DA #2.12 - Dietistaktuellt
ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXI • NUMMER 2 • APRIL • 2012 Tema: Diabetes & Obesitas NY HE T! Omtanke är... “att hjälpa till att bygga upp Signes styrka igen” Visste du att äldre och sjuka ofta har ett ökat proteinbehov?1 Det är svårt att varje dag kombinera varierande maträtter som når upp till den rekommenderade mängden protein 2. Kostbehandling med hög andel protein och energi har visat sig förbättra resultatet av nutritionsbehandlingen.3 Genom detta ökar man patienternas möjlighet att självständigt utföra dagliga aktiviteter och minskar risken för komplikationer och längden på sjukhusvistelsen.3-15 Nya Fortimel Compact Protein är det mest protein- och energirika kosttillägget på marknaden och ger mycket protein och energi (2,4 kcal/ml) på endast 125 ml. Det är hela 40% mindre volym än ett vanligt kosttillägg på 200 ml. Om du är orolig att en patient har blivit svagare på grund av sjukdom, ålderdom eller efter sjukhusvistelse - stötta dem med nya Fortimel Compact Protein. För mer information, gå in på vår hemsida www.nutricia.se Referenser: 1. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. 2008. Clinical Nutrition 27:675-84. 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011.3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Wallingford: CABI Publishing; 2003. 4. McMurdo ME, Price RJ, Shields M, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12):2239-2245. 5. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, et al. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 6. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Neurology 2008; 71(23):1856-1861. 7. Gariballa S, Forster S. J Am Geriatr Soc 2007; 55(12):2030-2034. 8. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Clin Nutr 2007; 26(2):216-224. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guidelines 32. 2006. 10. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288. 11. Avenell A, Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001880. 12. Cawood A, Elia M, Freeman R, et al. Clin Nutr 2007; 2(Suppl 2):97. 13. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Ageing Res Rev 2005; 4(3):422-450. 14. Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. Am J Med 2006; 119(8):693-699. 15. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Am J Clin Nutr 2009; 89(3):880-889. Organ för S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin [email protected] Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail [email protected] WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-551 785 85 Mobil: 0733-22 88 35 [email protected] Layout & Material STODAB [email protected] Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Diabetes & Obesitas Ledare: Energibalans? Energiprocent? Makronutrienter? Mat! 4 4 kostalternativ –valfrihet eller röra? 8 Eva Olausson kommenterar Kost vid Diabetes 10 Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid Diabetes 14 Bra mat vid Diabetes typ I – en kunskapsguide för vuxna 16 Projekt för bättre behandling av ungdommar med diabetes 18 Nya specialistförordningen: Ingrid Larsson 22 Nya specialistförordningen: Anna Larurenius 26 Vetenskap & Kost: Från råtta till rekommendation 30 Momsbefriad förebyggande kostrådgivning i Danmark 36 Kommentarer till: Early versus Late Parenteral Nutrition 38 Nationell informationsstruktur för vårdplaner 40 DRF informerar 43 Kommande nummer Nr. 3/12 4/12 5/12 Manusstopp Utgivning 11 maj 25 maj 24 aug 14 sept 5 okt 23 okt Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 9 12 14 18 29 39 TS-kontrollerad upplaga 2010: 5.900 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 3 ledare Lena Ljungcrona Falk, leg dietist, avgående vice ordförande i DRF Energibalans?…Energiprocent?… Makronutrienter?… Mat! I detta nummer av Dietistaktuellt så skriver Mette Axelsen och jag ett referat om en inspirerande utbildning som vi anordnande i Skövde i januari i år. Den gav många tankar och funderingar, och några av dem delar jag med mig i den här ledaren. Vi är alla mer än väl medvetna om att mat engagerar. LCHF-debatten och allt som följt – och fortfarande följer – är ett väldigt starkt bevis för detta. Det är egentligen märkligt att mat kan degraderas till att bara handla om energiprocent och makronutritenter (vilket ord förresten) när det handlar om energibalans och att hitta sin egen lämpliga kostmodell – oavsett om det gäller diabetes eller obesitas. Det blev också väldigt tydligt när Mette gick igenom ”Kost vid diabetes” och det vetenskapliga underlag som låg till grund för de olika typer av koster som rekommenderas. Med handen på hjärtat – vet vi själva exakt vilken energiprocent av protein, fett eller kolhydrater vi äter varje dag? Med den gedigna kunskap vi dietister har i näringslära, fysiologi, biokemi och andra relaterade ämnen så är vi väl medvetna om att man inte behöver veta vilken energiprocent maten har som man äter varje dag. Samtidigt ska vi argumentera på ett bra sätt om detta med dem som hävdar motsatsen, och också vara pedagogiska gentemot patienterna och befolkningen. Ingen lätt uppgift! Glädjande nog har det börjat komma flera artiklar och temanummer, såväl i dags- och veckopress som i vetenskapliga tidningar, om att många är trötta på den här debatten, att den kanske handlar om andra saker, och att risk finns att den påverkar folkhälsan negativt. Det finns också en risk att 4 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt allmänheten förlorar förtroendet för vetenskapen då den kommer fram till så olika slutsatser. Vår uppgift som dietister är att på ett pedagogiskt och psykologiskt sätt förmedla kunskap och ge rätt information och nutritionsbehandling till de som behöver, och då kan vi inte prata energiprocent eller makronutrienter utan vi måste prata mat. Det var en av de saker som blev tydliga när vi gick igenom ”Kost vid diabetes”. Eftersom energiprocenten troligtvis spelar mindre roll än själva sammansättningen av livsmedel så är det detta vi måste kommunicera! Ytterligare en slutsats var att de livsmedel som vi säkert kan rekommendera ett ökat intag av är grönsaker, fullkorn, fisk, frukt, nötter och måttligt med alkohol. Känns rekommendationerna igen? Pedagogiska budskap, informationsmaterial kombinerat med vackra och inspirerande matbilder och recept är fortfarande aktuella. Vad de flesta (utom vi själva) kanske inte förstår, är att bakom dessa tämligen enkla budskap finns ett gediget vetenskapligt underlag. Det är vår utmaning att få människor att förstå det – och det är en av de aspekter som utgör innehållet i vår profession. Jag vill avsluta denna ledare med att passa på att tacka för dessa fyra fantastiskt stimulerande och lärorika år i DRF:s styrelse. Tyvärr så tillåter inte min nuvarande arbetssituation att jag fortsätter som vice ordförande efter Årsmötet, men jag kommer ha ”en fot” kvar här och där, bland annat med våra nyhetsbrev och lite andra frågor. Tack än en gång för förtroendet alla visat mig som vice ordförande i DRF. Vi ses! Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 [email protected] Noterat Den viktiga maten – nytt informationsmaterial I dagens samhälle fokuseras det mycket på överviktens negativa effekter på hälsan. Det är emellertid inte lika känt att även undervikt är ett stort problem, framförallt bland äldre. Under 2011 startade ett gemensamt stimulansmedels-finansierat projekt mellan Skånes universitetssjukhus och Malmö stad med syfte att lyfta fram och sprida kunskap om matens betydelse för äldre med dålig aptit och risk för ofrivillig viktnedgång. Genom att ta fram material med inspirerande information är förhoppningen att situationen kan förbättras och det kliniska arbetet underlättas. I projektet har nedanstående material tagits fram: med nedsatt aptit eller till deras anhöriga. Informationsbroschyr Hemsida ”Den viktiga maten – gott som gör gott. För återhämtning och styrka när aptiten är liten” Broschyren är lämplig vid behov av skriftlig information till patienter och vårdtagare www.denviktigamaten.se. Här kan man se filmen, läsa broschyren, ta del av kort näringslära, länkar, recept, inköpsguide, och vanliga missuppfattningar om mat Informationsfilm ”Den viktiga maten – gott som gör gott när aptiten är liten” Filmen har tagits fram med hjälp av ett professionellt filmteam. Jesper Aspegren, Tareq Taylor, Stefan Holmström och Sven Melander medverkar liksom professor Sölve Elmståhl och pensionären Gullan Berg. Filmen har tre teman: Hälsosam vikt, Vad och när ska man äta samt Trivsel kring måltiden. Målgrupp för filmen är allmänheten men den kan också användas i undervisningssyfte i både öppen och sluten vård. och äldre. Gå in på hemsidan om du vill beställa broschyrer, film på DVD-skiva eller vill kontakta oss för mer information. Gränsvärden för fetmaoperation vid diabetes F örra året tog Internationella Diabetesfedarationen (IDF) ställning när det gäller BMI-gränser för fetmaoperation vid typ 2-diabetes. Enligt IDF bör BMI 35 vara gränsen för operation hos patienter med diabetes. Men om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin och livsstilsförändringar kan operation från BMI 30 övervägas. Operationen bidrar till normaliserade blodsockervärden och minskar behovet av medicinering. Enligt det nya ställningstagandet är patienter med typ 2-diabetes lämpliga för kirurgi om de har BMI 35 och däröver, eller BMI 30-35 om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin eller livsstilsförändringar. Kirurgi är extra viktigt för patienter som, förutom diabetes, även har högt blodtryck, höga blodfetter eller tidigare hjärtinfarkt. – Kirurgi är den lämpligaste behandlingsmetoden för kraftigt överviktiga personer som även har andra riskfaktorer som diabetes, säger Göran Lundegårdh, en av Europas ledande överviktskirurger och grundare av Bariatric Center Stockholm som specialiserat 6 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt sig på fetmakirurgi. Utöver att minska risken för diabeteskomplikationer minskar fetmaoperationer också kostnaderna för hälso- och sjukvården. – Det viktigaste för oss är att förbättra våra patienters hälsotillstånd, men det är också angeläget att hushålla med samhällets resurser. Därför är det värdefullt med internationella ställningstaganden och hälsoekonomiska bedömningar, säger Göran Lundegårdh. Det nya ställningstagandet stämmer överens med de riktlinjer som utfärdats av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för den metod som kallas Gastric Banding. Francesco Rubino, talesperson för IDF, framhåller att operationsmetoden Gastric Bypass visat bättre effekt vid diabetes, men att det viktigaste är att göra individuella bedömningar för varje patient. Läs hela dokumentet från IDF: www.idf.org/ webdata/Bariatric-Surgery-Press-Briefing.pdf nyh et Säg hej då till symtomen! Neocate LCP – effektiv symtomlindring för barn med komjölksallergi Neocate LCP Nutricia, Januari 2012. Ekelund & Wik har blivit ännu bättre. Förbättrad sammansättning och nytt utseende! L Produkt Nytt artikelnummer Förpackningsstorlek Neocate LCP 90 01 19 1 burk à 400 g Förskrivningsbar på livsmedelsanvisning Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate LCP är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare eller dietist och endast efter beaktande av övrig nutritionsbehandling inklusive amning. Nutricia AB Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes 4 kostalternativ – valfrihet eller röra? Debatten om vilket kostmönster som är mest hälsosamt för diabetiker har under senare år varit het. I december 2012 kom Socialstyrelsens vägledning till Kost vid diabetes – ett för många efterlängtat dokument. Många höjde dock ett förvånat ögonbryn när det visade sig att det inte bara fanns en diabeteskost – utan fyra. V Berne i Socialstyrelsens pressmeddelande. Christian Berne är professor och överläkare på Akadeav fyra olika tänkbara kostmönster, och miska sjukhuset i Uppsala, och en av Socialstyrelär tänkt som ett stöd till personal inom sens experter. hälso- och sjukvården som arbetar med kostrådTanken är att man med enkla medel ska anpasgivning till patienter med diabetes. Kostförändsa sin kost till något av de rekommenderade alterringarna syftar till att stabilisera blodsockerninativen; våerna, sänka vikten för den som är överviktig, minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, och seTraditionell diabeteskost narelägga behovet av läkemedelsTraditionell diabeteskost utgår från behandling. de svenska näringsrekommendatioDe fyra alternativen har visats nerna; 500 gram frukt och grönsaker ha likvärdigt vetenskapligt stöd, per dag, fisk två till tre gånger i veckoch grundtanken med vägledningan, flytande margarin eller olja till en är att man genom att erbjuda matlagningen, fullkornsvarianter av olika alternativ kan ge patienten bröd, flingor, gryn, pasta och ris, messtörre valmöjligheter och i möjlitadels nyckelhålsmärkta livsmedel gaste mån behålla grunderna i den och måttlig alkoholkonsumtion. Det Mette Axelsen, universitetslektor finns ett vetenskapligt stöd för att livsstil man har. Detta underlätvid Sahlgrenska Akademien i tar för patienten och ökar chanser- Göteborg, har deltagit i arbetet denna typ av kost ger viktminskning na att förändringarna blir beståen- med Socialstyrelsens Kost vid och har gynnsam effekt på blodfetter Diabetes. de över tid. och långtidsblodsocker (HbA1C). – Det är lättare, både för patienten och för den som ger råd, om man gör Måttlig lågkolhydratkost mindre men bestående förändringar och anpasKolhydrater bidrar med 30–40 E%. Fett står för sar sina befintliga kostvanor, säger Christian drygt 40 procent av energiintaget, enkel- och flerägledningen innehåller beskrivning Av K a j s a A sp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] 8 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt Diabetes & Obesitas omättat fett rekommenderas i första hand. Det finns ett vetenskapligt stöd för att måttlig lågkolhydratkost ger viktreduktion och påverkar blodfetter och HbA1C positivt. Flera internationella riktlinjer rekommenderar idag en kost som i stort liknar måttlig lågkolhydratkost, särskilt vid övervikt och insulinresistens. Persikosmoothie, tiramisu, muffins, våfflor, kaffemousse eller krämig sparrissoppa? Medelhavskost Rikligt med frukt, baljväxter och grönsaker samt fisk, sparsamt med rött kött. Totalt 35–40 E% fett, varav en stor andel utgörs av enkelomättade fetter, främst från olivolja och nötter. Alkohol konsumeras ofta dagligen. Kosten innehåller bland annat mindre socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost. Kosten har gynnsam effekt på långtidsblodsockret (HbA1C) och blodfetter, och senarelägger behovet av läkemedelsbehandling (vid typ 2-diabetes). Kosten har en positiv inverkan på HbA1C och vikt samt förbättrar blodfetter. I befolkningsstudier finns stöd för att kosten ökar överlevnaden och minskar risken för hjärt-kärlsjukdom. Traditionell diabeteskost med lågt GI Enligt de svenska näringsrekommendationerna men med betoning på kolhydraternas kvalitet och påverkan på blodsockret; Långsamma kolhydratkällor som bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur samt bröd med hela korn och lösliga fibrer. Rikligt med grönsaker och frukt med lågt glykemiskt index (äpple, apelsin och päron). Det finns stöd för att kost baserad på kolhydratrika livsmedel med lågt GI ger ett gynnsamt HbA1C och förbättrar blodfetterna. ”Hela listan” Utöver beskrivningen av de fyra kostmönstren finns även en lista över specifika livsmedel som visat sig ha en vetenskapligt bevisad effekt för att minska dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar; grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk, nötter, kaffe och alkohol. – Dietisterna har stor frihet att individualisera behandlingen, säger Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg, som deltagit i Socialstyrelsens arbete med vägledningen. Vägledningen tydliggör det som kom fram i 2004 års diabetesriktlinjer. Det känns som om detta har varit mycket välkommet bland de dietister jag träffat. Det är nu viktigt att vi utnyttjar denna möjlighet att bredda valen och tänka nytt! Vem har sagt att näringsdrycker måste drickas som de är? Testa ett av recepten på fresenius-kabi.se När du ändå är där, glöm inte att registrera dig för prenumeration på våra Nyhetsbrev! Då får du kontinuerlig information om produktnyheter, förändringar och ännu fler recept och tips som gör det lättare att variera nutritionsbehandlingen! Tips! Ladda ner ”Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården” via www.socialstyrelsen.se ”Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa effekterna alkohol medför” DietistAktuellt Fresenius-kabi.se.indd 1 april 2012 No 2 vol.XXI 9 2012-03-20 14:19:47 Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes – kommentar Viktigt vetenskapligt underlag saknas ännu Leg dietist Eva Olausson har minst sagt en lång och gedigen erfarenhet av kost och diabetes. I över 35 år har hon arbetat och engagerat sig i dessa frågor. Idag är hon verksam på Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och vi ber henne att dela med sig av sina kunskaper och synpunkter på Socialstyrelsens skrift ”Kost vid Diabetes”. Hennes kommentarer har även varit publicerade i Diabetolognytt 1.2/2012. S ocialstyrelsen har publicerat en bra väg- E va O l au s s on Leg. dietist, doktorand, Diabetescentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 10 vol. XXI No 2 april 2012 ledning om maten vid diabetes för vuxna. Mina personliga kommentarer har jag skrivit med kursiv stil. Denna vägledning ska betraktas som ett komplement till både litteraturöversikten från SBU, ”Mat vid diabetes” och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården och Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Den vänder sig till personal inom hälso- och sjukvården som ger kostråd till personer med diabetes. Den evidensbaserade vården förutsätter ett vetenskapligt underlag för den rekommenderade kosten vid diabetes. Tyvärr finns det inte tillräckligt många studier. I de flesta studierna är forskningspersonerna patienter med diabetes typ 2. Få studier är gjorda på patienter med diabetes typ 1. Kraven på studierna är att de ska vara randomiserade kliniska studier eller prospektiva observationsstudier med minst 50 personer i varje grupp och att studietiden är minst 6 månader. Uppföljningstiden för studier som belyser komplikationer ska vara minst 1 år. Detta gör att många studier faller bort då de inte uppfyller dessa krav. Vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt. Där det saknats vetenskapligt underlag kan beprövad erfarenhet ha vägts in i bedömningen. Vägledningen avser mat vid diabetes för vuxna i vardagen. Syftet med kostbehandlingen har fokus på vikt, långtidsblodsocker (HbA1c), hypoglykemi respekDietistAktuellt tive hyperglykemi, blodfetter och blodtryck. Dessa variabler ska då minska risken för komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom, nefropati, neuropati och retinopati. Få åtgärder är så effektiva vid diabetes, som att anpassa energiintaget och med förbättrade matvanor. Behovet av läkemedel kan senareläggas. Kostbehandling är därigenom central i all diabetesbehandling. I uppdraget fanns också livskvalitet men det saknades studier med detta syfte. Det är då viktigt att inte glömma bort att vid diabetes typ 1 svänger blodsockret på ett sätt, som det inte gör vid diabetes typ 2. Många uttalanden från patienter bekräftar detta. Dessa svängningar ger låg livskvalitet. I litteraturöversikten ingår studier där man på vuxna personer med glukosintolerans, förhöjt fasteblodsocker och diabetes typ 2 studerat enskilda livsmedel och drycker samt kostens energigivande näringsämnena (protein, fett, kolhydrater) och fibrer). Kost som kan vara bra vid diabetes Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI), Måttlig lågkolhydratkost, Medelhavskost och Traditionell diabeteskost. Det finns vetenskapligt stöd för att traditionell diabeteskost baserad på de svenska näringsrekommendationerna (SNR) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samt förbättrar blodfetterna. Tänk om du kunde minska risken för * allergi hos barn med 50%? 1 NAN H.A. 1 - den enda modersmjölksersättning som bevisat minskar risken för allergier hos barn upp till 6-års ålder 1,2,3 Smaken av hydrolyserad modersmjölksersättning uppskattas inte alltid av de små och kan orsaka frustration hos föräldrarna. NAN H.A. 1 är ett välsmakande alternativ med bevisad effekt. NAN H.A. 1 är den enda delvis hydrolyserade modersmjölksersättning som i 15 stora kliniska studier har visat sig effektivt hämma utvecklingen av allergier* hos upp till 52% av de barn som inte ammas och som har allergier i familjen. Ny förbättrad förpackning Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör därför bröstmjölk alltid vara första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av opartiska personer som har medicinsk, näringsfysiologisk eller farmaceutisk utbildning, eller andra som arbetar med barn- och mödravård. *Atopisk dermatit 1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37. 2. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis). 3. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:422-30. Diabetes & Obesitas Extrem lågkolhydratkost Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma de effekterna av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknas också studier för att bedöma eventuella risker över längre tid. Ett flertal studier pågår och kunskapen väntas öka de närmaste åren. dex än när de är kokta. Grönsaker och rotfrukter innehåller så lite kolhydrater att när de är råa har de en så långsam magsäckstömning att kolhydraterna inte förmår att höja blodsockret på grund av den hårda konsistensen (magsäckens uppgift är att knåda sönder maten till 2 millimeters stora partiklar). Frukt Näringsämne Traditionell diabeteskost* Måttlig lågkolhydrat kost Medelhavskost Traditionell diabeteskost med lågt GI* Extrem lågkolhydratkost Näringsämne 15-20 >20 15-20 15-20 <30 Korta studier på friska frivilliga 25-35 >40 35-40 25-35 >50 Korta studier på patientgrupper Randomiserade 50-60 30-40 45-50 50-60 10-20 Fig1. Energifördelning mellan de olika näringsämnena i respektive kost. *Fiberintag motsvarande 25–35 gram per dag ingår i kolhydratdelen. I figur 1 ser vi energifördelningen mellan protein, fett och kolhydrater i fem av de koster som ofta förespråkas vid diabetes. Energiprocenten, E%, anger hur många procent av kostens totala energimängd (MJ) som kommer från protein, fett och kolhydrater. Kommentar: I Sverige finns framträdande förespråkare för LCHF-kost, där man rekommenderar 20-30 gram kolhydrater per dag. Det innebär att bara 4-6% av energin kommer från kolhydrater vid ett energiintag av 2000 kcal, det vill säga Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med viktstabilitet. Vid energidiabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar reducerad kost bidrar kolän de som inte dricker kaffe i samma utsträckning. hydraterna med 7% av energin. enskilda livsmedel Grönsaker, rotfrukter och baljväxter Det finns ett vetenskapligt stöd för att mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdomar för den som har diabetes. Effekten är större ju mer man äter (upp till 600 gram). Kommentar: Det kan vara bra att veta att råa grönsaker och rotfrukter har ett mycket lägre glykemiskt in- 12 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt Det finns ett vetenskapligt stöd för att frukt i kombination med grönsaker och baljväxter sänker dödligheten hos den som har diabetes. Fullkornsprodukter Det finns ett vetenskapligt stöd för att fullkornsprodukter minskar total dödlighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdomar hos den som har diabetes. Fisk Det finns ett vetenskapligt stöd för att fisk fler än en gång per vecka sänker dödligheten och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. Det finns ett vetenskapligt stöd för att fet fisk som innehåller mycket n-3-fettsyror (omega 3) sänker dödligheten hos den som har diabetes. Nötter och jordnötter Det finns ett vetenskapligt stöd i befolkningsstudier för att fem portioner (à 30 gram) nötter och jordnötter per vecka, sänker LDL- kolesterol och triglycerider i blodet och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Kommentar: Nötter och mandel är energirika. 30 gram nötter innehåller 180 kcal (samma energimängd som i en stor smörgås). Alkohol Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med diabetes som dricker alkohol regelbundet har lägre risk att drabbas av eller dö i en hjärtkärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls. Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa effekter som alkohol medför, till exempel risken att utveckla ett missbruk eller andra sjukdomar. Det kan också vara bra att tänka på att alkohol har ett högt energiinnehåll Kommentar: Dessutom måste man ha i åtanke att vid insulinbehandlad diabetes och alkoholkonsumtion är risken stor för hypoglykemi med utebliven rekyl. Kaffe Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer Diabetes & Obesitas Mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i samma utsträckning. de patienter behöver mellanmål. Insulineffekten varar längre än vad magsäckstömningen av en måltid tar. Det innebär en hypoglykemirisk. Om man tar ett mellanmål 1½ tim efter ätstart av frukost och 2 tim efter lunch innebär det att man lyfter blodsockret innan hypoglykemin är ett faktum. Då kommer mellanmålet under måltidsinsulinets duration och patienten får inte ett högt blodsocker inför nästa måltid. Detta innebär att man minskar risken för hypoglykemi trots låga peakvärden vid mycket god metabol kontroll som t ex vid graviditet. Detta gör att blodsockret blir mindre svängande. Ur pedagogisk synpunkt är det bättre att mäta det postprandiella peakvärdet, som ligger runt 1 timma från ätstart, då differansen är större i peakvärdet än vid 2 timmar efter måltid. På detta sätt blir det tydligare för patienten hur olika maträtter påverkar blodsockersvaret. Fem portioner (à 30 gram) jordnötter per vecka, sänker LDL- kolesterol och triglycerider i blodet. Övriga drycker Det saknas studier som följt långtidseffekten av te, mjölk, juice och läskedrycker på personer med diabetes. Det kan vara bra att tänka på att alla drycker (förutom vatten, kaffe och te) påverkar det totala energiintaget. Kommentar: Kolhydrater (sockerarter och stärkelse) i vätskeform ger ett svängande blodsocker framför allt vid diabetes typ 1. Observera att det inte är någon skillnad i spjälkningstid av socker och stärkelse. Socker har glykemiskt index 95 och vitt bröd 100. Glykemiskt index bygger på att postprandiella insulinarean och glukosarean är lika stora, men vid beräkning av glykemiskt index av olika sorters mjölk är insulinarean flerfaldigt större än glukosarean. Mjölk kräver därmed mer insulin än de flesta andra livsmedel gör. Salt Rekommendationen för intag av salt till personer med diabetes är densamma som till befolkningen i övrigt (6–7 gram per dag). Ett stort intag av salt ökar risken för högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Det kan vara bra att ha i minnet att genomsnittskonsumtionen av salt i Sverige är väsentligen högre (10–12 gram per dag), och många borde således minska sitt saltintag. Avslutningsvis, min kliniska erfarenhet har gjort mig uppmärksam på att insulinbehandla- Kost vid Diabetes i praktiken – Evas exempel SNR-kost med lågt glykemiskt index Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinka Lunch: 1 fläskkotlett + 3 dl kokt pasta + 1p broccoli + 1 port pizzasallad Mellanmål: 1 frukt Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 1 morot + 2½ dl kokt ris Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 28 E% fett, 50 E% kolhydrater, 880 mg kalk, 10 mg järn Måttlig lågkolhydrat-kost Medelhavskosten Frukost: 1 skivor vitt bröd + 1 hg keso + 1 äpple+ grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 30 g hasselnötter Lunch: 60 g kyckling + tomat+ squash+ aubergine + 3 dl kokt pasta Mellanmål: 1 frukt Middag: 100 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 3 dl pasta + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika) Kvällsmellanmål: se frukost Energi: 2100 kcal, 19 E% protein, 34 E% fett, 47 E% kolhydrater, 650 mg kalk, 10 mg järn SNR-kost utan hänsyn till GI Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + margarin 70% + 3 skivor ost 17% + 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 skiva surdegsbröd med hela korn + margarin 70 % +15 g skinka + grönsak Lunch: 1½ fläskkotlett + 2 äggstora potatisar+ 1½ portion broccoli +1 portion pizza-sallad Mellanmål: 1 frukt Middag: 165 g stekt fisk + 2 äggstora potatisar + 1 portion fräst spenat + 1 råriven morot Kvällsfika: 2 smörgåsar se frukost Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinka Lunch: 1 fläskkotlett + 8 äggstora potatisar + 1p broccoli + grönsallat (sallat+gurka+tomat+paparika) Mellanmål: 1 frukt Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 8 äggstora potatisar + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika) Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost Energi: 2000 kcal, 24 E% protein, 41 E% fett, 35E% kolhydrater, 1050 mg kalk, 12 mg järn Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 26 E% fett, 52 E% kolhydrater, 880 mg kalk, 13 mg järn DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 13 Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid diabetes i Skaraborg I Skaraborg, som är en del av Västra Göta- Lena L j ung k r on a -Fal k Leg.Dietist Centrala Mödra- och Barnhälsovården samt Tibro VåC Primärvården Skaraborg lena.ljungkrona-falk@ vgregion.se 14 vol. XXI No 2 april 2012 landsregionen (VGR), är dietisterna sedan 1980-talet en etablerad del av vården både inom primär- och sjukvården. Främsta anledningen till att vi finns på i princip varje (offentlig) vårdcentral är att det under 1980-talet infördes den s k ”Skaraborgsmodellen”, som innebar att varje kommun (även de mindre) skulle ha en egen vårdcentral. Det fanns också en mycket visionär kostchef vid namn Ingrid Pontén, som förstod vikten av dietisternas kompetens, och som hade förmågan att se till att det fattades rätt politiska beslut. Tack vare detta är dietisterna idag en etablerad profession i Skaraborg. Tyvärr så naggas även en del av våra tjänster i kanterna då vi inte finns med i Krav- och Kvalitetsboken (som är grundet för vårdvalet i VGR). I de områden som ej har en tradition med en stark primärvård har tyvärr en del kollegor t o m blivit varslade, exempelvis i Göteborg. DRF/Na och kollegorna i Göteborg har kämpat mot detta och bedrivit ett intensivt lobbyarbete på många fronter. Detta har bland annat medfört att en dietistutredning har gjorts, men vi ännu inte sett resultatet. Vi hoppas att den kommer medföra att det blir fler tjänster inom övriga VGR och att man inte minskar på några av våra tjänster i Skaraborg fortsättning följer… DietistAktuellt Utbildningsdag – Kost vid diabetes Inom primärvården får vi ju alla lämna förslag på utbildningar, som finansieras av primärvårdens kursråd. På de kurser som gäller vår profession bjuds även kollegorna från sjukvården och kommunen in. Med tanke på all turbulens i media om kolhydraternas andel i diabeteskosten, ansökte jag om en utbildningsdag med anledning av SoS efterlängtade vägledning om ”Kost vid diabetes”. Det var med stor förväntan vi såg fram mot att verkligen få lära oss och diskutera hur vi ska förmedla dessa fyra kostmodeller till våra patienter. Utbildningsdagen genomfördes den 12 januari 2012. Vi hade förmånen att ha Mette Axelsen som föreläsare och som varit med i expertgruppen både i SBU:s rapport ”Mat vid diabetes” och nu även i SoS vägledning om ”Kost vid diabetes”. Under förberedelserna diskuterades lite olika upplägg, men jag föll direkt för Mettes förslag att jobba med patientfall i workshops och dessutom koppla samman det med NCP/IDNT, för att därefter diskutera vilken kostsammansättning man bedömde vara bäst för respektive patient. Alla deltagare fick utsänt vägledning och arbetsblad i förväg samt uppmaningen att ta med ett patientfall var. Mette höll en väldigt inspirerande föreläs- Diabetes & Obesitas ning om arbetet med att ta fram vägledningen och problematiserade också kring bristen på studier för typ1-diabetiker, samt hur man skall kunna kommunicera olika koster till patienterna. Ganska snart insåg vi svårigheterna med exempelvis frukost och mellanmål i en ”Medelshavskost” respektive ”Måttlig lågkolhydratkost”. Hur bör de se ut egentligen? Hur ska vi förmedla det till patienterna? Kanske är det mer rimligt att informera patienterna om lämpliga livsmedelsval såsom mer grönsaker, fullkorn, fisk och att frukt, nötter, kaffe och måttligt med alkohol är bra för personer med diabetes? När det gäller fullkorn diskuterade vi också vikten av definiera vad fullkorn är (tabell finns på SLV) och att informera patienterna om att det i första hand inte är effekt på blodsockret man mätt i studierna utan minskad dödlighet. Alla dessa frågor blev ännu tydligare för var och en av oss när vi delade upp oss i arbetsgrupperna och utgick