I huv’et på en neuroradiolog
Lena Cavallin, MD, PhD
Neuroradiolog
Röntgenkliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
CLINTEC Karolinska Institutet
Vad är normalt och vad är sjukt…..
Normal hjärna ?
Lena Cavallin
18 september 2014
3
Men vad står detta för?
Lena Cavallin
18 september 2014
4
Neuroimaging vid kognitiv sjukdom










DT
MR
fMRI
Spektroskopi
Perfusion MR
DTI
SPECT Tc -99
DaTSCAN
PET med FDG
PET med PIB
Lena Cavallin
18 september 2014
5
Förklaringsmodell för AD
Lena Cavallin
18 september 2014
6
Således är de funktionella
röntgenundersökningarna tidigare i
demensförloppet än de strukturella !
Hur utformar vi en bra demensundersökning





Sekvenser/serier
Vilken snittvinkel
Vilket plan, axial, koronart eller sagital
Hur vi skriver svaret
Skall vi dra slutsatser i svaret
 Det finns ett behov av standardisering, optimering och
harmonisering
 ADNI
 AddNeuroMed ingår i Innomed
 ICINET
Lena Cavallin
18 september 2014
8
ICINET
 Imaging Cognitive Impairment NETwork
 Universitetssjukhus (?)
 Neuroradiologer, radiologer, fysiker, teknologer, geriatriker,
neurologer, psykiatriker, medicinare, volymetriker
 Sverige, Norge och England
 Standardisera
 Optimera
 Harmonisera
 MR (DT)
 Röntgensvaren
 Kliniska sammanhang
 Forskning
Lena Cavallin
18 september 2014
9
T2
T1
T1
Grundsekvenser
i ett demensprotokoll
Flair
Lena Cavallin
Flair
Hem
18 september 2014
10
Demens







Alzheimers
Vaskulär
Frontallobs
Lewy body
Alkohol
Creutzfelt Jacobs
Blandformer
 Mild cognitive impairment, MCI
 Subjectiv cognitive impairment; SCI
Lena Cavallin
18 september 2014
11
Neuroradiologi i demensutredning
 Påvisar
 Utesluter
 Klarlägger





Finns atrofi?
Var finns atrofin?
Hur mycket vitsubstansförändringar?
Förenligt med patientens ålder?
Stämmer fynden med kliniken?
 Deskriptiv roll.
 Endast enstaka ”spot diagnoses”
Lena Cavallin
18 september 2014
12
Vi kan jämföra MR och DT
MR
Lena Cavallin
DT
18 september 2014
13
Vad skall vi titta efter?
Medial temporallobs atrofi
Kortikal atrofi, regionalt och generellt
Venttrikelvidgning, regionalt och generellt
Vitsubstansförändringar
Parietal/posterior atrofi
Blödning, infarkt, tumör, NPH…..
Mediala temporalloben








Amygdala
Hippocampus
Entorhinal kortex
Lateral ventrikelns temporalhorn
Fissura choroidea
Gyrus parahippocampalis
Sulcus kollateralis
Sulcus fusiformis
Lena Cavallin
18 september 2014
15
Dx
Lena Cavallin
18 september 2014
16
Fem olika patienter
Fem olika MTA
graderingar
Dito DT, med MTA 0-4
Lena Cavallin
18 september 2014
18
Vad är normalt?
 SNAC-K
 555 MR
 Normalt
 MTA0, MTA1
 Alltid
 MTA2 > 70 år
 MTA3 > 80 år
 MTA4 är ”alltid patologiskt”
 MTA4 kan vara normalt hos de riktigt gamla…..
Lena Cavallin
18 september 2014
19
Ett observandum !!




MTA är inte specifik för AD
Påvisar atrofi
Inte orsaken till atrofin
Finns andra sjukdomar med MTA än AD
Lena Cavallin
18 september 2014
20
Vad skall vi titta efter?
Medial temporallobs atrofi
Kortikal atrofi, regionalt och generellt
Ventrikelvidgning , regionalt och generellt
Vitsubstansförändringar
Parietal/posterior atrofi
Blödning, infarkt, tumör, NPH…..
Kortikal atrofi


”Global cortical atrophy”
Lätt att bedöma både på MR och DT


GCA 0
GCA 1
Normal
Öppning av sulci


GCA 2
GCA 3
Volymförlust av gyri (vit +grå substans)
End stage atrophy – knife-blade atrophy – ”kycklingben”
Lena Cavallin
18 september 2014
22
GCA 0-3
Lena Cavallin
18 september 2014
23
GCA0
GCA2
Lena Cavallin
GCA1
GCA3
GCA3
September 18, 2014
24
Vad är normalt?
 Hittar inga publicerade studier avseende normalmaterial.
Siffrorna nedan är mina uppskattningar




