‫חשיבות האבחון‬ ‫המוקדם והמדויק‬ ‫להפרעת קשב וריכוז‬ ‫מרצה‪:‬‬ ‫ערן סנדל‬ ‫ערן סנדל‪ ,‬מנהל תחום הדרכה‬ ‫חברת פתרונות נוירו‪-‬טכנולוגיים בע"מ‬ ‫כלי עזר בתהליך האבחון של‬ ‫הפרעת קשב וריכוז (‪)ADHD‬‬ ‫‪" -‬רגע של צלילות" (יפנית)‬ ‫הפרעת קשב – אבחנה מבדלת‬ ‫מס' גורמים אפשריים להפרעת קשב‪:‬‬ ‫• נוירולוגי ‪ -‬התפתחותי – הפרעת קשב וריכוז (‪.(ADHD‬‬ ‫• רגשי (הזנחה ‪ /‬התעללות ‪ /‬מוות של אדם קרוב ועוד)‪.‬‬ ‫• הפרעות פסיכיאטריות (דכאון ‪ /‬חרדה ‪ /‬מרדנית ומתנגדת‬ ‫(‪ / )ODD‬טורדנית כפייתית (‪ )OCD‬ועוד)‪.‬‬ ‫• הפרעות אורגניות – תזונה לקויה ‪ /‬הפרעת שינה ‪ /‬אנמיה ‪/‬‬ ‫חוסר ברזל ‪ /‬עודף פעילות של בלוטת התריס ‪ /‬הפרעות‬ ‫בשמיעה ‪ /‬ראיה ‪ /‬פירכוסים ‪ /‬חבלת ראש ‪ /‬מחלה כרונית ‪/‬‬ ‫הפרעות מטבוליות ‪ /‬גנטיות ‪ /‬ועוד‪.‬‬ ‫• התנהגותי ‪ -‬תסמונת "הילד הפעיל" (טמפרמנט)‪.‬‬ ‫• תרופות (לדוגמא טגרטול ופנוברביטל לאפילפסיה)‪.‬‬ ‫• הפרעות התפתחותיות (כגון לקויות למידה)‪.‬‬ ‫• פיגור שכלי ופיגור גבולי‪.‬‬ ?‫מה זו הפרעת קשב וריכוז‬ Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ‫איך מסבירים זאת קלינית?‬ ‫קיימים הבדלים‬ ‫נוירולוגיים‬ ‫תפקודיים בין‬ ‫מוחם של אנשים‬ ‫הסובלים מ ‪ADHD‬‬ ‫לאחרים‬ ‫‪5‬‬ ‫• ב‪Shaw ,2007-‬‬ ‫הראה לראשונה‬ ‫איחור התפתחותי‬ ‫של ‪ 2-3‬שנים‬ ‫בהבשלת קליפת‬ ‫המוח בין ‪ADHD‬‬ ‫לאחרים‪.‬‬ ‫‪Attention-Deficit Hyperactivity‬‬ ‫)‪Disorder (ADHD‬‬ ‫• הפרעת קשב וריכוז הינה הליקוי הנוירו‪-‬התפתחותי‬ ‫השכיח ביותר בגיל הילדות )‪.(Berger 2009‬‬ ‫• בכ‪ 60%-‬מהילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז‪,‬‬ ‫ימשיכו הסימפטומים של ההפרעה איתם הלאה‬ ‫לבגרות )‪.(Kessler et al. 2006‬‬ ‫• מחקרים גנטיים של משפחות ‪ /‬תאומים זהים‬ ‫ומאומצים מצביעים על מתאם תורשתי של ‪80%‬‬ ‫בתורשת הפרעת קשב וריכוז )‪.(Faraone 2005‬‬ ‫אנשים ללא ‪ADHD‬‬ ‫אנשים הסובלים מ‪ADHD-‬‬ ‫מה ההבדל בין קשב וריכוז‬ ‫אהבת‬ ‫המקצוע‬ ‫היכולת הנוירולוגית‬ ‫קשב‬ ‫זה מה שאנחנו‬ ‫מרגישים בסוף!