1. No category

ORGAN för sveriges kliniska dietister
VOLYM XXIII • NUMMER 4 • SEPTEMBER • 2014
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
O rgan f ö r
S v e r i g e s K l i n i ska D i e ti ste r
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
[email protected]
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
TEMA: Allergi & Födoämnesintolerans
Ledare: BMI - att mäta med måtta6
Ökad kunskap ger matro och njutning
10
Laktosintolerans ger matro och njutning
14
Säker mat och matglädje för alla
22
Ökad variation av livsmedel kan skydda mot allergi
26
Avhandling: Children’s hypersensitivity to cow’s milk
28
Skärpta regler för information om mat som kan ge allergi
30
Amning och allergi
32
Ökar toleransen för allergi gen0m pre- och probiotika
40
Lättare för män att ställa krav på glutenfri kost
46
DRF informerar
60
Lenanders Tryckeri AB
Kommande nummer
Nr.
Manusstopp Utgivning
5/143 okt
24 okt
6/14
3 nov
21 nov
1/14
22 jan
12 feb
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
8
14
24
TS-kontrollerad upplaga 2013:
5.900
Medlem av:
28
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
4
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
DietistAktuellt
32
40
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
ledare
Magnus Forslin
Redaktör Dietistaktuellt
Några rader om hygienhypotesen 2.0
E
tt par artiklar i denna utgåva av Dietistaktuellt med tema
Allergi & Födoämnesintolerans, berör den under de senaste
25 åren omdebatterade hygienhypotesen. 1989 publicerade
epidemiologen David P. Strachan en numera klassisk artikel i BMJ
med titeln ”Hay fever, hygiene, and household size”[1]. Strachan
hade följt 17 414 engelska barn som fötts under en vecka i mars
1958, fram till att de fyllt 23 år. Han noterade att immunologiska
reaktioner som eksem och allergisk rinit var betydligt mindre
förekommande hos barn som växte upp i barnrika familjer, än hos
barn utan syskon. En observation som Strachan ville förklara med
att ”…allergic diseases were prevented by infection in early childhood,
transmitted by unhygienic contact with older siblings, or acquired
prenatally from a mother infected by contact with her older children”.
Resonemanget vilade på ett antagande som visserligen inte var
helt nytt, men som nu fick akademisk dignitet. Strachan menade
att den industriella utvecklingen i västvärlden radikalt förändrat
människans livsbetingelser genom bl a förbättrade sanitära omständigheter, vaccinationer och mindre syskonskaror. Hypotesen
låg visserligen på kollisionskurs med rådande paradigm som gjort
gällande att externa miljöfaktorer såsom virus och bakterier hade
ett betydande etiologiskt förklaringsvärde avseende allergi. Men
hygienhypotesen vann stöd i befintlig forskning och gick inte att
förkasta så lättvindigt. Anhopningen av studier som stödjer tesen
har sedan dess stadigt vuxit, samtidigt har den också problematiserats; dels av uppenbart motstridiga forskningsresultat, dels av
att allt mer komplexa orsakssamband vuxit fram, som bl a kräver
att genetiska och epigenetiska resonemang måste inkluderas i
ekvationen. Men själva kärnan – att bristande exponering av vissa
bakterier och virus tidigt i livet skulle kunna verka menligt på immunförsvaret – tycks bestå som en högst livskraftig tankefigur,
och den kan luta sig mot mängden av epidemiologiska data som
visar att förekomsten av allergisk sjukdom har fullkomligt exploderat i den utvecklade, antiseptiska delen av välden. Hypotesen
har emellertid ännu inte uppgraderats till teori.
En vidareutveckling och nyansering presenterades 2003 som the
old friends hypothesis [2]. Där Rook et al med ”gamla vänner” avser
bakteriestammar som vi i egenskap av jägare och samlare under
200.000 år utvecklat en symbios till, och som vårt immunsystem
har blivit beroende av [3]. Idag används även uttrycket microbial
deprivation hypothesis för att beskriva relationen mikrobiell exponering och grad av allergisk skyddseffekt[4]. Själva begreppet
”hygien” anses vidare av många skjuta vid sidan om målet. Få
ifrågasätter de exceptionella hälsovinster samhället har gjort
genom förbättrad hygien och friska levnadsmiljöer. Det handlar
alltså inte om att vi bör rulla oss i lort och laborera med allsköns
patogena bakterier i barnkammaren, eller som immunologen
6
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
professor Barbara Fazekas vid the Centenary Institute of Cancer
Medicine and Cell Biology, University of Sydney, uttrycker det
aningens kärvt och landsmålsfärgat, men tydligt i en intervju: ”If
we’re talking about things that live in the human gut, most of the
things that live in the human gut are adapted to live in the human gut,
and you get them from other humans, [not] from dirt… It’s important
to be very hygienic in situations where there’s some invasive bug going
around, but within your own home where there’s no epidemic bug
going around, I don’t think it’s important to be hygienic at all.”[5]
Ett spännande område som växer fram i förlängningen av ”hygienhypotesen” och som kan vara av visst intresse för dietister
att bevaka är antagandet om att bristande exponering av vissa
infektioner också skulle kunna bidra till metabola syndromet,
och omfatta diagnoser som obesitas, diabetes och hypertoni [6].
Man talar i sammanhanget om the extended hygiene hypothesis.
Inflammation är som bekant en stark bidragande komponent
vid utveckling av metabola sjukdomar, och forskning visar att en
förändrad tarmflorasammansättning kan knytas till obesitas [7],
och leda till bl a insulinresistens [8].
Givetvis återstår här en ocean av forskning, men det kan inte
uteslutas att vi med den gamla hygienhypotesen som fond kan
komma att utveckla terapier där vi genom att påverka barns tidiga
mikrobiotaprofil kan förebygga både allergisk sensibilisering och
ohälsosam viktuppgång [9].
Referenser
[1] Strachan, David P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259-60
doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.299.6710.1259
[2] Rook, G. A., Martinelli, R. and Rosa Brunet, L., Innate immune responses to mycobacteria and the downregulation of atopic responses. Curr. Opin. Allergy Clin.
Immunol. 2003;3: 337–342.
[3] Rook GA. 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic
Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the «hygiene» or ‘old friends’ hypothesis. Clin Exp Immunol. 2010; 160(1): 70–9. doi: 10.1111/j.1365-2249.2010.04133.x
[4] Gustafsson J, Moell Christian (Eds) Pediatrik. Stockholm: Liber. 2011; 167-169.
[5] Nogrady B. What is the hygiene hypothesis? ABC Health & Wellbeing.
[Cited 2014 Sept 1]. Available from www.abc.net.au/health/features/stories/2013/03/28/3724246.htm
[6] Aravindhan V, Mohan V, Surendar J, Muralidhara Rao M, Pavankumar N, et al. (2010)
Decreased Prevalence of Lymphatic Filariasis among Diabetic Subjects Associated
with a Diminished Pro-Inflammatory Cytokine Response (CURES 83). PLoS Negl Trop
Dis 4(6): e707. doi:10.1371/journal.pntd.0000707
[7] Kalliomäki M, Collado MC, Salminen S, Isolauri E: Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr 2008;87:534–538.
[8] Musso G, Gambino R, Cassader M. Obesity, diabetes, and gut microbiota: the
hygiene hypothesis expanded? Diabetes Care 2010;33: 2277-2284. doi: 10.2337/
dc10-0556
[9] Maksimova OV, Zverev VV, Zaitseva EV, Blinkova LP, Gervazieva VB (2014) Characteristics of the Gut Microbiota in Obese Children with Allergic Diseases. J Bacteriol
Parasitol 5: 179. doi: 10.4172/2155-9597.1000179
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Noterat
Barn på bondgård har mer sällan allergi
B
arn som bor på bondgård med mjölkproduktion har bara en tiondel så stor
risk att utveckla allergi jämfört med
landsortsbarn som inte bor på mjölkgård.
– Gravida kvinnor borde ut på bondgårdar
och peppa upp sitt barns immunsystem,
säger forskare vid Sahlgrenska akademin.
Allergiska sjukdomar har ökat dramatiskt i
västvärlden. En orsak tros vara att barn idag
är mindre utsatta för mikroorganismer och
drabbas av färre infektioner, vilket försenar
immunsystemets mognad och ökar allergirisken.
Forskare vid Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet, har i en studie följt
65 friska, nyfödda barn under tre år för att
studera hur immunsystemets mognad påverkar risken att utveckla allergier. Samtliga
barn bor på landsbygden i Västra Götalandsregionen, hälften av dem på bondgård med
mjölkproduktion.
Resultaten visar att mjölkböndernas barn
har betydligt lägre risk att utveckla allergier.
– Att bo på bondgård med mjölkproduktion har bevisligen en starkt allergiskyddande
effekt. Vår studie kan också för första gången
visa att en fördröjd mognad av barnets immunsystem, mer specifikt mognaden av så
kallade B-celler, är direkt kopplat till utveckling av allergi, säger Anna-Carin Lundell,
forskare vid Sahlgrenska akademin.
Barn som vid 18 och 36 månaders ålder
hade utvecklat en allergisk sjukdom hade enligt studien en högre andel omogna B-celler i
blodcirkulationen redan vid födseln samt under sin första livsmånad. Kopplingen mellan
fördröjd B-cellsmognad i nyföddhetsperioden
och risken för senare allergier behöver bekräftas av vidare studier, och Göteborgsforskarna
kommer i ett första steg göra nya undersökningar av barnen när de fyllt åtta år.
– Vi behöver identifiera exakt vilka faktorer
på mjölkgården som bidrar till den allergiskyddande effekten, och som tycks påskynda
immunsystemets mognad hos barnet redan
under graviditeten, säger Anna-Carin Lundell.
Artikeln High proportion of CD5+ B-cells in
infants predicts development of allergic disease
publicerades online i The Journal of Immunology den 13 juni. Källa: Sahlgrenska akademin
Risk för glutenintolerans högst i Sverige
F
lera viktiga kunskaper och antaganden
om glutenintolerans, celiaki, bekräftas
i en omfattande, internationell studie
där Lunds universitet deltar. Det gäller bland
annat den höga risken för glutenintolerans
bland svenska barn.
Rönen, som presenteras i The New England
Journal of Medicine, bygger på den första
större studien där deltagare från flera olika
länder följts upp på identiskt vis. Basen är över
6 400 barn som följts upp till fem års ålder
från Sverige, Finland, Tyskland och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och
celiakistudien TEDDY.
– De svenska barnen har hittills den högsta
risken för glutenintolerans. Risken var nästan
dubbelt så hög jämfört med barn från USA.
En överraskning var att vi låg högre än Finland
som liksom Sverige förknippas med hög
förekomst av celiaki, berättar Daniel Agardh,
docent vid Lunds universitet och överläkare
vid Skånes universitetssjukhus.
Det kan även finnas regionala och lokala
skillnader inom länder, som t ex i Sverige. I
8
vol. XXIII
No 4
september 2014
studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en
något högre förekomst av glutenintolerans i
södra Sverige jämfört med norra Sverige, men
även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh.
Förutom undersökningen av risk och
förekomst i olika länder bekräftar studien att
nära släktskap spelar roll, att flickor har högre
risk samt betydelsen av en särskild riskgen
(HLA DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga
samman med glutenintolerans.
I Sverige genomförs redan idag s.k.
screening och särskild uppföljning av kända
riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller
barn med typ 1 diabetes, Downs syndrom och
barn där syskon eller föräldrar har celiaki. De
nya rönen, som visar på en tydlig koppling
till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh
använda i framtida diskussioner om hur
screeningen kan genomföras med hjälp av
blodprov på barn i Sverige.
Vad som är grundorsak till celiaki är fortfarande oklart.
DietistAktuellt
– Utifrån våra resultat talar mycket för att
det är en kombination av olika saker som
leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga
faktorer, kön och förekomst av riskgener så
är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer
som påverkar risken att utveckla celiaki, säger
Daniel Agardh och tillägger:
– Tidigare lanserade teorier om att tidpunkten för introduktion av gluten eller längden
på amningsperioden är huvudorsak har vi
ännu inte kunnat se i vår forskning.
Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i studien
väcks nu hopp om nya möjligheter för fortsatt
forskning, bl.a. när det gäller att jämföra
miljö- och omvärldsfaktorer: Hur ser intaget
av gluten ut hos svenska barn i jämförelse
med andra nationer? Hur ser förekomsten
ut av infektionssjukdomar bland småbarn
i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland
barn i olika grupper? Studien “Risk of Pediatric
Celiac Disease According to HLA Haplotype and
Country”, publicerades online den 3 juli 2014 i
The New England Journal of Medicine.
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Porträttet
Ökad kunskap ger matro och njutning
Andrea Mikkelsen är barndietisten som brinner för att personer med födoämnesallergi ska få ett bättre
liv och känna mer matglädje. De som möter barn med allergi har ofta för dålig kunskap, menar hon, det
skapar onödig oro, bidrar till ensidiga matvanor och sätter spår i ekonomin. För att möta utbildningsbehoven, i skolor och förskolor såväl som i privatlivet, behövs fler dietister.
A
ndrea Mikkelsen är legitimerad die-
tist och medicine doktor. Hon har en
80 % ordinarie dietisttjänst på Barnoch Ungdomsmedicinska mottagningen i Partille, Göteborg. En stor andel av patienterna
är födoämnesallergiker och för närvarande är
tjänsten utökad med 20 %; en projekttjänst för
att förebygga barnfetma.
Av K a j s a A sp
Leg dietist,
journalist
Mersmak
kommunikation
[email protected]
10
vol. XXIII
No 4
Eliminera och provocera
En stor del av Andreas vardag handlar om att
utbilda föräldrar och andra vuxna som kommer
i kontakt med allergiska barn. Alla som finns
runtomkring barnet påverkas av en matallergi;
den närmsta familjen, grannar, övriga anhöriga,
personal i förskola och skola, och de som träffar
dem i samband med fritidsaktiviteter. Ju äldre
barnet blir desto fler vuxna är inblandade.
Det handlar ofta om ersättningsprodukter
och näringsämnen, och att till exempel visa hur
man läser innehållsförteckningar så att man inte får i sig allergener av misstag. Om man ska
utesluta någon livsmedelskomponent måste
september 2014
DietistAktuellt
man veta vad man ska utesluta – och hur man
ska ersätta det.
– Många ”ställer diagnos” på egen hand och
utesluter livsmedel på eget bevåg, det är ett stort
problem, menar Andrea Mikkelsen. Man utesluter det ena efter det andra, och till slut blir det
inte mycket kvar. Kosten kan bli väldigt ensidig.
Det gäller inte minst de yngre patienterna, där
föräldrarna ofta inte har tillräckliga kunskaper
kring hur man ersätter det man tagit bort, så att
kosten blir fullvärdig. Det gäller framför allt vid
mjölkallergi.
– Det är viktigt att upplysa om hur man får
i sig tillräckligt med energi och näring när man
utesluter mjölkprotein. Mjölken spelar en viktig
roll i svensk matkultur och många glömmer bort
att det inte bara är mjölken i glaset vi pratar om.
Man behöver ju även ersätta protein, fett och energi från ost, grädde och andra mejeriprodukter.
Vad gäller kalcium och andra enskilda mikronutrienter kan man komplettera med tillskott om
det behövs – allt måste faktiskt inte komma från
maten!
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
För att säkert veta vad patienten reagerar på
är det viktigt att återinföra allergenet efter eliminationsperioden. Patienterna (och deras föräldrar) vill ogärna genomföra en provokation om
man upplevt en förbättring. Många är rädda för
reaktioner och tycker det är svårt att återinföra
mat som barnet förut reagerat på. Även här har
dietisten en nyckelroll.
– Vi kan skapa den trygghet patienterna behöver när det gäller maten, menar Andrea Mikkelsen. Det är viktigt att man inte utesluter något om det inte finns grund för det, det krånglar
till livet helt i onödan och skapar merkostnader
för maten, både hos den enskilde och för samhället.
Effektiv föräldrautbildning om mjölkallergi
Mjölkallergi kräver mycket utbildning av alla
inblandade, främst föräldrarna förstås. Mjölkallergiskola har visats vara ett bra sätt att öka kunskaperna och få tillfälle att diskutera med andra
i liknande situation, inte minst när man nyligen
fastställt diagnosen.
Hos små barn bör diagnosen omprövas 1-2
gånger per år och Andrea ser gärna att en mjölkallergiker får träffa dietist åtminstone en gång
per år. Näringsbehov och preferenser förändras
och ofta behöver föräldrarna stöd i att göra ändringar i kosten. Utbudet i mataffären förändras
och hos dietisten kan man få hjälp med att uppdatera sig vad gäller ersättningsprodukter.
Många skolor och förskolor kräver intyg om
specialkost. Då hör föräldrarna av sig och man
har ett bra tillfälle att följa upp och uppdatera. Men detta ser väldigt olika ut i olika delar av
landet.
– Vissa förskolor och skolor erbjuder specialkost på föräldrars begäran, berättar Andrea. Och
i samband med vårdvalet har vi noterat att vissa
mottagningar skriver väldigt många intyg, ibland
på svaga grunder. Den som skriver intygen tänker inte alltid på konsekvenserna; för skolan, för
individen – och för samhällsekonomin. Genom
att rensa i specialkosterna i skolan skulle man
kunna spara en hel del pengar, tror Andrea.
– Många allergiska barn får en sämre matstart
än genomsnittet, menar Andrea Mikkelsen. De
psykologiska ”symptomen” finns ofta kvar i olika
hög grad, även efter det att allergin vuxit bort.
Rädsla och stress i samband med måltider kan
sitta i väldigt länge, inte minst hos föräldrarna.
Dietisten kan avdramatisera och hjälpa dem att
bli lite modigare. Genom att öka kunskapsnivån
hos föräldrar, pedagoger och andra som möter
barnen minskar oron och de drabbade familjerna
kan få en bättre och lugnare start när det gäller
mat och måltider, avslutar Andrea Mikkelsen.
Disputerat om livskvalitet
Barndietist Andrea Mikkelsen
är angelägen om att hjälpa
människor med födoämnesallergi. (Foto: Kajsa Asp)
Andrea Mikkelsen disputerade den 7 mars 2014
vid Göteborgs universitet, Inst för Folkhälsa,
med avhandlingen Children’s hypersensitivity to
cow’s milk [se även sidan 28] Andrea åkte till universitetet i Michigan för att lära sig mer om statistik när det kommer till svårmätta mjuka värden som livskvalitet.
Att matallergier påverkar familjelivet visste
Andrea redan. Men för att kunna argumentera
och motivera till mer resurser och möjliggöra att
patienterna får mer tillgång till dietist ville hon
kartlägga hur och i vilken grad; vad som påverkas och i vilken grad. De flesta deltagarna rekryterades i Västra götalandsregionen, främst i
Göteborgsområdet. Barnen i undersökningen
var 0-7 år gamla och allergiska mot mjölkprotein (enbart eller i kombination med allergi eller
överkänslighet mot flera livsmedel).
Studien visar bl a att många familjer med allergiska barn upplever maten som ett jobbigt kapitel. Tidig allergi kan få konsekvenser för hela
barndomen. Även när barnen slutar vara allergiska kan aversioner och andra negativa upplevelser
kring maten finnas kvar. Föräldrarna upplevde
att det var svårt att skapa variation i kosten.
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
11
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Avhandlingen Children’s hypersensitivity to
cow’s milk består av fyra delstudier:
1. En studie för att undersöka compliance och utvärdera hur näringsrekommendationer och kostråd följdes när det
gällde att introducera komjölk hos barn
med hereditet för atopiska sjukdomar.
2. En intervention för att beskriva utveckling, utvärdering och uppföljning av
nutritionsterapi i grupp (Mjölkallergiskola)
3. Att utveckla ett instrument för att
mäta hur allergin påverkar vardagen och
livskvaliteten hos familjer med barn med
mjölkallergi.
4. Att mäta förändringar över tid vad
gäller upplevelser kring matallergins påverkan på livskvalitet.
Resultaten av undersökningarna visade
att de flesta föräldrar följer rekommendationer från BVC. Familjer där barnen har
ökad risk för atopisk sjukdom behöver extra uppmärksamhet och omhändertagande. Mjölkallergiskola ökar tillgängligheten och ökar möjligheterna för föräldrar
Ofta finns det en individuell känslighet och
vissa kan tåla det man är allergisk mot i små
mängder. Därför kan barn med allergi ibland
tåla att få i sig lite grann av ett allergen i
hemmet, medan man i skolan måste vara mer
strikt. Separata ”allergikök” kan vara ett sätt att
minska risken för kontamination.
att få tillgång till experter såsom dietist,
och möter deras behov av kunskap kring
allergin. Kosten under barndomen kan få
livslånga konsekvenser vad gäller matvanor, ätbeteende och hälsa.
Förebyggande information behöver
uppdateras och kommunikationen mellan
föräldrar och vårdgivare behöver förbättras. Kontinuerlig monitorering behövs för
att förebygga komplikationer bland barn
som är allergiska, även efter det att tolerans utvecklats.
