårdcentraler.! Detta! blev! för! ett!par!år!sedan!uppköpt!av!Företag!#1!som!år!2011!omsatte!cirka!700!miljoner!kronor! fördelat! över! bland! annat! 19! vårdcentraler.! Företag! #1! har! även! en! omfattande! verksamhet! inom! bland! annat! specialistvård,! rehabilitering,! röntgen! och! fysiologilab.! Vissa!av!företagets!vårdcentraler!har!varit!aktiva!och!drivits!i!privat!regi!i!över!20!år.!! Företag!#1!är!indelade!i!divisioner!efter!övergripande!funktion!(exempelvis!äldrevård! och!sjukvård),!vidare!är!de!indelade!efter!affärsområden!där!primärvård!är!ett!av!dem.!I! Figur!11!nedan!visas!organisationsstrukturen16!för!Företag!#1.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 16!Med! organisationsstruktur! avses! den! övergripande! logiken! i! hur! företaget! är! organiserat.! Figurerna! i! detta!avsnitt!ska!inte!ses!som!organisationsscheman.!De!är!förenklade,!ofullständiga!och!syftar!endast!till! att!visa!primärvårdens!del!i!företaget.! ! 41! Koncernledning!! Sjukvård! Primärvård! Vårdcentral!1! Äldrevård! Affärsområde!X! Vårdcentral!2! ! FIGUR,11,b,ORGANISATIONSSTRUKTUR,FÖRETAG,#1, Företag! #2! är! dotterbolag! till! ett! av! Sveriges! största! hälso(! och! sjukvårdsföretag.! Bolaget!omsatte!cirka!200!miljoner!kronor!år!2011!fördelat!över!två!vårdcentraler!samt! flera!sjukhus!och!specialistkliniker.!Primärvårdsverksamheten!har!endast!funnits!i!två! år,!dock!har!en!av!vårdcentralen!drivits!i!enskild!privat!regi!innan!det!blev!uppköpt!av! företaget!i!fråga.!Företag!#2!har!en!liknande!struktur!som!Företag!#1!men!de!skiljer!på! offentligt! finansierade! vård! och! egenfinansierad! vård! vilket! avspeglas! i! organisations( strukturen,! se! Figur! 12.! De! skiljer! sig! även! från! de! andra! företagen! eftersom! de! är! ett! dotterbolag!till!en!större!vårdkoncern.!De!kan!därför!utnyttja!vissa!stabsfunktioner!från! moderbolaget! och! vill! exempelvis! att! moderbolaget! ska! stödja! dem! i! en! eventuell! investering!av!beslutsstödsystem.! Ledning! Offentligt! uinansierade! Primärvård! Vårdcentral!1! Egenuinansierade! Sjukhus! Vårdcentral!2! ! FIGUR,12,b,ORGANISATIONSSTRUKTUR,FÖRETAG,#2, Det!tredje!privata!företaget!är!väsentligt!mindre!än!de!andra!två!både!sett!till!personal! och! omsättning! samt! skiljer! sig! mot! de! andra! företagen! eftersom! de! bedriver! verksamhet! i! Sörmlands! landsting.! De! grundade! sin! första! vårdcentral! 2009! och! har! idag! två! vårdcentraler! samt! en! tredje! som! är! i! uppstartsfasen.! Företag! #3! har! en! omsättning! på! cirka! 20! miljoner! och! eftersom! företagets! verksamhet! enbart! består! av! ! 42! vårdcentraler! är! dess! organisation! (se! Figur! 13)! därför! simplare! än! ovanstående! organisationsstrukturer.!! Ledning! Vårdcentral!!1! Vårdcentral!2! ! FIGUR,13,b,ORGANISATIONSSTRUKTUR,FÖRETAG,#3, Det!är!viktigt!att!ta!hänsyn!till!Landstingets!roll!i!alla!de!ovan!nämnda!organisationer.! Som! tidigare! nämnts! auktoriserar! respektive! landsting! vårdcentralerna! i! sina! län.! Vidare!bestämmer!de!även!ersättningssystem!samt!utbetalar!ersättning.!De!är!således! finansiärer! till! alla! privata! vårdcentraler! och! utövar! dessutom! styrning! genom! de! auktoriseringskrav!som!bestämts.! 4.3.2 STRATEGIER! Företag!#1!och!Företag!#2!har!uttalade!strategier!som!de!arbetar!utefter.!Regionchef!#1! förklarar!att!Företag!#1!anser!att!långsiktigt!och!förtroendefullt!strategiarbete!är!viktigt! för!organisationen.!Vederbörande!berättade!vidare!att!strategiarbetet!stärktes!betydligt! efter!att!de!blev!uppköpta!av!den!nuvarande!ägaren!för!cirka!två!år!sedan.!Dels!för!att! den! nya! ägaren! hade! mer! kunskap! om! framtagning! och! implementering! av! strategier,! dels! har! allmänhetens! syn! på! privata! vårdaktörer! förändrats! i! och! med! vårdvalet.! Företaget! försökte! tidigare,! enligt! Regionchef! #1,! hålla! en! allmänt! låg! profil! eftersom! det! fanns! många! negativ! åsikter! angående! privata! vårdaktörer! i! samhället.! Eftersom! många! nya! privata! vårdcentraler! startats! upp! efter! vårdvalet! uppfattar! vederbörande! att!det!blivit!mer!acceptabelt!att!verka!som!privata!vårdorganisation,!vilket!exempelvis! gjort!det!möjligt!att!i!större!utsträckning!arbeta!med!varumärkesstärkande!åtgärder.! Företaget! implementerar! för! tillfället! en! strategisk! plattform! som! bland! annat! innehåller! vision,! mission! och! att! de! anställda! ska! få! enhetliga! arbetskläder! för! att! stärka! företagets! varumärke.! Den! strategiska! plattformen! ska! implementeras! kontinuerligt!från!hösten!år!2012!till!våren!år!2013!genom!enskilda!implementerings( processer! för! varje! vårdcentral.! Målet! är! att! varje! anställd! ska! känna! till! företagets! strategier!och!arbeta!aktivt!för!att!stödja!dessa,!exempelvis!genom!att!arbete!i!linje!med! företags! vision! och! mission.! Företag! #1! har! även! en! uttalad! idé! om! att! de! ska! ”göra+ skillnad”!i!arbetet!mot!kunden,!samt!arbetar!utefter!fyra!specificerade!värderingar.!En! av! dessa! värderingar! knyter! de! till! vikten! av! att! nischa! sig! gentemot! andra! aktörer.! Regionchef! #1! berättade! att! en! sådan! nischning! skulle! kunna! vara! att! hålla! öppet! på! lördagsförmiddagar,!men!det!är!mer!av!en!drömsyn!och!inget!som!är!aktuellt!i!nuläget.! Vidare!berättar!vederbörande!att!vården!kan!upplevas!som!konservativ!och!att!Företag! #1!satsar!på!att!vara!först!med!förändringar.! ! 43! Företag! #2! har! enligt! Regionchef! #2! som! strategi! att! de! ska! nischa! sig! genom! att! erbjuda!tjänster!utöver!primärvården.!Exempel!på!detta!är!möjlighet!till!vaccinationer,! företagsvård! samt! försäkringsmottagning17.! De! har! även! en! affärsplan! som! samman( ställer!hot!och!möjligheter!för!organisationen.!Vidare!har!de!som!mål!att!etablera!sig!i! Sveriges! tio! största! städer! med! prioritet! på! studentstäder.! För! tillfället! fokuserade! de! dock!på!att!få!lönsamhet!i!de!befintliga!vårdcentralerna.! Enligt!Regionchef!#2!har!Företag!