דוח חקירה 09-07 לאירוע חליפה קרובה של סופה עם
מדינת ישראל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תקרית חמורה מס' 90-90 70.2.90 תאריך סוג כלי הטיס סימן רישום ATR 72ו – F-16 4X-AVZ מקום האירוע לצורכי בטיחות בלבד כנף 22 מדינת ישראל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תקרית חמורה מס' 90-90 א .תקציר האירוע בגישה סופית לנחיתה ,בכנף ,22למסלול 22צפון ,ארעה חליפה קרובה מאוד ,בין מטוס ATRשל חברת "ארקיע" לבין מטוס "סופה" ,שהיה באימון הקפות על מסלול 22מרכז. הערה :כיוון שהדוח נכתב על בסיס חקירה משותפת וכיוון שעתיד להיות מוצג בפני מפקד חיל האוויר ,השתדל החוקר הראשי להיצמד לשיטת הניסוח הנהוגה בחיל האוויר. המשפטים שהודפסו בצבע כחול הם שינויי החוקר הראשי מנוסח הדוח של חיל האוויר. מומלץ שההמלצות תבוצענה ,עד כמה שניתן ,בתאום עם מנהל רשות התעופה האזרחית. ב .ממצאי רקע .1ביום המאורע היה המסלול המרכזי פתוח לפעילות מטוסי קרב ,ואילו המסלול הצפוני פתוח למסוקים ומטוסי תובלה בלבד ,עקב בורות שנתגלו במסלול .הפניית מטוס ארקיע ,לנחיתה על המסלול הצפוני ,לא תואמה ולא דווחה מראש לחברה. .2איוש קומת מגדל הפיקוח היה מלא וכלל מנהל טיסות בכיר ומוסמך .הפקח שהיה בפועל בקשר עם מטוס ארקיע לא היה מוסמך .ACC .3החליפה ארעה במזג אוויר נאה ,בשעות אחה"צ ,עם שמש נמוכה ,שיצרה הגבלת ראות לכיוון מערב. .4בכנף ,22ערוץ בקרת שדה (הקפה) UHFממומסר לערוץ ,VHFבדומה לקיים בשאר מגדלי ח"א .הממסור פעל כראוי בעת האירוע. .2צוות מטוס ה – ATRכלל שני טייסים ,קברניטים בהסמכתם ,שני אנשי צוות קבינה ו – 23נוסעים .משימת המטוס הייתה תובלה עבור ח"א ,מכנף 12לכנף 22וחזרה .עבור המשימה הוגש "מרשה טיסה" אזרחי רגיל. .6צוות הסופה כלל :בתא קדמי מתאמן הסבה ,שעבורו הייתה זו טיסה ראשונה על מטוס ה"סופה" וטיסה ראשונה לאחר חודש וחצי הסבה קרקעית ,לאחר שנת טיסה על "נץ". בתא אחורי טייס ,שהינו מדריך בהסמכתו ומשמש כסמ"ט ב' בטייסת. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 2 ג .ממצאי האירוע .7 לקראת הגעה לנקודת דיווח "שדה-בוקר" ,הונחה ה – ,ATRע"י בקר הנתיבים, לעבור לקשר עם פיקוח רמון .יצויין כי בקר הנתיבים אישר למטוס לטוס במהירות 222קשר. .8 (סיבתי – תכנון לקוי של הכנסת ה – ATRלהקפה) במעבר קשר לכנף 22הונחה ה – ATRלטוס ל"חורבות עובדה" ומשם להצטרף להקפה ,זאת עקב פעילות מהירים בהקפה. הערה :בנתיב ל"חורבות עובדה" טס מטוס ה – ATRבמהירות 222קשר. .9 (סיבתי – תכנון לקוי וללא שמירת תקני הפרדה) לאחר דיווח "מתקרב לחורבות עובדה" ( 2מייל צפונית לנקודה) ,הונחה צוות ה – ATRלפנות לגישה ישירה למסלול 