1. No category

Ersättningssystemet inom
primärvården
Kerstin Aldstedt, Lena Alsén Melin, Camilla Paananen, Martin
Strömstedt, Anna-Karin Woodhouse Löfsved, Anne-Marie
Handläggare:
Zingmark, Stina Öberg
Verksamhet:
Ledningsstaben
Datum:
2015-05-25
Diarienummer: HSN 2015-399
www.regionostergotland.se
Innehåll
1 Inledning ........................................................................................ 3
2 Journalgranskningen 2014 ............................................................ 3
3 Fortsatt kontinuerlig uppföljning .................................................. 4
3.1 Förändring av ACG-värden över tid ........................................................................ 4
3.2 Diagnosregistrering .............................................................................................. 4
3.3 ACG-värden och kostnader för hyrpersonal ............................................................ 5
3.4 Jämförelse ACG och andelen äldre ......................................................................... 6
4 Care Need Index (CNI) .................................................................. 7
5 Vårdcentraler med färre än 10 000 listade ensamma på orten .... 8
6 Regelverk för diagnossättning och utbildningsinsatser ................ 9
7 Kroniska diagnoser i patientjournalen .......................................... 9
8 Övriga förändringar i ersättningen ................................................ 9
9 Fortsatt uppföljning ....................................................................... 9
10
Förslag till beslut .................................................................... 10
10.1 Förslag som utretts men inte föranlett någon åtgärd ............................................ 10
www.regionostergotland.se
1
Inledning
Den 1 januari 2014 infördes ett nytt ersättningssystem baserat på ACG (Adjusted Clinical Groups)
för vårdcentralerna i Östergötland, enligt beslut i HSN 2012-05-08 och HSN 2013-04-09. Enligt
beslutet ska ACG införas under en treårsperiod där en tredjedel infördes 2014, två tredjedelar 2015
och från 1 januari 2016 ska ACG vara infört fullt ut. I samband med att det nya ersättningssystemet
infördes gjordes en plan för hur uppföljningen skulle se ut under det första året. Uppföljningen
mynnade ut i en rapport som färdigställdes i december 2014: Uppföljningsrapport –
Ersättningssystemet inom primärvården i Östergötland. Se denna rapport för utförligare
information om ersättningssystemet:
http://lisa.lio.se/pages/206703/Uppf%C3%B6ljningsrapport%20om%20ers%C3%A4ttningssyste
met%20inom%20prim%C3%A4rv%C3%A5rden1.pdf
Uppföljningsrapporten resulterade i ett antal rekommendationer och slutsatser som denna rapport
avser återkoppla till. Utifrån analyser och diskussioner föreslogs följande:
•
•
•
•
•
•
•
Utreda möjligheten att komplettera ACG med en ersättning som ger större fokus på äldre
Utöka andelen CNI (Care Need Index) samt utreda om parametern nyinflyttade ska lyftas
ur CNI-beräkningen
Att skillnader i uppdrag mellan vårdcentraler på små och stora orter utreds vidare inom
projektet Framtidens bästa primärvård
Att förtydliga regelverket och utöka utbildningsinsatser för diagnossättning samt att
primärvården ska ingå i Landstingets övergripande råd för sjukdomsklassifikation
Utreda möjligheten i Cosmic att kroniska diagnoser bara behöver sättas en gång
Att mervärdet av diagnossättning på indirekta kontakter utreds och ställs i relation till den
administrativa insatsen
Utreda om alla diagnoser, även de som satts inom slutenvården, ska vara med i
utsökningen till ACG-ersättning inom vårdvalsdelen
Förutom den tidigare nämnda rapporten har en journalgranskning genomförts och statistik
avseende diagnosregistreringen har följts kontinuerligt.
2
Journalgranskningen 2014
Som en del av uppföljningen 2014 genomfördes en granskning av ett antal journaler på några
vårdcentraler. Urvalet av vårdcentraler gjordes så att alla länsdelar, större och mindre
vårdcentraler, stad- och landsbygdsvårdcentraler var representerade, samt att vårdcentraler med
hög, medel och låg andel ACG-ersättning ingick i den granskade gruppen. Syftet med granskningen
var att få en samlad bild av diagnoskodningen i Östergötland. Vårdcentralerna som valdes ut var
Berga, Borensberg, Finspång, Marieberg, Medicinskt Centrum, Ryd och Vikbolandet.
