1. No category

Undersökningen utförd av:
Godarådärdyra AB
Sven Malmberg
[email protected]
Rapport
Tåg 42363 urspårning på sträckan Garsås –
Rättvik lördag 2010-09-11
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 1
Järnvägsfordon: Typ, beteckning (littera)
Elmotorvagnståg littera: X20
bestående av X20-B, X20-UB, X20-A
Järnvägsföretag
Orsa Jernvägsförening, OJF
Infrastrukturförvaltare
Trafikledning
Tidpunkt för händelsen
Trafikverket
Trafikverket
Lördagen den 11 september 2010 kl
08.27.
Plats, sträcka
Typ av tåg, tågnummer och verksamhet
Väder
Personskador
Skador på järnvägsfordon
Skador på järnvägsinfrastruktur
Andra skador
Berörd personals kön och ålder
Sträckan Garsås - Rättvik, Rättviks
kommun, Dalarnas län, km-punkt
146+000 – 145+370 i längdmätningen.
Resandetåg nummer 42363. Utfärdståg för OJF medlemmar på väg till
Sveriges Järnvägsmuseum i Gävle
Uppehållsväder, vind 0-2 m/sek,
15 °C, god sikt.
Inga
Omfattande skador på främsta fordonets främre boggi och hjul
Ca 200 skadade betongsliprar
Inga
Lokföraren, tillika ombordansvarig
Man 48 år
Lokförare, Instruktör på fordonstypen
Man, 64 år
Biljettgranskaren
Man, 71 år
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 2
INNEHÅLL
Sammanfattning
Orsak
Rekommendationer
Summary in English
sid 6
sid 6
sid 6
sid 7
1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN
1.1 Händelseförloppet
sid 8
1.2 Händelseplatsen
sid 9
1.3 Räddningsinsatsen
1.3.1 Räddningstjänst
1.3.2 Sjukvårdens omhändertagande
1.3.3.1 Spontanevakuering
1.3.3.2 Evakuering
1.3.3.3 Polisinsatsen
sid 9
sid 9
sid 9
sid 9
sid 9
1.4 Dödsfall, personskador och materiella skador
1.4.1 Personskador
1.4.2 Skador på last, resgods och annan egendom
1.4.3 Skador på järnvägsfordon
1.4.4 Skador på järnvägsinfrastrukturen
1.4.5 Skador på omgivning och miljö
sid 10
sid 10
sid 10
sid 10
sid 10
1.5 Händelsemiljön
1.5.1 Personal
1.5.2 Resenärer
1.5.3 Tåget och dess sammansättning
1.5.3.1 Kort bakgrund till fordonstypen
1.5.3.2 Beskrivning av tågets bromssystem
1.5.4 Järnvägsinfrastrukturen
1.5.5 Registreringar
1.5.5.1 Sammanfattande registrering
1.5.5.2 ATC-registrering
1.5.6 Kommunikationsmedel
1.5.7 Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen
1.5.8 Väder- och siktförhållanden
1.6 Undersökningen
sid 10
sid 11
sid 11
sid 13
sid 14
sid 15
sid 16
sid 17
sid 18
sid 18
sid 18
sid 18
2 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR
2.1 Vittnesupplysningar
2.1.1 Direkt berörd personal
2.1.2 Övrig berörd personal
2.1.3 Övriga berörda vittnen
sid 20
sid 21
sid 22
2.2 OJF:s säkerhetsstyrningssystem
2.2.1 OJF, arbetsorganisation och ordervägar
2.2.2 Kompetenskrav på personal
2.2.3 Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal
sid 23
sid 24
sid 24
2.3 Bestämmelser och föreskrifter
2.3.1 Författningar på EU-nivå och nationell nivå
sid 24
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 3
2.3.2 OJF:s säkerhetsbestämmelser
2.3.2.1 Trafikoperativa föreskrifter
2.3.2.2 Underhållsföreskrifter
2.3.3 Trafikverkets säkerhetsbestämmelser
sid 25
sid 25
sid 25
2.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system
2.4.1 Signal- och trafikledningsanläggningar
2.4.2 Spårtekniska anläggningar
2.4.3 Kommunikationsutrustning
2.4.4 Rullande materiel
2.4.5 Detektorer
2.4.6 Andra registreringar
sid 26
sid 26
sid 30
sid 31
sid 32
sid 32
2.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder
2.5.1 Trafikledningsåtgärder
2.5.2 Säkerhetssamtal
2.5.3 Tillsyningsmäns och förares anteckningar
2.5.4 Skydd för olycksplatsen
sid 33
sid 33
sid 33
sid 33
2.6 Samspel människa-teknik-organisation
2.6.1 Arbetstider för berörd personal
2.6.2 Medicinska och personliga förhållanden
2.6.3 Utformning av arbetsplats och utrustning
2.6.4 Utbildning av personal
sid 34
sid 35
sid 35
sid 35
2.7 Förutsättningar för räddningsinsatsen
2.7.1 Räddningstjänsten
2.7.2 Polisen
sid 35
sid 35
2.8 Tidigare/andra händelser av liknande art
sid 36
2.9 Andra undersökningar av händelsen
sid 36
2.10 Övrigt
2..10.1 Miljöaspekter
sid 36
3 ANALYS
3.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys)
sid 37
3.2 Orsaksanalys/påverkande förhållanden/förutsättningar
3.2.1 Samspel mellan fordon och bana
sid 39
3.3 Barriäranalys
sid 43
3.4 Konsekvensanalys
sid 43
3.5 Analys av räddningsinsatsen
3.5.1 Räddningstjänsten insats
sid 43
3.5.2 Spontanevakuering
sid 43
3.5.3 Evakueringen
sid 45
3.5.4 Analys av polisinsatsen
sid 45
4 UTLÅTANDE
4.1 Undersökningsresultat
sid 47
4.2 Sammanfattande slutsatser
sid 47
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 4
4.3 Orsaker till händelsen
sid 47
4.4 Övriga iakttagelser
sid 47
5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER
5.1 Genomförda åtgärder
sid 48
5.2 Beslutade men ej genomförda åtgärder
sid 48
6 REKOMMENDATIONER
6.1 Infrastrukturen
sid 48
6.2 Spontanevakueringen
sid 48
6.3 Övrigt
sid 48
Bilagor
1. Grafisk framställnings av olycksförloppet
2. Utskrift från tågets registreringsutrustning
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 5
Sammanfattning
Lördagen den 11 september 2011 kl 08.27 spårade resandetåg 42363, bestående av ett trevagnars
elmotorvagnssätt littera X20 ur på linjen mellan Garsås och Rättvik. Urspårningen skedde i 75 km/h
med båda axlarna i den främsta boggin.
Ombord på tåget fanns 38 resande, en förare, en förare som fungerade som instruktör på fordonstypen och en biljettgranskare. Ingen person kom till skada.
Orsak
Urspårningen orsakades av en kombination av följande fel: Delvis lös ytterräl i kurva i kombination
med slitet spår och spårviddsfel.
Rekommendationer
Infrastrukturen
OJF avstår från att lämna rekommendationer avseende vilka åtgärder som bör vidtas inom Trafikverket för att förhindra att händelsen upprepas. OJF förutsätter att Trafikverkets undersökning av händelsen lämnar rekommendationer med högre relevans än vad som skulle kunna lämnas inom ramen
för denna undersökning.
Spontanevakuering
OJF ordförande och styrelse uppmanas att gå ut med ett brev till samtliga medlemmar och påtala att
medlemmar, inklusive föreningsfunktionärer, som färdas på ett tåg utan att ha tilldelats arbetsuppgifter är resande utan andra rättigheter eller skyldigheter än andra resenärer.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 6
Summary in English
On Saturday 9/11 2010, the passenger train number 42363 derailed with the two front axles at 8.27
AM on the line between Garsås and Rättvik in Sweden when travelling at 75 kph (46 mph). The train’s
consist was a 3-coach electric multiple unit of the type X20.
The train carried 38 passengers, one driver, one driver-instructor and one ticket collector. No person
was injured.
The train was a light weight train built in the 50-ties for relatively high speeds on secondary lines. The
axle load varies from 4,15 to 5,55 metric tons. The design of the train is rather simple but versatile.
The train is well known for good running characteristics.
The track was 50 kg per meter welded rail on concrete ties. The line was equipped with centralized
traffic control, CTC, and automatic train protection, ATP.
Cause of the accident
The derailment was caused by a combination of the following factors: Partly loose outer rail in a rather tight curve, worn track and wrong track gauge.
Suggestions
Infrastructure
The Orsa Railway Society, OJF, refrains from giving advices concerning actions to be taken within or
by Trafikverket, TRV, The Swedish Road and Rail Authority.
OJF assumes that TRV is more competent in evaluating what measures to be taken within it’s own
organization.
Spontaneous evacuation
A spontaneous evacuation, i.e. an evacuation of the train without the authorization of the train captain, took place.
OJF president and board are advised to write a letter to all members of the society to point out that
when travelling on an OJF train they have no other rights or responsibilities than any other passenger
unless specifically having been appointed to work on board the train or to perform a specified task
ordered by the train captain.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 7
1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN
1.1 Händelseförloppet
Orsa Jernvägsförening, OJF, hade anordnat en medlemsresa från Mora till Järnvägsmuseidagen i Gävle med det museala elmotorvagnssättet X20 – 202 tillverkat år 1956. Tågsättet framfördes som resandetåg 42363. Tåget hade lämnat Mora klockan 8.01 med 7 minuters försening. Förseningen berodde på möte med det försenade godståget 9722. Garsås passerades klockan 8.14. Tåget hade då
fortfarande 7 minuters försening.
Olyckståget omedelbart efter urspårningen.
Ombord på tåget fanns 38 resande, flertalet medlemmar i Orsa Jernvägsförening eller deras anhöriga. Tåget framfördes av en förare som genomgick typutbildning på fordonstypen. Föraren var också
ombordansvarig. Med i förarhytten fanns också den förare som fungerade som instruktör vid typutbildningen. Slutligen fanns en biljettgranskare, som inte hade säkerhetstjänst, ombord på tåget.
Då tåget befann sig på sträckan Garsås – Rättvik spårade det ur med den främsta axeln i en vänsterkurva vid kilometer 145+960. Hastigheten uppgick till tillåtna 75 km/h. Den främsta axelns högra hjul
gick med flänsen uppe på höger räl ut genom kurvan och över ett kort avsnitt med rakspår. Föraren
förstod först inte vad som hände men inledde efter ett par sekunder, vid km 145+890, en bromsning
med tågets huvudbromssystem.
Inne i nästa övergångskurva, vid km 145+696 lämnade den urspårade axeln slutligen spåret och drog
med sig den ledande boggins bakre axel ur spåret. En annan förare som medföljde i förarhytten som
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 8
instruktör på fordonstypen, tillsatte strax därpå tågets magnetskenbromsar. Detta skedde samtidigt
som tåget kom in i övergångskurvan till nästföljande vänsterkurva med cirka 65 km/h. Tåget blev
stående vid kilometer 145 + 400.
Skeendet presenteras grafiskt i bilaga 1.
Föraren, tillika ombordansvarig, kunde omedelbart konstatera att ingen person kommit till skada och
larmade fjärrtågklareraren vid Trafikverkets driftledningscentral i Gävle som startade larmkedjan.
1.2 Händelseplatsen
Olyckan inträffade på sträckan Garsås – Rättvik. Det urspårade tåget blev stående vid kilometer 145 +
400, en plats belägen mellan byn Sjurberg i Rättviks kommun i Dalarnas län och Siljans strand. Platsen
är belägen 18,1 km från Garsås och 3,5 km från Rättvik.
1.3 Räddningsinsatsen
1.3.1 Räddningstjänst
Räddningstjänsten behövde inte kallas till olycksplatsen och larmades därför inte.
1.3.2 Sjukvårdens omhändertagande
Sjukvården har inte engagerats till följd av händelsen.
1.3.3.1 Spontanevakuering
Det uppstod en spontanevakuering då tåget stannat. Fem av de 38 resenärerna steg av utan att ha
fått tillstånd till detta av tjänstgörande personal. De personer som spontanevakuerat uppmanades
att åter stiga ombord vilket de också gjorde.
1.3.3.2 Evakuering
Evakuering organiserades och genomfördes med början klockan 9.21 och var avslutad kl 9.55. En
landsvägsbuss mötte de resande på Sjurbergsvägen i Sjurberg.
I samband med evakueringen upprättades en förteckning över samtliga resenärer innehållande namn
och kontaktuppgifter.
Under förmiddagen dagen efter olyckan kontaktades alla av krisgruppen för att efterhöra hur de
mådde och för att informera vart de kunde vända sig om problem skulle uppstå.
1.3.3.3 Polisinsatsen
Polis kallades till platsen kl 14.00 på olycksdagen för att undersöka ett oidentifierat märke i höger räl
som eventuellt skulle kunna tyda på ett brott riktat mot järnvägstrafiken.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 9
1.4 Dödsfall, personskador och materiella skador
1.4.1 Personskador
Inga
1.4.2 Skador på last, resgods och annan egendom
Inga
1.4.3 Skador på järnvägsfordon
-
Främre stag mellan magnetskenbromsarna boggi 1 X20-B krökt
Vänster bromsrörelse axel 1 och 2 helt förstörd
Jordningsdon axel 1 sönderkört
Omfattande hjulskador axel 1 och 2
Eventuellt kan boggiramen ha blivit skev i samband med urspårningen
Läcka i tryckluftssystemet i X20-B, förmodligen till följd av makadamsprut
Axellagren axel 1 och 2 behöver revideras eller helt bytas ut eftersom boggin gått en lägre sträcka vid
sidan om spåret. Detta har sannolikt skadat lagren på ett sådant sätt att det föreligger förhöjd risk för
varmgång.
1.4.4 Skador på järnvägsinfrastrukturen
- Ungefär 200 betongsliprar har skadats
- Ett avtryck i rälshuvudet som liknar ett instämplat U finns vid km 145+695, en dryg meter
före den punkt där den andra axeln spårade ur.
