‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫יש לצרף תצלום תעודת זהות‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫משרד הביטחון______‬ ‫הגוף המעסיק‬ ‫שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫למועמד‪/‬ת במשהב"ט‪ ,‬לרמה‬ ‫__________________‬ ‫מספר הגורם המפנה‬ ‫)למילוי ע"י המשרד(‬ ‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬ ‫שם פרטי‬ ‫נוכחי‬ ‫נוסף‪/‬קודם‬ ‫שם אב‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫מס' זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫נוכחי‬ ‫נוסף‪/‬קודם‬ ‫מס' אישי בצה"ל‬ ‫מס' זהות קודם‪/‬נוסף‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫בעברית‪:‬‬ ‫בלועזית‪:‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתובת נוכחית‬ ‫ישוב‬ ‫רחוב‬ ‫כתובת קודמת‪/‬נוספת‬ ‫ישוב‬ ‫תאריך עליה‬ ‫כינוי‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫נשוי‪/‬אה‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫אחר‬ ‫אלמן‪/‬ה‬ ‫______‬ ‫גרוש‪/‬ה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫ישראל‬ ‫ישראלית‬ ‫אחר‪/‬ת‪________ :‬‬ ‫אחר‪____________ :‬‬ ‫קודמת‪________ :‬‬ ‫נוספת‪_________ :‬‬ ‫מס' בית‪/‬דירה‬ ‫רחוב‬ ‫מיקוד‬ ‫אזרחות )במקרה של מספר נתינויות‪ ,‬יש לציין את כולן(‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מס' בית‪/‬דירה‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫שם וכתובת אתר אישי באינטרנט‬ ‫בעבודה‬ ‫פרטית‬ ‫הערות‪__________________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫תאריך‬ ‫חלק ב' ‪ -‬פרטי התפקיד )ימולא ע"י יח' הביטחון(‬ ‫הגדרת התפקיד‬ ‫הגוף המעסיק‬ ‫מעמד‬ ‫קבוע‬ ‫זמני‬ ‫קבלן‬ ‫מבקר‬ ‫ארעי‬ ‫אחר ___________________‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת‬ ‫היבטי אבטחה‬ ‫פיזית‬ ‫אבטחת אישים‬ ‫אבטחת מתקנים‬ ‫מידע‬ ‫תשתית קריטית‬ ‫חלק ג – אימות פרטים )ימולא ע"י נציג‪/‬ת יח' הביטחון(‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי בדקתי את זהות ממלא‪/‬ת השאלון והפרטים הנלווים והם נמצאו נכונים לפי המסמכים המזהים הבאים‪:‬‬ ‫תעודת זהות – מס' ________________‬ ‫דרכון – מס' ________________‬ ‫רישיון נהיגה – מס' _______________‬ ‫אחר )פרט( ______________________‬ ‫המועמד‪/‬ת חתם‪/‬ה על ההצהרות הבאות‪_________________________________________________________________ :‬‬ ‫‪1‬‬ ‫תאריך‬ ‫במשהב"ט ‪-‬‬ ‫עדכני לתאריך ‪ 22/04/2015‬השם המלא של הבודק‪/‬ת‬ ‫הבודק‪/‬ת‬ ‫למועמדמשר ת‬ ‫טופס תואר‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫חתימת הבודק‪/‬ת‬ ‫‪1‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫מסמך זה מיועד לנשים וגברים כאחד‬ ‫בדיקת התאמה ביטחונית ‪ -‬עלון מידע לנבדק‬ ‫נבדק נכבד‪,‬‬ ‫הינך משמש או מיועד לשמש לתפקיד המחייב סיווג ביטחוני‪ ,‬ובהתאם לחוק עליך לעבור בדיקת התאמה ביטחונית‪ ,‬שתקרא להלן "הבדיקה"‪.‬‬ ‫עלון זה ניתן לך‪ ,‬על פי הוראות הדין‪ ,‬להבנת טיבה של הבדיקה בהיבטים שונים הקשורים בה‪.‬‬ ‫מהי הבדיקה?‬ ‫מדובר ב תהליך שנועד להבטיח שבתפקידים ובמקומות שהוגדרו ע"י הרשויות המוסמכות כמסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יועסקו וימצאו רק אנשים שנמצאו‬ ‫מתאימים מבחינה ביטחונית לכך‪.‬‬ ‫תהליך הבדיקה אינו עוסק כלל בכישורים ובהתאמה מקצועית‪ .