Journalgranskningen innefattade läkares, sjuksköterskors och samtalsbehandlares
diagnoskodningar efter patientbesök. Utöver detta granskades även uppdatering och hantering av
läkemedelslistor. Granskningen utfördes av Lizabeth Bellander och Ingegerd Rahm, pensionerade
distriktsläkare som tidigare arbetat som medicinska rådgivare på ledningsstaben i Region
Östergötland, samt Roland Olofsson-Dolk, distriktsläkare och medicinsk rådgivare i Region
Kronoberg.
Totalt granskades 561 journalanteckningar fördelat enligt följande:
• 341 läkaranteckningar
www.regionostergotland.se
3 (10)
• 173 sjuksköterskeanteckningar
• 47 samtalsanteckningar
Granskningen visar att totalt sett saknar 5,4 % av läkarnas anteckningar diagnoskoder som kunde
ha varit relevanta vid besöket. För hela materialet innehåller 5,2 % av anteckningarna
diagnoskoder som saknar täckning i övrig dokumentation i samband med besöket.
Sammantaget visar alltså granskningen ungefär lika stor andel anteckningar med ”överkodning”
som ”underkodning”. Andelen är totalt sett på en acceptabel nivå. Granskningen har inte påvisat
några systematiska felregistreringar på vårdcentralsnivå, men på två av enheterna finns enstaka
vårdgivare som registrerar för många diagnoskoder, vilket får genomslag på hela resultatet för
dessa enheter. Alla de granskade vårdcentralerna har fått feed-back från granskarna avseende
resultaten.
Syftet med granskningen var inte att bedöma medicinsk kvalitet, men den allmänna bilden är ändå
att kvaliteten på journalanteckningarna genomgående är mycket god.
I de fåtal fall där det förekommer rent medicinska brister ses inte något mönster knutet till enskild
vårdgivare eller vårdcentral.
Läs hela rapporten ”Rapport efter journalgranskning vid sju vårdcentraler inom Region
Östergötland” (2015-01-12) på länken nedan:
http://lisa.lio.se/pages/206703/Rapport%20journalgranskning%20Region%20%c3%96sterg%c3
%b6tland%2020150112.pdf
3
Fortsatt kontinuerlig uppföljning
3.1
Förändring av ACG-värden över tid
I uppföljningsrapporten från december 2014 redovisades hur ACG-värdena per vårdcentral
förändrats över tid. I denna rapport redovisas ytterligare utfall kring hur ACG-värdena förändrats.
Med data från ytterligare sex månader har avståndet mellan det högsta och lägsta ACG-värdet per
listad fortsatt att minska. Det högsta värdet för en vårdcentral i februari 2013 var 1,27 och det
lägsta värdet var 0,70. I april 2015 är det högsta värdet 1,19 och det lägsta 0,71. Erfarenheter från
andra landsting visar att vårdcentralernas diagnosregistrering blir mer likartad och att spridningen
därmed blir mindre.
Det finns enskilda vårdcentraler som ökat eller minskat sina värden i ganska stor omfattning. Den
vårdcentral som har ökat sitt ACG-värde mest har gått från 0,90 till 1,19 och den som minskat mest
har gått från 1,22 till 1,04. (Redovisade ACG-värden är för vårdvalsdelen av ACG där diagnoser
satta inom primärvård används för utsökningen.)
Förändringen av ACG-värdena har under det senaste halvåret fortsatt i samma riktning som
tidigare och erfarenheter från andra landsting/regioner visar att förändringen troligtvis kommer
att pågå under ytterligare något år innan vårdcentralerna hittar sina stabila normallägen.
3.2
Diagnosregistrering
Införandet av en ersättningsmodell som baseras på de diagnoser som registreras på
vårdcentralerna har inneburit att antalet registrerade diagnoser under en 18-månadersperiod har
ökat med i genomsnitt 2 % varje månad, totalt cirka 57 procentenheter, från 912 000 diagnoser i
www.regionostergotland.se
4 (10)
februari 2013 till 1 431 000 diagnoser i april 2015. Det motsvarar en ökning från 2 till lite mer än 3
diagnoser per listad. Utvecklingen var väntad och motsvarar också det som skett i andra landsting
som fört in ACG i sin ersättningsmodell. Ökningen kommer sannolikt plana ut så småningom och
hitta sitt normalläge. Diagrammet nedan visar antal diagnoser som ACG-modellen tar hänsyn till
och utvecklingen över tid.