‬ ‫אהבת‬ ‫המורה‬ ‫עניין‬ ‫בחומר‬ ‫מוטיבציה‬ ‫אהבת‬ ‫הציון‬ ‫ריכוז‬ ‫עייפות‬ ‫חולי‬ ‫רעב‬ ‫כעס‬ ‫שמחה‬ ‫הפרעות‬ ‫פנימיות חרדה‬ ‫עצב‬ ‫מחשבות טורדניות‬ ‫עוצמת דיבור המורה‬ ‫מרחק‬ ‫תאורה‬ ‫מהלוח‬ ‫הפרעות‬ ‫רעש‬ ‫קנדי‬ ‫בכיתה חיצוניות‬ ‫קראש‬ ‫פייסבוק‬ ‫וואטסאפ‬ ‫למה הוא יכול לשבת ולהתרכז שעות‬ ‫ב‪?.....‬‬ ‫קשב‬ ‫מוטיבציה‬ ‫ריכוז‬ ‫הפרעות‬ ‫פנימיות‬ ‫הפרעות‬ ‫חיצוניות‬ ‫"כשהיא רוצה היא מתארגנת תוך שניות!!"‬ ‫קשב‬ ‫מוטיבציה‬ ‫ריכוז‬ ‫הפרעות‬ ‫פנימיות‬ ‫הפרעות‬ ‫חיצוניות‬ ‫"למה לכל הילדים יש קשיים להתרכז?!"‬ ‫קשב‬ ‫מוטיבציה‬ ‫ריכוז‬ ‫הפרעות‬ ‫פנימיות‬ ‫הפרעות‬ ‫חיצוניות‬ ‫"למה לכל הילדים יש קשיים להתרכז?!"‬ ‫ריכוז‬ ‫הפרעות‬ ‫חיצוניות‬ ‫כיצד מוגדרת הפרעת קשב וריכוז‬ ‫‪Diagnostic and Statistical Manual of‬‬ ‫‪Mental Disorders‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מדריך היוצא לאור ע"י האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית‬ ‫פעם בכעשור‪.‬‬ ‫‪ – DSM-IV‬מהדורה רביעית‪ ,‬יצאה ב‪ ,1994-‬תיקונים ב‪.2000-‬‬ ‫‪ – DSM-V‬יצא במאי ‪.2013‬‬ ‫נועד לחלק את כל התסמינים הנפשיים והתפתחותיים‬ ‫לקטגוריות אבחוניות על מנת שיהיה ניתן לאבחן ולחקור‬ ‫אוכלוסיות שונות ע"פ הגדרות שונות‪.‬‬ ‫משמעות האבחנה ב‪" – DSM-‬הכרת" התסמינים כהפרעה‬ ‫מוכרת‪.‬‬ ‫‪ 6/9‬קריטריונים‬ ‫לחוסר קשב‬ ‫א‪ .‬מתקשה לשים לב לפרטים או שעושה טעויות‪ ,‬מחוסר תשומת לב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות או במשחק‪.‬‬ ‫ג‪ .‬נראה שאינו מקשיב כשמדברים עמו‪.‬‬ ‫ד‪ .‬אינו עוקב אחרי הנחיות או הוראות ומתקשה לסיים משימות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬מתקשה בארגון פעילויות ומטלות‪.‬‬ ‫ו‪ .‬נמנע‪ ,‬לא אוהב או מתנגד לעשות מטלות הדורשות מחשבה‪.‬‬ ‫ז‪ .‬נוטה לאבד דברים‪.‬‬ ‫ח‪ .‬מוסח בקלות ע"י גירויים חיצוניים‪.‬‬ ‫ט‪ .‬שכחן בפעילויות יום יומיות‪.‬‬ ‫‪ 6/9‬קריטריונים‬ ‫לאימפולסיביות‪ /‬היפראקטיביות‬ ‫א‪ .‬ממולל בידיים וברגליים או נע בכיסא‪.‬‬ ‫ב‪ .‬עוזב את כיסאו בכיתה או במקומות אחרים בהם מצופה שיישאר ישוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬רץ או מטפס במצבים בהם לא נהוג לעשות זאת‪.‬‬ ‫ד‪ .‬מתקשה לשחק בצורה שקטה‪.‬‬ ‫ה‪ .‬נמצא בתנועה מתמדת או מתנהג כאילו יש לו "מנוע בישבן"‪.‬‬ ‫ו‪ .‬מרבה לדבר ללא הפסקה‪.‬‬ ‫ז‪ .