#3!ingen!uttalad!strategisk!inriktning!men!nämnde!att! det!förmodligen!finns!strategier!nertecknade!i!ett!dokument.!De!satsar!dock!på!att!vara! långsiktiga,!ha!hemtrevliga!mottagningar!och!vill!agera!som!en!seriös!aktör!utan!fokus! på!kortsiktiga!vinster.!Företaget!såg!sig!även!som!ett!konkurrenskraftigt!alternativ!till! landstinget! och! större! privata! aktörer! då! kunde! fatta! snabbare! beslut! än! större! organisationer.!! De!privata!verksamhetschefer!som!intervjuades!är!betydligt!mer!operativt!inriktade!än! sina! offentliga! motsvarigheter! och! har! därför! begränsad! kunskap! angående! strategier! och! styrmekanismer! i! allmänhet.! Många! av! verksamhetscheferna! på! Företag! #1! och! Företag!#3!arbetar!endast!deltid,!ungefär!20(25!%,!i!sin!roll!som!chef!och!resterande!tid! läggs! på! kliniskt! arbete.! Verksamhetschef! #7! på! Företag! #2! har! varit! ett! undantag! i! detta! avseende! och! har! arbetat! heltid! i! sin! roll! som! chef.! Vederbörande! har! implementerat!Företags!#2!strategi!att!erbjuda!mer!än!traditionell!primärvård!samt!har! försökt!marknadsföra!vårdcentralen!mot!studenter.!! 4.3.3 PLANERING! De! främsta! planeringsverktygen! som! identifierades! hos! de! privata! vårdaktörerna! var! regelboken! och! budget.! Regelboken! ansågs! av! de! intervjuade! privata! aktörerna! vara! ändamålsenlig!men!Regionchef!#2!kände!sig!begränsad!av!kraven!på!IT(system.!Detta! medförde! exempelvis! komplikationer! för! ett! eventuellt! införande! av! ett! gemensamt! beslutsstödsystem!i!koncernen.!Komplikationerna!uppstår!då!data!behöver!läsas!in!och! samköras! från! fler! olika! system! eftersom! kraven! på! vilka! system! som! ska! användas! skiljer!sig!från!olika!landsting.! Budget!används!och!anses!av!alla!tre!företag!vara!ett!viktigt!styrverktyg.!Både!Företag! #1!och!#2!framhöll!att!de!hade!avkastnings(!och!tillväxtmål!i!sina!budgetar.!Regionchef! #1! påpekade! dock! att! en! budget! snabbt! kan! bli! orimlig! ifall,! exempelvis,! en! ny! vårdcentral! öppnar! eller! stänger! i! närheten! när! en! budget! redan! har! lagts.! Antalet! patienter! förändas! då! drastiskt! vilket! påverkar! både! intäkter! och! kostnader! för! vårdcentralen.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 17!En! särskild! mottagning! för! patienter! med! sjukvårdsförsäkring.! Fungerar! så! att! patienterna! köper! en! försäkring! av! något! försäkringsbolag! och! kan! således! få! förtur! vid! vårdcentralen! gentemot! oförsäkrade! patienter.!! ! 44! Balanserat! styrkort! används! av! Företag! #2! på! ledningsnivå.! Det! är! valfritt! för! deras! verksamhetschefer! att! implementera! detta,! men! varje! vårdcentral! måste! antingen! använda!balanserat!styrkort!eller!en!aktivitetsplan.!Detta!för!att!visa!ledningen!hur!de! tänkt!uppnå!de!av!ledningen!framtagna!målen.!Företag!#1!och!#3!använder!sig!inte!av! balanserade!styrkort.! Företag!#1!ska!börja!ändra!vilka!dagar!patienter!kallas!till!vårdcentralen.!Detta!kan!ses! som!en!enkel!form!av!produktionsplanering!eftersom!de!vill!jämna!ut!produktion!över! veckan.!I!dagsläget!är!det!hög!vårdproduktion!på!måndagar!men!låg!på!fredagar! 4.3.4 UPPFÖLJNING! Nationell!patientenkät,!kvalitetsregister!och!kvalitetsrapporter!fungerar!på!samma!sätt! för! privata! vårdcentraler! som! för! offentliga,! för! mer! information! om! dem,! se! avsnitt! 4.2.4+Uppföljning.!I!detta!avsnitt!beskrivs!däremot!de!privata!vårdcentralernas!åsikter! kring!de!tidigare!nämnde!kvalitetsuppföljningarna.! Företag! #1! utvärderar! olika! vårdcentraler! mot! varandra! med! hjälp! av! nyckeltal.! Exempel!på!dessa!nyckeltal!är:!antal!listade!patienter!per!läkare,!EBITDA18!och!antalet! avvikelserapporter.!Enligt!Regionchef!#1!var!det!dock!vanskligt!att!kolla!för!mycket!på! dessa!jämförelser!då!flertalet!vårdcentraler!låg!i!andra!län!med!annorlunda!ersättnings( system.!Företag!#2!utvärderar!inte!sina!vårdcentraler!mot!varandra!eftersom!den!ena! är! nystartad.! För! att! följa! upp! verksamheten! mäts! dock! vårdcentralerna! på! ett! antal! nyckeltal!som!är!baserad!på!de!uppföljningskrav!som!finns!specificerade!i!Regelboken! och! som! används! av! Landstinget! för! att! betala! ut! korrekt! ersättning.! På! den! besökta! vårdcentralen! hos! Företag! #1! fanns! möjlighet! för! patienterna! att! lämna! skriftliga! omdömen! efter! sina! besök.! Enligt! Verksamhetschef! #5! samlas! dessa! in! inom! en! arbetsdag! och! sedan! ringer! vederbörande! upp! patienten! vid! eventuellt! missnöje.! Regionchef! #1! förklarade! också! att! Företag! #1! nu! ska! införa! ett! datoriserat! och! mer! modernt! system,! inkluderande! touchskärmar,! för! att! underlätta! för! patienterna! att! lämna! omdömen! efter! sina! besök.! Ingen! av! de! intervjuade! företagen! använder! i! dagsläget!något!beslutsstödsystem,!emellertid!påtalade!Regionchef!#2!ett!behov!av!det.! Denna!hade!tidigare!arbetat!med!ett!beslutsstödsystem!på!ett!större!sjukhus!och!ansåg! att! detta! skulle! vara! till! användning! på! dess! nuvarande! företag.! Verksamhetschef! #7,! som!arbetar!på!samma!företag,!använder!sig!av!ett!simpelt!visualiseringssystem!i!form! av!en!whiteboardtavla!för!att!illustrera!resultat!för!varje!månad!och!se!hur!de!ligger!till! jämfört!med!de!uppsatta!målen.!! Företag!#3!skiljer!sig!gentemot!de!andra!företagen!och!har!medvetet!ingen!uppföljning! av!röntgen!och!lab!eftersom!de!litar!på!att!läkarna!tar!rätt!beslut.!Ekonomichef!#2,!som! arbetar! på! företaget,! menar! att! kundnöjdheten! kan! komma! att! påverkas! om! de! skulle! tillämpa! uppföljning! och! ekonomistyrning! för! dessa! områden! eftersom! remisser! till! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 18!Earnings!before!interest!taxes!depreciation!amortization! ! 45! röntgen! troligtvis! skulle! reduceras.! Detta! resonemang! bygger! på! att! läkarna! vid! tveksamma! fall! inte! skickar! patienter! till! röntgen! ifall! detta! följs! upp! och! istället! fokuserar! för! mycket! på! vad! kostnaden! skulle! bli.! Intervjupersonerna! från! Företag! #1! och!#2!delar!inte!denna!inställning!och!de!följer!istället!upp!dessa!kostnader!men!i!olika! grad.! Verksamhetschef! #7! som! arbetar! på! Företag! #2! följer! upp! alla! lab(! och! röntgenremisser! noggrant.! Ifall! motiveringen! till! en! remiss! är! tveksam! tar! verksamhetschefen! upp! det! med! vederbörande! läkare.! Både! Regionchef! #1! och! #3! påtalar!att!det!