1.4.5 Skador på omgivning och miljö
Inga
1.5 Händelsemiljön
1.5.1 Personal
Tågets personal utgjordes av tre personer:
-
Lokförare, tillika ombordansvarig, under typutbildning på den aktuella fordonstypen. Man, 48
år, 6 år i yrket
-
Instruktör på fordonstypen, lokförare. Man, 64 år, 32 år i yrket
-
Biljettgranskare utan trafiksäkerhetstjänst. Man, 71 år. Ingen tidigare erfarenhet av järnvägsyrke.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 10
De båda förarna, d.v.s tågets förare och hans instruktör, togs ur tjänst enligt föreskrifterna i OJF 06.3
”Hälsoundersökning och hälsotillstånd”. Denna åtgärd är rutin och utgör inget ställningstagande i
ansvarsfrågan.
Bådas huvudarbetsgivare informerades om händelsen och att OJF tagit förarna ur tjänst.
1.5.2 Resenärer
38 resande, varav 9 kvinnor och 29 män.
1.5.3 Tåget och dess sammansättning
Tåg 42363 utgjordes av ett trevagnars elmotorvagnssätt littera X20 med följande europeiska identifikationskoder räknat i tågets rörelseriktning:
S-OJF 94 74 4520 202-3 X20-B
S-OJF 94 74 4620 202-2 X20-UB
S-OJF 94 74 4420 202-4 X20-A
De tre fordonen som utgör tågsättet ägs av Svenska Tågkompaniet AB men disponeras av Orsa Jernvägsförening enligt ett dispositionsavtal. OJF är fordonsinnehavare, d.v.s. ansvarig för att fordonet
vid var tidpunkt är trafiksäkert och uppfyller fordonsgodkännandet och de krav som ställs i underhållsinstruktionerna.
Fordonssättet hade följande data
Största tillåtna hastighet:
Kurvöverskridande:
Axelföljd:
Tåglängd:
Tjänstevikt:
Max axellast:
Min axellast:
Dynamisk vikt:
Bromsvikt:
Bromsprocent:
Fastbromsningsskydd:
Magnetskenbroms:
Traktionsmotoreffekt:
Antal sittplatser:
100 km/h 1)
Kat A, det vill säga 0 % kurvöverskridande
1A’A1’+2’2’+1A’A1’ 2)
49,34 m över koppelplanen
54,5 ton
5,55 ton
4,15 ton
60,0 ton
60,0 ton 3)
100 % 4)
Saknas 5)
Två på varje boggi, en på varje sida. Avstånd mellan de yttersta magnetskenbromsarnas ytterkanter är 43,4 m
338 kW/460 hk
118 st
1) Den största tillåtna hastigheten har sänkts från 110 km/h vid leveransen till 100 km/h för att
skona motorlindningarna från höga motorvarvtal.
2) Den andra, tredje, tionde och elfte axeln drivna. Övriga axlar är löpaxlar.
3) 120,0 ton då magnetskenbromsen används.
4) 200 % då magnetskenbromsen används.
5) Motsvaras av ABS-bromsar på en bil.
På följande sida visas en skiss av motorvagnssättet
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 11
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 12
1.5.3.1 Kort bakgrund till fordonstypen
Fordonstypen Yoa-104 (senare X20) togs fram i tre exemplar i samband med att Trafikaktiebolaget
Grängesberg – Oxelösunds Järnväg, TGOJ, elektrifierade linjen från Ludvika till Oxelösund i mitten av
1950-talet. Man tog också fram en förminskad version, kallad Yoa 202 (senare X21), för lokaltrafik.
X20 konstruerades för att kunna framföras i, med dåtidens mått mätt, höga hastigheter på de spår
som då fanns tillgängliga. På sträckor där lokdragna tåg fick framföras med 80-90 km/h, kunde X20
framföras med 100 – 110 km/h. Man lade därför stor vikt vid goda gångegenskaper, något som tågsätten också blivit kända för.
För att det skulle vara möjligt att medge de hastighetsnivåer som krävdes på klent byggda banor, inte
sällan på granrisbädd och med klen räls ner till 34 eller 27 kg/m i form av skarvspår på grusbädd,
krävdes att tågen byggdes för lågt axeltryck. Tågen kom att marknadsföras som ”Lättviktståg”. Axeltrycket på X20, varierar från 4150 kg på de yttersta axlarna till 5550 kg på löpaxlarna under huvudtransformatorn. I jämförelse kan nämnas att ett normalt dåtida ellok hade 15-17 tons axeltryck. Axeltrycket på de Reginatåg som idag svarar för huvuddelen av persontrafiken på olyckssträckan uppgår
till 18,5 ton.
Kraven på lågt axeltryck, innebar att traktionsmotorerna med sina drivlinor placerades i ändvagnarna
medan högspänningsutrustning, kompressor och kontaktorstativ placerades i mellanvagnen som
saknar egen framdrivningsutrustning.
Vardera ändvagnen har en traktionsmotor som är placerad mitt under vagnen i dess längs längdriktning. Traktionsmotorn driver de båda inre axlarna i boggierna via kardanaxlar och en axelväxellåda.
Underrede X20 ändvagn
1
5
1
2
6
3
4
1
7
1
1 = Magnetskenbroms, 2 = Kommuteringsmotstånd, 3 = Kommuteringsmotstånd, 4 = Strömtransformator för motorström,
5 = Batterilåda, 6 = Traktionsmotor, 7 = Värme- och ventilationsapparat
Den konstruktionsfilosofi som präglar X20 kan härledas från de rälsbussar som då fanns i drift och
den kom också att tillämpas på den stora rälsbusserie, omfattande flera hundra fordon, som SJ anskaffade under 1950-talets andra hälft.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 13
De tre X20-sätten användes initialt i dåtidens mest kvalificerade tåg i Mellansverige såsom ”Bergsmannen” Ludvika – Eskilstuna - Stockholm och expresstågen ”Mälardalen” Stockholm – Västerås –
Örebro respektive ”Östergyllen” mellan Stockholm och Mjölby.
X20 blev förlaga för de s.k. ”Paprikatågen” som SJ anskaffade i början av 1960-talet för att också de
användas som ett slags ”sidolinjernas expresståg”.
Olycksfordonet tillverkades 1956 och tillhörde TGOJ fram till länshuvudmannareformen år 1988 då
det överfördes till Västmanlands lokaltrafik som senare sålde det till Upplands Lokaltrafik. År 2003
övertogs fordonet av Tågkompaniet som i huvudsak använt det i insatståg morgon och kväll mellan
Ludvika och Falun fram till tidtabellsskiftet i december 2009.
I juni 2010 deponerades fordonet, med oförändrad äganderätt, hos Orsa Jernvägsförening.
1.5.3.2 Beskrivning av tågets bromssystem
Knapp för manövrering av magnetskenbromsen. Då bromsen
ska tillsättas, sker detta genom att knappen dras rakt upp.
Kombinerad kör- och huvudbromskontroll. Vrids ratten åt häger från ”0” erhålls traktionspådrag i åtta steg. Vid
bromsning förs ratten åt vänster till ”B” varvid bromsning sker genom att mastercylindrarna fylls med tryckluft
vilket i sin tur aktiverar det hydrauliska bromssystemet. Då bromsverkan är tillräcklig, förs ratten i ”V” (vänteläge)
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 14
varvid konstant bromsning erhålls. Behövs mera broms, förs ratten åter till B. Ska bromsen lossas, förs ratten
tillbaka till ”0”. Vid snabbromsning förs ratten till B där den blir kvar tills eller strax innan tåget stannat. Cylindertrycket i mastercylindrarna indikeras i en manometer på förarbordet.
Motorvagnssätt typ X20 är utrustade med två av varandra helt oberoende bromssystem. Tågets huvudbromssystem är ett elektro-pneumatiskt-hydrauliskt bromssystem.
Vid bromsning manövrerar föraren den så kallade huvudbromskontrollen. Den mekaniska bromsen
är av elektropneumatisk typ där bromsen manövreras via en YBL-ventil, en slags elektro-pneumatisk
ventil, som styr en bromsventil i respektive vagn. Tryckluften, med normaltryck 4 bar, går från
bromsventilen till en bromscylinder som via en hävarm påverkar en hydraulcylinder (mastercylinder)
vilken i sin tur påverkar hydrauliska bromscylindrar i respektive boggi. Vid spänningssatt YBL-ventil
för broms är broms- och lossningsventilerna båda öppna. Vid spänningslös YBL-ventil är lossningsventilen stängd och bromsventilen leder luft från bromsledningen till bromscylindern. Systemet är således felsäkert
ATC kan manövrera huvudbromssystemet, d.v.s. genomföra systemdriftbroms eller systemnödbroms.
X20 är också försett med magnetskenbroms på båda sidor i samtliga boggier. Magnetskenbromsen
ger ett tillskott av 60 tons bromsvikt. I en situation där såväl huvudbromssystemet som magnetskenbromssystem aktiverats, uppgår bromsprocenten till 200 %.
Magnetskenbromsen måste manövreras separat av föraren vid en snabbromsning, den nu gällande
termen för en av föraren initierad ”nödbromsning”, vilket också framgår av OJF bromsföreskrifter.
Tillskottet av bromsvikt från magnetskenbromsen får inte medräknas då tågets bromsprocent beräknas dels därför att ATC inte kan påverka magnetskenbromsen, dels därför att magnetskenbromsen
inte är kopplad till tågets huvudbromssystem.
Vid nödbromsning, d.v.s. en bromsning som initieras genom att ett nödbromshandtag används, påverkas bara magnetskenbromsen. Syftet med denna lösning är att undvika hjulskador.
1.5.4 Järnvägsinfrastrukturen
Vid olycksplatsen består järnvägsinfrastrukturen av ett helsvetsat spår bestående av räls med 50 kg
metervikt på betongsliprar. Spåret byggdes 1995.
Spåret slipades senast i oktober 2008 dels mellan km 145+760 och 146+690, dels mellan km 152 och
153.
Sträckan Mora – Borlänge är försedd med fjärrblockering med utsträckta ställverk av typ Ställverk 85.
De utsträckta ställverken omfattar flera driftplatser med mellanliggande linje. Ställverken är fjärrstyrda från Trafikverkets driftledningscentral i Gävle.
Sträckan trafikeras och trafikleds enligt JvSFS 2008:7 föreskrifter för system H.
Som tågskyddssystem på sträckan används ATC. ATC är ett tekniskt system för övervakning och presentation av signal- och hastighetsbesked
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 15
1.5.5 Registreringar
1.5.5.1 Sammanfattande registrering
Innehållet i denna tabell presenteras också grafiskt i bilaga 1.
Retardationen är beräknad med ATC tidsangivelser som grund. Möjlig missvisning ca 10 - 15 % vilket
beror på stegvis hastighetsregistrering, möjlig oöverensstämmelse mellan faktisk och inställd hjuldiameter samt att infrastrukturförvaltarens längdmätning kan vara delvis felaktig. Interpolering mellan
kända fixpunkter har därför varit nödvändig i vissa fall. Beräkningen av retardationsvärdena störs av
att tåget bitvis framförts med låsta hjul.
Förklaringar
R = Rakspår V = Vänsterkurva Ö = Övergångskurva
Km-tal
146+292
Hastighet RetardaKm/h
tion m/s²
78
0,04
146+211
146+080
146+011
146+000
146+000
till
145+940
Kurvradie (m)
ÖV
300 V
Lutning
‰
0
-5
145+940
Ospec.
Ospec.
145+908
145+883
145+815
145+815
till
145+740
145+795
145+728
145+716
ÖV
R
74
0,56
ÖV
145+700
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
0
Händelse, iakttagelse
Tåget passerar hastighetsskylt 75 km/h.
Kurvans längd 81 m
Kurvans längd 329 m
Lutning börjar
Tåget passerar en stängd vägkorsning
Kilometertavla och smörjapparat
Spåravsnitt där rälsbefästningar lossnat
från ytterrälens insida. Spårviddsfel.
Rikligt med fett på ytterrälens in- och
ovansida. Spårvidd 1470 – 1472 mm
Urspårningsmärke på rälshuvudet. Klättermärke saknas
Tågets förare säger sig att ha hört en
smäll.
Instruktören upplever att tåget går med
höger fläns uppe på rälen.
Föraren bromsar tåget
Kurvans längd 68 m
Rakspår 87 m
Det finns ett längsgående ytligt krossår
på höger räl men inte på den vänstra.
Bromsverkan har erhållits
Kurvans längd 95 m
Här finns märken på båda rälerna som
visar var den bakersta magnetskenbromsen tillsattes. Märket blev synligt
först sedan ytlig rost uppträdde på spåret vid 13-tiden dagen efter urspårningen efter nattens regn och först då spåret torkat upp. Iakttagelsen innebär att
de främsta magnetskenbromsarna gick
ner vid km 145+673.
Horisontellt spår börjar
Sida 16
Km-tal
Hastighet RetardaKm/h
tion m/s²
Kurvradie (m)
Lutning
‰
Händelse, iakttagelse
145+695
145+694
Oidentifierat U-format märke i höger räl
Klättermärke på höger räl. Urspårningsmärke börjar
Här hör instruktören ett ”brak” och det
64-åriga vittnet en smäll
Urspårningsmärke slutar.
Från denna punkt fram till dess tåget
stannat, skadades flertalet rälsbefästningar och cirka 200 sliprar.
Magnetskenbromsarna tillsätts. Tågets
bakersta magnetskenbroms tillsätts vid
km 145+716
Kurvans längd 81 m
Kurvans längd 92 m
Hastighetsskylt 105. Rakspårets längd
340 m
Tåget stannar.
Till vänster om tåget lutar marken upp
mot byn Sjurberg. Till höger om tåget
finns en 5 -6 meter hög slänt ner mot
ett smalt skogsparti och sjön Siljan.
Ospec.
145+690
145+690
145+673
69
0,84
145+633
145+552
145+460
56
1,34
145+370
0
0
493
ÖV
R
0
1.5.5.2 ATC-registrering
Föraren hade ingivit följande tågdata i tågets ATC-system (ett tågskyddssystem som dels säkerställer
att föraren vid var tid inte håller för hög hastighet, dels fungerar som ett hyttsignalsystem som kan
ge föraren hastighetsbesked utöver dem som erhålls via hastighetsskyltar eller det optiska signalsystemet.)
Tågets största tillåtna hastighet:
Tåglängd
Retardationsvärde
Bromstillsättningstid
Kurvöverskridande
01
1
077
05
0
=
=
=
=
=
100 km/h
Tågets längd max 100 m
0,77 m/s 1)
5 sekunder 2)
Inget kurvöverskridande 3)
1) Föraren använder en omvandlingstabell för att omvandla den tillgängliga bromsprocenten till
retardation som mäts i m/s². I detta fall hade tåget en bromsprocent på 100 vilket korrekt
översatts till 0,77 m/s². Eftersom ATC inte kan påverka magnetskenbromsarna, får dessa inte
medräknas i den tillgängliga bromsprocenten.