Risk för glutenintolerans högst i Sverige
F
lera viktiga kunskaper och antaganden om glutenintolerans, celiaki,
bekräftas i en omfattande, internationell studie där Lunds universitet deltar.
Det gäller bland annat den höga risken för
glutenintolerans bland svenska barn.
Rönen, som presenterats i The New
England Journal of Medicine, bygger på den
första större studien där deltagare från
flera olika länder följts upp på identiskt vis.
Basen är över 6 400 barn som följts upp till
fem års ålder från Sverige, Finland, Tyskland
och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och celiakistudien TEDDY.
– De svenska barnen har hittills den
högsta risken för glutenintolerans. Risken
var nästan dubbelt så hög jämfört med
barn från USA. En överraskning var att vi
låg högre än Finland som liksom Sverige
förknippas med hög förekomst av celiaki,
berättar Daniel Agardh, docent vid Lunds
universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus.
Det kan även finnas regionala och lokala
skillnader inom länder, som t.ex. i Sverige.
12
vol. XXIII
No 4
september 2014
I studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en
något högre förekomst av glutenintolerans i
södra Sverige jämfört med norra Sverige, men
även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh.
Förutom undersökningen av risk och förekomst i olika länder bekräftar studien att nära
släktskap spelar roll, att flickor har högre risk
samt betydelsen av en särskild riskgen (HLA
DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga samman med glutenintolerans.
I Sverige genomförs redan idag s.k. screening och särskild uppföljning av kända riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller barn
med typ 1 diabetes, Downs syndrom och barn
där syskon eller föräldrar har celiaki. De nya
rönen, som visar på en tydlig koppling till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh använda
i framtida diskussioner om hur screeningen
kan genomföras med hjälp av blodprov på
barn i Sverige.
– Utifrån våra resultat talar mycket för att
det är en kombination av olika saker som
leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga
DietistAktuellt
faktorer, kön och förekomst av riskgener så
är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer
som påverkar risken att utveckla celiaki,
säger Daniel Agardh och tillägger:
– Tidigare lanserade teorier om att
tidpunkten för introduktion av gluten
eller längden på amningsperioden är
huvudorsak har vi ännu inte kunnat se i vår
forskning.
Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i
studien väcks nu hopp om nya möjligheter
för fortsatt forskning, bl.a. när det gäller att
jämföra miljö- och omvärldsfaktorer: Hur
ser intaget av gluten ut hos svenska barn
i jämförelse med andra nationer? Hur ser
förekomsten ut av infektionssjukdomar
bland småbarn i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland barn i olika grupper?
Studien: “Risk of Pediatric Celiac Disease
According to HLA Haplotype and Country”. The New England Journal of Medicine,
publicerad online den 3 juli 2014.
Källa: Lunds universitet
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Laktosintolerans hos barn och ungdomar
Normalvariant eller folkhälsoproblem?
Under Barnveckan i Malmö 7-11 april diskuterade Louise Laurell, överläkare vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, och Camilla Valtonen-André, överläkare och processledare för
DNA-diagnostiken, klinisk kemi, Labmedicin, Region Skåne, kunskapsläget kring laktosintolerans och om
man bör utreda patienter med gentest eller inte.
L
ouise Laurell inleder sitt föredrag med
Mag n u s For sl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
14
vol. XXIII
No 4
en historisk överblick:
– Alla som är uppväxta i Sverige under 1900-talet har en speciell relation till mjölk.
Under efterkrigstiden bedrev nämligen svenska
myndigheter i samarbete med mejeriföretag systematiska folkhälsokampanjer där man informerade om varför mjölk var nyttigt och att det
var nödvändigt att ge till växande barn. Gradvis
spreds en uppfattning att mjölk inte bara är nyttigt utan också det mest svenska av alla matvaror.
– Men, fortsätter Louise Laurell, inställningen till mjölk har inte alltid varit positiv i Sverige.
Så sent som i början av 1900-talet kallades mjölken fortfarande för ”det vita giftet”. Orsaken var
att många blev sjuka av att dricka sur eller kontaminerad mjölk. Det hände också att unga barn
dog av smittad mjölk. Eftersom mjölken inte
kunde kylas ned och pastöriseringsprocessen var
okänd, kunde olika typer av smittor, bl a TBC,
spridas via mjölken.
Tre tekniska innovationer bidrog till att attityden gentemot mjölk gradvis vände och blev
september 2014
DietistAktuellt
positiv. Den viktigaste kom 1864 då Louis Pasteur upptäckte att upphettning av livsmedel
dödade skadliga bakterier (pastörisering). Två
svenska uppfinningar av stor betydelse var Gustaf de Lavals separator från 1877, som gjorde
att man kunde skilja grädden från mjölken, och
Baltzar von Platens kylskåp från 1922.
– När mjölken inte längre spred smitta och
sjukdom, säger Louise Laurell, skiftade attityden och livsmedlet började istället uppfattas som
väldigt nyttigt och hälsosamt, speciellt för barn.
Efter fransk förebild grundade läkaren Moritz
Blumenthal 1903 i Stockholm en förening som
hette Mjölkdroppen. Syftet var att dela ut mjölk
till barn och spädbarn i mindre bemedlade familjer. På 20-talet vidgades målgruppen och
även andra familjer fick ta del av verksamhetens
service som nu även omfattade barnhälsorådgivning. På 40-talet tog kommunerna över ansvaret för Mjölkdroppen, och utvecklade föreningen till att bli det vi idag kallar BVC. Man skulle
kunna säga att den moderna svenska barnhälsovården bokstavligen vilar på mjölk.
!
NYHET
Louis Pastuer (1822-1895) experimenterar i laboratorium
Laktosintolerans – en resumé
Vanlig mjölk innehåller ca 5g laktos, mjölksocker, per deciliter.
Laktos är en disackarid och består av glukos och galaktos.
– Det finns två typer av laktosintolerans, förklarar Louise
Laurell vidare. Primär laktosintolerans omfattar dels den adulta
laktosintoleransen (hypolaktaci), dels den medfödda svåra kongenitala laktasbristen som drabbar helt nyfödda barn; den sistnämnda är extremt ovanlig.
Sekundär laktosintolerans uppträder i samband med en bakomliggande somatisk sjukdom som påverkar tunntarmen, exempelvis vid obehandlad celiaki.
Enzymet laktas i tunntarmens enterocyter spjälkar laktosmolekylen till galaktos och glukos. Har man en minskad
laktasaktivitet eller koncentration av laktas, så passerar ospjälkad laktos till tjocktarmen, och kan där ge upphov till olika typer av problem. Vanliga symptom är buksmärta, diarré, illamående, gasbildning och uppdriven buk.
Nya Fresubin Soup
• Komplett,energirik,1,5kcal/ml
• Värmimikroochservera!
• Brasomvariationtillsötakosttillägg
Louise Laurell
a och
Tre god
maker!
milda s
Morot
Tomat
Gröna grönsaker
Merinformation,produktblad,
receptförslagochordinationsguidehittardupå
fresenius-kabi.se/FresubinSoup
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Är laktosintolerans en sjukdom?
Nej, det anser inte Louise Laurell. Åtminstone inte den primära adulta varianten. Den är ett normaltillstånd globalt
sett. Individer med adult laktosintolerans
nedreglerar sin laktasaktivitet vid stigande
ålder. Nedregleringen sker vid olika åldrar
i olika populationer. Ibland sker det direkt efter amningsperiodens slut vid 1-2
års ålder, ibland med debut i tonåren. Hos
individer där ingen nedreglering sker, vilket är fallet hos majoriteten av den etniskt
svenska befolkningen, finns en s k persisterande laktasaktivitet upp i vuxen ålder.
– Persisterande laktasaktivitet är noga
studerad inom Europa och så sent som
2012 publicerades en stor internationell
EU-finansierad tvärprofessionell rapport,
LeCHE (Lactose Persistence and the early
Cultural History of Europe).
Rapporten, liksom flera andra studier, fastslår att när människan övergick
från att vara samlare och jägare till att bli
jordbrukare för ca 10.000 år sedan, uppstod den genetiska mutation som i stora
befolkningsgrupper i Västeuropa ger en
persisterande laktasaktivitet. Mutationen
som ärvs autosomalt dominant uppstod i
tvåflodslandet mellan Eufrat och Tigris i
nuvarande Irak. Den agrara revolutionen
innebar att människorna där höll boskap
i en betydligt större utsträckning än tidigare, boskap som mjölkades regelbundet. Mjölkdrickande i vuxen ålder gav en
överlevnadsfördel och mutationen spred
sig därför snabbt.
Domesticerade
djurs ursprung
Ko
5600-5200 f.kr. Bandkeramiska kultu-
ren. Knuten till Centraleuropas bördiga
lösjordsområden. Vid Balatonsjön fanns
den första bosättningen med laktostoleranta människor
No 4
september 2014
9000 f.kr
7000 f.kr
90007800 f.kr
Get
Gränser där expansionen stannade av
9000 f.kr
Fig 1. Den Vita Revolutionen. Utbredning av jordbruk och mjölkproduktion under neolitisk tid
Källa: Der Spiegel 11/2010 (Joachim Burger, Melinda Zeder)
Kartan ovan (fig 1) visar spridningen
av nya jordbruks- och boskapstraditioner,
och persisterande laktasaktivitet hos befolkningen från Mellanöstern, upp genom
södra Europa och vidare till Storbritannien och Skandinavien.
skap kring de olika typer av problem som
mjölken kan orsaka. Många blandar samman laktosintolerans med reaktioner som
orsakas av mjölkprotein, dvs allergier.
Är laktosintolerans ett folkhälsoproblem?
– Ja, man kan förledas att tro det om man
tittar på försäljningsstatistiken för laktosfria produkter, menar Louise Laurell, ökningen har varit dramatisk under senare
år, och marknadsföringen är minst sagt
aggressiv. Det finns också en stor okun-
Källa: Food Intolerance Network
vol. XXIII
Gris
Får
8500 f.kr
6000 f.kr
Fig 2. Förekomst av laktosintolerans bland befolkningen i olika delar av världen
16
8000 f.kr
DietistAktuellt
Laktos
Skall sjukvården syssla med
laktosintolerans överhuvudtaget?
– Ja, menar Louise Laurell, det måste vi göra. Inte minst vi som arbetar med
barn och ungdomar. Oavsett etnisk härkomst är sekundär laktosintolerans den
vanligaste typen av laktosintolerans under
förskoleåldern. Hos etnisk svenska barn
och ungdomar, är det den vanligaste typen i alla åldrar upp till 18 år.
– Det är därför viktigt att vara uppmärksam på om det finns varningstecken som kan tyda på att patienten har en
laktosintolerans som är sekundär till en
bakomliggande sjukdom. I region Skåne
har vi sedan 2009 ett samarbetsprojekt
kring laktosintolerans mellan barnmedicin, klinisk kemi, BHV, skolhälsovård
och primärvård. Som ett resultat av detta har vi tagit fram gemensamma riktlinjer för handläggning vid laktosintolerans
hos barn och ungdomar och också satsat
mycket på utbildningsinsatser.
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Laktosintolerans hos barn och ungdomar del II
Genmutationer och DNA-test
Vem ska DNA-testas?
– Samhällets, individens och patientens inställning till mjölk
präglas i stor utsträckning av hur tillgänglig information ser
ut, säger Camilla Valtonen-André som under många år arbetat
med DNA-diagnostik vid misstanke om laktosintolerans. Faktorerna avgör också om vi normaliserar eller bagatelliserar tillståndet, eller om vi stigmatiserar patienten genom att betrakta
laktosintolerans som något sjukt.
Camilla Valtonen-André fortsätter med att göra reda för
lab-diagnostiken vid laktosintolerans: Reduktion/provokation
– Laktos reduceras i individens kost under en period och återintroduceras sedan. Hon hoppas att detta redan är gjort innan
man fortsätter med vidare utredning, som kan handla om peroral laktosbelastning med mätning av B-Glukos (fPt-Laktosbelastning) – eller något ovanligare – med mätning av vätgas i utandningsluften (fPt-Laktosbelastning H2). Camilla ValtonenAndré har tagit fram statistik som visar att båda dessa belastningstest har minskat.
Man kan även göra enzymmätningar genom tarmbiopsi.
Dessa är inte lämpliga vid screening, men kan mycket väl användas i specialutredningar. Man tittar då på disackaridaser
som maltas, laktas, sukras, dvs de enzymer som klyver de olika
sockergrupperna i tunntarmen.
– Apoteket säljer numera en rad egentest för flera olika
åkommor, bl a för laktosintolerans, fortsätter Camilla ValtonenAndré som ställer sig något tveksam till gör-det-självlösningarna. Om personen t ex har svårt att förstå sig på resultatet, vart
vänder man sig då? Kan det också bli så att allvarliga diagnoser
förbises om patienten genom sådana test fördröjer ett besök till
doktorn?
DNA-test (LCT -13910 C>T)
2002 publicerade en finsk forskargrupp i Nature Genetics en
studie som visade att bibehållen laktasproduktion i vuxen ålder
18
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
samvarierar till 100 % med en mutation [1]. En upptäckt som
skulle komma att få en avgörande betydelse för den fortsatta
labdiagnostiken vid misstänkt laktosintolerans.
Vad man fann var en mutation/basutbyte – ett C som ersatts
med ett T – i en helt annan gen (MCM6) som återfinns långt
uppströms om genen för laktas (LCT). Ett avstånd som gjort
att upptäckten dröjt. Mutationen benämns LCT –13910 C>T
och den aktuella sekvensen ligger i ett reglerelement som styr
laktasgenens uttryck genom att alternera LCT:s transkription.
Värdet -13910 anger avståndet i antal baspar från LCT.
Det finns tre möjliga genotypkombinationer av LCT
-13910 C>T: C/C, C/T och T/T. Har man dubbel-C (C/C) tål
man inte mjölk, men har man någon av mutationerna som inbegriper T-allel (C/T eller T/T) har man också en kvarstående laktasproduktion. Även med bara en T-allel tål man således
mjölk.
– Om vi tittar på kartan över laktosintolerans i världen [se
fig 2, sid 16], är det så att tolerans för laktos exakt överensstämmer med förekomst av T-alleler medan laktosintolerans överväger där C-alleler dominerar.
– Mutationen har visat sig vara evolutionärt fördelaktig, förklarar Camilla Valtonen-André. Ofta är det så i sjukvården att
en mutation innebär en sjukdom eller något problematiskt. Här
utgör det istället en fördel.
Hur tolkas då detta genuttryck hos barn?
– Eftersom laktosintolerans är relativt ovanligt i den svenska
befolkningen och sällsynt bland små barn är huvudbudskapet
att man bör överväga en annan orsak till olika magrelaterade
symptom. Under de första barnaåren, fram till ungefär fem års
ålder, uppträder sällan någon laktosintolerans, trots en laktosintolerant genotyp (C/C). Åldern då nedreglering av laktashalterna påbörjas varierar, som tidigare sagts, mellan olika etniska
grupper.
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Tabell 1. Tolkning av LCT -13910 C/T i relation till ålder
De olika genotyperna (DNA -13910 C/T)
Genotyp matchar fenotyp
om barnet är ≥ 12 år
bestämmer inte
sekundära former.
C/T
Ingen laktosintolerans
Vissa tolkningsI en annan finsk
Heterozygot för bibehållen laktasproduktion
svårigheter förstudie utförd
T/T
Ingen laktosintolerans
svinner hos t ex
2004 av Rasin
Homozygot för bibehållen laktasproduktion
diabetiker. Typperä och kollegor
≤ 5 år 6-11 ≥ 12 år
ningen är både
och som omfattaSensitivitet
80 % 95 % 93 %
billig och livslång.
de över 300 barn,
C/C + hypolaktasi / alla med hypolaktasi
Men det finns
genomfördes båSpecificitet
65 % 82 % 100 %
även nackdelar:
de DNA-test och
C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla med normal laktasaktivitet
– Man kan t
tarmbiopsi. BiopPOS prediktivt värde
10 % 65 % 100 %
ex missa andra
sin korrelerade
C/C + hypolaktasi / alla C/C
allvarliga mag-/
väl med DNANEG prediktivt värde
99 % 98 % 98 %
tarmsjukdomar
testet [2]. I tabell
C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla C/T eller T/T
då både dessa och
1 ser vi att det
laktosintoleranspositiva predikagenotypen kan
tiva värdet endast
förekomma samtidigt. Sedan kan man fråga sig hur man anär 10 % hos barn som är fem år eller yngre med genotypen C/C
vänder det här testet både vad gäller patienturval och åldersföroch som har sänkt laktasaktivitet. Därför är det ganska medelning. Det är väldigt många barn och ungdomar som testas:
ningslöst att utföra gentest i denna åldersgrupp. Mellan 6 och
Gruppen 0-5 år utgör 9 % av patienterna, 6-11 år är 13 % och
11 år är argumentet starkare då 65 % har en nedsatt laktasakti12-17 år 9 %. Det innebär att närmare 25 % av alla test utförs
vitet, och är man 12 år eller äldre så har alla barn med C/C en
på personer där det inte kan konfirmera något.
nedsatt laktasaktivitet. Genotyp matchar alltså fenotyp om barCamilla Valtonen-André har också tittat på statiken för hur
net är ≥12 år. I studien ingick finska och afrikanska barn, några
fördelningen ser ut beträffande genotyp. Under 2013 var förvar från medelhavet. Det var alltså inte bara fråga om kaukasier.
delningen på Malmölabbet som följer:
– Men när det gäller att analysera LCT -13910 C>T är det
inte helt okomplicerat, menar Camilla Valtonen-André. I det
T/T2561
43%
här området finns det interferens från andra mutationer som
C/T
206034%
stör och påverkar vår analys, men som ändå kan vara av kliniskt
C/C
1419 23 %
intresse och relevanta att rapportera. Den vanligaste störningen
Totalt 6030
ligger endast fem baspar från LCT -13910 T>G (LCT -13915
T>G) och utgör ytterligare en mutation.
– Majoriteten tål alltså mjölk. Endast ca ¼ har laktosintolePersoner med LCT -13915 T>G har också visat sig tåla
ransgenotypen, säger Camilla Valtonen-André som saknar domjölk. Förklaring är att denna ”störande” mutation främst finns
kumentation om varför DNA-test beställs från primärvård och
hos människor i arabvärlden, och i subsahara. Områden där det
landsting. Hon kan bara spekulera men tror att man ofta gör
finns mycket kameler och där man alltså druckit kamelmjölk.
det vid ”magont” för att
– Vi har sålunda två
kunna utesluta laktosinoberoende mutationer
tolerans. Många gånger
som vuxit fram på ett
DNA-test – sammanfattning
är det säkert så att palikvärdigt sätt – en i en
Enkelt test, men
tienten själv eller föräld”kopopulation” och en i
• inte bara en mutation. Inte så lätt som man trodde 2002, minst en att ta
rarna önskar att ett test
”kamelpopulation”. Med
ställning till.
utförs.
den ökade invandringen
• majoriteten av de som analyseras har inte laktosintoleransgenotyp. Gäller
Idag saknas nationell
ser vi LCT -13915 T>G
både barn och vuxna
och
internationell konganska ofta i Malmö.
• Många barn analyseras trots vetskapen om att genotyp och fenotyp
sensus
för hur DNA-tesmatchar dåligt hos yngre
tet
bör
användas.
DNA-test pro et contra
• Både primärvård och slutenvård använder DNA-test.
Camilla Valtonen-AnKunskapsläge
dré anser att det finns
• Kunskapsläget om man läser litteraturen de senaste 10, 12 åren. Det finns
Referenser
1. Enattah NS, et al. Identiflera goda skäl för att
ingen nationell eller internationell konsensus för hur DNA-testet skall
fication of a variant associaDNA-testa för laktoanvändas.
ted with adult-type hyposintolerans: Man slip• Man vet att DNA-testet LCT-13910 C>T med säkerhet visar laktosintolerans
lactasia. Nat Genet. 2002
per bl a tidsödande och
- om inga störande mutationer finns
Feb;30(2):233-7. Epub 2002
Jan 14.
symptomgivande pe- om enzymmätning i biopsimaterial används som referensmetod
2. Rasinperä H et al A generoral laktosbehandling.
- laktosbelastning som referensmetod är möjligen inte tillräckligt bra
tic test which can be used to
Man behöver heller inga
- symptom korrelerar dåligt med genotyp
diagnose adult-type hypolacprovtagningsförberedel• Oklart om andra diagnoser fördröjs när ”primär laktosintolerans har diagtasia in children. Gut 2004;
53: 1571-1576
ser. DNA-analysen samnosticerats med DNA-testet LCT-13910 C>T.
Onödigt att testa
barn under 5 år
20
vol. XXIII
No 4
C/C
september 2014
Genotyp förenlig med laktosintolerans
DietistAktuellt
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
En mager bakterieflora i tarmen hos spädbarn
kan orsaka astma när de kommer i skolåldern
Det visar 7-årsuppföljningen av en flerårig studie från Linköpings universitet
2011
publicerades resultaten av en
omfattande kartläggning av
tarmfloran hos allergiska och friska barn. I
proven från spädbarnstiden var mångfalden
och variationsrikedomen – diversiteten – av
bakteriestammar signifikant mindre hos dem
som utvecklat allergiskt eksem när de fyllt
två år.
