1. No category

Código:
MG-SOR-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 1 de 97
MANUAL DE GUIAS CLINICAS DEL
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
Elaboró:
Puesto
Jefe del Servicio de Traumatología
Firma
F04-SGC-01 Rev.1
Revisó:
Subdirector de Ortopedia
Autorizó:
Director quirúrgico
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 2 de 97
1. Propósito
Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que
son tratados en el Servicio de Traumatología sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos
actuales buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente.
2. Alcance
Aplica a todo el personal médico adscrito al Servicio de Traumatología.
3. Responsabilidades
Subdirector de Ortopedia
・ Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento.
・ Brindar los recursos.
Jefe de Servicio de Traumatología:
・ Elaborar la guía del padecimiento.
・ Supervisar el cumplimiento de la misma.
・ Procurar el cumplimiento de la misma.
Médico adscrito:
・ Ejecutar la guía.
・ Participar en su supervisión.
4. Actualización
Revisión cada dos años o antes si fuera necesaria.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 3 de 97
1. FRACTURAS DE CADERA
1.1 Definición
1.1.1 Definición del padecimiento
Solución de continuidad del extremo proximal de fémur en su porción articular o en su área
pertrocanterica.
1.2 Diagnóstico
1.2.1 Cuadro Clínico
Paciente postrado con dolor, con rotación externa de la cadera afectada, se presenta con
adicción y acortamiento de la misma. En jóvenes relacionado con traumatismo de alta
energía y en ancianos por caídas de su plano de sustentación.
1.2.2 Laboratorio y Gabinete
AP de pelvis con rotación medial 20 grados.
Lowenstein.
Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en
pacientes de =<45 años.
Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP,
TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh.
EKG.
1.2.3 Estudios Especiales
TAC para detectar fracturas ocultas y en pacientes jóvenes con fracturas complejas y fx de
cabeza femoral.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 4 de 97
1.2.4 Clasificación AO
1.3 Tratamiento
1.3.1 Médico
1.3.1.1 Medicamentos
Antinflamatorios y protectores del cartílago articular (glucosamina).
1.3.1.2 Rehabilitación
Fractura con único trazo incompleto, vigilancia estrecha.
Fracturas estables e inestables no desalojadas de pacientes con riesgo quirúrgico mayor de
IV, con patología concomitante descompensada.
31C1.1 observación.
1.3.1.3 Otros N/A
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 5 de 97
1.3.2 Quirúrgico
Osteosíntesis.
Condiciones para osteosíntesis.
Uso de mesa de fracturas.
Disponibilidad de fluoroscopio.
Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 2).
Considerar uso de recuperador celular.
Posición adecuada del paciente y sonda uretral.
Disponibilidad de material de osteosíntesis
Drenovac
1.3.2.1 Técnica sugerida
FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS 31ª.
31A1 de trazo simple manejo con tornillos placa tornillo deslizante.
31A1, 31A2 placa atornillo deslizante, 31A2.2 placa con tornillo,
deslizante con valgización, 31A2.3 clavo para fémur proximal.
31A3 factible reparación con clavo para fémur proximal de preferencia
biaxial.
FRACTURAS TRANSCERVICALES
31B1, 31B2 reducción con mesa de fracturas, fijación con tornillos
canulados (3), placa tornillo deslizante.
31B3 considerar el uso de endoprótesis por riesgo alto de necrosis
avascular por desalojamiento.
FRACTURAS CAPITALES
31C1.2 valorar osteosísntesis, resección o Tx conservador , según
tamaño del fragmento
31C1.3 valorar osteosíntesis con tornillos de fijación 2.O
(2 ó 3) Vs resección del fragmento intraarticular.
31C2.1 y .2 valorar prótesis según edad.
31C2.3 reducción abierta, colocación de injerto para restitución de
depresión subcondral y osteosíntesis con tornillos (2.0) de ser posible.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 6 de 97
1.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Analgesia bimodal o trimodal.
Enoxaparina 20 ó 40 mg al día SC según riesgo de trombosis,
suspender 12 hrs antes de cirugía.
Tracción esquelética solo para confort, cutánea con el 3% del peso
corporal.
Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía.
Tratamiento preventivo infección urinaria con antisépticos v.o.
Preparación intestinal.
1.3.2.3 Manejo Postoperatorio
Revisión de H.Q. a las 24 hrs debido. tiro de drenaje de 24 a 48 hrs.
Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs.
Antibióticos por 5 a 7 días/.
Analgesia bimodal o trimodal.
Continúa enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 15 a 21 días.
Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas
estables.
Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis
insuficiente.
Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior.
Cambio de apósito diariamente posterior al baño.
Alta del servicio en evolución normal al tercer día después de haberse
sentado.
1.3.2.4 Seguimiento
PRIMERA SEMANA
Fortalecimiento de cuadríceps, procurar flexión a 90o.
Deambulación con muletas sin apoyo (pacientes jóvenes)
Programa de rehabilitación en casas.
SEGUNDA SEMANA
Acude a retiro de Puntos.
Rx de cadera.
Dar cita al cumplir las 4 semanas.
Programa de rehabilitación en casa inicia sustentación de pie sin apoyo
con andador en ancianos, para fracturas intertrocantéricas
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 7 de 97
CUARTA SEMANA.
Revisar cicatriz quirúrgica.
Rx de cadera ap y Lowenstein
registrar arcos de movilidad.
continua rehabilitación, inicia apoyo parcial para fractura
intertrocantéricas estables únicamente
cita al mes.
Se envía a clínica de cadera y pelvis.
DOS MESES DE CIRUGÍA
Rx de cadera Ap y Lowenstein.
Revisión de herida quirúrgica
Registrar arcos de movilidad
Apoyo total asistido con andador para las intertrocantéricas
Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales.
Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.
Cita en un mes.
TRES MESES DE CIRUGÍA
Proyecciones de cadera.
Registrar arcos de movilidad.
Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%) para fracturas capitales.
Cita a la consulta externa en dos semanas.
CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA
Proyecciones de cadera.
Apoyo completo de todos los tipos.
Evaluación de Osificación Heterotópica sobre todo en fracturas capitales con
gran exposición quirúrgica.
Clasificación de Broker.
SEIS MESES DE CIRUGÍA
Proyecciones de cadera.
Registrar arcos de movilidad.
Aplicar escala funcional postoperatoria.
Enviar al laboratorio de análisis de marcha.
Descartar presentación de necrosis avascular de la cadera.
Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.
Fotografías clínicas
Cita a la consulta externa en 6 meses.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 8 de 97
AL AÑO DE CIRUGÍA
Proyecciones de cadera.
Cita abierta a la consulta externa
1.4 Evaluación del Resultado
1.4.1 Cuantitativo
Escalas de resultado clínico de valoración funcional de Harris (HHP).
1.4.2 Cualitativo
Evaluación de los resultados de estudios radiográficos postoperatorios.
1.5 Criterios de alta
Alta a los 12 meses cita para controles anuales o bianuales.
1.6 Anexos
1.6.1 fLUJOGRAMA
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 9 de 97
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 10 de 97
1.6.2 Referencias bibliográficas
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia,U.S.A. 1999.
3. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
4. Hazan-Lasri EJ. Osteoporosis y fracturas. En Ibarra LG, Valvés-Flores M. OSTEOPOROSIS,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. México. Trillas, Primera Edición. Marzo 2012: 163176.
5. Hazan-Lasri E. Fracturas en osteoartrosis. En Espinosa-Morales R. y col. Avances en los
tratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma Mésico S.A.
2013: 389-400.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 11 de 97
2. FRACTURAS DE PELVIS
2.1 Definición
2.1.1 Definición del padecimiento
Disrupción con gran carga del anillo pélvico por trauma de alta energía que causa un
problema clínico grave y complejo con alto índice de mortalidad, con dos componentes
principales: hemorragia asociada a coagulación intravascular difusa y gravedad inherente a
las complicaciones del poli trauma.
2.2 Diagnostico
2.2.1 Cuadro clínico
Anamnesis exacta (mecanismo).
Examen físico
Sangrado por meato uretral
Sangrado vaginal o rectal
Tacto (fracturas expuestas)
Palpación de crestas iliacas
Palpación de desplazamiento vertical
Tumefacción del escroto, labios genitales.
Posición anómala de extremidades inferiores
Excesiva rotación interna, abducción o aducción, acortamiento etc.
Movilidad anormal o respuesta dolorosa exagerada a la exploración.
Laceraciones abiertas, denudaciones cutáneas, aplastamientos, etc.
Maniobras de provocación
Prueba de compresión de la espina ilíaca anterosuperior y rotando suavemente la pelvis
de lado a lado, para cada hemipelvis.
A ambos lados de las alas iliacas y girando la pelvis.
Evitar manipulaciones repetidas (desestabilizar coágulo)
Descartar compromiso hemodinámica
Lesión de otros aparatos y sistemas, TCE, lesiones por trauma torácico, lesión
abdominal, vesícula, etc.
Hematoma retroperitoneal.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 12 de 97
2.2.2 Laboratorio y Gabinete
Serie de trauma:
Tele tórax, lateral columna cervical, AP pelvis.
2.2.3 Estudios especiales
Proyección de entrada (inlet)
Proyección de salida (outlet)
Proyecciones de acetábulo ( alar y obturatriz)
TAC con reconstrucción tridimensional.