22צפון. ( .12סיבתי – תכנון נתיבי גישה מצטלבים) באותו הזמן היו שני מטוסי ה"סופה" בהקפה למסלול 22מרכז – הראשון בנקודת "ירוקים" והמטוס השני בתחילת "עם הרוח". ( .11סיבתי – בקרה לא מספקת) הנחיית הפקח לצוות ה – ATRלפנות לפיינל בוצעה ללא התעקשות על מעבר דרך "חורבות עובדה" ו/או וידוא מיקום ה – ,ATRבמערכת התמונה האווירית. ( .12סיבתי – דיווח בעייתי ולוקה בתיקניותו) ה – ATRעודכן על היותו שלישי בהקפה וראשון לנחיתה על המסלול הצפוני. ( .13סיבתי – שיקול דעת מוטעה) טייס המשנה ב – ATRחש אי נוחות עקב הסיטואציה הסביבתית וחוסר בתמונה אווירית מלאה .הוא פנה לטייס המטיס בבקשה להקדים את הקטנת המהירות. הטייס המטיס הסביר לו שאין צורך ,כיוון שהמטוסים שלפניהם בהקפה הם מהירים ולכן ישיגו את ה – .ATR .14הטייס המטיס הכריז בצוות על קשר עין עם המטוס בהקפה בנקודת "סוף עם הרוח" (שעה 2גבוה) .והוא העריך שלא צפוי קונפליקט בין נתיבי הטיסה ,כיוון שלהערכתו, נתיב הטיסה של ה"סופה" יעבור מאחורי המסלול האווירי שמבצע ה – .ATR ( .12סיבתי – העדר הכרזה על איבוד קשר העין) לטייס המשנה לא היה קשר עין עם מטוס ה"סופה" בשום שלב .בהמשך איבד גם הטייס המטיס את קשר העין עם מטוס ה"סופה" ולא הכריז על כך בצוות. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 3 ( .16סיבתי – אי תיקון הטעות בזמן אמיתי) לשאלת מגדל הפיקוח את ה ,ATR -האם הוא רואה את המטוס לפניו בהקפה ,ענה טייס המשנה "חיובי" .התשובה נסמכה על הכרזתו הקודמת של הטייס המטיס על כך שהוא "קשר-עין" .הטייס המטיס לא תיקן את דיווחו המוטעה של טייס המשנה. ( .17סיבתי – העדר חתירה מצד הפקח לוודא הבנת התמונה) דיווח טייס ה – ATRעל קיום קשר עין פתר מבחינתו של פקח ההקפה כל תחושה של קונפליקט וצורך בהתערבות ,על אף שחש לא בנוח מהמצב. ( .18סיבתי – העדר תמונה ושיקול דעת מוטעה מצד צוות ה"סופה") צוות ה"סופה" היה מוטרד מהצטרפות האזרח ,אך לא הצליח ליצור קשר עין איתו. הטייס בתא האחורי ניסה לנעול מכ"מ על ה – ,ATRאך לא הצליח .הצוות ניסמך על דיווח קשר עין מהמטוס האזרחי והפנה את תשומת ליבו למטוס "סופה" שלפניהם. ( .19סיבתי – פנייה לכיוון מוטעה שקרב את הנתיבים) לאחר מספר שניות זיהה טייס המשנה של ה ATR -גחון של מטוס F-16ב"שעה 4 גבוה" בנתיב התקרבות .כיוון שהוא העריך שמטוס הקרב אינו רואה את ה,ATR - הוא התערב בהטסה ופנה בחדות שמאלה ולמטה ,כדי להתרחק מנתיב הטיסה של מטוס הקרב .בשלב זה התקבלה בתא הודעת ."Decent" :TCAS .22במהלך הפנייה מ"ירוקים" לנחיתה זיהה צוות ה"סופה" את המטוס האזרחי בטווח משוער של כ – 122מטר .