‬הבדיקה עוסקת אך ורק בהיבט הביטחוני‪ ,‬שהוא צר וייחודי‪ .‬עם זאת‪ ,‬במקרים מסוימים‪,‬‬ ‫בהם יעלה במהלך בדיקת ההתאמה הביטחונית מידע רלוונטי וחיוני להתאמתך התעסוקתית לתפקיד‪ ,‬באופן חריג ובאישור מיוחד בלבד‪ ,‬יועבר מידע זה‬ ‫לגורמי תעסוקה בגוף אליו הנך מועמד או מועסק‪.‬‬ ‫תהליך הבדיקה מעוגן בחוק שירות הביטחון הכללי‪ ,‬התשס"ב ‪ , 2002 -‬ומבוצע בהתאם לחוק‪ ,‬לתקנות ולכללים מכוחו‪ .‬התהליך אמור לענות על צרכי‬ ‫הביטחון‪ ,‬אך יחד עם זאת להביא בחשבון את זכויותיך כאדם‪.‬‬ ‫לשם מה נחוצה הבדיקה?‬ ‫במדינת ישראל‪ ,‬כמו במדינות אחרות‪ ,‬נועדה הבדיקה להגן על ביטחון המדינה כנגד סיכונים הנובעים מהתנהגותם של אנשים מסויימים העלולים לחשוף את‬ ‫סודותיה או לפגוע במתקניה המסווגים תוך ניצול המידע והנגישות אשר הקנה להם תפקידם‪.‬‬ ‫למה דווקא אני?‬ ‫לא רק אתה!‬ ‫כאמור‪ ,‬כל מי שבמסגרת תפקידו ו‪/‬או מקום עבודתו המיועד‪ ,‬עשוי לה גיע למידע או למקומות מסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יידרש לעבור את הבדיקה‪ .‬כך גם‬ ‫מי שנמצא מתאים בעבר מבחינה ביטחונית לשמש בתפקיד מסווג ומשמש זה מכבר בתפקיד‪ ,‬יתכן ויידרש לעבור בדיקות חוזרות‪ ,‬כל עוד משמש בתפקידו‪.‬‬ ‫הדרישה לעבור את הבדיקה הנה אחידה ביחס לכלל הנבדקים ללא הבדלי דת‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי וכיו"ב‪.‬‬ ‫מתי נערכת הבדיקה?‬ ‫לקראת שרות צבאי ובמהלכו )כולל שירות מילואים(‪ ,‬לפני קבלה לתפקיד מסווג‪ ,‬לפני מעבר לתפקיד בעל סיווג ביטחוני גבוה יותר‪ ,‬וכבקרות תקופתיות‬ ‫במהלך השירות‪/‬העסקה במסגרת בדיקות חוזרות‪.‬‬ ‫מהם שלבי הבדיקה וכיצד היא מתבצעת?‬ ‫היקף הבדיקה ושלביה נגזרים מ רמת הסיווג של התפקיד והמקום אליהם אתה מיועד‪ ,‬או שבהם הינך מועסק‪ ,‬והיא כוללת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬את השלבים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬בשלב ראשון‪ ,‬תתבקש למלא שאלון אישי הכולל מגוון רחב של שאלות המתייחסות לכל תחומי החיים וממפות את קורות חייך‪,‬‬ ‫כמו גם מאפיינים הנוגעים להתנהגותך בתחומים שונים‪ ,‬הכל בהתאם לסוג הבדיקה הנדרשת‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בהתבסס על כתבי ויתור סודיות עליהם חתמת‪ ,‬ועל סמכויות שנקבעו בחוק‪ ,‬יתבצעו בירורים אודותיך גם במאגרי מידע של גופים ציבוריים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בהתאם לרמת הבדיקה תוזמן לתחקיר ביטחוני אשר יתייחס בהרחבה למידע אותו מסרת בשאלון ולנושאים נוספים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬בהמשך תתבצע‪ ,‬על‪ -‬פי הצורך ושיקול דעתם של הבודקים‪ ,‬פניה לאנשים המכירים אותך‪ ,‬מהעבר ובהווה‪ ,‬ובכלל זה חברים‪ ,‬מורים‪ ,‬מפקדים‪ ,‬מעסיקים‬ ‫וכו'‪ ,‬לצורך אימות הפרטים שמסרת וקבלת חוות דעתם אודותיך‪.‬‬ ‫ה‪ .‬לעיתים אתה עשוי להידרש לעבור בדיקה רפואית‪ ,‬אבחון פסיכולוגי‪ ,‬בדיקת פוליגרף‪.‬‬ ‫ו‪ .‬בנוסף ייתכן שגם בן‪/‬ת זוגך יוזמן לתחקיר או מפגש ‪ -‬הכל על‪-‬פי רמת הסיווג הנדרשת וצרכי הבדיקה‪.‬‬ ‫האם חייבים לעבור את כל שלבי בדיקת ההתאמה הביטחונית?‬ ‫מתכונתה של בדיקת ההתאמה הביטחונית‪ ,‬על כל שלביה ‪ ,‬נקבעת כאמור בהתאם לרמת הסיווג ומאפייני התפקיד המסווג‪ .‬לפיכך‪ ,‬על‪-‬מנת שניתן יהיה‬ ‫להשלים את תהליך הבדיקה‪ ,‬יש צורך לעבור את כל שלבי הבדיקה‪ ,‬כמפורט לעיל‪ ,‬ככל שיידרש‪.