Studien följdes upp när de 47 deltagande
barnen fyllt sju år. Då hade åtta av dem, 17
procent, drabbats av kronisk astma. 28 procent
hade hösnuva, 26 procent hade fortfarande
eksem och 34 procent reagerade på pricktest
mot allergiframkallande ämnen. Men det var
bara astmafallen som kunde förknippas med
mager tarmflora vid en veckas och en månads
ålder, enligt resultaten som nu publiceras i
den vetenskapliga tidskriften Clinical & Experimental Allergy.
Det kan tyckas långsökt att innehållet i
mage och tarmar kan ha effekter i luftvägarna. Resultaten i denna studie stärker dock
ett sådant samband, vilket tidigare påvisats i
djurstudier.
– En tarmflora med stor mångfald under de
första levnadsmånaderna verkar vara viktig
för utmognaden av immunsystemet, säger
Thomas Abrahamsson, barnöverläkare och
forskare vid Linköpings universitet och försteförfattare till artikeln.
Hypotesen är att immunsystemet behöver
”tränas” av många olika mikroorganismer
för att fungera effektivt. I brist på tillräcklig
stimulans från många olika bakterier kan
systemet överreagera mot ofarliga antigen i
omgivningen.
En bakterieflora med hög diversitet har
också visats stärka slemhinnornas barriärfunktion.
– Vi spekulerar att en bristande mognad av
immunsystemet i tidig ålder och en försämrad barriärfunktion kan öppna för vissa typer
av virusinfektioner som kan kopplas till astmautveckling, säger seniorförfattaren Maria
Jenmalm, professor i experimentell allergologi
(bilden ovan).
Analysen av bakteriefloran i barnens avföring gjordes med så kallad 454-pyrosekvensering vid Science for life laboratory i samarbete
med forskarna Anders Andersson och Lars
Engstrand. Det är en kraftfull genetisk metod
som identifierar DNA-sekvenser typiska för de
olika bakteriestammarna, även sådana som
inte kan odlas på traditionell väg.
Artikel: Low gut microbiota diversity in
early infancy precedes asthma at school age.
T Abrahamsson, H Jakobsson, A F Andersson,
B Björkstén, L Engstrand och M C Jenmalm.
Clinical & Experimental Allergy, in print 2014.
DOI: 10.1111/cea.12253
GROVT OCH GOTT utan gluten!
Nu finns det produkter med mycket fibrer, tuggmotstånd med
omega 3 och 6 som passar för dina celiakipatienter
Med MixWells mixer kan man baka saftiga
och grova bröd precis det som en person
med celiaki behöver
MixWells produkter finns på Apoteken
och i livsmedelshandeln
Tel 021-350960 • Fax 021-301262
Saltängsvägen 34 721 32 Västerås
www.mixwell.com
Sve
rige
s
av g störst
a
lute
nfri sortim
am
e
ixer nt
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Allergidebatt i Almedalen
Säker mat och matglädje för alla!
Almedalsveckan som från början främst var avsedd för politiker har vuxit till en mötesplats för alla som
vill skapa opinion. Många intresseorganisationer, förbund och föreningar är på plats för att synas och
diskutera aktuella frågor. I år arrangerade Unga Allergiker och Svenska Celiakiungdomsförbundet, SCUF,
seminariet ”En tillgänglig skola även för elever med allergi och intolerans?” för att uppmärksamma
det faktum att allergi kan göra det svårt för vissa elever att ta del av skolan på samma villkor som sina
kompisar.
E
n helt vanlig pollenallergi kan bli så
Av K a j s a A sp
Leg dietist,
journalist
Mersmak
kommunikation
[email protected]
22
vol. XXIII
No 4
besvärlig att det gör avtryck i studieresultaten. David Lindvall menar att hans
allergi under alla skolår hindrat honom från att
prestera bra. Många viktiga prov ligger under
pollensäsongen och det var väldigt mycket svårare för honom att visa sina kunskaper samtidigt
som han under större delen av våren var väldigt
trött och påverkad, både av allergin och av sin
medicinering. För att lyfta frågan och hjälpa andra i liknande situation har han engagerat sig i
Unga Allergiker.
Daniel Lundh från SCUF berättade om hur
hans celiaki och laktosintolerans har präglat
hans skolgång:
– Jag hade tur. Hon som ansvarade för specialkosten var min bästa väns mamma. Men kunskapen fanns inte hos övrig personal och jag fick
ofta fel mat om hon inte var på plats. Då fick jag
symptom som mest påminde om matförgiftning. Att de mest grundläggande behoven inte tillgodosågs skapade under många år mycket
otrygghet i min vardag.
september 2014
DietistAktuellt
Tillgänglighet kommunens ansvar
Begreppet tillgänglighet innebär att vardagen
ska fungera för alla som bor i en kommun, och
att samhället ska anpassas för att minska hinder
för personer med speciella behov. Det handlar
inte bara om hjälpmedel för synskadade och fysiska hjälpmedel för rörelsehindrade, utan även
rätten till säker mat, rökfria miljöer, och att man
till exempel ska kunna vara trygg i att det är
jordnötsfritt på biblioteket.
Skolan ska vara säker och tillgänglig och ska
anpassas efter individer med särskilda behov.
Skolmat för alla
Måltiderna inom skola och omsorg är så mycket
mer än bara maten på tallriken.
– Det finns många goda exempel och flera
skolor som är jätteduktiga inom allergi. Många
elever har aldrig råkat ut för ett misstag, men
det finns också många som har långt kvar. Personalen måste inse vikten av säker mat och få
tillgång till den utbildning och kompetensutveckling de behöver, poängterade Anna-Karin
Quetel, nutritionist på Livsmedelsverket.
Panelen med bland andra Anna-Karin Quetel, David Lindvall och Daniel
Lundh (Foto: Kajsa Asp)
Trots att det är ett lagbrott att inte uppfylla kraven vad gäller
de offentliga måltiderna i skolan är det enligt Livsmedelsverket
och Socialstyrelsen ganska vanligt kraven kring allergi och specialkost inte uppfylls. Det är kommunernas ansvar att se till att
lagen efterlevs.
Förutom det faktum att det är olagligt och att det får medicinska konsekvenser, så är det inte heller okej ur ett socialt perspektiv att det finns risk att vissa elever blir sjuka av skolmaten.
Det skapar mycket oro och gör att man inte känner sig trygg,
vilket i sin tur gör att det blir en större utmaning att koncentrera sig och hänga med i skolan.
– Livsmedelsverkets vision är att alla ska känna matglädje
och må bra av maten. Det inkluderar förstås även personer med
allergi och intoleranser, underströk Anna-Karin Quetel.
SLV:s verktyg är lagstiftning och föreskrifter, offentlig kontroll, godkännande av branschriktlinjer (Sveriges kommuner
och Landsting, SKL, utarbetar dem som gäller för offentliga
måltider), analyser och rådgivning. Foldern Bra mat i skolan
uppdaterades nyligen.
– Maten ska vara säker, god, integrerad, näringsriktig, hållbar och trivsam, säger Anna-Karin och visar pusslet för måltidskvalitet. Elever med allergi och intolerans har rätt till samma positiva upplevelser och förutsättningar. Det kräver att personalen har kunskaper om allergi och intoleranser. Att elever
och föräldrar tar ansvar för att kompetenssäkra skolorna och
hålla reda på specialkosten är inte rimligt. Det är kommunens
ansvar att se till att kompetensen finns hos berörd personal.
– Det ska vara enkelt, okomplicerat och lustfyllt att äta av
maten i skolan – även för den som har speciella behov.
Tre lösningar, föreslagna av SCUF och Unga Allergiker:
• Tydliggöra myndigheternas roller ochansvar
• Ta fram strategiska och integrerade lösningar, gärna i form
av ett samlat kompetenscentrum
• Öka kunskaper hos personalen i skolan. Lyssna på eleverna
och ta hjälp av experter!
13%
Fibrer
4%
Socker
93%
Fullkorn
En sundare frukost
– bättre för kropp och hälsa!
Råg Fras är extremt hälsosam! Innehåller hög
mängd fullkorn och låg mängd socker som ger
lång mättnadskänsla, jämnare blodsockernivå
och en nöjdare mage och tarm
– bättre kan det inte bli.
Rågen är näringsrik och har goda egenskaper med lösliga
och olösliga fibrer. De lösliga gör att maten stannar längre
i magsäcken och förlänger mättnadskänslan.
De olösliga hindrar förstoppning och påskyndar passage
genom tarmen. Rågen har dessutom lågt GI värde, som
ger lågt insulinsvar, ett bättre alternativ till de som har
problem med för högt blodsocker.
Med hjälp av Måltidspusslet visar Anna-Karin Quetel att skolmåltiden är så
mycket mer än maten på tallriken. (Foto: Kajsa Asp)
Valora Trade AB, 08-725 14 70
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Kalciumupptag förklarar inte varför
européer utvecklats att tåla mjölk
G
enom att studera DNA från tidiga iberiska jordbru-
kare kan forskare från Uppsala universitet visa att den
allmänt vedertagna evolutionära hypotesen om att
mjölk var viktigt för våra förfäders kalciumupptag inte kan ha
varit den enda förklaringen till att européer utvecklade tolerans
för mjölk.
Laktortolerans kommer av en mänsklig evolution som kan
bero på att laktostoleranta hade större chans att överleva vid
svåra svältperioder. Européer tål mjölk i mycket större utsträckning än människor i andra världsdelar och man vet ännu
inte fullt ut vad detta beror på.
De flesta av oss drack mjölk när vi växte upp. Vi lärde oss att
det var den ultimata hälsodrycken. Den är full med näringsämnen som kalcium och andra mineraler, vitaminer, inklusive vitamin D, protein, fett och socker i form av laktos.
I väst tar vi mjölkdrickandet för givet eftersom de flesta av
europeisk härkomst som vuxna kan producera enzymet laktas
och därmed spjälka sockret i mjölk, laktos. Detta är dock inte
det vanliga i större delen av världen och var inte det vanliga hos
våra förfäder under stenåldern. Tvärt om, genetisk data har visat att vuxnas förmåga att producera laktas har utvecklats under
de senaste tiotusen åren, under stark selektion. Utan detta enzym kan mjölkdrickande leda till obehagliga sidoeffekter som
uppsvälldhet, kramper, gasbildning och diarré, ett tillstånd känt
som laktosintolerans.
Varför denna förmåga – känd som laktostolerans – har utvecklats så fort har varit lite av ett mysterium. Arkeologer och
24
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
antropologer har visat att laktostolerans utvecklades hos befolkningar som höll sig med tamdjur och det är lätt att förstå
varför. Det finns ingen vits att kunna spjälka laktos om du inte
dricker mjölk.
Men varför var detta en sådan stor fördel för våra förfäder?
I en artikel som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften
Molecular Biology and Evolution tar Oddný Sverrisdóttir vid
Evolutionsbiologiskt centrum vid Uppsala universitet med kollegor oss med ett steg närmare svaret på frågan.
Under en lång tid trodde forskare och kliniker att den största fördelen med laktostolerans i Europa var att göra det möjligt
för tidiga bönder att undvika konsekvenserna av kalciumbrist.
Mjölk är en fantastisk källa till kalcium och där finns lite vitamin D också, vilket är nödvändigt för att människor ska kunna
tillgodogöra sig kalcium. Tidiga jordbrukare, särskilt de långt
norrut, borde också ha haft svårigheter att tillgodogöra sig tillräckliga mängder vitamin D från solen under en stor del av
året. Den allmänna uppfattningen är att deras diet, som främst
var baserad på spannmål, var fattig på vitamin D.
– För dessa tidiga jordbrukare kan mjölk ha varit den nya
superfödan, säger Oddný Sverrisdóttir.
Men hur var det med våra kusiner i det soliga Spanien? Den
största delen av året får de tillräckligt med solsken för att producera vitamin D och ändå är många laktostoleranta. Sverrisdóttir och hennes kollegor undersökte DNA från ben från tidiga spanska bönder och kunde inte hitta genen som orsakar laktostolerans hos européer (LCT -13910 C/T).
Att utvinna DNA från mycket gamla ben kan vara svårt eftersom DNA bryts ner över tid och proverna förorenas lätt av
DNA från moderna människor som kommer i kontakt med
dem (arkeologer, laboratoriepersonal osv.). Proverna som användes i denna studie har dock visa sig vara av mycket god kvalitet.
– Vi har jobbat med detta material i flera studier nu och
DNA:t i dessa prover är mycket väl bevarat, säger Anders
Götherström vid Stockholms universitet, medförfattare till studien.
För att undersöka hur mycket naturligt urval som behövdes
för att driva upp laktostoleransen till dagens nivåer på den Pyreneiska halvön kontaktade Sverrisdóttir sin kollega professor
Mark Thomas i London. Genom att använda datasimulationer
kom de fram till att svaret var – väldigt mycket.
– Om det naturliga urvalet gynnar laktostolerans på en plats
där människor inte har några problem att få i sig tillräckligt
med vitamin D från solen, blir det tydligt att vitamin D/kalcium-förklaringen inte håller måttet. Hypotesen kan ha relevans
i norra Europa men det är tydligt att den inte står för hela förklaringen, säger Sverrisdóttir.
– Laktostoleransens evolution är ett av de mest välkända och dramatiska exemplen på mänsklig evolution i närtid.
En av ironierna med att forska om dessa frågor är att vi vet att
det hände men vi förstår fortfarande inte riktigt varför, menar
Sverrisdóttir.
Laktostolerans är allra vanligast i södra Sverige och på Irland. Givet att kalciumupptag inte står för hela förklaringen till
att denna egenskap utvecklades så hastigt föreslår Sverrisdóttir
och hennes kollegor en annan orsak:
Trots att de flesta europeiska bönder inte kunde spjälka laktos skulle de fortfarande ha kunnat äta fermenterade, jästa,
mjölkprodukter som yoghurt och ost eftersom jäsningen omvandlar mycket av laktosen till fett. Men i tider av svält, som
när skörden slog fel, hade dessa bönder troligtvis redan ätit upp
alla sina jästa mjölkprodukter. Kvar att äta fanns då bara de
mjölkprodukter som innehöll mycket laktos. Ätandet av dessa
skulle ha orsakat de vanliga symptomen på laktosintolerans hos
bönderna, som diarré. Om en frisk person drabbas av diarré är
detta sällan livshotande men hos en mycket undernärd person
kan tillståndet bli allvarligt. Svält kan alltså ha lett till perioder
av väldigt stark selektion till fördel för de människor som kunde spjälka laktos.
Sverrisdóttir Oddný et al. (2014) Direct estimates of natural
selection in Iberia indicate calcium absorption was not the only driver of lactase persistence in Europe, Molecular Biology and Evoluti
on
Källa: Uppsala Universitet
KOM
ME
I NY R SNART
DESI
GN!
Ny smartare design
för ökad användarvänlighet
1, 2, 3...
Mer information om designkonverteringen hittar du på
fresenius-kabi.se/nydesign
Smile!
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
EUFIC INFORMERAR 1 JULI 2014
Ökad variation av livsmedel under det
första levnadsåret kan skydda mot allergi
E
n stor variation av livsmedel
under ett barns första levnadsår
kan bidra till att förhindra uppkomst av allergiska sjukdomar. En grupp
europeiska forskare har tittat närmare på
vilken kost föräldrar från Österrike, Finland, Frankrike, Tyskland och Schweiz
givit sina spädbarn, och sedan jämfört
uppgifterna med förekomst av astma, allergi och allergisk rinit. Det är första
gången som man i en studie kunnat visa
på ett samband mellan ökad exponering
av vissa livsmedel under det första levnadsåret, och ett skydd mot utveckling av
allergier senare.
Kost och nutrition påverkar utvecklingen av barns immunförsvar. Tidig exponering för en rad olika livsmedel kan
öka immunsystemets tolerans för antigener som finns i dessa livsmedel, kanske med hjälp av hälsosamma tarmbakterier. Den aktuella studien utgjorde en del
av en mer omfattande undersökning med
uppgift att klargöra olika riskfaktorer och
förebyggande åtgärder vad gäller allergiska sjukdomar.
Blivande mödrar rekryterades från fem
europeiska länder. Efter förlossningen
fick de föra kostdagbok över den mat de
gav sina barn från tre månaders ålder upp
till ett år. Regelbundet utfördes enkäter
26
vol. XXIII
No 4
september 2014
och blodprov fram till sex års ålder för att
avgöra om barnet hade en allergi. Totalt
omfattades 856 barn.
Resultaten visar att barn med högre
kostvariationspoäng (dvs som hade fått
flera olika typer av livsmedel i sin kost),
hade en lägre risk för allergisk sjukdom. I
synnerhet hade introduktion av vissa specifika livsmedel visat sig resultera i en lägre risk för sjukdomar; mjölkprodukter och
fisk tycktes ha en hög skyddande effekt
mot både astma och födoämnesallergier.
När barnen testades vid sex års ålder,
visade sig att en mindre varierad kost begränsade mängden proteiner som är knutna till produktionen av den sorts immunceller som undertrycker reaktionen mot
våra egna celler. Barn med lägre kostvariationspoäng befanns också ha en ökad
risk för högre nivåer av IgE-antikroppar.
En annan observtion handlade om
betydelsen av vid vilken ålder som ett livsmedel infördes. Genom att studera kostvariationspoäng både efter sex månader
och ett år, noterade forskarna en betydligt
högre skyddande effekt mot allergier efter ett år. Därför kan tiden mellan sex månader och ett år utgöra ett viktigt fönster
DietistAktuellt
för exponering av olika livsmedel för att
minska risken för allergiska sjukdomar.
Graden av allergi var signifikant högre bland barn med två allergiska föräldrar än hos barn med föräldrar utan allergi.
Barn som hade minst en földer med allergi hade lägre kostvariationspoäng än barn
med föräldrar som saknade allergisk sjukdomshistoria. Däremot kan eventuell bias
orsakas av ”omvänd kausalitet”; om barn
börjar visa tidiga symptom på sjukdom,
eller har föräldrar med allergi, kan vissa
livsmedel medvetet komma att införas senare. Detta skulle leda till en lägre kostvariationspoäng och därmed högre sannolikhet för att utveckla allergi.
Den nuvarande rekommendationen
för introduktions av fast föda är omkring
sex månaders ålder, tidigast fyra. Om introduktion av olika livsmedel görs i spädbarnsåldern, speciellt mellan sex och tolv
månader, kan det alltså enligt forskarna
ha en förebyggande effekt vad gäller allergisk sensibilisering
Studie: Roduit C, Frei R, Depner M, et
al. (2014). Increased food diversity in the
first year of life is inversely associated
with allergic diseases. Journal of Allergy
and Clinical Immunology, 133(4): 10561064.
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Aktuell avhandling
Children’s hypersensitivity to cow’s milk
Public health aspects and impact on families
K
Foto: Viana Mikkelsen
ostvanor under barndomen kan ge
A n dr e a Mi k kel sen
Med dr,
Legitimerad dietist,
specialist Folkhälsa, inriktning barnhälsovård
andrea.mikkelsen@
vgregion.se
28
vol. XXIII
No 4
livslånga konsekvenser för hälsan. I
Sverige betraktas komjölk som ett baslivsmedel samtidigt som komjölksprotein är
den vanligaste orsaken till överkänslighetsreaktioner under de första levnadsåren. Föräldrautbildning är av central betydelse för att förebygga att mindre lämplig kost introduceras och att
näringsbrist uppstår. Speciellt viktigt blir detta
för barn i behov av specialkost. Kostbehandling
påverkar barnets hälsa och utveckling men även
familjens vardag. Kunskapen om barn med födoämnesöverkänslighet och deras familjer behöver öka för att förbättra vård och behandling.
Målen med avhandlingen har varit att utvärdera följsamhet med nutritionsrekommendationer för spädbarn med tonvikt på introduktion
av komjölk i kosten hos barn med, respektive
utan hereditet att utveckla atopisk sjukdom, att
utveckla nutritionsbehandlingen för familjer
med barn med komjölksproteinallergi, skapa ett
instrument för att mäta påverkan i vardagen på
familjer med barn med födoämnesallergi, samt
att följa förändringen över tid när barn blir äldre och till följd av förändringen i allergin.
Delarbete I är en tvärsnittstudie där följsamheten till gällande rekommendationer om
spädbarns kost undersöktes retrospektivt. Ton-
september 2014
DietistAktuellt
vikt lades på komjölksintroduktion till barn med,
respektive utan hereditet att utveckla atopisk
sjukdom. Data från n= 467 barn som besökte
barnavårdscentraler i 3 olika län för 12 månaders hälsokontroll visade att barnen hade blivit
ammade i genomsnitt 7 månader (0.2-15 mån)
och 18 % ammades fortfarande vid 12 månaders ålder. Få barn hade fått smakportioner före
fyra månaders ålder (6 %) eller senare än vid sex
månaders ålder (12 %). Komjölksprotein hade
introducerats i oenighet med gällande rekommendationer i kosten hos barn med hereditet för
atopisk sjukdom (1).