2.2.4 Clasificación
Clasificación AO
A.1 - Lesión por avulsión
A.2 - Fractura ala ilíaca o arco anterior:
- A.2 1. - Por trauma directo
A.3 - Fractura transversa sacrocoxigea
B.1 - Lesión en libro abierto
B.2 - Lesión por compresión lateral
- B.2.1. - Lesión anterior y posterior ipsilateral
- B.2.2. - Lesiones contralaterales (asa de cubo)
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 13 de 97
B.3 - Bilaterales
C.1 - Unilateral
- C.1.1. - Fractura del Iliaco
- C.1.2. - Fractura-Luxación sacroiliaca
- C.1.3. - Fractura del sacro
C.2 - Bilateral (un lado lesión B y el otro C)
C.3 - Bilateral
2.3 Tratamiento
- Evaluación integral y rápida del paciente
- Iniciar preanimación en caso necesario
- Vigilar el estado hemodinámica del paciente
- Evaluar lesiones neurológicas
- Evaluación de lesiones intraabdominales
2.3.1 Médico
Analgesia bimodal o trimodal.
Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs.antes de cirugía.
2.3.1.1Medicamentos
Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía, de preferencia cefalosporinas de primera
generación.
2.3.1.2 Rehabilitación
Fracturas de la pelvis con trazos transversos de sacro y cóccix, avulsiones, estables del iliaco
(A).
Diástasis de sínfisis púbica < 25 mm (B1)
Fx de rama púbica aisladas, ambas ramas/bilateral c/ desplazamiento < 25 mm (B2)
Lesiones Sacroilíaca c/ desplazamiento < 10 mm / vertical-horizontal.
2.3.1.3 Otros N/A
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 14 de 97
Se solicitará apoyo de otras especialidades de ser necesario, considerándose el apoyo por
urología, cirugía general, terapia pulmonar, medicina interna dependiendo de las
complicaciones que derivado de las complicaciones concomitantes del paciente.
2.3.2 Quirúrgico
2.3.2.1 Técnica sugerida
Indicaciones para fijación externa (hemodinámicamente inestable):
・ Pelvis inestable con politraumatismo.
・ TCE severo, fracturas múltiples.
・ Lesiones por quemaduras.
Indicaciones de Osteosíntesis.
Todas las fracturas inestables que comprometan la anatomía funcional, sean causa de
deformidad, alteraciones de la marcha o asimetría
2.3.2.2 Manejo preoperatorio.
Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con desalojamiento por inestabilidad
vertical y fracturas asociadas con fractura de acetábulo.
Preparación intestinal.
Sonda uretral.
Tricotomia.
Valoración por cirugía general, urología y neurología de ser pertinente.
Disponer de los siguientes recursos:
Uso de mesa translucida o de fracturas.
Disponibilidad de fluoroscopio.
Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4).
Considerar uso de recuperador celular.
Posición adecuada del paciente y sonda uretral.
Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción,
clavos
Steinmann, tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps.
Drenovac (espacio de Retzius, fosa ilíaca)
Dejar tracción esquelética en caso de conminación o síntesis
insuficiente.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 15 de 97
2.3.2.3 Manejo post operatorio.
-Revisión de H.Q. a las 24 hrs.
-Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs.
-Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs.
-Antibióticos por 5 a 7 días/.
-Analgesia bimodal o trimodal.
-Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.
-Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables.
-Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente.
-Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior.
- Cambio de apósito diariamente posterior al baño.
-Alta del servicio en evolución normal al tercer día.
-Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución.
2.3.2.4 Seguimiento
PRIMERA SEMANA
Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o.
Deambulación con muletas sin apoyo.
programa de rehabilitación en casa.
Limpieza de clavos de tener fijadores externos, uso de peróxido de
hidrogeno.
SEGUNDA SEMANA
Acude a retiro de Puntos.
Revisar Rx proyecciones de pelvis.
Dar cita al cumplir las 4 semanas.
Programa de rehabilitación en casa.
Si fijador externo, cuidados del mismo.
CUARTA SEMANA.
Revisar cicatriz quirúrgica.
Proyecciones radiográficas de pelvis.
Registrar arcos de movilidad.
Si fijador externo, retirarlo.
Se permite el apoyo en un 50%
Continúa rehabilitación.
Cita al mes.
Se envía a clínica de cadera y pelvis.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 16 de 97
TERCER MES
Radiografías de pelvis.
Revisar H.Q.
Registrara arcos de movilidad.
Si no hay cambios radiográficos, apoyo total sin soporte externo.
SEXTO MES
Radiografías de pelvis
Registrara arcos de movilidad.
El paciente puede volver a su vida normal.
Fotografía clínica
Cita cada seis meses.
AL AÑO DE CIRUGÍA
Proyecciones de acetábulo y pelvis
Valorar no unión de sacroiliaca
Cita abierta a la consulta externa.
2.4. Evaluación del resultado
2.4.1. Cualitativo
Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel
2.4.1. Cuantitativo
Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios.
2.5. Criterios de alta
Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 17 de 97
2.6. Anexos
2.6.1. Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 18 de 97
2.6.2. Referencias bibliograficas
1. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
2. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
3. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 19 de 97
3. FRACTURAS DE ACETÁBULO
3.1 Definición
3.1.1 Definición del padecimiento
Solución de continuidad de la superficie articular de la porción coxal de la articulación de la
cadera, producida por mecanismo indirecto de alta energía.
Fractura de comprensión difícil.
Manejo difícil que debe seguir los principios básicos de congruencia articular.
Actualmente toma cada vez más importancia.
3.2 Diagnostico
3.2.1 Cuadro Clínico
El examen físico es de importancia para determinar las condiciones actuales del paciente a su
ingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo pueden ser portadores,
aun cuando el paciente sea derivado de un centro traumatológico, de otras lesiones o presentar
complicaciones incipientes o no diagnosticadas. Por la tanto el paciente a primera vista debe
ser valorado nuevamente; signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficiencia
respiratoria compromiso abdominal o de vías urinarias y descartándose pelvis inestable o
lesiones a otros niveles del sistema músculo esquelético, procediendo como lo marca el ATLS
y aplicando las medidas necesarias al respecto. De tratarse de lesión especifica del área
coxofemoral, deberá efectuarse diagnóstico diferencial con fractura de cadera, o luxación de la
misma, fractura de acetábulo así como de integridad del anillo pelviano. Todas estas patologías
pueden presentarse asociadas y se recomienda que ante la sintomatología de dolor importante
no efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiológicos básicos.
Las lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito principalmente:
Lesiones generales.・ Shock hemorrágico.
・ Hematoma retroperitoneal.
・ Lesiones de la pelvis
・ Lesiones del fémur ipsilateral.
Lesiones locales.・ Lesiones nerviosas.
・ Lesiones de la cabeza femoral.
・ Desprendimiento de Morel-Lavalle
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 20 de 97
3.2.2. Laboratorio y Gabinete
Proyección AP de pelvis para establecer diagnóstico presuncional y posteriormente
proyecciones especiales.
Proyecciones especiales de acetábulo. Se obtienen levantando alternativamente las caderas
en un ángulo de 45º, para la oblicua alar se levanta la cadera sana, mientras el lado fracturado
queda contra la mesa.
Proyección oblicua alar.
- borde posterior de la columna posterior
- pared anterior
- el ala ilíaca.
Proyección obturadora.
- estrecho superior, corresponde a la línea innominada y perfil de la columna anterior.
- borde o pared posterior del acetábulo.
- el marco obturador.
- el perfil del ala ilíaca.
Proyecciones especiales de pelvis.
Proyección de entrada de la pelvis.
Proyección de salida.
Estas proyecciones deben incluirse para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico.
3.2.3 Estudios especiales
Tomografía Axial Computada
Aún cuando el patrón acetabular puede definirse con las radiografías simples, la tomografía
computarizada proporciona información adicional importante:
- fracturas impactadas de la pared.
- fragmentos óseos retenidos intrarticulares.
- grado de conminución.
- luxaciones inadvertidas.
- patología sacroilica.
- reconstrucción tridimensional.
3.2.4 Clasificación
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 21 de 97
Clasificación AO de Mûller
62-A Articular parcial una sola columna
A1 Pared posterior. A2 Columna posterior. A3 Pared o columna anterior.
62-B Articular parcial con componente transversal
B1 Transversa pura. B2 fractura en T. B3 Columna anterior y hemitransversa
posterior.
62-C Articular completa de ambas columnas
C1 Columna anterior hasta cresta iliaca. C2 hacia borde anterior del iliaco.
C3 Fractura hacia articulación sacroliliaca.
La clasificación universalmente aceptada es la descrita por Letournel y Judeten 1981, la cual
introduce el concepto de columna y pared anterior y posterior.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 22 de 97
Fracturas elementales
a.- pared posterior
b.- columna posterior
c.- pared anterior
d.- columna anterior
e.- transversa
Fracturas complejas
a.- columna posterior + pared posterior
b.- transversa +pared posterior
c.- columna anterior + hemitransversa posterior
d.- fractura fractura en “T”
e.- de dos columnas
3.3 Tratamiento
3.3.1 Médico
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 23 de 97
3.3.1.1 Medicamentos
Analgesia bimodal o trimodal.
Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender12 hrs antes de cirugía.
Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía.
Protectores de la mucosa gástrica.
3.3.1.2 Rehabilitación
Fracturas estables congruentes
Desplazamiento no mayor de 3 mm.
Columna anterior extraarticular (base de rama púbica)
Fracturas transversas distales o trazo en “T” bajas.
Fracturas de doble columna sin desplazamiento.
Domo acetabular con arco > 45º.
Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC).
3.3.1.3 Otros N/A
3.3.2 Quirúrgica.
Fracturas posteriores con cabeza inestable
Fracturas desplazadas en el ámbito de la cúpula
Fracturas en “ T “ altas
De doble columna y desplazamiento
Fragmentos intraarticulares
Asociadas a fracturas de la cabeza femoral
Asociadas a lesión nerviosa, vascular o fractura femoral homolateral
Fracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulación.
Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC)
Domo acetabular con arco menor a 45
3.3.2.1 Técnica sugerida
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 24 de 97
MANEJO TRANSOPERATORIO
Uso de mesa translucida o de fracturas.