‬‬ ‫אי נכונות מצדך לעמוד בכל הכרוך בשלבי הבדיקה‪ ,‬עלולה להשליך על היכולת לקבוע את התאמתך הביטחונית לשמש או להמשיך לשמש בתפקיד מסווג‪.‬‬ ‫למה נועד השאלון ומדוע הוא מפורט כל‪-‬כך?‬ ‫השאלון שאתה נדרש למלא נועד להכרות ראשונית ו‪/‬או לעדכון פרטים אודותיך‪ ,‬והוא מהווה גם בסיס לתחקור ביטחוני‪ .‬עליך למלא שאלון זה באופן אישי‪.‬‬ ‫גיבוש ההערכה הכוללת החיונית לקביעת התאמתך הביט חונית מחייב את קבלת המידע הנדרש במלואו וכרוך בהשקעת זמן ומאמץ מצידך‪.‬‬ ‫יודגש שהנך חייב לענות על כל השאלות במלואן על מנת לאפשר את המשך בדיקתך‪ .‬שאלון בו יחסרו פרטים לא יטופל ותהליך הבדיקה יתעכב‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫האם כדאי לי לשמור בסוד משהו שעשיתי‪ ,‬בתקווה שאף אחד לא יגלה זאת?‬ ‫לא‪ ,‬בפירוש לא!‬ ‫נושא יושרך ואמינותך האישית הינו בעל חשיבות מכרעת‪ .‬דברי שקר‪ ,‬הסתרת מידע ואף אי‪-‬דיוקים מגמתיים‪ ,‬יישקלו לחומרה ועלולים למנוע ממך‬ ‫את קביעת ההתאמה הביטחונית לתפקיד בו אתה מעוניין‪.‬‬ ‫סירוב לענות בכתב או בע"פ על שאלות כלשהן‪ ,‬ו‪/‬או לחתום על ההצהרות הנדרשות‪ ,‬עלול לעורר ספק ביחס למידת שיתוף הפעולה והאמינות ולמנוע את ביצוע‬ ‫הבדיקה‪ .‬ההתייחסות לנושא אמינות אינה תלויה רק בתוכן‪ .‬לידיעתך‪ ,‬גם אם לנושא אותו הייתה כוונה להסתיר אין השפעה מכרעת על קביעת התאמתך‬ ‫הביטחונית‪ ,‬להסתרה כשלעצמה עלולה להיות השפעה על כך‪.‬‬ ‫מי מבצע את הבדיקה?‬ ‫התהליך מנוהל על ידי יחידה בשירות הביטחון הכללי המתמחה בנושא זה‪.‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬איסוף המידע עשוי להתבצע ע"י גורמים נוספים אשר הוסמכו לכך על‪-‬ידי יחידה זו‪.‬‬ ‫כך למשל‪ ,‬בצה"ל נאסף המידע‪ ,‬ככלל‪ ,‬על ידי אנשי צבא שהוסמכו לכך‪ .‬ההחלטה בדבר קביעת ההתאמה הביטחונית מתקבלת רק לאחר בדיקה מדוקדקת של‬ ‫מכלול הפרטים‪ ,‬וגיבושה של הערכה כוללת‪ .‬לא ניתן לבצע את הבדיקה ולסכמה על סמך מידע חלקי‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬ככל שתהיה נכונות רבה יותר ל סייע לבודקים להכירך ולהבין טוב יותר את קורותיך‪ ,‬תהיה החלטתם לגביך נכונה יותר‪.‬‬ ‫להזכירך‪ ,‬הבודקים הינם אנשי מקצוע המתמקדים אך ורק בהערכת משמעותו הביטחונית של המידע אותו אתה מוסר‪ ,‬מבלי לערב בכך שיקולים זרים‪ ,‬ומבלי‬ ‫"לשפוט" אותך‪.‬‬ ‫מה משך הבדיקה?‬ ‫גורמים רבים משפיעים על משך הבדיקה‪ ,‬ובהם רמת הסיווג הנדרשת ומידת שיתוף הפעולה שלך של בן‪/‬בת זוגך ושל ממליציך‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬בדיקה עשויה להמשך בין מספר ימים למספר חודשים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬משך הבדיקה כשלעצמו אין בו כדי להעיד על בעייתיות ביטחונית כלשהי‪ ,‬והוא‬ ‫עשוי לנבוע מסיבות טכניות ו‪/‬או מנהליות‪.‬‬ ‫כיצד תשמר פרטיותי?‬ ‫הבדיקה תתבצע תוך הקפדה על כך שהפגיעה בפרטיותך תהיה רק במידה שהינה הכרחית לצורך קביעת ההתאמה הביטחונית‪.‬‬ ‫האנשים המטפלים במידע שנאסף במהלך בדיקתך רגישים לנושא צנעת הפרט‪ ,‬מכבדים אותה ומחוייבים לשמור על סודיות המידע‪.‬‬ ‫מה משמעות קביעת אי התאמה ביטחונית?‬ ‫קביעת אי‪-‬התאמה ביטחונית פירושה שלא תוכל ל שמש במשרה או בתפקיד או בסוג תפקידים או משרות לגביהם נקבעה אי‪-‬התאמתך‪.‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬החלטה בדבר אי‪-‬התאמה ביטחונית עלולה להשליך גם על סיווגך בצה"ל או ברשויות ביטחון אחרות‪.‬‬ ‫האם אקבל הודעה אם אמצא לא מתאים ביטחונית?‬ ‫כן‪ .