ifrån de patientfall vi hade tagit med oss. När vi sedan återsamlades och gick igenom varje grupps resultat och slutsatser, blev det många intressanta diskussioner! Framförallt landade vi i att det behövs ett nytt diabetesmaterial med matbilder på hela dagar, inte bara på huvudmåltider som i vägledningen. Vi insåg också att det behövs bilder på de olika livsmedelsvalen med konkreta förslag på mängder som är lättförståeliga. Vi behöver också förtydliga och individualisera informationen till de som har övervikt/fetma eller inte har det. Kanske är det just livsmedelsvalen som ska komma i första rummet eftersom andel protein, fett eller kolhydrater inte är så viktig? Det vi upplevde som mest välfungerade utifrån vägledningen var livsmedelsråden, och då främst för patienter som har högt HbA1c och förhöjda blodfetter. Det vi inte fick tillräckligt bra stöd i var att vi saknade vägledning kring vad vi skall rekommendera insulinbehandlade diabetiker som har hypoglykemier, annan matkultur, annan samsjukglighet med t ex celiaki eller inflammatoriska sjukdomar. Vi saknade även förslag på mängder för personer med övervikt/ fetma. Sammanfattningsvis efterlyste vi mer frukost- och mellanmålsförslag, förslag på utrymmesmat, information om drycker, hur häva känningar, mängder av fett/olja samt eventuell vägledning i kolhydraträkning. Vi insåg att det måste vara mycket svårt för andra yrkesprofessioner som kommer i kontakt med diabetiker att informera om mat vid diabetes idag när det är flera olika sammansättning- ar och det dessutom ställs krav på individualisering. Det borde innebära fler dietisttjänster, för vilken annan yrkesgrupp har den kompetensen? Med anledning av det tydliga behov av nytt material och bilder så har vi också kontaktat referensgruppen i diabetes (bl a. Gunilla Willsten och Hannah Helgegren) samt den kollega (Victoria Schiöler) som tagit fram bilderna till SoS för att försöka få till stånd ett DRF-material som vi alla kan använda. Så fort som vi vet mer kring formerna för detta så kommer vi presentera det både i Dietistaktuellt men också på DRF:s hemsida och i våra nyhetsbrev. Är det fler som vill pröva vårt upplägg så har vi och Mette bestämt att det är fritt fram. Kontakta mig om ni har fler frågor kring denna lärorika dag. Exempel på traditionell diabeteskost med lågt GI. Tonfisk, grönsaker och pytt på gryn och champinjoner Kommentar från Stig Attvall överläkare, Diabetescentrum, SU Socialstyrelsens Kost vid Diabetes speglar dagens ”dynamiska” kunskapsläge S ocialstyrelsen har i slutet av 2011 på ett förtjänstfullt sätt publicerat en skrift, som diabetesvården kommer att ha stor nytta av. Framt till nu har ämnet varit kontroversiellt – och kanske är så fortfarande. Myndigheten gick igenom 17 000 artiklar om diabetes och kost – och av dessa var det bara 31 som uppfyllde tillräckligt hög kvalitet för att ingå i Socialstyrelsens värdering. Kunskapsläget kring kost vid diabetes är dynamiskt – nya studier framöver kan komma påverka de aktuella råden. Det är Socialstyrelsens ödmjukt medveten om och nämner också detta i sin skrift. ”Kost vid diabetes” är en mycket kortfattad och pedagogisk vägledning med fina färgbilder för dig som har annan profession än att vara dietist. Du får ett praktiskt redskap för att på ett lättförståeligt sätt diskutera diabeteskost med Din patient – om dietist saknas på mottagningen. Du får här en snabb genomgång med goda råd kring enskilda livsmedel, drycker och mot slutet också olika koster. Det finns också en mer omfattande genomgång kring diabeteskost via ett faktadokument från SBU – och detta har som målgrupp diabetesdietister. Stig Attvall överläkare på Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset och ordförande i Diabetesrådet DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 15 Diabetes & Obesitas Ny kostbroschyr för insulinbehandlade diabetiker Bra mat vid diabetes typ 1– en kunskapsguide för vuxna Nu äntligen är broschyren om mat för personer med insulinbehandlad diabetes klar. ”Vi började fundera på innehåll för två år sedan och här är nu resultatet”, säger leg dietisterna Hannah Helgegren och Carina Trägårdh. Tillsammans med referensgruppen för diabetes har de gjort en diger broschyr på 48 sidor som presenterar aktuella råd om mat. Tanken är att ge läsaren redskap för att kunna förstå och inspireras till matval som passar just honom/henne. Car i n a Träg år dh leg dietist [email protected] 16 vol. XXI No 2 april 2012 P å Avdelningen för Klinisk Nutrition i Lund jobbar vi på olika sätt för att kvalitetssäkra och utveckla vårt arbete, och bra skriftligt patientmaterial tycker vi är ett viktigt sätt att nå patienter med rätt information, menar Carina. Att få samarbeta med duktiga kollegor inom olika områden och ta fram material som vi både använder i Skåne men som även sprids och förankras nationellt är mycket stimulerande och roligt att jobba med tycker både Hannah och Carina. Bägge framhåller att utan ledningens samtycke är det inte möjligt att producera mer omfattande material, vilket kräver att tid frigörs för individerna som skall jobba med det. Just inom området diabetes/kost finns det inte så mycket lättförståeligt material om sambandet mellan insulinet och olika slags mat. Vi ville ta fram en broschyr till stöd för patienter men också för att vårdpersonal av olika slag skall kunna bli mer pålästa om aktuell kostbehandlingen vid typ 1 diabetes. Jag har träffat ”unga vuxna” som inte träffat dietist sedan debuten för mängder av år sedan berättar Hannah. Många har glömt vad som sagts och man kanske har fastnat i tankegångarna kring vad man kan göra för att få bättre koll på sin diabetes. Det finns ju faktiskt väldigt mycket som man själv kan göra DietistAktuellt för att få en bättre blodsockerkontroll men också för att få ett bättre välmående och en minskad risk för sjukdomar senare i livet. Vad är då Bra mat vid diabetes? – Våra råd bygger naturligtvis på gällande europeiska riktlinjer och dietisternas kliniska erfarenheter, några radikala superdieter är det inte frågan om, säger Hannah. Hur olika livsmedel påverkar blodsockerbalansen är självklart ett central ämne och läsaren får inblick i hur både tallriksmodellen, kolhydraträkning och GI kunskaper kan användas för bättre blodsocker. För läsaren blir det väldigt konkret vad som är bra och mindre bra matval när författarna presenterar två jämförelsedagar med varandra. Samma antal måltider, nästan samma mat men ändå stor skillnad i slutändan på hur blodsockret kommer reagera och på vilken fettkvalitet och energimängd måltiderna har innehållit. Lite mer udda ämnen men ack så viktiga för att vardagen skall bli så bra som möjligt är mat vid träning, kärlek och hur man gör på fest. Med snygga bilder och överskådligt innehåll med en inbjudande frontsida på all slags nyttiga, trendiga och goda livsmedel, kan denna broschyr ge svar på många funderingar. Exempelvis - Vad skall jag äta ? NutriniKid – Mer för barnen att välja på! Milkshake – NutriniKid Multi Fibre i smakerna Banan, Choklad eller Jordgubb. Smoothie – NutriniKid Smoothie med naturliga frukter och bär i smakerna Sommarfrukt och Bär och frukt. kr rs e vsm dels Li L MÄR visning an ivs på NutriniKid kosttillägg kan förskrivas på Livsmedelsanvisning eller beställas receptfritt på Apotek. KT Fö Nutricia, Januari 2012. Ekelund & Wik nyhet Nutricia AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se Diabetes & Obesitas Stort EU-projekt för bättre behandling av ungdomar med fetma och typ II-diabetes I februari var det start för det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in Juvenile Diabetes and Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes, den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna skall dels leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes. P rofessor Peter Bergsten vid Institutio- M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt [email protected] 18 vol. XXI No 2 april 2012 nen för Medicinsk Cellbiologi, Uppsala Universitet, som forskat på beta-cellerna och dess betydelse för utvecklingen av obesitas och typ 2-diabetes, är samordnare för det EUfinansierade projektet, som därmed kommer att koordineras från Uppsala universitet. – Ja, forskningen på området är mycket angelägen, förklarar han för Dietistaktuellt. Dels för att vi har en i det närmaste epidemisk utveckling i världen av dessa diagnoser bland unga – bara i Europa är bortemot var femte ungdom överviktig. För denna ökande grupp individer är behandlingsalternativen få. Man utför t ex inte gastric bypass på dem. Peter Bergsten understryker att livsstilsrelaterade faktorer som goda kostvanor och motion är nyckeln för att i grunden kunna stoppa utvecklingen. Detta kräver ökade informationsinsatser riktade både till barn och deras föräldrar – över- DietistAktuellt vikt är inte sällan ett familjeproblem. Men inom ramen för Beta-JUDO vill man studera betacellerna, som hos somliga unga uppvisar ett annorlunda beteende. – Det verkar som att beta-cellerna hos vissa individer har ett sådant beteende att det bidrar, eller kanske t o m är en viktig orsak till att dessa individer utvecklar övervikt och fetma. Vid så kallade sockerbelastningstester, då den unga individen dricker ett glas sockerlösning, varefter blodprov tas i jämna intervall, kan vi se att en del unga har ett riktigt accentuerat insulinpåslag. Dessa undersökningar leds av Anders Forslund vid Överviktsenheten vid Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala. Ungdomarna följs årligen. Vid uppföljningstesterna har det visat sig att några av de gravt obesa ungdomarna redan har en så försämrad förmåga att frisätta insulin att de inte längre kan normalisera sina sockernivåer – dvs de har diabetes. VANLIGA SMAKER FÖR OVANLIGA MAGAR Upptäck Sveriges största sorƟment av laktosfria produkter. De fungerar precis som dina andra favoriter i mejerikylen. Och smakar förstås lika bra. Enda skillnaden är aƩ er kan njuta av dem. PS. Du vet väl aƩ all svensk hårdost är naturligt fri från laktos? CHAI E D Å B R Ö F NJUTN I NG ! L Ä J S & P KROP NYH ET! VISST LÅTER DET HÄRLIGT MED EN KOPP RYKANDE VARM CHAI? Speciellt då den är garanterat fri från mjölkprotein, laktos och soja. Och laddad med havrens nyttigheter, extra vitaminer och mineraler. Tillskottet av bl.a. järn och folsyra är extra viktigt för många kvinnor. Havredryck Chai är stor njutning för själen också med härlig smak av kanel och ljuvliga dofter av kardemumma, kryddnejlika och ingefära. Även med våra andra havredrycker kan man göra jättegoda varma alternativ. Enkla recept på het mexikochoklad, blåbärsdryck och mustig mocca med klös finns på oatly.se OATLY HAVREDRYCK CHAI F I NNS HOS: Hemköp, Willys och City Gross. Följ oss på Oatly I Facebook Diabetes & Obesitas Principskiss: Diabetes typ II 1.Magen omvandlar mat till glukos 2. Glukos kommer ut i blodet 3. Bukspottskörteln producerar insulin, men fett- och muskelvävnad har blivit mindre känsligt för hormonet. 4. Glukosen kan inte tas upp ordentligt av kroppen, vilket leder till förhöjda blodsockernivåer i blodet. nor, mängd motion, etc, ändå ackumulerar över– Vi tror att de sviktande insulinnivåerna är skottsenergin fettväven i så olika grad? Varför ett resultat av att deras beta-celler är på väg att har somliga individer en väldigt accentuerad inutmattas, säger Peter Bergsten. Det gäller alltså sulinfrisättning? Delar av svaren förväntas finnas att tidigt identifiera och hejda den höga insui de genetiska studier som skall genomföras. linaktiviteten. Med det stora patientmaDet är frågor som hur terialet om tre tusen ungdoden insulinproducerande bemar kommer man att göra en ta-cellen fungerar och slugenetisk analys, som sedan tar fungera hos vissa unga skall matchas mot en konindivider med övervikt eltroll grupp. Peter Bergsten ler fetma, som Beta-JUDO hoppas att man får fram kommer att studera närmaen genetisk profil som kan re. Till sin hjälp har Peter kopplas till en disposition för Bergsten, utöver Barnkliniatt utveckla fetma. Han talar ken vid Uppsala Akademiska också om ”etniska gener”, att Sjukhus, tre andra pediatrisvi i olika länder, till och med ka kliniker i Tyskland, Östinom Europa, skulle kunerrike och England. Projekna bära på olika genetiska tet kommer att löpa fram till uttryck. Peter Bergsten 2016. Under denna tidsperihar inspirerats av aktuod kommer även en interven”Genom att dämpa insulinpåslaget hos ell forskning i Mexico, tionsstudie att genomföras personer med hög risk att utveckla obedär det är stora skillom cirka 1,5 år. Fram till dess sitas och typ 2 diabetes, minskas deras nader mellan indianskall man hitta unga som vill hungerkänsla och kostintag. Läkemedel skall givetvis inte ersätta informationser och spansktalande och är lämpliga att delta. Toarbetet kring kost och motion, men det vad gäller överviktstalt disponerar Beta-JUDO kan vara ett komplement för att stävja frekvens. cirka tre tusen unga patienter den snabba utveckling av antalet barn – Det pågår alltså varav omkring 300 kommer och ungdomar som drabbas av dessa sjukdomar. Arbetet med att utveckla nya flera projekt på olika niatt inkluderas i studien. läkemedel för dem är viktigt i synnerhet våer inom Beta-JUDO sameftersom det idag finns mycket få betidigt, säger Peter Bergsten Fetma och genetik handlingsalternativ”, säger Peter Bergsten. avslutningsvis, och jag är En fascinerande andra del av övertygad om att den här projektet handlar om cellbiokorsbefruktningen kommer att ge oss resultat logi och genetik. som hjälper unga som har, eller riskerar att ut– Varför är det så att barn som lever till syveckla fetma och typ 2-diabetes. nes likadana liv, med i stort sett samma matvaDietistAktuellt Den blå cirkeln är sedan 2006 den internationella symbolen för diabetes april 2012 No 2 vol.XXI 21 Diabetes & Obesitas De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del II Leg dietist, med dr Ingrid Larsson Specialistområde: Obesitas – inriktning vuxen Vi fortsätter här med presentationen av dietister som fått den nya specialistkompetensen genom att referera deras specialistprovföreläsningar. I förra numret av Dietistaktuellt återgavs Maria B. Magnussons föreläsning, specialist inom Folkhälsa med inriktning primärvård och skolhälsovård. L M ag n u s For s l in Dietistaktuellt [email protected] 22 vol. XXI No 2 april 2012 eg dietist, med dr Ingrids Larsson specialistföreläsning tar sitt avstamp från ett citat från en av hennes patienter: ”Idag är min obesitas särskilt svår”. Ett uttalande som kan spegla inte bara ett personligt perspektiv, utan också ett globalt. Ingrid Larsson ger oss en lägesteckning: På två decennier har den amerikanska befolkningen gått från en fetmaprevalens om ca 10% i de flesta delstater till över 30%. Nedbrutet i åldersgrupper ser vi att statistiken gäller generellt (utöver möjligen gruppen äldre kvinnor). Det kanske mest anmärkningsvärda är att gruppen 2- till 5-åringar har en tioprocentig prevalens av fetma. I Sverige imiterar vi trenden, om än inte riktigt lika alarmerande. Siffror från FHI visar att förekomsten av fetma var 11% nationellt 2004. Idag är motsvarande uppgift 14%. – Varför skall vi då bry oss om denna utveckling? frågar sig Ingrid Larsson retoriskt. Jo, ju högre BMI, desto högre mortalitet. Men mortaliteten ökar även vid normalvikt om man har ett rejält midjeomfång. Är man fet och har dessutom ett stort midjeomfång löper man en ännu högre risk att drabbas av sjukdom och för tidig död. En av de främsta orsakerna till denna utveckling är ett dramatiskt ökat energiintag. Siffror från USA visar att amerikanarna har ökat sitt energiDietistAktuellt intag med 475 kalorier/dag sedan 1970-talet. Men även konsumtionen av fett har stigit. Och ju högre energiandel fett i kosten hos en befolkning, desto högre överviktsprevalens. Ingrid Larsson presenterar en metanalys över 37 interventionsstudier som visar att om man förändrar fettintaget hos individer kan man förändra kroppsvikten; sänker man sitt fettintag med 10E%, så sjunker kroppsvikten med i genomsnitt 3 kg. Ärftlighetsfaktorn Vårt mänskliga genetiska genom är ca 99,5% identiskt alla individer emellan. Men det är inom den 0,5-procentiga variationen som skillnaden kan finnas om vi har en ökad benägenhet att utveckla fetma eller inte. – Vi har ett stort antal ”fetmagener”, fortsätter Ingrid Larsson, och den mest studerade heter FTO som i vissa varianter är korrelerade med fetma, och påverkar mättnad vid olika sorters kost. Genen tycks också bidra till att känsligheten för fetma förstärks om man samtidigt äter fet mat (gäller framför allt mättat fett) och har låg fysisk