är!känsligt!att!styra!läkare!och!att!lägga!sig!i!deras!arbete.!Regionchef!#3! menar!vidare!att!vård!är!läkarnas!bord!och!att!inget!kan!säga!åt!dem!hur!de!ska!göra.! Som!tidigare!nämnts!i!avsnitt!4.2.4+Uppföljning!görs!kvalitetsuppföljning!med!hjälp!av! Mål! och! mått! och! kvalitetsrapporter.! Attityden! till! det! förstnämnda! är! positiv! hos! de! intervjuade! privata! aktörerna! i! Östergötland,! även! om! Regionchef! #1! tyckte! det! medförde!mycket!administration.!Dessa!arbetar!för!att!uppnå!maximal!bonus,!även!om! de!påtalade!en!fara!med!suboptimering.!Regionchef!#2!påtalade!specifikt!problematiken! och! jämförde! det! med! sitt! tidigare! arbete! på! ett! större! sjukhus.! Deras! bonussystem! kunde!leda!till!suboptimeringar!som!bidrog!till!en!sämre!generell!vård!för!patienterna.! Regionchefen! anser! att! en! liknande! situation! kan! uppstå! för! primärvården! i! Östergötland,!men!att!risken!är!låg!då!Mål!och!mått!är!bättre!utformat.!Vidare!hävdar! personen! i! fråga! att! patienter! berörs! i! mindre! omfattning! i! primärvården! då! vårdbehovet!inte!är!lika!akut!som!på!ett!sjukhus.!Verksamhetschef!#7!som!arbetar!på! ett!av!de!privata!företagen!upplever!den!årliga!uppföljningen!av!kvalitetsrapporten!som! orättvis.! Enligt! vederbörande! är! kraven! på! de! privata! vårdcentralerna! stränga! relativt! hur! de! offentliga! vårdcentralerna! behandlas.! Detta! har! verksamhetschefen! valt! att! se! som!en!utmaning!istället!för!ett!hinder,!dock!har!personen!i!fråga!påpekat!skillnaderna! för!landstinget!i!Östergötland.!! ! ! ! 46! 5 ANALYS! Analysen+ bygger+ på+ styrcykeln+ och+ är+ uppdelad+ i+ avsnitten+ Strategier,+ Planering+ samt+ Uppföljning.+ I+ varje+ avsnitt+ kommer+ den+ framtagna+ empirin+ för+ privata+ och+ offentliga+ vårdcentraler+ jämföras+ med+ teorin.+ Även+ skillnader+ och+ likheter+ mellan+ privata+ och+ offentliga+vårdcentraler+kommer+att+presenteras.++ 5.1 STRATEGIER! För! att! på! ett! strukturerat! sätt! analysera! strategier! hos! privata! och! offentliga! vårdcentraler! kommer! först! identifierade! strategier! hos! respektive! ägartyp! att! analyseras.! Sedan! kommer! skillnader! mellan! dessa! att! analysera! och! bakomliggande! faktorer!kring!de!samma!att!diskuteras.! Landstinget! har! på! ledningsnivå! uppgett! både! Lean! och! Regelboken! som! strategier.! Lean!är!en!generell!verksamhetseffektiviserande!filosofi!för!att!eliminera!slöseri!medan! Regelboken!innehåller!alla!auktorisationskrav!som!åligger!vårdgivarna!i!primärvården.! Det!finns!en!problematik!kring!att!se!dessa!som!strategier.!Porter!(1996)!och!Campbell! och!Alexander!(1997)!påtalar!att!en!strategi!bör!koppla!till!organisationens!syfte!vilket! dessa!inte!gör.!Ekonomichef!#1!berättade!dock!att!varje!enskild!vårdcentral!ska!ta!fram! egna! strategier! vilket! antyder! att! det! från! ledningsnivå! fokuseras! på! att! hålla! hög! effektivitet! och! god! regelefterlevnad! hos! vårdcentralerna.! Strategier! kopplat! mot! kunden! och! positionering! gentemot! andra! konkurrenter! lämnas! istället! åt! vårdcentralerna.!Tre!av!sex!intervjuade!offentliga!verksamhetschefer!hade!även!i!någon! mån! gjort! detta! i! form! av! framtagning! utav! visioner,! erbjudande! av! mer! vård! än! en! traditionell!vårdcentral!samt!drop(in!kösystem.! Verksamhetsplanen! har! vid! diskussioner! kring! strategier! inte! nämnts! av! respon( denterna! hos! Landstinget! men! är! ett! tämligen! utförligt! strategiskt! dokument! som! tydligt! kommunicerar! budskapet! att! arbeta! mot! Bra+ vård+ och+ bättre+ hälsa.! Detta! kan! tolkas! som! en! riktning! Landstinget! vill! röra! sig! i! och! vore! därför! en! god! strategi! att! kommunicera!i!organisationen.!! Samtliga! av! de! tre! undersökta! privata! vårdorganisationerna! hade! någon! typ! av! strategisk!positionering!varav!två!hade!strategiska!dokument!där!denna!beskrevs.!Likt! resonemanget! som! Anthony! och! Govindarajan! (2007)! för! var! de! privata! vårdorganisationernas! strategier! mer! av! en! riktning! som! företagen! vill! röra! sig! mot.! Företag! #3! vill! skapa! ett! förtroende! hos! sina! kunder! och! vara! ett! alternativ! till! stora! vårdbolag! och! landstingen.! Företag! #2! betonar! vikten! av! att! nischa! sig! och! erbjuda! tjänster! utöver! vanlig! primärvård.! Företag! #1! vill! ”göra! skillnad”! i! arbetet! gentemot! kunden! och! satsar! på! att! vara! tidigt! ute! med! förändringar.! Alla! tre! företag! försöker! alltså! på! något! sätt! utföra! annorlunda! aktiviteter! gent! emot! sina! konkurrenter! vilket! ligger!i!linje!med!det!resonemang!Porter!(1996)!för!angående!strategier.! ! 47! En!tydlig!skillnad!mellan!Landstinget!och!de!privata!aktörerna!är!att!landstingsledning! inte! på! något! sätt! försöker! positionera! sin! verksamhet! gentemot! andra! aktörer,! vilket! alla! de! privata! företagen! gör.! För! en! utomstående! verkar! det! som! att! Landstingets! ledning!fortfarande!arbetar!på!samma!sätt!som!innan!vårdvalet!då!de!enbart!satsar!på! att!öka!effektiviteten!men!inte!konkurrenskraft!i!det!stora!hela.!Det!här!liknar!inte!något! av!de!synsätten!på!strategi!som!togs!upp!i!avsnitt!3.3!utan!går!till!och!med!emot!Porters! (1996)! resonemang! där! han! hävdar! att! strategi! inte! enbart! ska! syfta! till! att! höja! verksamhetens!effektivitet.!Ansvaret!för!strategier!tycks!de!överlämna!till!de!offentliga! verksamhetscheferna! som! på! egen! hand! ska! ta! fram! dessa,! trots! att! många! av! de! verksamhetschefer!som!intervjuats!knappt!visste!vad!ordet!strategi!innebar.!De!privata! företagen!verkar!enligt!denna!studie!sköta!strategiframtagande!på!ett!annorlunda!sätt,! där!det!strategiska!arbetet!sköts!helt!av!ledningen!medan!verksamhetscheferna!endast! ansvarar!för!den!operativa!driften!av!vårdcentralerna.!En!bakomliggande!anledning!till! detta! kan! vara! att! de! privata! vårdaktörerna! tydligare! ser! ett! behov! att! positionera! sig! med!tanke!på!konkurrensen!som!råder!inom!primärvården.! • • • Landstingets#ledning#uppger#att#Lean#och#Regelboken#är#deras# strategier.