‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫תיק תקרית חמורה מס' ‪90-90‬‬
‫‪70.2.90‬‬
‫תאריך‬
‫סוג כלי הטיס‬
‫סימן רישום‬
‫‪ ATR 72‬ו – ‪F-16‬‬
‫‪4X-AVZ‬‬
‫מקום האירוע‬
‫לצורכי בטיחות בלבד‬
‫כנף ‪22‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫תיק תקרית חמורה מס' ‪90-90‬‬
‫א‪ .‬תקציר האירוע‬
‫בגישה סופית לנחיתה‪ ,‬בכנף ‪ ,22‬למסלול ‪ 22‬צפון‪ ,‬ארעה חליפה קרובה מאוד‪ ,‬בין מטוס‬
‫‪ ATR‬של חברת "ארקיע" לבין מטוס "סופה"‪ ,‬שהיה באימון הקפות על מסלול ‪ 22‬מרכז‪.‬‬
‫הערה‪ :‬כיוון שהדוח נכתב על בסיס חקירה משותפת וכיוון שעתיד להיות מוצג בפני מפקד‬
‫חיל האוויר‪ ,‬השתדל החוקר הראשי להיצמד לשיטת הניסוח הנהוגה בחיל האוויר‪.‬‬
‫המשפטים שהודפסו בצבע כחול הם שינויי החוקר הראשי מנוסח הדוח של חיל האוויר‪.‬‬
‫מומלץ שההמלצות תבוצענה‪ ,‬עד כמה שניתן‪ ,‬בתאום עם מנהל רשות התעופה האזרחית‪.‬‬
‫ב‪ .‬ממצאי רקע‬
‫‪ .1‬ביום המאורע היה המסלול המרכזי פתוח לפעילות מטוסי קרב‪ ,‬ואילו המסלול הצפוני‬
‫פתוח למסוקים ומטוסי תובלה בלבד‪ ,‬עקב בורות שנתגלו במסלול‪ .‬הפניית מטוס‬
‫ארקיע‪ ,‬לנחיתה על המסלול הצפוני‪ ,‬לא תואמה ולא דווחה מראש לחברה‪.‬‬
‫‪ .2‬איוש קומת מגדל הפיקוח היה מלא וכלל מנהל טיסות בכיר ומוסמך‪ .‬הפקח שהיה‬
‫בפועל בקשר עם מטוס ארקיע לא היה מוסמך ‪.ACC‬‬
‫‪ .3‬החליפה ארעה במזג אוויר נאה‪ ,‬בשעות אחה"צ‪ ,‬עם שמש נמוכה‪ ,‬שיצרה הגבלת ראות‬
‫לכיוון מערב‪.‬‬
‫‪ .4‬בכנף ‪ ,22‬ערוץ בקרת שדה (הקפה) ‪ UHF‬ממומסר לערוץ ‪ ,VHF‬בדומה לקיים בשאר‬
‫מגדלי ח"א‪ .‬הממסור פעל כראוי בעת האירוע‪.‬‬
‫‪ .2‬צוות מטוס ה – ‪ ATR‬כלל שני טייסים‪ ,‬קברניטים בהסמכתם‪ ,‬שני אנשי צוות קבינה‬
‫ו – ‪ 23‬נוסעים‪ .‬משימת המטוס הייתה תובלה עבור ח"א‪ ,‬מכנף ‪ 12‬לכנף ‪ 22‬וחזרה‪ .‬עבור‬
‫המשימה הוגש "מרשה טיסה" אזרחי רגיל‪.‬‬
‫‪ .6‬צוות הסופה כלל‪ :‬בתא קדמי מתאמן הסבה‪ ,‬שעבורו הייתה זו טיסה ראשונה על מטוס‬
‫ה"סופה" וטיסה ראשונה לאחר חודש וחצי הסבה קרקעית‪ ,‬לאחר שנת טיסה על "נץ"‪.‬‬
‫בתא אחורי טייס‪ ,‬שהינו מדריך בהסמכתו ומשמש כסמ"ט ב' בטייסת‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪2‬‬
‫ג‪ .‬ממצאי האירוע‬
‫‪.7‬‬
‫לקראת הגעה לנקודת דיווח "שדה‪-‬בוקר"‪ ,‬הונחה ה – ‪ ,ATR‬ע"י בקר הנתיבים‪,‬‬
‫לעבור לקשר עם פיקוח רמון‪ .‬יצויין כי בקר הנתיבים אישר למטוס לטוס במהירות‬
‫‪ 222‬קשר‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫(סיבתי – תכנון לקוי של הכנסת ה – ‪ ATR‬להקפה)‬
‫במעבר קשר לכנף ‪ 22‬הונחה ה – ‪ ATR‬לטוס ל"חורבות עובדה" ומשם להצטרף‬
‫להקפה‪ ,‬זאת עקב פעילות מהירים בהקפה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬בנתיב ל"חורבות עובדה" טס מטוס ה – ‪ ATR‬במהירות ‪ 222‬קשר‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫(סיבתי – תכנון לקוי וללא שמירת תקני הפרדה)‬
‫לאחר דיווח "מתקרב לחורבות עובדה" (‪ 2‬מייל צפונית לנקודה)‪ ,‬הונחה צוות‬
‫ה – ‪ ATR‬לפנות לגישה ישירה למסלול ‪ 22‬צפון‪.‬‬
