Blåsfunktionsstörning hos personer med demens

2013‐05‐16
Blåsfunktionsstörning
hos personer med demens
Karin Stenzelius
Klinisk lektor
Malmö högskola/ Skånes universitetssjukhus
Innehåll
•
•
•
•
•
•
•
Begrepp
Normal funktion (hjärnans kontroll)
Epidemiologi
Den enskilde som drabbas
Vad kan göras ?
Förebygga ?
Etik och värde
Kontinens/inkontinens
• Förmåga att kontrollera blåsa
• Träningningsinkontinens (urge)
• Ansträngningsinkontinens (stress)
• Blandinkontinens (mixed)
• Funktionell inkontinens
• Förmåga att kontrollera tarm
o Gas, lös och fast avföring
• Anal inkontinens
• Faecal (fecal) inkontinens
• Dubbel (dual) inkontinens (combined)
o Inkontinent på urin och avföring
1
2013‐05‐16
Ordet: inkontinens
•
•
•
•
•
•
Har en valör
Tabubelagt
Ordets makt över tanken
”Blåsfunktionsstörningar” är mer adekvat
Speciellt när det gäller äldre
Hur uppfattar en person med demens inkontinens
?? – ingen forskning finns om detta
Äldre ?
• 65 år till 110 år
• Medelåldern, kvinnor/män
o 1970 77/72 år
o 2000 82/77 år
o 2011 84/80 år
o 2050 89/87 år
• Äldre / sköra äldre
• Vad är skörhet (frailty)
35 års skillnad
Förekomst av demens
•
•
•
•
•
•
•
•
60-64 år
65-69 år
70-74 år
75-79 år
80-84 år
85-89 år
90-94 år
95-
1%
1,50%
3%
6%
12%
25%
37%
48%
• Ref. Demencentrum
2
2013‐05‐16
Normal funktion och hjärnans kontroll
S2-4
pelviska & pudendala nerverna
Courtesy C Fowler 2010
ACC
TH
H
MPFC
RI/LPFC
PAG
PMC
3
2013‐05‐16
ACC
TH
H
MPFC
PAG
RI/LPFC
PMC
Hjärnans involvering i
blåskontrollen
Prefrontal
Insula
Anterior
Cingulate
Cortex
Thalamus
Hypothalamus
PAG
Cerebellum
Pons
Sacral Afferent Input Sacral Efferent Output Kavia et al 2005
4
2013‐05‐16
Signalsubstanser involverade i blåskontrollen i
centrala nervsystemet
5HT
GABA
ACH
ENK
Cortex
GABA
DA
CRF
GLU
GABA
Spinal cord
Gly
Glu
SP
CGRP
ENK
Glu
ACh
NA
Vad händer vid demens?
•
•
•
•
•
Regression
Viljemässig kontroll
Kulturell anpassningsförmåga
Hänsyn till omgivning
Kognitiv förmåga
o
o
o
o
o
o
Glömska
Navigation (hitta rätt)
Förmåga att uttrycka sig
Göra sig förstådd
Uttrycka känslor
Empati
Förekomst av inkontinens
Kvinnor
Män
5
2013‐05‐16
Förekomst forts.
Kvinnor
Män
Nocturi
70
60
50
40
kvinnor
män
30
20
10
0
1-2 ggr
3 eller mer
Karin Stenzelius, 2012-08-30
([email protected])
Urinproblem hos äldre är en mix
 Tömningsproblem (voiding problems)
Resturin
Känna nödighet
Svårt att tömma
 Lagringsproblem (storage problems)
Svårt att kontrollera
Täta trängningar
Läckage
Infektioner
 Kombineras av tarmproblem
Diarrée
Förstoppning
Avföringsläckage
6
2013‐05‐16
Fall, symtom, hjälpbehov
50
45
40
35
25
NI
UI
20
FI
15
DI
30
10
5
0
fall
symtom
hjälp i PADL hjälp i IADL
Konsekvenser
•
•
•
•
•
•
Livskvalitet
Socialt liv
Anhöriga
Arbetsbörda, kostnader
Depression
Ökar risk för institionalisering
Samhällskostnader: skydd
• Samuelsson et al (2001) – 925 miljoner varav
50% av kostnaderna till personer > 80 år
• Kostnad för skydd kan minskas med 30-50%
med högkvalitativ inkontinensvård
• Kan dessa kostnader användas till personal ?
• Många nya tjänster !!
7
2013‐05‐16
Naturligt åldrande?
• Några patientberättelser
Åldrandets inverkan
Njure
• Reducerad funktion
• Glomerulär filtration minskar ca 50%
oMer urin för samma mängd
slaggprodukter
• Minskad blodgenomströmning i njurarna
• Minskad ADH produktion
oMinskad förmåga att koncentrera urin ffa
nattetid
Urinblåsan
 Blåsmuskeln blir mindre elastisk
Minskad kapacitet
 Bindväv inväxt i blåsmuskeln
 Minskad kontraktionsförmåga
 Minskad sensibilitet hos de afferenta
sensorerna
 Reducerad känslighet för innehåll
 Fördröjer känslan av att blåsan behöver
tömmas
 Placering förändrad, vinkel
8
2013‐05‐16
Forts. Åldrandets inverkan
• Prostata
o Förstorad körtel ger förträngning
• Bäckenbotten
o Atrofiering av muskulatur
• Slemhinna
o Minskad sekretion ger ökad
infektionsbenägenhet
o Förtunnad, skör slemhinna p.g.a. minskad
östrogenproduktion hos kvinnor
Forts. Åldrandets inverkan
Generellt
 Syn
 Svårt att se kontur, tredimentionellt,
urskilja färger
 Behov av starkt ljus
 Rörelsebegränsning
 Gång (tid att ta sig till en toalett)
 Fingerfärdighet (knäppa upp)
 Ta sig upp (resa sig) och ner (sätta sig)
 Minne
 Tolka impuls till trängning
 Minnas vägen till toalett
Synförmåga
konturer, djup, kontrast
9
2013‐05‐16
Sjukdomar och symtom
• Diabetes
• Inkompensation
• MS, Parkinson
• Stroke
• Demens
• BPH
• Prolaps
• Övervikt
• Hosta
• Obstipation
Fingerfärdighet
• x
Olika läkemedels inverkan på
blåsa