Delarbete II är en intervention som beskriver
processen som ledde till skapande, utvärdering
och långtidsuppföljning av en mjölkallergiskola,
en arbetsmetod för kostbehandling av barn med
komjölksallergi. De flesta inbjudna familjer med
barn i behov att följa komjölksproteinfri kost
valde att delta i mjölkallergiskola (n= 84, 86 %).
Medelålder på barnen var 9 månader (3 mån5 år). Antalet deltagare som fick nutritionsbehandling inom en månad efter diagnos ökade
signifikant tre år efter introduktionen av mjölkallergiskolan (p= 0,001) fig. 1 (2).
I delarbete III konstruerades ett instrument
avsett att mäta grad av påverkan på vardagen
för familjer med barn med komjölksallergi, en-
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
bart eller i kombination med andra livsmedel.
Ett tillförlitligt och känsligt instrument skapades: the Food hypersensitivity famiLy ImPact
(FLIP) questionnaire. FLIP visade att drabbade
familjer påverkas negativt av barnets födoämnesallergi (n= 94) jämförd med familjer med barn
utan behov av specialkost (n= 135) i nutritionsrelaterade frågor (p= 0,0001) samt att drabbade
familjer upplever högre stress (p= 0,02). Drabbade familjer upplever högre negativ påverkan ju
äldre barnen är (p= 0,01), när det är flera barn i
familjen (p= 0,02) och när barnen behöver undvika två eller flera födoämnen förutom komjölk
(p= 0,003) (3).
I delarbete IV följs påverkan i vardagen över
tid för familjerna med barn med födoämnesallergi som deltog i delarbete III (n= 82, 87 %), i
förhållande till barnets och födoämnesöverkänslighetens utveckling. Familjer med barn som inte
längre hade behov av specialkost (n= 20) upplevde lägre negativ påverkan i sin vardag jämförd
med familjer med barn som fortfarande behövde
specialkost (n= 57) (p= 0,0001). Emellertid upplevde samtliga familjer, dvs de med barn med
persistent respektive urvuxen komjölksallergi,
kvarvarande negativ påverkan avseende nutritionsrelaterade frågor (4).
Sammanfattningsvis visar resultaten av avhandlingen att de flesta föräldrar verkar följa rekommendationer som barnhälsovården ger. Familjer med risk att utveckla atopiska sjukdomar
behöver dock uppmärksammas särskilt, annars
finns det en risk för att resultaten av förebyggande åtgärder blir mindre lyckad. Skapandet av en
mjölkallergiskola ökade avsevärt tillgänglighet
till kostbehandling för drabbade familjer. Den
möter familjernas behov av information, är uppskattad enligt utvärdering, innebär få administrativa rutiner och är tidsbesparande. Mjölkallergiskolan permanentades och dess användning
ökar i Sverige. Denna aktivitet avslöjade behovet
av validerade instrument för att mäta påverkan
av barnets födoämnesallergi på familjernas vardag. FLIP-enkäten visade sig vara reliabel, valid
och känslig. FLIP visade förmåga att upptäcka
förändringar i påverkan till följd av förändringar
i födoämnesallergin. Nutritionsrelaterade problem kan kvarstå, även efter utveckling av tolerans. Preventiv nutritionsinformation och stöd
skulle främja barnens utveckling mot normalkost och förebygga nutritionsrelaterade problem.
FLIP-enkäten kan vara värdefull i såväl klinisk
verksamhet som i forskningen.
Handledare: Lauren Lissner, Professor i folkhälsoepidemiologi, Institutionen för allmänmedicin,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet.
Magnus Borres, Professor i pediatrik, Institutionen
för Kvinnors och Barns Hälsa, Uppsala Universitet
Cecilia Björkelund, Professor i allmänmedicin,
Institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska
Figur I. Tillgänglighet till nutritionsbehandling innan mjölkallergi skolan startade, under första
året och vid tre års uppföljning
akademin, Göteborgs Universitet
Lena Oxelmark, universitetslektor, Institutionen
för omvårdnadsvetenskap, Sahlgrenska akademi,
Göteborgs universitet och Institutionen för neurobiologi, vård och samhälle, Karolinska Institutet
Opponent: Anneli Ivarsson, docent och överläkare,
Institution för Folkhälsa och klinisk medicin. Avdelning för Epidemiologi och global hälsa. Umeå
Universitet.
Lyckan är
att lyckas i köket
Om du blandar Fibrex® i degen
lovar vi att ditt bröd blir både
mjukare, saftigare och matigare.
Dessutom är Fibrex en färskhållare
och har den fina egenskapen att
det håller magen igång, med sina
73% kostfibrer.
Men bröd är inte det enda.
Köttbullar och färsrätter blir också
saftigare och godare med Fibrex.
Hemligheten är att Fibrex har
en vattenhållande förmåga.
Inga konstigheter alltså.
ligt
Natur fri
gluten
Goda recept gratis. Beställ broschyren
”Glutenfritt med Fibrex” på
www.dansukker.se eller konsumentkontakt
020-74 02 00 telefontid 9-12.
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
29
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Livsmedelsverket informerar
Skärpta regler för information
om mat som kan ge allergi
Livsmedelsverkets förslag om nya märknings- och informationsregler är nu ute på så kallad notifiering.
Förslaget handlar om hur innehållet i oförpackad mat ska märkas och träder i kraft den 13 december 2014.
V
ad har gästen på restaurangen, kunden som handlar mat över disk i butiken eller patienten på sjukhuset
egentligen rätt att få reda på när det gäller ingredienserna i den mat de får? I början av maj skickade Livsmedelsverket ut förslaget om nya regler för märkning och information
om livsmedel på remiss.
Frågan har engagerat, remissvar och synpunkter kring förslaget har kommit från både bransch- och intresseorganisationer samt privatpersoner. Många anser att de nya reglerna inte
är tillräckliga, flera har velat se ett större ansvar för restaurangägare att redovisa samtliga ingredienser i maten. Samtidigt uttrycker många i restaurangbranschen att de nya reglerna går för
långt, att de kräver för mycket av enskilda restauranger och är
svåra att genomföra.
– Vi bedömer att de nya märknings- och informationsreglerna kommer att hjälpa de personer som behöver veta vad maten innehåller på ett bra och säkert sätt. Samtidigt är det regler som det är möjligt för branschen att arbeta efter, säger Stig
Orustfjord, generaldirektör för Livsmedelsverket.
Livsmedelsverket kommer även fortsättningsvis att arbeta
med frågan om hur information till konsumenter kan ges. Förslaget om nya märknings- och informationsregler har nu anmälts till EU-kommissionen på så kallad notifiering. De träder
i kraft från den 13 december 2014.
Fakta om förslaget och förändringar efter remissomgången:
I butik och på restaurang
De nya reglerna innebär att den som handlar mat över disk i
butik eller hämtmat på restaurang på begäran ska få information om samtliga ingredienser i den mat de köper. För den mat
som serveras på restaurang för att ätas på plats måste restaurangen informera kunden om maten innehåller något av de 14
allergener som har listats av EU (se lista nedan). Restaurangen
måste även på ett tydligt sätt ange hur man kan få information
30
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
om allergenerna, exempelvis genom skyltar eller anslag i restaurangen. Allergener är olika ämnen som kan framkalla allergi eller överkänslighet.
I det ursprungliga förslaget fanns även krav på att mängd
skulle anges i informationen om vissa ingredienser för mat som
köps över disk, till exempel antal gram hallon i en hallontårta
som köps på ett bageri. Det kravet är borttaget efter att remissinstanserna tyckt till.
Missuppfattning kring sjukhusmaten
Remissvaren visar att många tyvärr missuppfattat de regler
som föreslås för personer där allergi eller överkänslighet redan
har utretts och dokumenterats. Det gäller till exempel patienter på sjukhus, eller barn inskrivna på förskola. För dem gäller
att den som serverar maten inte behöver sätta upp skyltar om
hur information kring allergener kan ges. Däremot gäller precis
samma regler i övrigt på dessa ställen, nämligen att den som tar
emot/beställer maten har rätt att få personlig information om
maten innehåller något av de 14 allergener som listats av EU.
Tyvärr har denna del missförståtts av många som är rädda för
att de inte har rätt att få information, vilket alltså inte stämmer.
Potatis
Efter genomgångna remissvar ändras det ursprungliga förslaget
så att den märkning som finns kring färdigförpackad potatis
idag blir kvar. Det ska även fortsättningsvis anges när potatisen
är packad, vilket sortnamn det är ska stå på påsen samt att den
bör förvaras mörkt och svalt. För potatis i lösvikt krävs, på samma sätt som tidigare, att endast sortnamn anges.
De 14 allergenerna
spannmål som innehåller gluten (såsom vete, råg, korn och havre), kräftdjur, ägg, fisk, jordnötter, sojabönor, mjölk, nötter och
mandel, selleri, senap, sesamfrön. svaveldioxid och sulfit, lupin,
samt blötdjur. Källa: Livsmedelsverket
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Amning
och allergi
Vad är allergi?
ormalt utvecklar vi starka immun-
N
Ag n e s Wol d
Professor, överläkare
Avdelningen för
infektionssjukdomar
Sahlgrenska akademin
Göteborgs universitet
och Avdelningen för
klinisk mikrobiologi,
Sahlgrenska
universitetssjukhuset
svar mot bakterier och virus. Ofarliga
främmande proteiner som vi kommer
i kontakt med via luften och maten ger däremot
upphov en aktiv, immunologisk tolerans (Figur
1). Det kallas oral tolerans, och är viktigt för
vår hälsa. Om vi utvecklade kraftiga immunsvar
mot ofarliga substanser, skulle vi slösa bort våra
immunologiska resurser i onödan och dessutom
ha inflammation i luftvägarna och tarmen hela
tiden.
Allergi betyder ”immunologiskt medierad
överkänslighet” och beror på felaktig reglering
av immunsystemet. Vissa individer utvecklar ett
onormalt immunsvar mot harmlösa substanser
i omgivningen, allergener. Detta kallas sensibilisering (Figur 2) och kan leda till symtom när
man utsätts för allergenet. Många är dock sensibiliserade utan att få symtom vid naturlig exponering för allergenet i fråga. De är inte allergiska (Figur 2).
Vilka faktorer styr risken att utveckla allergi?
Allergi är Sveriges vanligaste sjukdom – den
drabbar var tredje ung människa. Sjukdomen är
mycket vanlig även i andra rika och rena länder,
32
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
men ovanlig i fattiga länder. Allergier beskrevs
för första gången 1819 hos enstaka välutbildade
personer i Europas storstäder, men har sedan
dess ökat drastiskt. Redan på 1800-talet beskrev
man att fattiga och bönder aldrig tycktes få denna nya sjukdom.
Den brittiske epidemiologen David Strachan
lanserade 1989 ”hygienhypotesen” för att förklara
uppkomsten av allergi [1]. Han studerade 20 000
ungdomar, nämligen alla som fötts i Storbritannien mellan 3 och 9 mars 1958 eller 5-11 april
1970. Hösnuva vid 16 års ålder var mycket vanligare bland dem som var födda 1970 än dem som
föddes 1958. Strachan visade också att risken att
bli allergisk minskade ju fler äldre syskon man
hade och ju fattigare ens föräldrar var. Han föreslog att barn i fattiga och barnrika familjer exponerades för många olika smittämnen tidigt i livet och att detta stimulerade deras immunsystem
som då mognade på rätt sätt. I små och rika familjer fick man färre infektioner, vilket ledde till
immunologisk felreglering och allergi.
Att hygienhypotesen är riktig är de flesta
överens om idag, även om vi fortfarande inte begriper vilka smittämnen som immunsystemet behöver utsättas för, och hur det går till när det lär
sig att utveckla tolerans mot ofarliga ämnen. Vad
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Vi känner också till faktorer som saknar betydelse för allergiutveckling, till exempel vanliga barnvaccinationer. Det finns
också faktorer som vi fortfarande inte riktigt vet om de har betydelse - hit hör förlossningssätt och antibiotikabehandling av
den gravida kvinnan eller spädbarnet.
Amning, infektionsskydd och effekt på barnets immunsystem
Figur 1. Immunsystemets normala reglering. Ett välfungerande immunsystem måste kunna skilja på det som är farligt – bakterier och virus
– och det som är ofarligt, såsom födoämnen, pollenproteiner och annat
som vi äter och andas in. Medan mikroorganismerna skall ge upphov
till ett kraftfullt immunsvar, skall de ofarliga proteinerna framkalla
tolerans. Toleransen är en aktiv process, precis som immunsvaret, och
kräver att man exponeras för ämnet i fråga, helst via mag-tarmkanalen.
vi däremot vet är att denna exponering måste ske tidigt i livet.
Barn som adopterats från fattiga länder till Sverige innan de är
ett år gamla blir nämligen lika allergiska som barn födda i Sverige, medan de behåller en låg risk att utveckla allergi hela livet
om de adopterats först i skolåldern (även om risken är högre än
om de fortsatt leva i det land de föddes) [2]. Liknande slutsatser har man nått genom att studera familjer som flyttar från fattiga till rika länder. Immunsystemet måste alltså stimuleras under ett kritiskt tidsfönster i tidig barndom för att mogna på rätt
sätt.
Idag känner vi till tre faktorer som helt säkert skyddar mot allergiutveckling:
•fattigdom med dålig boendestandard och bristfällig sanitet
•stora familjer, framför allt många äldre syskon
•uppväxt på bondgård med djurhållning
Figur 2. Sensibilisering och allergi. Allergi betyder immunologiskt medierad överkänslighet. Hos allergikern har den normala toleransutvecklingen inte fungerat för ett eller flera ofarliga proteiner. I stället för tolerans startar ett onormalt immunsvar, vilket benämns sensibilisering.
Immunsvaret kan leda till symtom vid naturlig exponering för ämnet
i fråga (allergenet) och personen är då allergisk. Många är sensibiliserade utan att få symtom, de är inte allergiska.
För att förstå amningens effekt på risken för allergiutveckling
måste vi först förstå amningens evolutionära funktion. Vi är
däggdjur och därför försörjs våra ungar av bröstmjölk. Bröstmjölken har utvecklats under årmiljonerna i syfte att ge optimal
näring och skydda spädbarnet mot infektioner. Under 99,9% av
mänsklighetens historia har attack av bakterier, virus och parasiter, varit det allt överskuggande hotet mot spädbarnets liv och
hälsa. Allergier har däremot bara funnits i 200 år och bröstmjölken kan omöjligt ha hunnit anpassats för att skydda mot
ett felreglerat immunsystem som beror på att barnet utsätts för
för lite mikroorganismer.
Bröstmjölken innehåller stora mängder sekretions-IgA som
binder till bakterier och virus och hindrar dem att fästa till vå-
Figur 3. Amningens infektionsskyddande och immundämpande effekt.
Bröstmjölk innehåller en mängd antikroppar mot bakterier och virus.
Dessa blockerar inbindningen av mikroorganismerna till slemhinnan
och minskar därmed antalet infektioner. Detta leder också till att det
ammade barnets immunsystem får mindre stimulans och ammade barn
uppvisar senare immunologisk mognad än flaskuppfödda barn.
ra slemhinnor och ta sig in i kroppen (Figur 3). Därmed skyddar bröstmjölken mot infektioner, allra mest effektivt mot sepsis (”blodförgiftning”) och bakterieorsakade diarrésjukdomar,
två stora dödare i fattiga länder. Amning ger så kallad passivt
skydd; så snart amningen upphör, försvinner också infektionsskyddet. I fattiga länder utan rent vatten kommer diarréer och
andra infektioner som ett brev på posten efter avvänjningen, så
kallad ”weaning diarrhea”.
I och med att sekretions-IgA i mjölken blockerar upptag av
mikroorganismer, får det ammade barnets immunsystem också
mindre stimulans (Figur 3). Ammade barn uppvisar därför en
senare immunologisk mognad än flaskuppfödda barn [3].
Amning och allergiutveckling
Amningens effekt på allergiutveckling har undersökts i hundratals studier. En stor studie gjordes på samma brittiska födel-
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
33
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
sekohorter som givit upphov till hygienhypotesen [4]. Man tog reda på om, och
i så fall hur länge, barnet ammats genom
enkäter när barnet var 5, respektive 7 år
gammalt. Resultaten var att barn som ammats minst en månad hade något högre
risk att utveckla hösnuva (+20%) än barn
som aldrig ammats. Genom att studien
omfattade så många barn blev skillnaden
högeligen statistiskt signifikant (p<0,001).
Man visade också att risken för eksem vid
16 års ålder ökade signifikant med ökad
amningslängd (p<0,05).
Amningens allergiökande effekt var
modest, 20 procents ökning hos de ammade. Som jämförelse hade barn utan
syskon tre gånger högre risk att utveckla
allergi (300%), jämfört med barn med fyra syskon. Och barn som föddes 1970 hade dubbelt så hög risk (200%) att utveckla
allergi som de som föddes 1958. Amningens effekt var alltså så liten att den var
praktiskt betydelselös.
Mot slutet av 1980-talet sammanfattade Michael Kramer de studier som gjorts
till och med 1986 av sambandet mellan
amning och allergiutveckling [5]. Han
hittade 12 studier som visade att amning
inte påverkade risken för allergiutveckling
eller ökade denna risk - ”negativa studier”,
och 9 studier som visade att amning skyddade mot allergi - ”positiva studier”.
Både positiva och negativa studier hade metodbrister, men av olika karaktär.
De ”negativa” studierna var ofta större,
använde oftare strikta diagnoskriterier,
tillämpade blindning (att den som undersöker amning inte vet om barnet blivit allergiskt) och kontrollerade för störfaktorer (”confounders”). En typisk sådan
är att mödrar som flaskmatar röker oftare
än ammande mödrar. Om rökning skadar
barnets luftrör och därmed ökar risken för
astma, kan man tro att amning skyddar
mot astma, fast den egentliga skyddsfaktorn är att mamman inte röker.
De ”positiva” studierna var ofta små,
använde sällan strikta kriterier för allergidiagnos, ingen av dem var blindad och
ingen tog hänsyn till störfaktorer. Däremot mättes amning på ett bättre sätt än i
de ”negativa” studierna - den registrerades
under tiden den pågick. I de ”negativa”
studierna mättes amningen i efterhand
genom enkäter, vilket ökar risken för att
mamman minns fel.
34
vol. XXIII
No 4
september 2014
Kramer frågade sig vilken slutsats man
kunde dra av det samlade materialet och
svarade själv: ”Tråkigt nog, inte mycket...,
även om de negativa resultaten från några stora studier av hög kvalitet knappast
är förenliga med att amning skulle ha någon starkt skyddande effekt [mot allergi]”
(Unfortunately, not much...., although it seems unlikely that the negative results from
some of the larger high-quality studies could
be compatible with a very large protective effect.) [6].
Ingenting avgörande har tillkommit
i frågan sedan mitten av 1980-talet. De
flesta studier visar att amning saknar effekt, några att amning ökar risken för allergi och några att den minskar risken.
Och effekten – positiv eller negativ – är
av modest storlek. Att så är fallet kan man
lätt konstatera genom att läsa ett slum-
Figur 4. Pip i bröstet av olika orsaker svarar
olika på amning. Små barn har ofta pip i bröstet (engelska: wheezing) av olika orsaker. Man
brukar dela in pipet i ”tidigt övergående” som
försvinner vid 3-4 års ålder och beror på infektioner i kombination med trånga luftrör.
Äkta astma debuterar vanligen senare, från
ungefär 3-4 års ålder och upp i skolåldern är
en vanlig debutålder. Det finns också mellanvarianter, alltså barn som får pip i bröstet tidigt
och som inte går över (tidig persisterande).
Om man studerar risk- och friskfaktorer för de
olika typerna av pip i bröstet skiljer de sig åt.
Amning skyddar mot den tidiga, övergående
typen, medan äldre syskon och dagis är riskfaktorer. För den senare insättande varianten,
som huvudsakligen består av allergisk astma,
är det tvärtom. Tabellen visar Odds ratio för
barn som har risk/friskfaktorn, jämfört med
barn som saknar denna. Data är från Rusconi
et al. [Referens: Rusconi F, Galassi C, Corbo GM,
Forastiere F, Biggeri A, et al. (1999) Risk factors
for early, persistent, and late-onset wheezing
in young children. SIDRIA Collaborative Group.
Am J Respir Crit Care Med 160: 1617-1622.]
DietistAktuellt
purval av artiklar om allergi i relation till
någon livsstilsfaktor. Amning inkluderas
alltid som möjlig störfaktor, vare sig artikeln egentligen handlar om bondgårdsmiljö, vaccination eller antibiotika. Därför
redovisas alltid hur stor del av barnen som
ammats och hur länge, både för den allergiska och friska gruppen. Alla som läst
en bunt allergistudier vet därför att amning inte har någon påtaglig betydelse för
risken att bli allergisk – andra faktorer är
långt viktigare.
