1. No category

Severe asphyxia due to
substandard care during labour
Karolinska Institutet Stockholm 2010
Middlefart 2013
Sikre Fødsler
Sophie Berglund
Centre Hospitalier de Luxembourg
[email protected]
Sophie Berglund
1
Sophie Berglund
2
Sophie Berglund
3
Film
Sophie Berglund
4
Bakgrund
25%
Sophie Berglund
5
Bakgrund
• Varje år ansöker 20-50 patienter i Sverige om ekonomisk
ersättning på grund av misstanke om felbehandling i
anslutning till förlossningen
• Knappt hälften anses efter utredning, ha blivit felbehandlade
och får livslång ersättning
• Omätbart livslångt lidande
• Stora kostnader för samhället
Sophie Berglund
6
Bakgrund
• Incidens CP 1,3/1000 födda fullgångna
• Incidens CP orsakade av asfyxi i anslutning till
förlossning - 28% av alla CP skador. (Hagberg
et al. Acta Paediatr. 2001)
• Om 100 000 förlossningar/år skulle det
innebära att 35 skadas på grund av svår
syrebrist varje år i Sverige
Sophie Berglund
7
Cerebral lesion efter syrebrist hos
tvååring med dyskinetisk CP
Sophie Berglund
8
Fosterövervakning - tratt
Sophie Berglund
9
Fosterövervakning CTG
Sophie Berglund
10
Fosterövervakning STAN
Sophie Berglund
11
Normal CTG kurva
Sophie Berglund
12
Patologisk CTG kurva
Sophie Berglund
13
Terminal CTG
Fosterövervakning - skalpblodprov
Sophie Berglund
15
Hur detektera värksvaghet?
• YP
• VU
• Partogram
Sophie Berglund
16
Tachysystole – överstimulerat
värkarbete
Sophie Berglund
17
Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S.
Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 19902005. BJOG.2008;115:316-23.
Sophie Berglund
18
Material
• Alla ansökningar till Person Skade Regleringen (PSR)
1990-2005 n=472
• JOURNALGRANSKNING
• 177 förlossningar där suboptimal vård under förlossningen
sannolikt bidragit till att barnen föddes med svår syrebrist,
dog eller fick CP
Sophie Berglund
19
Population
• Gestationsålder ≥33+0
472 ansökan
hos PSR
• Spontan eller inducerad start
• Reaktiv intagnings CTG
• pH ≤7.05 och BE- ≤12
och/eller Apgar score <7 vid
5 minuter
• Svår syrebrist sannolikt
orsakad av suboptimal vård
449 ansökan hos
PSR med komplett
journal
23 inkomplett
journal
177 barn med
svår syrebrist
Sophie Berglund
20
Resultat 1.
Bristande fosterövervakning n=173
• Ingen CTG efter doortest n=12
• CTG av oläsbar kvalitet n=41
• Indikation för skalpprovtagning, ej utförd n=100
• Ej följt upp skalpprov trots fortsatt patologisk CTG
n=20
Sophie Berglund
21
Resultat 2
Försummelse av asfyxi-tecken n=126
• > 45 minuter från patologisk CTG till födelse
n=126
• Värkförstärkande dropp (Oxytocin) i ökande
dos trots patologisk CTG n=126
• Överstimulering av värkarbetet n=61
Sophie Berglund
22
”oväntad asfyxi”
Sophie Berglund
23
Oxytocin > 1 tim n=157 (88 %)
• Dosökning trots allvarliga tecken på syrebrist n=126
• Utan tecken på värksvaghet n=55 (33%)
• Värkregistrering vid oxytocin under förlossningen n=83
(53%)
• Överstimulering n=61 (72%)
Sophie Berglund
24
Överstimulering
Sophie Berglund
25
Tachysystole – överstimulerat
värkarbete
Sophie Berglund
26
Oxytocin utan värkregistrering
Sophie Berglund
27
Resultat 3
Val av ogynnsamt förlossningssätt vid hotande syrebrist
n=92
• > 30 minuter från beslut att förlösa till födelse n=44
• Spontan vaginal förlossning trots > 45 minuter
patologisk eller o-bedömbar CTG n=48
• Traumatisk instrumentell förlossning n=44
 Sugklocke försök – urakut snitt n=25
 Sugklocka >20 minuter n=19
 > 2 klocksläpp n=4
Sophie Berglund
28
Risk Factors for Asphyxia Associated with
Substandard Care During Labor
Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius
S. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):39-48.
Sophie Berglund
29
Population
Fall-kontroll
Studie
• Gestationsålder ≥33+0
• Spontan eller inducerad
start
177 barn med
svår syrebrist
sannolikt
orsakad av
suboptimal vård
Sophie Berglund
1,1 miljoner
friska kontroller
Apgar 10
vid 5 minuter
30
Maternella karaktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Maternell ålder >35 år
2.1 (1.1-4.0)
Förstföderska jämfört med omföderska
3.7 (2.5-5.3)
Omföderska med minst ett tidigare kejsarsnitt