הצוות הלך סביב ל"צלע מת" וחתך את המשך האימון. .21טייס ה – ATRדיווח בקשר על תמרון שמאלה והונחה ע"י המגדל "ללכת סביב" ל"צלע מת" גובה 4,222רגל .בשלב זה הפקח לא הבין שאבד קשר העין בין המטוסים. .22הטייס המטיס השתלט שוב על ההגאי ה – ATRוהפנה את המטוס כדי להתרחק מנתיב הטיסה של ה"סופה" .ה – ATRדיווח על המשך טיסה לפיינל 22צפון וקיבל אישור לכך ממגדל הפיקוח. .23שני המטוסים נחתו בשלום .האירוע דווח מיידית ע"י צוות ה – ATRלחברה ולרשויות. ד .ממצאים נוספים .24קיימת אי בהירות לגבי נהלי הטיסה המחייבים מטוס אזרחי בעת ביצוע משימה צבאית .כיום ,מטוס כנ"ל מתופעל עפ"י מגבלות החברה האזרחית הרלוונטית .אי בהירות כנ"ל קיימת גם בעת תפעול מטוס אזרחי בשדה צבאי (כדוגמת שדה דב או חיפה). משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 4 .22פרק אחריות בקר/פקח/טייס בכללי טיסה ראייה בנוז"א תעבורה מגדיר" :בטיחות בתעבורה אווירית – האחריות חלה על הבקר/פקח והטייס כאחד .הפרדות בין מטוסים – עיקר האחריות חלה על הבקר/פקח". לעומת זאת ,פרק טיסה בנתיבי תובלה נמוכים לפי כט"ר מבוקרת CVFRבפמ"ת מגדיר" :למרות שהנתיבים מבוצעים במרחב אוויר מבוקר ותחת פיקוח ובקרה, האחריות להפרדה בין המטוסים הטסים באותם נתיבים חלה על הטייסים עצמם". יתרה מכך ,פרק טיסה בבקרת מכ"מ בפמ"ת מגדיר" :למטוס הטס בנתיבי התובלה הנמוכים ( )CVFRיינתן שירות מכ"מ לייעוץ בלבד (.")RADAR ADVISOR SERVISE מקור ההחמרה בנוז"א תעבורה הוא רצונו של מפקד מיח"ה בעבר לטעת בקרב הבקרים/פקחים את תחושת האחריות לנושא הבטיחות. .26נת"ז בקרה באמצעות תמונ"א ממגדלי הפיקוח פורסם בתאריך 18.1.2227עם תאריך כניסה לתוקף שנקבעו ל – .12.2.2227הנת"ז מחייב פקח לאמת את מיקומו של כל מטוס באמצעות מערכת ה"אבוקה" מיד עם יצירת הקשר הראשונה .למעט המגש"מ וקצין המגדל ,אף אחד מהפקחים המעורבים באירוע לא הכיר את הנת"ז ואת פרטיו, על אף שכולם ,למעט משגיח הקפה ,ביצעו קורס תפעול "אבוקה" במרכז הדרכה בי"ב ,228במסגרת תהליך מערכי להסבת פקחי הטיסה בחיל האוויר לעבודה עם מערכת "אבוקה". .27תקנות הטיס במדינת ישראל מחייבות כל בקר/פקח שמבקר מטוס אזרח להיות בעל רישיון מטעם רשות התעופה האזרחית. .28היות והבקרים/פקחים בחיל האוויר אינם עומדים בחלק מדרישות הסף של תקנות הטיס .הונהג היתר מיוחד לבקרי/פקחי חיל האוויר ,שאושר ע"י שר התחבורה ,לפיו עליהם לעבור קורס פנימי בחיל האוויר ,שבסיומו הם נדרשים הגדר ACCהמאפשר להם לבצע בקרה על מטוסים אזרחיים במסגרת תפקידם הצבאי. .29לשני פקחי ההקפה באירוע אין הגדר .ACCבדיקה במגדל העלתה שרק לחמישה מתוך סד"כ כולל של עשרים ואחד פקחים ישנו הגדר .ACCהמצב הוא תולדה של מחסור בקורסים ,כישלונות במבחני הקורסים וקושי לשלב קורס של שלושה שבועות במסגרת תהליך ההכשרה של פקח במגדל .