‬בהתאם לתקנות מכוח חוק שב"כ קיימת חובה למסור לך הודעה מנומקת‪ ,‬אם נמצאת בתום הבדיקה בלתי מתאים לתפקיד או למשרה המסווגים‪ .‬משך‬ ‫הזמן אליו מתייחסת קביעת אי ההתאמה לא יעלה על פרק הזמן המקסימאלי של ‪ 5‬שנים כקבוע בתקנות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬בהתאם לכללים על‪-‬פי חוק שב"כ‪ ,‬נבדק שקיבל הודעה בדבר אי‪-‬התאמה ביטחונית‪ ,‬רשאי לפנות למוסר ההודעה בבקשה לקבל נוסח חלקי של‬ ‫הכללים אשר יכלול הוראות הנוגעות לבדיקה ‪ ,‬שאין מניעה לגלותן מטעמי ביטחון המדינה‪.‬‬ ‫האם קיימות דרכי ערעור על ההחלטה בדבר אי התאמה ביטחונית?‬ ‫אדם אשר נמצא בלתי מתאים ביטחונית לתפקיד ברמת סיווג מסויימת‪ ,‬רשאי על‪-‬פי החוק להגיש ערעור על קביעה זו בפני ועדת השגה‪ ,‬תוך פרק זמן המוקצב‬ ‫לכך‪ .‬בראשות הוועדה עומד שופט בדימוס של בית המשפט המחוזי‪ .‬דרך ההגשה מפורטת בתקנות המפורסמות לעיון הציבור‪.‬‬ ‫כיצד אוכל להתלונן על חריגות שהתקיימו‪ ,‬לדעתי‪ ,‬בתהליך הבדיקה?‬ ‫אם הנך סבור כי בתהליך בדיקת הביטחון ש נערכה לך טופלת באופן שאינו עולה בקנה אחד עם האמור לעיל ‪ -‬תוכל למסור את תלונתך במעטפה חתומה‬ ‫לגורם שהפנה אותך לבדיקה ולרשום על‪-‬גבי המעטפה‪" :‬עבור היחידה בשב"כ העוסקת בבדיקות התאמה ביטחונית"‪ ,‬או לפנות למבקר השירות‪.‬‬ ‫למותר לציין כי תלונות כאמור תזכינה למלוא תשומת הלב‪.‬‬ ‫הנני מאשר שקראתי את העלון והבנתי את תוכנו‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪ ______________:‬מס' זהות‪ __________:‬תאריך‪ _________________:‬חתימה‪_____________:‬‬ ‫‪3‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫הצהרה על שמירת סודיות‬ ‫שם משפחה‪ ________________________ :‬שם פרטי‪ ____________________ :‬מס' ת"ז‪_________________________ :‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה כי קראתי את ההוראות בדבר שמירה על סודיות כמפורט לעיל‪ ,‬וכי נהירות לי חובותי מכוח סעיף ‪ 117‬לחוק העונשין‪,‬‬ ‫‪4‬‬ ‫התשל"ז ‪.1977‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫________________________‬ ‫תאריך‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת המועמד המצהיר‬ ‫‪4‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫כתב ויתור סודיות רפואית וסודיות המידע‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫מס' זהות‬ ‫ס"ב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי נוסף‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת עליה‬ ‫כתובת‬ ‫אני הח"מ לאחר שקראתי והבנתי את תוכנו של מסמך זה‪ ,‬נותן בזאת רשות לכל רופא‪ ,‬או עובד רפואי‪ ,‬או מוסד רפואי‪,‬‬ ‫או פסיכולוג‪ ,‬או יועץ ‪ /‬עובד במוסד רפואי או במוסד ציבורי אחר‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון כהגדרתה בחוק‬ ‫הגנת הפרטיות תשמ"א ‪) 1981 -‬להלן "רשות ביטחון"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על‬ ‫מצב בריאותי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ ,‬וכל ממצא רפואי בתחום הנפשי בלבד לרבות מצב נפשי‪ ,‬שיקומי‪ ,‬תפקודי‪,‬‬ ‫או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪.‬‬ ‫כך גם מאשר בזאת לכל יועץ חינוכי ו‪/‬או יועץ אחר בעניינים אישיים‪ ,‬ו‪/‬או עובד סוציאלי )לפי חוק העובדים‬ ‫הסוציאליים התשנ"ו ‪ ,(1996‬המועסק במסגרת פרטית ובין במסגרת רשות מקומית ו‪/‬או כל מוסד ציבורי‪ ,‬חינוכי או‬ ‫פרטי‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על מצבי‬ ‫הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או השיקומי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ .‬אני משחרר בזה כל רופא או עובד רפואי אחר‪,‬‬ ‫כל מוסד לרבות קופת חולים‪ ,‬בתי חולים כלליים או פסיכיאטריים או שיקומיים או כל סניף מהמוסדות לעיל או‬ ‫פסיכולוג‪ ,‬או משרד הבריאות‪ ,‬לרבות המחלקה למידע והערכה בשירותי בריאות הנפש‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות‬ ‫רפואית שחלה עליו על פי כל דין או אתיקה מקצועית ‪ -‬כלפי רשות ביטחון ו‪/‬או כל אדם הפועל מטעמה או בשליחותה‪,‬‬ ‫וכל אחד מהנמנים לעיל מחובת שמירה על סודיות עפ"י החוקים שהוזכרו בכתב זה‪ ,‬ולא תהיה לי כל טענה או תביעה‬ ‫מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪ .‬כוחו של כתב ויתור על סודיות זה יפה גם לגבי חומר רפואי המצוי אודותי‬ ‫אצל גופים ציבוריים או ממלכתיים אחרים‪.‬‬ ‫כתב זה יעמוד בתוקפו בהליכי בדיקות התאמתי לתפקיד אליו אני מועמד וכל עוד אשאר בתפקיד מסווג‪* .‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫חתימה‬ ‫נחתם בפני נציג יחידת הביטחון‪:‬‬ ‫_____________________‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫__________________‬ ‫מס' זהות‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫________________‬ ‫חתימה‬ ‫למועמד שהינו קטין )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬ ‫לחתימת הקטין‪.‬‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫_______________________________‬ ‫שם מלא של ההורה ‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫_______________‬ ‫חתימה‬ ‫* לעניין בן הזוג של המועמד‪/‬מועסק ‪ -‬טופס זה יהיה תקף לגבי בן הזוג רק בתקופת בדיקת התאמתו‬ ‫הביטחונית של המועמד‪/‬מועסק‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫הסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי‬ ‫עפ"י חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים‪ ,‬תשמ"א ‪1981‬‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה ________________ מס' זהות___________________ מועמד‪/‬ת‬ ‫לעבודה ‪ /‬מועסק‪/‬ת ב ____________________‬ ‫קבלתי‬ ‫לעבודה‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫לצורך‬ ‫המשך‬ ‫מצהיר‪/‬ה בזאת שידוע לי כי לצורך‬ ‫העסקתי‪,‬‬ ‫עלי‬ ‫בדיקה‬ ‫לעבור‬ ‫בטחונית‪.‬‬ ‫הואיל וכך‪ ,‬הנני נותן‪/‬ת בזאת הסכמתי מראש‪ ,‬על פי סעיף ‪ 12‬ב )‪ (3‬לחוק המרשם הפליל י‬ ‫ותקנות השבים תשמ"א ‪ ,1981‬כי יימסר לנציגכם המוסמך כל מידע המצוי אודותי במרשם‬ ‫הפלילי כמשמעותו בחוק זה‪.‬‬ ‫כמו‪ -‬כן‪ ,‬ולמען הסר הספק‪,‬הנני מוותר‪/‬ת בזאת מראש על קבלת הודעה בדבר מסירת המידע‪.‬‬ ‫כתב זה יעמוד בתוקפו בתהליכי בדיקת התאמתי לעבודה במסגרתכם ואם אתקבל לעבודה‪,‬‬ ‫וכל עוד אהיה מועסק‪/‬ת בתפקיד מסווג‪*.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫חתימה‬ ‫נחתם בפני נציג יחידת הביטחון‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫_________________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מס' זהות‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫לעובד‪/‬ת שהינו קטין‪/‬ה )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת‬ ‫בנוסף לחתימת הקטין‪/‬ה‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫___________________________‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬ ‫חתימה‬ ‫* לעניין בן הזוג של המועמד‪/‬מועסק ‪ -‬טופס זה יהיה תקף לגבי בן הזוג רק בתקופת בדיקת התאמתו‬ ‫הביטחונית של המועמד‪/‬מועסק‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫שימוש בסמים ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬ ‫אני החתום מטה‪:‬‬ ‫________________‬ ‫_______________‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫________________‬ ‫מס' זהות‬ ‫‪ .1‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור‪:‬‬ ‫)אנא סמן‪/‬י את המשבצת המתאימה (‪.‬‬ ‫השתמשתי בסמים‪.‬‬ ‫לא השתמשתי בעבר בסמים כלל‪.‬‬ ‫לא השתמשתי בסמים מעבר למה שדיווחתי במהלך בדיקת הביטחון הנוכחית‬ ‫ואני מוכן‪/‬ה ומסכים‪/‬ה להיבדק בפוליגרף לאימות הצהרתי זו‪ .‬כמו כן אני מוכן‪/‬ה‬ ‫להיבדק בפוליגרף בנושא זה גם בעתיד בכל עת שאדרש‪ ,‬וכל עוד אני מועסק‪/‬ת‬ ‫בתפקיד מסווג‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת שלא ליטול סמים מיום חתימת הצהרה זו ואילך‪.‬‬ ‫‪ .3‬הוסבר לי באופן חד משמעי‪ ,‬והדבר מוסכם עלי‪ ,‬כי נטילת סמים כלשהם לאחר חתימת הצהרה‬ ‫זו תגרום להפסקת הטיפול במועמדותי לתפקיד אליו אני מיועד‪/‬ת‪.‬‬ ‫‪ .4‬הובהר לי ואני מסכים‪/‬ה לכך‪ ,‬כי אי‪-‬עמידה בהצהרתי זו‪ ,‬ו‪/‬או בהתחייבותי שלא ליטול‬ ‫סמים מיום חתימת הצהרה זו תביא להפסקת עבודתי בתפקיד מסווג‪.‬‬ ‫‪ .5‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫נחתם בפני נציג יחידת הביטחון‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫______ ___________‬ ‫מס' זהות‬ ‫_____________‬ ‫תאריך‬ ‫____________‬ ‫חתימה‬ ‫‪7‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫הצהרה והתחייבות בדבר בדיקת ביטחון נוספת או חוזרת‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה‪:‬‬ ‫______________________ ______________________ _________________________‬ ‫מס' זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ . 1‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי הובא לידיעתי שבדיקת ביטחון נוספת או חוזרת יכולה להיערך גם לאחר‬ ‫שאדם נמצא מתאים מבחינה בטחונית לשמש בתפקיד מסווג‪ ,‬וכל עוד הוא משמש בתפקיד מסווג‪.‬‬ ‫‪ . 2‬לאור האמור לעיל‪ ,‬אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי לעבור בדיקות ביטחון חוזרות או נוספות‬ ‫העשויות לכלול‪ ,‬בהתקיים תנאים מסויימים‪ ,‬גם בדיקות פוליגרף‪ ,‬כל עוד אני מועסק ב‪/‬ע"י‬ ‫_______________________________________________________________‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימה‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫ביטחון‬ ‫יחידת ה‬ ‫למילוי‬ ‫הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬ ‫חתימת‬ ‫נציגהחתימה(‬ ‫ע"יביום‬ ‫לגיל ‪18‬‬ ‫למועמד שהינו קטין )כלומר‪ ,‬מתחת‬ ‫לחתימת הקטין‪.‬‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה‪:‬‬ ‫______________________ ______________‬ ‫___________________________‬ ‫_____________‬ ‫_________________________‬ ‫______________________‬ ‫חתימה‬ ‫הורה‪/‬אפוטרופוס‬ ‫של‬ ‫מלא‬ ‫שם‬ ‫מס' זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריךש ם פרטי‬ ‫מאשר כי בתאריך ______________ הופיע‪/‬ה בפני _________________________________‬ ‫ולאחר שהסברתי לו‪/‬ה את תוכן התחייבותו‪/‬ה‪ ,‬חתם עליה בפני‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימה‬ ‫____________ ______‬ ‫תאריך‬ ‫למועמד שהינו קטין‬ ‫)כלומר מתחת לגיל ‪ 18‬בעת החתימה על ההתחייבות(‬ ‫חתימת הורה‪/‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף לחתימת הקטין‪.