Figur 1. Antal diagnoser registrerade i primärvård under aktuell 18-månadersperiod (källa: Webi)
Den absoluta ACG-vikten per listad har ökat över tid, från 1,43 till 1,91 och det är en följd av att
diagnosregistreringen blivit mer frekvent och innebär att sjukdomsbördan till synes har ökat sedan
ACG infördes. Ökningen har fortsatt under senaste halvåret och trenden visar inte på någon
avmattning än så länge. Ett rimligt antagande är dock att innan ACG infördes var sjukdomsbördan
mätt i ACG-vikt för låg, pga. underregistrering av diagnoser och nu börjar den verkliga nivån synas.
3.3
ACG-värden och kostnader för hyrpersonal
En av de bedömda riskerna med ACG rör vårdcentralernas olika förutsättningar, till exempel att
vissa vårdcentraler har svårigheter med bemanning. Farhågan är att vårdcentraler med låg
läkarbemanning har svårare än andra att arbeta med frågor som rör kvalitet. Ett exempel på detta
kan vara diskussioner om diagnossättning och diagnosregistrering i personalgruppen.
Nedanstående diagram visar vårdcentralernas ACG-värde per listad och kostnad per listad för köp
från bemanningsföretag. Om ovanstående antagande stämmer borde höga kostnader för hyrläkare
hänga ihop med lågt ACG-värde. Inga uppgifter finns från de privata vårdcentralerna avseende
kostnader.
www.regionostergotland.se
5 (10)
Figur 2. ACG-värde per listad jämfört med kostnad per listad för köp från bemanningsföretag. (källa: Webi och LiÖ
bemanningsstatistik)
Det är något fler vårdcentraler med lågt ACG-värde som också har höga kostnader från köp av
bemanningsföretag, men det finns också vårdcentraler med höga ACG-värden som har höga
kostnader. Det finns därför inte ett klart samband mellan dessa båda parametrar utan sanningen är
mer komplex än så.
3.4
Jämförelse ACG och andelen äldre
I uppföljningsrapporten från december 2014 framkom även farhågor att ACG-ersättningen inte tar
hänsyn till äldre i tillräckligt hög grad. I projektet Trygg utskrivning och uppföljning diskuteras
patientgrupper som inte söker den vård de skulle ha behov av, t ex äldre med begynnande demens.
Möjligheten att införa en ersättning som ger större fokus på denna patientgrupp har diskuterats
vidare och förslaget är att en kapiteringsersättning införs för listade personer 75 år och äldre.
Det har tidigare konstaterats att ACG-värde per listad har viss korrelation med vårdcentralernas
tidigare kapiteringsindex (åldersviktning av befolkning), men det finns vårdcentraler där det är en
stor skillnad mellan ACG-värdet och kapiteringen. I den tidigare kapiteringsersättningen gav de
äldre åldersgrupperna större vikt än de yngre, en listad 80-åring gav vårdcentralen ca 8 gånger mer
ersättning än en listad 25-åring. Nedanstående diagram är en jämförelse mellan andel listade 65 år
och äldre respektive 80 år och äldre och ACG (vårdvalsdel). Varje vårdcentral har en stapel lika hög
som sitt ACG-värde och linjerna visar dess andel av listad befolkning över 65, respektive 80 år.
www.regionostergotland.se
6 (10)
Figur 3. ACG-värde per listad (vårdvalsdel) samt andel av befolkning som är 65 år och äldre respektive 80 år och äldre. (källa: Webi)
Det kan konstateras att många vårdcentraler med högt ACG-värde per listad också har en hög
andel äldre i sin listade befolkning. Andelen listade 80 år och äldre är i genomsnitt 5,4 % i
regionen, högst andel har Vilbergen med 9,3 % och lägst andel har Lambohov med 2,1 %.
Det finns dock vissa undantag från detta samband och där skulle en kapiteringsersättning per
listad över 75 år kunna utgöra en ersättning för att underlätta för vårdcentraler med en särskild
inriktning mot äldre befolkning. Mätningar visar att det finns en gräns som går vid ungefär 75 år
för ett ökat behov av vård hos många individer. Den vård och den tid som vårdcentralerna lägger
ned på denna grupp ges inte rättvisa i diagnosregistreringen till exempel för att besöken kan ta
längre tid.