‬קופץ ועונה לשאלות לפני שסיימו לשאול אותן‪.‬‬ ‫ח‪ .‬מתקשה לחכות לתורו‪.‬‬ ‫ט‪ .‬מפריע או מתערב בפעילויות של אחרים כמו בשיחות או משחקים‪.‬‬ ‫תחלואה נלווית להפרעת קשב וריכוז‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫לקויות למידה (‪)40-60%‬‬ ‫הפרעות בשינה (‪)50%‬‬ ‫סף תחושתי נמוך‬ ‫הפרעות התנהגות (‪)60-70% ODD‬‬ ‫הפרעות רגשיות – חרדה (‪ / )30%‬דיכאון (‪/ )30%‬‬ ‫הפרעה דו קוטבית‬ ‫הפרעות נוירולוגיות – טורט (‪/ )10-15%‬‬ ‫אפילפסיה (‪)20%‬‬ ‫לכן נדרש אבחון מדויק ככל שניתן!‬ ‫המבדקים הממוחשבים לאבחון ‪ADHD‬‬ ‫)‪Continuous Performance Tests (CPT‬‬ ‫מבדקי ביצוע מתמשך (משנות ה‪)60-‬‬ ‫פירוט המבחנים הקיימים‬ ‫מבדק ה ‪T.O.V.A -‬‬ ‫משנות ה‪ 80-‬ועד היום (פיתוח ב‪)1966-‬‬ ‫מבדק ‪Go - No Go‬‬ ‫תוצאות מבדק ה ‪T.O.V.A -‬‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫• פופולרי בשוק מסורתי‪.‬‬ ‫• מאפשר ביצוע הערכה‬ ‫טיפולית (‪.)Test-Retest‬‬ ‫חסרונות‪:‬‬ ‫• ערוץ ויזואלי בלבד‪.‬‬ ‫• מיושן‪.‬‬ ‫• מערכת ‪.OFFLINE‬‬ ‫• ראייה מרחבית‪.‬‬ ‫• נורמות משנות ה‪80-‬‬ ‫(צפון אמריקאיות)‪.‬‬ ‫‪ 3.5‬שנים מחקר מקיף עבור ה‪MOXO-‬‬ ‫ד"ר איתי ברגר‬ ‫נוירולוג ילדים‬ ‫מנהל המרכז הנוירו‪-‬קוגניטיבי‬ ‫הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫מחקר תיקוף‬ ‫רגישות וסגוליות של מבדק ה‪MOXO-‬‬ ‫‪N=547‬‬ ‫)‪ADHD (178‬‬ ‫)‪Control (369‬‬ ‫)‪(N=178‬‬ ‫)‪(N=369‬‬ ‫יתרונות מבדק ה‪MOXO-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫המבדק תוקף בישראל עם רגישות של ‪.90%‬‬ ‫בעזרת מערכת מסיחים (חזותיים ושמיעתיים) ניתן לבחון‬ ‫השפעת סביבה יומיומית על יכולות קשביות‪.‬‬ ‫שתי גרסאות מותאמות גיל‪ :‬מבדק ילדים (‪)7-12‬‬ ‫ומבוגרים (‪.)13-70‬‬ ‫דו"ח התפתחותי הניתן להפקה עבור ילדים (‪.)7-12‬‬ ‫המבדק כולל נורמות ישראליות ובינלאומיות עדכניות‪.‬‬ ‫יעיל בבחינת נושא של הערכה טיפולית (‪.)Test – Retest‬‬ ‫מבדק ממוחשב שמתבצע ‪( Online‬מצריך מחשב‬ ‫ואינטרנט בלבד ללא התקנת חומרה או תוכנה)‪.