‬‬ ‫_____________ _______________________ _______________ _________________‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬ ‫תאריך‬ ‫‪8‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הביטחון‬ ‫הימנעות מביצוע עבירות מחשב ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬ ‫אני החתום מטה‪:‬‬ ‫________________‬ ‫שם משפחה‬ ‫_______________‬ ‫שם פרטי‬ ‫__________________‬ ‫מס' זהות‬ ‫‪ .1‬מאשר‪/‬ת בזאת כי הובא לידיעתי קיומו של חוק המחשבים תשנ"ה )‪ ,(1995‬נמסרו לעיוני הסעיפים‬ ‫הרלוונטיים הנוגעים לעבירות פליליות בחוק‪ ,‬והבנתי את האיסורים הקבועים בחוק‪.‬‬ ‫)מצ"ב סעיפים מהחוק בדף הבא(‬ ‫‪ .2‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור‪:‬‬ ‫)אנא סמן‪/‬י את המשבצת המתאימה רק אם עברת תחקור ביטחוני(‪.‬‬ ‫לא ביצעתי בעבר עבירות מחשב כלל‪.‬‬ ‫לא ביצעתי עבירות מחשב מעבר למה שדיווחתי במהלך בדיקת הביטחון הנוכחית‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת שלא לבצע כל עבירות מחשב מיום חתימת הצהרה זו ואילך‪.‬‬ ‫הוסבר לי באופן חד‪-‬משמעי‪ ,‬והדבר מוסכם עלי‪ ,‬כי ביצוע עבירות מחשב כלשהן לאחר‬ ‫‪.4‬‬ ‫חתימה על הצהרה זו‪ ,‬תגרום להפסקת הטיפול במועמדותי לתפקיד אליו אני מיועד‪/‬ת‪.‬‬ ‫‪ . 5‬הובהר לי ואני מסכים‪/‬ה לכך‪ ,‬כי הסתרת הפרטים העומדים בניגוד להצהרתי זו ו‪/‬או אי‪-‬עמידה‬ ‫בהתחייבותי לא לבצע עבירות מחשב עלולה להביא להפסקת עבודתי בתפקיד מסווג‪ ,‬אם אתקבל אליו‪.‬‬ ‫‪ .6‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬ ‫ולראייה באתי על החתום‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫________________‬ ‫חתימה‬ ‫נחתם בפני נציג יחידת הביטחון‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫_________________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מס' זהות‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫למועמד שהינו קטין )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה‪/‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬ ‫לחתימתו‪.‬‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫_______________________________‬ ‫שם מלא של ההורה ‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫______________‬ ‫חתימה‬ ‫‪9‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬ ‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬ ‫מתוך חוק המחשבים התשנ"ה‪1995-‬‬ ‫פרק א' ‪ -‬הגדרות‬ ‫‪ .1‬הגדרות‬ ‫בחוק זה ‪-‬‬ ‫"חומר מחשב" ‪ -‬תוכנה או מידע;‬ ‫"מחשב" ‪ -‬מכשיר הפועל באמצעות תוכנה לביצוע עיבוד אריתמטי או לוגי של נתונים‪ ,‬וציודו ההיקפי‪ ,‬לרבות‬ ‫מערכת מחשבים‪ ,‬אך למעט מחשב עזר;‬ ‫"מחשב עזר" ‪ -‬מחשב המסוגל לבצע פעולות חישוב אריתמטיות בלבד ופעולות הכרוכות בביצוע פעולות כאמור;‬ ‫"מידע" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬למעט תוכנה‪ ,‬המובעים בשפה קריאת מחשב‪ ,‬והמאוחסנים‬ ‫במחשב או באמצעי אחסון אחר‪ ,‬ובלבד שהנתונים‪ ,‬הסימנים‪ ,‬המושגים או ההוראות אינם מיועדים לשימוש‬ ‫במחשב עזר בלבד;‬ ‫"פלט" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬המופקים‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬על ידי מחשב;‬ ‫"שפה קריאת מחשב" ‪ -‬צורת הבעה המתאימה למסירה‪ ,‬לפירוש או עיבוד על ידי מחשב או מחשב עזר בלבד;‬ ‫"תוכנה" ‪ -‬קבוצת הוראות המובעות בשפה קריאת מחשב‪ ,‬המסוגלת לגרום לתפקוד של מחשב או לביצוע פעולה‬ ‫על ידי מחשב‪ ,‬והיא מגולמת‪ ,‬מוטבעת או מסומנת במכשיר או בחפץ‪ ,‬באמצעים אלקטרוניים‪ ,‬אלקטרומגנטיים‪,‬‬ ‫אלקטרוכימיים‪ ,‬אלקטרואופטיים או באמצעים אחרים‪ ,‬או שהיא טבועה או אחודה עם המחשב באופן כלשהו‬ ‫או שהיא נפרדת ממנו‪ ,‬והכל אם אינה מיועדת לשימוש במחשב עזר בלבד‪.‬‬ ‫פרק ב' ‪ -‬עבירות מחשב‬ ‫‪ .2‬שיבוש או הפרעה למחשב או לחומר מחשב‬ ‫העושה שלא כדין אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪:‬‬ ‫)‪ (1‬משבש את פעולתו התקינה של מחשב או מפריע לשימוש בו;‬ ‫)‪ (2‬מוחק חומר מחשב‪ ,‬גורם לשינוי בו‪ ,‬משבשו בכל דרך אחרת או מפריע לשימוש בו‪.‬‬ ‫‪ .3‬מידע כוזב או פלט כוזב‬ ‫)א( העושה אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪:‬‬ ‫)‪ (1‬מעביר לאחר או מאחסן במחשב מידע כוזב או עושה פעולה לגבי מידע כדי שתוצאתה תהיה מידע כוזב או‬ ‫פלט כוזב‪:‬‬ ‫)‪ (2‬כותב תוכנה‪ ,‬מעביר תוכנה לאחר או מאחסן תוכנה במחשב‪ ,‬כדי שתוצאת השימוש בה תהיה מידע כוזב או‬ ‫פלט כוזב‪ ,‬או מפעיל מחשב תוך כדי שימוש בתוכנה כאמור‪.‬‬ ‫)ב( בסעיף זה‪" ,‬מידע כוזב" ו"פלט כוזב" ‪ -‬מידע או פלט שיש בהם כדי להטעות‪ ,‬בהתאם למטרות השימוש בהם‪.‬‬ ‫‪ .4‬חדירה לחומר מחשב שלא כדין‬ ‫החודר שלא כדין לחומר מחשב הנמצא במחשב‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים;‬ ‫לענין זה‪" ,‬חדירה לחומר מחשב" ‪ -‬חדירה באמצעות התקשרות או התחברות עם מחשב‪ ,‬או על ידי הפעלתו‪ ,‬אך‬ ‫למעט חדירה לחומר מחשב שהיא האזנה לפי חוק האזנת סתר‪ ,‬התשל"ט‪1979.-‬‬ ‫‪ .5‬חדירה לחומר מחשב כדי לעבור עבירה אחרת‬ ‫העושה מעשה האסור לפי סעיף ‪ 4‬כדי לעבור עבירה על פי כל דין‪ ,‬למעט על פי חוק זה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬ ‫‪ .6‬נגיף מחשב‬ ‫)א( העורך תוכנה באופן שהוא מסגלה לגרום נזק או שיבוש למחשב או לחומר מחשב‪ ,‬מסויימים או בלתי‬ ‫מסויימים‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪.‬‬ ‫)ב( המעביר לאחר או המחדיר למחשב של אחר תוכנה אשר סוגלה לגרום נזק או שיבוש כאמור בסעיף קטן )א(‪,‬‬ ‫כדי לגרום שלא כדין נזק או שיבוש כאמור‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬ ‫פרק ג' ‪ -‬נזיקין‬ ‫‪ .7‬עוולה בנזיקין‬ ‫מעשה מן המעשים המנויים להלן הוא עוול על פי פקודת הנזיקין )נוסח חדש(‪ ,‬והוראותיה של פקודה זו יחולו‬ ‫עליו ‪-‬‬ ‫)‪ (1‬הפרעה שלא כדין לשימוש במחשב‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬לרבות על ידי גזילת דבר המגלם חומר מחשב‪:‬‬ ‫)‪ (2‬מחיקת חומר מחשב‪ ,‬גרימת שינוי בו או שיבושו בכל דרך אחרת‪ ,‬שלא כדין‪.‬‬ ‫‪ .8‬נטל ההוכחה‬ ‫בתובענה שהוגשה לפי פרק זה‪ ,‬על הנתבע הראיה כי המעשה נעשה כדין‪.‬‬ ‫‪ .9‬פיצויים‬ ‫לא יינתן פיצוי בתובענה שעילתה בפרק זה‪ ,‬אלא אם כן הוכח כי הנזק נגרם עקב התרשלותו של הנתבע‪.‬‬ ‫פרק ד' ‪ -‬תיקוני חקיקה‬ ‫‪.................................‬‬ ‫פרק ה' ‪ -‬תקנות‬ ‫‪.......................‬‬ ‫‪10‬‬ ‫טופס למועמד במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