Ansökan till ADHD-center Barn/ tonåring 3 - 17 år Barn/tonåring Namn Personnummer Adress Telefon Postnummer Postadress E-post Behov av tolk Ja Språk om ej svenska Typ av ADHD- diagnos: Nej ⁮ ADHD med uppmärksamhetsproblem och impulsivitet/överaktivitet ⁮ ADHD med huvudsakligen uppmärksamhetsproblem (ADD) ⁮ ADHD och DCD (DAMP) Utredd år ……………………………………………... Ev. tilläggsdiagnos …………………………………… Var god bifoga kopia på sammanfattning av den utredning som visar diagnosen. Förälder Namn Förälder Namn Personnummer Personnummer Adress Adress Postnummer Telefon bostad Vårdnadshavare E-post Postadress Telefon arbete ⁮ Ja Postnummer Mobiltelefon ⁮ Nej Postadress Telefon bostad Telefon arbete Vårdnadshavare E-post ⁮ Ja Mobiltelefon ⁮ Nej Datum ………………….. Datum ……………………… Underskrift ……………………………….. Underskrift …………………………….............. Jag samtycker till att mina personuppgifter sparas enligt PUL i ADHD-centers kursadministrativa system under den tid barnet/familjen får utbildningsinsatser: □ Ansökan och sammanfattning av utredningen skickas till: ADHD-center Rosenlund Box 17056 104 62 Stockholm När vi har tagit ställning till din/er ansökan återkommer vi med ett skriftligt svar. Under förutsättning att ditt/ert barn tillhör centrets målgrupp kommer ni att inbjudas till en välkomstträff träff där ni får veta mer om vilka insatser vi kan erbjuda. Har du/ ni frågor, kontakta vår expedition på telefon 123 355 30. I och med att ansökan inkommer sker registrering i Habilitering & Hälsa data-baserade sekretessbelagda journalsystem Postadress Rosenlund Box 17056 104 62 Stockholm Besöksadress Rosenlund Tideliusgatan 12, bv Telefon 08-123 355 30 E-post [email protected] Fax 08-123 496 18 Internet www.habilitering.nu/adhdcenter