Disponibilidad de fluoroscopio.
Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4).
Considerar uso de recuperador celular.
Posición adecuada del paciente y sonda uretral.
Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción,
clavos
Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5
mm. Clamps. Drenovac..
Dejar tracción esquelética en caso de conminución o síntesis
insuficiente.
ABORDAJES
Kocher Langenbeck
Acceso a:
Columna posterior, pared posterior, superficie cuadrilátera, tuberosidad y
espina isquiática
Indicaciones:
Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversas
con pared posterior, trazos en “T”.
Técnica:
Paciente posición lateral, rodilla flexionada, cadera en extensión incisión
marcar planos y puntos).
Ilioinguinal
Accesos:
Primera ventana.Fosa ilíaca, articulación sacroilíaca/ala del sacro, eminencia iliopectinea
superior.
Segunda ventana.Columna anterior, superficie cuadrilátera.
Tercera ventana.Rama púbica, sínfisis del pubis y espacio de Retzius
Indicaciones:
Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociación de las dos
Columnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa “T”
Técnica: Posición supina (0-30º)
Incisión (marcar planos y accesos)
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 25 de 97
3.3.2.2. Manejo preoperatorio.
Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con Lx central de
la cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doble
columna con conminución.
Sonda uretral.
Preparación intestinal.
Tricotomía.
3.3.2.3 Manejo postoperatorio
Revisión de H.Q. a las 24 hrs.
Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs.
Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs.
Antibióticos por 5 a 7 días/.
Analgesia bimodal o trimodal.
Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.
Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas
stables.
Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis
nsuficiente.
Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior.
Cambio de apósito diariamente posterior al baño.
Alta del servicio en evolución normal al tercer día.
Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o
conminución.
3.3.2.4. Seguimiento
PRIMERA SEMANA
- Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o.
- Deambulación con muletas sin apoyo.
- Programa de rehabilitación en casa.
SEGUNDA SEMANA
- Acude a retiro de Puntos.
- Revisar Rx proyeciones de acetábulo.
- Dar cita al cumplir las 4 semanas.
- Programa de rehabilitación en casa.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 26 de 97
CUARTA SEMANA.
- Revisar cicatriz quirúrgica.
- Proyección Ap de acetábulo
- -Registrar arcos de movilidad.
- Inicia registro de escala de valoración de Postel D’Aubigne
- Continua rehabilitación sin apoyo.
- Cita al mes.
- Se envía a clínica de cadera y pelvis.
A LOS DOS MESES DE CIRUGÍA
- Proyecciones de Acetábulo.
- Revisión de herida quirúrgica
- Registrar arcos de movilidad
- Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.
- Cita en un mes.
TRES MESES DE CIRUGÍA
- Proyecciones de Acetábulo.
- Registrar arcos de movilidad.
- Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%).
- Cita a la consulta externa en dos semanas.
CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA
- Proyecciones de Acetábulo
- Iniciar apoyo completo.
- Evaluación de Osificación Heterotópica.
- Clasificación de Brooker
- Cita a la Consulta Externa en tres semanas.
A LOS SEIS MESES DE CIRUGÍA
- Proyecciones de acetábulo.
- Registrar arcos de movilidad.
- Aplicar escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel.
- Enviar al laboratorio de análisis de marcha.
- Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.
- Fotografías clínicas
- Cita a la consulta externa en 6 meses.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 27 de 97
AL AÑO DE CIRUGÍA
- Proyecciones de acetábulo.
- Cita abierta a la consulta externa.
3.4 Evaluación del resultado
3.4.1 Cualitativo
Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel
3.4.2 Cuantitativo
Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios.
3.5 Criterios de alta
Alta a los 6 meses cita co controles anuales o bianuales
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 28 de 97
3.6 Anexos
3.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 29 de 97
3.6.2 Referencias bibliográficas
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 30 de 97
4. FRACTURAS DE TOBILLO
4.1 Definición
4.1.1 Definición del padecimiento
Solución de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino con
subluxación por mecanismo indirecto.
4.2 Diagnóstico
4.2.1 Cuadro Clínico
Edema uní o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de función para el apoyo y la
movilidad activa, en ocasiones con presentación de flictenas.
4.2.2 Laboratorio y Gabinete
Ap y Lateral de Tobillo
Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años.
Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, examen
general de orina. Gpo sanguineo y rh.
EKG.
4.2.3 Estudios Especiales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOAS.
Mortaja (AP con rotación medial 20 grados) y Lateral de tobillo
AP de pierna afectada completa
EN CASO DE DUDA mortaja del lado sano
4.2.4 Clasificación en su caso
Clasificación de la AO
Clasificación de Weber
4.3 Tratamiento
4.3.1 Médico
4.3.1.1 Medicamentos
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 31 de 97
Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar
analgesicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados
del ácido heteroacrílico (ketorolaco).
Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan
cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a
los pacientes alérgicos a lactamicos.
4.3.1.2 Rehabilitación
Fx tipo A1 y B1, sin desplazamiento mayor de 2mm
Colocación de yeso suropodálico por 6-8sem
Valoración cada 2 semanas, en caso de desplazamiento pérdida de la reducción tx qx
inmediato.
Inicio de apoyo a las 6-8sem, al retiro del yeso.
4.3.1.3 Otros N/A
4.3.2 Quirúrgico
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Presencia de edema, flictenas, lesiones dérmicas y exposición ósea.
Alteraciones neurovasculares, síndrome compartimental.
Indicaciones quirúrgicas
・ Todas los trazos desalojados de cualquier maleolo y lesiones de ligamentos que
causen subluxacion o incongruencia articular.
・ Acortamiento del peroné.
・ Apertura de la sindesmosis.
・ Claro medial mayor de 4 mm.
・ Borde posterior tibial con más del 20% de superficie articular deslojado.
Momento de la cirugía
・ Lo antes posible, de ser posible dentro de las 8hrs posteriorevento.
Contraindicaciones
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 32 de 97
Presencia de flictenas, edema importante, enfermedades agregadas o inexperiencia del
cirujano.
Abordajes quirúrgicos
・ Abordaje lateral, medial y posterior.
・ Kocher, Gatellier y Joyce.
・ Antibióticos - Previo a la incisión y colocación de isquemia.
・ Colocación del paciente-Decúbito dorsal o bien lateral en caso de abordaje posterior.
・ Isquemia-Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión sistólica, con
duración máxima de 90 minutos.
4.3.2.1 Técnica sugerida
Osteosintesis estable y reparación de ligamento
REPARACIÓN DE LAS LESIONES DEL PERONÉ:
Rotura del ligamento lateral externo- Sutura del desgarro, en caso de inestabilidad franco,
de no ser así tratamiento conservador.
Avulsión de la punta del maleolo externo Alambrado tipo Obenque
Atornillamiento con T. Esponjosa 4.0 o T. Cortical 3.5.
Fractura transversal del peroné a nivel de línea articular- Placa Weber, Cerclaje tipo
Obenque. Atornillamiento con tornillo de esponjosa 4.0 (2),-Clavos Kirschner (2) en sentido
diagonal.
Fractura oblicua transindesmal – Compresión interfragmentaria (compresión estática radial)
con tornillos 3.5 en caso de trazo oblicuo largo (trazo mayor a dos veces el diámetro del
hueso). Placa tercio de caña como protección.
Placa antideslizante (posterior o posterolateral) indicada en caso de fx transindesmal con
trazo oblicuo en peroné
Ventajas 1) Mayor estabilidad, 2) No penetración de tornillos a la articulación, 3) Mayor
cobertura de la placa por tejidos blandos
Fractura oblicua suprasindesmal - Placa tercio de caña y tornillo de situación.
Fractura alta del peroné- Uno o dos tornillos de situación colocados a nivel suprasindesmal,
vigilando restitución de longitud del peroné.
REPARACIÓN DE LAS LESIONES DE LA SINDESMOSIS
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 33 de 97
Sindesmosis posterior- Por regla general al realizarse la reconstrucción del peroné es más
que suficiente para restablecer la integridad de la sindesmosis dorsal.
Sindesmosis anterior Revisión y en caso de lesión sutura de la sindesmosis.
Protección de la sindesmosis reconstruida.
INDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE TORNILLO DE SITUACIÓN1) Fx peronea 4cm por encima de línea articular.
2) Si al realizar maniobras de rotación externa posterior a reducción de ambos maleolos, se
aprecia inestabilidad.
3) Si existe evidencia por rx posterior a reducción final.
Técnica para tornillo de situación (T.Cortical 3.5)
Colocación 3 a 5 cm por encima de la línea articular
Dirección de posterior a anterior con angulación de 30°.
Mantener tobillo a 90 grados (neutro) al momento de la colocación.
Penetración tri cortical: cortical lateral y medial de peroné y cortical lateral de tibia.
SIEMPRE MEDIR LA DISTANCIA TRICORTICAL
Duración 6 semanas
SOLO ES TORNILLO DE POSICIÓN NO DE COMPRESIÓN
Reparación de las lesiones de la tibia
Rotura del ligamento deltoideo
Indicaciones para su exploración son:
Si existe bloqueo para la reducción del lado peroneo
Si existe un espacio claro mayor de 3mm entre el maleolo medial y
astrágalo, posterior a reducción del peroné.
De no ser así el tx conservador es el ideal.
Avulsión de la punta del maleolo medial:
T. Esponjosa 4.0 + Clavo K, Tornillos 2.7 dependiendo del tamaño del
fragmento, alambrado tipo Obenque
Fractura transversal de la base del maleolo medial tornillos de
esponjosa 4.0 (Dos paralelos).
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 34 de 97
Reparación de los fragmentos del maleolo posterior:
Se realiza atornillamiento con T. de esponjosa 4.0, cuando existe un fragmento mayor del
20% de la superficie articular y/o escalón mayor de 2mm.