מצב זה דומה למצב בשאר מגדלי הפיקוח בח"א. .32הפרשנויות למעמד כלי הטיס האזרחי ,בביצוע שכר פנים ארצית מסוג זו שבוצעה באירוע הנחקר ,הינן חלוקות וזאת לנוכח ההגדרה ,הבעייתית בניסוחה ,כפי שקיימת בחוק הטיס .1927 משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 5 ה .ניתוח .1היתרון בחקירה בטיחותית – מקצועית של אירוע בטיחותי הוא במידה רבה ההבדל שבין חקירה המתמצית באיסוף ראיות כנגד מי שלא ביצע הוראות ונהלים ,לצורך הענשה ,לבין חקירה המתמקדת בהבנת הגורמים לטעויות וכשלים מתוך ראיה רחבה שמטרתה מניעת תאונות בעתיד. .2באירוע הנחקר טעו ונכשלו כל המעורבים הישירים ובכללם טייסי ה – ,ATRטייסי ה"סופה" ופקח המגדל .מעורבים אלה הם החוליות האחרונות באירוע ,אך במידה רבה מאוד הם קורבנות של השיטה ,המדיניות והנורמות הנהוגות. .3פיקוח טיסה על מטוסי נוסעים בכלל ואזרחיים בפרט מושתת על ניסיון עצום בעולם כולו ,והוא מבוסס על העיקרון של מיזעור הסיכונים להתנגשויות בין מטוסים ובין מטוס לבין הקרקע. .4אחד הכללים הנובעים מהעיקרון מגדיר למערך פיקוח הטיסה להנחות את המטוסים לבצע "שיירה" :נתיב זהה ,גובה זהה ומרווחים תקניים ,בין כל מטוס לבין זה שלפניו. דומה הדבר לשיירת רכבים על הכביש" .העברת המקל" לקברניט המטוס ,בטיסת ראייה ,צריכה להיעשות לאחר שהפקח דיווח ווידא כי לקברניט קשר עין ברור ויציב עם המטוס לשפניו. .2שדה הראייה המוגבל של מטוס נוסעים ,רשימות התיוג שיש לבצע בתא הטייסים, הפעולות והדיווחים הנוספים ,אינם מאפשרים ואינם מותירים לצוות הטייסים את האפשרות לשמור מטוסים בהקפה ,בקשר עין מתמיד ,למעט בכל הקשור למטוס אחריו הם טסים ועוקבים. .6אין זה נכון לצפות ,מטייס מטוס נוסעים ,לשמור קשר עין עם מטוס ב"שעה 2גבוה" ובוודאי שלא ב"שעה 4גבוה" .אין זה נכון להוציא את הצוות של מטוס נוסעים מטיסה בשיירה עוקבת לטיסה בראייה ,כפי שנעשה במטוסי קרב ובמטוסים קלים. .7עיקר הבעיה בהגדרת האחריות באירוע הנחקר היא ההבנה של מהות הפיקוח על מטוסי נוסעים גדולים .כאן אחריותו של הפקח מלאה ,לפחות עד השלב של העברת המקל ,בטיסת ראיה ,בצורה אחראית לצוות המטוס .כל חריגה מהעקרונות הבסיסיים, כפי שמוצגים ב – DOC 4444של ,ICAOמזמינה התפתחותה של שרשרת טעויות העלולה להוביל לאירוע תאונתי. .8בהיבט הבטיחות ,רק הכרה נכונה וטיפול מערכתי בבעיה יוכלו להביא להקטנת הפוטנציאל לתאונה .מבחינה זו דומה חקירת האירוע הנחקר לחקירת האירוע בין מטוס אל על למטוס איבריה בנתב"ג. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 6 ו .