2) Den tid det tar från det att föraren manövrerar huvudbromskontrollen, den ratt, det handtag
eller motsvarande varmed bromsen manövreras, till dess full bromskraft erhållits.
3) Vissa järnvägsfordon får framföras med s.k. kurvöverskridande. Detta läggs in i ATC genom
att tumhjulet ställs om. Varje steg motsvarar 5% högre hastighet än den tillåtna enligt hastighetstavlan. För att ett tåg ska kunna tillgodogöra sig kurvöverskridande, krävs dessutom att
en tilläggsskylt som medger detta och att ATC-baliserna vid hastighetsskylten är kodade för
att medge detta.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 17
Utskriften från tågets registreringsutrustning, vilken kan sägas motsvara den svarta lådan på exempelvis ett fartyg eller luftfartyg, har säkrats. Det går att följa färden från Mora till olycksplatsen.
Utskriften bifogas som bilaga 2.
ATC hastighetsregistrering sker normalt i steg om 4 km/h såvida systemet inte mottagit annan information. Tågets hastighetsmätare är av typen Hasler vars nål rör sig i steg om 4 km/h. Den av hastighetsmätaren respektive ATC-systemet uppmätta hastigheten kan därför skilja på upp till 8 km/h.
Detta påverkar även ATC längdmätning.
Av ATC registreringen framgår att föraren inte utförde retardationskontroll enligt OJF 06.4.1 ”Bromsföreskrifter” art 6.1.
1.5.6 Kommunikationsmedel
Fordonet är utrustat med en GSM-telefon med utvändig antenn.
1.5.7 Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen
Inga arbeten pågick vid eller i närheten av olycksplatsen
1.5.8 Väder- och siktförhållanden
Vid olyckstillfället rådde uppehållsväder med god sikt och cirka 15° Celsius.
1.6 Undersökningen
Den inträffade händelsen har undersökts från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningen är att
få fram kunskap som kan användas så att liknande händelser kan undvikas i framtiden. Undersökningen syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Alla personer som förekommer i undersökningsrapporten har anonymiserats vilket är helt normalt i denna typ av rapporter.
OJF olycksutredare har intervjuat berörd personal och andra personer som hade upplysningar av
intresse, genomfört faktainsamling på olycksplatsen samt granskat sådana dokument som bedömts
vara relevanta för undersökningen.
OJF har utrett orsaken till urspårningen. Därvid har såväl tågsättets som infrastrukturens roll och
deras samverkan med varandra särskilt granskats och analyserats. Evakueringen av tåget har också
undersökts. Undersökningen har bara översiktligt omfattat förhållanden kring tågets bemanning och
de resande.
Redovisningen i avsnitt 2.1, vittnesupplysningar, är OJF:s sammanfattning av relevanta uppgifter av
vad som uppgetts vid respektive intervju. Vissa av personerna har intervjuats vid mer än ett tillfälle
och då är texten i rapporten en sammanfattning av vad som framkommit vid samtliga intervjutillfällen.
Trafikverket och OJF har ömsesidigt delgivit varandra dokumentation och underlag avseende parternas respektive tekniska delsystem. OJF föreslog tidigt Trafikverket att parterna skulle genomföra en
gemensam undersökning. Trafikverket valde emellertid att genomföra sin undersökning i egen regi.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 18
I samband med undersökningen har det framkommit viss sidoinformation vilken saknar betydelse för
den aktuella händelsens uppkomst. Sidoinformationen har i vanlig ordning analyserats, redovisats
och ska hanteras inom organisationen.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 19
Cirkulärkurvan vid km 146
2 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR
2.1 Vittnesupplysningar
2.1.1 Direkt berörd personal
Tågets förare, tillika ombordansvarig.
Man, 48 år gammal. 6 år i yrket.
Föraren är anställd vid Green Cargo AB. Han genomgick vid olyckstillfället typutbildning på X20 enligt
den utbildningsplan som fastställts att gälla vid OJF. Teoriavsnitt, övningar i klargöring, avställning
och felsökning var avklarade och nu återstod övningskörning under överinseende av den förare som
utsetts leda typutbildningen.
Föraren berättade att han närmade sig 75-kurvan (vänsterkurva vid km 146+292, utredarens förtydligande). Han bedömer att hastigheten var något lägre än den tillåtna. Plötsligt smällde det till. Han
hade inte sett något som kunde förklara smällen. Omedelbart efter smällen började det durra på
tågets högra sida.
Föraren förstod inte vad som hände, och gjorde inget. Strax därpå styrde tåget åt höger och föraren
inledde bromsningen. Tåget följde spåret trots att man nu var inne i ytterligare en vänsterkurva. Instruktören, som färdades på biträdesplatsen, kastade sig nu över på förarsidan och drog upp den
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 20
knapp på förarbordet som aktiverar magnetskenbromsen. Föraren har aldrig tidigare kört ett tåg
med magnetskenbroms och berättar att han helt enkelt inte hade instinkten att tillsätta magnetskenbromsen.
Tåget stannade och fjärrtågklareraren larmades. Man blev snabbt på det klara med att inga personskador uppstått.
Det uppstod en spontanevakuering då tåget stannat.
Evakuering organiserades. Då tillstånd att påbörja evakueringen erhållits togs resande ut genom den
bakersta av tågets dörrar. En resande, en föreningsfunktionär, tog täten och föraren gick sist tills alla
lämnat järnvägen varvid evakueringen anmäldes avslutad.
Föraren medger att han inte genomförde någon retardationskontroll men att han ”kände” på bromsen neråt Garsås. Han berättar att han diskuterade retardationskontrollen med sin instruktör före
avgången men att han sedan glömde bort den helt.
Lokförare, tjänstgjorde vid tillfället som instruktör på fordonstypen.
Man 64 år. 32 år i yrket.
Vittnet färdades på biträdesplatsen till höger om förarplatsen. Han noterade inga anmärkningsvärda
rörelser, vibrationer eller ljud före urspårningen.
Vittnet berättar det hördes ett konstigt ljud som om flänsen gick uppe på rälsen. Någon eller några
sekunder senare hördes ett brak och tåget började hoppa då det lämnade rälsen. Strax efteråt hördes en kraftig smäll och tåget spårade ur.
Dagen före olyckan hade tåget befunnit sig i Mora och mannen hade utbildat två förare på fordonstypen. Tåget var klargjort och avställt helt ”enligt boken” flera gånger under dagen. På morgonen
före avresan från Mora hade tåget än en gång klargjorts av en av eleverna under överinseende av
instruktören.
Den ene av de båda förare som erhållit teoretisk och stationär utbildning på fordonet, övningskörde
vid olyckstillfället. Övningskörningen ingick i typutbildningsplanen.
Vittnet bekräftar att det inte gjordes någon retardationskontroll och förmodar att det helt enkelt kan
ha glömts till följd av att utbildningssituationen fokuserade vid fordonet och dess egenskaper.
2.1.2 Övrig berörd personal
Biljettgranskaren.
Man 71 år, Pensionerad lärare
Biljettgranskaren satt i mellanvagnen och hörde en skarp smäll som efter några sekunder övergick i
flera smällar när vagnarna började skaka och hoppa. Der luktade bränt efter friktionen. Trodde det
brann någonstans.
Inga konstiga rörelser eller vibrationer före den första smällen.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 21
Biljettgranskaren sa till de resande att inte gå ur vagnarna men några gjorde det ändå. När "lugnet"
var återställt så drack man kaffe av det som fanns i en termos för att invänta besked. Alla namn på
resenärerna skrevs upp och evakueringen inleddes då man tågade iväg till bussen.
2.1.3 Övriga berörda vittnen
Resenär
Man, 64 år, Lärare
Resenären berättade att tåget avgick 7 minuter sent, efter att ett tomt timmertåg med två lok anlänt
till Mora. På raksträckorna mellan Färnäs och Garsås höll tåget tillåtna 100. Resenären hade sin plats
allra längst fram på höger sida i första vagnen, närmast vestibulen och förarhytten.
Han samtalade med några orsabor om tågets markant goda gångegenskaper. De satt fyra kring ett
bord på vänster sida, utan direkt framåtsyn. Man jämförde tåget med Y8, skillnaden på motorljudet.
Här här hördes ett lite mysigt gammeldags surrande. Man tänkte särskilt på hur fint vagnen gick genom den tvära Ickholmskurvan vid Vikarbyn. Vittnet lade inte märke till några som helst avvikande
eller konstiga ljud.
Just vid olyckstillfället stod vittnet framåtvänd på knä i sin bakåtvända stol och blickade framåt genom förarplatsens rutor, med god blick mellan föraren och den andre som färdades i hytten. Resenären lade inte märke till något ovanligt.
Plötsligt small det till som bara den och tåget gjorde ett skutt. Resenären hann inte uppfatta om det
började med en nigande eller hoppande rörelse, men det ryckte till rejält. Men sedan fortsatte tåget
skuttande fram. Innan tåget kom till stopp började vagnen gira åt höger. Resenären grep hårdare om
sitt ryggstöd och sjönk ner på sätet och beredde sig på att tåget skulle gå av banvallen och eventuellt
välta. Sedan stannade tåget och allt blev väldigt tyst en stund. Kupén var då rökfylld av en ljusgrå rök,
som tolkades som makadam-damm.
På direkt fråga uppger resenären att han inte såg eller upplevde någonting konstigt före olyckan.
Några personer, inklusive resenären själv, gick bakom tåget och tittade på rälsen. Några funktionärer
gick bortom kurvan.
Vittnet berättar att han ibland fungerar som biljettgranskare på OJF tåg. Han har dock ingen behörighet för trafiksäkerhetstjänst. Resenären menade att tröskeln för att ”göra något” är betydligt lägre än
om han varit resenär på något annat järnvägsföretags tåg. Vittnet var med om en plankorsningsolycka i USA för ungefär två år sedan och hade vid det tillfället ingen som helst impuls att stiga av
tåget förrän evakueringen organiserats. Han menade att han i den situation som uppkom, kom att se
på sig själv som ett mellanting mellan resenär och tågpersonal. Han tror att andra föreningsmedlemmar kan ha uppfattat sig själva på liknande sätt.
Innan evakueringen var alla återsamlade i tåget, och man skrev på passagerarlistor. På order av en
funktionär inleddes evakueringen till Sjurbergsvägen och en busshållplats, där man inväntade bussen,
som tog resenärerna tillbaka till Mora.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 22
Resenär
Man 66 år, Ansvarig för OJF järnvägsinfrastruktur.
Resenären satt i bakhytten tillsammans med en kollega. De hade inga uppgifter ombord utan satt och
pratade som de brukar. Resenären satt vänd bakåt i färdriktningen. Hans första iakttagelse av något
onormalt var att det började smattra under tåget varvid han tittade ut på spåret bakom. Resenären
såg ett gråvitt rökmoln som var rätt väl avgränsat. Tåget bromsade kraftigt men jämnt, smattret under tåget fortsatte och han såg sten från ballasten flyga omkring i spåret. Någon rök syntes däremot
inte under den fortsatta färden, den fanns endast som han uppfattade det, vid det ställe där inbromsningen börjat. Till slut gjorde tåget en kraftigare men kort inbromsning och stannade.
Resenären frågade kollegan: ”Vad var det där? Körde vi på något? Det syns inget.” Han svarade: ”Det
kanske ligger kvar undertill.”
Resenären drog ner sidorutan och tittade framåt till höger i färdriktningen. Första vagnen var svängd
åt höger och han trodde först att tåget kommit in på ett sidospår. Därefter gick han ut i bakre vestibulen, öppnade dörren till vänster i färdriktningen och tittade framåt. Första vagnen syntes i en
onormal vinkel; att det inte fanns något sidospår var tydligt och resenären säger till kollegan: ”Men vi
har ju spårat ur.”
Resenär
Man, 53 år. Lokförare
Mannen i bakhytten tillsammans med annan resenär när urspårningen inträffade.
Det första vittnet noterade var att makadam började flyga omkring bakom tåget och han hörde stenar som slamrade under vagnens karosseri samtidigt som det kändes att tåget bromsade. Detta tilltog under några sekunder för att sedan sluta med en kraftig inbromsning tills att tåget stannade.
Resenären trodde då att tåget hade kolliderat med något.
Vittnet deltog inte i evakueringen. Orsaken till det var att han på uppdrag av tågets förare gått framåt i spåret för att kontrollera en kilometerskylt som man inte kunde tyda från tåget så att man skulle
kunna fastställa en exakt position samt rekognosera evakueringsväg. Efter telefonrapport till föraren, fortsatte vittnet att gå en bit till för att kontrollera att vägen gick att använda. När han konstaterat att vägen var ok att använda gick vittnet tillbaks till tåget för att vara behjälplig.
2.2 OJF:s säkerhetsstyrningssystem
2.2.1 OJF, arbetsorganisation och ordervägar
OJF organisation beskrivs i de styrande dokumenten OJF 06.1 ”Säkerhetsstyrning” och i OJF 06.1.1
”Organisationsschema”.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 23
OJF är en ideell museiförening som drivs av medlemmar med ett gemensamt järnvägsintresse. Funktionärerna i föreningsstyrelsen är huvudsakligen lekmän vad gäller järnvägsdrift. För att säkerställa
högsta möjliga professionalitet i den operativa verksamheten ska funktionerna trafiksäkerhetsjour
samt operativ chef bemannas fr.o.m. klockan 08.00 dagen före trafikdag till klockan 16 dagen efter
trafikdag. Dessa båda funktioner får bara bemannas med personer som har gedigen järnvägserfarenhet. Utöver dessa båda funktioner finns en krisgrupp aktiverad samma tider som trafiksäkerhetsjouren och den operative chefen. Krisgruppen leds av föreningens ordförande eller dennes ställföreträdare.
Alla beslut som avser operativa förändringar i pågående trafik exempelvis i samband med störningar
fattas av den operative chefen ensam. Trafiksäkerhetsjourens uppgift är att hantera inträffade trafiksäkerhetsavvikelser bl.a. genom att utse undersökningsman vid inträffad olycka och säkra samband
med berörda myndigheter, infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag.