Se dirigen de anterior a posterior o bien posterior a anterior.
4.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Crioterapia 10 min cada 2 hrs y compresión intermitente
Compresión intermitente neumática
Elevación de miembro pélvico afectado
Movilización activa de los dedos, movilización de rodilla y cadera e isométricos de
cuadríceps
Exámenes preoperatorios en caso de requerir tx qx.
Analgesia I.V. o I.M.
Reducción de la luxación o subluxación.
Colocación de férula en U en caso de inestabilidad lateral, férula posterior en caso de
inestabilidad anteroposterior y férula trilaminar en caso de inestabilidad combinada.
Vendaje de Jones en caso de edema importante
Flictenolisis en:
Casos de flictenas confluentes
Cuando se compromete área quirúrgica y colocación de gasas vaselinadas furacinadas y
retraso de Tx Qx
Antibióticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema importante.
4.3.2.3 Manejo Postoperatorio
Cierre de la herida
Drenaje a criterio del cirujano
Colocación de apósitos
Vendaje de Jones + Crioterapia continuo
Compresión neumática intermitente
Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 dais.
Inicio de rehabilitación en forma inmediata.
Colocación de férula en U o posterior nocturna para evitar enfermedad en equino (air
gel o air cast) en caso de inestabilidad y al inicio de la marcha.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 35 de 97
4.3.2.4 Seguimiento
PRIMERA SEMANA
・ Deambulación con muletas sin apoyo.
・ Programa de rehabilitación en casas.
SEGUNDA SEMANA
・ Acude a retiro de Puntos.
・ Dar cita en las 4 semanas.
・ Programa de rehabilitación en casa, uso de muletas.
SEXTA SEMANA.
・ Revisar cicatriz quirúrgica.
・ Rx AP y ATERAL.
・ Retiro de tornillo de situación.
・ Registrar arcos de movilidad.
・ Continua rehabilitación, inicia apoyo progresivo.
・ Se envía a programa institucional de rehabilitación.
CUATRO MESES DE CIRUGÍA
・ Rx Ap y Lateral de tobillo.
・ Registro arcos de movilidad.
・ Apoyo total independiente.
・ Actividades deportivas moderadas.
OCHO MESES DE CIRUGÍA
・ Rx Ap y Lateral de tobillo.
・ Evaluación de consolidación.
・ Evaluación de material de osteosíntesis.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 36 de 97
AL AÑO DE CIRUGÍA
・ Ap y lateral de tobillo.
・ Registrar arcos de movilidad.
・ Aplicar escala funcional.
・ Cita abierta a la consulta externa.
4.4 Evaluación del resultado
4.4.1 Cuantitativo
Escala funcional de tobillo tomando en cuenta arcos de movilidad.
4.4.2 Cualitativo
Evaluación de resultados radiográficos.
4.5 Criterios de alta
Al año de evolución satisfactoria, siempre y cuando no existan secuelas que tratar.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 37 de 97
4.6 Anexos
4.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 38 de 97
4.6.2 Referencias bibliográficas
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 39 de 97
5. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO
5.1 Definición
5.1.1 Definición del padecimiento
Solución de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extraarticular y
que comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y área metafisaria.
5.2 Diagnóstico
5.2.1 Cuadro Clínico
Edema de la región, deformidad
Valorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del plexo
braquial.
Lesiones asociadas.-Fracturas asociadas (clavícula, escápula) y luxaciones asociadas
(glenohumeral, acromioclavicular)
5.2.2 Laboratorio y Gabinete
Ap de hombro
Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de
=<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP , TTP, INR,
EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG.
5.2.3 Estudios Especiales
Rx AP verdadera de hombro, lateral de escápula y axilar. (Además de Ap y lateral de humero).
TAC en casos de conminución importante y para complementar diagnóstico. RMN en casos de
sospecha de lesión del manguito rotador
5.2.4 Clasificación en su caso
Clasificación AO y de Neer
5.3 Tratamiento
5.3.1 Médico
Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar
analgésicos derivados del mismo genero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o
derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco).
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 40 de 97
Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan
cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a
los pacientes alérgicos a lactamicos.
5.3.1.1 Rehabilitación
SE manejarán con tratamiento conservador a base de rehabilitación tan pronto existan datos
de consolidación las siguientes fracturas.
Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cm
Fracturas impactadas en pacientes ancianos
Fracturas asociadas a luxación glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al reducir la
luxación
Fracturas A1, A2 y A3.1
Fracturas A1, A2 y A3.1
5.3.1.2 Otros N/A
5.3.2 Quirúrgico
Indicaciones de cirugía urgente
Fracturas B3 y C3
Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular
Fracturas expuestas.
Tratamiento quirúrgico
Fracturas A3.2, A3.3,
Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada más de 1 cm
Fracturas B2, B3, C2 y C3
Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos cerrados.
5.3.2.1 Técnica sugerida
Fx avulsiones inestables
Fx A.1
Fx A.2
Fx A.3
Fx B.2
Fx C.2
Fx C.3
F04- SGC-01 Rev.1
Cerclaje y clavillos
Alambre y tornillos
Clavo proximal de humero (ph)
Placa Philos o Clavo proximal PH
Placa Philos o Clavo proximal PH
Placa Philos
Prótesis de hombro
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 41 de 97
5.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Movilidad de los dedos de la mano
Inmovilización temporal con inmovilizador de hombro
Antibioticoterapia previo a inicio de cirugía.
5.3.2.3 Manejo Post operatorio
Analgesia bimodal
Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por
48 horas postoperatorias Profilaxis con
antibióticos IV por 48 - 72 horas
Antibioticoterapia por 10 días vía oral
Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor
Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado
Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio
5.3.2.4 Seguimiento
SEGUNDA SEMANA DE P.O.
- Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.
- Inicio de terapia de rehabilitación (Ejercicios de Codman)
- Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
CUATRO SEMANAS
- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.
- Evaluación radiográfica AP y lateral de humero, axilar
- Movilidad libre de toda la extremidad
- Cita en cuatro semanas a Clínica de hombro con control radiográfico
- Valoración funcional
DOS MESES DE CIRUGÍA
- Rx serie de hombro.
- Revisión de herida quirúrgica
- Registrar arcos de movilidad
- Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales.
- Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.
- Cita en un mes.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 42 de 97
SEIS MESES DE CIRUGÍA
・ Rx serie de hombro.
・ Registrar arcos de movilidad.
・ Aplicar escala funcional postoperatoria.
・ Descartar presentación de necrosis avascular de la cabeza humeral
・ Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.
・ Fotografías clínicas
・ Cita a la consulta externa en 6 meses.
AL AÑO DE CIRUGÍA
・ Proyecciones de hombro.
・ Cita abierta a la consulta externa
5.4 Evaluación del resultado
5.4.1 Cuantitativo.
Prueba sencilla de hombro.
5.4.2 Cualitativo.
Escala de Constant de hombro
5.5 Criterios de alta
Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable. A los dos años de
seguimiento.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 43 de 97
5.6 Anexos
5.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 44 de 97
5.6.1 Referencias bibliográficas.
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 45 de 97
6. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO
6.1 Definición
6.1.1 Definición del padecimiento
Lesión traumática del extremo distal del humero que comprende el área supracondilea y/o la
lesión de condilos y superficie articular.
6.2 Diagnostico
6.2.1 Cuadro clínico
I. - Interrogatorio:
Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía)
Tiempo de lesión (> o < 6 horas)
II. - Exploración física:
Aumento de volumen
Deformidad
Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne
Evaluación de estado neurovascular distal)
6.2.2 Laboratorio y Gabinete
・ AP y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y cabeza radial)
・ Fotografía clínica
6.2.3 Estudios especiales
TAC en casos de conminución importante de la superficie articular
6.2.4 Clasificación en su caso
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 46 de 97
Calcificación AO
6.3 Tratamiento
6.3.1 Médico
6.3.1.1 Medicamentos
Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar
analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o
derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Diclofenaco. etc.
Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan
cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a
los pacientes alérgicos a lactamicos.
6.3.1.2 Rehabilitación
TRATAMIENTO CONSERVADOR
・ Fracturas A1 sin desplazamiento
・ Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni
acortamiento.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 47 de 97
Inmovilización a través de:
・ Pinza de azúcar
・ Yeso braquipalmar
・ Control radiográfico cada semana por 3 a 4 semanas
・ Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita
・ En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional
・ Tratamiento quirúrgico inmediato
6.3.1.3 Otros N/A
6.3.2 Quirúrgico
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Estado neurológico de la extremidad
N. Radial. Motor.- Extensores de muñeca (cubital posterior, 1er y 2ºradial)
・ Extensión de los dedos (Ext. común de los dedos, propio del índice y propio del
meñique)
・ Extensión del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar)
・ Abducción del pulgar (Abductor largo del pulgar)
・ Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal
del pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2º dedo).
N. Cubital. Motor.- Flexión de la muñeca (Cubital anterior)
・ Flexor común profundo de los dedos (4º y 5º dedos)
・ Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales mediales)
・ Abducción de los dedos (Interóseos dorsales y abductor del meñique)
・ Aducción de los dedos (Interoseo palmar)
・ Flexión del pulgar (porción medial del flexor corto del pulgar)
・ Aducción del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso)
・ Oposición del meñique (Oponente del meñique)
・ Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar).
・ Dedos anular y meñique. Su área más pura es la superficie palmar de la punta del dedo
meñique
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 48 de 97
N. Mediano. Motor Flexión de la muñeca (Palmar mayor)
・ Flexor común profundo de los dedos (2º y 3er dedos)
・ Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales laterales)
・ Flexión del pulgar (Porción lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar)
・ Abducción del pulgar (Abductor corto del pulgar)
・ Oposición del pulgar (Oponente del pulgar)
・ Sensitivo. Porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar,
índice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos.
