1. No category

Código:
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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
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DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
MAYO 2014
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SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA
Hoja: 1 de 56
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DEL
SERVICIO DE URGENCIAS
Elaboró:
Puesto
Jefe del Servicio de Urgencias
Firma
F04-SGC-01 Rev.1
Revisó:
Subdirector de Ortopedia
Autorizó:
Director quirúrgico
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1. Propósito
Establecer un criterio uniforme para el diagnóstico y el tratamiento de los padecimientos tratados
dentro del servicio de Urgencias.
2. Alcance
Aplica a todo el personal médico adscrito al servicio de Urgencias.
3. Responsabilidades
Subdirector de Ortopedia:
•
•
Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.
Jefe de Servicio de Urgencias:
•
•
•
Elaborar la guía del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma
Medico Adscrito:
•
•
Ejecutar la guía
Participar en la revisión
4. Actualización
• Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario
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1. Contusión simple
Son lesiones producidas por la acción de cuerpos duros de superficie obtusa o roma que actúan
sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva más o menos considerable
1.2 Diagnóstico
1.2.1 Laboratorio y Gabinete
El dato clínico pivote es el dolor, localizado o irradiado, se acompaña con mas o menos de los
siguientes signos y síntomas; eritema, escoriaciones, lesiones dérmicas, hematomas, seromas.
1.2.2 Laboratorio y Gabinete
En las contusiones simples o superficiales no es necesario solicitar estudios de laboratorio
Gabinete, se indica estudios de Rx simple de la zona lesionada, proyecciones AP y LAT.
1.2.3 Estudios Especiales
No se requiere
1.2.4 Clasificaciones
De acuerdo a la región anatómica afectada, contusión simple del codo, de la muñeca, de la
rodilla etc.
1.3 Tratamiento
1.3.1 Médico
1.3.1.1 Medicamentos
Analgésicos, reposo mediante la aplicación de férulas y otros inmovilizadores blandos o rígidos.
1.3.1.2 Rehabilitación
No aplica
1.3.1.3 Otros
Punción evacuadora (artrocentesis)
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1.3.2 Quirúrgico
1.3.2.1 Técnica sugerida
N/A
1.3.2.2 Manejo Preoperatorio
N/A
1.3.2.2 Manejo Post operatorio
N/A
1.3.2.3 Seguimiento
N/A
1.4 Evaluación del resultado
1.4.1 Cuantitativo
Tiempo de espera 30 a 120 minutos
1.4.2 Cualitativo
Control del dolor (escala EVA Satisfacción del usuario)
1.5 Criterios de alta
Término de la atención medica, integración del expediente clínico, ausencia de lesiones internas
que comprometan la vida del paciente
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1.6 Anexos
1.6.1 Flujograma
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2. Fracturas Cerradas
2.1 Definición
Pérdida de la continuidad ósea, sin exposición del tejido óseo a través de la piel, pueden ser de
la metafisis, diáfisis o epífisis
2.2 Diagnóstico
2.2.1 Cuadro clínico
A pesar que puede ser variable, los datos importantes que se deben identificar y atender son:
Dolor, deformidad, equimosis o hematomas, alteraciones en la sensibilidad, alteraciones en la
función motora, alteraciones en la circulación distal al sitio de fractura.
2.2.2 Laboratorio y Gabinete
Perfil básico, biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación grupo y rh.
Rayos X: Todos los pacientes deben ser estudiados con radiografías simples, en proyección
anteroposterior y lateral, cuando la lesión lo indique alguna proyección especial, como son
oblicuas o dinámicas.
2.2.3 Estudios Especiales
En fracturas de columna vertebral, cuando el paciente presenta lesiones medulares se deben
realizar estudios de tomografía.
2.2.4 Clasificaciones
Escalas de AO. Ver Anexo A.
2.3 Tratamiento
2.3.1 Médico
2.3.1.1 Medicamentos
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Analgésicos no esteroideos, protección con antitrombóticos, protección antitetánica, protectores
gástricos.
2.3.1.2 Rehabilitación
N/A
2.3.1.3 Otros
N/A
2.3.2 Quirúrgico
2.3.2.1 Técnica sugerida
N/A
2.3.2.2 Manejo Preoperatorio
N/A
2.3.2.2 Manejo Post operatório
N/A
2.3.2.3 Seguimiento
N/A
2.4 Evaluación del resultado
2.4.1 Cuantitativo
De inmediato a 30 min.
2.4.2 Cualitativo
Control del dolor, prevención de enfermedades tromboembólica, prevención de embolismo graso e
inmovilización.
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2.5 Criterios de alta
Estabilización de la fractura, control del dolor, integración de la historia clínica, elaboración de la
hoja de indicaciones, firma de los documentos generados, egreso del SAHI, termino de la atención
inicial de urgencias.
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2.6 Anexos
2.6.1 Flujograma
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3. Fracturas Abiertas o Expuestas
3.1 Definición
Fracturas abiertas o expuesta; es la pérdida de la continuidad ósea, con exposición del tejido
óseo a través de la piel.
3.2 Diagnóstico
3.2.1 Cuadro Clínico
Dolor localizado al sitio de la lesión y/o con irradiaciones hacia el resto de la extremidad,
deformidad anatómica, incapacidad funcional, disminución o abolición de los movimientos.
Hemorragia activa o contenida, lasceracion.
3.2.2 Laboratorio y Gabinete
Perfil básico, biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación grupo y rh.
Rayos X: Todos los pacientes deben ser estudiados con radiografías simples, en proyección
anteroposterior y lateral, cuando la lesión lo indique alguna proyección especial, como son
oblicuas o dinámicas.