aktivtet. Hennes poäng är att även om man har en genetisk disposition att utveckla övervikt och fetma kan man själv påverka den ärftliga faktorns genomslag med ett lågt intag av mättat fett och ökad fysisk ak- Diabetes & Obesitas tivitet. Vi kan alltså inte acceptera vår fetma genom att resignera och hänvisa till genetiken. Data från obesitasmottagningen Ingrid Larsson redogör för uppgifter från hennes egen obesitasmottagning där genomsnittspatienten har ett för högt protein, fett- och energiintag, men får i sig för lite kolhydrater, fibrer, järn och vitamin D. Genomsnitts-BMI är 40 och midjeomfånget är 124 cm – 20 cm större än den högsta risknivån hos männen och 30 cm hos kvinnorna. När det gäller kvinnorna får de i sig lika mycket kalorier från godis, snacks och kaffebröd, som av lagad mat. Männen har 15% av sitt energiintag från utrymmesmaten, och 23% från lagad mat – med andra ord mycket energi med låg näringstäthet. Kvinnorna säger att övervikten började vid 17 års ålder, motsvarande siffra hos män är 20 år. 60% av kvinnorna har minskat 10 kg i vikt eller mer, fler än tre gånger i livet. De har stått på diet halva sitt liv och 70% är plågade och olyckliga över sin vikt. Ju högre energiintag, desto större inlagring av fett i levern. Förekomsten av leversteatos är 50% hos männen och 30% hos kvinnor. Kan den inte behandlas bildas ärrvävnad och snart blir den också irreversibel. – Vi har i en studie kunnat se att energi från smörgåsar, fett, saft/juice, mjölk och yoghurt, är knutet till ökad inlagring av fett i levern hos män. Dock ej hos kvinnor. Omvänt har vi upptäck skyddande effekt vid regelbunden konsumtion av flingor, gröt och välling. Ingrid Larsson berättar vidare om en studie kring fetmadebut hon lett och som presenterades vid Läkarstämman i december 2011. Den visar att om man får fetma före 18 års ålder, så debuterar den i genomsnitt vid 10 år. Får man fetma efter 18 år, sker debuten vid 20 år hos kvinnor och 30 år hos män. Männen väger mer om de fått sin fetma tidigare. Hur går det för patienterna vid obesitasmottagningen? ”Att ändra vanor är svårt”, som en patient säger. En undersökning visar att efter 12 månaders behandling är bara 50% av patienterna kvar i programmet, efter 18 månader ligger denna siffra på omkring 30-40%. Något om kolhydratkost – En av de största problemen när vi talar om kolhydratkost är att vi saknar klar definition på vad det egentligen är, menar Ingrid Larsson. Jag har hittat några definitioner i litteraturen som talar om 3040 E%, där den mest extrema ligger omkring 15-20 E%. Vid den extrema varianten är mängden kolhydrater kraftigt reducerade, medan protein och fett inte är i motsvarande grad förhöjda, varför den totala näringskvaliteten blir lidande. Den första dokumentationen om denna kost gjordes av William Banting som 1863 skrev Letter on Corpulence Addressed to the Public. Dieten gjordes mer känd 1972 av Robert Atkins i Dr Atkin’s dietary revolution och New Dietary Revolution från 1998. Lågkalorikosten består som bekant av kött, feta mejeriprodukter, lagrad ost, ägg och vattenrika grönsaker. Dieten innehåller mycket protein, mättat fett och kolesterol, medan den är fattig på fibrer niacin, folat, kalcium, magnesium, järn och vitaminer. Det finns flera väl designade högkvalificerade studier gjorda på lågkalorikost, men få studier visar en signifikant skillnad i viktminskning mellan olika dieter, och det är mycket vanligt att man återtar sina tidigare matvanor medan studierna pågår. Ingrid Larsson vill däremot betona möjliga risker för kardiovaskulär sjukdom och diabetes vid lågkalorikost. – Vi har ingen kunskap om lågkolhydratkostens säkerhet efter mer än två års tid. Vi saknar sådana studier. Men vi kan notera en del ganska omedelbara biverkningar. Dessa är i allmänhet ganska milda: Matthet, dålig andedräkt (pga ketos), illamående, ökad törst, polyuri, förstoppning och förhöjda kolesterolnivåer. För ett par år sedan började kollegor runtom i landet observera att man fick alltfler mer remisser rörande patienter som stått på LCHFkost. Och att det var ganska ordentliga biverkningar i en del fall. DRF uppmanade medlemmarna att vidarebefordra information kring detta. Läkarna hade på remisserna identifierat dels mindre allvarliga biverkningar, som nämnts, dels allvarligare symptom, som leversvikt, begynnande leverencefalopati, akut hjärtsvikt och njurpåverkan, extrem hyperlipidemi, och även begynnande hetsätningsstörning. – Kan vi då dra några konkreta slutsatser av detta? Nej, inga kliniska. Men vi kan konstatera att vi möter patienter som får, och följer råd från media, sjukvårdspersonal, vänner, hemsidor, bloggar, chattar, etc, rörande LCHFs föträfflighet. Men var är evidensen? DietistAktuellt ”Om man får till en märkbar initial viktminskning, leder detta till större framgång på sikt,” menar Ingrid Larsson. ”Har patienten satt sina egna viktmål, är utsikterna också betydligt bättre. Regelbunden fysisk aktivitet, regelbundna måltider inklusive frukost, minskar intaget av energität mat, och ger kontroll på överätandet”. april 2012 No 2 vol.XXI 23 SBUs rapport kom 2010. Man visade att lågkolhydratkost och lågfettkost under ett års tid har liknande effekt på kroppsvikt, HbA1C och kolesterol. Men mycket mer vet vi inte. Slutsats? Jo, vi skall inte ge råd om LCHF, så länge vi inte vet vad den har för egentlig effekt på sikt. (Ingrid Larsson är med i SBUs projektgrupp, Mat vid Fetma, som beräknas vara klara 2013 med att är att klargöra vilken effekt olika koster och enskilda livsmedel har på viktnedgång, dödlighet, sjuklighet och livskvalitet för personer med fetma.) Detta var mycket lägre i jämförelse med motivation. Men de som hade en relativt sett högre självupplevd förmåga att kunna påverka sin vikt, var också efter 6 månader mer framgångsrika i sin viktnedgång. Oavsett kön, ålder och vikt före behandlingsstart. I princip kan vi alltså identifiera vem som går ned i vikt efter sex månader. Amerikanskt framgångskoncept En hög grad av motivation är avgörande om man vill vara framgångsrik i sin viktminskning. Fett och fettsyror Vad är då det vetenskapliga underlaget om fett och fettsyror? WHO tillsatte en expertkommitté som blev klar 2008, vilken visade att det finns övertygande bevis för att om mättat fett ersätts med enkeloch fleromättat fett, så sjunker mängden LDL-kolesterol och risken för hjärt-/ kärlsjukdom minskar, däremot finns sannolika bevis att ökat intag av mättat fett ökar kroppsvikten. Vidare gavs övertygande bevis för att omega 3-fettsyror minskar risk för hjärt-/kärlsjukdom. Framgångsrik viktminskning: vem och varför? Desto fetare man är, desto sämre möjlighet har man att gå ned i vikt. I tider av ekonomisk stramhet gäller det att ge behandling där det verkligen har effekt. Det är viktigt att kunna identifiera de obesa patienter som har en rimlig chans till en framgångsrik viktminskning över lång tid. Det gäller att för patienterna erbjuda exakt rätt behandlingsform och lägga de begränsade resurserna på rätt viktminskningsåtgärder. Genom ett sådant urval undviker man också att utsätta patienter för onödig mental påfrestning, då de ännu en gång går igenom en behandling utan att lyckas. Det är också avgörande att identifiera faktorer som påverkar weight loss maintenance genom att ge rätt behandling till rätt patient. Och här kan dietisten vara mycket behjälplig. Vad är det då för faktorer som är relaterade till longterm weight loss maintenance? 24 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt – Om man får till en märkbar initial viktminskning, leder detta till större framgång på sikt, menar Ingrid Larsson. Har patienten satt sina egna viktmål, är utsikterna också betydligt bättre. Regelbunden fysisk aktivitet, regelbundna måltider inklusive frukost, minskar intaget av energität mat, och ger kontroll på överätandet. Men också en rad andra faktorer spelar stor roll: Inneboende motivation, stödjande omgivning, copingstrategier, förmåga att hantera stress, s k self effiacy och en insikt om att förändring ytterst handlar om det egna ansvaret. – Kan man ta reda på hur en patient förhåller sig till dessa faktorer? Ja, vilket vi testade inom ramen för ett magisterarbete förra 2010, berättar Ingrid Larsson. Under en period fick våra patienter besvara tre stycken de frågor med 10-gradiga basskalor: 1. Hur viktigt känns det för dig att lyckas med detta program? 2. Hur upplever du att din förmåga är, att påverka din vikt? 3. Hur bedömer du att dina möjligheter är att klara av det här behandlingsprogrammet, dvs verkligen gå ner i vikt och stanna kvar på den nya vikten? – Av 323 patientsvar framgick att både män och kvinnor hade hög motivation för viktminskning (vilket kanske inte är så konstigt när man kommer till en specialklinik). Båda könen rapporterade emellertid låg förmåga att påverka sin vikt, och möjlighet att lyckas med behandlingen. Avslutningsvis berättar Ingrid Larsson om ett stort amerikanskt register som omfattar mer än 10.000 människor, vilka framgångsrikt behållit sin viktminskning. För att få registrera sig måste man vara 18 år eller äldre. Man skall ha minskat minst 13,6 kg och behållit denna vikt längre än 12 månader. Syftet är att visa vilka åtgärder som gör att man minskar, och behåller sin vikt. I genomsnitt har dessa personer gått ned mer än 30 kg, 14% har minskat över 45 kg, och man har behållit sin vikt i 5,5 år. 55% hade anlitat professionell hjälp eller deltagit i viktminskningsprogram, men det innebär också att 45% med framgång har gått ned på egen hand. 50% har en överviktig förälder och 25% har två. Trots ärftlig belastning har de alltså hittat strategier som gynnar viktminskning. Vilka är då dessa insatser? Minskat energi- och fettintag, fysisk aktivitet (minst 60 min/dag), frukost, regelbundna måltidsvanor, anteckningar om vad man äter och dricker samt regelbunden vägning. Vidare, 88% begränsar intaget av viss mat, särskilt fet mat, och man dricker i relativt liten utsträckning lågkaloridryck. Andra framgångsfaktorer som framkommit är att anta realistiska viktmål, insikt om att viktkontroll också kostar på, ett fortgående engagemang krävs, men påfrestningarna blir lättare med tiden. Har man lyckats hålla sin vikt nere i två till fem år, då är fördelarna större med en lägre vikt än påfrestningen. Framgångsfaktorerna är alltså i stort sett desamma överallt. Dietisten har en mycket viktig uppgift att fylla när det gäller att ge patienten stöd och kunskap för en gynnsam och bibehållen viktminskning. Diabetes & Obesitas De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del III Leg dietist Anna Laurenius Specialistkompetens obesitas inriktning bariatrisk kirurgi Nummer tre i ordningen av de första dietisterna som fått den nya specialistkompetensen är Anna Laurenius. Hennes särskilda kompetens och specialistprovföreläsning gäller bariatrisk kirurgi – ett medicinskt område som vuxit betydligt under senare år. D Mag n u s For s l in Dietistaktuellt [email protected] ietist Anna Laurenius har en gedigen erfarenhet av patienter som opererats med bariatrisk kirurgi, och hon har själv varit delaktig i, men också kunnat följa utvecklingen inom området från första parkett. På Sahlgrenska har man alltid legat i framkant, bl a var Anna Laurenius handledare, Hans Lönroth, först i Europa med laproskopisk fetmakirurgi. Anna Laurenius är doktorand med inriktning kostintag, ätbeteende och gastrointestinala symptom efter gastric bypass. Antalet fetmaoperationer har mer än tiodubblats det senaste decenniet; 2010 gjordes mer än 8.000 operationer i Sverige. För dessa operationer finns strikta indikationer och kontraindikationer formulerade, vilka vilar på amerikanska riktlinjer framtagna i början av 90-talet. – För att överhuvudtaget komma ifråga för en operation måste man ha en rejäl fetma, förklarar Anna Laurenius, med ett BMI över 35 om man är sjuk Gastrisk till följd av sin fetma. ficka Finns ingen relaterad sjuklighet måste paNy livsmedelstienten ha ett BMI på passage 40 eller mer. Exempel på konPylorus traindikationer är dålig insikt om konsekvenserna av operaExempel på gastric bypass (Roux-en-Y) 26 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt Duodenum tion eller om det saknas vilja att ändra ätbeteende. Tidigare eller pågående missbruk kan också vara skäl till att inte operera, liksom att patienten inte har försökt gå ned i vikt på egen hand. I Sverige finns idag ett Obesitaskirurgiskt register (SOReg) som startades för fyra år sedan och som stöds av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Till registret rapporterar 41 av 42 opererande enheter, och innehåller 20.000 patienter. Registret följer epidemiologi, typ av operationer, komplikationsutveckling, förändringar av fetmarelaterad sjuklighet, hälsorelaterad livskvalitet, etc, och är därmed av ovärderlig betydelse för forskning och kunskapsutveckling inom området. Olika kirurgitekniker Traditionellt sett brukar man skilja mellan restriktiv och malabsorptiv bariatrisk kirurgi – men Bortkopplad indelningen är på väg Esophagus del av magen att luckras upp. Restriktiva metoder: Magsäcken delas av med ett band, vilket minskar dess volym. Det blir omöjligt att äta för mycket och mättnadskänsla uppstår snabbt. Det finns en rad olika typer av bandkirurgi. Malabsorptiva metoder: Även om också Diabetes & Obesitas denna metod innebär en minskad magsäck, är avsikten att minska energiupptaget med en s k duodenal switch. Metoden är ovanlig och endast avsedd för dem med BMI-nivåer över 50 eftersom nackdelarna är gastrointestinala symtom som gasbildning och diarré samt en stor risk för näringsbrister. Den operation som numera anses utgöra en golden standard i Sverige är gastric bypass, och utgör 97,5% av all bariatrisk kirurgi. – Gastric bypass innebär att man gör en liten magsäcksficka, förklarar Anna Laurenius, inte större än en tumme, därefter görs en tarmkoppling (inte är alls lika stor som vid duodenal switch) som gör att man går förbi 1,5-2 meter tunntarm innan energioch näringsupptag kan ske. Anna Laurenius nämner också en ny typ av operation som man ännu inte har så mycket erfarenhet av, sleeve-resektion, där en stor del av magsäcken tas bort så att bara ett ”rör” återstår. Sleeve-resektion är tilltalande för dietisterna eftersom man inte gör någon tarmomkoppling vilket minskar risken för näringsbrister. na bakom det kirurgiska ingreppet, fortsätter Anna Matval och kostmönster påverkas till stor del av Laurenius. Initialt trodde jag att viktreduktion envilken typ av bariatrisk kirurgi man genomgått. Vid dast berodde på restriktion och malabsorption. Men den förträngning av magsäcken som uppstår vid det visar sig att mättnadshormonerna ändrar sig efgastric banding blir det svårt att äta vanlig mat. Later operation. Patienten upplever en ökad mättgad mat brukar sällan fungera eftersom både kött, nadskänsla, och studier visar att man känner sig lika kyckling, ris, pasta och grönsaker är svårsmälta och mätt på en mindre mängd mat. har svårigheter att passera bandet med kräkningar En annan aspekt som det kommer allt fler rapsom följd. Frukt, och mjukt bröd kan också orsaka porter om är stora förändringar vad gäller smak och problem. livsmedelspreferenser. – Det som återstår är så– När jag som dietist ardant som lätt passerar bandet, betar med dessa patienter är som t ex glass, choklad och sösmakförändringar kliniskt välGastric bypassi: Pro et contr ta drycker. Åt man dåligt inndigt signifikant. PatienterFördelar: Ingreppet ger en effektiv an operation, lotsas man till att na kan ofta säga saker som viktreduktion som varar över tid, fortsätta, eller ytterligare för”kan du tänka dig på jobbet var det ger en bättre metabol kontroll, sämra, samma dåliga kosthålldet igår tårta, men jag var inoch ett mer normalt kostintag och ning. te sugen – tycker numera att det ätbeteende. Med gastric bypass är det är godare med äpple”. Man vet Nackdelar: 10% återtar sin tvärtom. Patienten har lättare att smaktröskeln för söt smak ursprungliga vikt, risk för näringsatt tolerera svårsmält mat, men sjunker efter gastric bypass och brist och ett livslångt näringstillundviker gärna fet och kaloriman är inte lika intresserad av skottsintag. tät kost eftersom detta kan orfet mat. Däremot har studier saka dumpingsymptom. Maten kring fickstorlek visat att dengår rakt ut i tarmen och den lilna inte har någon egentligt bela fickan fungerar endast som en passage. tydelse för viktreduktion. Fokus har därför flyttats från ficka till tarm. När det gäller ökad energiomsättning pågår det Gastric bypass och behandlingsnytta för närvarande studier. Och det kan vara så att den I