# Alla#de#privata#vårdföretagen#hade#någon#typ#av#strategisk# positionering#medan#endast#tre#av#sex#landstingsdrivna# vårdcentraler#hade#det.# Hos#Landstinget#har#verksamhetschefer#ansvar#för#strategisk# positionering#medan#det#hos#privata#vårdaktörer#är#ledningens# ansvar.# 5.2 PLANERING! Detta! avsnitt! följer! samma! struktur! som! det! föregående.! Det! vill! säga,! först! kommer! identifierade! styrverktyg! att! presenteras! sedan! kommer! skillnader! och! likheter! att! diskuteras.! Mål! och! mått! är! ett! betydande! styrverktyg! för! primärvården! tillsammans! med! Regelboken! och! budget.! Överlag! accepterades! Mål! och! mått! av! både! privata! och! offentliga! vårdaktörer! men! ett! problemområde! som! framkom! under! intervjuerna! var! slöseri! och! suboptimering.! Det! hälsofrämjande! arbetet! i! form! av! friskvårds( förskrivningar! ger! i! vissa! fall! upphov! till! onödiga! frågor! som! inte! är! relevanta! för! patientens!vård.!Detta!kan!ses!som!en!typ!av!slöseri!och!är!något!av!motsatsen!till!det! Lean(filosofin!som!Landstinget!implementerar.!Det!hintas!även!av!landstinget!själva!för! att! kroniker! och! multisjuka! kan! nedprioriteras! om! för! mycket! fokus! läggs! på! tillgänglighet! för! patienter! med! nya! vårdbehov.! I! någon! form! har! detta! försökt! ! 48! motverkats! då! Mål! och! mått! för! år! 2013! har! betonat! ”bättre! vård! för! de! mest! sjuka! äldre”.! Budgeten! tillsammans! med! Regelboken! var! viktiga! operativa! styrverktyg! både! för! privata!och!offentliga!vårdaktörer.!Viktigt!att!ha!i!åtanke!är!att!Landstinget!bestämmer! regelboken!och!på!så!sätt!utövar!signifikant!styrning!på!de!privata!aktörerna.!De!privata! ansåg! att! regelboken! var! ändamålsenlig! men! Regionchef! #2! kände! att! kraven! på! IT( system! medförde! komplikationer.! Balanserat! styrkort! används! på! ledningsnivå! i! Landstinget! men! kommuniceras! inte! nedåt! i! organisation.! Företag! #2! använder! också! balanserade!styrkort!på!ledningsnivå!men!de!påtvinga!inte!sina!vårdcentraler!att!göra! det.!Vårdcentralerna!var!dock!tvungna!att!antingen!använda!balanserade!styrkort!eller! en! aktivitetsplan! för! att! visa! hur! de! skulle! nå! ledningens! uppsatta! mål.! Enligt! Kaplan! m.fl! (2002)! och! Käll! (2005)! erhålls! bästa! resultat! av! balanserade! styrkort! om! de! implementeras! i! hela! organisationen.! Källs! (2005)! observation! att! en! bottom(up! approach! fungerade! bra! för! Jönköpings! läns! landsting! i! detta! avseende! kan! vara! till! nytta!om!Landstinget!eller!Företag!#2!vill!sprida!användandet!av!balanserade!styrkort! till!fler!nivåer!inom!organisationerna.! I! syfte! att! producera! vård! efter! behov! har! Landstinget! påbörjat! ett! införande! av! produktionsplanering! hos! sina! vårdcentraler,! vilket! kan! ses! som! en! typ! av! långsiktig! planering.! Detta! är! ett! sätt! att! få! den! utförda! vården! att! bli! mer! kundfokuserad! då! patienternas! behov! står! i! fokus! vid! resursplaneringen.! De! privata! organisationerna! nämnde! inget! om! produktionsplanering,! men! Företag! #1! har! påbörjat! ett! arbete! med! att!försöka!jämna!ut!patientflödet!över!veckodagarna.! En! skillnad! mellan! privata! och! offentliga! vårdgivare! är! deras! styrmix.! Landstinget! fokuserar! på! mittenraden! i! Malmi! &! Browns! (2008)! modell! samt! policyer! och! tillvägagångssätt.! En! av! de! privata! vårdgivarna! har! dock! blandat! in! kulturstyrning! i! form!av!värderings(!och!symbolstyrning.!Företag!#1!vill!med!sin!strategiplattform!bland! annat!att!alla!anställda!ska!känna!till!och!arbeta!utefter!företagets!strategier,!vilket!är!en! värderingsbaserad! styrning.! De! ska! även! införa! arbetskläder! som! skiljer! sig! betydligt! ifrån!Landstingets!arbetskläder.!Tanken!med!detta!är!att!patienterna!tydligt!ska!se!och! känna!att!de!är!hos!företag!#1!och!inte!hos!Landstinget!eller!någon!annan!vårdgivare.! Planeringen! hos! privata! och! offentliga! vårdaktörer! är! tämligen! lika.! En! stor! anledning! till! detta! är! att! Landstinget! själva! kontrollerar! Regelboken! och! Mål! och! mått! vilka! är! viktiga! för! hur! planeringen! kommer! utformas.! En! skillnad! var! dock! att! Landstinget! påbörjat! ett! arbete! med! produktionsplanering! vilket! inte! gick! att! återfinna! hos! de! privata!aktörerna.!En!privat!aktör!har!även!börjat!arbete!med!kulturbaserad!styrning!i! form! av! ett! tydligt! etablerande! av! värderingar! hos! de! anställda,! samt! införande! av! enhetliga! arbetskläder.! Detta! visar! att! de! försöker! förändra! den! befintliga! kulturen,! troligtvis!för!tydligare!särskilja!sig!gentemot!Landstinget!samt!andra!vårdaktörer! ! 49! • • • • Mål#och#mått#accepterades#av#de#intervjuade#verksamhetscheferna# men#det#fanns#brister#i#form#av#suboptimering.# Landstinget#använder#sig#av#produktionsplanering#för#att#göra# vården#mer#kundfokuserad.#Privata#aktörer#verkar#inte#använda# sig#utav#det.# En#privat#vårdgivare#använder#sig#av#kulturstyrning# Planering#hos#privata#och#offentliga#vårdaktörer#är#tämligen#lika# 5.3 UPPFÖLJNING! Strukturen! i! detta! avsnitt! kommer! att! likna! de! två! tidigare! avsnitten.! Först! kommer! identifierad! uppföljning! att! presenteras,! sedan! kommer! skillnader! och! likheter! att! diskuteras.! De! flesta! intervjuade! verksamhetscheferna! ansåg! att! nationell! patientenkät! var! viktig.! Detta! i! kombination! med! vidare! utfrågning! visade! att! verksamhetscheferna! tyckte! att! patientupplevd! kvalitet! var! genuint! betydelsefullt! och! inte! bara! en! målparameter! som! de!behövde!bry!sig!om!på!grund!av!vårdvalet.!En!annan!indikation!på!signifikansen!av! patientupplevd! kvalitet! är! att! Företag! #1! ska! börja! erbjuda! patienter! att! lämna! omdömen!efter!deras!besök.!Det!finns!utöver!detta!ingen!tydlig!skillnad!mellan!privata! och!offentliga!vårdcentraler.!Häger!&!Anell!