・ Su inervación es más pura en la piel palmar de a punta del dedo índice.
6.3.2.1 Técnica sugerida
INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA
Fractura abierta
Fractura con compromiso vascular
Fracturas con compromiso neurológico
Trauma múltiple (Indicación relativa)
INDICACIONES DE FIJACIÓN INTERNA
Fracturas A2.3
Fracturas A3, B y C de la clasificación AO
6.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Antibioticoterapia previa.
・ Analgesia
・ Inmovilización temporal con "pinza de azúcar" o férula braquipalmar
o Fractura de columna lateral antebrazo en supinación
o Fractura de columna medial antebrazo en pronación
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 49 de 97
6.3.2.3 Manejo postoperatorio
・ Analgesia bimodal
・ Uso de cabestrillo por 24 horas
・ Drenajes por 48 horas postoperatorias
・ Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
・ Antibioticoterapia por 10 días vía oral
・ Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor
・ Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado
・ Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado)
・ Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio}
6.3.2.4 Seguimiento
DIA QUINCE
Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
Evaluación clínica
Dolor
Estabilidad
Inicio de terapia de rehabilitación
Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
CUATRO SEMANAS
Evaluación clínica
Dolor
Estabilidad
Evaluación radiográfica AP y lateral de codo
Uso de cabestrillo para reposo
Movilidad libre de toda la extremidad
TERCER MES
Con control radiográfico
Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis.
Evaluación funcional.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 50 de 97
6.4 Evaluación de resultados
6.4.1 Cuantitativo
Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation
form) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey.
6.4.2 Cualitativo
Evaluación clínica de estudios radiográficos.
6.5 Criterios de alta
Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con función
aceptable.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 51 de 97
6.6 Anexos
6.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 52 de 97
6.6.2 Referencias bibliográficas
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 53 de 97
7. FRACTURAS DISTALES DE FEMUR
7.1 Definición
7.1.1 Definición del padecimiento
Solución de continuidad del extremo distal del fémur que comprende la zona metafisaria extraarticular
o la zona articular intercondilea.
7.2 Diagnóstico
7.2.1 Cuadro Clínico
Inflamación. Dolor. Deformidad.
Observar estado de la Piel
Lesiones asociadas:
Capsuloligamentarias: LCA, LCP, LCM, LCL.
Lesiones meniscales.
Avulsión de tendón patelar.
Paciente politraumatizado.
Erosiones o fractura abierta
Estado neurovascular
Síndrome compartimental
7.2.2 Laboratorio y Gabinete
AP y lateral de rodilla.
Laboragtorio preoperatorio.
Tele de tórax, EKG y valoración de riesgo quirúrgico en pacientes < 45 años.
7.2.3 Estudios Especiales
Arteriografía.
TAC de rodilla con cortes de 1mm en fracturas tipo C3.
AP, lat y oblicuas de fémur distal (con tracción) del lado afectado y del sano.
AP y lat. De fémur y tibia completos (arriba y debajo de la articulación).
7.2.4 Clasificación en su caso
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 54 de 97
CLASIFICACION AO
7.3 Tratamiento
7.3.1 Médico
7.3.1.1 Medicamentos
Antibióticos por 5 a 7 días/.
Analgesia bimodal o trimodal.
Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.
7.3.1.2 Rehabilitación
Osteopenia severa.
En aquellos pacientes que presenten padecimientos sistémicos descompensados o lesiones
medulares se manejarán con tratamiento conservador mediante aparato largo de fibra de vidrio.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 55 de 97
7.3.1.3 Otros. N/A.
Posibilidad de fijación externa, con marco modular como procedimiento quirúrgico mínimo en
pacientes complicados.
7.3.2 Quirúrgico
Son indicaciones de urgencia quirúrgica: Fracturas expuestas.
Fracturas con compromiso vascular y pacientes politraumatizados
Se realizará manejo quirúrgico con fijadores externos (provisional) en:
1) Fracturas expuestas severamente contaminadas (Tipo IIIB).
2) Pacientes politraumatizados inestables.
En éstos pacientes se debe realizar estabilización del trazo de la fractura con fijadores externos
en montaje modular (puenteando rodilla), dejando libre el área de exposición o pérdida
cutánea.
En las fracturas cerradas presentes en pacientes politraumatizados, éstas deben ser
estabilizadas durante o al finalizar los procedimientos quirúrgicos torácicos, abdominales,
vasculares o neuroquirúrgicos tan pronto como sea posible.
Sólo será necesaria la estabilización inicial de la fractura en procedimientos vasculares que
involucren la región poplitea.
7.3.2.1 Técnica sugerida
Fracturas 33A: Clavo retrógrado de fémur. En paciente anciano uso de placa de soporte
condileo especial de preferencia sistemas con placas con oficios de bloqueo.
Excepto: 33 A1.1 que se maneja con tornillo de esponjosa y arandela.
33B En paciente se puede utilizar tornillos canulasdos o tronillos esponjosa 6.5.
33 B3 Se utilizan tornillos de esponjosa 6.5 con arandela, perpendiculares al eje del fémur con
introducción anteroposterior y sin protrusión en cartílago articular.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 56 de 97
33 C : En paciente joven uso de tornillo dinámico condilar. Uso de placa de soporte condileo
especial. La utilización de calvo retrogrado es posible previa reducciòn y fijación con tornillos
de compresión del trazo intercondileo.
7.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Antibioticoterapia. (Administrada antes de aplicación de torniquete)
Uso de Heparina de bajo peso molecular previo toma de tiempos de coagulación. Medidas
antitrombóticas en miembro pélvico sano.
El uso de torniquete debe limitarse a 2 horas continuas como máximo a una presión de 150
mm Hg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar
por 20 minutos y posteriormente recolocarlo.
7.3.2.3 Manejo Post operatorio
Analgesia.
Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema
correspondiente.
Vigilancia de estado hemodinámico.
Uso de drenaje profundo y cuidados del mismo.
Crioterapia.
Uso de movilizador continuo pasivo.
Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.
Uso de vendaje elástico ó medias de compresión.
7.3.2.4 Seguimiento
SEMANA UNO:
Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturas
expuestas).
Movilización pasiva continua desde extensión completa hasta 40-50°, el
día 3 postoperatorio hasta 90° de flexión.
Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO )
Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO.
Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3
PO.
Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12
semanas.
Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en
consulta externa a los 14 días.
Retiro de drenajes 24-48 hr.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 57 de 97
SEMANA DOS:
Retiro de puntos de sutura a los 14 días.
Rayos X AP y lateral de la rodilla operada.
Continúa con marcha asistida con muletas por 12 semanas.
Inicia ejercicios isométricos para cuadríceps.
Inicio manejo por rehabilitación.
SEMANA CUATRO:
Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada.
Vigilancia de cicatriz quirúrgica.
Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en
el expediente/ valoración funcional.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS.
Citas subsecuentes a clínica de rodilla.
En la semana 10 AP y lateral de rodilla, documentar en expediente arcos
de movimiento y grado de consolidación.
En la semana 10 el paciente inicia a realizar carga con 50% de peso.
A los 3 meses del postoperatorio controles radiográficos, fotografía
clínica, inicia carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar
retiro de material de osteosíntesis a los dos años.
Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.
7.4 Evaluación del resultado
7.4.1 Cuantitativo
Valoración de arcos de movilidad.
7.4.2 Cualitativo
Valoración de estudios radiológicos.
7.5 Criterios de alta
Alta a los dos años de seguimiento con remodelación de la consolidación con flexión de rodilla
de entre 90 y110 grados.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 58 de 97
7.6 Anexos
7.6.1Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 59 de 97
7.6.2 Referencias bibliográficas.
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 60 de 97
8. FRACTURA DE MESETA TIBIAL
8.1 Definición
8.1.1 Definición del padecimiento
Fractura del extremo proximal de la tibia producida por carga axial que compromete la
superficie articular de la plataforma tibial y que puede asociarse a lesiones ligamentarias y
meniscales.
8.2 Diagnóstico
8.2.1 Cuadro Clínico
Estas fracturas son el resultado de accidentes de gran violencia en donde se aplican cargas
en sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la resistencia a la carga del
tejido óseo. Así como las fracturas del tercio distal del fémur, este tipo de fracturas deja
secuelas. Como son fracturas que se presentan en accidentes de gran violencia, con
frecuencia los pacientes se encuentra con afección a otros niveles. Lo más importante en
estos casos es el de salvar la vida del paciente. Se sugiere utilizar procedimientos
estandarizados y ordenados como el ATLS.
8.2.2 Laboratorio y Gabinete
AP, lateral y proyecciones oblicuas de rodilla.
8.2.3 Estudios Especiales
Arteriografía.
TAC de rodilla con cortes de 1mm. en fracturas 41 C
8.2.4 Clasificación AO
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 61 de 97
8.3 Tratamiento
8.3.1 Médico
8.3.1.1 Medicamento
・ Antibióticos por 5 a 7 días/.
・ Analgesia bimodal o trimodal.
・ Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.
8.3.1.2 Rehabilitación
Indicaciones relativas de tratamiento de la fractura con rehabilitación:
Fracturas incompletas o no desplazadas.
Fracturas de platillo lateral estables con mínimo desplazamiento.
Padecimientos sistémicos asociados descontrolados. (cardiovasculares, metabólicos,
neurológicos).
Aparato de yeso de fibra de vidrio muslopodalico por 6 a 8 semanas.
8.3.1.3 Otros. N/A.
8.3.2 Quirúrgico
8.3.2.1 Técnica sugerida
41 A 1.1 colocación de banda de tensión con clavillos Kirschner 1.6 y alambre ASIF 1.25 o
uso de tornillo de cortical 3.5 con arandela dentada.