Krisgruppen ska ta hand om media, funktionärer och andra medlemmar i samband med allvarligare
tillbud eller inträffad olycka.
Varje tågs bemanning anslås på föreningens intranät. Där anges namn och kontaktuppgifter på
tjänstgörande personal tåg för tåg.
Intranätet används också för att meddela namn och kontaktuppgifter för operativ chef, trafiksäkerhetsjour och sammankallande i krisgruppen.
2.2.2 Kompetenskrav på personal
Kompetenskrav på personal i trafiksäkerhetstjänst regleras i OJF 06.7 ”Utbildning och behörighet”
vilken baseras på BVFS 2000:3 ”Föreskrifter om utbildning”.
De båda berörda förarna uppfyllde gällande krav.
2.2.3 Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal
Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal är beskrivna i OJF 06.1 ”Säkerhetsstyrning” vilken i detta avseende baseras på JvsFS 2007:1 ”Järnvägsstyrelsens föreskrifter om
säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för järnvägsföretag”.
OJF är ett nybildat järnvägsföretag som erhöll särskilt tillstånd i april 2010. Den första internrevisionen påbörjades under augusti och ska redovisas på ett redan tidigare inplanerat säkerhetsmöte
2010-10-28. För denna första revision används extern resurs vilket har sin grund i att föreningen ser
fördelar med att få en andra åsikt om tingens tillstånd i samband med revisionen.
2.3 Bestämmelser och föreskrifter
Färden med tåg 42363 reglerades operativt av:
2.3.1 Författningar på EU-nivå och nationell nivå
-
JvSFS 2008:7 ”Järnvägsstyrelsens trafikföreskrifter”
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 24
-
JvSFS 2000:1 ”Föreskrifter om besiktning, funktionskontroll och underhåll av fordon”
2.3.2 OJF:s säkerhetsbestämmelser
2.3.2.1.Trafikoperativa föreskrifter
-
OJF 06.1 Säkerhetsstyrning
OJF 06.4 Tillämpning av JvSFS 2008:7 (JTF)
OJF 06.4.1 Bromsföreskrifter
OJF 06.4.2 Avgångssignalering
OJF 06.4.3 Fara och olycka
OJF 06.4.3.1 Anmälan av fara och olycka. Säkerhetsrapportering.
OJF 06.4.4 Kompletterande anvisningar för förare och underhållspersonal
OJF 06.4.5 Kompletterande anvisningar för växling
SJF 333.60 ATC-föreskrifter för förare
TKAB TF 20 Handhavande av motorvagn litt X20.
2.3.2.2 Underhållsföreskrifter
-
OJF 06.6 Säkerhetsstyrning fordon och säkerhetstillbehör
TKAB TF 20.1 Underhållsinstruktion X20
2.3.2.3 Utbildning av medlemmar som tjänstgör ombord på tåg utan att ha trafiksäkerhetsbehörighet
Samtliga medlemmar vom saknar trafiksäkerhetsbehörighet har erhållit en information om risker och
arbetsorganisation ombord. I samband med detta har man erhållit en informationsskrift vilken man
också kvitterat varvid man bekräftar dels att man erhållit skriften, dels att man förstått skriftens innehåll.
2.3.3 Infrastrukturförvaltarens säkerhetsbestämmelser
-
BVF 646.6 Linjebok för Gävle driftledningsområde
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 25
2.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system
2.4.1 Signal- och trafikledningsanläggningar
Det finns inget som tyder på att signal- och trafikledningsanläggningar, inklusive ATC, påverkat
olycksförloppet.
2.4.2 Spåranläggningar
Spåret mellan Rättvik och Garsås säkerhetsbesiktigades två dagar före olyckan. Inga anmärkningar
framkom. Underhållsbesiktning gjordes den 22 augusti, det vill säga 20 dagar före olyckan.
Vid undersökningen av olycksplatsen konstaterades att nedbrytningen av banan har gått relativt
långt. Spåret är slitet i kurvorna och ett flertal slipers uppvisar tydliga åldringstecken.
Spårviddsmätning i cirkulärkurvan med hjälp av tumstock.
Vänsterkurvan, en cirkulärkurva mellan km 146+211 och 145+883 har en radie av 300 m. Kurvan är
försedd med en flänssmörjningsanläggning vid km 146+000 och det fanns rikligt med fett på yttersträngens insida. Trots detta noterades en omfattande kraftigt slitage av yttersträngens insida.
Spårvidden uppgick till 1470 mätt på rälens insida Spårvidden har mätts med tumstock, inte med
spårviddsmått. Normal spårvidd är 1435 mm vilken ökas i kurvor för att minska rullmotståndet. Maximalt tillåten spårvidd är 1470 mm. Spårvidden mäts 14,5 mm under rälens överkant. Mätt med tumstock 14,5 mm under rälens överkant uppgick spårvidden till 1472 – 1474 mm.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 26
Urspårningsmärken vid km 145+940
Rälshuvudets sidoslitage
Ytterrälen har tryckts ut mot höger i bild och man ser hur rälsbefästningen helt släppt rälsfoten.
I kurvan hade ett flertal rälsbefästningar släppt från insidan av ytterrälens rälsfot. Det förekom av-
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 27
Här ser man dels hur flera rälsbefästningar i följd helt släppt greppet om rälsfoten på yttersträngens insida, dels
att fettförekomsten är riklig.
snitt i kurvan där mellan 4 och 7 befästningar i följd hade släppt från rälsfoten på yttersträngens insida. I dessa fall klämde rälsbefästningens fjäder endast om isolatorn, men inte om rälen. På dessa
ställen var isolatorerna på yttersträngens utsida deformerade. Även mellanläggen var delvis skadade
och hade i några fall förflyttats i sidled. Den rost som kunde iakttas på rälsfoten såg relativt färsk ut.
På rakspårsavsnittet mellan km 145+815 och km 145+728 återfanns ett långt och ytligt krossår på
den högra rälen. Skadan påminde i allt väsentligt om en så kallad head check. Motsvarande skada
fanns inte på den vänstra rälen.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 28
Vid km 145+695 finns en skada i rälshuvudet i form av ett U. Skadan är ”stämplad” eller tryckt in i
rälen.
Bilden nedan visar skadan i rälshuvudet på den högra rälen. Det U-formade märket är exakt 30 mm
långt och de båda skänklarna är exakt 20 mm långa. Skänklarna ligger i en vinkel mot rälens längsriktning på exakt 90°. Skadan är ytlig och bara några tiondels millimetrar djup. Skadan har en ”ådringsriktning” som inte stämmer med tågets rörelseriktning.
Den U-formade skadan på ytterrälen. Pilen visar tågets rörelseriktning.
Det U-formade märket med skrapmärkena. Man ser tydligt att en magnetskenbroms tillsatts på denna plats. Den
horisontella pilen visar tågets rörelseriktning och de båda andra bakkanterna på det märke som orsakades av
magnetskenbromsens sko. Beräkningar visar att det är den bakre magnetskenbromsen på mellanvagnen som
tillsattes här.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 29
Två axlar har spårat ur. Det finns ett klättermärke vid km 145+694, 140 cm från skadan i rälshuvudet.
Det hjul har som orsakat klättermärket har sedan rullat 470 cm på rälshuvudet innan det slagit ner i
makadamen.
2.4.3 Kommunikationsutrustning
Kommunikationsutrustningen på tåget, en fast monterad GSM-telefon med utvändig antenn har fungerat på avsett sätt.
2.4.4 Rullande materiel
Underhållsdokumentationen för X20 föreskriver följande förebyggande underhåll:
Ö1 Var 2500 km
Ö2 Var 20000 km
Ö3 Var 100 000 km
Underhållsintervallen avkortades då Tågkompaniet tog över fordonet från Upplands lokaltrafik. Motiven till de avkortade intervallen var att hålla det förhållandevis gamla fordonet i så gott skick som
möjligt dels för att säkerställa trafiksäkerhetens krav, dels för att upptäcka begynnande skador så
tidigt att de kan åtgärdas innan de blivit för omfattande och dyra att åtgärda.
Fordonet har inte överskridit något underhållsintervall enligt TKAB TF 20.1.
Ö1 utfördes senast 2010-06-17. Därefter hade fordonet framförts 980 kilometer då urspårningen
inträffade. Det fanns inte heller några skador som inte åtgärdats, inrapporterade i fordonets skadebok med undantag för en krossad ytterruta i ett sidofönster, en skada som fanns där då fordonet
övertogs från TKAB och som vid olyckstillfället ännu inte hunnit åtgärdas.
Fordonets samtliga hjul svarvades i samband med hjulrevision i Notviken 2009-07-16. Svarvningsprotokollen visas på nästa sida.
Det högra hjulet på den främsta
axeln, det hjul som först spårade
ur. Framför hjulet syns banröjaren
och sandröret. Bakom hjulet syns
bromsblock och snett nedanför
och bakom detta syns magnetskenbromsen.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 30
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 31
Sedan hjulrevisionen har fordonet använts i följande utsträckning:
Månad
Augusti 2009
September 2009
Oktober 2009
November 2009
December 2009
Januari 2010
Februari 2010
Mars 2010
April 2010
Maj 2010
Juni 2010
Juli 2010
Augusti 2010
September 2010
Totalt sedan hjulrevision
Körsträcka (km) Anmärkning
4169 Inklusive körning från Notviken
6444
6354
6175
2431
0
0
0
0
0
3704
0
0
207 Räknat fram till urspårningsplatsen
29484
Totalt har fordonet gått 29484 km sedan hjulrevisionen. Inträffar inga skador utöver normalt slitage
ligger svarvintervallet på cirka 600 000 - 800 000 km.
I samband med syning av fordonet dels på olycksplatsen, dels inför transport till verkstad upptäcktes
inga skador inte heller förändringar i hjulprofil, vilken kontrollerades med ett Qr-mått, som kan misstänkas ha funnits på fordonet före olyckan. Det främsta högra hjulet i färdriktningen, det hjul som
spårade ur hade Qr mått 9 mm, flänstjocklek 28 mm och löpbaneslitage 0 mm.
Löpbanan saknade andra märken än djupa krossår som uppkommit då hjulet gick i makadamen. Särskild uppmärksamhet ägnades åt att söka ett märke motsvarande det U-formade märket på rälen
vilket i så fall kunde ha påvisat en påkörning av något föremål. Något sådant märke fanns dock inte
på löpbanan.
Inte heller vid insyning till verkstad har något fel som kunnat misstänkas ha del i uppkomsten av
olyckan kunnat påträffas. Denna uppfattning delas också av Euromaint besiktningsman. Euromaint är
det underhållsföretag som fått i uppdrag att återställa fordonet.
Fordonet har transporterats bort från olycksplatsen på egna hjul.
2.4.5 Detektorer
Inga detektorlarm har registrerats för tåget.
2.4.6 Andra registreringar
Inga
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 32
2.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder
2.5.1 Trafikledningsåtgärder
Fjärrtågklareraren har ritat in tåg 42363 i sitt verkliga och försenade läge på sin trafikledargraf och
spärrat banan för olyckan. SJAB tåg 41 stoppades i Garsås och fordonssättet fördes tillbaka till Mora
som spärrfärd.
Utdrag ur fjärrtågklarerarens trafikledningsgraf med trafikledningsåtgärder markerade
2.5.2 Säkerhetssamtal
Samtalen mellan förare och tågklarerare har inte avlyssnats eftersom det inte bedömts tillföra undersökningen något.
2.5.3 Tillsyningsmäns och förares anteckningar
Föraren har fyllt i Blankett 28 ”Checklista vid evakuering av tåg”. Han har i övrigt inte gjort några
andra anteckningar gällande för tåget utöver att ha noterat tågdata som fordon, tågvikt, bromsvikt,
bromsprocent, tåglängd och största tillåtna hastighet i sin anteckningsbok.
2.5.4 Skydd för olycksplatsen
Föraren har:
- Larmat tågklareraren, det vill säga fjärrtågklareraren i Gävle
- Satt upp hindertavlor framför och bakom det urspårade tåget enligt JTF bilga 6 art 2.
Trafikverkets olyckplatsansvarige upprättade A-skydd vid sin ankomst till olycksplatsen.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 33
2.6 Samspel människa-teknik-organisation
2.6.1 Arbetstider för berörd personal
2.6.1.1 Föraren
Föraren hade semester båda veckorna före olyckan och tillbringade merparten av tiden på familjens
gård i Härjedalen.
Torsdag 100909 14.00 – 21.30 Klottervakt vid X20. Övernattade hos vänner .
Fredag 100910 13.00 – 20.30 Typutbildning på X20.
Lördag 100911 06.30 – 9.00 Började tjänsten i Mora kl 6.30 med klargöring av X20 202 tillsammans
med instruktör och en ytterligare elev. Körde tåg 42363 från Mora till olycksplatsen. Togs ur trafiksäkerhetstjänst av trafiksäkerhetsjouren kl 09.00.
2.6.1.2 Den förare som tjänstgjorde som instruktör på fordonstypen.
Tisdag 100907 Ledig
Onsdag 100908 9.45 - 20.47 Lokförartjänst åt TKAB
Torsdag 100909 6.20 - 13.30 Förare vid transport av X20 202 från Grängesberg till Mora
Fredag 100910 13.00 - 20.30 Instruktör på X20
Lördag 100911 07.00 – 9.00 Instruktör på X20. Personen togs ur tjänst av OJF trafiksäkerhetsjour kl
09.00.
2.6.1.3 Biljettgranskaren
Tisdag 100907 Ledig
Onsdag 100908 Ledig
Torsdag 100909 Ledig
Fredag 100910 Ledig
Lördag 100911 07.00 – 10.30 Biljettgranskare på tåg 42363. Medföljde bussen med de evakuerade
resenärerna till Mora. Därefter ledig.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 34
2.6.2 Medicinska och personliga förhållanden
Granskning av befintlig dokumentation visar att det inte finns något som tyder på att medicinska eller
personliga förhållanden hos någon av de båda förarna avviker från gällande myndighetskrav eller OJF
interna krav.
Biljettgranskaren, som inte utövar trafiksäkerhetstjänst, omfattas inte av de hälsokrav som gäller för
personal i trafiksäkerhetstjänst.
2.6.3 Utformning av arbetsplats och utrustning
Förarens arbetsplats är av normalt 50-talssnitt.
Förarplatsen har under åren kompletterats med
ATC-panel, GSM-telefon och ett handhållet säkerhetsgrepp som är parallellkopplat med säkerhetspedalen.