jämfört med omföderska utan
9.7 (6.1-15.5)
Gestational diabetes
Pregestational diabetes
4.1 (1.6-10.2)
4.2 (1.0-17.3)
Infertilitet ≥3 år
2.7 (1.4-5.2)
Pre-eklampsi
2.1 (1.1-4.0)
Vi fann ingen signifikant riskökning vad gäller civilstatus, rökning,
födelseland, BMI, sjukhusstorlek, eller skillnad mellan veckans
dagar eller säsongsvariation Sophie Berglund
31
Vårdkaraktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Induktion
2.5 (1.7-3.5)
Morfin under förlossningen
3.8 (2.0-6.9)
Epidural
4.1 (2.6-6.6)
Värksvaghet
5.0 (2.7-9.3)
Värksvaghet i kombination med användning av
Morfin under förlossningen
9.0 (3.5-23.1)
Värksvaghet i kombination med Epidural
10.6 (6.6-16.8)
Värksvaghet i kombination med både Morfin och
Epidural
14.3 (7.0-29.5)
Sophie Berglund
32
Barn-karaktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Graviditeslängd ≥42+0
3.3 (2.3-4.9)
Fetal growth ratio ≤ 0.75 (extremt små)
5.9 (3.4-10.0)
Fetal growth ratio ≥ 1.25 (extremt stora)
3.7 (2.0-6.7)
Pojkar
1.6 (1.2-2.2)
Flerbörd i huvudändläge
5.0 (2.6-9.3)
Simplex sätesbjudning
6.7 (3.5-12.7)
Duplex sätesbjudning
7.4 (2.3-24.1)
Sophie Berglund
33
Födelsetid på dygnet och risk för svår syrebrist
Time of birth: OR 1.9 (1.2-2.8).
40,0%
Percent
30,0%
20,0%
08.0015.59
16.00
23.59
00.0007.59
10,0%
0,0%
08:00 - 15:59
Sophie Berglund Severe asphyxia
16:00 - 23:59
Sophie Berglund
00:00 - 07:59
21 april 2009
34
How often is low Apgar score a result of
substandard care during labour?
Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald C
BJOG 2010 117(8):968-78
Sophie Berglund
35
Population
Stockholms län 2004-2006
• gestationsålder ≥33+0
• spontan eller
inducerad
förlossningsstart
75 000
levande födda barn i
Stockholms län
313 kontroller
Apgar 10
vid 5 minuter
415 barn
Apgar <7
Vid 5 minuter
• reaktiv CTG vid
förlossningsstart
313 fall
Apgar <7
vid5 minuter
• född i Stockholms län
2004-2006
Sophie Berglund
36
Metod
– fosterövervakning
– agerande vid avvikelser och onormal CTG
– skalpblodprov
– användning av oxytocin
– timing och förlossning vid hotande syrebrist
Sophie Berglund
37
Resultat
• 313 barn Apgar score
<7 vid 5 minuter
• 90 barn hade Apgar
score <7 vid 10 minuter
• 62 HIE (19.8%)
• 8 barn dog
Sophie Berglund
38
Resultat
• Suboptimal vård under förlossningen:
– i 62% av förlossningarna när barnet hade Apgar score <7
vid 5 minuter
– i 35% av förlossningarna när barnet hade full Apgar
– Feltolkning av CTG
– Lång tid med onormal CTG innan åtgärd eller förlossning
– Oförsiktig användning av oxytocin
Sophie Berglund
39
Fosterövervakning och risk för Apgar score < 7 vid 5
minuter
•Övervakning med CTG och intervall CTG - OK
•Vid onormal CTG med indikation för FBS - utfördes i 20% i både fall
och kontroller
Suboptimal vård
Justerad
OR (95% CI)
Onormal CTG < 45 minuter
Onormal CTG ≥45<90 minuter före födelse
Onormal CTG ≥90 minuter före födelse
4.2 (2.6-6.8)
7.6 (4.0-13.9)
15.1 (7.6-30.1)
Indikation FBS
7.2 (4.3-12.0)
Sophie Berglund
40
Mer än var femte kvinna fick
oxytocin under förlossningen
trots avsaknad av tecken på
värksvaghet
Sophie Berglund
41
Oxytocin under förlossningen och risk för Apgar score <
7 vid 5 minuter
Suboptimal vård
Justerad
OR (95% CI)
Ej värksvaghet, oxytocin, tachysystole
3.4 (1.4-7.8)
Värksvaghet, oxytocin, tachysystole
5.5 (2.6-12.0)
Ökad dos oxytocin trots onormal CTG
3.3 (1.8-6.0)
Sophie Berglund
42
Timing och handläggning av förlossningar vid
hotande fosterasfyxi och risk för
Apgar score < 7 vid 5 minuter
Suboptimal vård:
Justerad
OR (95% CI)
Spontan vaginal förlossning och onormal CTG
Onormal ≤45 minuter
Onormal> 45 minuter
2.6 (1.4-4.8)
7.2 (3.6-14.7)
Traumatisk instrumentell förlossning
(> 6 drag, > 15 min, > 2 klocksläpp)
17.7 (4.1-77.1)
Sophie Berglund
43
Sammanfattning; handläggning under förlossningen
 Det hade varit suboptimal vård under förlossningen i två
tredjedelar när barn hade lågt Apgar score vid 5 minuters
ålder
 Andelen barn med låg Apgar score vid 5 minuter kan
sannolikt minskas
Sophie Berglund
44
Sammanfattning; Handläggning under förlossningen
De vanligaste orsakerna till bristande vård
under förlossningen