‬‬ ‫מוכר בביטוח המשלים של קופות החולים‪:‬‬ ‫‪ 2‬גרסאות‬ ‫מבדק מבוגרים‬ ‫גיל ‪13-70‬‬ ‫‪ 18.5‬דקות‬ ‫מבדק ילדים‬ ‫גיל ‪7-12‬‬ ‫‪15‬דקות‬ ‫מבדק ילדים‬ ‫גיל ‪15 ( 7-12‬דקות)‬ ‫אלמנטים שאינם מטרה‬ ‫אלמנט מטרה‬ ‫מבדק ילדים‬ ‫גיל ‪15 ( 7-12‬דקות)‬ ‫מערכת מסיחים‬ ‫‪Visual / Audio / Combination‬‬ ‫מבדק מבוגרים‬ ‫גיל ‪18.5 ( 13-70‬דקות)‬ ‫אלמנטים שאינם מטרה‬ ‫אלמנט מטרה‬ ‫מבדק מבוגרים‬ ‫גיל ‪18.5 ( 13-70‬דקות)‬ ‫מערכת מסיחים‬ ‫‪Visual / Audio / Combination‬‬ ‫תיאור המדדים‬ ‫ה‪ MOXO-‬בודק ארבעה מדדים עיקריים‪:‬‬ ‫‪ .1‬קשב (‪)A‬‬ ‫‪ .2‬תזמון (‪)T‬‬ ‫‪ .3‬היפראקטיביות (‪)H‬‬ ‫‪ .4‬אימפולסיביות (‪)I‬‬ ‫ועכשיו משחק‬ ‫תוצאות ה ‪-‬‬ ‫‪ .1‬טבלת השוואה לנורמה‪.‬‬ ‫‪ .2‬גרף ביצוע המבדק‪.‬‬ ‫טבלת השוואה לנורמה‬ ‫טבלת השוואה‬ ‫מקרא‬ ‫טבלת חומרה‬ ‫גרף ביצוע‬ ‫הרעה בין סוף המבדק לתחילתו‬ ‫גרף ביצוע‬ ‫הרעה תחת מסיחים חזותיים‬ ‫ללא‬ ‫משולב‬ ‫שמיעתי‬ ‫חזותי‬ ‫ללא‬ ‫גרף ביצוע‬ ‫שיפור תחת מסיחים שמיעתיים‬ ‫ללא‬ ‫משולב‬ ‫שמע‬ ‫ויזואלי‬ ‫ללא‬ ‫גרף ביצוע‬ ‫שיפור תחת עומס מסיחים‬ ‫ללא‬ ‫משולב‬ ‫שמע‬ ‫ויזואלי‬ ‫ללא‬ ‫גרף ביצוע‬ ‫בקרה – תזמון אל מול אימפולסיביות‬ ‫דוגמא‪ :‬יעילות טיפול תרופתי ‪ -‬שיפור‬ ‫אחרי טיפול‬ ‫לפני טיפול‬ ‫דוגמא‪ :‬יעילות טיפול תרופתי ‪ -‬הרעה‬ ‫אחרי טיפול‬ ‫לפני טיפול‬ ‫מתי לפנות לנוירולוג ומתי לפסיכיאטר‬ ‫לנוירולוג – אם מזהים טיקים ‪ /‬אפילפסיה (ניתוקים) ‪ /‬פגיעה מוחית ‪PTSD /‬‬ ‫(לבחינה אילו אזורים במוח פגועים) ‪ /‬רגרסיה התנהגותית אשר איננה‬ ‫מוסברת מאירוע ספציפי שקרה (בעיה מטבולית כמו ‪.)ALD‬‬ ‫לפסיכיאטר – ‪ 30%‬מ‪ ADHD-‬הולכים גם עם חרדות ‪ /‬דכאון ‪ .OCD /‬במידה‬ ‫והתפקוד מושפע לרעה מהבעיה הפסיכיאטרית ‪ /‬כאשר ידועה היסטוריה של‬ ‫מקרים פסיכיאטרים במשפחה‪.‬‬ ‫טיפים להורים מול הצוות החינוכי‬ ‫‪ .1‬צרו קשר אישי‪:‬‬ ‫• צרו קשר אישי עם הצוות החינוכי בתחילת שנת הלימודים ‪ -‬אל תחכו למשבר‬ ‫הראשון‪.‬‬ ‫• קבעו פגישה אישית עם כל אחד מהצוות החינוכי‪ ,‬או לפחות עם היועצת והמחנכת‪.‬‬ ‫• שתפו אותם במטרות החשובות לכם ולילד‪ ,‬שאלו לדעתם המקצועית כיצד לדעתם‬ ‫ניתן לעזור‪.‬‬ ‫• לשתף את הילד בפגישות והביעו בפניו את אמונכם בכוונתו לעמוד בהבטחותיו‪.‬‬ ‫‪ .2‬קבעו רשימת פגישות חודשית‪:‬‬ ‫• בקשו מהיועצת או המחנכת לקבוע מראש רשימת פגישות חודשיות למעקב במהלך‬ ‫השנה‪ ,‬בהן ישתתף גם הילד‪.