GCA 0
GCA 1
GCA 2
GCA 3
Normalt alltid….
> 50 år
> 80 år
Alltid patologiskt
GCA 0 kan ju faktiskt vara riktigt patologiskt, eller hur…..
Lena Cavallin
18 september 2014
25
Vad skall vi titta efter?
Medial temporallobs atrofi
Kortikal atrofi, regionalt och generellt
Ventikelvidgning, regionalt och generellt
Vitsubstansförändringar
Parietal/posterior atrofi
Blödning, infarkt, tumör, NPH…..
Ventrikelvidgning, ”central atrofi”





Ingen visuell skattningsskala ännu…
Vidgning av ventriklarna
Förlust av grå substans
Förlust av vit substans
Normal, lätt, måttlig eller uttalad





”Vida ventriklar”
Hydrocephalus, NPH, aqueduktstenos
Post infarkt och blödning
Post tumör
Post trauma
Lena Cavallin
18 september 2014
27
Två individer födda 1954
Lena Cavallin
18 september 2014
28
25 år
normal
Lätt
Central
atrofi
Måttlig
Lena Cavallin
Uttalad
18 september 2014
29
Tredje ventrikelns vidd
5,6 mm
10,6 mm
Lena Cavallin
September 18, 2014
30
Vad är normalt?
 Svårt att få fram normala riktlinjer för ventriklvidgning. Ofta mäter
man framhorns index eller tredje ventrikelns vidd:
 < 55 år
 > 60 år

80 år
≤ 4mm
< 7mm
< 10
 En diameter på 10 mm över tredje ventrikeln är alltid patologiskt
 Jämför med ventrikelvidden hos en 25 åring.
Lena Cavallin
18 september 2014
31
Vad skall vi titta efter?
Medial temporallobs atrofi
Kortikal atrofi, regionalt och generellt
Ventrikelvidgning regionalt och generellt
Vitsubstansförändringar
Parietal/posterior atrofi
Blödning, infarkt, tumör, NPH…..
Vitsubstansförändringar






> 26 visuella skattnigsskalor
Fazekas modifierade förenklade skattningsskala
Subkortikala, periventrikulära, i den djupa vita substansen
Visuell rating skala 0-3
Flair på MR axialt
DT axialt
Lena Cavallin
18 september 2014
33
Vitsubstansförändringar

Kärt barn har många namn





WML
White matter hyperintesities
Leucoareosis
Ischemiska vitsubstansförändringar
Ischemisk småkärlssjuka

Vitsubstansförändringar

FLAIR/T2




Virchow-Robin spaces (vidgade perivaskulära rum)
Lakunära infarkter
MS plaque
Glios
Lena Cavallin
18 september 2014
34
Fazekas visuella skattnings skala




Fazekas 0
Fazekas 1
Fazekas 2
Fazekas 3
Lena Cavallin
Inga punktformade vitsubstansförändringar
Multipla punktformade vitsubstansförändringar
Lesioner som börjar konfluera
Stora konfluerande lesioner
18 september 2014
35
Fazeka 0-3
Lena Cavallin
18 september 2014
36
De lägsta graderna är svåra att särskilja
Fazekas 0-1
Fazekas 2
Lena Cavallin
Fazekas 3
September 18, 2014
37
Vad är normalt?





Fazekas 0
Fazekas 1
Fazekas 2
Fazekas 3
Normalt till 78 års ålder
Finns inte >81 års ålder
Normalt hela livet
Normalt till >50% hos individer ≥78år
 Ny studie som presenterades för första gången idag av Claes
Öhberg.
 Som ung lärde jag mig att en vit prick per decenium var normalt
- jag har 18…..
Lena Cavallin
18 september 2014
38
Vad skall vi titta efter?
Medial temporallobs atrofi
Kortikal atrofi, regional och generellt
Ventrikelvidgning, regionalt och generellt
Vitsubstansförändringar, WML
Parietal/posterior atrofi
Blödning, infarkt, tumör, NPH…..
Posterior atrofi