4
Care Need Index (CNI)
Under 2014 och 2015 utgör CNI-ersättningen 7 % av den totala ersättningen. I intervjuer och
enkäter som genomfördes med representanter från vårdcentraler under hösten 2014 framkom att
CNI inte ansågs ersätta vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden i tillräckligt hög grad.
Detta har utretts vidare och förslaget är att från och med 1 januari 2016 ska CNI-ersättningen
istället utgöra 12 % av den totala ersättningen, det vill säga ersättning motsvarande 5 % flyttas över
från ACG vårdvalsdel till ersättning för CNI.
En av parametrarna inom CNI avser person 1 år eller äldre som flyttat in i området. Definitionen av
parametern är en person som flyttat från en kommun eller församling till någon annan kommun
eller församling från föregående årsskifte. Kritikerna menar att denna parameter känns
ålderdomlig och har inte något värde idag eftersom patienters uppgifter finns lättillgängliga i
patientjournalen. Den gynnar endast vårdcentraler i områden med hög inflyttning, till exempel
studentområden, och missgynnar vårdcentraler i utflyttningsorter. Denna parameter föreslås tas
bort ur CNI från 1 januari 2016.
www.regionostergotland.se
7 (10)
Nedanstående diagram visar skillnaden i belopp per listade för CNI på vårdcentralerna med
nuvarande modell (7 %), jämfört med CNI-modellen med parametern inflyttade borttagen och CNI
12 % av den totala ersättningen till vårdcentralerna.
Figur 4. Differens per listad CNI 7 % respektive 12 % exkl parametern inflyttade (per vårdcentral). (källa: Webi)
Det kan konstateras att ökningen i ersättning främst gynnar vårdcentraler med högt CNI, samt att
vårdcentraler med högt ACG-värde och lågt CNI får minskad ersättning. De vårdcentraler som får
störst ökning i miljoner kronor är Skäggetorp (+2,3) och Cityhälsan Söder (+3,8). De vårdcentraler
som får störst minskning är Ekholmen (-1,7) och Mantorp (-0,5).
5
Vårdcentraler med färre än 10 000
listade ensamma på orten
Efter att frågan utretts vidare är förslaget att från 1 januari 2016 ska gränsen för att ta del av
ersättningen till vårdcentraler ensamma på orten höjas från högst 8 000 listade till högst 10 000
listade. Detta beror på att utredningen visat att de svårigheter som vårdcentraler ensamma på
orten upplever gäller även upp till 10000 listade. Även Kisa vårdcentral kommer då få ta del av
ersättningen.
www.regionostergotland.se
8 (10)
6
Regelverk för diagnossättning och
utbildningsinsatser
Vid införandet av det ACG-baserade ersättningssystemet togs riktlinjer fram för hur
diagnosregistering ska ske. I uppföljningen har många lyft behovet av att förtydliga och utveckla
riktlinjerna för att säkerställa att diagnosregistreringen sker likartat över länet. Arbete pågår nu för
att initiera en utbildning som kan erbjudas all personal i primärvården som diagnosregisterar.
Sedan våren 2015 finns också primärvården representerat i Regionens övergripande råd för
sjukdomsklassifikation. Utbildningen kommer att planeras i samverkan med ansvariga för
sjukdomsklassifikation och samordnas med övriga utbildningsbehov inom området.
7
Kroniska diagnoser i patientjournalen
Något som lyftes genomgående i de enkäter och intervjuer som genomfördes hösten 2014 var att
ACG skapade mycket administration. Större noggrannhet krävs vid diagnossättning, både vid
direkta och indirekta kontakter. Ett förslag som framkom var att skapa en rutin där kroniska
diagnoser ligger kvar i Cosmic och inte behöver skrivas in vid varje kontakt. Detta har diskuterats i
delprojekt 2 i Framtidens bästa primärvård och finns med som förslag i den kravspecifikation
delprojektet lämnat till Cosmicförvaltningen.
8
Övriga förändringar i ersättningen
Från Hälsopotten kan vårdcentraler och andra vårdgivare söka pengar för att starta projekt som
syftar till att initiera och stödja arbete som främjar hälsa hos utsatta grupper i befolkningen.