‬‬ ‫• בהתחשב בחופשות המרובות וימי ההורים הצפויים‪ ,‬לא יידרשו יותר מחמש פגישות‬ ‫נוספות‪ .‬בראשית השנה‪ ,‬יומנם של הצוותים החינוכיים ריק והם יתקשו לסרב לכם‪.‬‬ ‫טיפים להורים מול הצוות החינוכי‬ ‫‪ .3‬הדגישו את ההצלחות‪:‬‬ ‫• בכל פגישה במשך השנה‪ ,‬היו אתם אחראים להדגיש את המקרים בהם הילד‬ ‫עמד בהבטחתו והצליח‪.‬‬ ‫• המקרים בהם כשל‪ ,‬יעלו ממילא‪ .‬כך יקבל הילד תמונה ברורה ומאוזנת‪ ,‬לא רק‬ ‫לגבי כישלונותיו‪ ,‬מה שיקל עליו לקבל ביקורת‪.‬‬ ‫• הימנעו מלכעוס על הילד כאשר לא עמד בהבטחותיו‪ .‬במקום זאת‪ ,‬אמרו שאתם‬ ‫בטוחים שבפעם הבאה הוא יצליח לעמוד בהבטחותיו‪.‬‬ ‫‪ .4‬אמרו תודה למורים‪:‬‬ ‫• בכל פגישה‪ ,‬הקפידו להודות למורים והביעו הערכה למאמציהם‪.‬‬ ‫• השתדלו לרשום לעצמכם אירועים ספציפיים בהם הם עזרו או תמכו‪ ,‬גם אם‬ ‫לטעמכם מספר המקרים קטן במיוחד‪.‬‬ ‫• הייתם מצפים מהמורים לחזק את ילדיכם במקרים הבודדים המצדיקים זאת?‬ ‫יישמו זאת גם לגבי המורים‪.‬‬ ‫• המורה מתקשרת לבקש מכם לפתור בעיה כלשהיא? הביעו הערכה למאמציה‬ ‫לטפל בנושא שכן היא לא התעלמה ממנו‪.‬‬ ‫טיפים להורים מול הצוות החינוכי‬ ‫‪ .5‬הביעו אמפתיה לקשיי המורה‪:‬‬ ‫• עשו לעצמכם רשימה מה לדעתכם הקשיים של המורה כגון מס' הילדים בכתה‪,‬‬ ‫תלונות ההורים והילדים האחרים‪ ,‬חוסר הידע שלה ועוד‪ .‬זה יעזור לכם להביע‬ ‫אמפתיה לקשיי המורה‪.‬‬ ‫• קחו בחשבון שהוא או היא צריכים להתמודד עם אחוז גבוה של ילדים המשולבים‬ ‫בכתה‪ ,‬ועם ציפיות ולחץ מצד המנהלים לעמוד בתכנית הלימודים‪.‬‬ ‫• הציעו עזרה מניסיונכם בבית ושתפו אותם בתוצאות יישום הדרכה שקיבלתם‬ ‫מבעלי מקצוע‪.‬‬ ‫‪ .6‬הפכו כל תלונה לבקשה‪:‬‬ ‫• אם אינכם מרוצים מתפקודם של המורים‪ ,‬הפכו כל תלונה לבקשה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪' :‬הילד שלי זקוק להפסקות מרובות‪ '.‬או 'אני מרגיש שאיני שותף מספיק'‪.‬‬ ‫אי אפשר להתווכח עם הרגשות או הצרכים שלכם ושל הילד‪ .‬גישה כזו אינה‬ ‫מעוררת התנגדות או צורך להוכיח שאינכם צודקים‪.‬‬ ‫• הימנעו מהכללות נוסח‪' :‬אף פעם את לא מעודדת' או 'תמיד אתה רואה את‬ ‫השלילי' והקפידו לא לבקר את תפקודם המקצועי מה שיעורר התנגדות מצידם‪.‬‬ ‫תודה רבה!‬