41 A 1.2 osteosíntesis con 2 tornillos para esponjosa 4.0 o 6.5 con arandela.
41 A 1.3 revisión y procedimiento artroscópicos y osteosíntesis con tornillo canulado 4.0 y
arandela metálica.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 62 de 97
41 B 1.1, 41 B 1.2 osteosíntesis con tornillos canulados para esponjosa 7.0 y arandela
metálica. Uso de tornillo de sostén (con o sin arandela).
41 B 2 restitución de superficie articular y osteosíntesis con tornillos canulados , verificación
de estabilidad y en caso necesario toma y aplicación de injerto óseo, osteosíntesis con placa
en T, en L o doble acodada, según sitio afectado.
41 B 1.3, 41 A 2, 41 A 3, 41 B 3 se manejarán con reducción abierta, restitución de superficie
articular, toma y aplicación de injerto óseo y fijación interna con placa en L, T, doble acodada o
palo de hockey (palo de golf).
41 C Reducción abierta, fijación interna , restitución de superficie articular, toma y aplicación
de injerto óseo y valorar osteosíntesis mixtas (placa y fijador externo) y limitar el uso de doble
placa y abordajes extensos.
Se debe considerar siempre la reinserción hasta donde sea posible de los meniscos
comprometidos. Así como la reinserción o reparación de los ligamentos cruzados siempre y
cuando sea factible.
8.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Antibioticoterapia.(Administrada antes de aplicación de torniquete)
Uso de Heparina de bajo peso molecular previa toma de tiempos de coagulación.
Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano.
El uso de torniquete debe limitarse a 1.5 horas continuas como máximo a una presión de 100
mmHg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar
por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. Deben revalorarse casos especiales como
pacientes con compromiso neurocirculatorio o gran masa corporal.
8.3.2.3 Manejo Post operatorio
Analgesia.
Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema
correspondiente.
Vigilancia de estado hemodinámico.
Cuidados de drenajes.
Crioterapia.
Uso de movilizador continuo pasivo.
Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.
8.3.2.4 Seguimiento
SEMANA UNO:
Antibioticoterapia por 48 a 72 hr. I.V. (profilaxis) y continuar VO. Antibioticoterapia por
10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 63 de 97
continua desde extensión completa hasta 40-50°, el día 3 postoperatorio hasta
90° de flexión.
Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ).
Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO.
Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO.
Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas.
Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta
externa a los 14 días.
Retiro de drenajes 24-48 hr.
Valoración por servicio de rehabilitación.
SEMANA DOS:
Retiro de puntos de sutura a los 14 días.
Continúa con marcha asistida con muletas, sin apoyo.
Inicia ejercicios isométricos para cuadriceps.
Inicio manejo por rehabilitación.
SEMANA CUATRO:
Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada y dependiendo de cada paciente
proyecciones especiales.
Vigilancia de cicatriz quirúrgica.
Continúa con marcha asistida con muletas sin apoyo.
Inicia apoyo parcial del 10% en fracturas estables simples.
Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en el
expediente/ valoración funcional ****
SEMANA SEIS.
Se continúa apoyo parcial progresivo para los tipos 41 A, 41 B1 y 41 C1.1 estables
previo control radiográfico.
En fracturas 41 C valorar el inicio de apoyo en pacientes que cuentes con
osteosíntesis mixta.
SEMANA DIEZ:
Se permite la carga de peso al 100% en pacientes con fracturas estables.
Valorar el incremento de carga en fracturas 41 B2, 41 B3, 41 C pudiendo llegar
hasta el 50%
Valorar retiro de fijador y soporte externo.
Control radiográfico AP y lat.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 64 de 97
CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS.
Citas subsecuentes a clínica de rodilla.
A los 3 meses del postoperatorio, controles, radiográficos, fotografía clínica, carga
completa de la extremidad, sin soporte externo.
Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años.
Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.
8.4 Evaluación del resultado
8.4.1 Cualitativo
Valoración de arcos de movilidad, flexiona 90 grados rodilla funcional.
8.4.2 Cuantitativo
Evaluación de estudios radiológicos.
8.5 Criterios de alta
Alta a los dos años de no haber secuelas. Alta del servicio y envió al servicio de
reemplazos articulares en caso de derivar en secuelas graves de artrosis.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 65 de 97
8.6 Anexos
8.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 66 de 97
8.6.2 Referencias bibliográficas.
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 67 de 97
9. FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL
9.1 Definición
9.1.1 Definición del padecimiento
Lesión compleja del extremo distal de la tibia producida por carga axial, generalmente de alta
energía y que compromete la integridad de los tejidos blandos circundantes resultando con
complicaciones de la fractura y de los tejidos adyacentes.
9.2 Diagnóstico
9.2.1 Cuadro Clínico
I. Interrogatorio:
a. Tipo de Lesión (alta o baja energía)
b. Tiempo de lesión ( > o < 6 horas)
II. Exploración física
a. Aumento de volumen
b. Deformidad
c. Exposición ósea (Clasificación de Gustilo)
d. Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)
e. Evaluación de estado neurovascular distal
III. Rx
9.2.2 Laboratorio y Gabinete
AP/ Lateral / mortaja con tracción del lado involucrado y del contralateral.
9.2.3 Estudios Especiales
AP / Lateral de tibia completa (rodilla-tobillo)
TAC con reconstrucción 3D
9.2.4 Clasificación en su caso
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 68 de 97
CLASIFICACION AO
9.3 Tratamiento
9.3.1 Médico
9.3.1.1 Medicamentos
・ Antibióticos por 5 a 7 días/.
・ Analgesia bimodal o trimodal.
・ Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.
・ Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6.
9.3.1.2 Rehabilitación
Posterior al retiro de puntos y en caso de buenas condiciones de la piel se envía a un período
de rehabilitación física por parte del servicio de Rehabilitación el cual observa que tipo de
terapia es la conveniente para el paciente, así como también los ejercicios que puede iniciar el
paciente a partir del momento que se juzgue conveniente, y el inicio del apoyo cuando el
medico la indique.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 69 de 97
9.3.1.3 Otros. N/A
9.3.2 Quirúrgico
EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
・ Estado neurovascular
・ Lesión aguda < de 6 horas de evolución >>> Tratamiento quirúrgico
・ Lesión > de 6 horas de evolución Fijación externa
・ Tracción calcánea cirugía 10 - 15 días (10 % peso)
INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA
Fracturas estables con mínimo desplazamiento
Fracturas tipo A1, B1
Fracturas C1 con menos de 2 mm de desplazamiento articular
9.3.2.1 Técnica sugerida
INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA.
Lesión aguda menor de 6 horas de evolución
Fractura abierta
Fractura con compromiso vascular
Trauma múltiple (Indicación relativa)
INDICACIONES PARA REALIZACIÓN DE RAFI
Fracturas A2, A3, B2, B3, C2 y C3
Fracturas A1 y B1 en las cuales no fue posible mantener la reducción con
métodos fijación externa.
Fracturas C1 con mas de 2 mm de desplazamiento articular
Fracturas B3 y C3 siempre y cuando la reposición articular sea posible.
INDICACIONES DE ARTRODESIS PRIMARIA.
Unicamente para las fracturas mas conminutas (B3 y C3)
En fracturas en las cuales la reposición articular es IMPOSIBLE
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 70 de 97
9.3.2.2 Manejo Preoperatorio
1. Movilidad de ortejos
2. Fraxiparina, suspender 12 horas antes de la cirugía
3. Elevación de la extremidad
4. Antibioticoterapia cuando el tratamiento es diferido
5. Vigilar estado de la piel
6. Curación de heridas
9.3.2.3 Manejo Post operatorio
1. Drenajes por 48 horas postoperatorias
2. Profilaxis con antibióticos 10 días
3. Vendaje compresivo por 24 horas/Elevar extremidad
4. Movilidad libre al segundo día. En fracturas tipo A cuando no se coloque inmovilización
5. No soporte ponderal por 12 semanas
6. Marcha con muletas sin soporte de peso de la extremidad afectada
7. Tobillo inmovilizado por seis semanas.
9.3.2.4 Seguimiento
10º DÍA DE OPERADO
・ Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
・ Evaluación clínica
・ Dolor
・ Estabilidad
・ Movilidad del tobillo
・ Radiografías AP/lateral/mortaja
・ No apoyo de extremidad afectada
・ Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
UN MES DE POSTOPERATORIO
Evaluación clínica
Dolor, estabilidad, movilidad.
Evaluación radiográfica
No apoyo de extremidad afectada
Cita a Clínica de pie y tobillo a la octava semana
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 71 de 97
DIEZ SEMANAS DE POSTOPERATORIO
Evaluación clínica
Arcos de movilidad
Evaluación radiográfica
Se permite la carga de peso al 50% con fijador externo
Cita en dos semanas a control
TRES MESES DE POSTOPERATORIO
Evaluación clínica
Arcos de movilidad, dolor
Evaluación radiográfica
Carga de peso completa (SIN SOPORTE EXTERNO)
Dinamizar fijador externo apoyo por 2 semanas
Retiro de fijador externo uso de muletas por dos semanas
Posteriormente marcha sin muletas
Fotografía clínica
Cita en tres meses
SEIS MESES DE POSTOPERATORIO
Evaluación final con el sistema de evaluación de tobillo (ASS)
Evaluación radiográfica
Cita en seis meses
9.4 Evaluación del resultado
9.4.1 Cuantitativo
Evaluación de arcos de movilidad, los cuales se esperan aceptables dada alta incidencia de
rigidez en esta patología.