Sikten från förarplatsen är mycket god genom
att det finns fönster runt om den rundade fronten på motorvagnen.
Bullernivån i förarhytten är något högre än i
moderna fordon.
Förarstolen är av fabrikat Bremshey av samma typ som används på ett betydande antal andra drivfordon.
2.6.4 Utbildning av personal
Såväl föraren samt den förare som fungerade som instruktör har flerårig erfarenhet av lokföraryrket.
Båda är under året fortbildade och examinerade hos såväl sina respektive huvudarbetsgivare som
inom OJF.
2.7 Förutsättningar för räddningsinsatsen
2.7.1 Räddningstjänsten
Inte relevant i detta fall.
2.7.2 Polisen
Lördag 100911
14.00 Polisen underrättades om att ett brott eventuellt orsakat urspårningen.
14.23 Polisen meddelade att en patrull skulle komma efter kl 15.00.
16.51 Polispatrull anlände bara för att konstatera att det här var en sak för deras tekniker.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 35
18.00 Området kring spåren av det främmande föremålet samt området kring olycksplatsen avspärrades av polis. Väktare för bevakning av olycksplatsen anländer.
Söndag 12/9 2010
11.00 Polisens tekniker anlände till olycksplatsen.
13.30 Polisens arbete avslutades på olycksplatsen och deras röjningsmedgivande erhölls.
2.8 Tidigare/andra händelser av liknande art
Händelser som liknar den som undersöks, är inte kända för OJF. Fordonstypen har dock varit inblandad i ett antal olyckor, huvudsakligen plankorsningsolyckor vilka i minst ett fall fick allvarliga konsekvenser inte bara för bilen och dess passagerare utan också för tåget och dess resenärer.
1989-05-23 spårade en X20 ur i samband med en plankorsningsolycka vid Åkers Sågverk, en linjeplats
mellan Läggesta och Åkers Styckebruk på den gamla sträckningen mellan Södertälje södra och Eskilstuna. Tåget kom från Stockholm och var på väg till Eskilstuna då det kolliderade med en personbil
som kördes av en äldre man. I samband med kollisionen, spårade tågsättet ur. Strax efter plankorsningen fanns en växel i spåret från vilken ett sidospår ledde in till ett sågverk. Det urspårade tåget
följde i hög hastighet sidospåret in till sågverkets flislastningsanläggning samtidigt som bilen föstes
framför och under den främsta vagnen. Bilens bensintank sprack under tåget inne i flislastningsanläggningen vilket resulterade i en explosionsartad brand. Delar av sågverket och tågsättet brann upp.
Tågsättets ena ändvagn och en mellanvagn totalförstördes.
2.9 Andra undersökningar av händelsen
Händelsen undersöks också av Trafikverket i deras egenskap av infrastrukturförvaltare samt av polisen som utreder om ett brott möjligen kan ligga bakom det U-formade märke som påträffats i det
ena rälshuvudet.
2.10 Övrigt
2.10.1 Miljöaspekter
Inga miljöskador uppstod vid olyckan
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 36
ANALYS
3.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys)
Olyckståget, tåg 42363, lämnade Mora klockan 8.01 med 7 minuters försening vilket berodde på
möte med det försenade godståget 9722. Garsås passerades klockan 8.14. Tåget hade då fortfarande
7 minuters försening.
26 minuter efter avgången från Mora, kl 8.27, spårade tåget ur på linjen mellan Garsås och Rättvik
mellan byn Sjurberg i Rättviks kommun och sjön Siljans strand.
Tåget framfördes av en behörig förare som genomgick typutbildning på fordonstypen. Föraren var
också ombordansvarig. Med i förarhytten fanns också den förare som fungerade som instruktör vid
typutbildningen. Slutligen fanns en biljettgranskare, som inte hade säkerhetstjänst, med ombord på
tåget.
Avgångssignalerare tjänstgjorde inte på tåget vilket är tillåtet enligt föreskrifterna i OJF 06.4” Tilllämpning av JvSFS 2008:7 (JTF”).
Tågets största tillåtna hastighet var 100 km/h. Banans största tillåtna hastighet var 140 km/h.
Då tåget närmade sig olycksplatsen i riktning från nordväst, begränsades dess hastighet till 95 km/h
på grund av kurvor. Föraren höll ungefär 80 km då tåget närmade sig en hastighetsnedsättning till 75
km/h. Hastigheten begränsades av en cirkulärkurva med kurvradien 300 m vilken kan karaktäriseras
som en snäv kurva. Då tåget passerade hastighetsskylten, registrerades att det höll 78 km/h. Föraren
berättar att han körde ungefär 70 km/h. En viss oöverensstämmelse råder alltid mellan hastighetsmätare och den hastighet ATC registrerar. Detta har sin grund i att hastighetsuppgifterna tas från
skilda hastighetsgivare, dels i att registreringens funktion och i hastighetsmätarens funktion som
beskrivits ovan i avsnitt 1.5.5.2.
Förarens uppgifter i detta avseende kan därför godtas som rimliga i förhållande till vad som registrerats. Vid urspårningspunkten registrerade ATC att hastigheten uppgick till 75 km/h. Oavsett eventuell
missvisning kan det fastställas att tåget framförts genom kurvan med tillåten hastighet.
ATC-registreringen visar att tågets hastighet minskade då det gick genom övergångskurvan efter hastighetsskylten vid km 146+292 samt genom cirkulärkurvan och den efterföljande övergångskurvan.
Medelretardationen uppgick till 0,04 m/s². Då banan inledningsvis är horisontell och sedan lutar med
5 ‰, betyder detta att tåget rullade fritt och att retardationen åstadkoms genom rullmotståndet i
kurvan och luftmotståndet.
Ungefär här hörde föraren en smäll. Såväl föraren som hans instruktör upplevde att något hände i
kurvan och båda beskriver oberoende av varandra ett ”durrande” ljud och att det kändes som om
flänsen på höger sida gick uppe på rälen. Instruktören beskrev dessutom att det kändes som om en
fläns gick uppe på rälshuvudet.
Föraren beskriver att han initialt inte förstod vad som hände. Han lät tåget rulla under några sekunder innan han bromsade.
ATC-registreringen visar att bromsen tillsattes vid km 145+795. Tar man hänsyn till bromsens tillsättningstid, som är 5 sekunder, och den reaktionstid som krävs från förarens beslut att bromsa tills han
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 37
faktiskt utför handgreppen, det vill säga 0,5 sekunders reaktionstid, kommer man fram till att föraren
inledde bromsningen vid km 145+908, det vill säga inne i cirkulärkurvan.
ATC registrerade nu en medelretardation på 0,56 m/s². Detta kan bara tolkas som en driftbromsning
eftersom tågets maximala retardationsförmåga med huvudbromssystemet är 0,77 m/s².
Urspårningen av den främsta axeln, som påbörjats i cirkulärkurvan, fullbordades sålunda vid km
145+692 genom att axeln helt lämnade spåret och drog, med vad som rimligen krävde relativt stor
kraft, med sig den andra axeln i ledarboggin. Här finner vi, som väntat, ett urspårningsmärke. Ungefär här hörde instruktören ett ”brak” och ett vittne en smäll. Kort därefter slog de båda axlarna ner i
makadamen. Detta bekräftas av de iakttagelser som gjorts på platsen.
Instruktören lutade sig över förarbordet och tillsatte magnetskenbromsen vilken separatmanövreras
på fordonstypen. Den bakersta magnetskenbromsen gick till vid km 145+716. Föraren, som alltså var
under typutbildning, beskriver att han aldrig tidigare kört ett fordon med magnetskenbroms och
därför inte hade reflexen eller instinkten att tillsätta magnetskenbromsen.
Vid km 145+695 finns ett U-format märke i rälshuvudet. Det U-formade märket har påträffats just
där mellanvagnens bakre magnetskenbroms tillsattes vilket fastställts genom mätning och genom
fotodokumentation. Märket har dock inte kunnat förklaras eftersom det föremål som orsakat märket
måste ha varit oerhört hårt för att kunna tränga in i det valsade rälshuvudet. Det är inte troligt att
magnetskenbromsen haft så hög kraft att den kunnat orsaka skadan genom att pressa in ett främmande föremål i rälshuvudet.
Då det U-formade märket påträffades under faktainsamlingen kunde det inte uteslutas att det hade
ett samband med något föremål på spåret som skulle kunna ha orsakat olyckan. Misstankarna förstärktes av att det fanns såväl klättermärke som urspårningsmärke omedelbart efter det U-formade
märket.
Märket har därför undersökts av polis sedan OJF undersökningsman gjorde en polisanmälan då faktainsamlingen avslutats men innan analysarbetet påbörjats. På detta stadium kunde det inte uteslutas
att ett brott begåtts.
Intill det U-formade märket finns några skrapmärken. Huruvida dessa har samband med det Uformade märket eller inte har inte heller kunnat fastställas.
Eftersom magnetskenbromsarna tillsattes då halva tåget passerat km 145+695, det vill säga då tåget
befann sig över det hittills oförklarade U-formade märket, skulle skrapmärkena kunna förklaras av att
makadamsprut hamnat mellan magnetskenbromsens skor och rälen. Eftersom det dessutom inte
finns några iakttagelser om främmande föremål på spåret och det konstaterats att den främsta axeln
redan var urspårad och tåget redan befann sig i bromsning då det passerade det U-formade märket
kan det uteslutas att det U-formade märket är spår av något som skulle ha orsakat urspårningen.
Tåget var under inbromsning och dess hastighet uppgick till 70 km/h eller 19,4 m/s då platsen för det
U-formade märket passerades. Magnetskenbromsen tillsattes då förarhytten befann sig cirka 30 meter, eller 1,54 sekunder efter det U-formade märket. Det kan därför uteslutas att instruktören fick
impulsen att tillsätta magnetskenbromsen först då märket passerades. Han skulle fatta beslut om att
tillsätta bromsen, resa sig ur stolen, gå över hyttgolvet, luta sig över föraren och förarbordet för att
tillsätta magnetskenbromsen. En sådan process tar betydligt längre tid än 1,54 sekunder.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 38
Även detta faktum visar således att det U-formade märket inte kan ha något med olyckans uppkomst
att göra. Det är givetvis otillfredsställande att märket inte kunnat förklaras men det saknar betydelse
för denna undersökning.
Sedan magnetskenbromsarna tillsatts, ökade medelretardationen till 0,83 m/s². Med nödbroms och
tillsatt magnetskenbroms uppgick bromsprocenten till 200 % vilket borde ha givit en medelretardation på ungefär 1,30 m/s². Det faktum att en boggi omfattande två bromsade axlar och ett par magnetskenbromsar lämnat spåret, torde förklara den nedsatta retardationen. Retardationen försämrades ytterligare då rörledningssystemet för tryckluftsbromsen under den främsta vagnen sprang läck,
sannolikt till följd av makadamsprut, samt av att vissa axlar sannolikt glidit på spåret med låsta hjul.
Tågets bromskurva, som den uppritats med ledning av ATC, visar på ett tämligen normalt bromsförlopp där retardationen tilltog kraftigt ju lägre hastigheten blev.
Tåget följde spåret väl, men mot slutet av inbromsningen, då den framåtriktade rörelsemängden
minskade samtidigt som krafter som strävade att föra den urspårade boggin i sidled tog överhanden,
svängde den urspårade främsta vagnen kraftigt åt höger ögonblicken innan den blev stående vid km
145+370.
3.2 Orsaksanalys/påverkande förhållanden/förutsättningar
3.2.1 Samspel mellan fordon och bana
En betydande svårighet vid fastställande av orsaken till en urspårning består i att själva urspårningsförloppet sällan observeras direkt av vittnen. Man måste därför nästan uteslutande använda sig av
iakttagelser på olycksplatsen och - inte minst – genom studier av litteratur och artiklar i ämnet. I detta fall finns dock vittnen, vilket underlättar sökandet av urspårningsorsaken.
I den aktuella kurvan noterades att ett flertal rälsbefästningar, i några fall 4 till 7 i följd, helt släppt
från rälsfoten på ytterrälens insida. Detta innebär att spårvidden i kurvan ökats med 12-15 mm. Detta innebär också att de krav som ställs på rälsbefästningen inte säkerställts. Rost kunde konstateras
vid de rälsbefästningar som släppt.
Trafikverket beskriver spår med spårvidd större än 1470 mm som urspårningsfarliga. Dokumentet
pekar särskilt ut ”kurvspår med små radier (sidoslitage på ytterräl) …… där sliprar och rälsfästen är i
dåligt skick”.(Källa: Trafikverkets interna föreskrift BVF 857.02)
Rälsbefästningen har till uppgift att överföra vertikala och laterala spårkrafter samt de längsgående
krafter i rälen som uppstår vid temperaturförändringar och vid acceleration eller retardation av fordon till bankroppen. Befästningen har också till uppgift att förhindra rälsvandring, rälsvältning och att
säkerställa att spårvidden vidmakthålls. Dessa krav innebär att befästningen måste ha en hög klämkraft om rälsfoten.
Förutom det konstaterade spårviddsfelet och den omfattande förslitningen av ytterrälens insida förelåg sålunda risk för solkurva, rälsvandring och rälsvältning.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 39
Förekomsten av rost indikerar att felet fanns där innan olyckståget passerade platsen, men det faktum att rosten på rälsfoten såg relativt färsk ut indikerar att skadan eventuellt bara var ett eller några
dygn gammal.
Instruerande förares spontana berättelse om att det kändes som om höger hjul gick med flänsen
uppe på rälen är anmärkningsvärd i skenet av att sådana händelser är ytterst ovanliga. Berättelsen
bekräftas dock av de urspårningsmärken som hittats på kurvans yttersträng. Något klättermärke
stod dock inte att finna.
De krafter som verkar mellan hjul
och räl utgörs av vertikala och
horisontella krafter. Den vertikala kraften utgörs av den vikt som
ligger på hjulet. Den horisontella
kraften utgörs av en sidoacceleration som är kvadratiskt proportionell mot hastigheten.
Den vertikala och den horisontella kraften resulterar i en kraftresultant som trycker rälen utåt
och nedåt på det sätt som visas i
bilden intill. (Källa: Federal Railroad Administration, Washington
DC)
Man måste resonemangsvis uppehålla sig vid frågan om varför just detta tåg spårade ur och inte
något av de andra tåg som trafikerat sträckan under de senaste dagarna.
