Skicka anmälan Skriv ut anmälan Rensa anmälan INTRESSEANMÄLAN KASSAGIROT _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Bolagets firmanamn (enligt registreringsbevis från Bolagsverket) Butikens ID-nummer hos Kuponginlösen (fylls i av Kuponginlösen) ___________________________________________________________________________ Bolagets organisationsnummer: Kedjetillhörighet ___________________________________________________________________________ Postutdelningsadress (gata, box) ___________________________________________________________________________ Postnummer Ort ___________________________________________________________________________ Butikens namn (”skyltnamn”) ___________________________________________________________________________ Butikens besöksadress (anges om adressen är annan än postutdelningsadress ovan) ___________________________________________________________________________ Butikschef (förnamn och efternamn) ___________________________________________________________________________ Telefonnummer inkl riktnummer Faxnummer Mobiltelefon ___________________________________________________________________________ E-post till kontaktperson ___________________________________________________________________________ Bankförbindelse och kontaktperson hos banken, även telefonnummer inkl riktnummer: Öppettider: Måndag-fredag: _______________________ Uppgift om Bankgiro och PlusGirokonto: Lördag: _______________________ PlusGiro: ____________________________ Söndag: _______________________________ Bankgiro: ____________________________ Vilka tjänster är du intresserad av (kryssa i ) □ □ Kassagirot Western Union Ombud för idag (kryssa i aktuella företag och tjänster): □ □ □ □ □ □ Giroservice Svenska Spel (samtliga tjänster) Svenska Spel (endast lotter) ATG Western Union Systembolaget □ □ □ □ □ □ Posten Moneygram Schenker Privpak DHL Annan tjänst: Annan tjänst: _______________________________ _______________________________ Övrig information av betydelse: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Faxa blankett till: 08-588 340 40