jämförande studier med andra tekniker visar gastökar något efter operation. ric bypass på ytterligare fördelar. Trots en viss återAnna Laurenius tror att dumpingsyndromet hämtning med åren är viktnedgången relativt beståsom uppstår efter gastric bypass, har en stor betyende (25-30%) efter en snabb viktreduktion på sex delse i och med att maten kommer direkt i tarmen. månader. En HTA-utredning (Health Technology AsLivsmedelsvalet, men också portionsstorlek och ätsessment) ger vid handen att baritarisk kirurgi är efhastighet, blir då viktigt. fektiv inte bara vad gäller vikt, utan har även en poMan skiljer på ”tidig” dumping, som uppstår disitiv effekt på mortalitet och följdsjukdomar, som bl rekt efter att man har ätit och som pågår under ca a diabetes. Komplikationsriskerna anses därför rim30 min. Patienten får ganska kraftiga symptom som liga i förhållande till behandlingsnyttan. illamående, trötthet och hjärtklappning. ”Sen” dum– Som dietist bör man känna till mekanismer- DietistAktuellt Anna Laurenius bedriver för närvarande egen forskning där hon har följt en grupp patienter från tiden före operation till två år efter. De har kommit till henne på sjukhuset för att äta (Findus oxpytt), och hon har samlat data: mätt portionsstorlekar, måltidsduration, äthastighet, etc. Patienterna har också vid varje tillfälle fått fylla i kostformulär. Bland annat visar studien att energiintaget sjunker signifikant efter operation medan födoämnesvikten inte var signifikant lägre två år postoperativt. Detta innebär att kostens energidensitet minskat, patienterna väljer mer fettsnålt och äter mer frukt och grönsaker. april 2012 No 2 vol.XXI 27 Diabetes & Obesitas Nätverk för obesitaskirurgi ping som kommer 1-3 timmar efter måltid, vilket kan orsaka hypoglykemi. Den sena dumpingen beror på att maten kommer direkt ut i tarmen med en snabb blodsockerstegring och ett högt insulinpåslag beroende på att insulinproduktionen ökar efter gastric bypass. Patienter som upplever sen dumping måste vara försiktiga med intag av söta livsmedel. Trots obehag är patienten oftast glad över att få dumping, och blir nästan orolig om den uteblir. Anna Laurenius anser att dumpingsyndromet ska ses som ett redskap istället för en komplikation. Dietistens uppgift Dietisten har en viktig funktion i samband med bariatrisk kirurgi. Dietistens uppgifter börjar redan preoperativt då utredning behöver göras kring nutritionsstatus, tidigare erfarenheter av viktnedgång, grad av motivation för livsstilsförändring, etc. Patienten skall också genomföra en behandling med Low Calorie Diets före operation för att minska leverns storlek, och därmed minska komplikationsrisken. Efter operation hjälper dietisten patienten med upptrappning av kost genom För åtta år sedan var Anna Laurenius med om att bilda ett nätverk för dietister inom obesitaskirurgi. Det omfattar idag över 70 medlemmar. Om du är intresserad av att gå med, kontakta Ingrid Rosengren i Borås, [email protected] bl a olika konsistenser: Samma dag som de opererats får patienterna dricka lite. Dagen efter sätts de på flytande kost, och efter en vecka äter de mat som är mjuk och lätt att tugga. Från månad 3 skall de kunna äta allt, även svårsmält mat som råkost. – En annan uppgift är att försöka identifiera vilka patienter som kan behöva extra stöd. Dietisten behöver engagera sig mer i patienter som får komplikationer, svårare gastrointenstinala symptom som dumping eller sen dumping och patienter som blir gravida under det första postoperativa året (trots att detta avrådes). Evidensläge? Enligt Anna Laurenius är evidensläget inom kostområdet i samband med bariatrisk kirurgi katastrofal. I princip finns inget annat än de allmänna råd som ges vid fetma. Hon ställer sig t ex tveksam till föreställningen om att det skulle vara bra att äta lite men ofta. Ständigt småätande har visat sig vara knutet till en sämre viktförlust. När det gäller dumpningsyndromet finns det livsmedel som patienten skall undvika, t ex raffinerat socker, kolhydrater med högt GI, fettrik mat och laktos. Däremot är evidensläget bättre när det gäller behandling med kosttillskott. Eftersom man förbikopplar tunntarmens övre del samt att operationen leder till en minskad syrasekretion i kombination med ett minskat energiintag behövs tillskott av bl a Vitamin B₁₂, folsyra, järn, kalcium och vitamin D. Framtida utmaningar – Vi behöver intensifiera nutritionsbehandlingen på detta område menar Anna Laurenius avslutningsvis. Vi behöver vara bättre på att identifiera riskgrupper och kanske kan vi inom ramen för DRF ta fram gemensamma riktlinjer. Som dietister behöver vi också vara aktiva inom forskningen. Området är mycket intressant och utvecklingen sker just nu mycket snabbt. Nutritionsdagen 2012 Tid: Onsdagen den 9 maj • kl. 10.00-16.00 Lokal: Nanna Svartz Auditorium, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Välkommen till den tionde Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Tema: Implementering av goda nutritionsrutiner 9.00-10.00 Registrering – kaffe – utställning 10.00-10.10 Välkommen Tommy Cederholm, professor, Uppsala Universitet, ordförande SWESPEN Johan Bratt, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset 10.10-11.00 Erik Vinnars-föreläsningen: Moderator: Ingvar Bosaeus , professor, Sahlgrenska akademien, Göteborg, Ann Ödlund Olin, med dr, Karolinska Institutet Implementation of nutritional routines from a Dutch national perspective. Marian van Bokhorst, PhD, RD, Amsterdam, The Netherlands 11.00-11.10 Bensträckare 11.10-11.40 Implementering – teori och praktisk tillämpning Siw Carlfjord, med dr, sjukgymnast, IMH, Linköpings Universitet 11.40-12.00 Goda exempel – Implementering av nutritionsriktlinjer i Hudiksvall. Joel Olsson, läkare, Elisabet Hörnfeldt, sjuksköterska, Hudiksvalls sjukhus 12.00-13.30 Lunch (bekostas av deltagarna själva) – utställning 13.30-14.10 Vetenskapliga abstrakt 28 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt Moderator: Anders Thorell, docent Ersta sjukhus, Elisabeth Rothenberg, med dr, Sahlgrenska akademien, Göteborg 14.10-14.30 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder mat. Karin Kauppi, dietist, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 14.30-14.50 Nutrition i SKLs patientsäkerhetsarbete. Eva Estling, Sveriges Kommuner och Landsting 14.50-15.20 Kaffe – utställning 15.20-16.00 Diskussion och avslutning Moderatorer: Tommy Cederholm 16.00 SWEPENs årsmöte Anmälan som är bindande sänds till, e-post [email protected] senast den 27 april, ange namn, arbetsplats och yrke. Abstrakt för presentation sänds senast den 20 april till Ann Ödlund Olin, e-post ann.odlund. [email protected], tel 08-517 764 74. Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva. Varmt välkomna! Resource® ThickenUp Clear Den säkra lösningen mot dysfagi är klar! Tipsa dina dysfagipatienter om vår innovativa nyhet Resource® ThickenUp Clear! +!%&(%&%/%-$&!"%*%#&!&$ !" && !%$%!/$%#$&"! + $*&.$.&.!$ !$#'($- /$& &$&"!&%&-$%%$&/$&"!!% +/$&"$" $&".$"!%%&!%! !" %(-!!%#$"%%! +.($$!&(% %'&%!$% "(&&!/$$$& %*&1&%"""*!*#"!!!& "!&()")!$ &$% "$! &"!2 )))!%&&%!% N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H Vetenskap & kostrekommendationer 1:3 Från råtta till rekommendation D e senaste årens stundtals hätska debatt kring kostrekommendationer och vad som är mest effektivt för hjärtkärlhälsa och viktminskning har skapat en viss ”oro i lägren”. Av K a j s a Asp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] I ng r i d L ar sson Leg dietist, med dr Obesitasmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 30 vol. XXI No 2 april 2012 Lyhördhet, flexibilitet och individualiserad rådgivning som baseras på vetenskaplig fakta och korrekt information ställer höga krav på flera plan. Som vårdpersonal behöver man både vara påläst och uppdaterad, lyssnande och öppen för att skräddarsy kostråden utifrån patientens preferenser. För att göra det möjligt – även när argumenten för andra alternativ är högljudda – behöver vi känna oss trygga i den vetenskapliga förankringen för de aktuella kostrekommendationerna. Hur går det egentligen till när man värderar studier och långtidseffekter av livsstilsförändringar? Vilka kriterier gäller och vilka krav är rimliga att ställa för att forskning ska hålla som vetenskaplig grund för nya rekommendationer? I detta och kommande två nummer av DietistAktuellt kommer du att få veta mer om hur det går till när man fastställer rekommendationer för kost vid hälsa och sjukdom. I den första artikeln beskriver vi olika typer av studier samt vilka slutsatser man kan dra och inte utifrån respektive studietyp. Vi resonerar också kring vad i en studiedesign som kan påverka resultaten. I den andra artikeln gräver vi djupare och visar med några studier som exempel hur man resonerar bland annat kring studiekvalitet, studielängd och relevans vad gäller koststudier. Den första artikeln kommer att innehålla frågor till dig som läsare, där du får möjlighet att fundera, reflektera och diskutera med dina kollegor, den påföljande artikeln ger svar. På så sätt kan artikelserien fungera som en minikurs i vetenskap och källkritik. Den tredje artikeln blir en sammanfattning som också innehåller argument mot vanliga påståenden om dieter. DietistAktuellt Vetenskap & kostrekommendationer 1:3 I ngrid Larsson är en av landets mest anlitade kostexperter, och har bland annat medverkat i flera av Socialstyrelsens arbetsgrupper och i granskningen av SBU-rapporten ”Mat vid diabetes”. Just nu pågår arbetet med rapporten ”Mat vid fetma” som man planerar att publicera under 2013. Vid genomgång av det vetenskapliga underlaget i ”Mat vid Diabetes” (SBU 2010) för olika kosttyper vid diabetes visade det sig att det fanns få studier av god kvalitet. De koster som studerades var traditionell diabeteskost, måttlig lågkolhydratkost, medelhavskost och traditionell diabeteskost med lågt GI. Två av kosterna var vad man i dagligt tal brukar kalla ”koster med lågt fettinnehåll” (traditionell diabeteskost och traditionell diabeteskost med lågt GI). Övriga hade ett något högre fettinnehåll (upp till 43 energiprocent, E%) Alla fyra koster var förenade med likartade effekter med hänsyn till vikt, HbA1c och blodfetter. Däremot saknades studier av extrem lågkolhydratkost (<30 E%), till exempel LCHF-kost, vid diabetes. Man får ofta höra kommentarer som ”jag tror”, eller ”jag tror inte” på den här kosten. – Det handlar inte om att tro, poängterar Ingrid Larsson. Vi behöver resultat från utvärderbara vetenskapliga studier. Vi behöver penetrera studierna – och vi behöver goda fysiologiska grundkunskaper för att stå emot de argument som pålästa lekmän och vårdpersonal med annan inriktning än kostbehandling kommer med. För att sätta sig in i studier och diskutera argumenten krävs gedigna grundkunskaper. Dietister och läkare som ställer höga krav på vetenskaplig långsiktighet avseende forskning om kost, sjukdom och hälsa har ofta fått skarp kritik och beskyllts för att vara bakåtsträvande och dåliga på att ta till sig nya rön – eller undfallande om man inte vill gå in i striden. Vanliga missförstånd När enskilda studier av samband mellan kost och hjärtkärlsjukdom respektive kost och viktminskning diskuteras i media, på bloggar och personer sinsemellan finns det ett antal vanliga missförstånd. Det kan vara svårt att tolka resultaten från en enskild studie och relatera det till den kunskapsbakgrund som redan finns. Studiedesign Hur lång en studie är styr i hög grad vilka slutsatser man kan dra. Vid korta studier som varar från ett par veckor upp till tre månader kan man ofta undersöka flera saker och testa effekter av en kost mer noggrant. Då har man ofta flera effektmått som exempelvis vikt, midjeomfång, glukos- och insulinnivåer, blodfetter och kostin- tag och följsamhet. Dessa studier har oftast färre deltagare. Ju fler deltagare en studie har desto mer säkert kan man uttala sig om hur personer kan följa en kost, effekt och eventuella biverkningar. Man kan också uttala sig om skillnader mellan kön, kanske ålder och andra variabler som man vet påverkar följsamhet eller effekt av en koständring. I en studie med många deltagare kan man justera för förväxlingsfaktorer i de statistiska analyserna. Förväxlingsfaktorer (confounders) pratar man om när två företeelser samvarierar för att de orsakas av en tredje bakomliggande faktor. Exempelvis är rökning en vanlig förväxlingsfaktor. Om man vill studera sambandet mellan alkohol och cancer måste man justera för rökning då rökare som grupp betraktat dricker mer alkohol än icke-rökare. I studier som varar sex månader eller längre har man ofta fler deltagare men av kostnadsskäl oftast färre effektmått. Fördelen här är att följsamheten för en kost kan testas mer långsiktigt. De allra flesta koststudier, och särskilt viktminskningsstudier, mäter deltagarnas lägsta vikt, faste-glukos, HbA1c och blodlipider under 3-6 månader. Det är oftast under upp till 3-6 månader som deltagare bäst följer kosten, därefter avtar följsamheten och då sker oftast också de flesta avhoppen. Det är således ytterst svårt att basera slutsatser om långtidseffekter av en kost på studier upp till 6 månader. Då effekterna i korttidsstudier inte nödvändigtvis är kvarstående GRADE I kunskapssammanställningar såsom SBU-rapporten ”Mat vid diabetes” och Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) modellen använts för att värdera och gradera evidensen i de enskilda studierna [22]. GRADE syftar till att få en mer transparent evidensgradering jämfört med tidigare metoder. I GRADE värderas olika delar av en studie såsom typ av studiedesign, urval av deltagare, överförbarhet, bortfall, och effektens omfattning. Dessa delar bidrar till den sammantagna evidensgraden som en studie får. Ta chansen och fördjupa dig i ämnet. Fundera över följande tre frågor (svaren kommer i nästa nummer av DA): 1. Det finns goda viktminskningsresultat på tre månader med t ex Atkins eller ”En del förespråkare för LCHF är högljudda. Argumenten är högljudda men har i dagsläget, och bara i bästa fall, en begränsad vetenskaplig grund.” LCHF – varför kan vi då inte rekommendera obesa patienterna detta under en kort inledande period? 2. En kostinterventionsstudie påvisar ett resultat att serum-kolesterol, LDLkolesterol och triglycerider sjunkit. Vad är viktigt att ta reda på om studien för att kunna värdera den mot det rådande kunskapsläget om den kosten? 