Fordonskonstruktionen är beprövad och har varit i drift i snart 55 år. Konstruktionen har också använts som förlaga vid konstruktionen av SJ:s så kallade Paprikatåg, Yoa-2 senare X9, och vid konstruktionen av de hundratals rälsbussar som tillverkades under 1950-talets senare hälft och i början av
1960-talet.
Okulärundersökningen av olyckståget ger vid handen att de skador som kunde iakttas hade orsakats
av olyckan, men inte orsakat densamma. Underhållsstatusen var utan anmärkning, den enda skada
som var känd var att ett dubbelfönster hade en krossad ytterruta.
Ett lättbyggt motorvagnståg som X20 har låga horisontalkrafter och påverkar spåret i ringa grad. Det
var av detta skäl fordonstypen kunde framföras med hastigheter som var högre än de som gällde för
loktåg. Se även beskrivning i avsnitt 1.5.3.1. Men betyder det att ett lätt tåg är mindre urspårningsbenäget än ett tyngre tåg? För att klarlägga varför just detta tåg och inte ett tyngre tåg, som har högre spårkrafter, spårade ur har OJF genomfört en mycket enkel kvalitativ analys av hur kraftresultanten ser ut för X20 och jämfört den med en X50 (Regina) i samma kurva. I antagandet har bortsetts
från rälsförhöjningen, det vill säga kurvans dosering, vilken är densamma för båda tågtyperna.
Fordon
Index
Axellast
Hjullast
Index
Max hastighet i den
aktuella
kurvan
Hastighet i
kvadrat
X20
75 km/h
5625
100
4115 kg
2058 kg
100
X50
85 km/h
7225
128
18500 kg
9250 kg
449
Horisontalacceleration
Vertikal
belastning
Ritas de framräknade indexvärdena in i ett enkelt diagram där pilarnas längd är proportionella mot
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 40
X20
X50
Diagram utvisande det relativa förhållandet mellan horisontella och vertikala krafter för X20 och X50. Det är
vinkeln mellan kraftresultanten och de horisontella krafterna som är kritisk.
index, finner vi att förhållandet mellan horisontal- och vertikalkrafterna är mera ogynnsamt för X20
än för X50 till följd av viktskillnaden vilket illustreras av att vinkeln mellan kraftresultanten och horisontalkraften är mindre för X20 än för X50. Det är vinkeln mellan kraftresultanten och de horisontella
krafterna som är kritisk.
Olyckstågets hjul var i princip i nyskick och hade gått knappt 30 000 km sedan den senaste hjulrevisionen, vilket motsvarar ungefär 3 - 5 % av det förväntade svarvintervallet förutsatt att inga skador
till följd av påkörning eller urspårning uppstår.
Sedan hjulrevisionen, som utfördes i Notviken, har fordonet huvudsakligen framförts på sträckan
Falun C – Ludvika i daglig trafik morgon och kväll under hösten 2009. Sedan fordonet överfördes till
OJF har det använts för en körning i mellersta och norra Norrland. Tåget har också framförts från
Grängesberg till Mora.
Inget onormalt har inträffat under fordonets användning före urspårningen.
Man kan förvänta sig att nya eller nyreviderade hjul som uppfyller kraven alltid ger den bästa säkerheten.
Av bilden intill, vilken
framtagits vid Federal
Railroad Administration i
Washington DC, visar att
just förhållandet mellan
ett nytt hjul och sliten
räl i kurva är det sämsta
fallet i detta avseende
eftersom de horisontella
krafterna vilar långt ut
på flänsen. I den aktuella
kurvan hade dessutom
ett antal rälsbefästningar lossnat från ytterrälens insida vilket ytterligare förminskade anläggningsytan
mellan
hjulfläns och räl redan
genom mycket små
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 41
tendenser till rälsvältning. Att det dessutom förekom mycket fett på rälens insida (emanerande från
rälssmörjningsapparaten i kurvan) försämrade friktionen mellan fläns och rälshuvud ytterligare.
Eftersom resultanten av vertikal- och horisontalkrafterna är mera ogynnsamma för X20 än för X50
eller de tunga godståg som trafikerar sträckan kan det på goda grunder antas att följande faktorer
samverkade för att just X20 spårade ur:
-
Kombinationen slitet spår och nyreviderade hjul
-
Spårviddsfel
-
Tendenser till rälsvältning
-
Mycket fett i spåret
-
Ogynnsam kraftresultant mellan tågsättets vertikal- och horisontalkrafter
-
Det faktum att urspårningsmärkena finns på ett spåravsnitt där rälsbefästningen klämmer åt
rälsfoten på ett till synes korrekt sätt innebär att spårvidden minskades 12-15 mm i förhållande till de avsnitt där rälsbefästningarna hade släppt, vilket motsvarar bredden av rälsbefästningen. Detta innebär att en plötsligt tillkommande motriktad horisontalkraft försökte pressa
tåget åt vänster samtidigt som den hastighetsbetingade sidoaccelerationen försökte tvinga
tåget åt höger. Effekten av dessa båda motriktade krafter har blivit att den främsta axelns
högra fläns helt enkelt lyfts upp på spåret.
Påståendet att tåget spårade ur i kurvan stöds dels av berättelserna om att ”det kändes som om flänsen gick uppe på rälsen” och ”det durrande ljudet” dels av de dokumenterade urspårningsmärkena
på rälshuvudet. Det saknas emellertid klättermärke i kurvan.
Vid litteraturstudium finner man en artikel publicerad i Der Eisenbahn-Ingenieur nr 6/1960 som författats av Dr-Ing Hans-Ludwig Krugman från Wuppertal;
Märken efter den uppklättrande hjulflänsen kan man finna på rälens farkant eller faryta endast om
urspårningen skett under inverkan av stora krafter, i övriga fall kommer det ej att finnas märken i
rälens ”kallvalsade” ytor.
Ovan har konstaterats att förhållandena var ogynnsamma för X20 och att det rimligen krävdes små
krafter för att spåra ur genom att flänsen av de samverkande faktorer som beskrivs ovan fördes upp
på rälen varvid urspårningen blev ett faktum. Krugman förklarar att man i en sådan situation inte
kommer att finna något klättermärke eller urspårningsmärke på platsen. Detta förklarar också att de
dokumenterade urspårningsmärkena är tämligen svaga.
Föraren har uppgivit att han hörde en smäll innan han hörde det ”durrande” ljudet.
Föraren har inlett en bromsning vilken ledde till att retardationen ökade. Tåget gick nu på ett kort
rakspår och boggin styrdes rakt fram av den bakre axeln.
Det finns ett längsgående smalt och ytligt krossår på höger räl i rakspårsavsnittet. Detta är sannolikt
en skada som förorsakats av att flänsen gick uppe på rälshuvudet. Skadan bedömdes initialt vara så
kallad head checking. Head checking, eller så kallade farkantssprickor, förekommer främst i kurvor
med en rälsförhöjning som överstiger 100 mm. Head checking förekommer bara undantagsvis på
rakspår. Head checking motverkas genom att rälsen slipas eller genom rälsbyte.
Head checks orsakas av spinn och krypet från hjulaxlar som är störst i kurvor i minst i rakspår. Head
checks uppstår i kurvors yttersträng med 1 - 5 mm avstånd.
Spåret på olycksplatsen slipades i oktober 2008 vilket innebär att head checks inte hunnit växa till
eftersom det behövs ungefär en halv miljon lastpassager innan head checks bildas. (Källa: Perfect
Track, Corshammar, Lund 2006). En halv miljon lastpassager på den aktuella bandelen uppnås först
efter 4-5 år.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 42
Det faktum att denna skada påträffades på rakspår och att skadan endast fanns på den högra rälen,
men inte på den vänstra, talar för att vi i detta fall inte ser något exempel på head checks. Vad vi ser
är istället en skada som förorsakats av flänsen vilket är en bekräftelse på förarpersonalens beskrivning av att det kändes som om tåget gick med höger fläns uppe på rälsen.
Urspårningsmärkena och de ytliga krossåren stöder sålunda förarpersonalens mycket ovanliga berättelse om att tåget gick med flänsen uppe på höger räl.
Bromsningen samt rullmotståndet i kraftöverföringen och traktionsmotorn som nu var spänningslös
och som drogs runt av drivaxlarna bidrog till att styra boggin rakt fram. Vi ingången i nästa övergångskurva strävade boggin fortsatt att gå rakt fram. Urspårningen av den främsta axeln, som påbörjats i cirkulärkurvan, fullbordades nu genom att axeln helt lämnade spåret och drog, med vad som
rimligen krävde relativt stor kraft, med sig den andra axeln i ledarboggin samtidigt som en smäll hördes. Här finner vi, som väntat, ett klättermärke och urspårningsmärken.
Vi återvänder till dr Krugman och hans artikel i Der Eisenbahn-Ingenieur nr 6/1960 där vi finner ytterligare stöd för beskrivningen av händelseförloppet.
Om det i körriktningen första hjulparet spårar ur, strävar det att gå längre och längre i sidled. Boggin
har således en tendens att ställa sig på tvären. Ofta stöter emellertid boggins ram mot en del i vagnunderredet, varvid dess utslag i sidled begränsas. Till följd av den starka snedställningen hos boggin,
spårar ofta även den det andra hjulparet ur, ehuru något senare än det först. Då också det andra
hjulparet spårat ur går det likaledes något i sidled och följer i det närmaste efter det första.
Som framgår av skissen i avsnitt 1.5.3 ovan, saknar motorvagnssättets boggier centrumtappar. De
styrs istället runt ett fiktivt boggicentrum av upphängningen i fyra punkter på boggins utsidor. Denna
konstruktion har begränsat boggins tendens att ställa sig på tvären Krugman beskriver ovan. Konstruktionen har sannolikt bidragit till att höja den passiva säkerheten genom att minimera konsekvenserna av urspårningen helt enkelt därför att boggin inte kunnat ställa sig på tvären under tåget.
Efter denna händelse fortsatte det urspårade tåget ytterligare 320 m innan det slutligen stannade.
Att det urspårade fordonet hade nyreviderade hjul och ett ovanligt lågt axeltryck har bidragit till att
kraftresultantens ogynnsamma vinkel som uppkom då horisontella och vertikala krafter samverkade i
kurvan. Detta förklarar varför just detta tåg spårade ur. Tågets egenskaper och spårfelen kom att
samverka på ett ogynnsamt sätt vilket orsakade urspårningen
Men det betyder inte att fordonets lätta konstruktion kan ses som orsak eller som delorsak till urspårningen. Tåget var felfritt och det var väl underhållet. Det enda fel som fanns på tåget, en trasig
ytterruta, har inget samband med händelsen. Fordonet har använts i säker och daglig trafik under
närmare 55 år. Konstruktionen är således väl beprövad.
Vittnen beskriver, oberoende av varandra, ”durrande” ljud, en smäll och andra sekvenser. Vittnesmålen skiljer sig delvis från varandra vad gäller händelsernas ordningsföljd. Detta är varken ovanligt eller
förvånande eftersom den faktiska minnesbilden av vad som hänt snabbt blandas ut med rationella
förklaringar om ett händelseförlopp för att skapa en begriplig händelsekedja för vittnet självt. När ett
vittne sedan berättar om ett upplevt händelseförlopp kan det vara svårt att avgöra vad man faktiskt
minns och vad man omedvetet efterhandsrationaliserat.
Detta fenomen är väl känt inom vittnespsykologin, vid domstolar och för haveriutredare. Vittnesmål
är med andra ord en färskvara.
Förekomsten av en smäll eller ett ”brak” är intressant och måste analyseras. Föraren berättade att
hand hörde smällen före det ”durrande” ljudet medan instruktören och ett vittne, den 64-årige läraren, upplevde att de hörde smällen, eller braket, omedelbart innan tåget började studsa fram på
sliprarna. Förarens berättelse motsägs dels av det faktum att det saknas klättermärken där den
främsta axeln gick upp på den högra rälen vilket innebär att uppstigningen på rälen skedde med låg
kraft, dels av Krugmans förklaringar ovan.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 43
Att det uppstod en smäll, eller ett ”brak”, då det främsta högra hjulet föll ner på den högra rälens
utsida är dock vad man kan förvänta sig. Den främsta axelns hjul föll i detta ögonblick fritt cirka 25
centimeter. I det läget föll boggiramen med fordonets vikt rakt ner på höger magnetskenbromssko
som inte var tillsatt men som fortfarande befann sig diagonalt ovanför rälen. Detta fall har åstadkommit en smäll. Ögonblicket därefter drogs den andra axeln upp och över rälen innan också den
slog i marken med hjulen på höger sida av respektive räl.
I detta fall kan således konstateras att vittnesmålen i huvudsak är kongruenta och att de väl sammanfaller med de tekniska registreringar som gjorts.
3.3 Barriäranalys
En urspårning av det slag som undersöks här är exempel på en händelse där barriärer saknas och det
räcker med ett enkelfel för att ett säkerhetsfarligt fel ska uppstå.
I detta fall har ett antal felaktigheter i spåret kunnat iakttas. Var och en av dessa felaktigheter var av
den arten att den ensam kunnat orsaka olyckan.
Boggiupphängningen har sannolikt bidragit till att minimera konsekvenserna av urspårningen. I tidigare avsnitt har vi sett att boggin strävat att gå rakt fram, även med flänsen uppe på höger räl. En
normal boggi med en centrumtapp hade troligen ställt sig på tvären under tåget vilket mycket väl
kunnat välta en eller flera av motorvagnssättets vagnar.
3.4 Konsekvensanalys
Det uppstod inga personskador som en följd av händelsen. Under andra omständigheter, det hade
räckt att tåget fortsatt ytterligare ett tiotal meter och rasat nerför den 5-6 meter höga banken till
höger om tåget, skulle händelsen kunnat få omfattande och allvarliga konsekvenser. En urspårning
med ett resandetåg i linjehastighet innebär alltid en påtaglig risk för allvarliga personskador och/eller
dödsfall.
3.5 Analys av räddningsinsatsen
3.5.1 Räddningstjänsten insats
Inte aktuellt i detta fall.
3.5.2 Spontanevakuering
Ett antal resenärer lämnade tåget direkt efter olyckan utan att först ha fått tågpersonalens tillstånd
till detta. Detta kallas spontanevakuering. Normalt uppkommer en spontanevakuering då resenärer i
frustration över att information uteblir eller att evakueringsinsatsen dröjer för länge tar saken i egna
händer och exempelvis går ut till en väg.