Vikten av en riktig allergidiagnos
Något som är oerhört viktigt i studier av
allergi är att man använder strikta kriterier för att ställa diagnosen. Detta kan låta
självklart, men är något man ofta slarvar
med. Astma och eksem kan vara svåra att
skilja från närliggande tillstånd och man
måste tillämpa strikta kriterier för att
ställa en sådan diagnos. Detta gäller särskilt små barn som kan få astmaliknande
symtom av vanliga förkylningar - ”pip i
bröstet”. Man brukar dela in ”pip i bröstet” i olika typer, en som debuterar tidigt
och går över, en som börjar sent, och diverse mellanvarianter (Figur 4). Det tidiga, övergående pipandet beror framför allt
på luftvägsinfektion i kombination med
trånga luftrör.
Amning skyddar mot sådant tidigt pip,
i enlighet med sin skyddseffekt mot infektioner, medan syskon och dagis ger mer tidigt pip, eftersom dagisbarn och barn med
äldre syskon har fler infektioner (Figur 4,
tabellen visar Odds ratio för risken för olika typer av pip i bröstet hos barn som ammats, har syskon eller varit på dagis). Om
vi tittar på det sena pipet i bröstet, som till
största delen beror på äkta allergisk astma,
är risk- och friskfaktorerna helt motsatta
jämfört med infektionspipet [7]. Det finns
ett otal studier som påstås visa att amning
skyddar mot astma, men där man i själva
verket studerat infektionsutlöst, tidigt, pip
i bröstet.
WHO-koden och svensk amningspolitik
Trots att det är tämligen enkelt att konstatera att amning inte skyddar mot allergi om man är van att läsa vetenskapliga
artiklar, vet vi alla att man i Sverige sedan
slutet av 1980-talet och fram till alldeles
nyligen, hävdat motsatsen. Vad beror det
på?
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Okunskap om allergisjukdomens orsak
En anledning till rådet om att amma (länge) för att undvika
allergi var att dåtidens allergiläkare inte förstod den immunologiska bakgrunden till allergi, utan trodde att det var ”allergenernas fel” att man blev allergisk. De resonerade så här: om
man inte träffar någon katt, kan man inte bli allergisk mot katt;
om man inte äter fisk, kan man inte bli allergisk mot fisk. Detta
stämde visserligen inte – barn som växer upp med katt får mindre kattallergi och barn som får fisk tidigt får mindre eksem än
andra barn [8,9]. Men om man vill undvika allergener till varje
pris, vilket var policyn under minst 20 år i Sverige, USA och
andra västländer, så tedde det sig logiskt att förespråka amning.
Man tänkte sig nämligen att då skulle barnet inte exponeras för
några födoämnesallergener. Även detta var fel – det går utmärkt
att utveckla födoämnesallergi även om man aldrig fått någon
annan mat än bröstmjölk – uppenbarligen räcker det med de
små allergenmängder som finns i mammans mjölk för att barnet skall bli sensibiliserat. En annan möjlighet är att barnet
får i sig allergener på annat sätt än via munnen. Äggproteiner,
mjölkproteiner och jordnötsproteiner finns lite överallt där det
lagas mat och även i schampoon och dylikt [10].
Problemet är att ”undvikande-policyn” var immunologiskt
felaktig. Allergikern är ju inte allergisk för att hon träffat på
för mycket allergener – allergener är helt vanliga proteiner som
funnits i vår omgivning under hela vår utveckling. Felet är att
allergikerns immunsystem inte utvecklar tolerans mot dessa
ofarliga proteiner. Och man kan inte utveckla tolerans om man
inte utsätts för ett ämne.
Politiska skäl att förespråka amning
En annan trolig orsak till att man började påstå att amning
skyddade mot allergi mot slutet av 1980-talet, trots att ingenting tydde på att så var fallet, var den massiva amningskampanj
som bedrevs i Sverige under den tiden. WHO lanserade 1981
riktlinjer för att motverka försäljning av bröstmjölksersättning
i u-länder eftersom detta orsakat massdöd i undernäring och
infektioner under 1970-talet. De länder som undertecknade
WHO-koden (alla utom USA) lovade att tillämpa samma regler i sitt eget land som man förespråkade i u-länderna. Amningen, som nått en bottennivå 1973 i Sverige då bara 30 % av barnen ammades i 2 månader eller mer, skulle nu ökas. Från början
var argumenten, helt korrekt, att amning gav utmärkt näring
och skyddade mot infektioner. Amningskurvan steg brant i
Sverige och de övriga Nordiska länderna.
Visserligen ökade allergierna också våldsamt; mellan 1970
och 1990 tredubblades andelen barn som utvecklade allergi i
Sverige och andra västländer. Hade amning hjälpt, hade ju ökningen stannat av. Men den snabba ökningen framkallade en
känsla att man måste göra något – man måste kunna dela ut
några råd till blivande föräldrar. Eftersom Sverige skulle främja
amning, enligt avtalet med WHO, kunde det ju i alla fall inte
skada att rekommendera mer amning, tänkte man.
Men att ett råd inte kan orsaka skada var en kapital missuppfattning. Att dela ut felaktiga råd är minst lika farligt som
att dela ut felaktig medicin. Tusentals mödrar drabbades av
ångest och dåligt samvete i tron att de orsakat allergi hos sitt
barn genom att amma för lite. Om vi räknar att vart fjärde barn
utvecklar allergi och var femte mamma ammat kortare tid än
36
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
Figur 5. Detta fick pakistanska barn sig till livs vid sidan om
amningen
vad myndigheterna föreskrivit, var det 5 000 mammor om året
som förleddes att tro att deras barns sjukdom kunde bero på att
de inte ammat tillräckligt – 100 000 mammor mellan 1987 och
2007. En mycket allvarlig biverkan av ett felaktigt råd.
Exklusiv amning - är det dåligt ur toleranssynpunkt?
Att svenska barn skall ammas har varit den svenska sjukvårdens
policy sedan mitten på 1970-talet. Men med tiden har kraven
från WHO skärpts allt mer. Mot slutet av 1980-talet räckte det
inte längre att amma i fyra månader, nu gällde sex månaders
amning. Och mot slutet av 1990-talet var det dags för den exklusiva amningen, helamningen, alltså att barnet inte skulle få
någon annan mat vid sidan av bröstmjölken. Detta var ett helt
nytt uppfödningssätt som inte existerat tidigare. I alla länder
och alla tider har man stoppat i barn det ena och det andra vid
sidan av bröstmjölken, olika saker i olika kulturer. Figur 5 visar
vad pakistanska barn fick i sig vid sidan av amningen, hämtat
från [11].
När WHO införde kravet på exklusiv amning var det för
att vatten och mat i fattiga länder ofta är förorenad med farliga
bakterier och om man kan hålla sig till enbart bröstmjölk, minskar man risken för svåra infektioner. I Sverige finns inga medicinska argument för exklusiv amning i sex månader.
Kan det rentav vara dåligt? Det vet vi inte säkert än, men det
finns studier som visar att man löper större risk att bli allergisk
om man väntar med introduktionen av ett livsmedel [12]. Ju
yngre man är, desto lättare utvecklar immunsystemet tolerans.
Det är också mycket bättre att barn får i sig dessa ämnen genom
munnen, vilket kan ge tolerans, än exempelvis genom huden,
som är det bästa sättet att få ett starkt immunsvar (det är därför
man ger vacciner i huden). Man misstänker idag att sensibilisering mot jordnöt ofta sker genom huden, snarare än genom att
barnen ätit jordnötter [10].
Situationen idag
Idag sitter sjukvården i en rävsax. Sverige ligger idag i världstoppen för immunregleringssjukdomar. Det gäller inte bara allergier, utan även typ 1-diabetes (en autoimmun sjukdom där
ett felreglerat immunsystem angriper de insulinproducerande
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
”Det finns en gryende misstanke om att exklusiv amning i sex
månader, ett uppfödningsmönster som tagits fram för att skydda
barn i fattiga länder mot livshotande infektioner, skulle kunna vara
olämpligt i ett postindustriellt höghygieniskt samhälle.”
cellerna), celiaki (immunologisk felreglering med överkänslighet mot gluten) och inflammatorisk tarmsjukdom (immunologisk felreglering som ger upphov till immunsvar och inflammation mot okända komponenter i tarminnehållet). Alla dessa
sjukdomar är förknippade med ett västerländskt hygieniskt levnadssätt och alla ökar för närvarande.
Det finns en gryende misstanke om att exklusiv amning i
sex månader, ett uppfödningsmönster som tagits fram för att
skydda barn i fattiga länder mot livshotande infektioner, skulle
kunna vara olämpligt i ett postindustriellt höghygieniskt samhälle. Men man har skrivit under på att WHO-koden ska til�lämpas även i Sverige, vilket innebär sex månaders exklusiv amning. Sverige har gått i bräschen för att lova att även ”våra” kvinnor ska amma lika mycket som behövs i u-länderna. Hittills har
ingen känt någon längtan att gå tillbaka till WHO och säga att
detta är orimligt. I stället lanseras nu helt nya råd, som att:
• ny mat skall introduceras i pyttesmå mängder – ”smaksensationer”, typ 1 kryddmått
• ny mat skall introduceras under pågående amning, ”i skydd
av” amning
Pyttesmå portioner av mat – ökad risk för sensibilisering?
Att det skulle vara bättre att introducera mat i minimala mängder, än i mer normala, stöds knappast av forskningen. Det är ett
nytt uppfödningssätt – tidigare försökte man ju avvänja barnet
till att äta rejäla portioner vid 3-4 månaders ålder, även om man
kanske fortsatte amma morgon och kväll. I själva verket kan
man på teoretiska grunder oroa sig för att kryddmåttsmetoden
kan vara ett olämpligt sätt att introducera nya livsmedel. Det
krävs nämligen minimala doser av allergen för att bli sensibiliserad. Det vet man, dels genom djurförsök, dels genom att fullt
ammade barn kan sensibiliseras och utveckla allergi mot födoämnen såsom komjölk och ägg. För att utveckla tolerans krävs
38
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
däremot högre doser – några milligram rent protein brukar
man ge till möss och råttor som man vill göra toleranta. Man
kan jämföra med att barn som växer upp med katt och som exponeras för höga doser kattallergen, bildar IgG-antikroppar i
stället för IgE-antikroppar och därför mindre ofta utvecklar
allergisk sjukdom mot katten [13]. Det nya påfundet med pyttesmå doser (som kallas ”smaksensationer”) kan alltså vara ett
sämre, i alla fall högst mer oprövat, alternativ än att introducera
mat i normalportioner vid 3-4 månaders ålder som man gjorde
på 1970-talet.
”I skydd av amning” – ett råd med orimliga konsekvenser
Att det skulle vara en fördel att introducera livsmedel ”i skydd
av amning” stöds inte heller av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Forskning om oral tolerans under 40 år har inte givit
någon indikation om att djur blir mer toleranta om de utsätts
för ett främmande protein samtidigt som de diar. Det finns heller inga studier som visar att barn som uppfötts på detta sätt
skulle bli mindre allergiska. Rådet är dessutom helt orimligt om
man inte samtidigt klart tar avstånd från rådet om sex månaders amning. Skall man först helamma i sex månader och sedan
fortsätta att amma medan man introducerar det ena livsmedlet
efter det andra, får man ju amma i princip hur länge som helst.
Än en gång riskerar vi att orsaka ångest och dåligt samvete hos
stora grupper kvinnor med detta orealistiska krav. Någon rimlig
uppdelning av föräldraledigheten blir det ju heller inte tal om,
ifall man skulle följa detta råd.
Brist på forskning
Hälso- och sjukvårdslagen kräver att vården bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Men väldigt lite forskning har
tyvärr utförts de senaste 30 åren om hur barn egentligen skall
uppfödas – kravet på att lyda WHO-koden har lagt en våt filt
inte bara över föräldrars självbestämmande, utan även över
forskningen. Eftersom det redan lagts fast i mängder av doku-
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
ment att amning alltid är bäst och ju mer och längre amning,
desto bättre, är det naturligt att forskare undviker att undersöka
om så är fallet. Det största hälsoproblemet hos de västerländska
barnen är inte infektioner eller undernäring, utan immunregleringssjukdomar. Barnens immunsystem blir allt sämre på att
utveckla tolerans mot sin egen vävnad (autoimmunitet såsom
typ 1-allergi), ofarliga substanser i föda och luft (allergi och celiaki) eller okända komponenter i tarminnehållet (inflammatorisk tarmsjukdom). Vi vet inte hur man skall uppföda barn i
rena rika länder för att minska risken för dessa sjukdomar – de
råd som delas ut är framtagna för att skydda mot undernäring
och infektioner.
Det är mycket bråttom att skaffa fram ett vetenskapligt underlag för effekten på barnets immunsystem av olika uppfödningsmönster. En intressant grupp som man skulle kunna forska på är invandrare från Turkiet och Östeuropa som föder barn
i Sverige. Deras barn har nämligen ungefär tre gånger mindre risk att utveckla allergi än barn till föräldrar födda i Sverige
[14]. Tyvärr har ingen studerat vad det är som de gör rätt; i stället har BVC idogt försökt omvända dem till den svenska uppfödningsregimen.
Till sist får man inte glömma att det är kvinnan själv som
bestämmer om hon skall amma och i så fall hur länge. Det finns
ingen grund för att påstå att ett svenskt fullgånget barn skulle
fara illa av att helt eller delvis uppfödas på flaska. Fortfarande
cirkulerar broschyrer i svensk sjukvård där det påstås att amning
skyddar mot allergi (exempelvis Karolinska sjukhusets ”Amningsstrategi för all personal i hela vårdkedjan”). Det visar att
en fråga som varit vetenskapligt död i minst 20 år kan överleva
oerhört länge i den svenska sjukvården och dyka upp i ständigt
nya dokument. Råd är som rymdskrot – det som skickas upp
kommer att cirkulera i evigheter. Att aktivt destruera felaktiga
råd är en minst lika viktig uppgift för sjukvården som att producera nya.
Referenser
1. Strachan DP (1989) Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 299:
1259-1260.
2. Hjern A, Rasmussen F, Hedlin G (1999) Age at adoption, ethnicity and
atopic disorder: a study of internationally adopted young men in Sweden.
Pediatr Allergy Immunol 10: 101-106.
3. Andersson Y, Hammarström ML, Lönnerdal B, Graverholt G, Fält H,
et al. (2009) Formula feeding skews immune cell composition toward adaptive immunity compared to breastfeeding. J Immunol 183: 4322-4328.
4. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, et al. (1997) Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed
between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 315: 717-721.
5. Kramer MS (1988) Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr
112: 181-190.
6. Kramer MS (1988) Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 112: 181-190.
7. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, et al. (1999)
Risk factors for early, persistent, and late-onset wheezing in young children.
SIDRIA Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 160: 1617-1622.
8. Hesselmar B, Åberg N, Åberg B, Eriksson B, Björksten B (1999) Does
early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin
Exp Allergy 29: 611-617.
9. Hesselmar B, Saalman R, Rudin A, Adlerberth I, Wold A (2010) Early
fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants. Acta Paediatr 99: 1861-1867.
10. Lack G (2012) Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin
Immunol 129: 1187-1197.
11. Adlerberth I, Jalil F, Carlsson B, Mellander L, Hanson LÅ, et al. (1998)
High turnover rate of Escherichia coli strains in the intestinal flora of infants in Pakistan. Epidemiol Infect 121: 587-598.
12. Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, et al. (2010)
Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A populationbased study. J Allergy Clin Immunol 126: 807-813.
13. Platts-Mills TA, Vaughan JW, Blumenthal K, Pollart Squillace S, Sporik RB (2001) Serum IgG and IgG4 antibodies to Fel d 1 among children
exposed to 20 microg Fel d 1 at home: relevance of a nonallergic modified
Th2 response. Int Arch Allergy Immunol 124: 126-129.
14. Hjern A, Haglund B, Hedlin G (2000) Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 30: 521-528.
”Det finns ingen grund för att påstå att ett
svenskt fullgånget barn skulle fara illa av att
helt eller delvis uppfödas på flaska.”
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
39
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Ökar toleransen och minskar risken
för allergi genom pre- och probiotika?
Rubriken är titeln på ett föredrag som hölls av överläkaren och pediatrikern Christina West, universitetslektor vid Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, under ett symposium som arrangerades
den 27 maj av Kungl. Vetenskapsakademien, med tema Nutrition and allergy. Dietistaktuellt publicerar
här en sammanfattning av Christina Wests presentation av intressanta studier om prebiotikans och
probiotikans betydelse för prevention och behandling av allergi.
C
Mag n u s For sl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
40
vol. XXIII
No 4
hristina West inleder med att föredra vissa grundläggande fakta kring
människans tarmflora.
– Vår gastrointestinala mikrobiota utgör ett
komplext system med vilket vi lever i tät symbios. Mängden mikrober i tarmfloran överstiger
antalet celler i vår egen kropp med en faktor om
10. Antalet bakteriella gener – mikrobiomet – är
100 gånger fler än vårt eget mänskliga genom.
Mot den bakgrunden är det svårt att ha uppfattningen att mikrobiotan inte skulle spela en viktig roll för oss och vår hälsa.
Kosten kan påverka utvecklingen av vårt immunsystem på flera olika sätt. Aktuella exempel är just kostfibrer, prebiotika och probiotika.
Christina West påpekar att det tidigare paradigmet om att det ofödda barnet skulle ha ett helt
sterilt mag-/tarmsystem har på senare tid mött
hård kritik från olika håll, och den rådande uppfattningen är att det istället sker en bakteriell
överföring redan i livmodern. Som figur 1 illus-
september 2014
DietistAktuellt
trerar sker sedan en koloniseringsprocess postnatalt, som är starkt beroende av både genetik
och yttre exponering [1]. Inte minst av kostrelaterade faktorer som amning och introduktion
av kompletterande födoämnen. Under det första
levnadsåret sker en kraftig ökning av den bakteriella mångfalden, och vid tre års ålder liknar
tarmfloran den vuxnes.
– Det finns ett stort antal studier i vilka man
tittat på just skillnader i mikrobiotaprofil och
utveckling av allergier. Tidiga studier pekade i
riktning mot att sådana skillnader också föregick
utveckling av allergi. I några av dessa hade exempelvis barn med allergi mer sällan bacteroider
och bifidobacterier i sin tarmflora. I andra studier var det laktobaciller som saknades. Men resultaten har kommit att variera, och idag finns
ingen självklar bakterieart som man med säkerhet vet antingen skyddar, alternativt orsakar allergi.
Christina West tror att en av förklaringarna
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
till de stora diskrepanserna mellan olika
studieresultat har berott på skilda forskningstekniker. Tidigare tillämpades ofta traditionella odlingstekniker och först
under senare tid har forskarna börjat använda molekylärbiologiska metoder.
– Under senare år har en stor del av
forskningen kring mikrobiota handlat om
mångfald i sig, fortsätter Christina West.
Det finns några studier som visar att
minskad bakteriell variation är knutet till
en ökad risk att utveckla en allergi senare i livet [2]. Detta har bl a visat sig gälla
eksem [3], allergisk rinit[4] och astma [5].
Denna relation mellan grad av bakteriekolonialisering och potentiell prevention, alternativt utveckling av allergi, initierade ett stort intresse för olika strategier för att optimera variation och tillväxt
av tarmens mikrobiota. En av de mest aktuella metoderna är att tillföra probiotika.
Probiotika är i likhet med antibiotika
ett generellt begrepp, som används för att
beskriva olika mikroorganismer med olika
immunologiska och metabola egenskaper.
Dess effekt anses också vara beroende av
vilken bakteriestam som tillförs; ”one size
is not likely to fit all” (vilket ofta förbises då
forskningsresultat jämförs).
Food and Agriculture Organizatiuon
(FAO) och World Health Organization
(WHO) definierade probiotika för några
år sedan som: ”Levande mikroorganismer,
som när de administreras i rätt mängd be-
Christina West, forskare vid Umeå universitet, talar under ett symposium arrangerat av Kungl. Vetenskapsakademien
fordrar fördelar för bäraren” [6]. Den vanligaste probiotikan är olika stammar – enskilda eller i kombination – av laktobaciller eller bifidobakterier.
Probiotikans funktion
– Så hur överför egentligen probiotika sin
”effekt” på människan? undrar Christina
West vidare. Det är inte fullt ut fastställt,
men det finns ett antal föreslagna mekanismer om hur processen fungerar. Ett
förslag är att probiotika förhindrar patogent intrång i tarmen. Andra studier har
visat att probiotiska bakterier stimulerar
mukusproduktion i mag-/tarmkanalens
bägarceller, och förstärker så slemhinnans
naturliga skydd.
Fig 1. Dietary exposures through early life
Det finns vidare undersökningar som
talar för att probiotika har gynnsam effekt på epitelcellernas täta fogar [eng.
tight junctions], och kan därigenom förbättra eller upprätthålla jejunums, ileums
och colons optimala permeabilitet. Det
skulle kunna ha stor betydelse när det gäller prevention och behandling av allergi,
eftersom småbarn med allergi ofta har en
s k leaky gut (genomsläpplig tarm). Andra
probiotiska bakteriestammar har visat sig
vara benägna att skapa antimikrobiska betingelser, och det finns rapporter om immunstimulerande effekter genom gynnsam påverkan på de antigenpresenterande
dendritcellerna. Alternativt så stimuleras
eller hämmas det ospecifika immunförsvarets reaktion på olika probiotika.