3.2.3 Estudios Especiales
En fracturas de columna vertebral, cuando el paciente presenta lesiones medulares se deben
realizar estudios de tomografía.
3.2.4 Clasificaciones
Escalas de AO. Ver Anexo A.
Escalas de Gustillo
3.3 Tratamiento
3.3.1 Médico
3.3.1.1 Medicamentos
Analgésicos no esteroideos, protección con antitromboticos, protección antitetánica, protectores
gástricos. Antibiótico empirico con doble o triple esquema según la magnitud de la contaminación
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3.3.1.2 Rehabilitación
N/A
3.3.1.3 Otros
N/A
3.3.2 Quirúrgico
3.3.2.1 Técnica sugerida
Aseo quirúrgico con soluciones jabonosas, agua inyectable o solución salina isotónica. 3 a lts.
por irrigación.
3.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Impregnación con antibióticos
3.3.2.2 Manejo Post operatorio
Manejo medico, tratamiento con antibióticos, analgésicos, protectores gástricos y prevención
antitrombótica. Hospitalización.
3.3.2.3 Seguimiento
N/A
3.4 Evaluación del resultado
3.4.1 Cuantitativo
De inmediato a 30 minutos.
3.4.2 Cualitativo
Control del dolor, control de hemorragia, prevención de infección e inmovilización.
Aseo Quirúrgico
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3.5 Criterios de alta
Estabilización de la fractura, control del dolor, integración de la historia clínica, elaboración de la
hoja de indicaciones, firma de los documentos generados, egreso del SAHI, termino de la atención
inicial de urgencias, hospitalización.
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3.6 Anexos
3.6.1 Flujograma
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4. Contusiones Profundas
4.1 Definición
Las contusiones son las lesiones que se producen por un golpe o un impacto sobre la piel, pero
sin que esta llegue a romperse. La gravedad suele estar relacionada con el órgano lesionado
(hígado, pulmón, riñón, cerebro).
Contusiones profundas o graves
Las contusiones graves son lesiones que afectan tejidos u órganos profundos o de las cavidades,
pueden poner en riesgo la vida y deben ser identificados lo más pronto posible.
Las de mayor riesgo son las contusiones cerebrales, torácicas, y del abdomen. En las
extremidades las de mayor riesgo son las que involucran los vasos sanguíneos y los nervios
periféricos
4.2 Diagnóstico
4.2.1 Cuadro clínico
El cuadro clínico puede tener múltiples presentaciones, el dolor puede ser infrecuente o ausente
en las primeras horas, dependiendo de los órganos afectados puede presentarse datos
relacionados a estado de choque, hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea y oliguria.
4.2.2 Laboratorio y Gabinete
Perfil básico que incluya química sanguínea de al menos 6 elementos, biometría hemática
completa, grupo y Rh, tiempos de coagulación
4.2.3 Estudios Especiales
En los pacientes con sospecha de contusión profunda de cualquiera de las cavidades hay
indicación de realizar TAC simple y de acuerdo a los hallazgos debe ser valorada la posibilidad
de realizar estudios contrastados.
4.2.4 Clasificaciones
La clasificación va relacionada o hace referencia al segmento corporal u órgano afectado.
Ejemplo: contusión craneoencefálica, contusión torácica, contusión abdominal, contusión
pulmonar, etc.
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4.3 Tratamiento
4.3.1 Médico
El tratamiento está encaminado a la reanimación del paciente en estado de choque, reposición
de volumen circulante, y de manera especifica dar soporte avanzado de vida.
4.3.1.1 Medicamentos
Prevención antitrombótica y tratamiento sintomático.
4.3.1.2 Rehabilitación N/A
4.3.1.2 Otros
Desde el inicio de manejo debe tener contemplado el traslado a otra institución que tenga todos
los servicios de apoyo al paciente traumatizado grave.
4.3.2 Quirúrgico
4.3.2.1 Técnica sugerida
Procedimientos de apoyo vital en trauma. Ver proceso ATLS.
4.3.2.2 Manejo Preoperatorio
No aplica
4.3.2.2 Manejo Post operatorio
En la aplicación de sonda orotraqueal y de pleurostomía, se deberá confirmar que la sonda este
normo inserta, y en la aplicación de catéter largo o sub clavio deberá confirmarse que se
encuentra correctamente aplicado a través de una radiografía del tórax.
4.3.2.3 Seguimiento
Estos pacientes deber ser monitoreados permanentemente hasta la estabilización respiratoria,
hemodinámica, urológica y neurológicamente, o entrega del paciente al hospital encargado de
tratamiento definitivo.
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4.4 Evaluación del resultado
4.4.1 Cuantitativo
Tiempo de espera de 10 a 30 min.
4.4.2 Cualitativo
Control del dolor (escala EVA, satisfacción del usuario). Ver Anexo A.
Estabilización hemodinámica
4.5 Criterios de alta
Resolución de lesiones con riesgo a la vida. Estabilización hemodinámica y respiratoria.
Evitar deterioro orgánico o limitar.
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4.6 Anexos
4.6.1 Flujograma
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5. Esguince
5.1 Definición
El esguince es una lesión que consiste en la separación momentánea de las dos partes de una
articulación, produciendo la rotura o desgarro de los ligamentos que hay alrededor de ésta.
5.2 Diagnóstico
5.2.1 Cuadro Clínico
Dolor intenso, que aumenta, a la movilización activa o pasiva.
Amoratamiento o enrojecimiento de la zona afectada.
Incapacidad de movimiento, Hinchazón o inflamación.