I detta fall ser orsakssammanhanget bakom spontanevakueringen annorlunda ut. Vid samtal med en
av dem som spontanevakuerade framkom att han är föreningsmedlem och att han ibland fungerar
som biljettgranskare på OJF tåg. Han har dock ingen behörighet för trafiksäkerhetstjänst. Resenären
menade att tröskeln för att ”göra något” är betydligt lägre än om han varit resenärer på något annat
järnvägsföretags tåg. Personen var med om en olycka i USA för ungefär två år sedan och hade vid det
tillfället ingen som helst impuls att stiga av tåget förrän evakueringen organiserats. Resenären menade att han i den situation som uppkom, kom att se på sig själv som ett mellanting mellan resenär och
tågpersonal.
I undersökningsmaterialet finns beskrivningar att ”funktionärer” och ”resande” gick bakåt längs spåret och tittade på skadorna.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 44
Här föreligger sannolikt ett problem som behöver åtgärdas: OJF organisation om ansvarsfördelning
under trafikdagar är entydig och klar. Det är lika entydigt vilka som tjänstgör på ett visst tåg och vilka
arbetsuppgifter de har oavsett arbetsuppgifterna utgör trafiksäkerhetstjänst eller annan tjänst. Inför
varje trafikdag anslås nämligen namn på förare, eventuell tillsyningsman för spärrfärd, eventuell avgångssignalerare och biljettgranskare utan trafiksäkerhetstjänst för varje enskilt tåg på OJF intranät.
Det kan inte uteslutas att medlemmar som är resande och tredje man, inte uppfattar dessa strukturer och denna knivskarpa legala gräns i synnerhet inte vid en situation som den inträffade. Viljan att
hjälpa till och kanske också nyfikenhet riskerar att ta överhanden på ett sätt som i en annan situation
kunnat innebära en säkerhetsrisk. Man måste analysera varför man helt glömt innehållet i den skrift
om risker och arbetsorganisation man kvitterat för bara några månader sedan.
Man kan konstatera att det felaktiga agerandet inte utgjorde någon reell säkerhetsrisk vid just detta
tillfälle. Man kan dock lätt föreställa sig de risker som varit förenade med spontanevakueringen om
kontaktledningen fallit ner, om en vagn varit helt urspårad och inte längre var jordad eller om olyckan inträffat på ett avsnitt med flera trafikerade spår. Man ska inte heller bortse från risken att någon
person som gett sig ut i spåret skadar sig på ett eller annat sätt och då ökar arbetsbelastningen på
tjänstgörande personal helt i onödan.
Det är klarlagt att vissa medlemmar i föreningen agerat planlöst och på egen hand under de första
minuterna efter olyckan. Ett sådant agerande riskerar att försvåra den ombordansvariges omedelbara arbete med den kartläggning av skadeomfattning som måste göras för att larmet till tågklareraren
ska kunna göras korrekt och så snabbt som möjligt.
En tillkommande risk i situationer som denna, är att en genomsnittlig föreningsmedlem kan och förstår mer om järnvägssystemet än en ”vanlig” resenär. Den genomsnittlige föreningsmedlemmen tror
sig också veta mer om hur systemet fungerar än han faktiskt gör. Denna brist på insikt kan vara säkerhetsfarlig.
Kunskap är en delmängd av det som är
sant och det man tror. Resonemanget beskrivs i bilden till höger.
Man skulle kunna beskriva det som att den
”vanlige” resenärens röda och blå fält är
närmast helt separerade vilket innebär att
det lila fältet är mycket litet eller helt saknas. Resenären vet helt enkelt mycket lite
eller ingenting alls om järnvägssystemet.
Den fullt utbildade medarbetarens röda
och blå fält sammanfaller helt vilket innebär att det lila fältet växer för att bli lika stort som den röda och den blå helt sammanfallande fälten.
Den fullt utbildade medarbetaren har således fullständiga kunskaper inom sitt yrke. De risker som
uppstår för den genomsnittlige föreningsmedlemmen utan behörighet i trafiksäkerhetstjänst har
sannolikt sin grund i att det kan vara svårt att själv avgöra hur väl de röda och de blåfälten sammanfaller och därmed hur stort, eller litet, det lila fältet faktisk är. Här föreligger risk för att självbilden
avseende den egna kunskapsnivån inte alltid är korrekt.
Svårigheten att på ett korrekt sätt avgöra storleken på det egna lila fältet faktiskt är väl känt på andra
håll. Ett exempel är semesterseglaren som tror sig veta mer om hur man hanterar sin båt i hårt väder
än han faktiskt gör. Hans lila fält är relativt litet. Seglaren räddas av sjöräddningen som är mer kompetenta att hantera det hårda vädret eftersom deras lila fält är mycket stort genom att de blå och
röda fälten helt sammanfaller.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 45
Ett annat exempel är hemmasnickarens lila fält som är relativt litet även om självbilden ofta är en
helt annan. När arbetet är klart, blir resultatet inte sällan det att en yrkesman, med helt sammanfallande blå och röda fält anlitas för att göra om jobbet.
När spontanevakueringar diskuteras, måste man särskilt beakta risken för att den som inleder spontanevakuering lätt drar med sig andra som kanske har ännu sämre förutsättningar att befinna sig i
spårområdet på ett säkert sätt.
3.5.3 Evakueringen
Evakueringen synes ha utförts på ett korrekt och professionellt sätt. En passagerarlista upprättades
genom att namn och kontaktuppgifter på samtliga ombordvarande noterades innan evakueringen
inleddes. Denna passagerarlista underlättade undersökningen av händelsen och den underlättar givetvis också försäkringsgivarens reglering av eventuella skador som skulle kunna visa sig i ett senare
skede.
3.5.4 Polisinsatsen
Sedan TRV och OJF faktainsamling avslutats, erhölls ett röjningsmedgivande från Statens Haverikommission, SHK, kl 13.58. Eftersom det vid den tidpunkten inte kunde uteslutas att det U-formade
märket i rälshuvudet vid km 145+695 kunde ha ett orsakssamband med urspårningen, överenskoms
att polisen skulle underrättas.
OJF utredningsman underrättade Dalapolisen kl 14.00. Polisen var tveksam till de uppgifter som lämnades och krävde att få tala med SHK innan man gjorde något. Kl 14.23 erhölls besked att en patrull
skulle komma till platsen. Patrullen kom till olycksplatsen kl 16.51 och kunde genast konstatera att
saken var av den arten att det krävdes insats av kriminaltekniker.
Några kriminaltekniker gick emellertid inte att uppbringa på lördagseftermiddagen eftersom det rådde övertidsförbud. Teknikerna skulle komma först nästa dag varför olycksområdet avspärrades.
Kriminalteknikerna anlände den 100912 kl 11.00, 21 timmar efter det att polisen underrättats. Polisens undersökning av det U-formade märket avslutades kl 13.30 då polisens avspärrningar togs bort.
Tidsutdräkten synes ha sin förklaring i polismyndighetens besparingskrav som dels tunnat ut bemanningen, dels inneburit ett övertidsstopp.
I detta fall innebar besparingskraven att all trafik på en viktig del av samhällets infrastruktur stoppades under nästan ett dygn vilket orsakade omfattande samhällsekonomiska merkostnader. Man kan
föreställa sig de allvarliga inskränkningar i andra viktiga samhällsfunktioner såsom kraft- och vattenförsörjning om en liknande situation skulle uppstå i exempelvis ett ställverk eller i ett vattenverk där
exempelvis sjukhus och processindustri skulle kunna slås ut.
Det är uppenbart att polismyndigheten inte insett vilka konsekvenser deras beslut inneburit.
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 46
4 UTLÅTANDE
4.1 Undersökningsresultat
Undersökningen visar att urspårningen orsakades av en eller flera av nedan angivna faktorer i samverkan:
-
Kombinationen slitet spår och nyreviderade hjul
-
Spårviddsfel
-
Tendenser till rälsvältning
-
Mycket fett i spåret
Att det urspårade fordonet har ovanligt lågt axeltryck har bidragit till att kraftresultantens ogynnsamma vinkel som uppkom då horisontella och vertikala krafter samverkade i kurvan. Detta förklarar
varför just detta tåg spårade ur.
Men det betyder inte att fordonets lätta konstruktion kan ses som orsak eller som delorsak till urspårningen. Tågsättet var felfritt och det var väl underhållet. Det enda fel som fanns på tåget, en
trasig ytterruta, har inget samband med händelsen. Fordonstypen och liknande fordon har använts i
säker och daglig trafik under närmare 55 år. Konstruktionen är således väl beprövad.
4.2 Sammanfattande slutsatser
Sammanfattningsvis kan man beskriva förloppet som en olycklig händelsekedja vilken började med
att höger fläns på den främsta axeln klättrade upp på rälshuvudet i cirkulärkurvan där spårviddsfel,
slitet spår och tendenser till rälsvältning samverkade med det lätta fordonets nyreviderade hjul på
ett negativt sätt. Höger hjul fortsatte över ett kort rakspårsavsnitt med flänsen uppe på rälen samtidigt som vänster hjul på samma axel följde vänster räl. I nästa vänsterkurva, lämnade det högra hjulet rälshuvudet varvid urspårningen fullbordades först genom att den främsta axelns vänstra hjul
drogs av spåret och strax därefter skedde samma sak med den bakre axeln i samma boggi.
4.3 Orsak till händelsen
Den direkta orsaken till händelsen var en kombination av följande fel:
Delvis lös ytterräl i kurva, slitet spår och spårviddsfel.
4.4 Övrigt
Det är förvånande att föraren inte utförde föreskriven retardationskontroll efter tåget avgång från
Mora. Detta är förvånande, men på sitt sätt kanske också förklarligt, att det felaktiga handhavandet
inträffade under en utbildningssituation eftersom fokus mycket väl kan ha förskjutits från generella
regler mot fordonet . Denna brist har dock inte haft någon betydelse för urspårningsförloppet
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 47
5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER
5.1 Genomförda åtgärder
OJF trafiksäkerhetshandläggare har gått igenom JTF och OJF föreskrifter om retardationskontroll med
tågets förare och den instruktör som tjänstgjorde i förarhytten.
5.2 Beslutade men ännu inte genomförda åtgärder
Inga
6 REKOMMENDATIONER
6.1 Infrastrukturen
Det vore förmätet av OJF att lämna rekommendationer avseende interna förhållanden inom Trafikverket. OJF avstår därför från att lämna sådana rekommendationer avseende vilka åtgärder som bör
vidtas inom Trafikverket för att förhindra att händelsen upprepas. OJF förutsätter att Trafikverkets
undersökning av händelsen lämnar rekommendationer med högre relevans än vad som skulle kunna
lämnas inom ramen för denna undersökning.
6.2 Spontanevakueringen
OJF ordförande och styrelse uppmanas att gå ut med ett brev till samtliga medlemmar och påtala att
medlem, inklusive föreningsfunktionärer, som färdas på ett tåg utan att ha tilldelats arbetsuppgifter
är resande utan andra rättigheter eller skyldigheter än andra resenärer. Av brevet ska också framgå
att statusen resenär kan ändras till personal bara genom yttrycklig order av ombordansvarig om denne behöver hjälp med att få en viss arbetsuppgift utförd.
6.3 Övrigt
Trafikverket bör informera polismyndigheten om de konsekvenser deras besparingar inneburit.
Undersökningen avslutades 2010-10-08
Undersökning av tåg 42363 urspårning 100911
Godarådärdyra AB
Sida 48
Övergångskurva höger 86 m
Km146+292
Övergångskurva vänster 81 m
Km146+211
Vänster 68 m
Övergångskurva
Grafisk presentation av olycksförloppet vid Sjurberg 2010-09-11
Cirkulärkurva vänster 329 m. Radie 300 m
Km 145+883
Ungefär här hör föraren en smäll
Medelretardation i detta
avsnitt 0,04 m/s²
Här inleder föraren bromsning.
Reaktionstid 0,5 sek +
bromstillsättningstid 5 sekunder
I detta avsnitt är yttersträngen delvis lös på insidan
260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Km-tavla 146
Urspårningsmärken
Smörjapparat
Stängd vägkorsning km 146+011
Balisgruppen vid hastighetstavla
75 används som nollpunkt för
beräkningarna.