Otillfredställande fosterövervakning - Feltolkning av CTG -FBS

Oförsiktig användning av oxytocin

Långsam handläggning vid tydliga tecken på asfyxi

Ej optimalt förlossningssätt vid hotande fosterasfyxi
snabbaste eller skonsammaste sättet)
Sophie Berglund
(inte
45
Sammanfattning; Riskfaktorer
Risk faktorer associerade med asfyxi och CP
är också associerade med asfyxi relaterat
till bristande vård under förlossningen

Värksvaghet I kombination med användning av smärtstillande
under förlossningen är den allvarligaste riskfaktorn
Sophie Berglund
46
Diskussion och frågor
• Hur kan man förbättra patientsäkerheten i
samband med barnafödande i framtiden?
Sophie Berglund
47
Hur kan man förbättra
patientsäkerheten i samband
med barnafödande i
framtiden?
Sophie Berglund
48
Hur kan man förbättra patientsäkerheten i
samband med barnafödande i framtiden?
• 1. Fosterövervakning –CTG tolkning
• 2. Försiktighet vid användning av Oxytocin
• 3. Skills-training obstetrik
Sophie Berglund
49
Riskbedömning av patient
• Grön: Frisk utan avvikelser. Kör!
• Gul: Se upp! Avvikelser under grav, tid sectio,
långdraget förlopp, sätesbjudning, sjd hos patient,
lätt PE, duplex, poly/oligohydramnios, BMI >30,
feber hos mor, mekonium, tid IUFD, avvikande CTG
• Röd: Stopp! Svår PE, PE+IUGR, HELLP ,hjärtfel,
IUGR, BMI >30++, IUFD,
http://www.ctgutbildning.se/Course/indexLogin.php
Sophie Berglund
51
http://www.ctgutbildning.se/Course/indexLogin.php
Sophie Berglund
52
Free airway and ventilation
Sophie Berglund
55
Att träna för det oväntade
• Hur ofta:
– Sätesbjudning?
– Sugklocka?
– FBS?
– Tvillingförlossning?
– Ablatio?
– Vasa praevia?
Sophie Berglund
56
Den bästa försäkringen
• Kontinuerligt närvarande barnmorska/coach
– Kortare förlossning
– Mindre behov av oxytocininfusion
– Minskat behov av smärtlindring
– Färre instrumentella förlossningar
– Färre barn med Apgarpoäng < 7 vid 5 minuter
– Nöjdare patienter och bättre sammantagen
förlossningsupplevelse
Sophie Berglund
57
Dyskinetisk tetraplegi CTG
Överstimulerat värkarbete
Sophie Berglund
58
Sophie Berglund
59
Sophie Berglund
60
Sophie Berglund
61
Sophie Berglund
62
Sophie Berglund
63
Tack!
Sophie Berglund
64