(2012)!påpekar!att!patientupplevd!kvalitet! har!blivit!en!allt!viktigare!bedömningsgrund!inom!vården!generellt.! I!Landstingets!Regelbok!står!det!att!”Rapportering!skall!ske!till!för!uppdraget!relevanta! kvalitetsregister”.!Vad!relevanta!kvalitetsregister!innebär!för!primärvården!är!inte!fast! beslutat!än!men!likväl!följs!vårdcentraler!upp!på!vilka!och!hur!många!kvalitetsregister! de! är! registrerade! i.! Anledningen! till! att! dessa! följs! upp! är! att! Landstinget! vill! få! en! överblick!av!dem!och!för!att!kunna!diskutera!värdet!av!att!vara!registrerad!i!ett!register.! Vid! fältstudien! framkom! det! att! många! verksamhetschefer! upplever! att! det! är! en! belastning!att!vara!med!i!ett!flertal!kvalitetsregister.!En!av!anledningarna!var!för!att!de!i! många! fall! behövde! hämta! information! från! deras! befintliga! IT(system! och! sedan! manuellt! mata! in! den! till! ett! register.! Ytterligare! en! anledning! var! att! det! ibland! behövdes!utföras!uträkningar!av!den!befintliga!informationen!innan!de!kunde!fortsätta! att! mata! in! den! i! berört! kvalitetsregister.! Ett! sådant! arbete! är! både! ineffektivt! och! underlättar! inte! arbetet! med! att! följa! upp! kvaliteten! på! vårdcentralerna.! Liknande! problematik! påtalades! även! angående! kvalitetsrapporter! där! befintlig! information! behövdes! ta! fram! och! sammanställas! när! det! teoretiskt! skulle! kunna! tas! fram! automatiskt.! Verksamhetschef! #7,! som! drev! en! privat! vårdcentral,! påtalade! att! kvalitetsrapporterna!var!orättvisa!och!att!högre!krav!ställdes!på!privata!aktörer!jämfört! med!de!offentliga.!Åsikten!kan!dock!inte!anses!vara!välgrundad!eftersom!det!endast!var! en!person!som!påpekade!detta.! ! 50! Enligt!Mettler!&!Vimarlund!(2009)!är!beslutsstödsystem!något!som!blir!allt!viktigare!för! sjukvården.!Landstinget!har!påbörjat!en!implementering!av!beslutsstödsystem!men!det! är! inget! som! i! dagsläget! används! hos! vårdcentralerna.! Regionchef! #2! uttryckte! ett! behov! av! att! använda! sig! av! beslutsstödsystem! och! Verksamhetschef! #7! visualiserade! redan! en! del! av! sin! uppföljning! på! en! whiteboardtavla.! Inom! primärvården! finns! det! även! ett! behov! av! att! kunna! följa! upp! de! tunga! kostnadsposterna! löner,! läkemedel,! röntgen!och!lab.!I!dagsläget!skickar!landstingets!controllers!ut!fördjupad!uppföljning!av! dessa! varje! månad! till! sina! vårdcentraler.! Ett! beslutsstödsystem! skulle! antagligen! underlätta! en! analys! av! informationen! och! därigenom! möjligtvis! förenkla! beslutstagande! för! verksamhetschefer.! Det! ska! dock! påpekas! att! vid! intervjuer! med! verksamhetschefer! uttalades! inget! öppet! behov! av! beslutsstödsystem,! men! det! omöjliggör!inte!att!ett!dolt!behov!kan!finnas.! Intervjupersoner!från!Företag!#1!och!#3!påtalar!svårigheten!med!att!styra!läkare!vilket! även! är! något! Malmi! &! Brown! (2008)! använder! som! exempel! när! de! diskuterar! klanstyrning.! Vid! frågor! angående! uppföljning! framkom! att! Företag! #3! avsiktligt! låter! bli! att! följa! upp! läkarnas! lab(! och! röntgenkostnader! för! att! inte! förlora! kundfokuseringen.! ! De! anser! alltså! att! en! påtvingad! styrning! av! läkarna! lätt! kan! få! oönskade!effekter.! Ytterligare! en! intressant! iakttagelse! är! att! val! av! nyckeltal! för! både! privata! och! offentliga! vårdcentraler! påverkas! av! ersättningssystemet.! Själva! ersättningssystemet! i! sig!påverkar!alltså!uppföljningen!på!vårdcentralerna.!Detta!kan!vara!problematiskt!för! privata!vårdföretag!som!har!verksamhet!i!flera!län!eftersom!ersättningssystemet!skiljer! sig!åt.! Överlag! var! uppföljningen! i! stort! sett! lika! mellan! privata! och! offentliga! vårdaktörer,! vilket! förmodligen! innebär! att! strategi! inte! har! någon! större! betydelse! för! uppföljningen.!Detta!eftersom!landstinget!ställer!krav!på!viss!typ!av!uppföljning!genom! regelboken,! exempelvis! kvalitetsregister! och! kvalitetsrapporter.! Den! ekonomiska! uppföljningen! för! både! privata! och! offentliga! vårdcentraler! påverkas! även! starkt! av! ersättningssystemet,! vilket! inte! är! märkvärdigt! då! det! är! den! huvudsakliga! inkomstkällan.! En! problematik! för! större! privata! organisationer! jämfört! med! de! offentliga! är! att! ersättningssystemet! skiljer! åt! sig! mellan! olika! län.! Detta! kan! vara! en! anledning!till!att!beslutsstödsystem!inte!används!då!det!medför!signifikant!mer!jobb!att! implementera!samt!sänker!dess!användningspotential!då!det!exempelvis!är!svårare!att! jämföra!vårdcentraler!i!olika!län!med!varandra.!Det!finns!dock!ett!behov!av!att!kunna! följa! upp! vissa! tunga! kostnadsposter! och! Företag! #2! har! uttryckt! ett! behov! av! beslutsstödsystem.! ! 51! • • • • • • ! ! Både#privatK#och#Landstingsdrivna#vårdcentraler#anser#att# patientupplevd#kvalitet#är#mycket#betydelsefullt.# Rapportering#till#kvalitetsregister#innebär#i#många#fall# dubbelarbete.# Det#kan#finnas#ett#behov,#både#hos#privata#och#offentliga# vårdaktörer,#av#beslutsstödsystem.# Ersättningssystem#påverkar#uppföljningen#för#både#privata#och# offentliga#vårdcentraler.## En#privat#vårdaktörer#ville#inte#följa#upp#kostnader#skapade#av# läkare#i#form#av#lab#och#röntgen.# Generellt#är#både#ekonomiK#och#kvalitetsuppföljning#lika#mellan# privata#och#offentliga#vårdaktörer#då#den#till#stor#del#styrs#av# Landstinget.# ! 52! 6 SLUTSATSER! För+att+uppfylla+rapportens+syfte+kommer+de+specificerade+frågeställningarna+att+besvaras+ i+detta+kapitel.+Även+en+diskussion+angående+fortsatt+forskning+kommer+presenteras.