מסקנות .1המאורע מסווג כתקרית ניהולית חמורה ,של רשות התעופה האזרחית ושל חיל האוויר, עם תרומה של כל המעורבים בפועל ,הפקח ,צוות ה – ATRוצוות מטוס ה"סופה" המעורב. .2עיקר האחריות הניהולית מתמקדת בתפישה המבצעית הנהוגה ובמדיניות הפיקוח, בשדות הצבאיים ,על מטוסים צבאיים ואזרחיים המצויים יחד בתחום ה,CTR - בצפיפות גדולה וללא שמירה על תקני ההפרדה האזרחיים המחייבים. .3אחריות הפקח מתמקדת בתכנון הלקוי של ההקפות המשותפות ,בבניית תמונה אווירית שגוייה ,בתכנון לקוי של נתיבי גישה מצטלבים ובמינוח לא מספיק תקני של מיקום מטוס ה"סופה". .4אחריות צוות ה ATR -מתמקדת בהסכמתו להיכנס לגישה ישירה ,בנתיב מצטלב עם מטוסי קרב וללא הפרדה תקנית .בהמשך העדר הקפדה על מהירויות בגישה ואיבוד קשר עין עם מטוס ה"סופה" ,ללא הכרזה בתא. .2אחריותו של צוות ה"סופה" מתמקדת בכניסתו לנתיב ה – ,ATRללא קשר מכ"מ וללא קשר עין ,אלא בהתבסס על דיווחי ה – ATRבלבד. .6פקחי הטיסה באירוע לא הכירו את נהלי חיל האוויר בנושא שימוש במערכת ה"אבוקה". .7קיימת אי בהירות בנוגע למגבלות ונהלי תפעול מטוס אזרחי בעת ביצוע משימה צבאית. .8קיימות סתירות ואי התאמות בין נוז"א לבין פמ"ת בכל הקשור לטיסה בתחומי פיקוח. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 7 ז. המלצות (מטעם צוות החקירה של חה"א והחוקר הראשי) המלצה 1 בחינת מתכונת השילוב של תעבורת קרב ואזרחים ,בתחומי הפיקוח של בסיסי חיל האוויר, תוך הקפדה על תקני ההפרדה והכללים המוכתבים למטוסים האזרחיים. מועד ביצוע :חצי שנה אחריות :רל"א ,בתיאום עם מרת"א המלצה 2 פרסום הנחייה גורפת על הפרדת תעבורת קרב ממטוסים אזרחיים בתחום ההקפה בבסיסי ח"א ,עד להשלמת המלצה מס' .1 מועד ביצוע :שבוע אחריות :רל"א המלצה 3 בחינת ההיבטים המשפטיים (אחריות ,חובות ,סמכויות תעבורה וכו') הנוגעים להפעלת מטוסים אזרחיים ,בסוגים שונים של משימות צבאיות או משימות עבוד הצבא. מועד ביצוע :חצי שנה אחריות :פרקליט ח"א ,בתיאום עם פרקליט רת"א המלצה 4 הטמעה של נהלי בקרה באמצעות תמונ"א במגדלי פיקוח בקרב פקחי הטיסה. מועד ביצוע :חצי שנה אחריות :מפקד מיח"ה 217 המלצה 2 לבדוק ,לוודא ולטפל בהתאם ,כך שכל פקח המחזיק מיקרופון מול מטוס אזרחי יהיה מוסמך ACCומרושיין בהתאם. אחריות :מפקד מיח"ה 217 ח. מועד ביצוע :חודשיים התאונה נחקרה ע"י צוותי בדיקה מטעם חה"א ומטעם החוקר הראשי עם ארקיע. דוח התאונה נבדק ואושר לפרסום על-ידי החוקר הראשי. הערה :נושאים פנימיים של חה"א ,כגון ההמלצות לא יפורסמו. ב ב ר כ ה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק) הראשי החוקר תאריך14.6.27. : סימוכין05868707 : משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 8
© Copyright 2024