Antikolinergika
Antidepressiva
Diuretika
Kolinergika
tarm
 Diarrée





Antacida
Antibiotika
Antidepressiva
Antipsykotika
Diuretika







Antihistaminer
Antidepressiva
Antipsykotika
Diuretika
Ca-blockare
Opiater
Barbituater
 Förstoppning
10
2013‐05‐16
Anticholinergic cognitive
burden scale
System för systematisk läkemedelsgenomgång för att
undvika förvirring
Studier har visat att minskat score ger en 25% reducering
i förvirring hos dementa efter bara 2 veckor.
Tune, L., E. (2001)
Beers criteria list (2012)
• Amercan Geriatrics Society expert grupp
• Lista över läkemedel som bör undvikas hos sköra
äldre
• Information och undervisning hur den skall
användas finns på deras hemsida.
Faktorer för bevarande av
kontinens
Mängd
Konsistens (tarm)
Känna att blåsa/tarm är full
Hitta rätt plats och avgöra rätt plats
Tid att nå toalett, TTT, och att kunna knipa
den tiden
 Se, urskilja nivå/kanter/kontraster
 Ta av kläder





 Se konturer på toaletten, sätta sig utan att
falla
11
2013‐05‐16
Personer med demens
blir inte utredda för
andra sjukdomar och
besvär !!
•
•
•
•
•
Vårdsökande/Tala om
Få frågar doktorn/vårdpersonalen
Doktorn/vårdpersonalen frågar inte
Tala med närstående i enrum
Andra symtom anses viktigare
Utredning
•
•
•
•
•
•
Miktionslista (dryck o urinmätning)
Läckagetest (mätning av urinläckage)
Residualvolymsbestämning
Ev Urininfektion
Kartlägg alla andra riskfaktorer
Klinisk examination (titta i underlivet)
Behandling
Behandla den dominerande typen av inkontinens
Stressinkontinens
Bäckenbottenträning
Östrogen lokalt
Medikamentell behandling*
Ev. prolapsring
Kirurgi
Trängningsinkontinens
Bäckenbottenträning
Östrogen lokalt
Medikamentell behandling*
TENS (transkutan elektrisk
nervstimulering)
Akupunktur ?
*OBS! kognitiv funktion, börja i små doser
12
2013‐05‐16
Evidensbaserad
inkontinensvård hos äldre