Ny visuell skattningsskala
Koedam
PA0-3
Posteriora delarna av hjärnan
Bakre frontalloberna och parietalloberna
Dessa områden fångas in även inom bestämning av GCA
Men mer noggrannt
Sagitalt T1
Coronart T1
Axialt Flair
 Early on-set AD
Lena Cavallin
18 september 2014
40
Sulcus posterior cinguli
Sulcus parieto-occipitalis
Lena Cavallin
18 september 2014
41
Lena Cavallin
18 september 2014
42
Lena Cavallin
18 september 2014
43
Normalvärden för PA
 Inga finns på normalmatrerilal
 PA 0-1 normalt
 PA 2-3 patologiskt
Lena Cavallin
18 september 2014
44
Så skall vi skriva ett utlåtande:
Normalutlåtande:
Ingen intra- eller extracerebral blödning. Ingen färsk eller äldre
infarkt. Inga expansiva förändringar.
Ingen kortikal atrofi, GCA0.
Ingen ventriklvidgning .
Enstaka punktformig vitsubstansförändring, Fazekas 1.
Ingen atrofi i mediala temporalloberna, MTA0/0.
Således normal radiologisk bild.
Lena Cavallin
18 september 2014
45
Neuroradiologi i demensutredningar






Diagnos?
Stödja?
Avfärda ?
Guida !
Minskar risken för att medicin sätts in på felaktig grund
Bra remisser ger bra svar!
 En bricka i det stora pusslet
 Dra inga slutsatser som du inte kan stå för
 Utesluta andra orsaker till minnessvikt i hjärnan
 Händer, men sällan
 Subduralhematom, NPH, aqueduktstenos osv
Lena Cavallin
18 september 2014
46
Blandade demensfall
Lena Cavallin
18 september 2014
47
Lena Cavallin
18 september 2014
48
Lena Cavallin
18 september 2014
49
Lena Cavallin
18 september 2014
50
Late-onset AD





>65 år
MTA4/4
Uttalad hippocampus atrofi
Entorhinalcortex atrofi
Ventrikelvidgning
 Andra demenser kan också se ut så här…
Lena Cavallin
18 september 2014
51
Lena Cavallin
18 september 2014
52
Lena Cavallin
18 september 2014
53
Lena Cavallin
18 september 2014
54
Early – onset AD






<65
Normal MTA
MTA1/1
Biparietal atrofi
Lätt ventrikelvidgning
MTA ökar vid sjukdomsprogress
Lena Cavallin
18 september 2014
55
Lena Cavallin
18 september 2014
56
Lena Cavallin
18 september 2014
57
Lena Cavallin
18 september 2014
58
Lena Cavallin
18 september 2014
59
Vaskulär demens







Kvinna född -54
Generell kortikal atrofi
Ventriklvidgning
MTA i korrelation med resterande kortex?
MTA 3/3
Lacunära infarkter
Vitsubstansförändringar
 Blandform?
 Biparietal atrofi
 Vidgade bakhorn
Lena Cavallin
18 september 2014
60
Lena Cavallin
18 september 2014
61
Lena Cavallin
18 september 2014
62
Lena Cavallin
18 september 2014
63
Lena Cavallin
18 september 2014
64
Fronto-temporal demens, FTD (SD?)







MTA3/3
Uttalad bifrontal atrofi
Dilatation av lateralventrikelns framhorn
Sidoskillnad
Hur är det med språket?
SD?
Lena Cavallin
18 september 2014
65
Lena Cavallin
18 september 2014
66
Diffusionsviktad sekvens b=1000
Lena Cavallin
18 september 2014
67
Lena Cavallin
18 september 2014
68
Creutzfeldt-Jakobs disease, CJD(D)







Normal MTA1/1
Ingen kortikal atrofi
Ingen ventrikelvidgning
Diffusion viktade sekvenser gav diagnos
Caput nucleus caudatus
Putamen
Kortex, biparietalt och frontal vänster
 I stort sett enda gången röntgen kan ställa diagnos !!!!
 Snabbt progredierande demens
 Enstaka fall feldiagnosticerats som AD
 I liquor skyhöga halter av tau-protein
Lena Cavallin
18 september 2014
69
Lena Cavallin
18 september 2014
70
Lena Cavallin
18 september 2014
71
Lena Cavallin
18 september 2014
72
Lena Cavallin
18 september 2014
73
Fronto-temporal demens





Kvinna född 1970
MTA3/3
Bilateral amygdala atrofi
Bifrontal atrofi
Dilatation av framhornen bilateralt
 Fick sövas även för DT
 CT is good enough !
Lena Cavallin
18 september 2014
74
Lena Cavallin
18 september 2014
75
Lena Cavallin
18 september 2014
76
Lena Cavallin
18 september 2014
77
Lena Cavallin
18 september 2014
78
90 årig frisk icke-dement kvinna





MTA4/4
Amygdala atrofi bilateralt, mest på höger sida
Ventrikelvidgning
Vidare bakhorn
Fazekas 3
 MRI visar bara hur hjärnan ser ut just nu. Den talar inte om
orsaken till atrofin. Om det nu är atrofi…..
 ATROFI ÄR INTE EN DIAGNOS
Lena Cavallin
18 september 2014
79
Tack