השפעת תכנית התערבות על כושר גופני
השפעת תכנית התערבות על כושר גופני אירובי בריצה ארוכה בין תלמידי כיתות יא' -יב' בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות () ADHDלתלמידים בחינוך הרגיל שלא עברו תכנית התערבות. פרויקט גמר מוגש על ידי קובי פרץ במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: ד"ר זוהר שדה המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז ,תשס"ד יוני4112 , 1 תוכן העניינים תקציר2........................................................................................................................... .1מבוא 3-5......................................................................................................................... .1הפרעת קשב וריכוז-סקירת ספרות5............................................................................. 1.1הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות5.......................................................................... 1.4היסטוריה של הפרעת ADHDוגלגוליה השונים 5-9........................................................... 1.3אפידמיולוגיה – שכיחות הפרעת 9-11................................................................... ADHD 1.2אטיולוגיה – סיבות להפרעת 11..........................................................................ADHD 1.5הבסיס התורשתי או הגנטי של 11-11.....................................................................ADHD 1.1מאפייני ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות11........................................................ 1.1.1תסמיני הפרעת קשב וריכוז עיקריים 11................................................................... 1.1הטיפול התרופתי לילדים עם 14.......................................................................ADHD 1.1.1תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי14-13...................................................................... .2השפעת הפעילות הגופנית על הלוקים ב 13........................................................ADHD 4.1שיפור תפקודים ניהוליים בעקבות פעילות גופנית של הלוקים ב 13-12.......................ADHD 4.4שיפור יכולת אירובית ויכולת קוגניטיבית בעקבות פעילות גופנית של הלוקים 12-11. ADHD 4.3חשיבות הפעילות גופנית לילדי ADHDוהקשר בינה לבין שיפור יכולת קוגניטיבית 11-11...... 4.2השפעתה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם הפרעות קשב ,ריכוז והיפראקטיביות...... (11-19....................................................................................................................) ADHD 4.5השפעתה מיטבית של פעילות גופנית על מבוגרים ובוגרים צעירים עם הפרעת ..........ADHD וקורלציה בין פעילות גופנית לבין מחשבות פולשניות ,דאגה ואימפולסיביות19-41...................... 4.1השמנה ,נזקיה והתחלואה הנלווית אליה41................................................................... 4.1.1זיהוי השמנה בקרב ילדים44..................................................................................... 4.1.4מניעת השמנה בקרב ילדים44-43................................................................................... 4.1.3נזקי ההשמנה והטיפול בה בקרב ילדים43.................................................................. 4.1חשיבות הריצה ,יתרונותיה וחסרונותיה42.................................................................... 4.1.1טכניקת הריצה42.................................................................................................... 4.1.4המרכיבים לריצה נכונה 42-49....................................................................................... 4.1.3חשיבות הריצה49.................................................................................................... 4.1.2הכנה לפני הריצה49-31................................................................................................. 4.1.5מה חשוב במהלך הריצה31-34....................................................................................... 4.1.1המלצות כלליות בריצה34......................................................................................... 4.1.1כיצד לרוץ נכון33..................................................................................................... 4.1.2תרגילי מתיחות לקראת הריצה33-32............................................................................ .3מחקר35......................................................................................................... 3.1שאלת המחקר35...................................................................................................... 4 3.4מטרת המחקר35..................................................................................................... 3.3השערות המחקר35.................................................................................................. 3.2שיטות המחקר35.................................................................................................... 3.2.1אוכלוסיית המחקר 35-31........................................................................................... 3.2.4כלי המחקר31....................................................................................................... 3.2.3פרוטוקול המחקר 31.............................................................................................. " 3.2.2תכנית ההתערבות בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב 31-31................ADHD 3.2.5הגדרת משתנים –תלויים ובלתי תלויים31................................................................ 3.2.1הביטים אתיים במחקר 31-32...................................................................................... 3.2.1שיטות סטטיסטיות32............................................................................................ 3.2.2חשיבות המחקר32................................................................................................. .4תוצאות 33..................................................................................................... 2.1קבוצות המחקר וטבלת ריכוז תוצאות32.................................................................... 2.4השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנים תשע"ג –תשע"ד39......... 2.3השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד 39....................... 2.2השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד 39....................... 2.5השוואת ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ג (קבוצת ביקורת) מול ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד (קבוצת ניסוי) 21................................................................................................ 2.1השוואת חלק זהה של 15נבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד21........... 2.1גרפים21................................................................................................................ 2.1.1גרף ריכוז תוצאות המחקר – קבוצת הניסוי שתי קבוצות הביקורת24-23........................ 2.1.4גרף קבוצת נבדקים זהים עם הקו"ר בשנים תשע"ג – תשע"ד 23-22................................ 2.1.3גרף המציג את מידת השינוי בתוצאה בכול אחת מהקבוצות שנדגמו22-25....................... . 5דיון45.......................................................................................................... 5.1ממצאי המחקר 25-21.................................................................................................. 5.4מסקנות המחקר21.................................................................................................. 5.3מגבלות המחקר וגודל המחקר 22.............................................................................. 5.2אומדן התוצאות 22................................................................................................. 5.5המלצות למחקר עתידי 29........................................................................................ 5.1סיכום29................................................................................................................. 5.1תקציר באנגלית 51.................................................................................................. . 6מקורות55-52..................................................................................................... .7ספחים52...................................................................................................... 1.1תוצאות-ישיבת בני חיל שנים תשע"ג-תשע"ד תחילה וסוף שנה53.................................. 1.4תוצאות-ישיבת בני חיל בתחילת ,אמצע וסוף "תכנית התערבות" 52.............................. 1.3תוצאות –תיכון הרטמן (ילדים רגילים) בתחילת וסוף תכנית ההתערבות55.................... 3 תקציר הפרעת קשב וריכוז ,או בשמה המקצועי )Attention Deficit Hyperactivity Disorder( ADHDלהלן הקו"ר .הקו"ר הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בילדים .הערכות מדברות על בין 2ל2- אחוזים מהילדים בעולם הסובלים ממנה ,ונראה שהמספרים אף גבוהים יותר .בנים סובלים מההפרעה הזו פי שלוש עד ארבע מבנות .תסמינה העיקריים של המחלה הם :קשיי קשב -המתבטאים ביכולת התמדה מועטה ,אובדן עניין והסחת דעת .רובם של הילדים סובלים גם מאחד משני תסמינים נוספים: היפראקטיביות מוטורית ואימפולסיביות .האימפולסיביות היא תסמין שלאורך החיים גורם לבעיות הסתגלות ולהסתבכויות שונות עם הסביבה .בסיס ההפרעה הינו מולד ואנו יודעים שבמידה רבה הינו גנטי"" ,הסימנים מתחילים בטווח גילאים שונה ,כאשר ישנם ילדים המאובחנים כבר בגיל שנתיים, שהוריהם מדווחים על 'עצמאות'' ,עקשנות' או מועדות לתאונות ,אבל רוב הילדים מאובחנים בשנים האחרונות של הגן .בגילאים הללו הסביבה כבר דורשת מהילד יותר קשב ואיפוק והיא כבר פחות סובלנית לאי השקט והאימפולסיביות ,שהם תסמיני הליבה של ההפרעה בילדים הללו .במחקר זה נבדקו ילדים רגילים וילדים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות במבחן אירובי של ריצת 4ק"מ .כאשר נדגמו 31 תלמידים עם ADHDאשר קבלו "תכנית התערבות" שכללה שני אימונים נוספים בכול שבוע במשך ארבעה חודשים והם שמשו קבוצת המדגם .לטובת קבוצת הביקורת שמשו שתי קבוצות :קבוצה אחת של 34 ילדים משנה קודמת ( )4114-4113עם ADHDוקבוצה נוספת של ילדים 51ילדים רגילים משנה זו (4113- . )4112שתי הקבוצות לא קבלו תוספת אימון .מטרת מחקר זה היא לנסות ולהבין האם קיים הבדל מובהק בין ילדים רגילים לילדים עם הקו"ר במבחן אירובי ? ואם קיים הבדל כזה ,האם ניתן באמצעות תוספת אימונים להביא את הישגיהם של הלוקים בהקו"ר להישגים דומים לילדים רגילים ? זאת למרות הקושי שלהם להתמיד במשימה ,תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי ושאר תסמיני המחלה. .1מבוא במסגרת לימודי תואר שני בחינוך גופני בגבעת וושינגטון נתבקש החוקר לכתוב עבודת מחקר בנושא חינוך גופני .הנושא שהחוקר בחר לעסוק בו הוא השוואת כושר גופני אירובי של ילדים נורמטיביים בכיתות יא' -יב' לבין ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז ( ) ADHDבאותו הגיל .הסיבות שבגינם בחר החוקר בנושא זה לעבודתו "נולדו" במהלך הלימוד במסגרת התואר השני .ראשית עולם הריצה היה תמיד קרוב לליבו והוא מתאמן בריצות ארוכות מזה שנים רבות .שנית ,מזה תשע שנים החוקר מועסק בבית ספר מיוחד מסוגו שבו כול תלמידיו מאובחנים כסובלים מהפרעות קשב וריכוז והיפר אקטיביות בשם ישיבת בני חיל צביה בירושלים .כמו כן החוקר מלמד בתיכון במרכז ירושלים בשם תיכון תורני ניסוי הרטמן שבו תלמידיו הם תלמידים 2 נורמטיביים באופן כללי .ההוראה בשתי המסגרות השונות כול כך באופיין ובאופי האוכלוסייה שלהם הוביל אותי להעמיק יותר ולנסות להבין טוב יותר כיצד אני יוכל לקדם את התלמידים בעלי הפרעות הקשב והריכוז בדומה לתלמידי התיכון הנורמטיבי השני .כמו כן ,במהלך השנים שבהם החוקר מלמד ילדים אלו הוא שומע תלונות שונות מתלמידים בעת בחינה בריצה ארוכה או במאמץ אינטנסיבי שדורש מהם מאמץ ארוך והתמדה לאורך זמן .תלונות התלמידים לאורך השנים היו דומות למדיי" :המורה ,אני מרגיש מיובש " או "המורה אני מרגיש חלש ורעב ואין לי כו ח לרוץ" או "אני מרגיש חוסר תאבון לכן לא אכלתי ואני חלש" .