Havtavla 75
Km 146+292
V
105
100
95
Tillåten hastighet för tåget
90
85
80
Faktisk hastighet
75
70
65
60
55
50
45
40
35 0
30
25
20
15
10
5
0 Km 146+
380 370 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270
Instruktören upplever att
det främsta högra hjulet
går uppe på rälen
0 990 980 970 960 950 940 930 920 910 900 890 880 870 860 850
Km146+080
Lutning 0 ‰
Bilaga 1
Lutning 0 ‰
2010-10-06
Lutning - 5 ‰
Sida 1
Vänster 68 m
Övergångskurva
Grafisk presentation av olycksförloppet vid Sjurberg 2010-09-11
Rakspår 87 m
Km 145+815
Medelretardation i detta
avsnitt 0,04 m/s²
Övergångskurva vänster 95 m
Km 145+728
Medelretardation i
dettta avsnitt 0,56
m/s²
Km 145+633
Cirkulärkurva vänster 81 m
Övergångskurva vänster 92 m
Radie 493 m
Km 145+552
Rakspår 340 m
Km 145+460
Här tillsätts magnetskenbromsarna. Främst
bromsen längst till höger ,
bakre bromsen till vänster
Skyltad hastighet
Medelretardation i detta
avsnitt 0,83 m/s²
Tåglängd
Ytligt krossår på höger rälshuvud
Medelretardation i detta
avsnitt 1,34 m/s²
Här slår en hjulaxel ner i
makadamen
Här finns klättermärke av ett hjul på höger räl
Ungefär här hör instruktören ett "brak"
och den 64-årige läraren hör en smäll
Här fanns U-märket i spåret
Hatavla 105
Instruktören upplever att
det främsta högra hjulet
går uppe på rälen
Km 145+460
Här börjar bromsen att verka
Tågets sth pga tåglängd
Km 145+
Tågets stopplats
Tåglängd
840 830 820 810 800 790 780 770 760 750 740 730 720 710 700 690 680 670 660 650 640 630 620 610 600 590 580 570 560 550 540 530 520 510 500 490 480 470 460 450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 350 340 330 320 310 300
V
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Km 145+700
Lutning -5 ‰
Bilaga 1
Lutning 0 ‰
2010-10-06
Lutning 0 ‰
Sida 2
REGISTRERINGSUTSKRIFT
Vx.y
REGISTRERINGSENHET JUR 101 01
UTSKR.-DAT.:
2010-09-14 av Zara Nilsson, Bombardier
REG.-DATUM :
TÅGNUMMER :
LOKNUMMER :
X20-202
ANMÄRKNING :
Serienr: 0535
INDIREKT UTSKRIFT VIA FIL :
re100914.asc
REVISIONSLÄGE FÖR PROGRAMMET = R03A
REG.-ENHET: ÅTERSTARTSADRESS = 14A4 HEX
ÅTERSTARTSRÄKNARE = 0
ANTAL KOMM.-FEL = 0
HÖGSTA CPU-BELASTN.= 26
STATUS:
SRT-ATC ANSLUTEN = 1
LME-ATC ANSLUTEN = 0
Bilaga 2
Sida 1
MINDRE FEL I ATC = 0
REG.-MINNESFEL
= 0
REG.-BATTERIFEL = 0
KOMMUNIKATIONSFEL = 0
FEL I BYGELFÄLT 1 = 0
TACHOMETERFEL
= 0
TUMHJUL: TÅGETS STH 1
TÅGETS STH 2
= C
TÅGLÄNGD
= D
= 1
RETARDATION 1
= C
RETARDATION 2
= A
RETARDATION 3
= C
ANSÄTTNINGSTID 1 = F
ANSÄTTNINGSTID 2 = C
KURVA
= 5
RESERV 1
= C
RESERV 2
= 8
RESERV 3
= C
BYGELFÄLT: BIT 3..0 (E,D,C,K) = 3
BIT 7..4 (J,H,G,F) = 3
/TID
/ST/HAST.VÄGM/BROMSTRYCK< PANELINFORMATION
1.46,5
0
T
<
75 H
>
1.41,0
6
T
<
75 H
>
Bilaga 2
>
Sida 2
1.40,0
11
T
<
75 H
>
1.39,5
15
T
<
75 H
>
1.39,0
20
T
<
75 H
>
1.38,5
24
T
<
75 H
>
1.37,0
29
T
<
75 H
>
1.36,0
33
T
<
75 H
>
1.35,0
38
T
<
75 H
>
1.34,0
42
T
<
75 H
>
1.33,5
47
T
<
75 H
>
1.32,5
51
T
<
75 H
>
1.31,5
56 35167 T
<
75 H
>BALIS X Y Z
1: 17 D4 17
2: 17 D4 71
1.31,0
56
T
<
75 H
>
1.30,0
60
T
<
75 H
>
1.28,5
65
T
<
75 H
>
1.26,5
69
T
<
75 H
>
1.24,0
74
T
<
75 H
>
0.53,0
78
T
<
75 H
>
0.52,5
78 34351 T
<
+ 75 H
>BALIS X Y Z
1: 17 D4 71
2: 17 D4 A5
0.38,0
78
T
<
+ 75 H
>
0.37,5
78
T
<
75 H
>
0.37,0
78
T
< 75
0.36,5
78
T
<
0.36,0
78
T
< 75
Bilaga 2
95 H
95 H
95 H
>
>
>
Sida 3
0.35,5
80
T
<
0.35,0
80
T
< 75
0.34,5
80
T
<
0.34,0
80
T
< 75
0.33,5
80
T
<
0.33,0
81
T
< 75
0.32,5
81
T
<
0.32,0
81
T
< 75
0.31,5
81
T
<
0.31,0
81
T
< 75
0.31,0
81
T
<
0.28,5
83
T
< 75
95 H
>
0.20,5
87
T
< 75
95 H
>
0.09,5
92
T
< 75
95 H
>
*1.44.09,0
95 H
>
95 H
95 H
>
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
92 33365 T
>
<
>
>
95 H
>BALIS X Y Z
1: B2 D4 71
2: FF FF FF
1.44,0
93 32716 T
<
95 H
>BALIS X Y Z
1: 17 D4 A5
2: 17 D4 17
1.27,0
92 32285 T
< 95
100 H
>BALIS X Y Z
1: 8E E8 17
2: 66 71 D4
1.19,0
93 32090 T
< 95
100 H
>BALIS X Y Z
1: 8E 17 17
2: 66 71 D4
1.05,5
Bilaga 2
95
T
< 95
100 H
>
Sida 4
1.05,5
95 31737 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: B2 D4 A5
2: FF FF FF
0.58,0
95 31547 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: 99 66 71
2: D4 8E 8E
0.27,0
95 30719 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: C3 E8 00
2: C3 17 D4
0.07,5
93 30224 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: C3 E8 00
2: C3 E8 00
0.02,5
92 30097 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: 99 D4 3C
2: D4 8E 00
*1.42.00,0
1.54,0
92
T
<
87 29894 T
100 H
<
>
100 H
>BALIS X Y Z
1: 8E 66 66
2: 66 D4 71
1.49,5
86
T
<
100 H
>
1.44,5
81
T
<
100 H
>
1.36,5
77
T
<
100 H
>
1.18,0
72 29128 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: 99 2B A5
2: D4 00 8E
1.12,5
71 29014 T
<
100 H
>BALIS X Y Z
1: D4 99 8E
Bilaga 2
Sida 5
2: 99 5A B2
1.02,5
71
T
<
0.57,5
71 28716 T
100 H
<
>
75 H
>BALIS X Y Z
1: 17 D4 17
2: 17 D4 71
0.27,0
74
T
<
0.26,0
75 28094 T
75 H
<
>
+ 75 H
>BALIS X Y Z
1: 17 D4 71
2: 17 D4 A5
0.23,5
75 28038 T
<
+ 75 H
>BALIS X Y Z
1: D4 8E 99
2: 99 D4 3C
0.20,5
75
T
<
+ 75 H
>
0.12,0
80
T
<
+ 75 H
>
0.08,5
84
T
<
+ 75 H
>
0.08,0
84
T
<
75 H
>
0.08,0
84
T
< 75
0.07,5
84
T
<
0.07,0
84
T
< 75
0.06,5
84
T
<
0.06,0
84
T
< 75
0.05,5
84
T
<
0.05,0
84
T
< 75
0.04,5
84
T
<
0.04,0
84
T
< 75
95 H
<
95 H
>
< 75
95 H
>
*1.40.03,5
1.58,0
Bilaga 2
84
84
T
T
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
>
>
95 H
95 H
>
>
>
Sida 6
1.48,5
89
T
< 75
95 H
>
1.36,0
93
T
< 75
95 H
>
1.36,0
93 26922 T
<
95 H
>BALIS X Y Z
1: 66 D4 71
2: 8E 66 66
1.32,0
93 26819 T
1.11,0
96
1.10,5
96 26259 T
<
+ 95 H
>BALISDATA SLUT
1.10,0
96 26246 T
<
+ 95 H
>BALISDATA SLUT
0.58,0
95
T
<
+ 95 H
>
0.57,5
95
T
<
95 H
>
0.57,0
95
T
< 95
0.56,5
95
T
<
0.56,0
95
T
< 95
0.55,5
95
T
<
0.55,0
95
T
< 95
0.54,5
95
T
<
0.44,5
92
T
< 95
100 H
>
0.16,0
87
T
< 95
100 H
>
0.16,0
87 24882 T
*1.38.12,0
T
87
<
<
95 H
>
>
>
100 H
100 H
>
>
100 H
100 H
<
>BALISDATA SLUT
100 H
100 H
<
T
95 H
>
>
100 H
>BALISDATA SLUT
100 H
>
1.52,5
92
T
<
100 H
>
0.52,5
95
T
<
100 H
>
0.45,5
99
T
<
100 H
>
0.37,0 104
T
<
100 H
>
*1.36.17,0 105
T
1.52,0 102 21047 T
Bilaga 2
<
H 100 H
<
100 H
>
>BALISDATA SLUT
Sida 7
1.41,5 102
T
<
100 H
>
1.25,0
98
T
<
100 H
>
0.44,0
93 19234 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
0.06,0
95 18262 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
*1.34.05,5
95 18249 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.55,5
93 17997 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.30,5
90 17367 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.20,5
92 17118 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.20,0
92 17106 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.03,0
93
*1.32.42,5
T
<
100 H
98 16128 T
<
1.48,0 101 14619 T
1.43,0
<
>
100 H
>BALISDATA SLUT
100 H
>BALISDATA SLUT
99
T
<
100 H
>
1.04,5 104
T
<
100 H
>
0.40,0
T
<
100 H
>
*1.30.20,5
99
95
T
1.20,5
96 10620 T
1.00,0
93
*1.28.24,5
T
<
100 H
<
100 H
<
100 H
98 9126 T
>
<
>BALISDATA SLUT
>
100 H
>BALISDATA SLUT
1.48,5
98 8161 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.44,5
99 8046 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.44,0
99
T
<
100 H
>
1.24,0 104
T
<
100 H
>
1.15,5 105
T
<
H 100 H
>
1.10,0 104 7072 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
0.34,5 101 6082 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
<
100 H
>
*1.26.20,0 101
Bilaga 2
T
Sida 8
1.22,0
96 4109 T
1.05,0
93
0.56,0
89 3445 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
0.47,5
86 3241 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
0.41,5
86 3106 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
0.33,5
83
T
<
100 H
>
0.12,5
78
T
<
100 H
>
*1.24.04,5
T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
100 H
>
T
<
100 H
>
1.56,0
69 2132 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.55,5
68 2118 T
<
100 H
>BALISDATA SLUT
1.35,5
65
1.31,5
63 1682 T
<
60 H
>BALISDATA SLUT
1.30,0
63 1661 T
<
60 H
>BALISDATA SLUT
1.28,0
63
1.19,0
59 1477 T
1.16,5
57
T
<
60 H
>
1.06,5
53
T
<
60 H
>
0.58,5
48
T
<
60 H
>
0.50,0
44 1068 T
0.48,0
44
0.34,5
39 889 T
*1.22.02,0
74
<
T
<
T
<
T
36
100 H
60 H
<
<
<
T
>
>
60 H
>BALISDATA SLUT
60 H
>BALISDATA SLUT
60 H
>
<
60 H
>BALISDATA SLUT
<
60 H
>
1.51,0
32
T
<
60 H
>
1.50,5
30
T
<
+ 60 H
>
1.39,5
27
T
<
1.39,0
27 359 T
<
RH
>BALISDATA SLUT
1.36,0
27 336 T
<
RH
>BALISDATA SLUT
Bilaga 2
H
>
Sida 9
1.10,0
24
T
<
RH
>
0.59,0
20
T
<
RH
>
0.49,5
15
T
<
RH
>
0.43,0
11
T
<
RH
>
*1.20.36,0
0.29,0
6
6
*0.24.02,5
T
T
11
<
<
T
RH
H
>
>
<
H
>
1.24,5
15
T
<
H
>
1.09,0
11
T
<
H
>
*0.22.37,0
1.24,5
6
11
T
T
<
<
H
H
>
>
*0.19.21,0
6
T
<
H
>
*0.56.47,0
6
T
<
H
>
1.48,0
11
T
<
H
>
1.43,5
6
T
<
H
>
1.12,5
8
T
<
H
>
0.46,5
6
T
<
H
>
0.40,0
11
T
<
H
>
0.25,0
15
T
<
H
>
0.18,0
11
T
<
H
>
*0.54.15,5
6
T
<
H
>
1.48,5
6
T
<
H
>
1.39,5
11
T
<
H
>
1.16,5
15
T
<
H
>
1.02,5
20
T
<
H
>
0.44,0
15
T
<
H
>
0.30,0
11
T
<
H
>
Bilaga 2
Sida 10
*0.52.27,0
6
T
<
H
>
1.27,0
6
T
<
H
>
0.29,0
11
T
<
H
>
*0.30.26,0
15
T
<
H
>
1.58,5
20
T
<
H
>
1.52,5
15
T
<
H
>
1.47,0
11
T
<
H
>
*0.29.44,5
6
T
<
H
>
1.13,5
6
T
<
H
>
0.53,0
11
T
<
H
>
0.50,0
6
T
<
H
>
*0.26.04,0
11
T
<
H
>
1.57,5
6
T
<
H
>
1.31,0
6
T
<
H
>
1.02,0
11
T
<
H
>
0.58,0
6
T
<
H
>
*0.24.10,0
6
T
<
H
>
1.44,0
6
T
<
H
>
0.46,0
11
T
<
H
>
*0.20.43,0
6
T
<
H
>
1.54,5
0
T
<
H
>
1.53,5
6
T
<
H
>
1.47,0
11
T
<
H
>
1.43,5
15
T
<
H
>
1.14,5
20
T
<
H
>
1.09,5
15
T
<
H
>
1.05,0
11
T
<
H
>
Bilaga 2
Sida 11
*5.05.02,0
6
T
<
H
>
*4.55.15,5
6
T
<
H
>
1.22,5
6
T
<
H
>
1.06,5
11
T
<
H
>
*4.53.02,5
6
T
<
H
>
1.39,5
0
T
<
H
>
1.34,0
6
T
<
H
>
1.23,5
11
T
<
H
>
1.20,0
15
T
<
H
>
1.14,5
20
T
<
H
>
1.08,5
24
T
<
H
>
0.40,5
29
T
<
H
>
0.35,5
24
T
<
H
>
0.31,0
20
T
<
H
>
0.28,0
15
T
<
H
>
0.23,5
11
T
<
H
>
*4.50.20,5
6
T
<
H
>
1.06,0
0
T
<
H
>
1.02,5
8
T
<
H
>
0.55,0
12
T
<
H
>
0.51,5
17
T
<
H
>
0.49,0
21
T
<
H
>
0.45,0
26
T
<
H
>
0.42,0
30
T
<
H
>
0.37,5
35
T
<
H
>
*4.38.34,0
1.54,5
Bilaga 2
39
44
T
T
<
<
H
H
>
>
Sida 12
0.54,5
44
T
<
H
>
0.27,5
48
T
<
H
>
0.15,5
53
T
<
H
>
0.11,5
57
T
<
H
>
*4.36.06,5
62
T
<
H
>
1.49,5
66
T
<
H
>
1.45,5
71
T
<
H
>
ANTAL REGISTRERINGAR
ANTAL BALISINFO.-PUNKTER
Bilaga 2
= 243
= 18
Sida 13