+ 6.1 SPECIFICERADE!FRÅGESTÄLLNINGAR! Hur,ser,vårdcentralernas,strategiarbete,ut?, Hos! de! privata! företagen! bestämmer! ledningen! enhetliga! strategier! för! hela! företaget.! Verksamhetscheferna! på! vårdcentralerna! formulerar! alltså! inga! egna! strategier! utan! jobbar!istället!mer!operativt.!Landstinget!har!ett!annat!arbetssätt!där!ledningen!endast! bestämmer!visioner!och!filosofier,!sedan!förväntas!verksamhetscheferna!på!de!enskilda! vårdcentralerna! själva! ta! fram! egna! strategier! för! sin! verksamhet.! Tre! av! de! sex! intervjuade!verksamhetscheferna!i!Landstinget!följer!detta.! Hur,ser,planeringen,av,verksamheten,ut,hos,vårdcentraler?, För! de! båda! ägartyperna! består! planeringen! främst! av! Regelboken! och! Budget.! Landstinget! har! stort! inflytande! på! planeringen! för! alla! vårdcentraler! eftersom! de! fastställer! Regelboken.! En! skillnad! är! dock! att! Landstinget! börjat! med! produktions( planering!vilket!de!privata!aktörerna!inte!tillämpar.!! Vad,har,vårdcentralerna,för,uppföljningsarbete?, Den! ekonomiska! uppföljningen! för! både! de! privata! och! offentliga! vårdcentralerna! påverkas! av! ersättningssystemet! eftersom! att! vissa! parametrar! måste! mätas! för! att! få! ersättning.! Ett! problem! för! större! privata! vårdorganisationer! är! utvärderingar! av! vårdcentraler! i! olika! län! då! ersättningssystemen! skiljer! sig! åt.! Detta! medför! att! potentialen!för!vilken!uppföljning!som!kan!göras!på!de!enskilda!privata!vårdcentralerna! är!lägre!än!för!de!offentliga.!! Kvalitetsuppföljning! är! synnerligen! viktigt! inom! vården! och! i! Regelboken! finns! det! exempelvis! krav! på! att! varje! vårdcentral! ska! vara! med! i! relevanta! kvalitetsregister.! Dessvärre! innebär! detta! i! många! fall! dubbelarbete! för! alla! vårdcentraler! eftersom! att! liknande! data! måste! matas! in! i! journalsystemet! och! i! de! respektive! kvalitetsregister.! Både!privata!och!offentliga!vårdcentraler!ansåg!även!att!patientupplevd!kvalitet!var!av! stor!betydelse!och!vissa!valde!att!följa!upp!detta!utöver!det!som!var!krävt!av!dem.! Ingen! av! de! intervjuade! vårdcentralerna! använde! sig! av! beslutsstödsystem.! Hos! en! privat! vårdorganisation! påtalades! ett! behov! av! beslutsstödsystem! men! att! kostnaden! för!att!införa!det!var!för!hög.!! , ! , 53! Vilka, faktorer, ligger, till, grund, för, skillnader, och, likheter, mellan, privata, och, offentliga,vårdcentraler?, En!bakomliggande!faktor!till!skillnader!mellan!privata!och!offentliga!vårdaktörer!torde! vara!den!roll!verksamhetschefen!har!i!respektive!ägartyp.!Hos!de!privata!vårdaktörerna! arbetar! verksamhetschefen! vanligtvis! endast! 20(25! procent! i! sin! roll! som! chef! medan! resten! av! tiden! läggs! på! kliniskt! arbete.! På! offentliga! vårdcentraler! arbetar! oftast! alla! verksamhetschefer! heltid! och! utför! lite! eller! inget! kliniskt! arbete.! Skillnaderna! detta! medför!är!bland!annat!att!de!landstingsdrivna!vårdcentralerna!förväntas!positionera!sig! strategiskt! gentemot! andra! vårdcentraler! medan! denna! arbetsuppgift! hos! de! privata! vårdaktörerna! lämnas! åt! ledningen.! Detta! medför! i! teorin! att! de! offentliga! vårdcentralerna! konkurrerar! mot! varandra.! Även! om! de! är! någorlunda! geografiskt! separerade! så! får! kunderna! i! och! med! vårdvalet! lista! sig! på! vilken! vårdcentral! de! vill.! Denna! situation! undviks! troligtvis! hos! de! privata! aktörerna! eftersom! ledningen! med! största! sannolikhet! bestämmer! en! likvärdig! strategisk! positionering! för! alla! sina! vårdcentraler.!Det!är!dock!inte!säkert!att!det!här!är!optimalt!i!alla!avseenden!då!olika! lokala!konkurrenters!positioneringar!kan!kräva!motreaktioner.! En! faktor! som! ligger! till! grund! för! de! stora! likheter! som! finns! i! framförallt! planering! men! även! uppföljning! hos! vårdcentralerna! är! den! kontroll! Landstinget! har! över! marknaden.!Som!tidigare!nämnt!i!avsnitt!6.2!utövar!Landstinget!signifikant!styrning!på! de! privata! aktörerna! då! i! detalj! bestämmer! alla! regler! och! krav! som! måste! följas,! kontrollerar! och! bestämmer! över! intäktsmodellen! samt! belönar! olika! beteenden! med! Mål! och! mått.! Det! utrymme! som! lämnas! kvar! för! vårdaktörerna! att! bestämma! över! själva!blir!då!av!mer!strategisk!karaktär,!exempelvis!hur!de!ska!positionera!sig!och!var! de!ska!etablera!sig.! 6.2 FORTSATT!FORSKNING! För! vidare! forskning! rekommenderas! att! undersöka! beslutsstödsystemets! roll! hos! vårdcentraler.! Det! finns! signifikant! med! information! hos! de! olika! vårdcentralerna,! exempelvis! olika! kvalitetsuppföljningar,! som! skulle! kunna! visualiseras! och! underlätta! beslutstagande.! Det! skulle! alltså! kunna! förbättra! uppföljningsarbetet! i! primärvården! vilket! i! sin! tur,! enligt! rapportens! analysmodell,! kan! medföra! att! både! planering! och! strategier!påverkas!positivt.! Ett! annat! område! för! vidare! forskning! är! olika! vårdaktörers! syn! på! kvalitet,! både! medicinsk! kvalitet! och! patientupplevd! kvalitet.! Detta! skulle! kunna! undersökas! utifrån! ett! ekonomistyrningsperspektiv! för! att! på! så! sätt! integrera! kvalitetsarbetet! med! verksamhetens! övriga! ekonomiska! mål! och! arbetsprocesser.! Ytterligare! ett! intressant! område!är!system!och!schabloner!för!intäktsbestämning.!I!rapporten!har!vi!noterat!att! ersättningssystem! utövar! styreffekter! på! vårdcentralerna.! En! utförlig! genomgång! och! ! 54! utvärdering!av!olika!ersättningssystem!och!dess!inverkan!på!vården!skulle!kunna!bidra! till!en!ökad!effektivitet!hos!vårdcentraler.! Ett!avslutande!område!för!fortsatt!forskning!är!problematiken!kring!styrning!av!läkare.! Eftersom! läkare! är! de! med! högst! medicinsk! kompetens! är! de! svårt! att! styra! och! ifrågasätta! deras! vårdarbete.! Samtidigt! måste! en! vårdcentral! eller! annan! vårdgivande! institution! måste! vara! kostnadseffektiv! för! att! vård! av! god! kvalitet! ska! kunna! produceras! i! större! kvantiteter.! Att! studera! hur! ändamålsenlig! styrning! av! läkare! på! vårdcentraler!kan!se!ut!borde!därför!vara!av!stort!intresse.! ! ! ! 55! 7 KÄLLFÖRTECKNING! Anell,!A.,!&!Paulsson,!G.!(2010).!Valfrihet!och!konkurrens!i!primärvården.!i!A.!Anell,!&!U.! G.!Gerdtham,!Vårdens+utmaningar!(ss.!176(206).!Stockholm:!SNS!Förlag.! Anthony,!R.!N.,!&!Govindarajan,!V.!(1989).!Management+control+systems!(6:e!uppl.).!New! York:!McGraw(Hill.! Anthony,!R.,!&!Govindarajan,!V.!(2007).!Management+control+systems!(12:e!uppl.).!New! York:!McGraw(Hill/Irwin.! Bryman,!A.!(2008).!Samhällsvetenskapliga+metoder!(2:a!uppl.).!(B.!Nilsson,!Övers.)! Malmö:!Liber.! Campbell,!A.,!&!Alexander,!M.!