תלונות בנוסח דומה שמע החוקר מתלמידים שונים ,כולל מהתלמידים היותר ספורטיביים שבד"כ אוהבים לעסוק בפעילות גופנית גם אם היא קשה ומאמצת כריצה ארוכה. בשל הנאמר לעיל ,החליט החוקר לנסות להעמיק ולחקור את ההבדל בין שתי האוכלוסיות ע"מ להבין כיצד הוא יכול לעזור ולקדם תלמדים הלוקים ב ADHDעל אף ולמרות הקושי ותופעות הלוואי של השימוש בתרופות ,הקושי להתמיד בביצוע מאמצים גופניים ארוכים ,הקושי לעסוק בפעילות גופנית בכלל לחלק מהתלמידים .חשוב לציין שסקלת הקשיים שמתמודדים ילדים אלו מבחינת התמודדות עם מאמץ גופני נעים מחוסר מוטיבציה מוחלט לבצע פעילות גופנית כלשהי ועד ביצוע של פעילות גופנית נמרצת ואף מסוכנת לעיתים ,כטיפוס על מתקנים כלוחות הסל ,חבלי טיפוס וכדומה. באשר לתוספת פעילות גופנית לילדים אלו ע"מ להוציא את עודפי האנרגיה בצורה חיובית כמה שיותר החל החוקר בהפעלת חדר הכושר בכול בוקר בישיבה לפני התפילה ובמהלך הפסקת הצהריים .נתלו שקי אגרוף במוקדים שונים בישיבה בנוסף לפינות הפעלה של שולחנות פינג פונג ומוקדי פעילות נוספים שהחוקר עמל להוסיפם בימים אלו לטובת פעילות גופנית מגוונת ונמרצת שתגיע לכול ילד וילד עד כמה שאפשר .החוקר סמוך ובטוח שהידע הרב והחיוני שרכש במסגרת לימודי התואר השני בחינוך הגופני הרחיבו את אופקיו בצורה מאוד ניכרת ומשפרים וישפרו את רמת ההוראה שלו לטובת תלמידיו השונים. באמצעות מחקר החוקר ימדוד ריצת 4ק"מ ,שהיא מאמץ אירובי ארוך שדורש התמדה ומאמץ גופני ,לשתי קבוצות התלמידים בשני התיכונים ויערוך השוואה בניהם .החוקר מקווה שילמד ויפיק ממחקר זה ידע אשר יסייע בעתיד בקידום תלמידים אלו. 5 .1הפרעת קשב וריכוז ADHDסקירה ספרותית: 1.1הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ( )ADHD הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (Attention Deficit Disorder and Hyperactivity ADHDלהלן הקו"ר) נחקרה רבות לאורך השנים )2002( Connor .הגדיר את הפרעה זוכהפרעה עצבית התנהגותית המופיעה בילדות וגורמת לקושי בוויסות פעילות ייתר ,לקוי בקשב ולתוקפנות .כבר במאה 19זיהו פסיכיאטרים אירופאיים את התסמונת ,שבתחילה כונתה "נזק מוחי מזערי" .לאו רך מאה השנים האחרונות שונה שמה פעמים רבות .שינויים אלו העידו על מורכבות ההפרעה מבחינת הגורמים השונים שבבסיסה ועל מאמצי המחקר והטיפול המושקעים בחקר תסמונת זו לאורך השנים ,כפי שכתבו אפטר ואחרים (.)1991 ) 1990( Barklyכתב" :ילדים הלוקים בהקו"ר (הפרעת קשב וריכוז) מהווים אוכלוסייה מגוונת המציגה שונות רבה בדרגת התסמינים ,במידה שבה בעיות ההתנהגות באות לידי ביטוי במצבים שונים ,ובמידה שבה קיימות הפרעות נוספות הקשורות להפרעת הקשב והריכוז ". 1.4היסטוריה של הפרעת הקשב והריכוז: בספר עממי לילדים משנת 1213בשם "יפתח המלוכלך" ( ,) Struwell Peterכותב היינריך הופמן בספרו" :עודד...הפסק להתנהג כזחל השולחן אינו שדה מערכה ,כך אומר האב לבנו. הוא אומר זאת ברצינות ולא בצחוק או בחיוך .האם עומדת נבוכה ,מביטה סביבה למרות שאיננה אומרת מילה .אך עודד אינו מוכן להקשיב .הוא ישיג את המטרתו בכול מחיר .הוא סובב וגועש הוא מתפרע ומתפלש לכאן ולשם על כיסאו .פיל ,תנועות אלו אינו יכול לסבול". זהו אחד התיאורים הראשונים של הפרעת הקשב והריכוז על שני חלקיה :הפרעת קשב והיפראקטיביות .ההיסטוריה של ההפרעה משלבת בתוכה את התפיסות המדעיות לגביה בתקופות שונות בהתאם לידע באותה עת ,והן את הגישות ביחס לחשיבותה של הפרעה זו בתקופות אלה .כמו כן ,היא כוללת את התהוות העמדה כלפי מרכיביה הקוגניטיביים (הכרתיים) והרגשיים .רוצה לומר ידע ורגשות הלא מודעים כלפי התופעה .כגון כעס ,פחד, אשמה ,בושה וכדומה אשר משפיעים על ההתייחסות לתופעה. הראשונים אשר תארו במחקרם את ההפרעה הזאת הם Stillו Still .)1914( Tredgoldתיאר לראשונה 41ילדים ,אשר סבלו מתוקפנות יתר ,מרדנות ,רגשנות יתר ,והתלהבות מופרזת. 1 כמו כן ,הילדים היו אכזריים וחלקם אף תוארו כלא ישרים .לרוב הילדים היה הפרעות קשב וריכוז והם היו בפעילות יתר מתמדת Still .הגדיר ילדים אלו כסובלים מהפרעה בשליטה ובמוסר ,וטען שזו מחלה כרונית .היו מקרים מסוימים שבהם ההפרעה הופיעה כמשנית למחלת מוח דלקתית ,תוך כדי החלמה מהמחלה .חלקם של הילדים בסלו אף מטיקים בנוסף להפרעה זו .זה היה למעשה התיאור הראשון של הפרעה משולבת בקשב וריכוז וטיקים. )1922( Barklyתיאר שנית את התופעה שנים רבות אחר כך ,הוא דוח על 11%מהילדים הסובלים מהפרעת טיק כרונית או מהפרעת טורט כסובלים גם מהפרעת קשב וריכוז .חלקם של הילדים פיתחו אף עבריינות קשה )1914( Still .ציין כי יש יחס של 3:1בין בנים לבנות בשכיחות ההפרעה ,גיל הופעת ההפרעה עמד על 2שנים .בקרב ההורים לילדים אלו תוארו תופעות של שימוש יתר באלכוהול ,עבריינות והפרעות אפקטיביות כדיכאון ואובדנות בקרב ההורים .הסיבות שיחס לכך היו תורשתיות או חבלות טרום או סביב הלידה .ההפרעה בשיפוט המוסרי הערכי הוא יחס להפרעה מוחית ,בהבנה שמדובר בירידה בסף הגירוי בתגובה לגירויים חיצוניים ,או בהפרעה קורטיקלית אחרת שהיא תוצאה של ליקוי עצבי .במקרים אלו טען " Stillשהידע מתנתק מהרצייה או מהשיפוט החברתי" .לכן המליץ על טיפול פסיכו חינוכי כדי להתמודד עם ההפרעה. ב 1933פרסם ד"ר רובין ( )Robinספר שדן בהבחנה שיש לעשות בקבוצת ילדים הסובלים מהפרעה בתשומת לב ,לדברי החוקר ,יש להפריד בין ילדים הסובלים מהפרעת קשב לילדים החולמים בהקיץ וילדים שבוהים .הוא חלק אותם לשתי קבוצות :ילדים הסובלים מחוסר ריכוז לילדים הסובלים מפיזור בריכוז ,כלומר ,ילדים שמתעניינים בהרבה דברים ביחידת זמן אחת. תופעה זו עוררה עניין רב בצפון אמריקה בשנים 1911-1912לאחר שנצפו תוצאות מגפת קרום המוח שפשטה באותה תקופה .פרסומים מחקריים רבים של Ebaughו )1912( Hohman תיאר חלק מההפרעה כיום :הפרעת קשב ,הפרעה בוויסות הפעילות והפרעה בשליטה על דחפים ,וכן בהפרעות מסוג מרדנות ועבריינות. בשנות ה 31-של המאה ה ,41-החלו חוקרים רבים לחפש סיבות נוספות להופעת ההפרעה: טראומה לאחר לילדה ,דלקות ,הרעלות ,אפילפסיה וחבלות ראש .כמו כן ,תואר הדמיון בין התסמינים של ילדים שס בלו מחבלה באונה המצחית לילדים היפראקטיביים .ממצאים אלו 1 הביאו את ) 1932( Levinלקבוע כי אי שקט זה אצל ילדים היפראקטיביים נובע מחבלה באונה המצחית .לפי )1921( Lehtinen & Straussהדרך הנאותה לטפל בילדים אלו היא ללמד אותם בכיתות קטנות נטולות גירויים חיצוניים עם לבוש אפור של צוות ההוראה. באותה תקופה בשנת 1931החלו לטפל בילדים אלו באמצעות טיפול תרופתי שכלל אמפטמינים ע"פ דווחו של .Bradleyהתרופות תוארו כעוזרות לשיפור ההתנהגות וההישגים הלימודיים .בשנת 1911הפך טיפול בממריצים לטיפול המומלץ להפרעות קשב .בשנות החמישים עברה ההתמקדות בסיבות ההפרעה כנזק בטלמוס אשר במוחנו ע"פ דווחו של .)1951( Lauferהוא תיאר את ההפרעה כנזק וכירידה בסף הגירוי באזור הטלמי במוח. בשנות ה 11-הופיעו תהיות לגבי הסיבות לתופעה ,הצמדת ההפרעה לנזק המוחי ,מה שעורר תהיות בקרב החוקרים Herbertו )1912( Rapinשערערו על ההנחה כי ילדים אלו סובלים מנזק מוחי ,כאשר לא סבלו מנזק מוחי בהכרח ,מה עוד שקשר זה לא הוכח מעולם .מאותה העת נעלם בדרגה המנוח הזה והופיעו במקומו מונחים שונים" :הפרעות למידה"" ,הפרעות שפה"" ,דיסלקסיה" "ופעלתנות יתר" .בשנת 1911הגדירה החוקרת S.Chessאת הילד ההיפראקטיבי שמבצע פעולות בתדירות גבוהה בהרבה מהממוצע ,או שנמצא כול הזמן בתנועה או שניהם גם יחד כילד היפראקטיבי .קיטוב עמדות בין חוקרים מארה"ב וחוקרים מאירופה ,ובמיוחד מאנגליה ,באשר למקומה של ההיפראקטיביות .בארה"ב נתפסה הפרעה זו כהפרעת התנהגות בעוד באנגליה היא נתפסה "כנזק מוחי". בשנות ה 11-החל המחקר של הפרעה זו להתפתח" :הנזק המוחי המזערי" וההיפראקטיביות פינו את מקומם ל"הפרעת קשב וריכוז" .דגלס ,נשיאת החברה הפסיכולוגית בקנדה ,הצהירה שהפרעת הקשב ובעיית השליטה בדחפים אצל ילדים אלו ,מרכזיות בהפרעה יותר מההיפראקטיביות ( .)Douglas 1972באוניברסיטת מק'גיל פותח הכלי לבדיקת התפקוד המתמשך (,) Continuion Performance Testאשר הפך לכלי העיקרי לאבחון ההפרעה .כמו כן ,הוכח לראשונה יעילותן של תרופות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז .הוכח לראשונה שההפרעה אינה נעלמת עם גיל ההתבגרות .לראשונה הופיע תיאור חדש של ההפרעה שנקראה עתה" הפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות. 2 מאפייני ההפרעה היו: .1ליקוי בהשקעת קשב ,בארגונו וברצף שלו. .4קושי בשליטה על תגובות אימפולסיביות. .3קושי בוויסות סף הגירוי בצורך להתמודד עם גירויים חיצוניים. .2צורך מוגזם לבקש תמיכה מידית במצבי קושי. תפיסה זו שלטה למשך חמש עשרה שנה עד .1921משנה זו ,מודגשת ההפרעה בקשב כיסודית להפרעות המשניות .בשנת 1921דווחו Weiss & Hechtemanעל הפרעה זו וכינו אותה "תיאורית הספירלה" שבה הם מתארים את השפעת הילד ההיפראקטיבי על הוריו ולהפך. המבנה המשפחתי חשוב עד היום בקביעת גורלם של ילדים היפראקטיביים ,גם אם עדיין לא מובן מהות המנגנון .לטיפול התרופתי הוצע לראשונה טיפול התנהגותי ,טיפול פסיכותרפויטי וכן הדרכת הורים והתערבות התנהגותית בכיתה בה לומד הילד ההיפראקטיבי. הקיטוב בין ארה"ב ואירופה ,ובעיקר צרפת ,הלך וגדל ולמעשה עד היום מדינות כמו צרפת אינן מכירות בקיומה של הפרעה זו .לכן ילדים הסובלים מהפרעה זו ,זכו לטיפול שונה בארה"ב לעומת אנגליה או צרפת למשל .קיטוב זה השפיע על היכולת לבחון את נפיצות התופעה ושכיחותה בקרב אוכלוסיות שונות. החל משנות ה 21-91-של המאה ה ,41-פורסמו אמות-מידה ייחודיות לאבחון ההפרעה, ופותחו כלים ועזרי מחקר לבדיקת מהימנותן .נמצא שההפרעה ממשיכה להתקיים עד גיל מאוחר ,ושאחד המרכיבים התורמים להמשכיות קיומה כגורם פתולוגי הוא דרגת התוקפנות המשולבת בהיפראקטיביות .ההיפראקטיביות יוחסה לחוסר בשלות מערכת העצבים המרכזית ,בעוד שהתוקפנות יוחסה לגורמים התפתחותיים סביבתיים .משנת 1921היה סיווג אחיד של ההפרעה מכמה בחינות: סולם מדידה אחיד לאבחון ההפרעה. רשימת אמות-המידה הייתה מבוססת על ממדים אמפיריים. התסמינים היו צריכים להיות חריגים לגיל הילד. הפרעה אפקטיבית מלווה(דיכאון או היפומניה) לא שללה את קיום ההפרעה ,אלא נתפסה כהפרעה מלווה. 9 הפרעת הקשב והריכוז צורפה עם ההפרעה המרדנית והפרעת ההתנהגות להפרעה אחת ,שנקראה "הפרעות התפרצותיות בהתנהגות" .זה נבע מתפיסה קלינית מקובלת שבמקרים רבים יש חפיפה בין ביטויי ההתנהגות של ההפרעות השונות. מאז שהחל המחקר להתמקד בהבדלים בין כול אחת מההפרעות ,חשוב היה להגדיר את המאפיינים של ההפרעה ע"מ לספק טיפול מתאים .אחת הדרכים לאשש את ההבדל בין שתי ההפרעות היא לבדוק את הקשר הגנטי המלווה של כל אחת מההפרעות .מחקרים שנעשו, ובעיקר מחקרו של ,)1991( Biedermanהראו שלקרובי הילד עם הפרעת הקשב והריכוז, קיימות הפרעות שונות מאלו שנמצאו אצל קרובי ילד הסובל מהפרעות בהתנהגות .או מהפרעה משולבת .אצל הקרובים של הילד עם הפרעת קשב וריכוז נמצאו הפרעות בהישגיות ודיסטימיה (הפרעה במצב הרוח ומצבי רוח דיכאוניים) ,בעוד שאצל הקרובים לילד עם הפרעות התנהגות נמצאו הפרעות התנהגות אנטי חברתיות ,שימוש יתר בחומרים ,דיכאון והפרעות בזוגיות .אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נמצא שינויים בחלק הקדמי של האונה המצחית ,במערכת הלימבית ,ליקויים בקולטנים במוח ,מחסור בדופמין ,בנוראפינפרין ובסרוטנין .בעיקר באזורים במוח הידועים כשלוטים בקשב ,הרצייה ,המוטיבציה ללמוד והתגובה לחיזוקים .כיום ברור שהטיפול צריך להיות משולב בטיפול קוגניטיבי התנהגותי לילד ,טיפול תרופתי בממריצים ונוגדי דיכאון ,או תרופות חדשות שמוכיחות את עצמן כעיליות יותר ,הדרכה להורים ,הדרכה למורים ,וחיזוק חיובי התנהגותי לילד. סקירה זו של המושג הפרעת קשב וריכוז מראה את החשיבות שבהבנת ההפרעה במסגרת חברתית בה היא מתוארת .כיום ישנה הבנה מעמיקה יותר של הפרעות אלו .בסקירה זו ראינו עד כמה תפיסות מנוגדות בהבנת התפתחות ההפרעה-כמו ההבנה הביולוגית מול הראייה הסביבתית-הפכו למשלימות זו את זו .כיום ברור שקיים קשר תורשתי להפרעה אך ברור באותה מידה ,מידת השפעתה של הסביבה בהופעת התסמינים של ההפרעה .חשוב לא פחות להבין את התהליך הספירלי המצביע על הדדיות ההשפעה של הילד על ההורה ולהיפך. (מנור ,א' וטיאנו ,ש )4114 1.3אפידמיולוגיה (שכיחות המגפה): הפרעה זו היא אחת הסיבות השכיחות ביותר להפנייתם של ילדים לטיפול נפשי ,ומהווה את אחת ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בגיל הילדות . ,ופוגעת ב 3%-5%מהילדים בקירוב. ) 1998 ( Gingerichהתייחס לשכיחות התופעה במדינות שונות :בקנדה שכיחות התופעה היא 11 9%( 14%בנים ו 3%בנות) .בסין ,3%בפורטו ריקו 9.5%-ובישראל .3.9%-בולטת שכיחות התופעה בקרב בנים לעומת בנות .אומנם יש לציין ששיטות המדידה היו שונות מארץ לארץ מה שיצר את הפער לעיתים .בכול מקרה ההפרעה נפוצה פי 3עד 9בקרב בנים לעומת בנות .בנים נוטים להפגין יותר התנהגויות תוקפניות ,ובשל כך הגיעו יותר לצורך טיפול במרפאה .הפרעת הקשב והריכוז אינה נעלמת בילדות ,אלא ממשיכה להתקיים גם בחייו הבוגרים של הלוקה. הפרעה זו משפיעה מאוד על חיי הילד ובני משפחתו ,וכן על החברה שסביבו ,ולכן תופעה זו הפכה לנושא חשוב בבריאות הציבור ).)2000 Stubbe 1.2אטיולוגיה (סיבות לתופעה): "ההפרעה מוגדרת כתסמונת ,קרי כקבוצה של סימנים ותסמינים דומים המופיעה בחלק מהאוכלוסייה " ,ההתייחסות היא לקבוצת ילדים השונה מאחרים באופן קבוע לאורך מספר מעקבים מתקופת הילדות ועד תקופת הבגרות .