5.2.2 Laboratorio y Gabinete
Laboratorio: No aplica para el diagnostico especifico.
Gabinete, Radiografías simples en proyecciones antero posterior y lateral, puede
complementarse con estudio de ultrasonografía.
5.2.3 Estudios Especiales
No se requiere
5.2.4 Clasificaciones
Grado I: distensión parcial del ligamento (tratamiento conservador)
Grado II: rotura parcial o total del ligamento (tratamiento conservador o quirúrgico, en
función de la lesión).
Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico).La
rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la
congruencia articular
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5.3 Tratamiento
5.3.1 Médico
5.3.1.1 Medicamentos
Analgésicos, anti inflamatorios, inmovilización
5.3.1.2 Rehabilitación N/A
5.3.1.3 Otros N/A
5.3.2 Quirúrgico
5.3.2.1 Técnica sugerida N/A
5.3.2.2 Manejo Preoperatorio N/A
5.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A
5.3.2.3 Seguimiento N/A
5.4 Evaluación del resultado
5.4.1 Cuantitativo
Tiempo de espera de 30 a 120 min.
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5.4.2 Cualitativo
Disminución de 5 a 3 puntos en la escala de dolor (EVA). Ver Anexo A.
5.5 Criterios de alta
• Inmovilización de la articulación
• Término de la atención inicial
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Hoja: 21 de 56
5.6 Anexos
5.6.1 Flujograma
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6. Luxaciones
6.1 Definición
Es una lesión traumática de la capsula y los ligamentos que permiten las separación de las áreas
articulares de los huesos que la conforman. Las luxaciones pueden ser completas o incompletas,
acompañarse de fracturas de alguno de los segmentos óseos, y también pueden ser expuestas o
cerradas
6.2 Diagnóstico
6.2.1 Cuadro Clínico
Dolor: se inicia como muy intenso, puede acompañarse se síntomas vagales, tales como
taquicardia, lipotimia e hipotensión arterial, la evolución es que conforme pasan los minutos
después de la luxación, disminuye el dolor, pero se reactiva intensamente a los movimientos
activos o pasivos. Hasta que se reduce la luxación
Incapacidad funcional de la articulación
Deformidad anatómica de la región
6.2.1 Laboratorio y Gabinete
• Laboratorio; Bh, química sanguínea, grupo y factor RH
• Gabinete; radiografías en estudios simples, proyecciones antero-posterior y lateral,
de la articulación afectada.
6.2.2 Estudios Especiales
Algunos casos requieren complemento con estudios en proyección oblicua.
6.2.3 Clasificación en su caso
Clasificación anatómica
6.3 Tratamiento
6.3.1 Médico
Analgesia inmediata, inmovilización de la articulación
6.3.1.1 Medicamentos
• Analgésicos no narcoticos
• Analgésicos narcoticos
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Hoja: 23 de 56
6.3.1.2 Rehabilitación No aplica
6.3.1.3 Otros No aplica
6.3.2 Quirúrgico
6.3.2.1 Técnica sugerida
Todos los pacientes que presenten luxación deben ser tratados inmediatamente para realizar la
reducción bajo analgesia.
6.3.1.2 Manejo Preoperatorio
Laboratorio de perfil básico, que incluya biometría hematica, química sanguínea, tiempos de
coagulación y grupo y rh.
6.3.1.3 Manejo Post operatorio
Analgésica, inmovilización temporal, vigilancia del estado circulatorio.
6.3.1.4 Seguimiento No aplica
6.4 Evaluación del resultado
6.4.1 Cuantitativo
Tiempo de espera de 30 a 120 min.
6.4.2 Cualitativo
Disminución de 5 a 3 puntos en al escala de dolor (EVA). Ver Anexo A.
6.5 Criterios de alta
Resolución (reducción) de la luxación
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6.6 Anexos
6.6.1 Flujograma
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7. Manejo inicial
7.1 Definición
Pacientes con lesión de dos o más sistemas o áreas corporales, pacientes que por la naturaleza
de la lesión aunque sea aislada, ponga en peligro la vida [fractura grave de la pelvis AO: 61 B.1
B2 ó B3, 61 C, C1, C2, C3, - B ó C de Tile y de Letournel y Judet. Amputaciones de una o más
extremidades, luxaciones de la columna cervical con lesión medular, etc.
OBSERVAR Protocolo de ATLS
A: vía aérea
B: ventilación (identificar neumotórax a tensión, hemotórax masivo
C: circulación y control de hemorragia
D: déficit neurológico
E: exposición completa evitando hipotermia
MANEJO ATLS
Mascarillas con reservorio de O2
Dos venas permeables, aplicación de soluciones cristaloides, coloides y
sangre en su caso.
Cánulas y sondas
Fijación externa de pelvis
Inmovilización temporal de fracturas. Férulas neumáticas o yeso
Manejo del estado de choque
Manejo especifico de lesiones una vez estabilizado el paciente
TERAPIA INTENSIVA
INCLUIR
Pacientes con trauma grave, que por la naturaleza de las lesiones existe riesgo a la vida. El
manejo debe ser metódico, aplicando el concepto de “alto índice de sospecha” con el propósito de
identificar lesiones ocultas, que si no son identificadas pueden condicionar muertes evitables.
7.2 Diagnóstico
7.2.1 Cuadro clínico
La manifestación más importante de las lesiones graves es hipoxemia, concomitante con
hipotensión arterial, oliguria, estado neurológico anormal con o sin evidencia de trauma
craneoencefálico.
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Hoja: 26 de 56
7.2.2 Laboratorio y Gabinete
Estudios básicos de laboratorio, biometría hemática, química sanguínea, tiempo de coagulación
(TP y TPT), plaquetas, grupo y rh.