9.4.2 Cualitativo
Valoración de estudios radiológicos para tipificar artrosis en caso de presentarse
9.5 Criterios de alta
Se dará de alta aun con rango de movilidad deficiente siempre y cuando no exista dolor a los
dos años. Con posibilidad de reingreso por cita abierta en caso de requerir artrodesis.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 72 de 97
9.6 Anexos
9.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 73 de 97
9.6.2 Referencias bibliográficas.
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 74 de 97
10. FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CÚBITO
10.1 Definición
10.1.1 Definición del padecimiento
Perdida de la solución de continuidad a nivel diafisario del cubito y/o el radio por traumatismo
directo o indirecto que puede asociarse a lesión de las estructuras ligamentarias con
inestabilidad de las articulaciones radiocubital distal y proximal.
10.2 Diagnóstico
10.2.1 Cuadro Clínico
Datos universales de fractura a nivel de antebrazo, deformidad y pérdida de la función.
Partes blandas Presencia de edema, escoriaciones, exposición ósea y
Flictenas.
Descartar lesión de las articulaciones radiocubitales proximal y distal.
Descartar datos de síndrome compartimental.
Descartar lesiones agregadas como datos de lesión nerviosa, radial, mediano, cubital o lesión
arterial radial, cubital.
10.2.2 Laboratorio y Gabinete
AP y lateral verdadera de antebrazo incluyendo codo y muñeca (en mismo plano)
10.2.3 Estudios Especiales
Ap y lateral de codo y Ap y lateral de muñeca en caso de sospecha de lesión de la articulación
radiocubital distal y proximal.
Electromiografía en caso de lesión de nervio periférico asociada.
10.2.4 Clasificación en su caso
CLASIFICACION AO
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 75 de 97
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 76 de 97
10.3 Tratamiento
10.3.1 Médico
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
10.3.1.1 Medicamentos
・ Antibióticos por 5 a 7 días/.
・ Analgesia bimodal o trimodal. Diclofenaco 100mg cada 12 hrsw s v.o.
・ Paracetamol hasta 1 gr v.o. etc.
10.3.1.2 Rehabilitación
・ Fx tipo A1 (fx aislada de cúbito)sin desplazamiento y corroborar que no exista
luxación radiocubital proximal (Fx Lx Monteggia)
・ Colocación de yeso braquipalmar por 6-8sem
・ Valoración clínico - radiográfica cada 2 semanas
・ En caso de desplazamiento o pérdida de la reducción tx qx inmediato en
cualquier momento del tratamiento.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 77 de 97
10.3.1.3 Otros. N/A.
10.3.2 Quirúrgico
Momento de la cirugía:
・ Dentro de las 8hrs posterior al evento
・ Diferimiento de la cirugía
・ Presencia de flictenas
・ Edema importante
Abordajes Qx:
(Cúbito) Fácil acceso debido a su localización subcutánea
(Radio) Abordaje anterior (Henry)
Abordaje posterior (Thompson)
Antibióticos:
Previo a la incisión y colocación de isquemia.
Colocación del paciente-Decúbito dorsal, colocando la extremidad
torácica en una mesa de mano.
Isquemia Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión
arterial sistólica, con duración máxima de 60 minutos.
10.3.2.1 Técnica sugerida
Fracturas transversas, oblicuas y espirales - Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5
Principio del tirante o bien protección según el caso
Fracturas fragmentadas (ala de mariposa) o conminutas- Placa DCP o LC DCP para tornillos
cortical 3.5, colocando siempre tornillos de compresión interfragmentaria para mejorar la
estabilidad. Principio de protección o sostén
Tamaño de la placa, dependerá de:
1) Edad del paciente
2) Tipo de trazo
3) Localización de la fractura
4) Estado de mineralización del hueso
5) El numero de corticales proximales y distales no debe ser menor a 6
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 78 de 97
En caso de luxación radiocubital proximal (Monteggia) asociada persistente deberá
considerarse la revisión de la articulación
En caso de luxación radiocubital distal (Galleazzi) asociada deberá considerarse el cierre de la
misma percutáneamente
LA FRACTURA DE ANTEBRAZO ES LA UNICA DIAFISIS QUE REQUIERE REDUCCIÓN
ANATOMICA.
Cierre de la herida. Debe ser solo en dos planos 1) tejido celular subcutáneo y 2) piel
Drenaje en caso necesario
Colocación de apósitos y/o vendaje de Jones en caso de edema importante.
10.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Analgesia bimodal I.V. o I.M.
Colocación de férula braquipalmar o en U. Vendaje de
Jones en caso de edema importante Antibióticos IV en caso
de flictenas, escoriaciones y edema Importante o exposición
ósea.
Elevación de miembro torácico
Muñeca arriba del codo, codo arriba del hombro
Exámenes preoperatorios
EMG en caso de lesión nerviosa
Doppler en caso de lesión vascular
10.3.2.3 Manejo Post operatorio
Colocación de férula en U o braquipalmar, en caso de inestabilidad
Crioterapia 10 min cada 2hrs
Compresión neumática intermitente
Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 días
Inicio de rehabilitación en forma inmediata
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 79 de 97
10.3.2.4 Seguimiento
DIA QUINCE
Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
Evaluación clínica
Dolor
Estabilidad
Inicio de terapia de rehabilitación
Cita en tres semanas a control (al mes de operado)
CUATRO SEMANAS
Evaluación clínica
Dolor
Estabilidad
Evaluación radiográfica AP y lateral de antebrazo
Uso de cabestrillo para reposo
Movilidad libre de toda la extremidad
TERCER MES
Con control radiográfico
Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis.
Evaluación funcional.
10.4 Evaluación de resultados
10.4.1 Cuantitativo
Valoración de arcos de mnovilidad.
10.4.2 Cualitativo.
Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation
form) o (Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey).
10.5 Criterios de alta
Al año de seguimiento de contrar con buena prosupinación, flexión de codo y de no haber
secuelas.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 80 de 97
10.6 Anexos
10.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 81 de 97
10.6.2 Referencias bibliográficas.
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New
York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 82 de 97
11. Fractura de cabeza de radio + coronoides + inestabilidad.
(Tríada de Hotchkiss)
11.1 Definición
Se define como tríada desafortunada de hotchkiss a la lesión asociada de fractura de la cabeza
del radio, fractura de la coronoides y luxación, el resultado de la falta de reconocimiento de esta
lesión es la inestabilidad compleja del codo.
11.2 Diagnóstico
11.2.1 Cuadro clínico
El principal signo es la persistencia de la inestabilidad, ya sea como franca luxación persistente
o subluxación. El dolor depende de la aparición o no de artritis postraumática.
11.2.2 Laboratorio y Gabinete
Los auxiliares para el diagnóstico son: la proyección AP y lateral del codo.
11.2.3 Estudios Especiales
La TAC tiene su utilidad para evaluar la arquitectura de la lesión.
11.2.4 Clasificación
Clasificación de la fractura de la coronoides, de Reagan –Morrey. [6]
Clasificación de las fracturas de cabeza radial de Hotchkiss. [2]
15.3 Tratamiento
11.3.1 Médico
11.3.1.1 Medicamentos
AINE y analgésicos primarios de rescate.
11.3.1.2 Rehabilitación
Un programa de rehabilitación: anti-inflamatoria y analgésica, y devolver movimiento a la
articulación condicionado a las limitaciones mecánicas de la articulación
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 83 de 97
11.3.2 Quirúrgico
11.3.2.1 Técnica sugerida
El tratamiento quirúrgico dependera del tiempo de evolución y la dirección de la inestabilidad, el
grado de compromiso de la cabeza radial y la coronoides y el tiempo de evolución. Pudiendo
ser necesario desde la osteosíntesis, hasta la artroplastia de la cabeza radial, la reconstrucción
con injerto estructural de la coronoides y la plastia de ligamentos.
11.3.2.2 Manejo postoperatorio
El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la
mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.
11.3.2.3 Seguimiento
Se cita a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses, control anual.
11.4 Evaluación del resultado
11.4.1 Cuantitativo
Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el
postoperatorio y en los controles en la CE.
11.4.2 Cualitativo
Uso de escalas de satisfacción.
11.5 Criterios de alta
La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la
movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la
flexión.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 84 de 97
11.6 Anexos
11.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 85 de 97
12. Inestabilidad rotatoria del codo.
12.1 Definición
Se define como inestabilidad rotatoria del codo aquella entidad caracterizada por: 1) lesión del
Ligamento húmero cubital lateral, que permite la subluxación o luxación postero lateral del codo
en supinación y flexión de 60º ; 2) la secuela de una fractura que afecte la columna anteromedial
de la coronoides, permitiendo el bostezo lateral
12.2 Diagnóstico
12.2.1 Cuadro clínico
El dolor se presenta con aquellas actividades de la vida diaria que implican la flexión y
supinación, refiriendo el paciente sensación de luxación y/o un chasquido. La clínica demuestra
signos del pivote y el Table top +.
12.2.2 Laboratorio y Gabinete
Los auxiliares para el diagnóstico son: la proyección AP y lateral de ambos codos y la serie
dinámica del codo afectado.
12.2.3 Estudios Especiales
La RMN tiene su utilidad en los casos de subluxación.
12.2.4 Clasificación
Clasificación de la inestabilidad posterolateral de O’Driscoll. [5]
12.3 Tratamiento
12.3.1 Médico
12.3.1.1 Medicamentos
AINE y analgésicos primarios de rescate.
12.3.1.2 Rehabilitación
El tratamiento conservador se reserva para aquellos pacientes con bajos requerimientos –
sedentarios – que acepten el uso de una ortesis externa, sin artropatía asociada, o con con alto
riesgo quirúrgico por la comorbilidad existente.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 86 de 97
12.3.2 Quirúrgico
12.3.2.1 Técnica sugerida
El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo con base a la dirección de la inestabilidad o bien la
lesión de base. En el caso de la variante lateral el tratamiento es la plastia del ligamento
humero-cubital lateral, y en el caso de la medial el tratamiento es la reconstrucción de la
corónides. En caso de cambios artríticos se debe considerar la limpieza articular o bien la
artroplastia de interposición.