ילדים אלו חשופים לסיכון מוגבר ללקות בקשיי למידה ולפתח בעיות התנהגות ובעיות חברתיות .יכול להיות שאין תסמין אחד שמצביע על בעיה זו אלא מספר תסמינים קליניים (מרגלית .)1922 ,למרות המחקרים הרבים שנעשו בארבעים השנים האחרונות ,סיבות ההפרעה עדיין אינם ידועות ,השימוש בביטוי ההפרעה או בחומרת ההפרעה נעשה בביטויים שונים מעיד על כך שלהפרעה זו מספר גורמים פסיכו-חברתיים וביולוגיים .רוב החוקרים ביום מסכימים כי קיימת נטייה ראשונית ביולוגית להפרעה .מחקרים רבים שנעשו העלו השערות כי סיבוכי הריון ,נטילת תרופות במהלך ההיריון ,תזונה לקויה בזמן ההיריון ,היעדר בשלות נירולוגית וליקויים קוגניטיביים גרמו לליקוי זה בקרב ילדים ).) 1990 Barkly 1.5תורשה או סביבה: מחקרים שנערכו בתאומים ובילדים מאומצים ובמשפחות ,נראה כי הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה תורשתית בבסיסה .נמצא כי שיעור הגורם התורשתי נע בין ,11%-91%כלומר שקיים קשר חזק בין שכיחות התופעה לגורם הגנטי שלה .אבל חשוב לזכור שעדיין הקשר אינו מאה אחוזים לכן יש לייחס זא ת גם לגורם הסביבתי וליחסי הגומלין בין הגורם הגנטי לתורשתיConnor . ( .)2002הנתונים הנירופארמקולוגיים כיום מעלים אפשרות של ליקויים בוויסות הקטכולאמינים ,ובמיוחד חוסר תפקוד דופמינרגי שהוא האטה בהפרשת הדופמין ,ובעקיפין גם ליקויים בוויסות של נוראפינפרין Wilensושות' ( .) 4114כמו כן הועלתה אפשרות כי הפרעה זו 11 נגרמת מליקויים במבנה ובתפקוד של קליפת המוח הטרום קדמית ,האונה הקדם מצחית (– pre ) frontalוברשתות הקשרים שלה עם אזורים שונים במוח. ).)1999 Zametkin) ,(1997 Barkly 1.1מאפיני ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות: קושי בדחיית סיפוקים ,כמו הצורך להמתין לתור במשחק ,להמתין בשקט. .1קושי בשליטה על דחפים ודחיית סיפוקים מידיים. .4עשיית קיצורי דרך ,כאשר מבחינתם הפעילויות משעממות הם ינסו למצוא כל דרך על מנת לקצר את הזמן הנדרש להן ולהימלט ממנה. .3הגבה מוגזמת ולא מאופקת ויכולת שליטה עצמית נמוכה. .2קושי במילוי הוראות ועשיית משימות עד הסוף .מוסחים בקלות ממשימותיהם. (משרד החינוך)4111 , ההפרעה סווגה בשני מאפיינים קליניים –שני ממדים התנהגותיים: .1חוסר קשב –חוסר היכולת לשמור על תגובה למשימות או פעילויות שונות ,לזכור חוקים ולציית להם ,ולהתעלם מהסחות דעת שונות בזמן הפעילות. .4התנהגות היפראקטיבית /אימפולסיבית או אי עיכוב של תגובות .בשלב הראשון בגלאי 3-2שנים מופיעות בעיות הקשורות לעכבה זו בעוד שהבעיות הקשורות באינטראקציה עם בני אדם מופיעות בגלאים מאוחרים יותר בין 5-1שנים .)4113( Barkly 1.1.1תסמיני הפרעת קשב וריכוז עיקריים: )1991( Barklyו )1998( Gingerichדווחו כי התסמינים העיקריים של הפרעה זו הם :טווח קשב קצר ,הסחת דעת ,פעילות-יתר ,קשים בריסון דחפים המתבטאים באימפולסיביות ורגזנות .הפרעות אלו מופיעות כבר בשל מוקדם למדי של הילדות .בד"כ לפני גיל 1שנים .והם מופיעות בעקביות לאורך השנים .ילדים אלו מתקשים ליצור קשרים חברתיים ולעמוד בנורמות חברתיות מקובלות .בשל הקושי שלהם לדחות סיפוקים הם נוטים להגיע לעימותים עם בני גילם וכן עם מבוגרים .בפעמים רבות הדבר בא לידי ביטוי בקשיים לימודיים בבית הספר. 14 1.1הטיפול התרופתי בהקו"ר: Wilensושות' ( ) 4114התייחסו לטיפול התרופתי ודווחו על כך במחקרם" :הטיפול ב- הקו"ר כולל מישלב תרופתי ולא תרופתי (טיפול בחינוך ובפסיכותרפיה ,וטיפול משלים ) בניגוד לסברה המקובלת ,עיקר הטיפול בהפרעה הוא תרופתי ,והוא יעיל הן בתסמינים ההתנהגותיים שלה והן בבעיות הנובעות ממנה בתחום הקוגניטיבי ,החברתי והמשפחתי". ממחקרים שנעשו עולה כי הטיפול בהפרעה הוא רב –תחומי .התרופות הניתנות כיום כטיפול הן מעוררות ,נוגדות דיכאון ותרופות נוספות .התרופות המעוררות נמצאו כהכי יעילות עד עתה ( .כתב העת הרפואה ספטמבר .)4112 1.1.1תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי : הטיפול התרופתי ממלא תפקיד חשוב בטיפול בילדים העם . ADHDרוב הטיפולים כוללים תרופות מעוררות (פסיכוסיטימולנטים ) עם טווח פעולה שונה .שחרור מידי או שחרור ממושך. )4111(,F0gelman Y &kalan Eדווחו כי רישום מתילפנידט (שהוא הרטלין בשמו המסחרי ) מהווה את האחת תרופות המקובלות ביותר בטיפול בילדים עם הפרעת .ADHDהטיפול בתרופה זו עלה באופן משמעותי בשנים האחרונות ,הן במדינת ישראל והן במדינות מערביות אחרות. למשל בבריטניה על השימוש בתרופה מי 4111מרשמים בשנה בשנת 1991ל 351,111לשנה בשנת Natt,DJ(.4112ושות' .) 4111רוב העלייה ברישום התרופה הזו התרחשה בקרב ילדים. אם כן רצוי שנכיר את תופעות הלוואי של תרופה זו מקרוב יותר ע"מ להבין טוב יותר את ההשפעה של נטילת התרופות על רמת המוטיבציה של ילדים אלו לבצע כושר גופני .לא אחת נתקלתי בתלונות בקרב ילדים עם מוטיבציה סבירה יחסית ובעלי משמעת יחסית טובה בקושי לבצע מאמץ אירובי ארוך טווח כמו ריצת 4ק"מ בטענות שונות ודיי דומות לאורך השנים הרבות שבהם אני משמש מורה ומאמן לאוכלוסייה מיוחדת זו " :המורה אני מיובש" ,המורה אני מרגיש חלש " ,לא ישנתי טוב בלילה" ,אני מרגיש חלש כי לא היה לי תאבון לאכול " וכדומה .תלונות אלו "הדליקו אצלי נורה אדומה " ורצון לנסות ולהבין את הסיבות לתופעה .החוקרים Peserson )4112( K , McDnagh MSוהחוקר ) Godfrey J (2009התייחסו להשפעות הלוואי של נטילת התרופות ,הם דווחו על מספר תופעות לוואי עיקריות להלן : ירידה בתאבון :בקרב מטופלים במעוררים קצרי טווח וארוכי טווח ,תרופות מסוגים שונים גרמו לירידה בתיאבון ולכן המליצו על אכילה לפני נטילת התרופות. 13 הפרעות שינה :תופעות של הפרעות שינה היה באחוזים גבוה יותר באופן משמעותי בקרב המטופלים .הטיפול גרם או להפרעת ש ינה או שהגביר הפרעת שינה קיימת ,לכן הומלץ למטופלים לטול את התרופות מוקדם בבוקר ולא אחה"צ או לשקול טיפול עם תרופה בעלת שחרור איטי . תופעות של חרדה :תופעות של חרדה נצפו במידה מועטת .כמו כן טיפול ברטלין כרוך בעליה קלה של לחץ הדם והדופק ,על כן המליץ ארגון ה ( FDAארגון הבריאות האמרקאי ) לציין זאת למטופלים .נבדק סיכול לחלות במחלות לב איסכמיות ( הפחתה בקצב הזרמת הדם לשריר הלב ) ולאירוע מוח בכ 241,111 -איש אשר נמצאו במעקב במשך עשר שנים. פסיכוזה :קיימות עדויות לתופעת ריגוש לתופעת ריגוש עצבי ,הכוללות רגישות להתפתחות פסיכוזה או מאניה כתוצאה מנטילת תרופות מעוררות כדוגמת הרטלין או בשמו הגינרי ,מטילפנידט .כיום מומלץ ליטול רטלין למטרת טיפול לאחר שנערך אבחון מתאים ומהימן של . ADHDחשוב מאוד לבדוק אם קיימות מחלות קרדיווסקולריות בקרב המטופלים או האם קיים פוטנציאל להתמכרות לסמים ,וכן האם קיימת הבחנה של סכיזופרניה (מחלת נפש) או הפרעה דו-קוטבית (שהיא מאניה דפרסיה ,היא מחלה נפשית הגורמת לתנודות חריגות במצבי הרוח ,מרץ וביכול המטופל לתפקד כראוי .ראוי וחשוב לציין בפני הילד או הבוגר את כול תופעות הלוואי של נטילת התרופות ע"מ שיערך בהתאם על מנת לצמצם ע"י אכילה לפני נטילת תרופה ,נטילה בשעת בוקר מוקדמת ועוד תופעות כפי שמנינו מעלה ( .הרפואה ,אוקטובר )4111 .2השפעת הפעילות הגופנית על ילדים הלוקים בADHD בעבודת מחקר זו החוקר בודק משווה בין ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז לעומת ילדים בריאים ביכולת ביצוע מאמצים אירוביים .לכן בדק החוקר מחקרים שנעשו בארץ ובעולם שבהם נחקר השפעת פעילות גופנית מסוגים שונים :אירובית ,סבולת שרירית ,קואורדינציה ,גמישות, פעילות גופנית קלה וכדומה על שיפור מדדים התנהגותיים ,קוגניטיביים וחברתיים .להלן סקירה של מספר מחקרים שונים וממציאיהם. 4.1במחקר שנעשה באוניברסיטת צפון קרולינה בגרינסבורו ע"י ) 4111( Etnier & Gapinאשר בחן את הקשר בין פעילות גופנית לתפקודים ניהוליים בילדים בעלי לקות ADHDבחנו החוקרים את תפקודם של הילדים בעלי לקות ADHDבמה שהם הגדירו כתפקודים ניהוליים שהם: תהליכי השליטה הקוגנטיבים הגבוהים של האדם .תפקודים ניהוליים חיוניים לצורך תכנון וקבלת החלטות ,איתור ותיקון טעויות ,למידה של מצבים או פעולות חדשים ,התמודדות מול 12 מצבים מסוכנים או מסובכים ,התגברות על הרגל מושרש היטב או התנגדות לפיתוי .כמו כן ,הם מאפשרים לאדם לפתח שליטה עצמית ויכולת לדחיית סיפוקים מידיים לצורך הגשמת מטרות ארוכות טווח .שאלת המחקר שלהם הייתה :האם פעילות גופנית (הידועה כבעלת השפעה על הקוגניציה) יכולה להיות יעילה עבור ילדים בעלי ?ADHDהחוקרים בדקו במחקר 41ילדים בגילאי .2-14כל משתתפי המחקר היו בנים (בשל השכיחות הגבוהה של הפרעת קשב וריכוז והיפר אקטיביות ADHDבקרב בנים).כל משתתפי המחקר אובחנו כבעלי ADHDוהנם מטופלים בתרופות .הילדים קיבלו מבחן שבדק 2פרמטרים (לצורך מענה על כל המבחנים ניתנו להם 25 דקות).התפקודים שנבחנו :מבחן מהירות תגובה מול מחשב ,העתקת תבניות ,חזרה על משפטים מתוך זיכרון ,זמן עיבוד מידע .בסיום המבחן כל ילד קיבל פדומטר (מד צעדים) ,אותו היה עליו ללבוש במשך 1ימים בכל שעות העיירות שלו .אחרי 1ימים נאספו הפדומטרים מהילדים (נלקחו תוצאות רק מילדים שהיו עם הפדומטר לפחות 5ימים) ) 4111( Etnier & Gapin .דווחו מניתוח הנתונים כי נמצא מתאם גבוה בין כמות הפעילות הגופנית אותה ביצע הילד (ושבאה לידי ביטוי בפדומטר) לבין התפקוד של הילד במבחנים הניהוליים .ילדים שביצעו יותר פעילות גופנית גם הראו תוצאות טובות יותר במבחנים התפקודיים .מסקנת החוקרים הייתה :פעילות גופנית יכולה לנבא הצלחה במבחנים תפקודיים! ילדים שע"פ הפדומטר שלהם ביצעו יותר פעילות גופנית במשך השבוע ,באופן מתאמי גם הראו תפקודים טובים יותר במבחנים הניהוליים ,בייחוד בפרמטרים שכללו תכנון .פעילות גופנית מהווה מדד להצלחה במבחנים ניהוליים עבור ילדים בעלי .ADHD התרופות אותן מקבלים ילדי ADHDיעילות רק ב 45-21% -מהילדים .פעילות גופנית הוכחה כמסייעת לילדים בעלי ADHDוזה יוכל לאפשר לאותם ילדים לצמצם את התרופות שלהם ולהגדיל את הפעילות הגופנית ויש בכך משום פריצת דרך של ממש!) 2010) Gapin & Etnier , 4.4במחקר גישוש נוסף אשר נעשה מטעם אוניברסיטת מונטריאול בקנדה ע"י Verretושות' ( )2010בנושא השפעת פעילות גופנית על ילדים עם ליקוי ADHDבדקו החוקרים האם תכנית מתוגברת של פעילות גופנית תסייע לילדים אלו לשפר תפקודי התנהגות ותשפר יכולת קוגניטיבית ..המחקר בוצע ע"י בית חולים " "Revier de Parisונתמך ע"י כל הורי המשתתפים ללא יוצא מן הכלל במשך 11שבועות באולם הספורט של ביה"ס 3פעמים בשבוע נדרשו התלמידים לעשות פ"ג במשך 25דקות .הפעילות כללה חימום ,תרגיליי קואורדינציה ,פיתוח כוח והורדת דופק בסופו של דבר הרעיון המרכזי היה לשמור על סימביוזה בין פעילות עצימה לקלה. 15 כל הנ"ל נעשה בפיקוח של מוניטור מיוחד ושעונים ,כאשר בהמשך שולבו גם משחקיי כדור לתלמידים .במהלך המחקר בוצעה פעילות קלה על קבוצת ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז. השערת המחקר של Verretושות' ( )2010הייתה שנחזה בשיפור בכל ההתנהגויות הקשורות בקשב ובריכוז .חשוב לציין כי כל המשתתפים בניסוי כבר אובחנו כל אחד מהם באופן אישי ע"י רופא המשפחה ועוד גורמים הנוגעים בדבר כלוקים בהפרעת קשב וריכוז ( )ADHDוזאת גם בפן הרגשי וגם בפן המוטורי .המחקר כלל 41משתתפים בגילאים של בין .1-14אותם 41ילדים חולקו ל 4קבוצות .קבוצה אחת מנתה 11תלמידים ונקראה קבוצת השליטה והיא הטרוגנית וכללה ילדים מאזורים שונים(גיאוגרפית) כמו כן בקבוצת השליטה כולם היו תחת טיפול תרופתי. קבוצה שנייה נקראה קבוצת הפעילות הגופנית ומנתה 11ילדים שרק 31%מהם נטלו תרופות. האחראים הונחו אגב שלא לשנות במאומה את מינון וזמניי קבלת התרופות .בשלב השני של הניסוי 11 ,ימים לפני תחילת הניסוי (שארך 11שבועות) ,בקשו Verretושות' ( )2010מהנחקרים לא לשנות את מינון התרופות ולא לעשות פ"ג יום לפני המבחנים ,בשלב הזה מדדו החוקרים את חוזק שרירי השלד( bmi ,יחס בין משקל חלקי גובה בריבוע ) ,גמישות ,סבולת שריר ,סבולת כוח. בשלב השלישי ערכו Verretושות' ( )2010מדידת התנהגות ( )cbclבאמצעות שאלון שמורים מילאו שמדד בעיות סוציאליות וחברתיות של התלמידים במבחן ה cbclבחנו מספר אספקטים ובהם :חרדה ,דיכאון ,ביצוע תחת לחץ ,התמודדות עם מצביי דחק ,בעיות תשומת לב ,עמידה בכללים ,התפרצויות אגרסיביות כאשר נעשה ממוצע של מה שהשיגו התלמידים במבדקים הנ"ל וכל אחד מהם קיבל ציון שהתבטא באחוזון מסוים המתאים לו .בשלב האחרון מדדו Verret ושות' ( )2010מדידות ניורופסיכולוגיה – תשומת לב להתנהגות ותגובות הקשורות לכך שם המבחן avery day attention for children-בפועל המבחן בודק את יכולת הריכוז וההתאמה של הנבחן לדוגמא :מבחן בו הנבדק שומע שני קולות אחד ללכת והשני לא ללכת ,החוקרים שמים לב למתי הוא הגיב כמה זמן לקח לו להגיב ובאופן כללי למה הוא בחר להגיב ולמה לא. Verretושות' ( )2010דווחו כי סה"כ רוב התוצאות היו בתחום הנורמאלי .בעקבות המחקרים אמנם הוכח שפעילות גופנית תורמת ועוזרת מבחינה מוטורית ,כוח ,קוגניציה ,ואף בפן ההתנהגותי במעט אך אפילו החוקרים טוענים שלא דיי במחקר זה והוא לא מהווה בסיס איתן מספיק להשערות מרחיקות לכת ,יחד עם זאת Verretושות' ( )2010טענו שפעילות גופנית קונסיסטנטית בכוחה בהחלט לשפר תהליכים של מאן דהוא ולסייע להיות חד וממוקד באופן 11 כללי לכל אדם באשר הוא אדם .