Viktiga studier
The potential of dietary factors to modify developing immune tolerance and
disease risk in the prenatal and postnatal periods [1]
För att illustrera forskning kring probiotika för allergiprevention, använder
sig Christina West av en studie hon själv
lett[1].
För ungefär 15 år sedan presenterade
hon en hypotes som antog att tillförsel
av Lactobacillus paracasei ssp paracasei F19
(LF19) under avvänjning skulle bibehålla
förekomsten av laktobaciller i spädbarnets
tarm – arten är en s k flyktig kolonisatör –
med en möjlig positiv effekt på det adaptiva immunsystemet och på immunbalansen mellan Th1/Th2, och antas därmed
förebygga utveckling av allergi.
– Grunden för valet av denna bakterie
var dels att den uppfyllde kriterierna för
probiotika, förklarar Christina West. Dels
var den säker att ge till spädbarn, men
framför allt hade bakterien immunstimu-
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
41
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
lerande egenskaper, t ex visade den sig befordra produktionen av TNF-α, IL6 och
IL10 in vitro. Vi randomiserade friska,
fullgångna vaginalt födda spädbarn, utan tidigare atopisk manifestation till ett
dagligt intag av avvänjningsgröt med och
utan tillskott av den probiotiska bakteriestammen. Vi använde kostdagbok, frågeformulär, samt tog prover på blod och
avföring. Vid slutet av interventionen, då
barnen var 13 månader gamla, noterade
vi en minskad förekomst av eksem genom
LF19. Och det spelade ingen roll om vi
tittade på hela studiepopulationen eller
bara på högriskbarn (högrisk utifrån hereditär historia). Även om LF19 hade effekt på Th1/Th2-immunbalansen, fanns
det ingen påverkan på IgE-sensibiliseringen.
Ännu finns det emellertid ingen annan studie som har validerat att LF19
faktiskt verkar preventivt avseende eksem,
men det finns data från en observationsstudie från den holländska prospektiva,
kohortstudien KOALA, som studerat förekomsten av olika arter av Lactobacillus
hos en månad gamla spädbarn genom fecesprov, och därefter tittat på förekomsten av atopiskt eksem vid 2 års ålder [7].
Det visade sig att om Lactobacillus paracasei återfanns i tarmen vid 1 månaders ålder, var också förekomsten av atopiskt eksem begränsad ett par år senare. Inte heller här noterades någon effekt på sensibiliseringen.
Ett antal metaanalyser har genomförts
över preventionsstudier knuta till probiotika. För två år sedan publicerades t ex
42
vol. XXIII
No 4
september 2014
Mycket talar för att laktobaciller har en immunmodulerande effekt
Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic
Dermatitis: A Meta-analysis [8]. Där man
beräknade den relativa risken för probiotika vid eksemprevention. Analysen omfattade 14 studier. Den relativa riskfaktorn (RR) som gav stöd för probiotikabehandling var 0.79. Några av de preventionsstudier som omfattades specificerade
om eksemet var knutet till IgE. I denna
subgrupp fick man i princip samma resultat med en relativ risk om 0.8, vilket alltså
gav stöd för hypotesen om att probiotika
kan ge ett positivt resultat.
Författarna bakom metaanalysen me-
DietistAktuellt
nade att resultatet stödjer hygienhypotesen, och var i favör för en terapeutisk strategi för att förebygga eksem – i synnerhet
hos högriskbarn. Dock framhöll de att
den genomsnittliga minskningen om 20
% i förekomst av eksem efter probiotikabehandling är en relativt blygsam siffra.
De positiva resultaten var liknande oavsett vid vilken tidpunkt som behandlingen satts in – under graviditet eller postnatalt, eller vem som fått probiotika – modern, barnet eller båda två.
– Dessa siffror gäller korttidsresultat, poängterar Christina West. Vad vet vi
då om fördelarna på lång sikt, som utgör
det ultimata målet då det handlar om allergiprevention? Högst upp på agendan
är att kunna påverka fenotypen, och därmed kunna stoppa utvecklingen och utbredningen av allergi. Det finns nu uppföljningsdata att tillgå från fyra studier
som har tittat bortom fem års ålder, bl a
vår egen [9]. Vi tittade på nytt på vår studiepopulation vid 8 till 9 års ålder, men
kunde inte se några långtidsfördelar beträffande probiotika och diagnosticerad allergisk sjukdom. Men det kan bero
på två viktiga aspekter: 1. Som i de flesta
uppföljningsstudier var det bara möjligt
att omvärdera omkring 70 % av den ursprungliga studiepopulationen och 2. Studien var inte från början designad för att
studera långtidseffekter. Vi kan helt enkelt inte säga om F19 som probiotika har
någon effekt i det långa loppet.
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Nyligen genomförde Megan Azad et al
en metaanalys om probiotisk supplementering under graviditet eller spädbarnstid
och förekomst av barnastma som diagnosticerats av läkare [10]. Analysen omfattade 9 studier (3257 barn), och längsta
tillgängliga uppföljningsdata användes.
RR-förhållandet hamnade på 0.99, dvs
ingen effekt överhuvudtaget.
Den senast genomförda studien kring
probiotika och primär prevention av
atopisk eksem har gjorts av Panduro med
kolleger [11]. Den omfattar 16 studier
(3495 personer) och återigen så användes
den längsta tillgängliga data. Författarnas
slutsats var – även efter genomförda subanalyser – att probiotika, pre- och postnatalt, kan förebygga eksem. Intag av enskilda, eller kombinationer av, olika bakteriestammar visade sig vara lika framgångsrikt. Även i denna undersökning var
behandlingen lika effektiv på studiepopulationerna totalt, som hos högriskgrupperna.
– Frågan är emellertid hur användbart
konceptet med metaanalyser egentligen
är när det gäller probiotika? I sin doktors-
avhandling från 2006 frågar sig Lidia R.
Arends med anledning av metaanalyser:
”Mixing apples and oranges; dangerous or
delicious?” [12]. Vi måste ha i åtanke att
det vid metaanalyser handlar om att samköra olika probiotikastudier och mellan
dessa föreligger det skillnader utifrån nästan varje tänkbar aspekt: population, bakteriestammar, doser, tidpunkt för intervention, barn och mödrar, resultatpresentation, etc.
Christina West gör även auditoriet
uppmärksam på en stor observationsstudie som vilar på data från en graviditetskohort gjord i Norge omfattande 40 614
mor/barn-par[13]. I studien kunde probiotisk mjölkkonsumtion knytas till en något reducerad förekomst av atopiskt eksem och allergisk rinokonjunktivit vid tre
års ålder, dock inte astma. Associationen
mellan probiotika och rinokonjunktivit
tycktes vara större om både modern och
barnet fått probiotika.
– Eftersom detta är en observationsstudie kan det dock förekomma confounding factors, varnar Christina West.
Något om prebiotika
– Prebiotika är ett annat sätt att försöka
påverka tarmbaketrieprofilen positivt, förklarar Christina West vidare. Den mest
studerade och använda prebiotikan är
fruktooligosackarider (FOS) och galaktooligosackarider (GOS). Det finns ett
antal villkor som måste uppfyllas för att
ett preparat skall kvalificera sig som prebiotika: den måste motstå hydrolysering
och absorption i den övre gastrointestinala trakten, vara specifikt främjande för
den goda bakteriefloran i tjocktarmen och
slutligen kunna förändra den intestinala
mikrobiotan till att utveckla en hälsosammare sammansättning (men vi vet alltså
ännu inte vad som är att betrakta som en
hälsosam eller optimal mikrobiota) [14].
Det finns ett antal studier som visar att
intag av GOS/FOS-drycker främjar tillväxt av bifidobakterier och till en metabol aktivitet som liknar den hos barn som
ammas. En studie har även visat en minskad förekomst av potentiellt skadliga bakterier som Clostridia och en ökad koncentration av högre fecal slgA i en jämförelse
med kontrolldryck.
MiniMax®
En hel måltid
i en liten tetra*
– baserad på färsk mjölk
och ekologisk grädde
*MiniMax barnsondnäring och Resource MiniMax näringsdrycker är näringsmässigt kompletta med
240 kcal/förpackning (200 ml).
Barnsondnäringen rekommenderas från 6 månader och näringsdryckerna från 1 års ålder.
www.nestlehealthscience.se
Nestlé Kundservice: 020-78 00 20
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
– För några år sedan skrevs en review
över studier gjorda på prebiotikans immunstimulerande effekt [15]. Det har
gjorts ett otal sådana studier på djur och
in vitro. Prebiotikan tycks bidra till: 1.
Ett ökat cellantal i Peyers plack 2. En
ökad dödarcellsaktivitet och fagocytos,
samt 3. En ökad produktion av IgA, IL10, IFN-γ och TGF-β
– Den stora frågan är nu om vi kan
överföra detta till människa och till kliniskt relevanta resultat och slutsatser.
Mekanismen bakom är sannolikt att
tillväxt och aktivitet stimuleras hos bifidobakterier och laktobaciller med immunmodulerande kvaliteter, alternativt
genom fermentering av kortkedjiga fettsyror (SCFAs) vilka fungerar som energisubstrat.[16] SCFAs blir alltmer intressanta eftersom vi vet att dessa har just
immunstimulerande effekter.
Christina West fortsätter med en
uppmärksammad studie utförd 2006 av
Moro et al [17]. Där man randomiserade 259 barn från familjer med en historia
av allergi. Under 6 månader gavs en formula bestående av 90 % GOS och 10 %
FOS för att likna innehållet i bröstmjölk,
alternativt placebo. Barnen befanns i familjer där mödrarna hade beslutat sig
för att inte amma. Och efter de 6 månaderna var förekomsten av atopiskt eksem
i GOS/FOS-gruppen betydligt mindre.
Då man följde upp vid 2 och 5 års ålder,
bestod fördelen.
Grüber och kolleger tittade på en lågriskgrupp som omfattade 414 randomiserade spädbarn till icke hydrolyserad
komjölksproteinbaserad spädbarnsvälling
med GOS och FOS (total mängd oligosackarider var 8g/liter) [18]. 416 randomiserades till en kontrollgrupp utan tillförsel av oligosackarider. 300 ammade
icke randomiserade barn utgjorde referensgrupp. När man kontrollerade barnen efter 12 månader, var det minst antal barn i den prebiotiska gruppen som
utvecklat eksem 5.7 % medan det i kontrollgruppen var 9.7 %.
Mer forskning efterlyses
Christina West avslutar sitt föredrag med
att framhålla slutsatsen av de studier hon
presenterat: The role of prebiotics and probiotics in allergy remains undecided.
– Det finns evidens från djurmodel-
44
vol. XXIII
No 4
september 2014
ler och in vitro-studier att mikrobiota
modulerar immunprogrammering och
därmed skulle kunna alternera den allergiska fenotypen. Men, vi har fortfarande
en begränsad förståelse för hur de optimala kolonialiseringsmönstren skall se ut
för att främja immuntolerans, och vilken
funktion prebiotika och probiotika kan
ha i en sådan utvecklingsprocess [19].
Min uppfattning är att vi inte i dagsläget
skall använda oss av prebiotika, probiotika, eller kombinationer av dessa, för att
förebygga allergisk sjukdom.
Referenser
1. West C, D’Vaz N, Prescott S.L Dietary Immunomodulatory Factors in the Development
of Immune Tolerance. Current Allergy and
Asthma Reports August 2011, Volume 11, Issue
4, pp 325-333
2. Björkstén B1, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M.Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life.J
Allergy Clin Immunol. 2001 Oct;108(4):51620.
3. Mei W. et Al. Reduced diversity in the early
fecal microbiota of infants developing atopic
eczema. J Allergy Clin Immunol 2008;121:12934
4. Bisgaard H1, Li N, Bonnelykke K, Chawes
BL, Skov T, Paludan-Müller G, Stokholm J,
Smith B, Krogfelt KA.Reduced diversity of
the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease
at school age. J Allergy Clin Immunol. 2011
Sep;128(3):646-52.e1-5. doi: 10.1016/j.jaci.2011.04.060. Epub 2011 Jul 22.
5. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, Björkstén B, Engstrand L, Jenmalm
MC.Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age.Clin Exp
Allergy. 2014 Jun;44(6):842-50. doi: 10.1111/
cea.12253.
6. Schlundt, Jorgen. ”Health and Nutritional
Properties of Probiotics in Food including
Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria”.
Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including
Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria.
FAO / WHO. Retrieved 17 December 2012.
7. Penders J1, Thijs C, Mommers M, Stobberingh EE, Dompeling E, Reijmerink NE,
van den Brandt PA, Kerkhof M, Koppelman
GH, Postma DS. Intestinal lactobacilli and
the DC-SIGN gene for their recognition by
dendritic cells play a role in the aetiology of
allergic manifestations. Microbiology. 2010
Nov;156(Pt 11):3298-305. doi: 10.1099/
mic.0.042069-0. Epub 2010 Sep 9.
8. Pelucchi C1, Chatenoud L, Turati F,
Galeone C, Moja L, Bach JF, La Vecchia C.Probiotics supplementation during
pregnancy or infancy for the prevention of
DietistAktuellt
atopic dermatitis: a meta-analysis. Epidemiology. 2012 May;23(3):402-14. doi: 10.1097/
EDE.0b013e31824d5da2.
9. West CE, Hammarström ML, Hernell O.
Probiotics in primary prevention of allergic
disease: Follow-up at 8-9 years of age. Allergy
2013:68(8):1015-20.
10. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field
CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, AbouSetta AM, Zarychanski R. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the
prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Dec
4;347:f6471. doi: 10.1136/bmj.f6471.
11. Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru
CM, Tiplica GS. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis
of randomized controlled studies. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2014 Apr 4. doi: 10.1111/
jdv.12496. [Epub ahead of print]
12. Arends LR, Multivariate meta-analysis:
modelling the heterogeneity. Mixing apples
and oranges: dangerous or delicious? Proefschrift.
2006 Erasmus Universiteit Rotterdam. Published by Haveka, Alblasserdam.
13. Bertelsen RJ1, Brantsæter AL2, Magnus MC3, Haugen M2, Myhre R4, Jacobsson B5, Longnecker MP6, Meltzer HM2,
London SJ6. Probiotic milk consumption in
pregnancy and infancy and subsequent childhood allergic diseases.J Allergy Clin Immunol.
2014 Jan;133(1):165-71.e1-8. doi: 10.1016/j.
jaci.2013.07.032. Epub 2013 Sep 10.
14. Collins MD, Gibson GR. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut. Am J Clin
Nutr. 1999 May;69(5):1052S-1057S.
15. Lomax AR, Calder PC.Prebiotics, immune function, infection and inflammation: a review of the evidence. Br J Nutr.
2009 Mar;101(5):633-58. doi: 10.1017/
S0007114508055608. Epub 2008 Sep 25.
16. Cavaglieri CR1, Nishiyama A, Fernandes
LC, Curi R, Miles EA, Calder PC.Differential
effects of short-chain fatty acids on proliferation and production of pro- and anti-inflammatory cytokines by cultured lymphocytes.Life
Sci. 2003 Aug 15;73(13):1683-90.
17. Moro G1, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J,
Wahn U, Boehm G.A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic
dermatitis during the first six months of age.
Arch Dis Child. 2006 Oct;91(10):814-9. Epub
2006 Jul 27.
18. Grüber C, van Stuijvenberg M, Mosca F,
Moro G, Chirico G, Braegger CP, Riedler J,
Boehm G, Wahn U. Reduced occurrence of
early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants.J
Allergy Clin Immunol. 2010 Oct;126(4):791-7.
doi: 10.1016/j.jaci.2010.07.022. Epub 2010
Sep 15.
19. West CE, Jenmalm MC, Prescott SL. The
gut microbiota and its role in the development
of allergic disease: a wider perspective. Clin Exp
Allergy. 2014 Apr 29. doi: 10.1111/cea.12332.
[Epub ahead of print]
Tema: Allergi | Födoämnesintolerans
Aktuell avhandling
Lättare för män att ställa krav på glutenfri kost
Samhällets normer för hur unga kvinnor och män förväntas uppträda i vardagen har betydelse för deras
upplevelse av glutenintolerans. För män är det enklare att ställa krav på glutenfri kost. Det visar dietisten
Ethel Kautto vid Institutionen för kostvetenskap i den avhandling som hon presenterar vid Umeå universitet i våras.
I
Sverige har omkring 35 000 personer fått diagnosen celiaki och fler
kvinnor än män är drabbade. De
ungdomar som Ethel Kautto studerat i
sin avhandling var födda 1993 och deltog i en skolbaserad nationell studie för
celiaki, Exploring The Iceberg of Celiacs in
Sweden. Ungefär fem år efter att de blivit
Dietist Ethel Kautto
diagnostiserade med celiaki intervjuade
hon sju kvinnor och sju män om deras vardagsupplevelser av att
leva med celiaki.
Att följa en strikt glutenfri kostbehandling är krävande och
innebär att individen ständigt måste ta eget ansvar över sin behandling. Samhällets förväntade normer att unga kvinnor ska
uppträda empatiskt, sätta andra före sig själv, och inte ställa
krav, blir ett hinder för unga kvinnor som ordineras en strikt
glutenfri kostbehandling. Unga män däremot, förväntas uppträda självsäkert, kunna ställa krav och vara engagerad.
– Därmed verkade det vara lättare för unga män med celiaki
att ställa krav på sin omgivning om glutenfri kost, säger Ethel
Kautto.
I samband med att ungdomarna screenades till celiaki
(2005-2006) genomfördes även kostundersökningar där ungdomar vid två tillfällen rapporterade hur de ätit de senaste fyra
veckorna. Näringsintaget hos ungdomar som hade diagnosen
celiaki och åt en glutenfri kost jämfördes med intaget hos ungdomar utan celiaki. Hur matintaget påverkades av en celiakidiagnos studerades genom att jämföra matintag före och efter diagnos.
– Ungdomar som åt en glutenfri kost hade ett näringsintag
som var jämförbart med ungdomar som åt normalkost, säger
Ethel Kautto. Det var dock tydligt att det fanns utrymme för
46
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
förbättringar. Oavsett om ungdomarna hade celiakidiagnos eller inte skulle de behöva öka andelen omättade fetter samt öka
intaget av kostfiber genom att äta mer fiberrikt bröd och mer
frukt och grönsaker.
Det finns utrymme inom vården att förbättra omhändertagandet av unga personer som har celiaki. Näringsmässigt bör
det, förutom stöd till att följa en strikt glutenfri kost, även ges
allmänna kostråd om ökat intag av glutenfria kostfibrer och
minskat intag av mättade fetter.
– Vården bör även sträva efter att ta särskild hänsyn till hur
samhällets normer påverkar individens handlingsutrymme och
därefter utarbeta riktlinjer för unga personer med celiaki enligt
detta, anser Ethel Kautto.
Avhandlingen har titeln Ӏr det den glutenfria kosten
som har störst betydelse? Mat, genus och celiaki”, och finns
att ladda ned här: http://umu.diva-portal.org/smash/record.
jsf ?searchId=1&pid=diva2:698282
Läs gärna Ethel Kautto artikel i Dietistaktuellt nr 4 2013.
Bokanmälan
Bröd och kakor – baka utan
gluten
Författare: Mekto Ganic
Förlag: Ordalaget Bokförlag
175 sidor.Inbunden
Pris: ca 185:- (inkl moms)
ISBN: 9789174690811
Bröd och kakor – baka utan gluten
B
okförlaget Ordalaget har givit ut en mycket trevlig
och omfattande bakbok som passar alla bakningsglada
- inte bara personer med celiaki. Samtliga recept bygger
endast på naturligt glutenfria ingredienser. Boken är skriven av
en receptutvecklare, duktig på att få till goda bröd och bakverk.
Boken ger dig recept på både bröd, kakor och bakverk. Recepten är anpassade efter de råvaror vi har i Sverige och utgår
från ekologiska råvaror som smakar mer och är både saftigare
och nyttigare jämfört med bröd bakade av glutenfria mjölmixer.
Samtliga recept är näringsberäknade av en dietist.
I denna fullspäckade, ambitiösa och vackra bok tas ett helhetsgrepp på glutenintolerans. Boken är fylld av recept men
innehåller också tips för nybörjaren och fakta om råvaror, då det
kan vara lite knepigt att baka utan gluten. Dietisten Jessica Miregård har skrivit avsnittet om celiaki och har näringsberäknat
samliga recept. Sverige är det land i västvärlden med flest fall av
celiaki.
Recepten i boken är både svenska traditionella jäsverk samt
nya, klassiska mjuka kakor och småkakor. Man hittar även förslag på goda frukostar och en blandning av olika medelhavsinspirerade bakverk. Bakbokens sista del är avsatt till lite mer
tidskrävande bakverk och tårtor för kalas och andra tillfällen
då man vill unna sig något extra. Boken innehåller även några
spännande recept på nyttiga och enkla marmelader, nötsmör
och smoothies.
Författaren Mekto Ganic, verksam i Göteborg, har en
20-årig bakgrund inom recept- och produktutveckling och har
föreläst inom celiakivärlden i över sex år. Jonas Berg har jobbat
som fotograf i över 20 år med bl a mat och arkitektur.