RX. Lateral de columna cervical
Tórax PA
AP de pelvis
Especificas de las regiones afectadas (en revisión secundaria)
7.2.3 Estudios Especiales
Tomografía axial computada de la región involucrado, el paciente siempre debe ser acompañado
de un medico, y debe estar hemodinamicamente estable.
FAST (focused abdominal sonography in trauma)
7.2.4 Clasificación
Escala de Glasgow
MESS
Trauma score
ESCALAS AO
7.3 Tratamiento
7.3.1 Médico
7.3.1.1Medicamentos
Deben evitarse medicamentos vasopresores, sedantes e hipnóticos si el paciente no esta
intubado.
7.3.1.2 Rehabilitación
No aplica en el tratamiento inicial
7.3.1.3 Otros N/A
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Hoja: 27 de 56
7.3.2 Quirúrgico
7.3.2.1 Técnica sugerida
Intubación/Traqueostomía
Venodisección o catéter subclavio
Catéter intraóseo en niños menos de 1 año.
Sondas pleurales
Lavado peritoneal diagnóstico
Fijación externa en pelvis y huesos largos
7.3.2.2 Manejo postoperatorio
El manejo post operatorio corresponde a la institución de traslado o servicio tratante.
7.3.2.3 Seguimiento No aplica
7.4 Evaluación del resultado
7.4.1 Cuantitativo
Sobrevida o mortalidad
7.4.2 Cualitativo
Estabilidad hemodinámica, recuperación respiratoria, recuperación neurológica.
7.5 Criterios de alta
Resolución de lesiones con riesgo a la vida
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Hoja: 28 de 56
7.6 Anexos
7.6.1 Flujograma
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Hoja: 29 de 56
8. Esguince de la columna vertebral
8.1 Definición
Las lesiones de la columna vertebral pueden ser simples o complejas, su importancia radica en
que sin pasan desapercibidas pueden dejar secuelas permanentes, lo que obliga a manejo
protocolizado para evitar secuelas evitables.
Las más frecuentes son secundarias a accidente automovilísticos, caídas de altura diversa,
heridas por proyectil de armas de fuego, deportivas y laborales.
8.2 Diagnóstico
8.2.1 Cuadro Clínico
Síntomas:
-Dolor local. Generalmente acompañado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o
determinados movimientos.
-Limitación de la movilidad.
-Dolor de tipo radicular. Con su irradiación característica según la/s raíces comprometidas.
-Trastornos motores (debilidad o pérdida completa) o sensitivos (táctil, térmica,dolorosa).
-Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielorradicular
Signos:
Constantes vitales (TA, P, Tª, Resp).
Localización de hematomas, erosiones, heridas. Precaución cuando se localizan por encima de
cintura escapular, porque pueden acompañarse de lesiones de columna cervical.
Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o apófisis espinosas.
Contracturas musculares.
Limitación de la movilidad pasiva y activa.
Aparición de huecos anormales entre apófisis espinosas (fractura).
Neurológica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos (anotar los hallazgos la hora).
8.2.3 Laboratorio y Gabinete
Laboratorio
• Biometría hematica completa
• Química sanguínea
• Gasometría arterial
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DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
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Hoja: 30 de 56
Gabinete
• Radiografías ap y lateral del segmento lesionado
• Tomografía axial computada
Estudios especiales
Monitoreo permanente
8.2.4 Clasificación en su caso
Clasificación de FRANKEL y/o ASIA
8.3 Tratamiento
El tratamiento esta encaminado a revertir el estado de choque, mantener en limites las constantes
vitales, conservar el flujo urinario
8.3.1 Médico
Soporte vital avanzado
8.3.1 Medicamentos
Estabilizadores de membrana (metilprednisolona), vasopresores, analgésicos, antibióticos,
8.1.2 Rehabilitación No aplica en fase aguda
8.1.3 Otros N/A
8.3.2 Quirúrgico
8.3.2.1 Técnica sugerida
Para procedimientos salvadores de vida, intubación orotraqueal, aplicación de sonda urinaria,
aplicación de sonda pleural, etc.
8.3.2.2 Manejo Preoperatorio No aplica
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8.3.2.3 Manejo Post operatorio No aplica
8.3.2.4 Seguimiento
Interconsulta por médicos de la especialidad de cirugía de columna
8.4 Evaluación del resultado
8.4.1 Cuantitativo
Atención inmediata
8.4.2 Cualitativo
Estabilización hemodinámica
8.5 Criterios de alta
Los que dicte el servicio de columna
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8.6 Anexos
8.6.1 Flujograma
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9. Fracturas de columna vertebral
9.1 Definición:
Son fracturas de la columna vertebral, cervical, dorsal, lumbar y/o sacrococcigea, con o sin lesión
medular o de raíces nerviosas.
9.2 Diagnóstico
Para identificar una lesión vertebral es indispensable APLICAR EL CRITERIO DE ALTO INDICE
DE SOSPECHA.
• Mecanismo de producción
• Accidente de tráfico, precipitación, ahorcamiento, zambullida, armas, etc. (Anotar la
hora en que se produjo).
• Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o fármacos.
• Valorar antecedentes de:
• Enfermedad cancerosa ( existencia de metástasis que justifiquen fracturasvertebrales
ante mínimos traumatismos).
• Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis.
9.2.1 Cuadro Clínico
Síntomas:
-Dolor local. Generalmente acompañado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o
determinados movimientos.
-Limitación de la movilidad.
-Dolor de tipo radicular. Con su irradiación característica según la/s raíces comprometidas.