Toalettassistans/ toalett-träning
Bäckenbottenträning
Schemalagda toalett-tider
Mobilisering
Gångträning
Farmakologisk behandling
Hög ålder är ingen kontraindikation för kirurgisk
behandling
Interventioner designade
för dementa ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Påminnelse
Märkning av väg
Alarm
Toalett efter måltid
Belöning ?
Schemalagda toalett-tider
Vaneträning
Hur gör ni ? – dela bra förslag
Träning
• Indirekt muskelträning av bäckenbotten
o Bälte med tyngder
o Balansträning
o Balanskudde
•
•
•
•
Toalettassistans
Gångträning
Arm/benstyrka
Finmotorik
13
2013‐05‐16
Skydd
• Ett nödvändigt ont
• Får inte vara toalett
• Anpassa efter läckagets storlek
Pilotprojekt demensboende
i Skåne
•
•
•
•
•
800-850 ml/ 1-1150 ml urin kom i skyddet
75-85%
3-4 skydd/dag
Kostnad: 2478- 11826 kr
Resurin 100-177 ml
Tidsstudie: Hjälp till
toalett
• Från säng: 21,3 minuter
o 1,86 personal* 11,2 minuter
• Från aktivitet: 11,9 minuter
o 1,6 personal*6,9 minuter
14
2013‐05‐16
Sammanfattning
Skydd ersätter toalett i allt för stor utsträckning
Skydd är billigare än toalettbesök
Toalettbesök – en mänsklig rättighet ?
Då måste det få kosta
•
•
•
•
Rekommendationer vid urininkontinens hos personer med måttlig till svår demenssjukdom (Socialstyrelsen 2010)
• Kan diskuteras !!
• Bör: tillhandahålla individuellt utprovade absorberande
produkter (prioritet 1)
• erbjuda toalettassistans i form av vaneträning (prioritet
3).
• Kan: erbjuda schemalagda toalettbesök i kombination
med andra interventioner (prioritet 5).
• Bör inte: erbjuda uppmärksamhetsträning (icke-göra)
• erbjuda blåsträning (icke-göra)
• erbjuda bäckenbottenträning till kvinnor (icke-göra)
•
långvarigt behandla med kateter (icke-göra).
Glöm inte!
Blåstömningssvårigheter
Symtom
• Resturin
• Urinvägsinfektioner
• Överrinningsinkontinens
• Total stopp
Misstänk alltid blåsan vid oro, förvirring och/eller benlöshet !
15
2013‐05‐16
Åtgärder
•
•
•
•
•
Regelbunden bladderscan
Behandla bakomliggande orsak
Bättre sitt-teknik vid miktion
Ren intermittent katetrisering, RIK
KAD i undantagsfall
Utredning och behandling
Tömningssvårigheter
Regelbunden Bladderscan
Orsak behandlas (Prolaps, BPH)
Toalettregim
Intermittent tappning
KAD (sista handsåtgärd)
KAD suprapubiskt är att föredra
www.vardguiden.se
• ”Regelbunden motion liksom ett mentalt
och socialt stimulerande liv kan förhindra att
demens utvecklas”.
16
2013‐05‐16
Rehabiliterande synsätt
•
•
•
•
Aktivera
Stimulera
Använd personal med dubbla kompetenser
Träna alla de funktioner som riskerar att falera
o Många adderande effekter
• Minskade fallolyckor
• Ökad överlevnad
• Hinner fram till toaletten i tid
• Ökad livskvalitet
Etiska dilemman
•
•
•
•
•
•
Mänsklig rättighet att gå på toalett
Bevarande av integritet
Inte kränka självbestämmande
Närståendes situation/brukarens
Personalkostnad/belastning
Industrins påverkan av inkontinensvården?
Tack för er uppmärksamhet och
engagemang för den demente
och dennes närstående!
17