”Tar den glutenfria bakningen till nya nivåer. Här finns verkligen
bakglädje!... full av spännande recept, nya metoder och goda ingredienser... Recepten är enkla att följa.”
Litteraturmagazinet
NYHEisTk !
Ekolog
kg
Havre fras iin5g
n
k
c
förpa
16%
Fibrer
79%
Fullkorn
Mätta och glada barn orkar mer
och gör bättre ifrån sig i skolan!
För att kunna prestera maximalt behövs en
välbalanserad kost. Frukost eller mellanmål bör
innehålla lämpliga mängder energi i form av kalorier
från långsamma kolhydrater, protein, nyttigt fett etc.
Nyckelhålet hjälper till att göra rätt val.
Havre fras uppfyller alla dessa krav.
Som nyhet finns nu vår populära ekologiska
Havre fras i 5kg förpackning! Samma goda smak
och krispiga kuddar som original. Ekologiskt odlad
och med ett högt fullkornsinnehåll, 79%.
Servera ekologisk Havre fras till frukost och
mellanmål och bidra till en grönare värld!
DietistAktuellt
september 2014
No 4
Valora Trade AB, 08-725 14 70
vol.XXIII
47
Nya samverkansregler tydliggör förhållandet
mellan industri och hälso- och sjukvård
Den 1 januari 2014 trädde överenskommelsen om de nya samverkansreglerna mellan Sveriges
kommuner och landsting, LIF, Swedish medtech och Swedish Labtech i kraft. Den nya överenskommelsen beskriver bland annat hur parterna ser på produkt- och serviceinformation, sammankomster av
olika slag, marknadsundersökningar, upphandling, konsultuppdrag och donationer. Nu finns gemensamma regler för alla hälso- och sjukvårdens medarbetare och företag när det gäller exempelvis kostnader, rutiner runt inbjudningar och beslut om deltagande samt måltider.
D
e nya reglerna ersätter den ti-
digare överenskommelsen, det s
k Samverkansavtalet, eftersom
parterna upplevt att det i dag ställs än högre krav på transparens, måttfullhet och
tydligare ansvarsfördelningen, vilket inte
minst senare tids uppmärksammade mutoch korruptionsskandaler bidragit till.
Generellt kan man säga att samverkansreglerna både innebär ett förtydligande,
men också en skärpning av det äldre avtalet, t ex har industrin tidigare kunna bekosta hälften av kostnaderna i samband
med resor, kost och logi för anställda inom hälso- och sjukvården. En möjlighet
som upphör 2015. Under innevarande år
kommer dock övergångsregler gälla som
tillåter detta.
Vidare, när det gäller sammankomster arrangerade av industrin måste dessa
ha anknytning till det aktuella företagets
verksamhet. Vid mötestillfället får man
bjuda på en ”rimlig måltid”. Likaså för att
företagssponsring av en sammankomst
arrangerad av hälso- och sjukvården eller intresseförening skall kunna godkännas skall innehållet i det det vetenskapliga/yrkesinriktade programmet vara själva
syftet med sammankomsten samt utgöra större delen av mötestillfället. Sponsringen får endast täcka faktiska kostnader som till exempel föreläsare, lokal och
måltider. Allt i enlighet med de s k måttfulhetsprincipen nedan. Med sammankomster avses alla former av kompetens-
48
vol. XXIII
No 4
september 2014
utveckling som produktinformation, utbildning, seminarier, kongresser, symposier, etc. Vid förfrågan om sponsring ska
arrangören tillhandahålla en fullständig
budget för aktivitet som beslutsunderlag. Det ekonomiska utfallet skall redovisas senast 6 månader efter arrangemanget.
Genereras ett överskott är huvudregeln
att det skall gå tillbaka till sponsorerna.
Produktinformation
När det gäller sammankomst rörande
produktinformation ska dessa företrädesvis ske på mottagarens arbetsplats i grupp.
Inbjudan skickas till verksamhetschef (eller person denne utsett). Kopia på inbjudan får skickas till medarbetare som utgör målgrupp. Verksamhetschefen ska då
informeras om att sådant utskick gjorts.
Inbjudan ska innehålla information om
innehåll, tid och plats. I rubriken ska det
anges att det handlar om produktinformation. Inbjudans utformning ska ske så
att det tydligt framgår att informationen
inte är produktneutral. Den som deltar i
en sammankomst om produktinformation ansvarar för att arbetsgivarens godkännande för deltagande är inhämtat.
Vidare får inte deltagare i sammankomster erbjudas arvode av företag och
deltagare har heller inte rätt att motta eller begära arvode för sitt deltagande. Industrins tidigare ansvar att dokumentera arbetsgivarens godkännande om deltagande
i en sammankomst försvinner. Det är nu
DietistAktuellt
medarbetaren själv som ska säkerställa att
arbetsgivaren godkänt deltagandet.
De nya reglerna omfattar inte bara
vård inom offentlig sektor, utan även privat vård.
Samverkansreglerna omfattar fem
grundläggande principer:
• Nyttoprincipen : Samverkan ska utgå
från hälso- och sjukvårdens verksamhet och patientens behov och vara
tydligt kopplat till företagets rörelse.
Det ska finnas en ömsesidig nytta.
• Transparensprincipen: Samverkan
ska vara öppen och transparent.
• Proportionalitetsprincipen: Vid
samverkan ska respektive parts skyldigheter stå i rimligt förhållande till
den andres och all form av ersättning
ska vara proportionerlig.
• Måttfullhetsprincipen: Kravet på
måttfullhet innebär att förmånen
inte får påverka mottagarens beteende och handlande. Den får alltså
inte påverka hälso- och sjukvårdens
oberoende.
• Dokumentationsprincipen: All samverkan där det utgår någon form av
ersättning eller kostnadstäckning ska
vara skriftligt dokumenterad.
Du kan ladda ned de nya samverkansreglerna som pdf på: www.swedishlabtech.
se/bilder/Branschen/131115%20Samverkansregler.pdf
Symptomfri celiaki vanligt hos barn
D
et räcker inte att endast testa
barn med symptom om man ska
identifiera alla barn som har celiaki.
Förekomsten av sjukdomen är nämligen lika
hög hos de med symtom som hos de utan
symtom.
Under 2005-2011 genomfördes en stor
screeningstudie för celiaki bland svenska
12-åringar (ETICS - Exploring the Iceberg of
Celiacs in Sweden) under ledning av Anneli
Ivarsson, docent och barnläkare vid Umeå
universitet. Blodprov från barnen analyserades för celiakimarkörer och de som hade
värden som ingav misstanke om celiaki fick
genomgå ett vävnadsprov från tunntarmen,
för att fastställa eller avfärda diagnosen.
I ett försök att utveckla nya metoder för att
hitta barn med större risk för celiaki i den allmänna befolkningen har Anna Rosén, läkare
och forskare vid Umeå universitet, genomfört
en delstudie inom ETICS där hon har analyserat enkätsvar från 7 054 tolvåringar och
deras föräldrar. Ingen av barnen hade en känd
celiakidiagnos sedan tidigare. Barnen fick
besvara frågor kring symtom som brukar vara
vanliga vid celiaki och föräldrarna rapporterade vilka sjukdomar barnet hade, samt vilka
sjukdomar som fanns i släkten. Enkäterna
besvarades innan de fick veta resultatet på
celiakimarkörerna.
Anna Rosén och hennes kollegor blev
förvånade när de analyserade enkätsvaren.
Det visade sig att de barn som hade förhöjda
celiakimarkörer, och som sedermera diagnostiserades med celiaki, hade samma förekomst
av symtom, exempelvis från mag-tarmkanalen, som de barn som inte hade celiaki.
50
vol. XXIII
No 4
september 2014
Fakta: Screening för celiaki
Utöver besvär från bland annat magtarmkanalen som orolig mage, diarré
och/eller förstoppning kan celiaki också
ge trötthet och nedstämhet. Celiaki är
vanligare om någon i familjen redan
har sjukdomen diagnostiserad och hos
personer med till exempel diabetes eller
sköldkörtelsjukdom.
Dagens riktlinjer säger att vården
frikostigt ska testa barn där det finns
misstanke om celiaki för att även hitta
de barn som har sjukdomen, men utan
uppenbara symtom, vilket är fortsatt väsentligt. Om man bör införa en allmän
testning (screening) för celiaki, är dock
omdebatterat, eftersom kunskapsläget
är otillräckligt när det gäller individuella
långsiktiga konsekvenser av att ha en
celiaki som inte gett så tydliga besvär
att individen sökt vård för detta.
– Vår plan var att utifrån våra analyser
utveckla ett frågeformulär som skulle kunna
identifiera barn med högre risk för obehandlad celiaki så att blodprovstagningen skulle
kunna begränsas till denna mindre grupp.
Istället fann vi att detta inte är möjligt, berättar Anna Rosén.
Det visade sig nämligen att på gruppnivå
var förekomsten av celiaki lika hög, 2 procent,
hos barn som rapporterade symtom som hos
barn som inte rapporterade symtom. Inte
heller förekomsten av andra sjukdomar som
kan kopplas till celiaki var relaterad till att ha
en screening-upptäckt celiaki.
– Inrapporterade symtom kan alltså inte
vara vägledande för vilka barn som behöver
DietistAktuellt
lämna blodprov i en screeningsituation,
eftersom det är lika vanligt med celiaki hos
de som inte rapporterar några symtom. Väljer
man att bara testa de personer som rapporterar symtom så missar man många som har
sjukdomen, förklarar Anna Rosén.
Dagens riktlinjer säger att vården frikostigt
ska testa barn för celiaki om de har något
symtom eller annat tillstånd som inger misstanke om sjukdomen.
– Jag tror att svensk sjukvård i stor utsträckning redan har hittat celiakibarn med
tydliga symtom eller de som på grund av ett
annat tillstånd, som till exempel diabetes, har
ökad risk för att få celiaki. Detta illustreras
av att förekomsten av tidigare kända fall av
celiaki var så hög som 1 procent i vår screeningstudie. Denna delstudie visar dock att om
vi vill hitta merparten av obehandlad celiaki
hos barn i den allmänna befolkningen så
räcker det inte med att bara testa de som rapporterar symtom eller associerade tillstånd,
säger Anna Rosén.
Hon är dock inte övertygad om att en allmän screening, med blodprovstagning av alla
barn, är rätt väg att gå.
– Det pågår en vetenskaplig debatt om
detta, men vi vet fortfarande för lite om de
långsiktiga konsekvenserna av att ha en
obehandlad celiaki som inte ger så mycket
symtom att personen söker och blir diagnostiserad inom hälso-och sjukvården, säger
Anna Rosén.
Studien från Umeå universitet har publicerats
i tidskriften Pediatrics.
Källa: Umeå universitet
Specialistkompetensföreläsning 22 november 2013
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Turen har kommit till dietist Lotta Söderberg att presentera sin specialistprovföreläsning – det sista
steget för att erhålla specialistkompetens. Det är årets sista presentation, men Dietistaktuellt återkommer med nya föreläsningar nästa år.
Specialistområde: Pediatrik
Inledning
pecialistområdet pediatrik innehåller
S
L o t ta S öde r ber g
Leg. Dietist
Barmspecialistmottagningen, Malmö
VO Barnmedicin
Skånes Universitetssjukhus
[email protected]
52
vol. XXIII
No 4
många diagnosgrupper och det är svårt
att under en föreläsning täcka allt. I min
specialistkompentensföreläsning i Göteborg, november 2013, var tanken att ge en förstålse för
den pediatriska malnutritionen (undernäringen)
och inleda med den viktiga nutritionen samt
specifika nutritionsbedömningen hos barn och
ungdomar. Även nutrition vid Crohns sjukdom
diskuterades, en sjukdom som ofta leder till malnutrition hos barn.
Barns nutrition är viktig
Näringen under gravitet, spädbarnsåret och
småbarnsåren påverkar barnet i stunden men
även barnets framtida hälsa. Bröstmjölken är
unik och har många fördelar, där alla mekanismer och funktioner ännu inte är kända för oss.
Studier tyder på att risken för övervikt och metabola syndromet är mindre hos ammade barn,
eventuellt har denna skillnad minskat nu när
modersmjölkersättningarna sänkt sitt proteininnehåll. När och hur vi inför livsmedel kan påverka barnet senare, t ex gluten som introduceras
i samband med amning minskar risken för glutenintolerans i framtiden. Den tidiga nutritionen
anses påverka vår epigenetisk reglering för framtida icke smittsamma sjukdomar som t ex cancer
och diabetes.
Barn behöver tillskott av en injektion med K-
september 2014
DietistAktuellt
vitamin vid födseln samt ett oralt tillskott med
vitamin D, dagligen, upp till 2 års ålder (längre
för vissa grupper av barn och framöver eventuellt längre upp i åldrarna för alla barn). Barn som
föds med en vikt under 2500 g behöver också
ett per oralt tillskott av järn, upp till en ålder av
6 månader. De flesta barn behöver förutom en
varierande kost i rätt mängd, även någon typ av
järnberikad gröt, välling eller ersättning för att
täcka sitt järnbehov de första levnadsåren.
Barn har ett högt energi- och näringsbehov
per kilo kroppsvikt jämfört med en vuxen, därför
måste barns mat vara både energi- och näringstät. Barn har en hög metabolism, energin och
näringen används till tillväxt, utveckling, fysisk
aktivitet, basalmetabolismen och god hälsa.
Nutritionsbedömning hos barn och ungdom
Kostanamnes och kosthistoria är essentiellt vid
nutritionsbedömning. Klinisk anamnes om barnets sjukdom och dess påverkan på nutritionen
är viktig att ha kännedom om. Anamnes om den
psykosocial och ekonomiska situationen är även
betydelsefull. Barn är beroende av sina matare
och målsmän, fungerar inte samspelet eller matsituationen är det ett viktigt observandum.
Barn är växande och ökar i vikt från cirka 3
kg från födseln till cirka 60-70 kg när de är 18 år.
Tillväxthastigheten är som störst första året samt
ökar sedan igen vid pubertet. Vikt- och längdkurvor är mycket viktiga i nutritionsbedömning-
en. Dessa måste vara ifyllda kontinuerligt och
korrekt. Viktkurvorna som oftast används i Sverige baseras på barn födda på 70-talet, en stor del
av de barnen fick modersmjölkersättning. WHO
(World Health Organisation) har även tagit
fram kurvor, 2006, de baseras på ammande barn
från olika länder. WHO-kurvornas slutlängd är
något lägre än de svenska.
Malnutrition
Ett barn som inte får i sig tillräckligt med
näring påverkas snabbt. Malnutrition
definieras på olika sätt, den mest vedertagna är
WHO:s, där en vikt lägre än 2 SDS (Standar
Deviationen Score) i förhållande till längden
bedöms som en akut malnutrition (undervikt)
och en kronisk malnutrition (kortvuxen) när
längden i förhållande till åldern är mindre än 2
SDS. Ibland använda även ISO-BMI ett mått
som bygger på BMI och barnets ålder. ISOBMI under 2 SD (motsvarar BMI under 18)
tolkas som undervikt.
På kliniker i Sverige gör man ofta en helhetsbedömning av situationen, tillstånd, tillväxt, biokemiska parametrar, föräldrar längd och hastighet
i tappet m m när man bedömer nutritionsstatus.
ASPEN (The Amerikanska Society for Parenteral and Enteral nutrition) har nyligen definierat
orsak och samband vid den pediatrisk malnutrition i ett överskådligt flödesschema [fig 1].
Frekvensen av undernäring hos barn i världen, enligt WHO definition, är 16 % för den
akuta malnutrition och 23 % för den kroniska
malnutritionen.
Frekvensen av malnutrition vid pediatriska kliniker i västvärden, är 15-30 %, i genomsnitt. Inom vissa sjukdomsgrupper kan siffran
vara högre. Riskgrupper är framförallt barn med
medfödda missbildningar, kroniska sjukdomar,
infekterade barn, neurologiska handikappade,
allergiska barn och socialt utsatta barn.
Det finns idag fler framtagna screeningsinstrument till sjukhus för att identifiera barn med
undernäring, men det finns ingen konsensus
om vilket som är det mest lämpligaste. I en stor
europisk multicenter studie på initiativ av ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) ska man
försöka utreda detta. Instrumenten som jämförs i studien är; STAMP (Screening Tool for Assessments of Malnutrition in Paediatrics), PYMS
(Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) och
STRONGkids (Screening Toll for Risk of Impaired Nutritionalstatus and Growth).
Vid undernäring är det viktigt att snabbt
komma igång med barnets vätske- och nutritionsbehandling. Vid bedömning av energi- och
näringsbehovet ska hänsyn tas till vikt, ålder,
sjukdom, tillstånd och eventuellt catch up behov.
Tillvägagångssättet är att i första hand optimera
Fig 1. Defining malnutrition in hospitalized children: Key concepts. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; MGRS,
Multicenter Growth Reference Study; WHO, World Health Organization [Ref: NM Mehta, MR Corkins, BL Ainsley m fl, Defining Pediatric
malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN 2013 Jul;37(4):460-81.]
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
53
Foto: Alexandra Vulcan
I första hand ska barn med aktiv
sjukdom
behandlas med EEN (Excluden vanliga maten, energiförstärka den
sive Enteral Nutrition) under 4-8 veckoch eventuellt ge oralt nutritionsstöd
or. Barnet får endast dricka eller sonoch vid behov enteral och/eller parentedas med kosttillägg eller sondnäring.
ral nutrition.
Behandlingen är lika effektiv som kortisonbehandling och ger även en bättCrohns sjukdom
re tillväxt hos barnet. Hos vuxna med
Tillsammans med Ulcerös kolit är
CD är EEN inte lika effektiv. BarCrohns sjukdom (CD) den vanligaste
net får förutom näringsdryckerna eller
inflammatoriska tarmsjukdomen. Sjuksondmaten enbart dricka klara drycker,
omen kan finnas i hela mag-tarmkanaeventuellt någon isglass samt tugga nålen från munhåla till anus och är oftast
Från specialiskompetensföreläsningen: Lotta Söderberg got tuggummi. Det är oklart hur mycktransmural (inflammation genom hela
mellan bedömarna Frode Slinde och Cecilia Pettersson
et extra mat barnet kan äta utöver nätarmväggen). Vanligen är tunntarmen
ringsdryckerna därför finns restriktionerna. I ett försök med
involverad. Cirka 25 % av CD patienterana debuterar innan de
kombinationen 50 % fast föda och 50 % näringsdrycker var efär 18 år.
fekten på remisson inte lika stor som hos gruppen av barn som
Orsaken till att sjukdom är okänd, det forskas bland annat i
bara fick 100 % näringsdrycker. Behandling med EEN är enområdena genetik, rökning, infektioner, kost, tarmflora och påligt ESPEN, ASPEN och Svenska barnläkarföreningen ett förverkan i fosterstadiet.
stahandsval vid nyinsjuknande och skov av CD hos barn och
Studier visar att vid insjuknande i CD har upp till 85 % av
ungdomar. Anledning till att remission uppstår är oklar men
barnen en påverkan på sin vikt, även pubertetsförseningar och
det spekuleras i att det höga näringsintaget skulle ha en positiv
längdpåverkan är vanligt. En nyligen gjord studie från UK, vieffekt, att det lägre fettintaget minskar bildningen av inflamsade på att 90 % av barnen hade järnbrist vid diagnos, vid uppmatoriska ämnen i tarmen. I en svensk studie har man visat att
följning 2 år senare hade 70 % av barnen järnbrist. Orsaken till
bildandet av korta fettsyror, som skedde vid EEN behandling,
malnutritionen är komplex där inflammationen påverkar både
bidrog med minskat innehåll av proinflatoriska syror och ökad
aptit och hormoner. Illamående, smärta samt kräkningar och
koncentrationer av antiinflammatoriska syror och barnen fick
malabsorption bidrar. Det psykosociala välbefinnandet spelar
en tarmflora mer lik friska barn.
roll och undvikande av mat, medicinsk påverkan samt eventuDet finns inga studier som visar att barnet genom att äta viss
ellt ökat näringsbehov kan vara av betydelse.
mat kan förlänga remissionen. Men etiologiska studier gjorI en studie från Eurokid publicerad 2012 med samlad data
da på barn som har insjuknat CD, tyder på att ett högt intag
från olika centra i Europa under åren 2004-2009 var frekvenav frukt, grönsaker, fiber och fisk har en skyddande effekt samt
sen för CD 3,5 barn per 100 000. Medelålder för insjuknande
högt intag av fett, animaliskt kött och raffinerat socker ökar risvar 12,6 år, de flesta, 62 %, hade aktivitet i både colon och tunnken för att insjukna i CD. Det finns även ett flertal studier som
tarm. Längdtillväxthämning vid insjuknande var - 0,11 SDS
antyder att visa speciallivsmedel och tillskott kan vara av betyd(enligt WHO kurvorna) och -0,4 SDS om man jämför med
les för att förlänga remission.
nationella kurvor. ISO-BMI var -0,76 SDS.
Etiologiska studier gjorda på barn som har insjuknat CD,
tyder på att ett högt intag av frukt, grönsaker, fiber och
fisk har en skyddande effekt
54
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
Äntligen dags!