-Trastornos motores (debilidad o pérdida completa) o sensitivos (táctil, térmica, dolorosa).
-Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielo radicular.
9.2.2 Laboratorio y Gabinete
Perfil básico, biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación grupo y rh.
Rayos X: Todos los pacientes deben ser estudiados con radiografías simples, en proyección
anteroposterior y lateral, cuando la lesión lo indique alguna proyección especial, como son
oblicuas o dinámicas.
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9.2.3 Estudios Especiales
En fracturas de columna vertebral, cuando el paciente presenta lesiones medulares se deben
realizar estudios de TOMOGRAFIA y /o resonancia magnética.
9.2.4 Clasificación en su caso
Consideramos que la clasificación de mayor utilidad es la Escala de Frankel y A S I A para
identificar las lesiones medulares sobre la lesión ósea.
A.- No está preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la zona de preservación
parcial.
B.- sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación demostrable,
reproducible, excluyendo sensaciones fantasmas. Función motora voluntaria esta ausente.
C.- incompleta. Actividad motora no funcional preservada la función motora voluntaria, la cual es
minima y no es útil funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la escala de
gradación motora
D.- Incompleta. Actividad motora funcional preservada y es útil. La mayoría de los músculos clave
están un grado igual o mayor de 3
E.- NORMAL. Las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir reflejos
anormales.
9.3 Tratamiento
9.3.1 Médico
9.3.1.1 Medicamentos
Analgésicos no esteroideos, neuroprotectores (metilprednozolona 30 mg/kg, inicio temprano),
protectores gástricos, relajantes musculares, ansiolíticos.
9.3.1.2 Rehabilitación
No procede en la fase de urgencias
9.3.1.3 Otros
Valoración por especialistas en cirugía de columna
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9.3.2 Quirúrgico
9.3.2.1 Técnica sugerida
Dictada por el servicio de cirugía de columna
9.3.2.2 Manejo Preoperatorio
Indicado por servicio de cirugía de columna
9.3.2.3 Manejo Post operatorio
Indicado por el servicio de cirugía de columna
9.3.2.4 Seguimiento
Indispensable por el servicio de columna
9.4 Evaluación del resultado
9.4.1 Cuantitativo
Atención inicial inmediata y valoración por el servicio de cirugía de columna en las primeras dos
horas, complemento diagnostico por imagen (TAC, RMN) en las primeras 8 hrs.
9.4.2 Cualitativo
• Evitar desplazamiento de los segmentos adyacentes a la fractura
• Evitar complicaciones inmediatas
9.5 Criterios de alta
Estabilización corporal total en tabla larga, control del dolor, integración de la historia clínica,
elaboración de la hoja de indicaciones, firma de los documentos generados, egreso del SAHI,
termino de la atención inicial de urgencias.
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9.6 Anexos
9.6.1 Flujograma
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10. Referencias bibliograficas
1. Guirao L, Martínez C, Ibarra J. Lesiones ligamentosas del tobillo. Orientación diagnóstica y terapéutica.
Rehabilitación 1997;31:304-310.
2. Canale ST. Lesiones de tobillo. En: Canale ST, editor. Campell. Cirugía ortopédica. Madrid, España:
Harcourt Brace; 1998. pp. 1079-1112.
3. Institute for Clinical System Improvement. Health care guideline. 2002;(March):1-12.
4. Stiell I, Wells G, Laupecis A, Brison R. Multicentretrial to introduce the Ottawa ankle rules for use of
radiography in acute ankle injuries. BML 1995;311:594-597.
5. Luque A. Criocinética en lesiones deportivas. Fisioterapia 1999;21(4):187-191.
6. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG. Management of ankle sprains. Am Fam Phys 2001;63(1):93-104.
7. Miller III ST. Lesiones traumáticas agudas de los ligamentos. En: Canale ST, editor. Campbell. Cirugía
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8. Slatyer MA, Hensley MJ, Lopert R. A randomized controlled trial of piroxicam in the management of acute
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9. Prentice W. Medicina deportiva. Técnicas deportivas. Times Mirror/Mosby College Publishing; 1993. p.3148.
10. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint
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11. The Medical Disability Advisor. Workplace guidelines for disability duration. Fourh edition. Westminster
Colorado, USA: Reed Group; 2003. p. 23-32.
12. Cote DJ, Prentice WE, Honker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for
minimizing ankle sprain swelling. Physical Therapy 1998;68(7):1072-1076.
13. Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter
LM. Ultrasound therapy for acute ankle sprains (Cochrane review). The Cochrane Library 2002;1.
14. Sanz Rodrigo C., León Vázquez F., Lario Muñoz E.:. Miembro inferior. El tobillo y el pie. Curso-Taller de
Traumatología Básica para Médicos de Atención Primaria.
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15. Arribas Blanco, J.M. et al.: Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina Familiar. Grupo de Trabajo de
Cirugía Menor en Medicina de Familia. Jarpyo Editores, S.A. 2000. 16. Rodríguez Alonso JJ, Holgado
Catalán S., León Vázquez F., Cabello Suárez-Guanes J.. Formación Médica Continuada en Atención
Primaria. Vendajes Funcionales I y II. Ed. Doyma .Vol 5. Sup 5. 1998.
17. Rodineau J. “ Esguinces de Tobillo”.EMC: Quinesioterapia. Medicina Física.Tomo 3.
18. Mateo L., Rozadilla A. y Romera M.: Patología del tobillo y pie. FMC Formación Médica Continuada en
Atención Primaria. Vol 4, Nº 4. Abril 1997.