ממחקר נוסף זה אנו למדים כי פעילות גופנית ,אפילו קלה ,יכולה לסייע ולשפר יכולת מוטורית ,כוח ,קוגניציה ,ואף לסייע בצד התנהגותי .אם כי זהו מחקר גישוש ראשוני ונושא זה עוד ראוי שייחקר לעומק. (2010 al, et )Verret 4.3בשנת 4111ערכו Kostrzewa& Archerמחקר סקירה בכתב העת שעוסק בהפרעת קשב וריכוז שכלל מחקרים שנעשו משנת 1921ועד 4111במדינות שונות בעולם ,בנושא השפעת פעילות גופנית על ילדים עם הפרעת )4111( Kostrzewa & Archer .ADHDדווחו כי הפרעת ADHDהיא למעשה בעיה התפתחותית שמקורה במוח .סטטיסטית נמצאה שכיחות ההפרעה בין 2%-14%בילדים בחתך הגילאים שבין 1-14ברוב המדינות ובכל גווני הקשת באוכלוסייה אם כי מחקרים מראים שהפרעה זו נפוצה יותר דווקא בקרב בנים .עוד דווחו )4111( Kostrzewa & Archerכי סה"כ הציונים של הלוקים בהפרעה מסוג ADHDבהחלט נמוכים יותר משל ילדים נורמטיביים אחרים, הדבר המעניין לראות במחקר כי ה ADHDלא משפיע רק על הלוקים בהפרעה זו אלא גם על המעגלים הקרובים כמו המשפחה וההורים שמסביב שנשאבים לעולמו של הילד מתוך רצון לגיטימי לעזור לו ונתקלים פעמים רבות בחומה בצורה ,מצביי רוח משתנים וחוסר יכולת לתקשר. כמובן שהתנהלות מסוג הנ"ל וכל מה שקשור בה יש בה להשפיע על הסביבה הקרובה והמידית ולא רק על המשפחה הגרעינית .עוד דווחו )4111( Kostrzewa & Archerבמחקר שפעילות גופנית מסייעת מאוד ובכוחה להוריד לחץ ,להפחית את הסיכוי לדיכאון ,ועוד כהנה וכהנה בדומה מאוד למחקר הקודם .למעשה גם בניסיונות שנעשו על חיות (חולדות ) ולא רק על בני אדם נמצא כי פעילות גופנית מפתחת ומשפרת מרכיבים של רגישות ,יכולת מוטורית ,רגישות ותפקוד קוגניטיבי באופן כללי .כמו כן נמצא כי האפקט של פעילות גופנית גרם להפחתה של התנהגות השלילית של אותם תלמידים בעליי לקות ADHDולמעשה פ"ג תרמה ליכולתם של התלמידים להתנהג טוב יותר ובצורה מקובלת יותר .באחד המחקרים נמצא כי פעילות גופנית שנמשכה בין 5-15דקות הורידה משמעותית התנהלות היפראקטיבית של הנבדקים וכמו כן דווח על ירידה בהפרעות מצד אותם תלמידים .עוד דווח ע"י החוקרים על מחקר שכלל 19בנים בעלי ADHDשעשו פעילות גופנית בני 1-14שנים כי אמנם ההתנהגות השתפרה בהחלט אך לא הציונים .התוכנית הנ"ל הצליחה לשפר מרכיבים כמו תפקוד מוטורי ,שיפור עיבוד תהליכי מידע במוח ,יכולת מסת שריר ואף התנהגות כללית בכיתה ובבית .לאור המחקרים דלעיל נוכל לסכם ולומר כי לרוב ישנה הסכמה כוללנית על כך שפעילות גופנית בכוחה לסייע ללוקים ב ADHDוסיוע זה משמעותו שיפור של עשרות אחוזים במגוון רחב של תפקודים ופעילויות .המחקרים מצביעים על כך חד 11 משמעית שפעילות גופנית טובה ומסייעת לבעליי הלקות ,הפועל היוצא של הנאמר לעיל מסקירה ספרותית זו היא המלצה לאנשים נורמטיביים לבצע פעילות גופנית בכלל ולפני מטלות חשובות בפרט וקל וחומר לבעליי הפרעות קשב וריכוז ()2155 , Kostrzewa & Archer במחקר שנערך בשנת 4113ע"י Abramovitch et alבעקבות מחקר שבחן את הקשר הטורדני בין פעילות גופנית ומחשבות טורדניות ,תחושת דאגה ואימפולסיביות בקרב מבוגרים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז (להלן קו"ר –הפרעת קשב וריכוז) .נמצא קשר בין רמת תסמיני הפרעת הקשב שלהם למידת פעילותם הגופנית של הנבדקים .במחקר נבדקו 31מבוגרים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות .המחקר בוצע באמצעות שאלונים אשר בחנו את תסמיני הפרעת הקשב ביחס לרמת הפעילות הגופנית של הנבדקים .הנבדקים אשר דווחו על מעורבות גבוהה בפעילות גופנית אירובית ,הראו אימפולסיביות נמוכה יותר ופחות ופחות מחשבות טורדניות ודאגות. )4113( Abramovitch et al .הסבר למחקר זה מוסבר באמצעות מנגנונים ביולוגיים -עצביים שונים המעלים את האפשרות כי פעילות גופנית מונעת התגברותם של תסמינים מסוימים הקיימים אצל ילדים הסובלים מהקו"ר Abramovitch et al . ()4113 4.2השפעה מיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם ADHD טיב הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים ומבוגרים נחקר כבר יותר מי 51שנה, מחקרים בנושא הראו כי קיים קשר הדוק בין פעילות גופנית וקוגניציה בהיבטים של מנגנונים פיזיולוגיים ומנגנוני למידה /התפתחות .לפעילות גופנית ולחינוך גופני יש השפעה חיובית על ריכוז ,על למידה ועל הצלחה אקדמית ,וכן גם על חרדה והערכה עצמית .מחקרים אחדים בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית בילדים עם ADHDוהראו תוצאות דומות ,אולם כדי להגביר את התודעה ואת החשיבות של פעילות גופנית כפקטור קליני משמעותי בטיפול וסיוע לילדים אלו (.קונסטנטיני ושות' )4114 כאשר אנו באים לבחון את ההשפעה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם הקו"ר (להלן הקו"ר –הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ) ADHD,רואים כי היא מסייעת במישורים שונים: התמדה ,סיוע ביצירת קשרים חברתיים ,שיפור יכולת קשב וריכוז ,שיפור קואורדינציה ,שחרור אנרגיות ,שיפור יכולות למידה ,קליטה ,עיבוד וניתוח מידע חדש .קיימות ראיות התומכות 12 בהשפעה חיובית של פעילות גופנית על התפקוד קוגניטיבי של ילדים ובוגרים ובעיקר ילדים בגלאי 1-13שנים . בסקירת ספרות שערכה קונסטנטיני ושות' ( ) 4114נמצאו ממצאים שהצביעו לאותו כיון :שיפור יכולת קוגניטיבית אצל ילדים ומבוגרים :במחקר שערכה גפין ועמיתיה ( )4111הובאו מספר דוגמאות למחקרים שנעשו ב 31-שנים האחרונות .אלן ( )1921הציע תכנית אימון של משך שישה שבועות ,שלוש פעמים בשבוע ,שכללה הליכה של 5-11דקות ,הילדים היו קשובים יותר בימים שבהם בוצעה הפעילות .שיפמן ( )1925הציע תכנית פעילות גופנית של 14שבועות שבדקה השפעת ריצה על היפראקטיביות ,שליטה בדחפים ובמינון התרופתי .המחקר נעשה ללא קבוצת ביקורת . הפעילות הגופנית גרמה לירידה בהיפראקטיביות ובדחפים וכן הביאה לירידה במינון התרופתי. וונדט ( )4111ערך תכנית אימון רגילה של שישה שבועות ,שבה נטלו חלק 13ילדים עם הקו"ר שקבלה תכנית אימונים סדירה ,וקבוצת ביקורת של 11ילדים של קבלו שום אימון נוסף .חל שיפור התנהגותי בקבוצה שקבלה את התוספת אימון .מחקרים נוספים של טת' ( )4113שכלל שמונה שבועות של אימון ניכר שיפור התנהגותי ,כמו כן במחקרם של גפין ועמיתיה ( )4111שנערך במשך שבוע שלם שבו ניתנה לקבוצת בנים אימון מרוכז שהביא להורדת מינון התרופות ,במחקר זה לא נבדקה השפעת הפעילות הגופנית על תפקוד קוגניטיבי .מחקר נוסף של קאנג ועמיתיו ( ) 4111הראה שיפור במיומנויות חברתיות ותפקודים קוגניטיביים .מחקר של סמית ועמיתיה ( )4111הראה גם שיפור ניכר בסימפטומים של הקו"ר .מחקר של ורט ועמיתיו ( )4114בדק כושר גופני ,תפקודים קוגניטיביים והתנהגות בילדים עם הקו"ר נמצא כי לאחר תכנית בת 11שבועות 3,פעמים בשבוע 25,דקות בכול פעם ,חל שיפור במסת השריר ,ביכולת המוטורית ,בהתנהגות ובעיבוד המידע ע"י הילדים הנבדקים .מחקר זה הגיע לאחר מחקר מקיף נוסף שנעשה ע"י פריש – פלאש ( ) 1992שבדק השפעה של שילוב פעילות גופנית וכישורים חברתיים על התנהגות .נצפה שיפור ניכר בהתנהגות הפרטים בקבוצת הפעילות הגופנית. ע"פ המלצת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בנוגע לאבחון ,הערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם הקו"ר קיימות מספר המלצות בנוגע לטיפול באוכלוסייה זו שאחת מהם היא חשיבות הפעילות הגופנית כפקטור משמעותי בטיפול וסיוע לילדים .פעילות גופנית הובילה לשיפור בבריאות הנפשית של הילדים שנטלו חלק במחקרים הרצ"ב .לדברי החוקרים ,פעילות גופנית יכולה להיחשב מרכיב משמעותי נוסף לטיפולים שכבר מבוססים היטב בתחום זה ,כדוגמת טיפול קוגניטיבי –התנהגותי ,שהוא כאמור אחת ההמלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת 19 ילדים .אנשי מקצוע ,רופאים ,מורים והורים צריכים לעודד פעילות גופנית בילדים ,לא רק לשם היתרונות הבריאותיים והפיזיים שלה אלא גם לשיפור בבריאות הנפשית. (הרפואה דצמבר ) 4114 4.5לסיכום נושא השפעת פעילות גופנית על ילדים עם הקו"ר ישנו מחקר סקירה נוסף שנעשה ע"י אברמוביץ ע ,ושו"ת ( ) 4113מחקר זה בדק קורלציה בין פעילות גופנית לבין מחשבות פולשניות, דאגה ואימפולסיביות במבוגרים עם הפרעת . ADHDהמחקר בדק את ההשפעה של פעילות גופנית על אוכלוסייה זו .זה היה מחקר פיילוט רוחבי .הרקע למחקר זה היה :פעילות גופנית ידועה כמייצרת מספר אפקטים פסיכולוגיים באוכלוסיות בריאות ולא בריאות כאחת .מכל מקום ,מעט ידוע על הקשר בין אימון גופני וסימפטומים של הפרעת ADHDבמבוגרים עם . ADHD מחקר זה בודק את הקשר בין אימון גופני לבין שלושה סימפטומים .1 :התנהגות אימפולסיבית . .4מחשבות פולשניות לא רצוניות .3 .דאגה .השתיים האחרונות הן מרכיב קוגניטיבי בחרדה שהיא סימפטום בולט ב. ADHDהחוקרים בדקו את הפעילות הגופנית באמצעות שאלוני דיווח עצמי .השתתפו 31משתתפים עם אבחנה של .ADHDהקבוצה חולקה לשתי קבוצות :אלה העוסקים בפעילות אירובית תכופה ונקראה( פעילות ברמה גבוהה )high activity-וקבוצה שניה - עוסקים בפעילות גופנית לא תכופה (פעילות ברמה נמוכה .)low activity group -תוצאות המחקר היו דיי ברורות :מבוגרים עם ADHDשעסקו בפעילות גופנית אירובית תכופה דיווחו על התנהגות אימפולסיבית מופחתת משמעותית .הפחתה ניכרת בדאגה ומחשבות טורדניות -פולשניות לעומת הקבוצה שעסקה בפעילות גופנית נמוכה ששם ההשפעה הייתה הרבה יותר נמוכה .מסקנות המחקר היו :נמצא קשר ברור בין פעילות גופנית והפחתה בסימפטומים של אימפולסיביות מחשבות פולשניות ודאגה במדגם של מבוגרים עם . ADHDתוצאות מחקר זה עשויות לעודד מחקרים נוספים בנושא ופותח צוהר חשוב לבדיקה וטיפול באוכלוסייה זו אצל מבוגרים וילדים. במחקר זה סוקרים החוקרים אברמוביץ ע ,ושו"ת ( ) 4113מחקר סקירה מקיף וגדול שנעשה בתחום זה במהלך השלושים שנה האחרונות .האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית ( )4111הגדירה את הפרעת ADHDכהפרעה נוירולוגית התפתחותית המאופיינת בעיקר בהיעדר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות הפרעה זו ממשיכה להתקיים בבגרות ע"פ מחקרם של ) Biederman et al (2010) ,Kessler et al (2006),Mannuzza et al (1993מצב זה /הפרעה זו מופיעים בכל רחבי העולם 5.3% -בילדים ומתבגרים ו 2.2% -במבוגרים (Bederman et al )4111 41 .נמצא קשר בין פעילות גופנית והשפעתה על התפקוד הפסיכולוגי והקוגניטיבי .המחקר מצביע על כך ששיפור בבריאות הפיזית פעילות גופנית מפחיתה חרדה ודיכאון ומשפרת תפקודים פסיכולוגיים באוכלוסיות קליניות ולא – קליניות ע"פ דווחם של Dunn et al (2001) ,Page RM ,Winfley D & & Tucker LA (1994),Sjogren et al (2006),Teychenne et (2008)al ) Kunce J(1986ממצאים נוספים דווחו ע"י )4111( et al Wipfliאשר ערכו מחקר מטה - אנליזה שכלל ניסויים רנדומליים מבוקרים שבחנו את האפקטים מפחיתי החרדה של האימון הגופני .הם מצאו הפחתה משמעותית בחרדה בקבוצות שנהגו להתאמן בהשוואה לקבוצות ביקורת שלא טופלו ,יתרה מכך החוקרים דיווחו שהקבוצות שהתאמנו הפגינו הפחתה משמעותית יותר בחרדה ,בהשוואה לטיפולים האחרים מפחיתי החרדה .המחקר מגלה שפעילות גופנית עשויה להיות מקושרת עם שיפור בתפקודים קוגניטיביים ) .Winter et al (2007נעשה ניסיון מרשים להבין את טבעם של האפקטים של הפעילות הגופנית .במחקר הקודם אברמוביץ ושוויגר ) Abramovitch A & Schweiger A(2009מצאו שבוגרים צעירים עם ADHDסובלים יותר משמעותית ממחשבות פולשניות ודאגה מקב׳ הביקורת הנורמלית .במחקר הנוכחי נעשתה השוואה בין 4קבוצות בוגרים עם : ADHDהעוסקים באופן תכוף והעוסקים באופן לא תכוף בפעילות גופנית .תוצאות המחקר גילו שפרטים בוגרים עם ADHDשעסקו בפעילות גופנית אירובית לעיתים תכופות דיווחו על הפחתה משמעותית במה שקרוי ( meta- worryדאגה על דאגה ) ,פחות דאגה בגלל המחשבות הפולשניות ,פחות קושי בדחיית המחשבות הפולשניות ,פחות עצבות בגלל המחשבות הפולשניות ובאופן כללי -הפחתה משמעותית במחשבות פולשניות מעוררות חרדה .ממצא חשוב נוסף -חברי הקבוצה שעסקו בספורט בצורה אינטנסיבית יותר דיווחו על הרבה פחות התנהגות אימפולסיבית -אחד המרכיבים המהותיים בתסמונת . ADHD במהלך השנים התפתחה ספרות ענפה בנושא והיא גדלה בהתמדה .הספרות מציעה הסבר לתופעה שתוארה לעיל :פעילות פיסית עשויה לשנות העברה של נירו טרנזמיטורים מנו אמינים Winter et ) .Hattori et al (1994) , al (2007אימון גופני גורם לשינוי במטבוליזם (חילוף החומרים של האדם) של 3נירו טרנזמיטורים מונו אמינים :סרוטונין ,דופמין ונוראפינפרין .שינוי זה עשוי להיות בבסיס המכניזמים הפיזיולוגיים המקושרים עם אפקטים פסיכולוגיים ,התנהגותיים ורגשיים של האימון הגופני Chaouloff F (1997),Foley TE & Fleshner M (2003),Sutoo D . ) .& Akiyama (2003ישנה הוכחה מדעית לכך שאימון גופני אירובי גורם לשינויים מבניים כמו 41 גם תפקודיים במוח ואלה -קשורים בשיפור הקוגניטיבי ,אמוציונלי ,התנהגותי ופיסי . ) Hassmen P et al (2000כפי שהוזכר בדיון לעיל המחקר מספק הוכחה לאפקטים תראפוייטים של אימון על הפרעות חרדה ודיכאון ולאחרונה ,גם בהקשר ל ADHDלאור האמור לעיל ,ברור שממצאי המחקר משקפים אפקטים חיוביים של אימון גופני על כלל הסימפטומים של ADHD באופן שמחקה או אולי אף מוסיף להאפקט של הטיפול התרופתי .