DRF:s hemsida - en kommunikationskanal främst riktad till dig som är medlem, men också till vem som
än klickar sig in på vår sida. Det ska synas vilka vi är, vad som händer i förbundet och vilka frågor vi driver!
Ä
K ar i n Run e son
Leg. dietist
Aleris vårdcentraler
Norrköping
Styrelseledamot i DRF
[email protected]
56
vol. XXIII
No 4
ntligen är det dags för DRF att lansera en ny hemsida. Mycket är sig likt
men klickar man omkring lite på sidan märks det att en del förändringar har skett
i såväl struktur som funktioner. Designen är
uppdaterad och det är ett lite annorlunda tänk
jämfört med tidigare. Allt i syfte att göra hemsidan fräsch, enkel för oss att uppdatera samt göra
material mer lättillgängligt för såväl medlemmar som andra intresserade.
Offerter togs in från tre webbyråer; Witdesign, Raket och Above the fold. Av dessa fick vi
presenterat vad de skulle kunna erbjuda och till
vilken kostnad. Valet föll på Above the fold och
webdesigner Anders Östman, då detta kostnadsförslag bedömdes vara det mest prisvärda.När
designen blivit klar följde ett omfattande arbete
med att gå igenom, strukturera och kopiera över
allt material från den gamla sidan till den nya.
Det har kommit in många väldigt bra idéer och önskemål från medlemmarna, tyvärr har
vi inte haft möjlighet att tillgodose alla men
mycket av det har kunnat gå att lösa och här är
de stora nyheterna:
• Evenemangskalender: Registrerade medlemmar har möjlighet att lägga till evenemang
i den nya kalendern som finns på förstasidan.
Tipsa om events, utbildningar och annat som
händer och som är av intresse för oss medlem-
september 2014
DietistAktuellt
mar i DRF (OBS! Evenemanget publiceras inte
direkt utan efter godkännande av huvudadministratör)
• Sökfunktion för hela hemsidan: Skriv in
vad du letar efter i sökfältet och klicka på förstoringsglaset – klart!
• Möjlighet att själv ändra sina personuppgifter: Alla medlemmar behöver registrera ett nytt
användarkonto på den nya sidan men efter det är
godkänt och klart kan varje medlem själv ändra
på sin personliga information.
• Finn en dietist är uppdaterat: Från att tidigare endast vara ett geografiskt sökverktyg för
att hitta en dietist på en viss plats i landet, är det
nu möjligt att även söka på t ex en diagnos och
då få fram alla registrerade DRF-medlemmar
som angett att de har kompetens inom just detta.
• Skriv ett blogginlägg till hemsidan: Har du
någon fråga eller projekt som du brinner för och
som du vill berätta om? Är du med och arrangerar ett evenemang som kan vara av intresse för
DRF:s medlemmar? Vill ni i er referensgrupp
berätta mer om aktuell forskning inom ert område? Nu finns möjlighet för medlemmar i DRF
att skriva blogginlägg för publicering på hemsidan. Kontakta [email protected] för ytterligare information om du är intresserad! För inloggade
medlemmar kommer även möjlighet finnas att
kommentera andras blogginlägg och poster.
Hur gör jag för att registrera mig på nya sidan?
Ditt gamla inlogg fungerar inte utan nu behöver man registrera
en helt ny användare. När du blivit godkänd kommer ett mail
med bekräftelse samt ett tillfälligt lösenord och det går då bra
att logga in. För att registrera en ny användare klickar man på
ikonen högst upp i högra hörnet.
Efter att ha klickat på ikonen hamnar man på ”inloggningssidan”. Första gången klickar man på ”Registrera” längst ner
till vänster. Efter att registreringen är genomförd och du blivit
godkänd som användare kommer ett tillfälligt lösenord på den
e-postadress som angetts. OBS! Det dröjer ett par dagar innan
du blir godkänd och klar!
Därefter loggar man in genom att fylla i användarnamn och
lösenord.
Sött utan socker!
- Ett hälsosammare
alternativ till kaffet eller på filen.
Den främsta anledningen till att sötningsmedel finns på
marknaden är för att tillgodose en möjlighet till sötning för
alla som har lite extra fokus på sin hälsa. För de som har
diabetes eller vill gå ner i vikt är sötningsmedel ett perfekt
alternativ. Hermesetas är marknadsledare, ser till detta behov
och driver denna utveckling ständigt framåt.
Hermesetas Strö
– Den enda på marknaden med tillsatsen Fructofibres*
(inulin & oligofruktos). Fructofibres ger en hälsosammare
mag- och tarmverksamhet. Förutom hälsoeffekten är fördelen
en minskad mängd av maltodextrin (naturlig sockerart),
vilket ger en lägre kalorimängd.
Hermesetas Lättströ passar perfekt för att strö över
filtallriken eller till bakningen.
Valora Trade AB, 08-725 14 70
Genetik och livsstil påverkar
biomarkörer för inflammation och cancer
I
en ny studie publicerad i Nature
Communications presenterar forskare
från Uppsala universitet för första
gången en storskalig kartläggning av genetiska, kliniska och livsstilsrelaterade
faktorers betydelse för proteinnivåer i
blod. Resultaten visar att genetik och livsstil är avgörande för dessa, vilket har stor
betydelse för möjligheterna att kunna använda fler biomarkörer för att upptäcka
sjukdomar.
Biomarkörer som används för sjukdomsdiagnostik ska helst visa avvikande
nivåer endast för de individer som drabbats av sjukdom. De bör inte heller variera på grund av orsaker som inte har med
sjukdomen att göra. Genom att analysera
92 proteinbiomarkörer för cancer och in-
flammation i en studiegrupp med 1000
friska personer har forskare vid Uppsala
universitet för första gången kartlagt betydelsen av genetiska, kliniska och livsstilsrelaterade faktorer för proteinnivåer
i blod. Resultaten visar att ärftliga faktorer spelar en stor roll för över 75 procent
av proteinerna, och en detaljerad genetisk
analys visar på 16 gener med stark effekt
på proteinnivåerna.
– Resultaten är viktiga eftersom de visar vilka variabler som har betydelse för
variationer i mätvärdena. Om man känner till dessa faktorer har man större möjligheter att se avvikelser och får tydligare
brytpunkter mellan förhöjda värden och
normalvärden. Det kan i förlängningen
leda till att fler biomarkörer kan användas
kliniskt, säger Stefan Enroth, forskare vid
institutionen för immunologi, genetik och
patologi, Uppsala universitet.
Enligt studien förklarar genetik och
livsstil sammantaget i vissa fall över 50
procent av variationen i proteinnivåer
mellan friska individer. Det innebär att
information om såväl genetiska som livsstilsrelaterade orsaker måste vägas in för
att proteinbiomarkörer ska kunna användas effektivt.
Artikel: Enroth et al “Strong effects of genetic and lifestyle factors on biomarker variation and use of personalized cutoffs”, . DOI:
10.1038/ncomms5684
Källa: Uppsala universitet
Rättelse angående kvot mellan essentiella fettsyror
I
Dietistaktuellt 3.14, sid 11, publicerades en faktaruta med rubriken Fleromättade essentiella fettsyror,
där författaren bland annat diskuterade
den optimala kvoten beträffande intag
av omega-3 och omega-6. Faktum är att
frågan om kvoter är irrelevant i Sverige,
och det vetenskapliga underlaget är långt
ifrån säkerställt.
I NNR 2012 (De Nordiska Näringsrekommendationerna) står det uttryckligen att man inte kan fastställa någon kvot
som skulle vara ideal. I den tidigare upplagan angavs en kvot mellan 3 och 9 som
adekvat. Men evidensen för en särskilt
hälsosam relation mellan de båda typerna av fettsyror är alltför bristfällig för att
med säkerhet kunna fastställa ett lämpligt
intervall. Mängden av omega-3 respektive omega-6 fettsyror är betydligt viktigare än förhållandet typerna emellan.
– Tack vare de kostvanor vi har i
Sverige med t ex rapsolja, så har vi enligt matvaneundersökningen Riksma-
58
vol. XXIII
No 4
september 2014
ten 2010-11 en kvot under 4:1 förklarar
Hanna Eneroth, nutritionist på Livsmedelsverket. Obalans mellan omega-3 och
omega-6 är alltså inget bekymmer. Även
om vi ligger förhållandevis bra till när det
gäller det totala intaget av de båda fettsyrorna, så finns det ur ett befolkningsperspektiv utrymme för att öka mängden för
både omega-3 och omega-6.
Livsmedelverket får ofta förfrågningar
DietistAktuellt
från allmänheten angående dessa kvoter.
Ibland från någon som läst om de höga
kvoter som framställs som ett problem i
till exempel USA. Eftersom intresset är
stort är det av vikt att man når ut med informationen om att vi i Sverige inte behöver bekymra oss om denna fråga.
– Vi har nog med riktiga hälsoproblem, menar Hanna Eneroth, och bör istället lägga vårt fokus där.
Red
DRF informerar
Inquiry from EFAD- Research &
Evidence Based Practice Committee
T
The European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) will
be hosting its annual conference in Athens, Greece on 9-12 October
2014, and in collaboration with the Hellenic Dietetic Association
(HDA).
The 8th EFAD-DIETS Conference
will have the following theme:
“Health 2020: Supporting Vulnerable Groups”.
The current levels and predicted increase in Non-Communicable
Diseases (NCDs) in Europe are associated with increased costs and
present a major challenge to healthcare professionals across Europe,
whose rapid and effective response is now requested more than ever.
The 8th EFAD-DIETS Conference will explore the dietitian’s role in the
treatment and prevention of NCDs, and will facilitate meetings of the
European Specialist Networks for diabetes, obesity, oncology, ageing,
public health and food service. What’s more, the Student Program will
give students the space to network, discuss working-abroad opportunities and explore collaborative research projects.
Register NOW on www.efadconference.com
EFAD is the only organization promoting dietetics at the European
level, representing some 30,000 dietitians across Europe, while also
having a role in the education and lifelong learning of dietitians in
partnership with Higher Education. Following the success of the
previous DIETS conferences, EFAD continues to support the network
and partnership work of National Dietetic Associations, Departments
of Nutrition & Dietetics in Higher Education and NGOs across 31
European countries.
The EFAD committees for Professional Practice, Education and Research will host workshops and make presentations on progression of
their work in the fields of ethics, standardized language, nutrition care
process, lifelong learning and evidence-based practice. The proceedings and abstracts for the posters presented will be proactively promoted to all 30,000 dietitians in the Network as well as NGOs, HEIs
and agencies in individual Nation States by Dietetic Associations.
For more information: www.efadconference.com
Facebook: https://www.facebook.com/EFADconference
Twitter: https://twitter.com/EFADDIETSconfer
60
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
his year, EFAD started with a new research and evidence based
practice committee (RES). One of the aims of this committee
for this year is to create an overview of European dietitians
working in research.
Over the past years the need for such a database was strongly expressed by European dietitians, for example during DIETS/EFAD conferences. It will help dietitians to find their European colleagues working in
the same area, it will help to share knowledge and experience and it
may lead to collaboration in research projects. The RES wishes to take
this forward, and we will need your help to do this.
Within your country, there may be a research committee or group
which may already have an overview of dietitians working in research.
We are aware that some countries may have research officers, either
within the National Dietetic Association or within universities or the
healthcare system whose role is to promote dietetic and other allied
health care professions role in research. If you are aware of a person
in such a role, please ask them to contact the research committee so
that they can be included in the database and benefit by extending
their links across Europe.
Additionally, we would like to launch the following call through
your organization by asking your membership of dietitians if they are
research active/ engaged and if they would be interested in being
included in into our European database.
This could be in the form of seeking permission to share an existing
database of research active/engaged colleagues or, if this does not
exist, we would like to ask you to send the attached letter to your
members. In this letter we ask dietitians to register themselves and
their research area of interest by using the following link :
https://docs.google.com/forms/d/12XDCtqhuwExgr2anCPb2ISHFTRO
6kjhGwaETQL-sPuk/viewform
We appreciate your help. In case of any questions or remarks, please
contact Elke Naumann ([email protected]).
Kind regards, The research and evidence based practice committee:
Gulcan Arusoglu, Maria Hassapidou, Sofie Joossens, Meropi Kontognianni, Duane Mellor, Elke Naumann
Join the Dietitan connection!
D
ietitian Connection is designed to be the one stop shop
for busy nutrition professionals for evidence based
nutrition information, handy resources, exciting job
opportunities, upcoming events, new products, latest news and
more. Membership is growing rapidly, with almost 3000 members, particularly after the significant interest the site received at
the International Congress of Dietetics in 2012.
You can register for FREE to receive the following benefits:
• Weekly email newsletter with the latest nutrition news and
research
• Add events, webinars and seminars under the Events section
• Favourite content in the resources and products section
• How to register:
• Visit http://www.dietitianconnection.com/join
DRF:s STIPENDIER
N
u är det dags att söka DRF:s stipendier. Medel kan sökas
för aktiviteter som planeras att genomföras under 2015.
Ansökan görs på DRF:s stipendienämnds blankett och skickas
till [email protected]
Om ansökan är ofullständig eller kommer in för sent kommer den inte att beaktas. Ovanstående mejladress kan också
användas för frågor kring stipendierna och stipendiehanteringen.
DRF:s stipendienämnd
Anna Karin Lindroos, Brita Karlström
och Ewa-Marie Johannesson (Årets Dietist)
DRF:s STORA MEDLEMSSTIPENDIUM
DRFs stora medlemsstipendium kan sökas av legitimerad dietist och medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök.
Stipendiesumman är 10 000 kr. Stipendiaten skall redovisa hur
stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Ansökan skickas till stipendienämnden senast senast den
1 oktober 2014.
DRF:s STIPENDIUM FÖR STUDIEBESÖK
DRF:s stipendium för studiebesök kan sökas av legitimerad
dietist och medlem i DRF. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från studiebesöket till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är 5 000 kr. Ansökan skickas till
stipendienämnden senast den 1 oktober 2014.
DRF:s MEDLEMSSTIPENDIUM
DRFs medlemsstipendium kan sökas av legitimerad dietist och
medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök.
Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är
1.500 kr. Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 1
oktober 2014.
DRF:s STUDERANDESTIPENDIUM
DRF:s studerandestipendium kan sökas av studerandemedlem
i DRF för kurslitteratur eller annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva
studier som dietiststuderande och ha genomfört minst 120 hp
vid:
Göteborgs Universitet (Avdelningen för klinisk näringslära),
Umeå Universitet (Institutionen för kostvetenskap), Uppsala
Universitet (Institutionen för kostvetenskap).
Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till
Stipendienämnden. Stipendiesumman är 1 500 kr. Ansökan
skickas till stipendienämnden senast den 27 januari 2015.
VÄLKOMMEN MED DIN ANSÖKAN!
DRF:s stipendienämnds ansökningsblankett finns på
DRF:s hemsida, www.drf.nu
Insändare
När får regeringen nog?
N
är får regeringen nog och anmäler EU-kommissionen –
som inte gör sitt jobb för EU:s djurskydd – och anmäler
den till EU-domstolen? Nu råder en maffialiknande situation
med stora grisproducenter som år efter år bryter mot djurskyddslagarna. Dåligt djurskydd kräver mycket antibiotika,
vilket ökar antibiotikaresistensen (= då penicillin inte botar
längre). Resistenta bakterieinfektioner ökar för varje år i Sverige, EU, Asien, Afrika ... 10 000 svenskar smittades 2013, enligt
Folkhälsoinstitutet.
Om kommissionen skulle bli fälld och tvingas att se till att
grisarna i EU får det de har rätt till - att få behålla sina svansar,
få mer plats, mer strö – skulle konkurrensen mellan EU-länderna drastiskt förbättras. Nya laglydiga grisuppfödare skulle
kunna komma in på marknaden. Fler jobb skulle kunna skapas
i Sverige. Mängden antibiotika, som nu varje dag ges även till
friska grisar, skulle kunna minska betydligt.
År efter år pågår det farliga antibiotikaslöseriet och djurskyddsbrotten inom EU. Danska grisproducenter tänker inte
sluta med det, sade deras representanter i Aktuellt i våras, ”för
då konkurreras vi ut av tyskarna”. (I Tyskland är djurskyddet
ännu sämre). Danska politikers löften i TV, diskussioner, EU:s
egna veterinärrapporter om missförhållandena – ingenting har
kunnat stoppa olagligheterna inom denna miljardindustri.
Den svenska regeringen har en historisk chans att rätta till
detta, genom att anmäla EU-kommissionen till EU-domstolen. Samtidigt skyddar det oss mot fler bakterier, som penicillin inte biter på – en stor fara, enligt WHO. Snälla, rara regeringen – gör det!
Ylva Gefvert
leg dietist
DietistAktuellt
september 2014
No 4
vol.XXIII
61
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
[email protected]
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Ledamot
Sophie Rodebjer
Enköping
[email protected]
Vice ordförande
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Studeranderepresentant
Linnéa Skytt
[email protected]
Sekreterare
Evelina Dahl
[email protected]
Var med och utveckla DRF!
Vi dietister är ofta väldigt engagerade på våra jobb, och DRF är en
mycket aktiv förening. Men vad tycker DU är viktigast att styrelsen
arbetar med i framtiden?
Genom att engagera dig är du med och bygger framtidens DRF. Att
arbeta på samma sätt som vi alltid har gjort är inte skrivet i sten - vi är
öppna för nya tankebanor och arbetssätt.
Du behöver ingen erfarenhet eller förkunskaper om styrelsearbete.
Det viktigaste är engagemang och driv, samt förstås tankar om vad du
vill förbättra i dietisters arbetssituation.
Några av våra stora frågor är att bredda kompetensområdet, hjälpa
medlemmar att få tjänster inom nya områden, samt synliggöra vår
kompetens. Läs mer om vårt arbete på www.drf.nu.
Enligt stadgarna kommer det att väljas 3 nya ledamöter på årsmötet
i mars 2015. Arbetet är ideellt. Geografisk spridning och yrkesinriktning
beaktas.
Har du några funderingar, välkommen att kontakta valberedning.
[email protected]
Vill du nominera någon? Mejla namn, arbete, bostadsort, kontaktuppgifter och gärna lite bakgrundsinformation till adressen ovan.
Varma hälsningar från valberedningen
Ulrika Sundin Wennergren (Ordförande),
Eva Rise, Jeanette Pettersson och Hanna Settergren
”Det är spännande att bidra och kunna göra skillnad.”
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
62
vol. XXIII
No 4
september 2014
DietistAktuellt
Dietist Eva Davidson, Helsingborg,
älskad vän och kollega
har avlidit efter en längre tids sjukdom i en ålder av 64 år. Hennes närmaste är sambon Jens, barnen Tom och Lotta, de tre barnbarnen Ella,
Anny och Pelle samt systrarna Ann och Monica med familjer.
Eva var en kvinna med ett stort, varmt hjärta, mycket energi, humor och
glädje. Hon var en realist med fötterna på jorden, också när det gällde
sjukdomen som tog henne ifrån oss i förtid.
Det goda i livet var viktigt: att umgås med vänner och familjen, och
att laga och äta god mat tillsammans och njuta gott vin därtill. Att
vandra i naturen och om hösten plocka svamp, var en given fritidsaktivitet. Så vem blev skogsmulle när barnen var små, om inte Eva! Kulturutbudet på båda sidorna om Sundet tog hon ofta del av och böckernas
värld sammanförde henne med sambon Jens.
Under utbildningen till ekonomiföreståndare i Uppsala bestämde
sig Eva för att bli dietist. Då fanns ingen svensk utbildning, så 1974 läste
hon en ettårig näringslärakurs i danska Åhus. Året därpå återvände hon
med sin danske man och första dietistanställningen blev på lasarettet i
Varberg. När första barnet Tom föddes flyttade de till Falster, Danmark.
Efter ett år flyttade de till Helsingborg där Eva valde att stanna.
Eva stod aldrig stilla i dietistyrket utan ville alltid ta del av de senaste
rönen. Som ensamstående mamma tog hon en magisterexamen. Hon
blev samordnare för dietisterna vid Helsingborgs lasarett och arbetade
för att förbättra deras villkor. Under drygt 20 år drev hon tillsammans
med Ingalisa Philip den privata kvällsmottagningen Dietistgruppen.
Hon var en modig person som tog tag i saker som hon inte ansåg
sig behärska eller var rädd för. Vid drygt 50 år åkte Eva på språkkurs till
England och hon utmanade sin höjdskräck genom vandringar på hög
höjd.
Eva var den slags vän där det kan gå lång tid mellan att man ses men
närheten finns där ändå och samtalet tar vid där det senast slutade.
Vi är tacksamma att vi fick lära känna, arbeta och umgås med Eva och
vi minns henne med stor kärlek och glädje. Till hennes minne var vi
många som tillsammans vandrade hennes favoritrunda vid Mölle i
slutet av juni och mer än gärna följde hennes direktiv om att då njuta
av god mat och dryck, och ha roligt tillsammans!
Siri Klingström, Kiki Lundberg, Ingalisa Philip och Salme Portinson