19. Walgenbach AW. “The ankle joint: the evaluation and treatment of sprains”Nurse Pract Forum, 1996 09,
7:3, 120-4.
20. Hazanas Ruiz S., Gálvez Alcaraz L., Cepas Soler J.A. “Functional stabilization versus orthopedic
immobility in grade I-II (mild) ankle sprain” Atención Primaria. 1999 Apr 30;23(7:425-8).
21. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. “Management of anklesprains” Am Fam Physician.
2001 January 1; 63(1):93-104
22. Liu SH, Nguyen TM. “Ankle sprains and other soft tissue injuries”. Curr Opin Rheumatol. 1999 Mar; 11(2):
132-7
23. Christensen MA, Sutton KR: Myocardial contusion: New concepts in diagnosis and management. Am J
Crit Care 2:28-34, 1993
24. Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F: A meta-analysis of blunt cardiac trauma: Ending myocardial
confusion. Am J Emerg Med 14:237-41, 1996
25. EAST Practice Parameter Workgroup for Screening of Blunt Cardiac Injury. PRACTICE
26. Management guidelines for screening of blunt cardiac injury. 1998
27. Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic
28. Injury an east practice management guidelines workgroup. 2000
29. East practice management guidelines work group. practice management
30. Guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma. 2001
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31. CEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommittee on Acute Blunt Abdominal Trauma.
Clinical policy: Critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with
acute blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. 2004 Feb;43(2):278-90.
32. Determination of Cervical Spine Stability in Trauma Patients (Update of the 1997 EAST Cervical Spine
Clearance Document). 2000
33. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine
injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005 May;58(5):902-5.
34. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR NUTRITIONAL SUPPORT OF THE TRAUMA PATIENT
The EAST Practice Management Guidelines Workgroup. 2003
35. Eastern Association for the Surgery of Trauma. “PAIN MANAGEMENT IN BLUNT THORACIC TRAUMA”
(BTT) AN EVIDENCE-BASED OUTCOME EVALUATION 2ND REVIEW - 2003
36. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN TUBE
THORACOSTOMY FOR TRAUMATIC HEMOPNEUMOTHORAX: EAST PRACTICE MANAGEMENT
GUIDELINES WORK GROUP. 1998
37. The EAST Practice Management Guidelines Work Group: PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES
FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA. 1998
38. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE NONOPERATIVE MANAGEMENT OF BLUNT
INJURY TO THE LIVER AND SPLEEN. EAST Practice Management Guidelines Work Group. 2003
39. Practice Management Guidelines for the Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization in
Polytrauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. 2000
40. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF VENOUS
THROMBOEMBOLISM IN TRAUMA PATIENTS. EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.
2000 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 68
41. Prevention of venous thromboembolism after injury. Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ). Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2000 (Evidence Report/Technology
Assessment 22): 182.
42. Velmahos GC, Kern J, Chan L et al: Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidencebased report-Part I: analysis of risk factors and evaluation of the role of vena cava filters. J Trauma 49:132139,2000
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43. Bagnall A-M, Jones L, Richardson G, Duffy S, Riemsma R. Effectiveness and costeffectiveness of acute
hospital-based spinal cord injuries services: systematic review. Health Technol Assess 2003;7(19).
44. Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Oner FC. Surgical
treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on
techniques, complications, and outcome. Spine. 2004 Apr 1;29(7):803-14. Review.
45. Bracken MB. Esteroides para la lesión medular aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.
46. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
47. Canadian Association of Emergency Physicians. Position Statement: Methylprednisolone for acute spinal
cord injury is not a standard of care; it is only a treatment option. Canadian Association of Emergency
Physicians Vol. 5 No. 1, January 2003
48. Bagnall A-M, Jones L, Richardson G, Duffy S, Riemsma R. Effectiveness and costeffectiveness of acute
hospital-based spinal cord injuries services: systematic review. Health Technol Assess 2003;7(19).
49. Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Oner FC. Surgical
treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on
techniques, complications, and outcome. Spine 2004 Apr 1;29(7):803-14. Review.
50. La Rosa G, Conti A, Cardali S, Cacciola F, Tomasello F. Does early decompression improve neurological
outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal
Cord. 2004 Sep;42(9):503-12.
51. Traumatología y Ortopedia., Sánchez Martín, M.M., Imaz Corres, E. y Martín Ferrero, M.A., Ed.
Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Valladolid, 2.002.
52. Cirugía de la rodilla., Sánchez Martín, M.M. (Coordinador), Ed. Secretariado de Publicaciones de la
Universidad de Valladolid, Serie Medicina (1), Valladolid,1985.
53. Traumatología y Ortopedia., Sánchez Martín, M.M., Ed. CEA S.A., Madrid, 1.987.
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54. Traumatismos agudos., Sánchez Martín, M.M. (Coordinador), Ed. Secretariado de Publicaciones de la
Universidad de Valladolid, Serie Medicina (6), Valladolid, 1.987.
55. Cirugía de la Columna Vertebral., Sánchez Martín, M.M., Ed. Secretariado de Publicaciones de la
Universidad de Valladolid, Serie Medicina (12), Valladolid, 1.990.
56. Traumatología del Aparato Locomotor., Sánchez Martín, M.M. (Coordinador), Ed. Secretariado de
Publicaciones de la Universidad de Valladolid, Serie Medicina
(35),Valladolid,.996.
57. Cirugía Ortopédica. Principios y aplicaciones., Tureck, Ed. Salvat, Barcelona, 1.982.
58. Lesiones traumáticas en el niño., Burgos Flores, J., González Herranz, P. y Amaya Alarcón, S.
(Coordinadores), Ed. Panamericana S.A., Madrid, 1.995.