(1997).!What's!wrong!with!strategy.!Harvard+Business+ Review!,!42(51.! Häger,!A.,!&!Anell,!A.!(2012).!Vad+påverkar+patientupplevd+kvalitet+i+primärvården?! Stockholm:!Vårdanalys.! Hartman,!S.!(2003).!Skrivhandledning.!Falun:!Natur!och!kultur.! Janlöv,!N.,!&!Rehnberg,!C.!(2011).!Uppföljning+av+husläkarsystemet+inom+vårdval+ Stockholm.!Stockholm:!Karolinska!institutets!folkhälsoakademi.! Käll,!A.!(2005).!Översättningar+av+en+managementmodell+J+En+studie+av+införandet+av+ Balanced+Scorecard+i+ett+landsting.!Linköping:!Linköpings!Universitet.! Kaplan,!R.!S.,!&!Norton,!D.!P.!(1992).!The!Balanced!Scorecard!(!Measures!That!Drive! Performance.!Harvard+Business+Review!,!71(79.! Kaplan,!R.,!Inamdar,!N.,!&!Bower,!M.!(2002).!Applying!the!balanced!scorecard!in! healthcare!provider!organizations.!Journal+of+healthcare+management!,! 179(195.! Konkurrensverket.!(2012).!Val+av+vårdcentral+J+förutsättningar+för+kvalitetskonkurrens+i+ vårdvalssystemen.!Stockholm:!E(print!AB.! Lee,!A.!S.,!&!Baskerville,!R.!L.!(2003).!Generalizing!generalizability!in!information! systems!resaearch.!Information+systems+research!,!221(243.! Lekvall,!P.,!&!Wahlbin,!C.!(2001).!Information+för+marknadsföringsbeslut.!Göteborg:!IHM! Publishing.! LIÖ:a.!(2012).!Ersättning.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/For(privata(vardgivare/For( vardleverantorer/Uppdrag/Ersattning/!den!19!Augusti!2012!! ! 56! LIÖ:b.!(2012).!Ersättning+för+listade+personer.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/For(privata(vardgivare/For( vardleverantorer/Uppdrag/Ersattning/Ersattning(for(listade(personer/! den!16!Augusti!2012!! LIÖ:c.!(2012).!Grundersättning.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/For(privata(vardgivare/For( vardleverantorer/Uppdrag/Ersattning/Grundersattning/!den!16!Augusti! 2012!! LIÖ:d.!(2012).!Rörlig+ersättning.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/For(privata(vardgivare/For( vardleverantorer/Uppdrag/Ersattning/Rorlig(ersattning/!den!10! September!2012!! LIÖ:e.!(2012).!Landstingets+organisation.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Planering(och( uppfoljning/Arsredovisning/Arsredovisning(2002/Landstingets( organisation/!den!14!September!2012!! LIÖ:f.!(2012).!HälsoJ+och+sjukvårdsnämnden.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Politik(och(paverkan/Fortroendemannaorgan/Halso(( och(sjukvardsnamnden/!den!14!September!2012!! LIÖ:g.!(2012).!Landstingsdirektör.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Verksamheter/Landstingsdirektor/!den!14!September! 2012!! LIÖ:h.!(2012).!Verksamhet.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötlanda:! http://www.lio.se/Verksamheter/!den!14!September!2012!! LIÖ:i.!(2012).!Bemanningsenheten+Centrala+LiÖ.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Verksamheter/Narsjukvarden(i(centrala( Ostergotland/Bemanningsenheten(Centrala(LiO/!den!15!September!2012!! LIÖ:j.!(den!18!Oktober!2011).!Mål+och+mått+2012.!Hämtat!från!Landstinget!i! Östergötland:!http://www.lio.se/pages/121146/MoM%202012.pdf!den! 18!September!2012!! LIÖ:k.!(den!20!Juni!2012).!Ersättning.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/For(privata(vardgivare/For( vardleverantorer/Ersattning/!den!19!Augusti!2012!! LIÖ:l.!(2011).!Vårdval+Östergötland+regelbok+för+auktorisation.!Linköping:!Landstinget!i! Östergötland.! ! 57! LIÖ:m.!(2012).!Organisationsskiss.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/upload/7172/orgskiss2010_nya_centrum2.jpg!den!12! September!2012!! LIÖ:n.!(2012).!Övergripande+styrning.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/pages/6871/Overgripande_styrning2012.jpg!den!12! September!2012!! LIÖ:o.!(2012).!Organisations+närsjukvården+centrala+östergötland.!Hämtat!från! Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/pages/91176/Organistaionsschema%20NSC.pdf!den! 10!September!2012!! LIÖ:p.!(2012).!Organisationsschema+staben+i+centrala+Östergötland.!Hämtat!från! Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/pages/14639/Orgschema%20staben%20120904.pdf! den!05!September!2012!! LIÖ:q.!(den!12!December!2011).!Ersättning+år+2012+J+Komplement+till+regelbok+för+ auktorisation.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/pages/121146/Ers%C3%A4ttning%20%C3%A5r%20 2012%20( %20komplement%20till%20regelbok%20f%C3%B6r%20auktorisation.p df!den!07!November!2012!! LIÖ:r.!(2012).!Årsredovisning+2011.!Linköping:!LTAB.! LIÖ:s.!(den!02!April!2012).!Enheternas+verksamhetsplaner+2011+och+årsbudget+2009.! Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Verksamheter/Narsjukvarden(i(centrala( Ostergotland/Verksamhetsplan(och(avtal(HSN/Enheternas( verksamhetsplaner(2011(och(arsbudget(20091/!den!07!November!2012!! LIÖ:t.!(den!01!Oktober!2012).!Leanhuset.!Hämtat!från!Landstinget!i!Östergötland:! http://www.lio.se/Verksamheter/Lean(extern/Lean(i(Landstinget(i( Ostergotland/Leanhuset/!den!07!November!2012!! LiÖ:u.!(den!9!oktober!2012).!Planering+och+uppföljning.!Hämtat!från!Landstinget!i! Östergötland:!http://www.lio.se/Planering(och(uppfoljning/!den!5! december!2012!! Malmi,!T.,!&!Brown,!D.!(2008).!Management!control!systems!as!a!package!(! Opportunities,!challenges!and!research!directions.!Management+ Accounting+Research+(19),!287(300.! ! 58! Merriam,!S.!B.!(2002).!Qualitative+Research+in+Practice.!(1.!edition,!Red.)!San!Francisco:! Jossey(Bass.! Mettler,!T.,!&!Vimarlund,!V.!(2009).!Understanding!business!intelligence!in!the!context! of!healthcare.!Health+Informatics+Journal!,!254(264.! Miles,!M.!B.,!&!Huberman,!M.!A.!(1994).!Qualitative+data+analysis.!(2.!edition,!Red.)! London:!Sage!Publications.! Mintzberg,!H.!(1987).!The!strategy!concept!I:!Five!Ps!for!strategy.!California+ Management+Review!,!11(24.! Moore,!K.!D.,!Eyestone,!K.,!&!Coddington,!D.!C.!(2012).!How!Business!Intelligence!Can! Improve!Value.!Healthcare+Financial+Management+Association!,!112(114.! Nilsson,!E.!B.!(2010).!Strategi,+styrning+och+konkurrenskraft+–+En+longitudinell+studie+av+ Saab+AB.!Linköpings!Universitet,!Institutionen!för!ekonomisk!och! industriell!utveckling.!Linköping:!Linköping!Studies!in!Science!and! Technology.! Nilsson,!F.,!Olve,!N.