מתן סטימולנטים ותרופות מרשם לפרטים עם ADHDמביא לשיפור בתפקודים הקוגניטיביים ולשינויים התנהגותיים חיוביים .המחקרים שבדקו השפעת טיפול ב( methylphenidateרטלין) על פרטים בוגרים עם ADHDמצאו שהקבוצה שקיבלה את התרופה עצמה ( בהשוואה לקבוצה שקיבלה פלסבו) הניבה תוצאות מרשימות :הפחתה ניכרת בסימפטומים של היעדר קשב .היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית ) Faraone SV et al (2004), Spencer T et al (2005התרופות הסטימולנטיות הפחיתו אימפולסיביות במבוגרים עם התסמונת או נורמליים . Faraone SV et al (2004) Pietras CJ et al (2003). ( ) Amitai A et al 2013 4.1השמנה ,נזקיה והתחלואה הנלווית אליה: אדם אשר כרסו הולכת לפניו ,נתפס בעיננו כאיש חביב ולבבי וטוב לב ,בעל חוש הומור וכדומה. ואומנם השמנה היא פועל יוצא של חוסר פעילות גופנית ,אכילת יתר וגרגרנות .מעבר לשייח הפייסני המתלווה לכל דיון בנושא הקילוגרמים המיותרים שלנו .אנו נוטים להדחיק ולהתעלם מהמחיר הבריאותי הכבד שגובה מאתנו עודף המשקל הנערם עלינו .מחקרים רבים הוכיחו בצורה מובהקת כי עודף משקל והשמנת יתר הם גורם סיכון מספר אחת למחלות לב וסוכרת וכן לתופעות הנחשבות כמזיקות מבחינה בריאותית כמו יתר לחץ דם ,חסימת עורקים וורדים, הכבדה על פעילות הלב ואף מהווה גורם סיכון לסרטן השד. בישראל ,בדומה לכול מדינות המערב ,עולה שכיחותה של השמנת יתר בילדים על סיבוכיה הרבים .מצב זה מחייב פעולה רחבת היקף ,הן במסגרת משרדי הממשלה השונים ,שרותי הבריאות ו רופאי המשפחה .עודף משקל בקרב ילדים ונוער אינו בולט ולעיתים לא מאובחן נכון, סקירה זו מבוססת על נייר עמדה ,אשר הוכן בסיוע 15ארגוני בריאות בארה"ב .בנייר סקירה זו מפורטות בו דרכי זיהוי של השמנת ילדים ,מניעת השמנה וטיפול בה. 44 בדו"ח מבקר המדינה משנת 4111מוגדרת ההשמנה "כמכת מדינה" .ההוצאה הכספית מוערכת ב 11מיליארד דולר בשנה .למרות הנטל כלכלי והרפואי הכרוך בכך ,לא מתבצעים מאמצים לטיפול בתופעה ,צמצומה ומניעתה Lissau .ושות'( )4112דווחו במסגרת סקר שנערך מטעם ארגון הבריאות העולמי שכיחות עודף המשקל והשמנה בקרב בני נוער בשנים 1991-1992בישראל הוערכה בכ 12%-בקרב בני 13שנים ,ובכ 41%-בקרב בני 15שנים .בקרב הבנות נמדדו 14%בקרב בנות 13שנים ,ובכ 11%-בקרב בנות 15שנים .מנתוני המדידות שנערכו בקרב 11,134מתגייסים לצ.ה.ל בגיל 11שנים בשנת 4111נמצא כי 11.5%מהבנים ו 15%מהבנות סבלו מעודף משקל Bar .)4115( Dayanכמובן ,שנתונים אלו לא מיצגים את כלל האוכלוסייה כי המגזר הערבי ,החרדי ובנות השירות הלאומי לא נכללו בו. 4.1.1זיהוי השמנה בקרב ילדים: קיימות דרכים רבות לזיהוי השמנה בקרב ילדים ,המדד הנפוץ ,הפשוט והזול ביותר לבדיקה בכול מפגש עם ילד הוא מדד מסת הגוף (. ) BMIילד בעל עודף משקל () overweightמעל אחוזון 25 לגיל ולמין על פי עקומי ה CDC ( CDCלהלן Centers for Disease Control and : ,Preventionהמרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ) ,וילד מעל אחוזון 95ע"פ CDCנחשב לילד שמן ( .)obeseהוועדה אף הציעה להסתייע בסף נוסף –אחוזון 99לנוכח הצורך הגובר בו יותר ויותר Bell .ושות' ()4111 2.6.2מניעת השמנה של ילדים : תהליך המניעה של השמנת ילדים מתחיל בלידה ואף לפניה :הוא כולל את כול הילדים ובעיקר להורים הלוקים בעודף משקל או לאם שלקתה בסוכרת הריון .זאת למרות שהרכב התזונה המדויק והיעיל ביותר עדיין אינו ידוע .ע"מ לצמצם את היקף תופעת ההשמנה בקרב ילדים מומלץ :להימנע מצריכה של משקאות ממותקים ,צריכה מוגברת של ירקות ופריות בתפריט היומי ,הגבלת שעות הצפייה בטלוויזיה ובמחשב ואף מניעת שימוש במחשב או צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים .הוצאת המחשב והטלוויזיה מחדר הילדים ,אכילה מסודרת של ארוחת בוקר ,צמצום צריכת מזון מחוץ לבית ,ובעקר מזון מהיר השופע משומנים ובחומרים מזיקים ,קיום ארוחות משותפות ,הגבלת גודל המנה המוגשת לילד .אצל תינוקות מומלץ לצרוך תזונה מאוזנת ועתירת סידן וסיבים תזונתיים ,הנקה עד גיל שישה חודשים ,הנקה עם תוספת של מזונות 43 משלימים עד גיל 14חודשים .ביצוע פעילות גופנית בעצימות בנונית עד מאומצת למשך 11דקות לפחות(Dubnov- Raz G &Berry EM ,2008( . 2.6.3נזקי ההשמנה והטיפול בה בקרב ילדים: לאחר איתור המחלה בקרב הילד יש לבדוק מספר גורמים בריאותיים נוספים ,כגון איכות התזונה ,מידת הפעילות הגופנית ,שעות "היושבנות" ביממה ונוכחות רקע משפחתי של עודף משקל או של מחלות כרוניות .כמעט כול מערכות הגוף משפעות לרעה כתוצאה של עודף משקל אשר פוגעים באיכות החיים של הילד :הפרעות נשימה בשינה ,גנחת (אסתמה) ,צרבת ,עצירות ,מיעוט מחזורים ,כאבי ראש ,מצב רוח ירוד ,חרדה ,עיסוק מוגבר בדימוי גוף או הימנעות מהליכה לבית הספר ,כאבי רגלים בהליכה ,שתייה מוגברת ושיתון יתר כעדויות לסוכרת ועוד מחלות ובעיות בריאות רבות שהם תוצאה ישירה של עודף המשקל .מומלץ לערוך אף בדיקות מעבדה לבעלי עודף משקל ע"מ לאתר רמות שומני דם גבוהים ,רמות סוכר גבוהות ואנזימי כבד לאיתור סוכרת סמויה או כבד שומני .לילדים בעלי BMIמעל אחוזון ,95מומלץ לערוך בדיקות אלו מגיל 11שנים גם ללא גורמי סיכון נוספים August GP) .ושות ' )4112 לסיכום ניתן לומר כי שכיחות ההשמנה בישראל גבוהה בקרב ילדים ומבוגרים ,נלווים לה נטל נפשי ,רפואי וכלכלי .לכן יש להשקיע מאמץ מרבי ע"מ לצמצם את ממדי התופעה .לרוב זוהי מלחמה כנגד יצרים אבולוציוניים בסיסים מאוד של האדם ,הפועלים לחיסכון בהוצאת אנרגיה ולאגירתה .עם זאת לנוכח הנתונים האפידמיולוגיים המדאיגים ,נראה כי העיסוק והטיפול בסוגיה זו הוא בלתי נמנע .חשוב לגשת לנושא זה בעדינות ובזהירות מרבית ,ולזכור כי המשקל אינו חזות הכול :המשקל הוא תולדה של אורח חיים בלתי מיטבי .לאחרונה גברו העדויות המחקריות כי פעילות גופנית או שמירה על כושר גופני טוב לבדם מסוגלים לצמצם את התחלואה הנלוות להשמנה Allen DB .ושות ' (2007) ,DuBose KBושות' (2007),Eisenmann JCושות' ) . (2007לכן יש לשאוף ולפעול לשיפור אורח החיים בקרב ילדים ובני נוער ,ולמזער את העיסוק במשקל עצמו ובמיוחד במראה החיצוני .ניתן להיות אף שמן מבחוץ -אך בריא מבפנים .שזה בוודאי חשוב יותר( .הרפואה דצמבר )4119 42 4.1חשיבות הריצה ,יתרונותיה וחסרונותיה 2.7.5טכניקת הריצה טכניקת ריצה נכונה היא מרכיב מרכזי להגברת יעילות הריצה ולמניעת פציעות .מרבית האנשים לא חושבים פעמיים לפני שהם מתחילים לרוץ ,אם לכושר כללי או כחלק מאימונים לתחרות כלשהי .הם קונים נעלי ריצה ,קושרים שרוכים ומתחילים לרוץ .ואולם ,למרות שהפשטות שבריצה היא שהופכת אותה לענף ספורט כה מבוקש ,אם נתחיל לרוץ ללא טכניקה נכונה ,קיימת סבירות גבוהה שהדרך בה נרוץ תהיה לא יעילה וגרוע מכך -נסלול את דרכינו לפציעות שונות. 2.7.2המרכיבים לריצה נכונה : יציבה מאוזנת וישרה ,ריצה בצעדים קצרים ובמקצב מהיר ,נחיתה רכה על מרכז כף הרגל ,הטיה קלה של הגוף קדימה ותנועות ידיים חופשיות ורפויות. .1יציבת "צמר גפן ופלדה": נבחן לעומק כל מרכיב ומרכיב בריצה ,ונתחיל ביציבה בעת ריצה .יציבה נכונה היא חוד החנית לריצה נכונה .כשמקפידים עליה ,האנרגיה זורמת בגוף בחופשיות ממש כמו שמים זורמים ביתר קלות דרך צינור ישר לעומת צינור עקום .יציבה לא נכונה יכולה ליצור לחץ ,עייפות יתר ,חוסר נוחות ואפילו כאב. כשהיציבה מאוזנת באופן נכון ,אנו יוצרים מצב בו מבנה השלד תומך במשקל הגוף במקום ששרירי הגוף יבצעו זאת .אחד מהעקרונות לריצה נכונה ויציבה נכונה נקרא " :צמר גפן ופלדה"; במנח גוף ישר יש ציר שעובר במרכז הגוף מהראש לרגליים .ברגע שאותו ציר נשמר ישר וחזק, נוצר מצב שה"פלדה" תומכת את הגוף ומאפשרת לזרועות ולרגליים להיות רפויים ממש כמו צמר גפן .יציבה ישרה ומאוזנת יוצרת קו ישר שמחבר בין הכתף ,האגן ועקב כף הרגל .הדרך הטובה ביותר לחוש זאת היא להתרכז בעמוד השדרה בעוברו מקצה הראש ועד לקצה עצם הזנב. תפקיד הרגלי ים אינו רק להניע את הגוף ,אלה לתמוך בו בין הצעדים ,ולכן יציבה ישרה משחקת תפקיד מרכזי בכל פעם שכף הרגל דורכת על הקרקע .מרבית הרצים פוגעים ביעילות הריצה כשהם רצים כפופים .סיום הריצה בגב כואב היא אינדיקציה לכך .על מנת לשמור על יציבה נכונה בזמן ריצה חשוב להפעיל את שרירי הבטן התחתונים .פעולה זו מתאפשרת על ידי הרמת רצפת האגן כלפי מעלה בעזרת שרירים אלה. 45 .2כיצד בונים יציבה נכונה התחילו בעמידת פיסוק כשהרגליים ברוחב האגן ,כשכפות הרגליים מקבילות אחת לשנייה .דמיינו מיתר הקשור לקצה ראשכם המושך אתכם כלפי מעלה וגורם לכם להיות גבוהים וישרים יותר. הורידו מעט את הסנטר והביטו קדימה .כעת ,הרימו את רצפת האגן בעזרת שרירי הבטן התחתונים .ההרגשה תהיה כאילו אתם מבצעים כפיפת בטן אנכית .החזיקו למשך 31שניות. ביצוע פעולה זו במהלך היום תחזק את שרירי הבטן ותאפשר שמירה על יציבה ישרה בזמן ריצה, שחייה ,ישיבה ,עמידה ואפילו בזמן נסיעה ברכבכם. .3נחיתה בזמן ריצה לאחר שלמדנו על יציבה נכונה בזמן ריצה ,הגיע הזמן להפנות את תשומת הלב לוויכוח הישן-נושן בקרב קהילת הרצים :מהי צורת הנחיתה האופטימלית על כף הרגל בזמן ריצה? רצים בכל הרמות מתחלקים לשלוש קבוצות עיקריות :אלה שנוחתים על מרכז כף הרגל ,אלה אלה שנוחתים על כריות כף הרגל ואלה שנוחתים דווקא על העקב .לפניכם ההבדלים בין שלושת המצבים ,והסבר על ההשפעה של כל אחד ואחד מהם על הרץ. 41 .4נחיתה על כריות כף הרגל מדובר בנחיתה על החלק הקדמי של כף הרגל בין החלק הקדמי ביותר של קשת כף הרגל לקצה האצבעות ,ובאופן כללי -נחיתה על כריות כף הרגל .אם העקבים בזמן הריצה אינם נוגעים בקרקע ,סימן שמדובר בנחיתה על כריות כף הרגל . ספרינטרים שרצים למרחקים בינוניים וחלק מהטריאתלטים נוטים לרוץ על כריות כף הרגל, פשוט משום שיותר קל לפתח מהירות בסגנון זה .זו ריצה שמתאימה לריצות מאוד מהירות ,והיא מסתמכת רבות על עבודת שרירי רגליים חזקה ,בעיקר בחלק התחתון שלהן .עם זאת ,נחיתה על כרית כף הרגל פוגמת ביעילות הריצה .חלק מרצי העילית המהירים ביותר לטווח ריצה בינוני (רצים קנייתים ,מרוקנים ,אתיופים ומקסיקנים) רצים עם שילוב של הטיית הגוף קדימה ונחיתה על כריות כף הרגל. האם נחיתה על כריות כף הרגל מונעת פציעות? יש לנו בשורות טובות לברכיים ,שכן ריצה כזו מורידה מהן עומס .הבעיה היא בכך שריצה על כריות כף הרגל מגבירה את העומס על שרירי התאומים ,גיד אכילס ,השוקה וכף הרגל ,ובכך מעלה את הסיכון לעומס יתר על אחד מהשרירים או קרע באחד מהגידים אם מגזימים במהירות או במרחק הריצה. .5נחיתה על מרכז כף הרגל נחיתה זו מאופיינת במגע בו זמני של העקב וכריות כף הרגל בקרקע בכל צעד .ניתן לראות זאת בבירור כשצופים בילדים רצים .הם תמיד ינחתו במגע מלא של כף הרגל בקרקע .למרבית הרצים, ריצה על מרכז כף הרגל נחשבת לבטוחה ביותר בכל הקשור למניעת פציעות .הדגש שניתן הוא על מניעת עומס ייתר בגפיים התחתונות (כולל הברכיים) משום ש 91%-מפציעות הריצה מתרחשות בחלק זה .כדי לנוע קדימה בריצה אנחנו בסך הכל צריכים לאפשר לגוף ליפול קדימה מתוך 41 משיכה של כוח הכובד ,ולא על-ידי דחיפה של הגוף בעזרת שרירי הרגליים וכפות הרגלים כפי שנהוג לחשוב .לכן ,ריצה כזו יעילה יותר ,שכן הרגליים לא משמשות ככוח מניע. כשכפות הרגליים מגיעות לקרקע הן נוחתות מאחורי או מתחת למרכז הכובד של הגוף -על מרכז כף הרגל .המאמץ היחיד על הרגל הוא לספק ייצוב רגעי של הגוף בין הצעדים .האם נחיתה על מ רכז כף הרגל מונעת פציעות? כאן ,כאמור ,היתרון ברור .ריצה כזו מפחיתה או מונעת לחלוטין את העומס על הגפיים התחתונות ,במיוחד באזור השוק הקדמית ושרירי התאומים וכן שני הגידים שבדרך כלל הפציעה בהם היא השכיחה ביותר :גיד אכילס והגיד הפלניטרי שבכף הרגל. .6נחיתה על עקב כף הרגל נחיתה באזור העקב מתרחשת כשהעקב פוגע בקרקע בקדמת הגוף .כ 15%-מהרצים נוחתים על העקב ולמרות שזו הנחיתה השכיחה ביותר ,מעניין לציין שהיא נעשית מתוך אילוץ ,ולא מתוך בחירה .רוב רצי הפנאי נוטים לרוץ במנח זקוף ללא הטיה של הגוף קדימה ,מצב המאלץ אותם להניע את רגליהם קדימה כדי להתקדם .במצב זה ,כפות הרגלים תמיד ינחתו בקדמת הגוף והעקב תמיד יפגע בקרקע קודם .ריצה כזו בולמת את התנועה בכל צעד ,דבר שגורם לעומס גדול על הברכיים ולחוסר יעילות בריצה .האם נחיתה על העקב מונעת פציעות ? מרבית הרצים בסגנון זה מתלוננים על כאבי ברכיים בשלב כלשהו במתכונת האימונים שלהם ,ומספקים תעסוקה מתמדת לאורתופדים ופיזיותרפיסטים ברחבי הארץ. 42 לכן ,מומלץ להתאמן על שיפור סגנון הריצה שלכם .אם תלמדו לרוץ בצורה בטוחה ויעילה, תמזערו את הסיכוי לפציעה .זכרו :נחיתה על מרכז כף הרגל מתאימה לרוב הרצים ,נחיתה על כריות כף הרגל מתאימה רק לחלק קטן מהם ,אך נחיתה על העקב -לא מתאימה לאף אחד. .7כיצד מניעים את הידיים בזמן ריצה לתנועת הידיים יש תפקיד מכריע במהלך הריצה ,לא פחות מהרגליים. לרבים מאתנו תנועת הידיים בריצה נתפסת כשולית בלבד ,שהרי הרגליים הן אלו המניעות את הגוף בריצה .אך מתברר שתנועת הידיים – מהכתף ועד קצות האצבעות -חשובה לא פחות מתנועת הרגליים ,ובמצבים מסוימים אף יותר .תנועת ידיים נכונה תסייע להפוך את הריצה לקלילה ואנרגטית יותר. .3כיצד משפיעה תנועת הידיים על הריצה? בריצה קיים קשר הדוק בין תנועת הידיים לרגליים .כאשר תנועת הזרועות מוגבלת ,גם תנועת הרגליים תהיה מוגבלת איטית יותר ,ובכך נסגל לעצמנו סגנון ריצה כבד ואיטי .