‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫טופס זה לאחר מילוי הפרטים‬ ‫בחלקים א' עד ג' יועבר ליחידת‬ ‫ההדרכה באגף משאבי אנוש‪.‬‬ ‫בקשה לצאת ללימודים אקדמיים בשעות העבודה‬ ‫חלק א' ‪ -‬למילוי על ‪ -‬ידי העובד ‪/‬ת‬ ‫‪ . 1‬פרטים אישיים‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫תפקיד‬ ‫מספר זהות‬ ‫דרגה‬ ‫יחידה‬ ‫חלקיות משרה‬ ‫ד י רוג‬ ‫‪ . 2‬פרטי הלימודים‬ ‫שנ ה (א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ג'‪ ,‬ד')‬ ‫חוג‬ ‫מסגרת הלימודים‬ ‫קידום בכ"מ‬ ‫‪MA‬‬ ‫‪BA‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫קידום בכ"מ‬ ‫‪MA BA‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫מוסד הלימודים‬ ‫האוניברסיטה העברית‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫‪ . 3‬פרטי ה קורסים‬ ‫מס'‬ ‫מספר קורס בשנתון ‪+‬‬ ‫מספר קבוצה ( חובה !)‬ ‫ש ם הקורס‬ ‫סמסטר (א'‪ ,‬ב‪ ,‬שנתי)‬ ‫שעות הקורס‬ ‫ימים‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫תאריך _________________ חתימת העובד‪/‬ת _________________________‬ ‫חלק ב' ‪ -‬המלצת הממונה הישיר‪/‬ה‬ ‫תאריך _________________ שם________________________ חתימה _________________________‬ ‫חלק ג ' ‪ -‬המלצת ראש אגף‪ /‬מנהל רשות‪ /‬דיקן משנה‪ /‬מנהל מחלקה מ נהלית (יש לסמן ב ‪ -‬‬ ‫את המתאים )‬ ‫מומלץ לאשר יציאה ללימודים ל __________ שעות בשבוע‪ ,‬על ‪ -‬חשבון שעות השתלמות ‪ /‬עבודה ‪.‬‬ ‫מומלץ לאשר יציאה ללימודים ל __________ שעות בשבוע על ‪ -‬חשבון שעות חופש ה ‪.‬‬ ‫לא מומלץ לאשר לעובד ‪/‬ת לצאת ללימודים בשעות העבודה‪.‬‬ ‫ה נימוק‪____________________________________________________________________ :‬‬ ‫תאריך _________________ שם________________________ חתימה _________________________‬ ‫חלק ד ' ‪ -‬לשימוש יחידת הדרכה‬ ‫הבקשה אושרה‬ ‫נימוק‪:‬‬ ‫ה‬ ‫אושרה‪.‬‬ ‫הבקשה לא‬ ‫______________________________________________________ _____________________________________________________________‬ ‫תאריך _________________ שם________________________ חתימה ________________________‬ ‫( ‪) 940‬‬ ‫‪28 . 6 .29 12‬‬ ‫הוראת הנהלה ‪05-013‬‬