59. Fracturas., de Pedro Moro, J.A. y Pérez Caballer, A.J. (Coordinadores), Ed. Panamericana S.A., Madrid,
1.999.
60. Guirao L, Martínez C, Iborra J. Lesiones ligamentosas del tobillo. Orientación diagnóstica y terapéutica.
Rehabilitación 1997;31:304-310.
61. Canale ST. Lesiones de tobillo. En: Canale ST, editor. Campell. Cirugía ortopédica. Madrid, España:
Harcourt Brace; 1998. pp. 1079-1112.
62. Institute for Clinical System Improvement. Health care guideline. 2002;(March):1-12.
63. Stiell I, Wells G, Laupecis A, Brison R. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of
radiography in acute ankle injuries. BML 1995;311:594-597.
64. Luque A. Criocinética en lesiones deportivas. Fisioterapia1999;21(4):187-191.
65. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG. Management of ankle sprains. Am Fam Phys 2001;63(1):93-104.
66. Miller III ST. Lesiones traumáticas agudas de losligamentos. En: Canale ST, editor. Campbell. Cirugía
ortopédica. Madrid, España: Harcourt Brace; 1998. p. 1153-1155.
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67. Slatyer MA, Hensley MJ, Lopert R. A randomized controlled trial of piroxicam in the management of acute
ankle sprain in Australian regular army. Am J Sports Med 1997;25(4):544-553.
68. Prentice W. Medicina deportiva. Técnicas deportivas. Times Mirror/Mosby College Publishing; 1993.
p.31-48.
69. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint
mobilization on acute ankle inversion sprains. Phys Ther 2001;81:984-994.
70. The Medical Disability Advisor. Workplace guidelines for disability duration. Fourh edition.
71. Westminster Colorado, USA: Reed Group; 2003. p. 23-32.
72. Cote DJ, Prentice WE, Honker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for
minimizing ankle sprain swelling. Physical Therapy 1998;68(7):1072-1076.
73. Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter
LM. Ultrasound therapy for acute ankle sprains (Cochrane review). The Cochrane Library 2002;1.
74. Christensen MA, Sutton KR: Myocardial contusion: New concepts in diagnosis and management. Am J
Crit Care 2:28-34, 1993
75. Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F: A meta-analysis of blunt cardiac trauma: Ending myocardial
confusion. Am J Emerg Med 14:237-41, 1996
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Hoja: 43 de 56
ANEXO A
SECUENCIA LÓGICA DE ATENCIÓN
A. REVISIÓN PRIMARIA evaluación del ABCDE
1.Vía aérea con control de la columna cervical
2. Respiración y ventilación
3. Circulación con control de hemorragia
4. Déficit neurológico, evaluación neurológica somera
5. Exposición/ambiente. Desvestir al paciente y evitar hipotermia
B. REANIMACION
1. Oxigenación y ventilación
2. Manejo del estado de Shock, líneas intravenosas, solución Hartman
3. Se continua con el Tx. De las lesiones que ponen en peligro la vida
C. AUXILIARES DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACION
1. Monitoreo
Análisis de gases en sangre arterial y frecuencia respiratoria
Bióxido de carbono al final de la respiración
Electrocardiograma
Oximetría de pulso
Presión arterial
2. Sondas urinarias y Gástricas
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Hoja: 44 de 56
3. Estudios diagnósticos de Rx
D. REVISIÓN SECUNDARIA, revisión completa del paciente- examen físico e historia
1. cabeza y cráneo
2. Maxilofacial
3. Cuello
4. Tórax
5. Abdomen
6. Periné- recto- vagina
7. Músculo- esquelético
8. Examen neurológico completo
9. Tubos y dedos en cada orificio
E. AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
1. Tomografía computada de cráneo
2. Estudios radiográficos con contraste
3. Radiografía de extremidades
4. Endoscopia y ultrasonido
F. FASE DE CUIDADOS INTENSIVOS
G. TRASLADO. Si las lesiones, exceden la capacidad humana y técnica de la Institución
1. Comunicación certera del médico que envía, al médico que recibe
2. Asegurar los cuidados médicos y paramédicos durante el traslado
3. Vigilar que el traslado condiciona beneficio para el paciente
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Hoja: 45 de 56
PROTOCOLO ATLS DE ATENCION INICIAL
SOPORTE VITAL AVANZADO
REVISION PRIMARIA
Al evaluarse los pacientes, las prioridades de tratamiento se establecen en función de las
características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rápida y eficiente.
EL MANEJO DEL PACIENTE DEBE CONSISTIR EN UNA REVISIÓN PRIMARIA RÁPIDA,
REANIMACIÒN Y RESTAURACIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES
Este proceso constituye el llamado ABDCE de la atención del trauma
A. Mantenimiento de la Vía aérea
B. Respiración y Ventilación
C. Circulación con control de hemorragia
D. Déficit neurológico
E. Exposición/control ambiental (desvestir al paciente previniendo hipotermia)
AUXILIARES DE LA REVISIÓN PRIMARIA
• Cateteres -Sondas- urinaria y gástrica
ƒ La colocación de sondas en vías urinarias y en estomago deben ser
consideradas como parte de la fase de reanimación
ƒ Peligros latentes: pueden encontrarse situaciones en la que alguna
anormalidad anatómica (estenosis uretral o hiperplasia prostática) impide la
colocación de una sonda vesical a pesar de realizar con técnica adecuada.