אם תנועת הזרועות תהיה משוחררת ומהירה ,גם תנועת הרגליים תהיה קלילה יותר ,ועל כן נצטרך להשקיע פחות אנרגיה בייצוב הגוף בכל פעם שננחת על כף הרגל .אם תשימו לב לסגנון הריצה של רצים שונים ,מקצוענים או חובבנים ,תוכלו להבחין בסגנונות שונים של תנועת הידיים :חלקם מחזיקים את הזרועות גבוה וחלקם נמוך ,חלקם בקושי מזיזים אותן ואחרים מניעים אותן בחוזקה ועם אנרגיה מרובה. 49 .9טיפים לתנועת ידיים נכונה כופפו את הזרועות בזווית של 91מעלות .הקפידו שהזרועות לא יעברו את קו המותניים בזמן הריצה או לא יעלו מעל קו הכתפיים .דמיינו שזרועותיכם נעות כמטוטלת הנעה בחופשיות קדימה ואחורה. שימרו על כפות ידיים רפויות .חלק מהרצים נוטים לכווץ אגרופים בחוזקה בעת הריצה, דבר הגורם לשרירים מכווצים שלא לצורך .על אצבעות הידיים להיות מכונסות פנימה ברכות בזמן הריצה ,כאילו אתם אוחזים פרפר בכף ידכם .הניחו את האגודל מעל האצבע ואל תכניסו אותה פנימה. הימנעו מהרמת הכתפיים בזמן ריצה .כתפיים ,צוואר או גב עליון תפוסים בזמן הריצה או בעקבותיה מאותתים על כך שקיימת תנועה כלפי מעלה ומטה של הכתפיים .הקפידו להרפות את הכתפיים בזמן הריצה ואל תאפשרו תנועה אנכית של הכתפיים בזמן שאתם רצים. אפשרו למרפקים להוביל את תנועת הזרועות אחורה .שימו דגש על תנועה לאחור של המרפקים בזמן הריצה במקום לפנים .קל להבחין שכאשר דוחפים את המרפקים לאחור הזרוע חוזרת מעצמה קדימה .תנועה לאחור של המרפקים מאזנת את ההטיה של הגוף קדימה (על כך נלמד בפרקים הבאים) .המקרה היחידי בו נעבור לתנועת זרועות לפנים יהיה בעליות ,כדי שתנועת הזרועות תקל על עבודת הרגליים על-ידי הגברת המומנט למעלה וקדימה. כאמור ,לתנועת הידיים ישנה חשיבות לא פחות משמעותית מאשר לתנועת הרגליים .על-ידי תנועת ידיים נכונה נוכל להקל על עבודת הרגליים בריצה באופן משמעותי ,ובכך לשפר את סגנון הריצה ,את היעילות האנרגטית ואת הקלילות ריצה ,ואולי אף נצליח לשבור שיא אישי חדש . (מתוך אתר XNETטל סתיו )4111 31 . 4.1.3חשיבות הריצה . • הפעילות היעילה ביותר מבחינה קרדיווסקולארית לשיפור סיבולת לב-ריאה ומניעת מחלות לב וכלי דם. • הפעילות היעילה ביותר להורדה במשקל ,שורפת קלוריות יותר מכל פעילות אירובית אחרת. • פעילות כנגד מסה המסייעת בטיפול באוסטיאופורוזיס (בריחת סידן ,הידלדלות העצם). • משפרת את תחושת היכולת ,ההישגיות והביטחון העצמי ,וניתנת לביצוע בכל מקום. 4.1.2הכנה לפני הריצה: • לפני שאתם יוצאים לריצה הראשונה גשו לבדוק את כשירות הלב והריאות אצל רופא .מומלץ גם לבצע בדיקה שנתית של תפקוד הלב במאמץ (ארגומטריה). • מצאו חבר לריצה ,ריצה עם שותף או קבוצה היא כלי מצוין להגברת המוטיבציה. • חלקו את האימונים על פני כל השבוע. • לפני הריצה הימנעו מארוחה כבדה וצאו לריצה לפחות כשעתיים אחריה ,כדי להבטיח שהמזון יתעכל במלואו וייספג בדם. • רצוי שהארוחה לפני הריצה תהיה עתירת פחמימות עם מעט מאד חלבון ושומן 31 • נעליים טובות עשויות להפחית ולמנוע פציעות .לכן ,קנו נעלי ריצה טובות ,שיהיו יציבות ,קלות משקל ,שיבלמו זעזועים ושיתאימו במיוחד למבנה כף הרגל שלכם .אל תערבו שיקולי מותג, אופנה או עלות .נעל טובה היא נעל שנוחה לכם כבר מהתחלה. • אנשים הסובלים מבעיות אורתופדיות ואנשים הסובלים מעודף משקל של עשרה קילוגרמים ויותר ,צריכים להיזהר מריצה .הסיכונים לפגיעות במפרקים ,בעיקר בברכיים ,בקרסוליים ובגב, גדולים יותר בריצה מאשר בהליכה (בהליכה ,העומס המופעל על המפרקים הוא פי 1.5ממשקל הגוף ,בריצה העומס גדל עד פי 3ויותר). • לאנשים בעלי עודף משקל ו/או בעיות אורתופדיות מומלץ לשלב הליכה ומעט מאד ריצה, כשהריצה תתבצע בקצב איטי מאד (כמעט הליכה) ,על מנת להפחית את העומס ולהימנע מפציעות. • הימנעו מביצוע שני אימונים ארוכים או קשים במיוחד ברצף .ניתן לקיים אימון קל בין שני אימונים עצימים יותר. • רוצו בטוח -רכשו מחזירי אור ואמצעי סימון ואזהרה (סרטים בוהקים ,נצנצים וכד') .תמיד העדיפו מסלול שיעבור באזורים נקיים מכלי רכב (שדות ,חוף הים ,פארקים וכד') .בכביש יש לרוץ נגד כיוון התנועה. במהלך הריצה : • כ 11 -דקות לפני שיוצאים לדרך מומלץ לשתות לפחות שתי כוסות מים .אם הריצה נמשכת יותר משעה מומלץ לשתות גם במהלכה ,אך בלגימות קטנות. • אם לא הייתם פעילים תקופה ארוכה התחילו ב 31-דקות הליכה ,משולבת במעט ריצה ,ומעת לעת הגדילו את פרק הזמן הכולל ואת תדירות הריצה ,עד שתרוצו את כל פרק הזמן ברצף. התקדמות מהירה מדי עלולה לגרום לפציעות. • לפני תחילת הריצה בצעו חימום של המפרקים ותרגילי מתיחה בסיסיים לכל קבוצות השרירים. • הקדישו את 1הדקות הראשונות לחימום בהליכה/ריצה איטיים יחסית ,כדי להעלות בהדרגה את הדופק ולחץ הדם ול"שמן" את המפרקים. 34 • רוצו לפי זמן ולא לפי מרחק -ריצה לפי זמן קלה יותר ומאפשרת להתאים את הקצב להרגשתכם. • קודם מפתחים סיבולת ורק אח"כ מהירות .כלומר ,קודם צריך להיות בעלי יכולת לרוץ מרחק ורק אח"כ לרוץ אותו מהר .הגיעו קודם ל 31-דקות ריצה רצופה לפני שתנסו להעלות את מהירות הריצה. • ב 5-הדקות האחרונות חזרו להליכה/ריצה איטית כדי להוריד את קצב הלב והנשימה בהדרגה. • בתום הריצה הקפידו לבצע תרגילי הרפיה ומתיחות. 4.1.1המלצות כלליות בריצה: • רוצו בקביעות והתמידו -לפחות שלוש פעמים בשבוע .דילוג על אימונים ואפילו אימון בודד, מקשה על ביצוע האימון הבא. • נקודת המפנה בה תתחילו להרגיש יותר טוב ,תגיע באימון התשיעי (בד"כ ,בסוף השבוע השלישי לאימונים). • היו קשובים לגופכם .לא כל ריצה תהיה טובה ונעימה .בימים קשים הורידו את קצב הריצה, שלבו יותר קטעי הליכה או קצרו את זמן הריצה. • אל תעשו השוואות ביניכם לבין רצים אחרים ,התרכזו ולמדו ליהנות מההישגים שלכם. • מחקרים מצאו ששינוי במערכות הפיזיולוגיות מתרחש רק כאשר רצים בין שלוש לחמש פעמים בשבוע ,למשך עשרים עד שישים דקות ,ובעוצמה של 51%-25%מהיכולת המרבית שלנו. • גוונו ושנו מעת לעת את המסלול ,כך יהיה לכם מעניין ומהנה יותר. • "כאב בצד" בזמן ריצה ,לרוב מתחת לצלעות התחתונות ,הוא אחד הדברים המתסכלים הקורים לרצים מתחילים .הסיבה לכאבים היא עיוות שריר הסרעפת והצטברות פסולת של דו תחמוצת הפחמן בגוף .הדרך הטובה ביותר להתגבר עליו היא להפחית מעוצמת הפעילות ,לעבור להליכה ואף לעצור במקרה הצורך .דרך נוספת היא לקחת מספר נשימות עמוקות בהן יש לנשוף יותר אוויר מאשר לשאוף ,כדי להוריד את רמת דו-תחמוצת פחמן. • העדיפו ריצה על משטחים רכים יותר ,כך מפרקי גופכם יספגו פחות זעזועים. 33 כיצד לרוץ נכון : • עבודת הידיים -יש להניף את הידיים קדימה ואחורה ולא לרוחב הגוף .שימו לב שאצבעות וכפות הידיים לא סגורות חזק מידי ,כדי למנוע מתח שיעבור לכל הגוף .לצורך כך ,דמיינו שאתם מחזיקים בכפות הידיים חפץ שביר שיש להחזיקו בעדינות. • חגורת הכתפיים -שחררו את חגורת הכתפיים ,כך שהכתפיים תהיינה שמוטות כלפי מטה וייטו אחורה .רצים מתחילים נוטים לרוץ בצורה מכווצת ,מה שמגביל את תנועת הידיים וגורם להוצאת אנרגיה מיותרת. • רוצו זקוף -הראש מורם וזקוף והמבט קדימה .הטיה מוגזמת של הגו לפנים גורמת לעומס מיותר על הגב התחתון ולא מאפשרת פתיחה מלאה של הריאות. • נחתו ברכות -אם אתם שומעים את הצעדים שלכם ,סימן שאתם נוחתים בעוצמה חזקה מידי. • הביטו 11עד 41מטרים קדימה ,מה שיבטיח שקיעורי הצוואר והגב יישארו בריאים ,במצב תקין. • תמיד הקשיבו לגופכם -הוא יודע להכתיב את סגנון הריצה היעיל והקצב הנכון עבור מבנה הגוף שלכם ורמת הכושר בה אתם נמצאים. 4.1.2תרגילי מתיחות לפני הריצה: השרירים העיקריים שפועלים במהלך ריצה הם שרירי הרגליים .יש שלוש קבוצות שרירים עיקריות שרצוי למתוח ולהכין אותם לפני הריצה וגם לאחריה: .1כופפי הברך פושטי הירך ( Hamstringsו– )Gluteus Maximus אלו הם השרירים העיקריים המבצעים בריצה את תהליך הדחיפה של הקרקע לאחור .התרגיל: הציבו את העקב של הרגל אותה מותחים על מדרגה מוגבהת ,הטו את הגוף לפנים בצורה מבוקרת ואיטית עד לתחושת מתיחה .החזיקו את המתיחה כ 31-שניות וחיזרו על הפעולה 3 -4פעמים נוספות. 32 .4פושטי הברך ()Quadriceps שרירים אלה דוחפים את הגוף קדימה ולמעלה במהלך הריצה .משמשים גם כסופגי הזעזועים העיקריים ,השולטים על תנועת הגוף והנחיתה של כף הרגל אל הקרקע. התרגיל :בעמידה ישרה ,כופפו את הרגל לכיוון הישבן ,תפסו את הרגל בנקודת המפגש של כף הרגל והשוק עם היד כאשר האחיזה מתבצעת מאחורי הגב .משכו את הרגל לכיוון הישבן ולמעלה ות וך כדי כך בצעו סיבוב אגן לאחור ,בכדי לבטל את הקשת המותנית (הלורדוזה) ,עד שתרגישו תחושה של מתיחה בקדמת הירך .יש להחזיק במתיחה כ 31-שניות ,לבצע את הפעולה 4-3פעמים נוספות ואז להחליף רגליים. .3הכופפים כפית של מפרק הקרסול – ( Gastrocnemiusו)Soleus - קבוצת שרירים חשובה לתהליך דחיפת הגוף וניתוקו מהקרקע (קדימה ולמעלה) ולספיגת זעזועים. התרגיל :הישענו קדימה על קיר או כל דבר יציב אחר בעמידת פסיעה -רגל אחת לפנים קצת כפופה והרגל השנייה ישרה לאחור .הקפידו לשמור על העקב של הרגל האחורית על הרצפה. הישענו לפנים עד תחושת מתיחה בחלק התחתון האחורי של הרגל הישרה .יש לבצע את הפעולה 4-3פעמים נוספות ולא לשכוח להחליף רגליים. 35 .3מחקר אופי המחקר :מחקר יישומי בשטח מתחום הפיזיולוגיה של המאמץ. סוג המחקר :תכנית התערבות עם קבוצות ביקורת 3.1שאלות המחקר : .1האם יש הבדל בכושר הגופני אירובי של ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות לבין ילדים בחינוך הרגיל ? . 4האם תכנית התערבות הכוללת תוספת אימון שבועית ובקבוצות קטנות תוך הצבת מטרות למתאמנים ,תשפר את הכושר הגופני אירובי של ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ? 3.4מטרת המחקר : להשוות יכולת ביצוע של מאמצים אירוביים בילדים בעלי הפרעת ADHDלבין ילדים בריאים ולבדוק האם יש השפעה של אימונים נוספים על שיפור היכולת האירובית בילדים בעלי ADHD מול ילדים בחינוך הרגיל. 3.3השערות המחקר הם: .1כושרם הגופני האירובי של ילדים בעלי הפרעת ADHDAיהיה נמוך יותר מאשר אצל ילדים בחינוך הרגיל . . 4באמצעות תוספת אימוניים אישיים ,בקבוצות קטנות תוך הצבת מטרות מוגדרות להשגה ,ניתן יהיה לשפר את כושר הגופני האירובי של ילדים הלוקים ב ADHDולהביאם לשיפור בהישגיהם בריצת 4ק"מ . 3.2שיטות המחקר : 3.2.1אוכלוסיית המחקר : הנבדקים הם 114תלמידים משני בתי ספר תיכוניים בירושלים מכיתות יא' -יב' 51.תלמידים מתיכון הרטמן במושבה הגרמנית ,ילדים בחינוך הרגיל .מישיבת בני חיל צביה בארמון הנציב עם הפרעת 31 ADHDתלמידים משנה זו (תשע"ד) ו 34תלמידים משנה קודמת (תשע"ג) מהחינוך המיוחד ,מחצית תלמידים משכבת כיתה יא' ומחצית תלמידים משכבת יב' ,ובתיכון הרטמן נבחרו 31 45תלמידים מכיתה יא' ו 45תלמידים מכיתה יב' משנה זו (תשע"ד) .נוצרו שתי קבוצות בקורת : תלמידי החינוך המיוחד משנה קודמת ללא תוספת של "תכנית התערבות" ותלמידי החינוך הרגיל שלא קבלו "תכנית התערבות" משנה זו (תשע"ד) . 3.2.4כלי המחקר : סטופר ורישום התוצאות ברשימה שימית ומחשב. 3.2.3פרוטוקול המחקר : בתחילת שנת הלימודים תשע"ג בתאריך 4.9.4114נערכה מדידת ריצה של 4ק"מ לכיתה יא' בשעה 11:11ובשעה 11:11לכיתה יב' במסלול מישורי ,כול התוצאות נרשמו והוקלדו .בסוף שנה בתאריך 31.5.4113נערכה מדידת סיכום לכיתה יא' בשעה 11:11ולכיתה יב' בשעה 11:11 במסגרת מבחן בגרות בחינוך גופני .כול התוצאות הוכנסו והוקלדו בגיליון אקסל במחשב .נדגמו 34תלמידים 11,נבדקים מכיתה יא' ו 11נבדקים מכיתה יב' .מדידה זו שימשה קבוצת ביקרת בבית הספר של החינוך המיוחד ,ללא תכנית התערבות . בתחילת שנת הלימודים ,שהתחילה מוקדם יותר השנה ביחס לשנים קודמות ,נערכו אימוני הכנה קלים והחזרת התלמידים לכושר בסיסי ע"י ביצוע של אימוני כוח קלים ,ריצה קלה עד בנונית למרחקים מי 511מטרים עד 1511מטרים ,לאחר מכן נערכו מבחני ריצה בתחילת שנה בכול אחד מבתי הספר :בתאריך 11.9.4113נערכה מדידת ריצה של 4ק"מ הלוך ושוב במסלול מישורי בשעה 11:11בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11בבוקר לכיתה יב' בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפר אקטיביות .בתאריך 14.9.4113נערכה מדידת ריצה של 4ק"מ במסלול מישורי בשעה 11:11בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11לכיתה יב' בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית מהחינוך הרגיל ,התוצאות נרשמו לפי רשימה שמית .כול התוצאות הוכנסו והוקלדו לגיליון אקסל במחשב .בתאריך 31.14.13נערכה מדידת ריצה אחרונה של 4ק"מ במסלול מישורי בשעה 11:11בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11לכיתה יב' בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית לשם השוואת תוצאות בין בית הספר שבו הופעלה תכנית התערבות לבית ספר שבו נערכו שיעורים כרגיל ללא תוספת מיוחדת. 3.2.2תכנית ההתערבות בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב .ADHD לאחר המדידה הראשונית שנערכה בשני התיכונים ,הילדים קבלנו שיעורי חינוך גופני פעמיים בשבוע בצורה סדירה ,כאשר נערכו אימונים תכנית האימונים השנתית הרגילה בשני בתי הספר : 31 בתחילת השנה התבצע אימון בכושר גופני ולאחר מכן באתלטיקה קלה וכושר גופני אירובי כהכנה לתחרות מרוצי שדה מחוזית ולתחרות אתלטיקה מחוזית בהמשך כפי שנעשה בכול שנה בכול אחד מבתי הספר. בשונה משנים קודמות ,השנה התבצעה "תכנית התערבות" בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב ADHDבמשך ארבעה חודשים ע"מ לשפר את כושרם הגופני האירובי :נוספו עוד שעתיים שבועיו ת בנוסף לשיעורי חנ"ג בנושאים אחרים בנוסף לאימון בהפסקת הצהריים הגדולה .