12.3.2.2 Manejo postoperatorio
El paciente deberá ser egresado del hospital, con aine + analgésico primario, protector de la
mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.
12.3.2.3 Seguimiento
Se cita a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses, control anual.
12.4 Evaluación del resultado
12.4.1 Cuantitativo
Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el
postoperatorio y en los controles en la CE.
12.4.2 Cualitativo
Uso de escalas de satisfacción.
12.5 Criterios de alta
La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la
movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la
flexión.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 87 de 97
12.6 Anexos
12.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 88 de 97
13. Luxación inveterada de codo
13.1 Definición
Se define como tal a la persistencia de pérdida de congruencia articular por más de 3 semanas,
se denomina de acuerdo a la dirección del olecranon.
13.2 Diagnóstico
13.2.1 Cuadro clínico
El dolor se presenta con el movimiento y disminuye con el reposo, puede ser factible identificar
el olécranon posterior vacio – signo de la media luna – además es evidente la deformidad de la
articulación.
13.2.2 Laboratorio y Gabinete
Los auxiliares para el diagnóstico son: AP y lateral.
13.2.3 Estudios Especiales
La tomografía tiene su utilidad para descartar lesiones asociadas con fractura de coronoides o
fracturas por impresión de la tróclea humeral.
13.2.4 Clasificación
Clasificación de la inestabilidad de la Clínica Mayo.
13.3 Tratamiento
13.3.1 Médico
13.3.1.1 Medicamentos
AINE y analgésicos primarios de rescate.
No aplica
13.3.1.2 Rehabilitación
13.3.2 Quirúrgico
13.3.2.1 Técnica sugerida
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 89 de 97
Esta lesión se debe de resolver en el quirófano, en las lesiones de menos de 3 semanas se
debe intentar la reducción cerrada. Si esta fracasa esta indicada la reducción abierta, con
reparación de cápsula, ligamentos y músculos. En los pacientes menores de 40 años esta
indicada la reducción abierta con plastia de interposición si es necesario. En las lesiones de la
paleta humeral, con defecto óseo y pérdida del cartílago articular, se debe considerar la
artroplastia de acuerdo a la edad.
13.3.2.2 Manejo postoperatorio
El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la
mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.
a control en la consulta externa a las 2 semanas, al mes, a los 3 meses y a
los 6 meses. Los pacientes con artroplastia deben mantener control en la consulta externa de
forma permanente, a través de consultas anuales con radiografía.
13.4 Evaluación del resultado
13.4.1 Cuantitativo
Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el
postoperatorio y en los controles en la CE.
13.4.2 Cualitativo
Uso de escalas de satisfacción.
13.5 Criterios de alta
La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la
movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la
flexión.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 90 de 97
13.6 Anexos
13.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 91 de 97
14. Secuelas de fractura del codo
14.1 Definición
Se definen como secuelas de fracturas del codo, a las consecuencias de la falta de
consolidación, la consolidación viciosa o bien la necrosis avascular de las estructuras óseas del
codo que se traduzcan en dolor, limitación de los arcos de movilidad, o aparición de cambios
artrósicos de la articulación.
14.2 Diagnóstico
14.2.1 Cuadro clínico
Existe el antecedente de haber sufrido una fractura o fractura luxación y haber recibido o no
Tratamiento, el paciente acude por dolor y limitación funcional
14.2.2 Laboratorio y Gabinete
Los auxiliares para el diagnóstico son fundamentalmente radiológicos, se deben solicitar las
proyecciones: AP y lateral.
14.2.3 Estudios Especiales
La tomografía se usa para los casos de pseudoartrosis, resorción de las estructuras óseas,
consolidación viciosa.
14.2.4 Clasificación
La clasificación AO. [4]
14.3 Tratamiento
14.3.1 Médico
14.3.1.1 Medicamentos
AINE y analgésicos primarios de rescate.
14.3.1.2 Rehabilitación
El tratamiento conservador esta indicado en los pacientes con comorbilidad que implique un
riesgo quirúrgico alto, también en aquellos casos en que la secuela se pueda limitar a través de
la rehabilitación.
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 92 de 97
14.3.2 Quirúrgico
14.3.2.1 Técnica sugerida
El tratamiento quirúrgico se basa en el uso de osteotomías de alineación, osteoplastias con o
sin aporte óseo estructural, revisión de la osteosíntesis, y la artroplastia. La correcta
identificación de la lesión, y su análisis permiten optar por el mejor tratamiento.
14.3.2.2 Manejo postoperatorio
El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la
mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.
14.3.2.3 Seguimiento
El control es en la consulta externa a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses. Los pacientes
con artroplastia deben mantener control en la consulta externa de forma permanente a través
de consultas anuales con radiografía AP y lateral.
14.4 Evaluación del resultado
14.4.1 Cuantitativo
Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el
postoperatorio y en los controles en la CE.
14.4.2 Cualitativo
Uso de escalas de satisfacción.
14.5 Criterios de alta
La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la
movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la
flexión.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 93 de 97
14.6 Anexos
14.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 94 de 97
15. Secuelas de osteonecrosis condilar y troclear.
15.1 Definición
Aparición de cambios en la arquitectura de la paleta humeral secundario a una supresión del
aporte sanguíneo, generalmente es secundaria a fracturas, luxación, y de forma menos
frecuente se puede deber a ingesta de esteroides, enfemedades laborales como mineros,
buzos, etc.
15.2 Diagnóstico
15.2.1 Cuadro clínico
El dolor es continuo de predominio nocturno y de forma general tiende a ser más intenso con el
reposo. Dependiendo del estadio evolutivo la limitación de los arcos de movilidad puede
presentarse de forma temprana.
15.2.2 Laboratorio y Gabinete
Los auxiliares para el diagnóstico son fundamentalmente de la radiología simple.
15.2.3 Estudios Especiales
La gammagrafía ósea con coloide de renio es el estudio de elección para confirmar la falta de
vascularidad. La tomografía tiene su utilidad para evaluar la arquitectura de la paleta humeral.
15.2.4 Clasificación
Clasificación de la osteonecrosis del hueso de Cruess. [1]
15.3 Tratamiento
15.3.1 Médico
15.3.1.1 Medicamentos
El tratamiento inicial de la necrosis avascular, se centra en el uso de sintomaticos, que
disminuyan la sintomatología del cuadro. Se debe de optar por analgésicos simples, los aine se
deben de emplear en los momentos de crisis
15.3.1.2 Rehabilitación
Se debe de descontinuar el uso de esteroides, el tabaco y el alcohol, cambio de actividad
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 95 de 97
laboral. El papel de la rehabilitación se limitará al efecto anti-inflamatorio y analgésico, devolver
movimiento a la articulación condicionado a las limitaciones mecánicas de la articulación.
15.3.2 Quirúrgico
15.3.2.1 Técnica sugerida
Los procedimientos quirúrgicos tendrán como objetivo mejorar la congruencia articular y la
funcionalidad de la articulación, con el menor dolor posible, para ello se podrán realizar:
osteotomías, aporte óseo con factores plaquetarios, artroplastias biológicas y artroplastia de
sustitución.
15.3.2.2 Manejo postoperatorio
El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la
mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.
15.3.2.3 Seguimiento
Se cita a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses, control anual.
21.4 Evaluación del resultado
15.4.1 Cuantitativo
Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el
postoperatorio y en los controles en la CE.
15.4.2 Cualitativo
Uso de escalas de satisfacción.
15.5 Criterios de alta
La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la
movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la
flexión.
F04- SGC-01 Rev.1
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Código:
MG-S0R-10
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 96 de 97
15.6 Anexos
15.6.1 Flujograma
F04- SGC-01 Rev.1
Código:
MG-S0R-10
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
Fecha:
DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
AGOSTO 2014
Rev. 03
SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 97 de 97
15.6.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CRUESS RL. OSTEONECROSIS OF THE BONE. CURRENT CONCEPTS AS TO
ETIOLOGY AND PATHOGENESIS. CLIN ORTHOP RELAT RES. 1986. 208: 30-59.
2. HOTCHKISS RN: DISPLACED FRACTURES OF THE RADIAL HEAD: INTERNAL
FIXATION OR EXCISION. J AM ACAD ORTHOP SURG. 1997;5:1-10.
3. LARSEN A, DALE K, EEK M. RADIOGRAPHIC EVALUATION OF RHEUMATOID
ARTHRITIS AND RELATED CONDITIONS BY SYANDARD REFERENCE FILMS. ACTA
RADIOL DIAGN. 1977. 18(4):481-491.
4. MÜELLER ME. THE COMPREHENSIVE CLASSIFICATION OF FRACTURES OF LONG
BONES. IN MANUAL OF INTERNAL FIXATION. EDITED BY MÜELLER ME, SCHNEIDER R.
SPRINGER, NEW YORK. 1992: APENDIX A.
5. O’DRISCOLL, S. W.; MORREY, B. F.; KORINEK, S.; AND AN, K.-N.: ELBOW
SUBLUXATIONAND DISLOCATION. A SPECTRUM OF INSTABILITY. CLIN. ORTHOP. 1992;
280: 195.
6. REGAN W, MORREY BF.: FRACTURES OF THE CORONOID PROCESS OF THE ULNA. J
BONE JOINT SURG. 1989;71 A:1348.
5. Control de cambios
Revisión
00
Descripción del cambio
Inicio del Sistema de Gestión de Calidad
Fecha
Febrero 2009
01
Actualización sin cambios
Septiembre 2012
02
Se agregan capítulos de cirugía de codo, páginas 82 a 96.
Ampliación de bibliografía en página 10, 97.
Cambia el título, eliminando “Cirugía de Codo”
Mayo 2014
03
F04- SGC-01 Rev.1
Agosto 2014