3. En person hänvisar till den stora Women’s Health Initiative (WHI), en studie om mer än 48000 kvinnor som enligt en av artiklarna visar att även om man äter mindre fett så minskar inte vikten, utan är i genomsnitt oförändrad under 7 års tid. Nu vill personen att du som dietist ska börja rekommendera ett ökat fettintag då fett, enligt WHI, inte har någon påverkan på vikten. Kan du följa personens uppmaning? Motivera ditt svar. DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 31 Vetenskap & kostrekommendationer 1:3 Olika typer av studier Karaktärsdrag, för- och nackdelar Exempel Djurexperimentella studier Mekanistiska studier, svarar på frågor om möjliga fysiologiska mekanismer. Hypotesgenererande för vidare studier på människor. [1, 2] Korta studier på friska frivilliga Mekanistiska studier, svarar på frågor om en intervention är genomförbar på människa så kallade ”feasibility studies”, dokumentering av tidiga biverkningar av interventionen, hypotesgenererande för studier i patientgrupper. [3] Korta studier på patientgrupper Randomiserade Vilken/vilka tidiga effekt(er) har intervention i patientgrupper? ”Feasibility studies”, dokumentering av biverkningar. Dessa studier kan genomföras på metabolt laboratorium där all mat serveras till försökspersonerna. Man kan eventuellt dela ut mat om försökspersonerna bor hemma. Denna studietyp har oftast hög intern validitet, det vill säga att resultaten har hög giltighet för den situation som interventionen genomförs i. [4, 5] Medellånga studier (6-12 månader) Randomiserade Testar överförbarheten av resultat från korta studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd ges, deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet testas ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer (eng. confounders). Studier som är 6-12 månader brukar ligga till grund för kostrekommendation. Hög intern validitet. [6-9] Långa studier (>12 månader) Randomiserade Testar överförbarheten av resultat från medellånga studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd ges, deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet testas ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer. Studier som är 12 månader eller längre brukar ligga till grund för rekommendation. Medelhög till hög intern validitet. [10-12] Kliniska studier utan kontrollgrupp I en klinisk studie som saknar kontrollgrupp är det svårt att värdera resultatens validitet då man endast kan jämföra effektens storlek i förhållande till baslinjevärde. Denna studietyp väger inte lika tungt som en randomiserad studie som underlag till kostrekommendation. [13] Observationsstudier, prospektiva (kohortstudier) I prospektiva observationsstudier kan man studera vilka effekter ett visst självvalt kostmönster har på en riskökning, exempelvis intag av mättat fett på hjärtkärlrisk. I dessa studier kan man studera orsakssamband, exempelvis hur ett visst kostintag relaterar till riskfaktorer, midjeomfång eller vikt, givet att man tagit hänsyn till relevanta förväxlingsfaktorer. Hög extern validitet det vill säga att de samband man finner mellan exempelvis kostintag och risk gäller i ”verkligheten”. Kan ligga till grund för kostrekommendationer. [14, 15] Observationsstudier, tvärsnittsstudier Från tvärsnittsstudier kan man inte dra slutsatser om orsakssamband då man endast gör mätningar vid ett tillfälle på samma individ. Man kan i dessa studier studera hur ett visst kostintag relaterar till exempelvis riskfaktorer eller midjeomfång eller vikt. Tvärsnittsstudier ligger inte till grund för kostrekommendationer. [16] Meta-analyser Här har man värderat resultaten från en rad studier i en och samma analys. Det betyder oftast att man får ett mycket stort deltagarantal. Om studierna som ingår i meta-analysen har sökts fram genom en systematisk litteraturundersökning kan resultaten ligga till grund för kostrekommendationer. [17-19] Tabell 1. Slutsatser från olika typer av studier, studiernas kvaliteter och olika egenskaper, några exempel och referenser. kan man inte basera rekommendationer på korta studier där kunskap om effekt och kostens säkerhet på lång sikt saknas. I vissa litteraturgenomgångar, till exempel ”Mat vid Diabetes” utvärderade man inte studier kortare än sex månader av just dessa anledningar. Bortfall påverkar generaliserbarhet Bortfallet i studierna är ofta hög. Det är jobbigt att delta i studier, att rapportera om vad man äter och följa råd som innebär en förändring i livet. De vanligaste orsakerna till att deltagare hoppar av en studie är utebliven effekt, att man kanske lottades till kontrollgruppen när man helst ville ingå i interventionsgruppen, eller att man fått biverkningar av kosten man äter. Beräkning av hur många deltagare som ska ingå i en studie baseras på hur stora skillnader i det primära effektmåttet ska vara mellan interventions- och kontrollgrupperna. Denna beräkning kallas ”po- wer-beräkning”. Till det uträknade antalet lägger man ofta till 25 procent för att täcka in för avhopp. Om avhoppet blir för stort under en studies gång blir det svårt att generalisera resultaten. För att ändå kunna uttala sig om generaliserbarheten, gör man ofta en så kallad Intention-totreat (ITT) analys. Man använder då data från samtliga deltagare eftersom intentionen från början var att behandla alla. Från de deltagare som hoppat av studien använder man antingen de sista värdena före avhoppet (last observation carried forward) eller avhopparnas baslinjevärden (baseline observation carried forward). På detta sätt kan även avhopparna ingå i analyserna och generaliserbarheten blir säkrare. Studiens längd, antal deltagare och andel avhopp, huruvida man gjort en ITTanalys och därmed generaliserbarhet är viktiga delar när man skall evidensgradera, det vill säga bestämma hur högt bevisvärde en studie ska få, se faktaruta om GRADE. c 32 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt Att mäta kostintag I studier där man testar en kostsammansättning mot en kontrollkost vill man veta om deltagarna ändrat sitt kostintag enligt de råd de fått och i hur stor utsträckning de har ändrat kostintaget. Detta är ett av tillfällena man vill mäta kostintag. Det finns flera olika objektiva sätt att mäta vad människor äter. Med hjälp av biomarkörer via blodprover eller fettvävsbiopsier kan man till exempel mäta halt eller proportioner av olika fettsyror och få en bild av matens fettkvalitet och därmed få den aspekten av kostmönstret. Med hjälp av dubbelmärkt vatten kan man få ett mått på energiförbrukningen vilket för viktstabila personer blir ett mått på energiintaget. I serum kan man mäta alkylresorcinoler som är en markör för intag av vete och råg och därmed spannmålsprodukter. Med analyser av olika karotenoider i serum kan man karaktärisera intag av grönsaker och frukt, och med folsyraintag av gröna grönsaker. DRF:s ANVÄNDARKONFERENS NUTRITIONSBEHANDLINGSPROCESSEN (NCP) OCH IDNT Måndag 21 maj, Magnus Ladulåsgatan 63A, Stockholm Sista anmälningsdag den 13/4 Anmälningar tas emot via www.confacta.eu/ncp2012 Workshop 2: Hur kan vi kvalitetsgranska dietistens journaldokumentation utifrån nutritionsbehandlingsprocessen? Workshopledare: Elin Lövestam, doktorand, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala Universitet PROGRAM 9.30- 9.40 Elisabet Rothenberg, Ordförande Dietisternas Riksförbund (DRF) hälsar välkommen 9.40-11.15 (kaffepaus 10,45 – 11.00) Nutritionsbehandlingsprocessen (NCP), Internationell Dietetik samt Nutritionsterminologi (IDNT). Erfarenheter från olika delar av Sverige: Lena Martin, Karolinska Universitetssjukhuset Lotta Copland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Emma-Maria Viklund/Christina Walter, Norrbotten Kjersti Bruun Börjesson, Habilitering och hälsa Göteborg Ulrika Bentzer, Landstinget Sörmland 11.15-11.30 Information om IDNT version 4 Ylva Orrevall, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi 11.30-12.15 Vad behöver dietister veta om informatik? Christina Sollenberg, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi 12.15- 13.15 Lunch och utställning 13.15-15.30 Workshops: • Grunderna i NCP och IDNT •Kvalitetsgranskning av journaldokumentation • NCP i kombination med ICF •NCP och IDNT som en strategisk ledningsfråga Kaffe kommer att serveras under eftermiddagens workshops 15.30-16.30 Avslutningsdiskussion och summering Workshop 3: Nutritionsbehandlingsprocessen och Internationell klassificering av funktionstillstånd (ICF) Hur går vi vidare? Runt om i Sverige finns det dietister som är hänvisade till att dokumentera enligt ICF men som skulle vilja använda sig av NCP och IDNT. I denna workshop kommer vi att diskutera erfarenheter av detta. Workshopledare: Karolina Snellström,Täby PrimärvårdsRehab,Ylva Orrevall, Karolinska Universitetssjukhuset Workshop 4: NCP och IDNT som en Strategisk ledningsfråga Chefsdietister och verksamhetsföreträdare erbjuds en egen workshop kring strategiska ledarskapsfrågor rörande införande och til�lämpning av NCP och IDNT. Workshopledare: Petra Sixt, Elisabet Rothenberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Christina Sollenberg Stockholms Läns Landsting Vid eventuella frågor gällande konferensen, kontakta Christina Sollenberg via [email protected]. Användarkonferensen arrangeras av WORKSHOPS Workshop 1: Grunderna i NCP och IDNT. Workshop för de som vill komma igång Workshopledare: Lena Martin och Susanne Nilsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Annons Dietistaktuellt Calmino - Proibs 120410 183x65.pdf VÄLKOMMEN! 1 2012-03-23 08:54:29 Beställ prover och information! Nu finns ett nytt informationspaket för PROIBS - ett livsmedel för kostbehandling av IBS. Paketet är helt kostnadsfritt för dig som arbetar inom vården och innehåller bland annat prover och informationsmateral. Maila dina kontaktuppgifter till [email protected] så kommer paketet inom några dagar! Observera att vi endast kan skicka paketet till organisationer ej privata adresser. Calmino group AB -‐ Sahlgrenska Science Park, 413 46 Göteborg -‐ www.proibs.se DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 33 Viktigt att skilja på energiandel och mängd Metoderna ger hög precision men är mycket dyra och används oftast inte i studier där man har andra syften än att validera ett kostintag. Kostregistreringsmetoder är billigare att genomföra och analysera än biomarkörer. Kostdagböcker varierar i längd och metod, till exempel för uppskattning av portionsstorlek och noggrannhet när det gäller beskrivning av livsmedel och maträtter. Därmed varierar också precisionen i resultaten. Kostdagböcker används ofta som komplettering för att verifiera andra metoder. 24-timmars recall ger en ögonblicksbild av kostintaget och livsmedelsfrekvensformulär (FFQ) är ofta utarbetade för att täcka in endast delar, även om några ger mått på hela kosten. Frekvensformulär har den nackdelen att portionsstorlekarna är standardiserade, vilket inte alltid överensstämmer med den mängd deltagaren äter. Både under- och överrapportering är problem som påverkar resultatet. Ofta felrapporteras livsmedel som ger ett stort avtryck i näringsintaget, både vad gäller till exempel söta drycker, snacks och godis, kaffebröd och snabbmat – och frukt och grönt. Det finns metoder som kan justera för felrapporteringen, men dessa blir ändå en osäkerhetsfaktor när det gäller att bedöma hur kosten påverkar hälsan, och de statistiska sambanden försvagas. För att underlätta arbetet, spara tid och öka precisionen i resultaten efterfrågas ofta enklare tekniska Checklista när man läser en studie lösningar. • Vilken typ av studie är det (se tabell)? • Vilken typ av försökspersoner ingår? Sjuka, friska, män, kvinnor, unga, äldre? • Hur många är deltagarna i studien? • Hur lång är studien? • Vilken är kostinterventionen? • Vilka råd får kontrollgruppen? • Har kostintaget mätts? Om ja, med vilken/ vilka metod(er)? Har dessa resultat presenterats i artikeln? • Har följsamhet mätts? Med vilken metod? • Hur många besök kallas försökspersonerna till? Är antalet besök lika i interventions- och kontrollgrupp? • Har studien en uppföljning? • Hur stort är bortfallet under studiens gång? Är bortfallet lika stort i interventions- respektive kontrollgrupp? • Vilka resultat har presenterats? • Tycker du att resultaten och slutsatserna i studien är rimliga i förhållande till det du förväntat dig? R Kostintervention och följsamhet Vad är det man intervenerar på? Är det en kostfaktor eller är det flera, är det näringsämnen eller livsmedel? Är det kost i kombination med fysisk aktivitet? Hur ser kontrollgruppen ut och vilka råd har de som ingår i den gruppen fått? Är intensiteten i rådgivningen lika i interventions- respektive kontrollgruppen? När man läser om en studie kan en checklista (se faktaruta) vara en hjälp för att kolla av viktiga faktorer som kan påverka resultat och följ- samhet till kostråden. Att patienter i en behandling ges möjlighet att fatta egna beslut och ta eget ansvar för sina matvanor är positivt och påverkar med största sannolikhet följsamheten till kostförändringarna över tid. Förutsättningarna att göra förändringar i kostvanorna skiljer sig också mellan människor. Därför försöker man göra studier så lika den verkliga behandlingssituationen som möjligt. 34 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt En viktig aspekt som alls inte fått den plats i debatten som den borde när man diskuterar energireducerade koster är energiandelen kolhydrat, fett och protein. Ofta beskrivs energiandelen kolhydrater i LCHF-kost vara 5-10 E% och andelen fett 55-60 E%. Denna kost kan se fettrik ut men när kosten är energireducerad är de absoluta gram-mängderna av fett begränsade. Vid låga energiintag (1200-1600 kcal/dag) som är en vanlig nivå för kvinnor, blir ofta de absoluta mängderna fett lägre än vad kvinnor i allmänhet äter. Sammanfattningsvis, energiandel fett respektive kolhydrat och absoluta mängder av fett och kolhydrat i kosten är två helt olika saker och ska värderas därefter. En hög energiandel fett behöver inte betyda att kosten är fettrik om energiinnehållet är lågt. – När personer som säger sig äta mycket fett enligt LCHF-dieten och samtidigt minskar i vikt är det alls inte tal om någon fettrik diet i absoluta mängder även om energiandelen fett kan vara betydande, poängterar Ingrid Larsson. v Enskilda kostfaktorer respektive hela kosten Det är ofta svårt att peka på en enskild faktor och vetenskapligt styrka att det är just den livsstilsförändringen som påverkar hälsan. Det finns det ett antal faktorer som påverkar utfallet, detta gäller förstås även hos människor som gör kostförändringar på egen hand. Det kan vara enklare att se kopplingar mellan kostmönster och sjukdom, än mellan enskilda kostfaktorer och sjukdom, detta på grund av så kallad co-linearitet. Co-linearitet är ett statistiskt fenomen som gör att kopplingen mellan sjukdom och en kostfaktor, där kostfaktorn hänger ihop med en annan kostfaktor, till exempel att en kost som har lågt fettinnehåll även har högt fiberinnehåll, inte blir statistiskt säkerställt när man justerat statistiskt för den andra faktorn. Detta sågs exempelvis i Diabetes Prevention Study [20]. Uttalanden som ”det saknas evidens för att kost med lågt fettintag förebygger diabetes” och ”det saknas även evidens för att högt fiberintag förebygger diabetes” beror just på co-linearitet. Lågt fettintag i kombination med högt fiberintag förebygger diabetes [21], men när man justerar för en kostfaktor kan det statistiska sambandet försvinna mellan en annan kostfaktor och sjukdomen. De som är bokstavstrogna tolkar detta som att det saknas kunskap om huruvida lågt fettintag respektive högt fiberintag förebygger diabetes Ofta är kosten bara en del i ett större livsstilspaket som man erbjuder i studier. Vi vet också att även om man ber människor att göra endast en förändring, exempelvis att äta mer grönsaker och frukt, passar många på att göra fler förändringar exempelvis vara mer fysiskt aktiv, dricka mindre alkohol, sluta röka, sova mer och stressa mindre. Detta kan leda till att effekten av det som var huvudsyftet i studien (äta mer grönsaker och frukt) späds ut beroende av vilka ytterligare förändringar man gör. Hur stor effekt kosten i sig ger, och vilka effekter man får av andra åtgärder och faktorer som påverkar livskvaliteten, blir då svårt att bedöma. Ingrids bästa tips för att hålla sig à jour Referenser q 1. Axen KV, Axen K: Longitudinal adaptations to very low-carbohydrate weight-reduction diet in obese rats: body composition and glucose tolerance. Obesity 2010, 18:1538-1544. 2. Jornayvaz FR, Jurczak MJ, Lee HY, Birkenfeld AL, Frederick DW, Zhang D, Zhang XM, Samuel VT, Shulman GI: A high-fat, ketogenic diet causes hepatic insulin resistance in mice, despite increasing energy expenditure and preventing weight gain. American journal of physiology Endocrinology and metabolism 2010, 299:E808-815. 3. Ambring A, Johansson M, Axelsen M, Gan L, Strandvik B, Friberg P: Mediterranean-inspired diet lowers the ratio of serum phospholipid n-6 to n-3 fatty acids, the number of leukocytes and platelets, and vascular endothelial growth factor in healthy subjects. The American journal of clinical nutrition 2006, 83:575-581. 4. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a lowcarbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142:403-411. 5. Leptin and obesity. Indian J Med Sci 2001, 55:273-274. 6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003, 348:20742081. 7. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids 2009, 44:297-309. 8. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003, 348:2082-2090. 9. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005, 293:4353. 10. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McManus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, et al: Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. The New England journal of medicine 2009, 360:859-873. 11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al: Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. The New England journal of medicine 2008, 359:229-241. 12. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, Stein RI, Mohammed BS, Miller B, Rader DJ, et al: Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Annals of internal medicine 2010, 153:147-157. 13. Siegel RM, Rich W, Joseph EC, Linhardt J, Knight J, Khoury J, Daniels Ingrid Larsson menar att man kan vinna på att då och då lägga lite fritid på att läsa vetenskapliga studier och hänga med i vad som händer i forskningsvärlden. Det man får igen kan lätt upplevas som mer värdefullt än den tid man behöver lägga ned. Utveckla nätverk, håll kontakten med utbildningsorterna och kollegor. Dela med er av nya kunskaper, ta tillvara på de tillfällen man ändå träffas, låt träffarna också ha ett vetenskapligt innehåll och diskutera ur olika synvinklar. Diskutera med kollegor: en till synes ”enkel” frågeställning kan ge nya insikter och kunskaper när man tar tillfället i akt för en diskussion. – Det kanske känns svårt ibland att våga lämna ut sig – men alla kan inte kunna allt! SR: A 6-month, office-based, lowcarbohydrate diet intervention in obese teens. Clinical pediatrics 2009, 48:745-749. 14. Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB, Willett WC: Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. The American journal of clinical nutrition 2001, 73:1019-1026. 15. Carty CL, Kooperberg C, Neuhouser ML, Tinker L, Howard B, Wactawski-Wende J, Beresford SA, Snetselaar L, Vitolins M, Allison M, et al: Low-fat dietary pattern and change in body-composition traits in the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. The American journal of clinical nutrition 2011, 93:516-524. 16. Brandhagen M, Forslund HB, Lissner L, Winkvist A, Lindroos AK, Carlsson LM, Sjostrom L, Larsson I: Alcohol and macronutrient intake patterns are related to general and central adiposity. European journal of clinical nutrition 2012, 66:305-313. 17. Skeaff CM, Miller J: Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009, 55:173-201. 18. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A: Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Bmj 2008, 337:a1344. 19. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P: Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004, 109:27052711. 20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001, 344:1343-1350. 21. Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M, Tuomilehto J: High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia 2006, 49:912-920. 22. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, et al: Grading quality of evidence and strength of recommendations. Bmj 2004, 328:1490. Omega-3-revolutionen och mycket annat om hälsa och sjukdom En rykande aktuell och neutral bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom med den allra senaste forskningen uppdaterad fram t.o.m. februari 2012. Inom varje område berörs, förutom fettsyrornas roll, även förekomst, orsaker, läkemedelsbehandling och särskilt annan komplementärmedicinsk behandling vid en rad tillstånd och sjukdomar. Olle Haglund är medicine doktor och disputerade 1993 med en avhandling om omega-3-fettsyrornas betydelse vid hjärtkärlsjukdom. Han anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror. Boken utkommer i början av mars 2012. Cirkapris 220:Kan beställas från Medhag AB: [email protected] DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 35 Dietisten&Jobbet ”Skall jag fakturera med eller utan moms?” Del 3 Momsbefriad förebyggande kostrådgivning – det danska exemplet De danska dietisterna har under årens lopp vid flera tillfällen visat vägen när det gäller att vinna terräng för kårens yrkesfrågor, till exempel fick de den 9 april 1996 med klar majoritet igenom proposition L178 i Folketinget, vilket gav dem legitimation. En framgång som kom att inspirera svenska dietister i sin kamp att för få legitimation. I Danmark har man också fått till stånd ett föredömligt system vad gäller privat privatpraktiserande dietister och mervärdeskatt. Ett system som både dietister och myndigheter är nöjda med, och som dessutom ligger i linje med EU:s momsdirektiv. Ett system som vi i Sverige har all anledning att ta intryck av. L M ag n u s For s l in Dietistaktuellt [email protected] iksom i exemplet med ”dietistlegitima- skattemyndigheten, som först ställde sig ytterst kallsinnig till FaKD:s propåer, men som efterhand skiftade fot. Danmark har, liksom Sverige, inlemmat EU:s artikel 132.1c i sin lagstiftning (se Da 1.12), dvs moms undantas ”sjukvårdande behandling som ges av medicinsk eller paramedicinsk yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten”, och den danska skattemyndigheten hade inte från början klart för sig dietistkårens kompetens (Bachelor of Science in Nutrition and Health (PBES)) och formella auktorisering (legitimation), som tydligt definierar professionen, inte minst i förhållande till ”alternativa kostrådgivare”. FaKDs pedagogiska insats på myndighetsnivå förändrade läget dramatiskt, och man har nu preciserat och justerat momspraxis för de privatpraktiserande dietisterna: Kliniska dietister har i Danmark under många år varit undantagna moms vad gäller kostbehandling, men med den nya skrivningen blir också förebyg- Analogin med svenska omständigheter är uppenbar: Skattemyndigheterna tycks ha en ganska grumlig bild av dietistens kompetens och profession. Och som en av det svenska skatteverkets momsexperter uttryckte det i en parabel:”Som exempel kan nämnas fotvård där yrkesutövare endast kan undantas från mervärdesskatt där kunden kommer med remiss från läkare medan de som kunder som s. a. s. anländer av sig själva må vara i förebyggande syfte eller med reella problem ändock förvärvar en tjänst som är mervärdesskattepliktig[sic]” tionen” är likheterna mellan Danmark och Sverige ofta påfallande när det gäller dietisternas yrkesvillkor – lagstiftning, omständigheter och inte minst svårigheter kan uppfattats som karbonkopior av varandra. Men danskarna tenderar att lösa sina problem lite snabbare. För ett par år sedan vände sig danska privatpraktiserande dietister till FaKD (Foreningen av Kliniske Diætister), den danska fackliga yrkesföreningen. De var mycket bekymrade över att olika skattekontor plötsligt hade börjat momsbelägga deras rådgivningstjänster. Myndigheten hade motiverat detta med att man ansåg att dietisterna tillhandahöll ”alternativbehandling”, vilket naturligtvis uppfattades som mycket provocerande för en yrkeskår som i över 15 år omfattats av dansk hälso- och sjukvårdslag1. FaKD kontaktade flera skattekontor i ärendet och fick till slut en förhandling med den centrala 1 36 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt gande kostrådgivning undantagen: ”…rådgivningen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede [bota] sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.” Konkret innebär detta då det gäller kostbehandling att en sjukdom måste vara diagnosticerad. Däremot behöver det inte föreligga någon remiss eller någon form av rekommendation från läkare, för att behandling skall vara momsbefriad. När det gäller förebyggande kostrådgivning riktad till friska personer skall det – för att uppfylla kravet om momsbefrielse – föreligga en förhöjd risk att utveckla en eller flera sjukdomar. Det innebär i praktiken att personen som erhåller kostrådgivning exempelvis har: Nu har vi halal- och koshercertifiering på våra produkter! • förhöjt blodtryck • förhöjt blodsocker • förhöjt kolesterol • eller ett BMI på 30≤. Så loven siger Kostrådgivning omfattes som udgangspunkt kun af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, når rådgivningen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder. Dette betyder, at kun kostrådgivning i form af diætbehandling og ernæringsvejledning som udgangspunkt omfattes af momsfritagelsen, mens øvrig kostrådgivning er momspligtig. Det er endvidere en betingelse for momsfritagelse, at kostrådgivningen foretages som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil knyttede erhverv. H Detta är som bekant exempel på faktorer som ökar risken att utveckla typ 2-diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, etc, och utgör därmed grund för momsbefrielse. (Det är emellertid, föga görvånande, momsbelagt med kostrådgivning till friska människor som inte löper någon risk att utveckla sjukdom.) Den momsbefriade, förebyggande kostrådgivningen ställer också krav på att den privatpraktiserande dietisten på anmodan skall kunna presentera någon form av dokumentation som styrker att patienten verkligen har en förhöjd risk, och där det inte finns någon remiss från läkare, som t ex ett påvisat förhöjt blodsocker. (I Danmark har man ytterligare en momsrelaterad fördel: Om man inte tillhandahåller momsbelagda tjänster för mer än 50.000 DKK behöver man inte alls fakturera moms. Men det är en annan fråga.) Den danska exemplet är inte unikt i Europa, däremot tycks den svenska ”snäva tolkningen” av EU:s mervärdesskattedirektiv sakna motsvarighet inom unionen. Svenska momsexperter hävdar att man valt att anlägga en strikt tolkning när det gäller behandlingsformer som omfattas av sjukvårdbegreppet visavi sjukvårdande behandling, men den bild som växer fram är att det inte är en fråga om tolkning, utan snarare om en missuppfattning som bl a grundar sig på bristande kunskap om dietistkårens profession och kompetens. Ta del av den danska momslagstiftningen rörande ”fritagelse av kostrådgivning”: www.skat.dk/SKAT aspx?oId=1942261&vId=0 ALAL D C KO R ERA I F I T ER SHE Se hela listan på www.fresenius-kabi.se. Där kan du också anmäla dig till vårt nyhetsbrev och få kontinuerlig produktinformation samt tips och nyheter inom nutrition. Kopia av Certifierad.indd 1 2012-04-02 09:37:39 Referensgruppen för enteral och parenteral nutrition kommenterar studie om parenteral nutrition: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults1 Conclusion: “Late initiation of parenteral nutrition was associated with faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation.” S en insättning av parenteral nutrition är förknippat med snabbare återhämtning och färre komplikationer än tidig dito – det är den konklusion som forskargruppen kring dr Greet Van den Berghe gör i en nyligen publicerad artikel i tidsskriften New England journal of Medicine. I DRFs referensgrupp för enteral och parenteral nutrition har vi gått igenom artikeln och det finns en rad begränsningar i studien att ta hänsyn till. Avsikten med studien sägs vara att jämföra de europeiska riktlinjerna för parental nutrition uppsatta av ESPEN, med rekommendation om inledande av parenteral nutrition inom 48 timmar till kritiskt sjuka patienter med de amerikanska och kanadensiska riktlinjerna som förespråkar parenteral nutrition efter 8 dagar. Tittar man sedan närmare på hur studien genomförs så ser man att ESPEN:s riktlinjer inte har följts i den grupp som kallas ”Early PN” och som fått tidigare insatt parenteral nutrition. Med den här studien som grund ser vi inte att det finns underlag i dagsläget för att ifrågasätta en tidig insatt parenteral nutrition enligt ESPEN:s riktlinjer. 4640 patienter inkluderades i denna multicenterstudie, en imponerande siffra för att göra en studie på nutritionsbehandling på Michael P. Casaer, M.D., Dieter Mesotten, M.D., Ph.D., Greet Hermans, M.D., Ph.D, et al. N Engl J Med 2011; 365:506-517August 11, 2011 1 38 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt IVA men tittar man närmare ser man att 2818 av dessa, alltså mer än 60 % av patienterna var hjärtkirurgiska patienter. Dessa patienter klassificeras, förutsatt att operationen gått enligt plan, vanligen inte som kritiskt sjuka. Patientgruppen kan vanligtvis äta normalkost inom några dagar och är således inte den huvudsakliga målgruppen för parenteral nutrition på IVA enligt ESPEN:s riktlinjer. Det kan vara en anledning till att nästan 40 % av patienterna i studien hade skrivits ut från IVA redan på dag 3. Randomiseringen till sen eller tidig PN-grupp var inte i linje med ESPEN:s riktlinjer. Studiematerialet var av förklarliga skäl heller inte blindat. Alla patienterna i ”Early PN”-gruppen fick glukosdropp 20 % dag 1 och dag 2 vilket inte är brukligt och heller inget som står att läsa i ESPENS riktlinjer. Alla patienter i den tidiga gruppen, utom kvinnor över 60 år, har fått för mycket energi i förhållande till sitt behov under de första dagarna. Ingen patient, varken i den tidiga eller sena gruppen har fått glutamin som tillsats till sin parenterala nutrition vilket är en grad A rekommendation enligt ESPEN och viktigast av allt, parenteral nutrition gavs till alla patienter, utan bedömning om de behövde artificiell nutrition eller kunde tolerera enteral nutrition eller inte. Den sena PN-gruppen (”Late PN”) hade en 6,3 % större sannolikhet att skrivas ut från IVA och sjukhus tidigare. Parenteral nutrition initierades enlig studieprotokollet på dag 3. PN sattes in med de slutliga målnivåerna redan samma dag ( ESPEN:s riktlinjer rekommenderar en upptrappning på 2-3 dagar.) Eftersom ett av målen var att noga övervaka den metaboliska toleransen under minst 24 timmar efter insättning av PN kan detta ha haft en inverkan på utskrivningen från IVA, dvs förlängt tiden på IVA och alltså påverkat studiens resultat felaktigt. Den tidiga gruppen hade också en något högre förekomst av nya infektioner på IVA (26,2% vs 22,8) vilket också kan förklara den något längre vårdtiden på IVA (1 dag). Eventuella senare infektioner på andra avdelningar rapporterades inte i studien. Greet Van Der Berghe publicerade redan 2001 en studie med strikt glukoskontroll som fick stor uppmärksamhet och stor genomslagskraft. Hyperglykemi var associerat med ökad mortalitet och många intensivvårdsavdelningar ändrade sina rutiner för glukoskontroll. Men fristående bekräftade studier har efter det misslyckats med att reproducera dessa resultat, vilket har fått till följd att den senaste litteraturen och praxis på IVA inte längre rekommenderar en snäv blodglukoskontroll hos kritiskt sjuka patienter med påföljande risk för hypoglykemi. Trots det är det just en strikt glukoskontroll som har använts i studien med mål på 4,4 till 6,1 mmol/L. Målet uppnåddes i båda grupperna med högre insulindoser i tidiga PN-gruppen än i den sena PN-gruppen (median 58 IE vs 31 IE insulin). Denna intervention resulterade i betydligt fler fall av hypoglykemi (81 vs 45 patienter, P = 0,001) i den sena PN-gruppen. Den slutsats vi i gruppen har dragit är att: • Studiepopulationen inte var representativ för en ”vanlig” IVA-population. Mer än 60 % av patienterna var hjärtkirurgiska patienter och dessa vårdas normalt inte på IVA i Sverige. Patienterna i studien var inte kritiskt sjuka så som vi skulle definiera dem. • Indikation för PN och eller EN var inte ett inklusionskriterium. Patienter som inte borde ha fått parenteral nutrition fick det alltså ändå • Samtliga i ”Early PN”-gruppen fick 20% glukoslösning dag 1 eller 2, vilket inte på något sätt är rekommenderat. • Den parenterala nutrition som gavs över- ensstämde inte med ESPENS-riktlinjer. • Intensiv insulinbehandling som tillämpades är inte state-of-the-art. • Andelen nutritionsrelaterade komplikationer var jämförbara i grupperna (18,8% mot 18,2 % i tidig vs. sen PN). • Mortaliteten var jämförbar mellan grupperna oavsett fas (90-dagars mortalitet i båda grupperna 11,2%). Med den här studien som grund finns i dagsläget inget underlag för att ifrågasätta en tidig och i rekommenderad dos parenteral nutrition enligt ESPEN:s riktlinjer. Att notera är att det efter denna publikation kommit en publikation och ett ESPENabstract (ska publiceras i Lancet) som visar på positiva resultat med tidig PN, förutsatt att gällande riktilinjer (ESPEN guidelines för parenteral nutrition) följs: 1. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. “The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.” Intensive Care Med 2011; 37:601-609 2. Graf S, Clerc A, Heidegger CP, Thibault R, Berger M, Pichard C. ”What is the energy deficit level associated to higher risk of infection in intensive care unit (ICU) patients?” Abstract Clinical Nutrition Supplements Vol 6 Suppl 1 2011 (ESPEN congress 2011): PP030MON. In press: Lancet D-11-05219 Professor Jan Wernerman vid Karolinska sjukhuset har också skrivit en medicinsk kommentar I läkartidningen nr 11 2012 volym 109 “Att ge parenteral nutrition initialt på IVA är inte självklart”. I kommentaren ställer Wernerman bland annat frågan om glukostillförseln har någon betydelse. Uppskattat Christina Persson-seminarium arrangerat den 8 februari 2012, Akademiska sjukhuset, Uppsala D en 8 februari hölls ett eftermiddagsse- minarium i Robergsalen på Akademiska sjukhuset till dietist Christina Perssons ära. Anledningen till seminariet var dels att Christina nyligen har gått i pension efter lång tjänstgöring på sjukhuset, dels var det på dagen tio år sedan Christina försvarade sin doktorsavhandling ”Improved Nutritional Support in Cancer Patients” i samma lokal. Eftermiddagen inleddes med ett föredrag av Christina själv där hon berättade om sin uppväxt och karriär. Därefter tog ett antal kollegor och medarbetare från Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet vid och beskrev i olika kortare anföranden upp ämnen som berörde Christinas kliniska tjänstgöring, hennes forskningsområden samt gedigna undervisningserfarenhet. Under sin karriär har Christina Persson medverkat i ett 20-tal olika forsknings- och kvalitetsutvecklingsprojekt inom nutrition och cancervård, vilket hittills har genereratat 15 vetenskapliga publikationer och flera presentationer vid internationella, vetenskapliga kongresser. Hon har undervisat i kurser inom ämnena klinisk nutrition och cancer vid Dietistprogrammet, Specialistsjuksköterskeprogrammet och Läkarprogrammet och har även varit aktiv som handledare för uppsatsstudenter på C- och D-nivå. Christina Persson har under många år varit engagerad i Dietisternas riksförbunds Vetenskapli- Christina persson Anna Pe t t ersson Leg dietist Klinisk Nutrition Akademiska sjukhuset,Uppsala anna.e.pettersson@ akademiska.se ga råd såväl som i referensgruppen Dietister inom Onkologi. Eftermiddagen avslutades med gemensamt mingel och lättare tilltugg. Seminariet besöktes av ett 50-tal åhörare. DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 39 Nationell informationsstruktur för standardiserade vårdplaner A C h r i st i n a S ol l e n be r g Leg dietist MSc in Health informatics Enhetschef Branschinfrastruktur - eHälsa och Strategisk IT Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stockholms Läns Landsting [email protected] 40 vol. XXI No 2 rbetet med att förverkliga en gemensam I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om informationsstruktur och ett nationellt fack- ledningssystem (1) bör hälso- och sjukvårdens klinisspråk fortgår i nära samarbete mellan Social- ka processer styras systematiskt utifrån mål och krav styrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på kvalitet. Ett sätt att styra vården utifrån bästa tilloch Center för eHälsa i samverkan (CeHis). Företrä- gängliga kunskap och evidens är att tillämpa standardelsevis syftar arbetet till att skapa regler och modeldiserade vårdplaner. Standardiserade vårdplaner med ler för informationsutbyte samt nationell informationsstruktur bidrar ”En standardiserad tillämpning av existerande kodverk till God Vård (2) genom att skapa ett som är praktiskt användningsbavårdplan ska vara uppbyggd jämförbart underlag för att styra, utra i hälso- och sjukvården. Projekvärdera och utveckla verksamheter efter den nationella tet kring informationsstruktur för och processer samt möjliggöra jäminformationsstrukturen, förelser mellan vårdgivare och prostandardiserade vårdplaner utgår från arbetet inom Nationell inforfessioner vilket i sin tur bidrar till en använda det nationella mationsstruktur (NI), Tillämpad fackspråket som terminologi ökad samsyn på verksamhet och proinformationsstruktur (TIS) samt cesser. Detta främjar samverkan över och grundas på ett Nationellt fackspråk inom vård organisatoriska gränser och mellan och omsorg (NF). NI fokuserar kunskapsunderlag och som professioner, vilket torde ge ett effekpå vård och omsorgens kärnprobeskriver alla kompetensers tivt resurs- och kompetensutnyttjancess, i vilken patienten möter prode. Därtill skapas förutsättningar för fessionella aktörer runt sitt hälsoä- aktiviteter som utförs i den vård på lika villkor genom att tillhanrende. Ett hälsoärende håller ihop dahålla en nationellt beslutad nivå på kliniska processen” vård- och omsorgsprocessen i ett vården oavsett var och av vilken vårdhelhetsperspektiv och är den administrativa beteckgivare vården ges. Professionen kan också stödjas i sin ningen på en sammanhållen process oavsett organisa- planering och uppföljning i processen samt i valet av toriska gränser. Den del av kärnprocessen som utförs kunskapsbaserade aktiviteter. Genom tydligt definieinom hälso- och sjukvården kallas klinisk process. En rade begrepp, termval som är samordnade och en doklinisk process omfattar samtliga aktiviteter i en kedja kumentation som är strukturerad, entydig och komsett ur patientens perspektiv, oavsett organisatoriska municerbar underlättas en patientfokuserad vård. gränser, inblandade professioner eller vårdnivåer. InBehovet av att använda standardiserade vårdplaformation från kliniska processer ska kunna användas ner har funnits sedan länge och tillämpas i varieranför flera syften så som; kunskapsstyrning, dokumenta- de grad inom hälso- och sjukvården. Merparten av de tion, uppföljning och resurshantering. vårdplaner som finns har skapats lokalt och inom den april 2012 DietistAktuellt Fakta: VÅRDPLAN egna professionen, samt omfattar normalförloppet. Det saknas också en nationell samordning kring vårdplaners innehåll, struktur eller terminologi. Syftet med projektet ”Nationell informationsstruktur för standardiserade vårdplaner” har varit att ta fram en referensmodell som beskriver informationsstrukturen för alla typer av standardiserade vårdplaner som kan användas inom hälso- och sjukvårdens kliniska processer. Vårdplaner som tas fram enligt denna referensmodell ska kunna användas som beslutsstöd och möjliggöra koppling till kunskapsunderlag. De ska även kunna fungera som mallar för dokumentation av vårdens kärnprocesser samt utgöra underlag för uppföljning och inrapportering till nationella kvalitetsregister. Därtill ska de kunna ge stöd för aktivitets- och resursplanering. Projektet har pågått mellan februari 2010 – maj 2011 och har under den perioden gjort en verksamhetsanalys enligt RIV-metoden (v. 2.0) och därefter arbetat fram en referensmodell för informationsstruktur för standardiserade vårdplaner. RIV står för Regelverk för Interoperabilitet (informationsutbyte) inom Vård och omsorg, vilket syftar till att information ska kunna hanteras och förstås på samma sätt i alla system. RIV-metoden omfattar fyra delar som brukar förkortas VITS (Verksamhet, Informatik, Teknik samt Säkerhet). Verksamhetsperspektivet omfattar arbetsflöden och processer, informatik handlar om informationens innehåll och struktur, teknik inbegriper teknik och kommunikation, och säkerhet hanterar krav ur både patient och utförarperspektivet. Process: En process är: ”ett nätverk av sammanhängande aktiviteter som upprepas i tiden och vars syfte är att skapa värde åt någon/något”. Det handlar om att koordinera arbetsuppgifter mellan människor och få ett lag/team som jobbar för ett gemensamt mål med insikt och förståelse för allas bidrag till resultatet. Vad som åstadkoms och för vem detta görs och huruvida det är värdeskapande för individens hälsoförhållande. Vilka aktivitetstyper används för att skapa detta värde Vårdprocess: Följd av aktiviteter eller åtgärder som utförs för en patient, avseende ett visst hälsoproblem, mellan inkommen vårdbegäran och avslag av vårdbegäran eller avslut av vårdåtagande Arbetsflöde: I kartläggningen av ett arbetsflöde synliggörs vem som gör vad och utifrån vilken roll. I vilken ordning saker görs samt när och vem som uppfattar, bedömer och gör olika ställningstaganden Vårdplan: En vård- och omsorgsplan beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Nästa steg Det är viktigt att dietister känner till att informationsmodellen finns och påtalar att denna bör användas vid uppbyggnad av olika standardiserade vårdplaner. Detta utgör ett utmärkt tillfälle att belysa var i processen olika nutritionsrelaterade aktiviteter behöver utföras och att die- ® tisten har ett unikt kunskapsområde som ska utnyttjas på ett optimalt sätt. Det ger också möjlighet att strukturerat följa utfallet av de aktiviteter dietisten ordinerat och ge en återkoppling som kan användas för att utveckla nutritionsbehandlingen. Strukturen underlättar också att kunna upptäcka risker och avvikelser, vilket är en viktig faktor i patientsäkerhetsarbetet. Genom informationsmodellens kombination av struktur och teknik ges dietisten möjligheter att skräddarsy individuella lösningar för varje patients unika behov, kopplat till den aktuella vårdplanen men med ett minimerat behov av dokumentation. Nutrition är också ett viktigt område som mycket väl platsar inom utvecklingen av de olika kvalitetsregistren som idag existerar. Det finns ett stort behov av effektiv kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och att tillgängliggöra evidensbaserad kunskap ute i vårdproduktionen är en utmaning, men ack så nödvändigt. Läsa mer www.cehis.se/vardtjanster/standardiserade_vardplaner/nationell_informationsstruktur/ www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/ nationellinformationsstruktur http://drf.nu/filer/terminologi.pdf http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ Referenser 1. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se/ledningssystem 2. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se/publikationer 2006/2006101-2 Druvsocker ® - i praktisk portionsförpackning • Enskilt förpackade tabletter • Hygieniskt och praktiskt • Runda tabletter som smälter snabbt i munnen • Kontakta oss för mer information och prover Finns i Hälsobutik, ICA och Vårdapoteket • Lindroos Hälsoagenturer • www.lindroos.net • 019-331510 DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.XXI 41 DRF informerar Kassör Veronica Eriksson Stockholm [email protected] Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg [email protected] Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad [email protected] Ledamot Peter Stenberg Lund [email protected] Informations- & kommunikationsansvarig Åsa Ottoson Göteborg [email protected] Studeranderepresentant Amanda Löfberg [email protected] Sekreterare Evelina Dahl [email protected] Efterlysning! D RF:s referensgrupp i enteral och parenteral nutrition söker två nya medlemmar som i vardagen arbetar som dietist med nutritionsfrågor inom enteral och parenteral nutrition. Välkommen med din intresseanmälan till [email protected]. Skriv kortfattat om din yrkeserfarenhet, verksamhetsområde och varför du tycker att det skulle vara intressant att arbeta i referensgruppen. Om du har frågor kontakta någon av oss i gruppen och besök gärna vår hemsida www.drf.nu/ENPN/ Referensgruppen arbetar bl a med att sammanfatta studier och guidelines för parenteral och enteral nutrition. Dessutom svarar medlemmarna på frågor som ställs till referensgruppens mailbox. Välkommen med din intresseanmälan! Region Skåne söker Dietist Barn- och ungdomskliniken Centralsjukhuset Kristianstad Alla jobb hittar du på www.skane.se/jobb Information från DIG D ietister i geriatrik (DIG) tog beslut på Årsmötet 2011 att ombilda referensgruppen i geriatrik till sektionen för geriatrik och gerontologi. På årsmötet i mars 2012 har vi nu gjort en tidsplan för hur ombildning ska ske. Vi hoppas att ombildning till sektion möjliggör engagemang av flera kollegor och att fler specifika områden inom geriatrisk nutrition kan utvecklas. Det kan tex ske genom att arbetsgrupper bildas som arbetar med specifika frågeställningar. DIG kommer att upplösas och en ny styrelse för sektionen för geriatrik och gerontologi kommer att utses. För att detta ska ske i en demokratisk anda är första steget att nominera och välja en valberedning. Vi önskar därför få förslag på lämpliga personer till en valberedning. Du kan nominera någon du känner eller dig själv. Du får nominera flera personer, kravet är att personerna är medlemmar i DRF. Denna uppmaning skickas ut via nyhetsbrev, DietistAktuellt och kommundietisternas nätverk för att nå alla DRF:s medlemmar. För att utse valberedningen kommer en omröstning av nominerade personer att ske under våren via en webb-enkät från Naturvetarna. De tre personer som erhållit flest röster bildar valberedning. Dess arbete blir att föreslå DRF anslutna personer till en styrelse via en öppen demokratisk process. Förslaget presenteras för DRF:s styrelse för godkännande. Valberedningen presenterar därefter ett förslag på styrelse i samband med DIG:s nätverksdagar i Stockholm 12-13 november. Detta för att val av styrelsen skall kunna ske på plats. Har du förslag på personer som är lämpliga att ingå i valberedningen mailar du dessa namn till Brita Karlström ([email protected]) senast den sista april 2012. Ange namn, arbetsplats och gärna e-postadress på den person du nominerar. DIG åtar sig att ta fram ett förslag på stadgar till den nybildade sektionen för geriatrik och gerontologi. Stadgeförslaget kommer att utgå från gällande riktlinjer för referensgrupper och sektioner samt DRFs stadgar. Dessa stadgar skall överensstämma med DRF:s stadgar med avseende på styrelsens storlek det vill säga 1 ordförande och 4-6 ledamöter. Förslag på stadgar skickas till DRF:s styrelse för godkännande. De av DRF:s styrelse godkända stadgarna läggs fram vid ovannämnda möte i november där stadgarna ska godkännas och styrelse för den nya ”Sektionen för Geriatrik och Gerontologi” ska väljas. DIG tar fram en dagordning för novembermötet och ansvarar för valet. I enlighet med stadgarna för DRF:s referensgrupper upplöses därefter DIG av DRF:s styrelse. Dietister i geriatrik: Brita Karlström, Gerd Faxén Irving, Sara Vigebo, Ingrid Jacobsson, Anja Saletti, Elisabet Rothenberg och Kerstin Österberg Vill du vara med att påverka? I nför Naturvetarnas kongress 2012 efterlyser valberedningen kandidater till förbundsstyrelsen. Känner du dig kallad eller känner du någon som du tror skulle vara lämplig? Viss erfarenhet av fackligt arbete är en fördel, men inte nödvändigt. Hör av dig till så berättar vi mer! För Valberedningen: Anki Book Tel: 070-5570617. E-post: [email protected] www.naturvetarna.se Rättelse 1. I förra numret presenterades debattör Erika Forsells arbetsplats felaktigt. Hon arbetar sedan ett år tillbaka på heltid med medfödda metabola sjukdomar, Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge/Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. 2. Gustaf Josefsson som presenterade Kostupplysningen i förra numret är ännu inte legitimerad dietist, utan studerar fortfarande. Korrekt mailadress är [email protected] 42 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt På Facebook delar Modifastanvändare erfarenheter och tips. G o da o c h e f f ektiva produkter för pat i e n t e r m e d övervikt eller fetma Genom att ersätta vanlig mat med näringsmässigt fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från Modifast, skapas ett säkert energiunderskott som leder till viktminskning. Att komponera vanliga måltider med fullvärdigt näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt taget omöjligt. Modifast LCD1 kostersättning har en bred vårdrekommendation och används ofta för att ersätta all vanlig mat, som första delen i en långsiktig fetmabehandling. Detta tillvägagångssätt blir också alltmer en standardbehandling inför obesitaskirurgi, för att minska leverstorlek och leverförfettning2. Varje påse av Modifast LCD uppfyller också kraven för fullvärdig måltids- ersättning och kan användas i kombination med vanlig mat, exempelvis under återintroduktionen av matmåltider. För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens baseras Modifasts kostersättningar på mjölkprotein istället för sojaprotein. För att ytterligare främja följsamhet till dieten finns de också i hela 10 goda smakvarianter, med 6 drycker, 2 soppor och 2 puddingar. De unika puddingarna, med fastare konsistens, upplevs av många användare som mer mättande än dryckerna. Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även enkelt och smidigt beställas på www.modifast.se eller via Modifast Kundservice, där sortimentet är bredast och priserna är anpassade för patienter som går längre kurer. 1) Low Calorie Diet. Uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och (SLVFS 1997:30). Edholm et al. Obes Surg, 2011;21(3): 345 -50. 4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast resulterade i 40 % minskning av leverförfettningen och 12 % minskning av levervolymen, vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk gastric bypass. 2) På god väg mot ett lättare liv impolin aB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post [email protected]. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21. POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV För att hjälpa dina patienter att bli starkare efter fall eller frakturer, tänk nutrition, tänk Skräddarsydd näringsdryck för äldre patienter utvecklad för hjälp att återfå styrkan efter fall eller frakturer. • Rik på protein, vitamin D och kalcium- för att bidra till starkt skelett och förbättrad muskelstyrka • Rik på näringsämnen som äldre patienter ofta har svårt att få i sig i tillräcklig mängd • Finns i tre goda smaker Resource. Näringsdrycker som kan bidra till återhämtning och förbättrad livskvalitét. www.nestlehealthscience.se Nestlé Kundservice: 020-78 00 20 N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
© Copyright 2024