בתוכנית זו בוצעו אימונים אישיים בקבוצות קטנות של תלמידים בריצה בנונית 1111 , מטרים ועלה בהדרגה עד ריצת 4ק"מ ,משם בוצעו מדידות אימון לאותם תלמידים בתאריך 1.11.13בריצת 4ק"מ באותו מסלול בשעה 11:11בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11בבוקר לכיתה יב' כול התוצאות נרשמו ע"פ רשימה שמית והוקלדו למחשב ,משם נמשך אימון התלמידים בריצה ארוכה שהיעד הוא להכינם לתחרות מרוצי שדה .כאשר הוצבה מטרה ברורה לתלמידים כולם, ללא יוצא מהכלל ,להיות מוכנים וכשירים לתחרות מרוצי שדה המחוזית ,כאשר יבחרו התלמידים עם התוצאות בטובות ביותר בריצת 4ק"מ לייצג את בית הספר בכבוד .ע"פ התוצאות שנמדדו ,נבחרו התלמידים בעלי ההישגים הטובים ביותר לייצוג הישיבה בתחרות מרוצי השדה. כול ילד קבל תוספת אימון ועסק באימון כושר אירובי בריצה שעתיים בשבוע .בתאריך 49.14.13 נערכה מדידה אחרונה לכיתה יא' בשעה 11:11ולכיתה יב' בשעה 11:11באותו מסלול ריצה ובאותם תנאים ,כול התוצאות נרשמו ע"פ רשימה שמית והוקלדו למחשב .בתאריך 31.14.13 נערכה מדידת ריצה אחרונה של 4ק"מ במסלול מישורי בשעה 11:11בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11לכיתה יב' בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית לשם השוואת תוצאות בין בית הספר שבו הופעלה תכנית התערבות לבית ספר שבו נערכו שיעורים כרגיל ללא תוספת מיוחדת. 3.4.5הגדרת משתנים -תלוי ובלתי תלויים : המשתנה הבלתי תלוי -תלמיד אשר קיבל תכנית התערבות כן/לא , המשתנה התלוי – תוצאת ריצה בשניות של 4ק"מ . 3.2.1היבטים אתיים :ע"מ לערוך מחקר זה ,החוקר פנה אל כול אחד ממנהלי בתי הספר ובקש רשות לערוך מדידות שישמשו למחקר ,החוקר הסביר את חשיבות המחקר למנהלי בתי הספר ובעיקר למנהל ישיבת בני חיל צביה שמחקר זה עשוי לפתוח "צוהר" לעולמם של ילדים עם 32 ADHDשיכול לסייע להבינם ולמצוא דרכים חדשות וטובות לסייע להם .מנהלי בבתי הספר נתנו את ברכתם למחקר זה. 3.2.1שיטות סטטיסטיות :בדיקה של סטטיסטיקה תיאורית שכוללת :סטיית תקן ,מדדי מרכז ופיזור .כמו כן ,עריכת מבחני tבלתי תלוי ומבחן שונות דו כווני עם מדידות חוזרות .נלקחו דגימות של ריצה משנת לימודים קודמת של ריצת 4ק"מ בתחילת השנה ובסוף השנה בישיבת בני חיל צביה ,ע"מ לבדוק וליצור קבוצת ביקורת מאותה אוכלוסייה של החינוך המיוחד שפעלו ללא "תכנית התערבות". 3.2.2חשיבות המחקר : ע"מ למצוא דרכים לקדם ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות למרות הקשיים שלהם להתמיד במאמץ גופני ובכלל להתמודד עם אתגרים וקשים בחיים שלהם כבוגרים וכאזרחים מן השורה בעתיד. 4תוצאות : 2.1קבוצות במחקר זה : .5קבוצת ילדים רגילים מתיכון הרטמן בשנה זו (תשע"ד) 51נבדקים .קבוצה זו משמשת קבוצת בקורת של ילדים רגילים שלא קבלה תכנית בשנה זו (תשע"ד) .4קבוצת ילדים עם הקו"ר מישיבת בני חיל צביה משנה קודמת (תשע"ג) 34נבדקים .קבוצה זו משמשת קבוצת בקורת של ילדים עם הקו"ר שלא קבלה "תכנית התערבות" . .3קבוצת ילדים עם הקו"ר מישיבת בני חיל צביה המהווה את קבוצת הניסוי של ילדים עם הקו"ר שקבלה "תכנית התערבות" מיוחדת בשנה זו (תשע"ד ) 31נבדקים . טבלת סטטיסטיקה תיאורית :טבלת ריכוז תוצאות של כול הבדיקות שנעשו וסוג הנבדקים מס' קבוצה 1 2 3 4 5 6 מס' נבדקים שנה וסוג נבדקים רגילים–תשע"ד 50 הקו"ר תשע"ג 32 הקו"ר תשע"ד 30 הקו"ר תשע"ג +תשע"ד 62 הקו"ר תשע"ג זהים 15 הקו"ר תשע"ד זהים 15 ממוצע בדקות תחילת שנה 08:20 10:19 10:06 10:12 10:08 09:52 39 סטיית תקן בדקות תחילת שנה 00:57 01:12 01:19 01:15 00:57 01:05 ממוצע בדקות סוף שנה 08:06 09:40 08:50 09:16 09:43 08:15 סטיית תקן בדקות סוף שנה 00:45 00:55 01:16 01:10 00:52 01:07 4.2השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנים תשע"ג –תשע"ד לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות. .1נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות ,קבוצת הילדים הרגילים מול קבוצת הילדים עם הקו"ר (בשנת תשע"ג ובשנת תשע"ד) בנקודת ההתחלה בתחילת כל שנה ,ובנק' הסיום .שתי הקבוצות הינם שתי אוכלוסיות שונות( F(1,110)=59.8 p< 0.001 .גורם הקבוצות) .4כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום . ( F (1,110)= 127.8 p< 0.001גורם הזמן) .3אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות . ( F(1,110) = 46.6 p< 0.001הקורלציה) קבוצת הקו"ר שיפרה יותר את הישגיה באופן יחסי לקבוצת הילדים הרגילים. 2.3השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות ומבחן .t-test .1נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות ,קבוצת הילדים הרגילים מול קבוצת הילדים עם הקו"ר (בשנת 4113בלבד) בנקודת ההתחלה בתחילת כל שנה ,ובנקודת הסיום .שתי הקבוצות הינם שתי אוכלוסיות שונות ( F(1,78)= 28.2 p< 0.001 .גורם הקבוצות ) .4כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום . ( F (1,110)= 185 p< 0.001גורם הזמן) .3אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות . ( F(1,110) = 87.6 p< 0.001הקורלציה ) קבוצת הקו"ר שיפרה יותר את הישגיה באופן יחסי לקבוצת הילדים הרגילים. מבחן t-testתלוי .1נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאת ההתחלה במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר . . T(49) = 6.64 p < 0.001 21 .4נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הסיום במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר (שנים תשע"ג –תשע"ד ) t(29) = 9.72 p < 0.001 2.2השוואת ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ג (קבוצת ביקורת) מול ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד (קבוצת ניסוי) לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות ומבחן .t-test מבחן שונות דו-כונית עם מדידות חזרות : .1לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות ,קבוצות הילדים עם הקו"ר .בנקודת ההתחלה בתחילת שנה ,שתי אוכלוסיות זהות. ( F(1,60)= 3.42 p > 0.05גורם הקבוצות ) .4כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום . ( F (1,60)= 140 p< 0.001גורם הזמן) .3אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות . ( F(1,110) = 87.6 p< 0.001הקורלציה ) קבוצת הקו"ר בשנת תשע"ד (קבוצת הניסוי) שיפרה יותר את הישגיה באופן יחסי לקבוצת הקו"ר תשע"ד (קבוצת הביקורת). מבחן t-testבלתי תלוי .1לא נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאת ההתחלה במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר . . T(60) = 0.72 p >0.05 .4נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הסיום במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר .t(60) = 3.0 p < 0.01 21 2.5השוואת חלק זהה של 55נבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד מבחן שונות דו-כונית עם מדידות חזרות :הבדלים בין השנים תשע"ג לתשע"ד סוג נבדקים ושנה תחילת שנה תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר ממוצע בדקות 10:08 09:52 התחלה סטיית תקן 14.8 16.8 סוף שנה ממוצע בדקות 09:43 08:15 סוף סטיית תקן 13.5 17.4 .1נמצאו הבדלים מובהקים בין תוצאות נבדקים זהים בשנת תשע"ג לשנת תשע"ד בתחילת התכנית (גורם הזמן) F(1,14) =13.5 p < 0.01 . .4נמצאו הבדלים מובהקים בין תוצאות נבדקים זהים בשנת תשע"ג לשנת תשע"ד בין נקודת ההתחלה לנקודת הסיום בין הקבוצה בשנת תשע"ג לאותה קבוצה בשנת תשע"ד (גורם הזמן). F(1,14) = 61.28 p < 0.001 . 3נמצאו הבדלים מובהקים בבדיקת אינטראקציה בין השנים לזמן ,היה שיפור מובהק בשתי השנים מתחילת שנה לסוף שנה ,אבל השיפור היה גדול הרבה יותר בקבוצה שקבלה את "תכנית ההתערבות"F(1,14) = 21.8 p < 0.001 . 24 4.6גרפים 4.6.5גרף ריכוז תוצאות המחקר – קבוצת הניסוי ושתי קבוצות הביקורת : תוצאות ריצת 2ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה ובנקודת סוף בכול שלוש הקבוצות שנבדקו 620 610 600 590 580 570 560 550 540 530 520 זמן בשניות 510 500 490 480 470 460 450 440 430 420 410 400 619.5 605.7 580.6 530 תשע"ד -רגילים תשע"ג -הקו"ר 499.75 תשע"ד -הקו"ר 485.8 סוף שנה תחילת שנה הסבר הגרף : בגרף זה מוצגות שלושת הקבוצות ,שתי קבוצת ביקורת וקבוצת ניסוי אחת .קבוצת הביקורת של ילדים רגילים (הקו הכחול) 51נבדקים ,קבוצת ביקורת של ילדים עם הקו"ר משנת תשע"ג (הקו האדום) 34נבדקים ,קבוצת הניסוי של ילדים עם הקו"ר משנת תשע"ד שקבלו "תכנית התערבות" (הקו הירוק ) .בגרף זה רואים שהיה שיפור בתוצאה הממוצעת של ריצת 4ק"מ בכול הקבוצות ,אך השיפור היחסי של הקבוצה עם הקו"ר שקבלה "תכנית התערבות" היה גדול ומשמעותי הרבה יותר .חשוב לציין שתוצאת הריצה הממוצעת הייתה הרבה יותר גבוהה אצל 23 הילדים הרגילים ביחס לשתי הקבוצות עם הקו"ר שתוצאת ההתחלה שלהם הייתה דיי דומה .ניתן גם לראות שתוצאת הריצה הממוצעת בסוף שנת תשע"ג לתוצאה הממוצעת בתחילת שנת תשע"ד אצל הילדים עם הקו"ר היו דיי דומות וניתן ליחס את הפער "לירידה בכושר" בשל מיעוט פעילות גופנית בחופשת הקיץ .כמו כן חשוב לציין שהתוצאה הממוצעת של קבוצת הביקורת של היל דים הרגילים הייתה מאוד גבוהה ולכן השיפור היחסי בין נקודת ההתחלה לנקודת הסוף הייתה קטנה ,אך כול שיפור ברמה הזאת היא הרבה יותר קשה והערך היחסי של כול שיפור בשניות הרבה יותר משמעותי. 4.6.2גרף קבוצת נבדקים זהים עם הקו"ר בשנים תשע"ג – תשע"ד תוצאות ריצת 2ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה וסוף של קבוצת הנבדקים הזהה בשנת תשע"ג ובשנת תשע"ד 620 610 608.6 600 590 592.5 583.6 580 570 זמן בשניות 560 תשע"ג -הקו"ר 550 תשע"ד -הקו"ר 540 530 520 510 505 500 2 1 נקודת התחלה נקודת הסוף הסבר הגרף :בגרף זה ,שבו נבדקו 15נבדקים זהים בעלי הקו"ר בשנת תשע"ג שלא קבלו "תכנית התערבות"( הקו הכחול) ,נבדקו שוב לאחר שקבלו תכנית התערבות בשנת תשע"ד (הקו האדום). רואים שיפור מובהק בקבוצת הביקורת בשנת תשע"ג בין הבדיקה בתחילת השנה לסוף השנה ,אך השינוי המשמעותי הרבה יותר היה בשנת תשע"ד שבה קבלו אותם ילדים "תכנית התערבות" בשנת תשע"ד .הזמן הממוצע בדקות של ריצת 4ק"מ בשנת תשע"ג עמד בתחילת השנה על 11:12 22 דקות ובסוף שנה התוצאה הממוצעת הייתה 9:23דקות .בשנת תשע"ד התוצאה הממוצעת עמדה על 9:54דקות בתחילת שנה הגיעה בסוף "תכנית ההתערבות" על 2:15דקות .זהו שיפור ניכר ומשמעותי מאוד וחייבים ליחסו להשפעה החיובית של "תכנית ההתערבות" על הנבדקים שקבלו את תוספת האימון. 2.1.3גרף המציג את מידת השינוי בתוצאה בכול אחת מהקבוצות שנדגמו. תוצאות ריצת 2ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה ובנקודת הסוף בכול אחת מהקבוצות שנדגמו 600 580 560 540 תשע"ד -רגילים 520 תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר זמן בשניות 500 תשע"ג הקו"ר זהים 480 תשע"ד הקו"ר זהים 460 440 420 400 סוף שנה תחילת שנה הסבר הגרף :ניתן לראות את מידת השינוי בכול קבוצה בתוצאה הממוצעת בנקודת ההתחלה לנקודת הסוף .חשוב מאוד לשים לב לשני ממצאים עיקריים :בעמודה בצבע ירוק מציינת את מידת השינוי בתוצאה הממוצעת בריצת 4ק"מ בקבוצת הקו"ר בשנת תשע"ד שקבלה "תכנית התערבות" ,רואים שינוי מהותי מאוד בתוצאה (הורדה של 1:11שניות בתוצאה הממוצעת) מי 11:11דקות לריצת 4ק"מ ממוצעת לתוצאה של 2:51דקות לריצת 4ק"מ ממוצעת .נתון מובהק הרבה יותר הוא של הקבוצה הזהה שנמדדה בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד (העמודה בצבע טורקיז ).שם רואים שינוי גדול מאוד בתוצאה הממוצעת בריצת 4ק"מ .מזמן של 9:54דקות 25 לריצת 4ק"מ בתחילת השנה לתוצאה של 2:15דקות לריצת 4ק"מ בסוף השנה לעומת תוצאה של 11:12דקות לריצת 4ק"מ בתחילת שנת תשע"ג לתוצאה של 9:23דקות לריצת 4ק"מ בסוף שנת תשע"ג .רוצה לומר שבשנת תשע"ג היה שיפור של 45שניות בתוצאה הממוצעת בריצת 4 ק"מ לעומת 1:31דקות בריצת 4ק"מ בשנת תשע"ד .זהו שינוי גדול מאוד . .5דיון במחקר זה נעשה ניסיון לבדוק האם קיים הבדל מהותי בכושרם הגופני אירובי של ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז לעומת ילדים רגילים בריצת 4ק"מ ,ואם קיים הבדל כזה בתוצאה ממוצעת בריצת 4ק"מ ,האם ניתן באמצעות "תכנית התערבות" ליצור שינוי ולהביא לצמצום הפרע בין שתי קבוצות הנבדקים? לשם כך נדגמו שתי קבוצות ביקורת וקבוצת ניסוי אחת .קבוצת ביקורת אחת הייתה של ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ג (שנה קודמת) באותו מוסד לימודי בישיבת בני חיל צביה בירושלים וכן קבוצת ביקורת נוספת של ילדים רגילים מתיכון הרטמן בירושלים .קבוצת ניסוי אחת של נבדקים עם הקו"ר שקבלו "תכנית התערבות" בשנת תשע"ד (שנה זו) מישיבת בני חיל צביה בירושלים. לצורך בדיקת הנתונים לעומק ,נבדקו נתוני המחקר ע"י יצירת מספר קבוצות וביצוע השוות נתונים ביניהם בתוצאה ממוצעת בריצת 4ק"מ בתחילת וסוף הבדיקה כדלהלן: קבוצת הנבדקים הרגילים נבדקה מול קבוצות הקו"ר בשנים תשע"ג –תשע"ד קבוצת הנבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ג מול קבוצת הנבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ד שקבלו "תכנית התערבות". קבוצת הנבדקים הרגילים בשנת תשע"ד מול קבוצת הנבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ד . שקבלו "תכנית התערבות". קבוצת נבדקים זהים עם הקו"ר בשנת תשע"ג (בהיותם בכיתה יא' ) מול אותם נבדקים בשנת תשע"ד (בהיותם בכיתה יב). 