Se debe evitar manipulación excesiva de la uretra o el uso de instrumental
especializado de urología
ƒ La colocación de una sonda gástrica puede inducir nausea o vómito y esto
puede causar el problema que se tarta de prevenir la broncoaspiración.
Debe haber un equipo de succión funcionando que pueda ser utilizado en
forma inmediata y el médico debe anticipar lo peor
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Hoja: 46 de 56
• Monitorización Electrocardiográfica
ƒ Frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, presión de pulso, gases
arteriales, temperatura y diuresis horaria.
ƒ La oximetría de pulso es un auxiliar muy valioso, pero no mide la ventilación
ni la presión parcial de oxigeno.
• Rayos X
ƒ Los estudios de Rx se deben utilizar en forma juiciosa y NO deben retrasar
la reanimación del paciente.
SOPORTE VITAL AVANZADO
REVISION SECUNDARIA
No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada
A,B,C,D,E, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización
de sus funciones vitales.
La revisión secundaria consiste en una revisión de la CABEZA A LOS PIES (historia completa y
examen físico) incluyendo una nueva evaluación de todos los signos vitales
A- HISTORIA: La palabra AMPLIA puede ser una nemotecnia ÚTIL
A. Alergias
M. Medicamentos
P. patología previa (enf. existentes o pre existentes)
Li. Libaciones y últimos alimentos
A. Ambiente y eventos relacionados al trauma.
B- EXAMEN FISICO:
Cabeza: Edema facial o coma, No deben evitar que el médico realice un examen ocular completo
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Hoja: 47 de 56
Trauma maxilofacial: El trauma maxilofacial que no va asociado a obstrucción de la vía área, debe
ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y se hayan resuelto
las lesiones que ponen en peligro la vida.
AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
• Durante la revisión secundaria se pueden realizar estudios diagnósticos especializados
para identificar lesiones especificas, esto incluye radiografías adicionales de la columna y
las extremidades, tomografía axial de la cabeza, tórax, abdomen y columna, urografía con
medio de contraste y angiografías, ultrasonido trans esofágico, broncoscopio, esófagos
copia y otros procedimientos diagnósticos.
REGISTROS
Es muy importante llevar un registro documentado de todos los acontecimientos y el tiempo en
que ocurrieron, es por ello que se requiere un REGISTRO PRECISO siendo esto vital para evaluar
las necesidades del paciente y su estado clínico.
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Hoja: 48 de 56
Principios de la clasificación de las fracturas
1
2
3
4
Snum ran cadilhueso ys gmcnto ósro
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Principios de la clasificación de las fracturas
- Los huesos largos se dividenen tres segmentos
-Numerados como1, 2 y 3 de proximal a distal
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Principios de la clasificación de las fracturas
- Tras la localización de la fractura (hueso y segmento],se determina el
"tipo"de fractura (A, B, C):
P.¿Es la fractura simple o multifragmentaria?
R.Si es simple = tipo A,si es multifragmentaria = tipos B oC
P ¿Si es multifragmentaria se trata de un fragmento en cuña
simple o de un tipo de fractura más complejo?
R. En cuña = tipo B, o más compleja= tipo C
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Codificación completa
Ya se ha codificado el nively eltipo de fractura
Los Grupos y Subgrupos se disponen enun:
- orden degravedad creciente,
- de acuerdo a sucomplejidad morfológica y las dificultades inherentes a
su tratamiento y pronóstico,
DD-DD. D
Hueso Segmento
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Tipo Grupo
Subgrupo
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Clasificación de Frankel para lesiones medulares.
A completa: No esta preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la zona de
preservación parcial.
B incompleta: Sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación
demostrable, reproducible, excluyendo sensaciones fantasma. Función motora voluntaria esta
ausente.
C incompleta: Actividad motora no funcional, preservada la función motora voluntaria la cual es
mínima y no es útil funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la escala de
gradación motora.
D incompleta: Actividad motora funcional preservada, la función motora voluntaria esta
preservada y es útil. La mayoría de los músculos clave están un grado igual o mayor de 3.
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E normal: Las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir reflejos
anómalos.
1. Escala de gradación motora: para evaluar la fuerza muscular
0 Ausente, parálisis total.
1 Contracción palpable o visible.
2 Movimiento en todo el arco articular con la gravedad eliminada.
3 Movilidad en todo el arco articular contra la gravedad.
4 Movimiento activo en todo el arco articular contra resistencia
5 Normal.
2. Clasificación de Gustilo y Anderson
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3. Objetivos del tratamiento
o Salvar la vida
o Prevenir la infección
o Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro
o Restaurar la función de la extremidad (no se considera como buen resultado la
conservación del miembro sin la conservación de su función, salvo:
ƒ 1- Pérdida de un grupo muscular importante
ƒ 2- Destrucción de la articulación
ƒ 3- Lesión irreversible de un nervio periférico
4. Principios del tratamiento de las fracturas expuestas
1. Tratamiento del Shock y Exámen radiográfico
2. Anestesia general
3. Lavado y cepillado
4. Resección de la piel y debridamiento
5. Resección de todos los tejidos desvitalizados
6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura
7. Cobertura y cierre de la herida
8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro
10. Observación diaria de la herida
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5. Control de cambios
Revisión
00
Descripción del cambio
Inicio del Sistema de Gestión de Calidad
Fecha
Febrero 2009
01
Pág 11 dice soluciomnes estériles, debe decir soluciones jabonosas.
Págs 30 y 34 dice Frankel, debe decir Frankel y/o ASIA. Pág 31, 8.5 no
establece criterios de alta; debe decir: los que determine el servicio de
columna
Septiembre 2012
02
Actualización sin cambios
Mayo 2014
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