Erfarenheterna från Hälsopotten är positiva, men projektmodellen, som förutsätter ansökningar
och avgränsade projekttider, är en nackdel. Flera vårdcentraler bedömer att många av de
utvecklingsarbeten man ser behov av förutsätter långvariga åtaganden, som inte ryms inom
projekttider. Hälsopotten föreslås därför fortsättningsvis ingå i vårdcentralernas ordinarie
ersättning med en summa per listad. Varje vårdcentral får i uppdrag att genomföra
utvecklingsarbeten och årligen redovisa dessa.
Mål och mått, det vill säga kvalitetsbonusen för vårdcentralerna, tillkom redan år 2002 genom en
utökad satsning på primärvården i Östergötland. Dess syfte har varit att stimulera utveckling inom
några givna områden och ersättning har betalats ut efter uppnådda mål. Områdena har varit av
politiskt intresse och utifrån ett medborgarperspektiv. Exempel på områden som varit aktuella, och
som också många gånger bidragit till goda resultat, är tillgänglighet på telefon och till besök,
diagnosregistrering, tobaksslutarstöd och registrering i nationella diabetesregister. Svårigheterna
med mål och mått har bland annat varit att hitta nya mått som är intressanta att följa samt att den
administrativa hanteringen varit relativt omfattande. Efter övervägande är förslaget att mål och
mått tas bort och att dessa medel läggs in i den ordinarie ersättningen.
9
Fortsatt uppföljning
Uppföljning och analys av hur ACG och övriga delar av ersättningssystemet utfaller fortsätter
under kommande år. Under år 2015 kommer dessa uppföljningsaktiviteter genomföras:
•
HSN-beslut i juni
www.regionostergotland.se
9 (10)
•
•
•
Journalgranskning under hösten/vintern 2015
Rapport med statistisk uppföljning i nov-dec 2015
Ny rapport våren 2016
Dessutom genomför FoU-enheten en uppföljning som ska vara klar i maj 2015 där sambanden
mellan diagnossättning och läkemedelsförskrivning undersöks. En granskning gjordes för 2013 och
i en ny undersökning kommer eventuella förändringar i diagnossättningen i relation till
läkemedelsförskrivningen framgå. Dessa samband granskas:
1. Antidepressiv behandling av patienter med depression
2. ADHD- och beteendestörningsdiagnos barn och unga ≤ 25 år
3. Bidiagnos hjärtinfarkt för patienter med 3 år tidigare hjärtinfarkt
4. Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt
5. Bisfosfonatbehandling för patienter med fragilitetsfrakturer
10
Förslag till beslut
Utifrån de utredningar som har gjorts är det ett antal förslag som kvarstår och som HSN föreslås ta
beslut om i juni. Dessa förslag är:
•
•
•
•
•
•
En kapiteringsersättning för listade personer 75 år och äldre införs
CNI utökas till 12%
Parametern nyinflyttade lyfts ur CNI-ersättningen
Gränsen för att ta del av ersättningen till vårdcentraler ensamma på orten höjs till högst
10 000 listade och denna del av ersättningen utökas med 1 miljon kr
Hälsopotten läggs in i vårdcentralernas ersättning och varje vårdcentral får i uppdrag att
genomföra utvecklingsarbeten och årligen redovisa dessa
Mål och mått tas bort och dessa medel läggs i ACG-ersättningen
Det pågår arbete för att kunna erbjuda utbildningsinsatser och kollegialt lärande om
diagnosregistrering.
10.1
Förslag som utretts men inte föranlett någon åtgärd
I den tidigare rapporten återfinns ett antal rekommendationer som i nuläget inte lett till någon
åtgärd. Utredningen av mervärdet av att sätta diagnos på indirekta kontakter i relation till den
ökade administrationen för detta ledde inte till någon förändring. Syftet med att sätta diagnoser på
indirekta kontakter kvarstår, många patienter vill kunna sköta en del av sina vårdkontakter per
telefon eller över nätet, varför även dessa kontakter ersätts.
Diagnoser satta i slutenvården ska inte heller fortsättningsvis finnas med i utsökningen till ACGersättning för vårdvalsdelen på grund av att ersättningen avser spegla de vårdinsatser som görs på
vårdcentralerna.
I samband med att alla läkare besvarade en enkät om ACG-ersättningens för- och nackdelar
konstaterades att även andra yrkesgrupper borde tillfrågas. En liknande enkät, till både läkare och
sjuksköterskor, kommer troligtvis bli aktuell i ett senare skede när ACG fått verka under en längre
tid.
www.regionostergotland.se
10 (10)