5.1ממצאי המחקר כפי שעלו מתוצאות הבדיקות שנעשו : ראשית חשוב לציין שבכול הקבוצות שנבדקו היה שיפור בתוצאת הריצה הממוצעת בבדיקה שנעשתה בסוף השנה או "תכנית ההתערבות" (ארבעה חודשים) לעומת התוצאה הממוצעת בתחילת השנה .כמו כן נמצא הבדל מובהק בתוצאות ריצת 4ק"מ הממוצעת בין ילידים רגילים לילדים עם הקו"ר :התוצאה הממוצעת של הילדים הרגילם שנבדקו הייתה 2:41דקות לריצת 4 21 ק"מ בתחילת השנה לתוצאה של 2:11דקות לריצת 4ק"מ בסוף הבדיקה ,שהיא תוצאה ממוצעת גבוהה כשל עצמה ,לעומת תוצאה ממוצעת של 11:14דקות לריצת 4ק"מ בתחילת השנה לעומת תוצאה של 9:11דקות לריצת 4ק"מ בסוף הבדיקה אצל שתי הקבוצות יחד בעלות הקו"ר משנים תשע"ג ותשע"ד .נמצא הבדל מובהק בין ילדים אשר קבלו " תכנית התערבות" בשנת תשע"ד (שנה זו) לעומת ילדים שלא קבלו "תכנית התערבות" בשנת תשע"ג :מידת השינוי בתוצאה הממוצעת בריצת 4ק"מ בקבוצת הקו"ר בשנת תשע"ד שקבלה "תכנית התערבות" ,רואים שינוי מהותי מאוד בתוצאה (הורדה של 1:11שניות בתוצאה הממוצעת) מי 11:11דקות לריצת 4ק"מ ממוצעת לתוצאה של 2:51דקות לריצת 4ק"מ ממוצעת. נמצא הבדל מובהק ומהותי מאוד בבדיקה שנעשתה בנבדקים זהים משנת תשע"ד (בהיותם בכיתה יא') לעומת אותם נבדקים בשנת תשע"ד בהיותם בכיתה יב' :שינוי גדול מאוד בתוצאה הממוצעת בריצת 4ק"מ .מזמן של 9:54דקות לריצת 4ק"מ בתחילת השנת תשע"ד לתוצאה של 2:15דקות לריצת 4ק"מ בסוף השנת תשע"ד לעומת תוצאה של 11:12דקות לריצת 4ק"מ בתחילת שנת תשע"ג לתוצאה של 9:23דקות לריצת 4ק"מ בסוף שנת תשע"ג . חשוב לציין כי הנבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ד שקבלו "תכנית התערבות" התחילו "בנקודת הזינוק" בתחילת השנה בתוצאה גבוהה יותר (פחות טובה) וכן מידת השיפור היחסי היה גבוהה הרבה יותר ביחס לקבוצה של הילדים הרגילים. בשל הפער בתוצאות חשוב להבין את הסיבות להפרעה זו ואת ההשפעה של פעילות גופנית על הלוקים בהפרעה זו :כיום ברור שקיים קשר תורשתי להפרעה אך ברור באותה מידה ,מידת השפעתה של הסביבה בהופעת התסמינים של ההפרעה .חשוב לא פחות להבין את התהליך הספירלי המצביע על הדדיות ההשפעה של הילד על ההורה ולהיפך( .מנור ,א' וטיאנו ,ש . )4114 פעילות גופנית הוכחה כמסייעת לילדים בעלי ADHDוזה יוכל לאפשר לאותם ילדים לצמצם את התרופות שלהם ולהגדיל את הפעילות הגופנית ויש בכך משום פריצת דרך של ממש!2010) , . )Gapin & Etnierחשובה לא פחות המסקנה שעלתה ממחקרים שונים שהצביעו על הפעילות הגופנית כמטיבה עם ילדים הלוקים בהקו"ר :המחקרים מצביעים על כך חד משמעית שפעילות גופנית טובה ומסייעת לבעליי הלקות ,הפועל היוצא של הנאמר לעיל מסקירה ספרותית זו היא המלצה לאנשים נורמטיביים לבצע פעילות גופנית בכלל ולפני מטלות חשובות בפרט וקל וחומר לבעליי הפרעות קשב וריכוז ()Archer & , Kostrzewa2011 21 ביקורת :חשוב לציין מספר הערות לגבי תוצאות מחקר זה :למרות "תכנית ההתערבות" שנעשתה ,עדיין ישנם הבדלים מובהקים בין ילדים רגילים לילדים עם הקו"ר בריצת 4ק"מ ,יתכן שאם "תכנית ההתערבות" הייתה נעשית לאורך השנה כולה ,הפער היה מצטמצם או בטל כליל בין שתי קבוצות הנבדקים .ניתן לציין כי יתכן שאם היה נעשה מחקר לאורך זמן רב יותר ,למשל שנתיים ברציפות ,היה ניתן לבדוק בצורה מדויקת יותר את יעילותה של "תכנית ההתערבות". כמו כן ,בל נשכח שבמחקר זה ,החוקר היה מעורב באופן אישי ופעיל למען הצלחת הניסוי ולכך יש בוודאי השעה על התוצאות ,יתכן שאם הבדיקה הייתה נעשית ע"י גורם נטרלי מטעם החוקר השינוי בתוצאות היה פחות מהותי ומובהק .כמו כן ,זהו מדגם קטן שבדק שני בתי ספר בסה"כ ,יתכן שאם היה נעשה מחקר בהיקף הרבה יותר רחב של בתי ספר ,התוצאות היו שונות. 5.2מסקנות המחקר : זהו מחקר פיילוט שפותח צוהר למחקרים נוספים בתחום ויכול להתרחב לתחומי בדיקה רבים ונוספים בתחומי השפעתה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים הסובלים מקו"ר ,אין ספק שרב הנסתר על הגלוי בתחום זה וראוי שייחקר לעמוק. ניתן לבצע שינוי ולשפר תוצאות במבחני ריצה אירוביים אצל ילדים הסובלים מי הקו"ר ע"י תוספת שעות אימון ויחס אישי בקבוצות קטנות ואינטימיות. אכן יש הבדל מהותי ומובהק בכושר גופני אירובי בין ילדים רגילים לילדים עם הקו"ר. קיים קושי בסיסי לבצע מאמצים גופניים אירוביים ע"י ילדים עם הקו"ר בשל השפעה של גורמים שונים כמו תופעות הלוואי של התרופות שהם נוטלים ,הקושי להתמיד בביצוע מאמצים שדורשים התמדה לאורך זמן אצל ילדים עם הקו"ר ועוד גורמים נוספים שדורשים מחקר מעמיק ורחב הרבה יותר. 5.3מגבלות המחקר :גודל המדגם מהווה מגבלה ראשונה במחקר זה ,סביר להניח כי מדגם גדול הרבה יותר של נבדקים היה בעל סיכוי גדול יותר למצוא הבדלים נוספים בין הקבוצות .ראוי היה לערוך מדידה של נבדקים במקומות שונים בארץ עם הפרעת קשב וריכוז בבתי ספר שונים ואצל אוכלוסיות שונות ומגוונות כגון :דתיים ,בני מיעוטים ,חרדים וחילונים וכדומה. 22 5.4אומדן התוצאות :התוצאות נבדקו במסלול דומה אך לא זהה ,יתכן כי היו השפעות של מזג אויר ,לחות ,עומס חום ,קור וכדומה ,אע"פ שבכול המדידות היה מזג אויר נוח לביצוע פעילות גופנית. 5.5המלצות למחקר עתידי :זהו מחקר מרתק שחשף מעט מאוד בנושא פעילות גופנית אירובית אצל ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז ,כדאי לרצוי לבצע מחקר עם מדגם גדול יותר שיבדוק פרמטרים נוספים להשוואה בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז לילדים רגילים. 5.6השפעת "החוקר המתערב" :במחקר זה ,החוקר עצמו ערך את "תכנית ההתערבות" והיה בעל רצון ומוטיבציה חזקה להצלחת התכנית ,יתכן שאם "תכנית ההתערבות" הייתה נעשית ע"י גורם נטרלי בהנחיית החוקר ,התוצאות היו אחרות ופחות מרשימות במידת השינוי שהתכנית הצליחה לעשות . 5.7סיכום מחקר זה הוא מחקר פיילוט שיכול "לפתוח צוהר" למחקרים רבים ומגוונים בתחום זה שיכול ללמד רבות על עולמם המיוחד ,בעל הקשים המיוחדים ,המאתגר והדורש הרבה הבנה וסובלנות מהחברה הסובבת אוכלוסייה זו .רבים חושבים כי ילדים אלו מפריעים או חסרי סבלנות ומנוחה ללא כול סיבה הנראית לעין מבלי להבין את הקשיים היומיומיים שבהם נדרשים ילדים אלו להתמודד במסגרת בית הספר ,בחברה ובבית הפרטי .חשוב לציין כי במחקר זה נבדק תחום ספציפי של כושר אירובי אך ניתן לבדוק תחומי כושר גופני ויכולות שונות ומגוונות בענפי ספורט שונים אצל ילדים אלו .מחקר זה "האיר באור חזק וברור" את השפעתה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות ולכן כדאי ורצוי להוסיף ולתגבר את שעות הפעילות הגופנית באוכלוסייה זו .מחקרים הראו שכתוצאה מתוספת ותגבור של פעילות גופנית באוכלוסייה זו ,חל שיפור התנהגותי לטיב וכן דווח על צמצום מהותי בכמות צריכת התרופות אצל הסובלים מהקו"ר. 29 תקציר באנגלית : 51 ספרות4.5 595- , הגיגי גבעה י. לקות היפראקטיבית ולקות קשב בחינוך הגופני.)2113(. א,דיין .256 ,"2116 בנובמבר5 , י' במרחשוון התשס"ז,)(א3/"חוזר מנכ"ל סז . 2155 • אוקטובר51 ' • חוב551 כתב העת סקירות הרפואה • כרך , יובל קפיטולניק:ייעוץ רפואי. מגזין 'אדם' מגיש לכם מדריך לריצה נכונה ובריאה . המדור לחיים בריאים: מתוך."מנכ"ל משותף "דינמיקל שרותי כושר . הוצאת דיונון, ) לחיות עם הפרעת קשב2112( ש, א טיאגו,מנור , יובל קפיטולניק:ייעוץ רפואי. מגזין 'אדם' מגיש לכם מדריך לריצה נכונה ובריאה המדור לחיים בריאים: מתוך."מנכ"ל משותף "דינמיקל שרותי כושר Correlates of physical Activity with intrusive thoughts, worry and impulsivity in dults with Attention deficit / Hyperactivity disorder : A cross –sectional Pilot study. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory .Kirk I. Ericksona, Michelle W. Vossb,c, Ruchika Shaurya Prakashd, Chandramallika Basake, Amanda Szabof Laura erret, C., Guay, M. C., Berthiaume, C., Gardiner, P., Louise B. (2010).A Physical Activity Program Improves Behavior and Cognitive Functions in Children With ADHD : An Exploratory Study. Journal of Attention Disorders. .J Sport Exerc Psychol. 2010 Dec;32(6):753-63 The relationship between physical activity and executive function performance in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Jennifer Gapin and Jennifer L. Etnier .University of North Carolina at Greensboro 51 Journal of Attention Disorders .Archer, T., Kostrzewa, R. M. (2012) Physical Exercise Alleviates ADHD . Symptoms: Regional Deficits and Development Trajectory. Neurotox Res, 21:195–209. Gapin J, Etnier JL.Archer, T., Kostrzewa, R. M. (2012) Physical Exercise Alleviates ADHD Symptoms: Regional Deficits and Development Trajectory. Neurotox Res, 21:195–209. ISRAEL JOURNAL OF PSYCHIATRY & REKATED SCIINCES 50(1) '2013 '47-54 54 / נספחים 7.5תוצאות ריצת 2ק"מ שנה קודמת (תשע"ג) בתחילת וסוף שנה בישיבת בני חיל צביה בחינוך המיוחד (ילדים עם הפרעת ).(ADHD שנה קודמת –תחילת שנה שנה קודמת שנה קודמת –סוף שנה שנה קודמת 2ק"מ ריצה בתחילת שנת תשע"ג בדקות()2.22.2 ריצת 2ק"מ מדידה בתחילת שנה בשניות 2.2..2 2ק"מ ריצה סוף שנה תשע"ג בדקות 32.5..3 2ק"מ ריצה סוף שנה תשע"ג בשניות 32.5..3 09:15 10:58 09:03 10:30 11:10 12:26 09:37 09:20 09:04 10:07 09:52 09:20 11:07 09:17 10:47 09:40 10:46 10:04 11:20 11:30 10:04 08:57 11:27 14:12 10:41 10:26 09:30 12:01 10:48 555 598 543 630 670 746 577 560 544 607 592 560 667 557 647 580 646 604 680 690 604 537 687 852 641 626 570 721 648 08:26 10:37 08:41 09:41 10:32 11:36 09:30 09:00 08:48 09:37 09:33 09:01 10:21 09:00 10:12 08:52 10:37 09:26 10:02 10:28 09:56 08:45 10:10 11:25 10:12 09:19 09:20 11:14 10:08 506 637 521 581 632 696 570 540 528 577 573 541 621 540 612 532 637 566 602 628 536 525 610 685 612 559 560 674 608 53 08:59 08:29 10:37 490 08:10 539 479 07:59 509 602 10:02 637 תוצאות ריצת 2ק"מ בתחילת ,אמצע וסוף תכנית ההתערבות בחינוך המיוחד בישיבת בני חיל מדידה ראשונה תוצאה 2ק"מ מדידה שניה תוצאה 2ק"מ בשניות תוצאה 2ק"מ בדקות מדידה אחרונה בתום התוכנית תוצאה 2ק"מ בשניות תוצאה 2 ק"מ תוצאה 2ק"מ בשניות 22..2..3 .2:35 536 22:5. 52. 22:23 653 .2:22 502 22:20 560 20:00 625 .2:52 566 .2:31 631 22:32 672 22:51 667 22:35 515 20:50 635 22:50 665 22:25 565 20:55 636 20:5. 631 20:31 5.1 20:22 552 .2:23 503 22:21 561 22:.. 661 22:23 653 22:25 505 20:02 622 22:.2 ..:2. ..:22 22:32 .2:02 22:50 .1:.1 .2:22 22:.5 20:36 22:52 22:35 662 676 20:35 .2:33 .2:32 20:32 .2:25 22:22 .5:25 22:30 20:53 21:01 22:31 20:02 5.5 633 632 5.2 625 562 225 510 533 061 511 522 21:53 .2:2. 22:51 21:02 22:50 20:00 .3:.2 22:23 20:20 21:.2 20:50 21:36 573 565 20:51 637 20:36 5.6 20:.. 561 20:0. 621 20:22 522 21:23 553 20:02 620 21:02 062 21:02 552 .2:03 553 20:25 525 26:00 505 20:21 557 21:52 012 21:20 555 .2:22 526 22:20 500 20:51 637 ..:.2 572 .2:01 601 .2:23 523 .2:22 502 22:20 560 20:23 603 ..:02 700 ..:.5 615 .2:05 556 22:06 573 22:.1 551 22:20 655 551 556 670 652 665 611 502 512 615 666 52 501 667 550 665 625 760 653 605 536 635 מס' מדידה ראשונה ריצת 2ק"מ מדידה ראשונה ריצת מדידה שני ריצת 2 מדידה שניה ריצת 2 2ק"מ בשניות .תיכון ק"מ בדקות תיכון ק"מ בשניות תיכון בדקות טבלת תוצאות ריצת 2ק"מ בתיכון הרטמן –ילדים רגילים 55 407 06:47 410 06:50 5 478 07:58 498 08:18 2 491 08:11 492 08:12 3 475 07:55 484 08:04 4 403 07:43 402 07:42 5 477 07:57 482 08:02 6 431 07:11 432 07:12 7 465 07:45 463 07:43 3 524 08:44 560 09:20 9 514 08:34 532 08:52 5 544 09:04 573 09:33 5 490 08:10 502 08:22 5 582 09:42 625 10:25 5 503 08:23 539 08:59 5 528 08:48 552 09:12 5 462 07:42 469 07:49 5 526 08:46 534 08:54 5 502 08:22 514 08:34 5 459 07:39 474 07:54 5 436 07:16 434 07:14 2 487 08:07 482 08:02 2 400 06:40 405 06:45 2 406 06:46 409 06:49 2 537 08:57 567 09:27 2 410 06:50 415 06:55 2 513 08:33 527 08:47 2 499 08:19 522 08:42 2 502 08:22 526 08:46 2 51 482 08:02 497 08:17 2 453 07:33 465 07:45 3 457 07:37 471 07:51 3 459 07:39 464 07:44 3 622 10:22 700 11:40 3 502 08:22 506 08:26 3 437 07:17 435 07:15 3 482 08:02 473 07:53 3 466 07:46 465 07:45 3 431 07:11 439 07:19 3 522 08:42 546 09:06 3 489 08:09 502 08:22 4 492 08:12 507 08:27 4 543 09:03 581 09:41 4 522 08:42 534 08:54 4 541 09:01 552 09:12 4 468 07:48 482 08:02 4 481 08:01 496 08:16 4 521 08:41 541 09:01 4 455 07:35 472 07:52 4 488 08:08 492 08:12 4 526 08:46 545 09:05 5 51
© Copyright 2024