(G.,!&!Parment,!A.!(2010).!Ekonomistyrning+för+konkurrenskraft.! Malmö:!Liber.! Paulsson,!G.!(2008).!Vårdval+Halland+J+Utvärderingsrapport+2007.!Lund:!Lunds! universitet.! Paulsson,!G.!(2009).!Vårdval+Halland+J+Utvärderingsrapport+2008.!Lund:!Lunds! universitet.! Paulsson,!G.!(2010).!Vårval+Halland+2009.!Halmstad:!Region!Halland.! Porter,!M.!E.!(1996).!What!is!strategy?!Harward+business+review!,!59(79.! Regeringskansliet.!(2010).!Den+ljusnande+framtid+är+vård+J+Delresultat+från+LEVJ projektet.!Stockholm:!Edita!Västra!Aros.! Rehnberg,!C.,!Janlöv,!N.,!&!Khan,!J.!(2009).!Uppföljning+av+vårdval+Stockholm+år+2008.! Stockholm:!Karolinksa!institutets!folkhälsoakademi.! Rehnberg,!C.,!Janlöv,!N.,!Khan,!J.,!&!Lundgren,!J.!(2010).!Uppföljning+av+husläkarsystemet+ inom+vårdval+Stockholm.!Stockholm:!Karolinska!institutets! folkhälsoakademi.! SCB.!(den!22!Mars!2012).!Befolkningsstatistik.!Hämtat!från!Statistiska!centralbyrån:! http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____26040.aspx!den!30!Juli!2012!! ! 59! Simens.!(2012).!Business!Intelligence!in!an!Era!of!Reform:!Strategies!for!Improvements.! Healthcare+Financial+Management+Association!,!79(84.! SKL.!(den!10!April!2012).!Om+nationell+patientenkät.!Hämtat!från!Sveriges!kommuner! och!landsting:! http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/kvalitetsutveckling( och(uppfoljning/nationellpatientenkat/om_nationell_patientenkat!den!27! Augusti!2012!! Socialstyrelsen.!(den!30!Mars!2012).!Ökad+kunskap+om+primärvården+behövs.!Hämtat! från!Socialstyrelsen:! http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012mars/okadkunskapomprim arvardenbehovs!den!30!Juli!2012!! Starrin,!B.,!&!Renck,!B.!(1996).!Den!kvalitativa!intervjun.!i!P.(G.!Svensson,!&!B.!Starrin,! Kvalitativa+studier+i+teori+och+praktik!(ss.!52(78).!Lund:!Studentlitteratur! AB.! Svenning,!C.!(2003).!Metodboken!(5:e!uppl.).!Eslöv:!Lorentz!förlag.! Svenska!Akademiens!Ordlista.!(den!1!januari!2011).!Svenska+akademiens+ordlista.! Hämtat!från!Svenska!akademien:! http://www.svenskaakademien.se/svenska_spraket/svenska_akademien s_ordlista/saol_pa_natet/ordlista!den!1!december!2012!! Sveriges!riksdag.!(1982).!HälsoJ+och+sjukvårdslag+(1982:763).!Hämtat!från!Sveriges! riksdag:!http://www.riksdagen.se/sv/Dokument( Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso((och(sjukvardslag( 1982_sfs(1982(763/!den!19!September!2012!! Sveriges!riksdag.!(den!20!November!2008).!Lag+(2008:962)+om+valfrihetssystem.!Hämtat! från!Sveriges!riksdag:!http://www.riksdagen.se/sv/Dokument( Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag(2008962(om( valfrihetssy_sfs(2008(962/!den!19!September!2012!! Trost,!J.!(2010).!Kvalitativa+intervjuer.!Lund:!Studentlitteratur!AB.! Winblad,!U.,!Isaksson,!D.,!&!Bergman,!P.!(2012).!Effekter+av+valfrihet+inom+hälsoJ+och+ sjukvård.!Stockholm:!Vårdanalys.! , ! 60! BILAGA!1! ! SEMISTRUKTURERADE!INTERVJUFRÅGOR!TILL!VERKSAMHETSCHEFER! 1. Berätta,lite,om,din,bakgrund,inom,vården, a. !Hur!länge!har!du!arbetat!som!verksamhetschef?! b. !Vad!är!dina!huvudsakliga!arbetsuppgifter?! ! 2. Vad,finns,det,för,årliga,mål,(målstyrning),för,verksamheten?, a. Sätter!ni!dem!själva!eller!kommer!de!uppifrån?! b. Finns!det!några!delmål!(ex.!per!månad!eller!kvartal)?! ! 3. Hur,kontrollerar,ni,hur,ni,ligger,till,i,förhållande,till,målen?, a. Har!ni!någon!typ!av!rapportering!(ex.!månadsrapporter)!där!ni!beskriver! det!ekonomiska!läget?! b. Kan!ni!kontrollera!hur!ni!ligger!till!i!en!specifik!månad?! c. Har!ni!någon!annan!typ!av!uppföljning?! ! 4. Vad,använder,ni,för,hjälpmedel,för,ert,ekonomiarbete?,(styrkort,,ITb system),, a. Vad!utför!ni!för!dagligt!arbete!med!dessa!hjälpmedel?! b. Finns!det!något!som!hämmar!ert!arbete!med!dessa?! c. Är!det!något!ni!saknar!eller!önskar!lägga!till!vad!det!gäller!hjälpmedel?! d. Kan!ni!visualisera!information!(ex.!grafer,!pajdiagram)?! ! 5. Gör,ni,någon,typ,av,kvalitetsuppföljning,på,den,vården,ni,ger,era, patienter?! a. Hur!utförs!denna!uppföljning?! b. Får!ni!någon!feedback!på!dessa?!(Jämförs!andra!vårdcentraler?)! ! ! 61! SEMISTRUKTURERADE!INTERVJUFRÅGOR!TILL!ÖVRIGA!RESPONDENTER! 1. Berätta,lite,om,din,bakgrund,inom,landstinget., a. !Vad!är!dina!huvudsakliga!arbetsuppgifter?! 2. Kan,du,berätta,om,de,strategier,ni,har,för,primärvården19., a. Finns!dessa!dokumenterade?! b. Hur!kommuniceras!strategierna?! c. Vad!tycker!du!om!strategierna?! d. Har!det!skett!några!förändringar!i!strategin!efter!vårdvalet?! e. Är!det!några!förändringar!på!gång?! 3. Vilka,är,era,viktigaste,styrverktyg,för,vårdcentraler?, a. Använder!ni!balanserade!styrkort?! i. Hur!används!det?!Finns!det!på!olika!nivåer!i!landstinget! ii. Vad!tycker!om!det?! iii. Vem/Vilka!utformar!det?! b. Mål!och!mått! i. Hur!används!det?!Finns!det!på!olika!nivåer!i!landstinget! ii. Vad!tycker!om!det?! iii. Vem/Vilka!utformar!det?! c. Budget! i. Hur!används!det?!Finns!det!på!olika!nivåer!i!landstinget! ii. Vad!tycker!om!det?! iii. Vem/Vilka!utformar!det?! d. Finns!det!några!andra!styrverktyg?! 4. Vad,finns,det,för,övergripande,mål,för,vårdcentralerna?, a. Vad!mäts!de!på?!Nyckeltal?! b. Hur!tas!mätvärdena!fram?! c. Vilka!system!arbetar!ni!med?!Hur!tycker!ni!att!dessa!fungerar?! Användarvänliga?! d. Görs!någon!typ!av!rapportering?!Vilka!skickas!det!till?!Vad!innehåller!de! för!information! 5. Upplever,ni,att,några,förändringar,har,skett,i,och,med,vårdvalet?, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 19!Ordet!primärvård!byttes!ut!mot!företagets!namn!vid!intervjuer!med!privata!aktörer.! ! 62! SEMISTRUKTURERADE!KOMPLETTERANDE!INTERVJUFRÅGOR!TILL! VERKSAMHETSCHEFER! 1. Strategier, a. Vad!har!er!vårdcentral!för!strategi?! b. Vad!tycker!du!om!Lean?!/!Hur!jobbar!ni!med!Lean?! 2. Planering, a. Vad!tycker!du!om!verksamhetsplaner?! 3. Uppföljning, a. Kollar!du!på!andra!vårdcentralers!månadsresultat! b. Hur!mycket!kollar!du!själv!på!budgeten?!Litar!du!på!din!controller?! c. Vad!tycker!du!om!kvalitetsrapporterna?! d. Jobbar!ni!något!med!patientupplevd!kvalitet?! e. Vi!har!läst!att!landstinget!ska!börja!jobba!med!BI.!Vet!du!något!om!det?! ! 63! BILAGA!2! ! ! 64!
© Copyright 2024