‫‪( .12‬סיבתי – תכנון נתיבי גישה מצטלבים)‬
‫באותו הזמן היו שני מטוסי ה"סופה" בהקפה למסלול ‪ 22‬מרכז – הראשון בנקודת‬
‫"ירוקים" והמטוס השני בתחילת "עם הרוח"‪.‬‬
‫‪( .11‬סיבתי – בקרה לא מספקת)‬
‫הנחיית הפקח לצוות ה – ‪ ATR‬לפנות לפיינל בוצעה ללא התעקשות על מעבר דרך‬
‫"חורבות עובדה" ו‪/‬או וידוא מיקום ה – ‪ ,ATR‬במערכת התמונה האווירית‪.‬‬
‫‪( .12‬סיבתי – דיווח בעייתי ולוקה בתיקניותו)‬
‫ה – ‪ ATR‬עודכן על היותו שלישי בהקפה וראשון לנחיתה על המסלול הצפוני‪.‬‬
‫‪( .13‬סיבתי – שיקול דעת מוטעה)‬
‫טייס המשנה ב – ‪ ATR‬חש אי נוחות עקב הסיטואציה הסביבתית וחוסר בתמונה‬
‫אווירית מלאה‪ .‬הוא פנה לטייס המטיס בבקשה להקדים את הקטנת המהירות‪.‬‬
‫הטייס המטיס הסביר לו שאין צורך‪ ,‬כיוון שהמטוסים שלפניהם בהקפה הם מהירים‬
‫ולכן ישיגו את ה – ‪.ATR‬‬
‫‪ .14‬הטייס המטיס הכריז בצוות על קשר עין עם המטוס בהקפה בנקודת "סוף עם הרוח"‬
‫(שעה ‪ 2‬גבוה)‪ .‬והוא העריך שלא צפוי קונפליקט בין נתיבי הטיסה‪ ,‬כיוון שלהערכתו‪,‬‬
‫נתיב הטיסה של ה"סופה" יעבור מאחורי המסלול האווירי שמבצע ה – ‪.ATR‬‬
‫‪( .12‬סיבתי – העדר הכרזה על איבוד קשר העין)‬
‫לטייס המשנה לא היה קשר עין עם מטוס ה"סופה" בשום שלב‪ .‬בהמשך איבד גם‬
‫הטייס המטיס את קשר העין עם מטוס ה"סופה" ולא הכריז על כך בצוות‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪3‬‬
‫‪( .16‬סיבתי – אי תיקון הטעות בזמן אמיתי)‬
‫לשאלת מגדל הפיקוח את ה‪ ,ATR -‬האם הוא רואה את המטוס לפניו בהקפה‪ ,‬ענה‬
‫טייס המשנה "חיובי"‪ .‬התשובה נסמכה על הכרזתו הקודמת של הטייס המטיס על כך‬
‫שהוא "קשר‪-‬עין"‪ .‬הטייס המטיס לא תיקן את דיווחו המוטעה של טייס המשנה‪.‬‬
‫‪( .17‬סיבתי – העדר חתירה מצד הפקח לוודא הבנת התמונה)‬
‫דיווח טייס ה – ‪ ATR‬על קיום קשר עין פתר מבחינתו של פקח ההקפה כל תחושה של‬
‫קונפליקט וצורך בהתערבות‪ ,‬על אף שחש לא בנוח מהמצב‪.‬‬
‫‪( .18‬סיבתי – העדר תמונה ושיקול דעת מוטעה מצד צוות ה"סופה")‬
‫צוות ה"סופה" היה מוטרד מהצטרפות האזרח‪ ,‬אך לא הצליח ליצור קשר עין איתו‪.‬‬
‫הטייס בתא האחורי ניסה לנעול מכ"מ על ה – ‪ ,ATR‬אך לא הצליח‪ .‬הצוות ניסמך על‬
‫דיווח קשר עין מהמטוס האזרחי והפנה את תשומת ליבו למטוס "סופה" שלפניהם‪.‬‬
‫‪( .19‬סיבתי – פנייה לכיוון מוטעה שקרב את הנתיבים)‬
‫לאחר מספר שניות זיהה טייס המשנה של ה‪ ATR -‬גחון של מטוס ‪ F-16‬ב"שעה ‪4‬‬
‫גבוה" בנתיב התקרבות‪ .‬כיוון שהוא העריך שמטוס הקרב אינו רואה את ה‪,ATR -‬‬
‫הוא התערב בהטסה ופנה בחדות שמאלה ולמטה‪ ,‬כדי להתרחק מנתיב הטיסה של‬
‫מטוס הקרב‪ .‬בשלב זה התקבלה בתא הודעת ‪."Decent" :TCAS‬‬
‫‪ .22‬במהלך הפנייה מ"ירוקים" לנחיתה זיהה צוות ה"סופה" את המטוס האזרחי בטווח‬
‫משוער של כ – ‪ 122‬מטר‪ .‬הצוות הלך סביב ל"צלע מת" וחתך את המשך האימון‪.‬‬
‫‪ .21‬טייס ה – ‪ ATR‬דיווח בקשר על תמרון שמאלה והונחה ע"י המגדל "ללכת סביב"‬
‫ל"צלע מת" גובה ‪ 4,222‬רגל‪ .‬בשלב זה הפקח לא הבין שאבד קשר העין בין המטוסים‪.‬‬
‫‪ .22‬הטייס המטיס השתלט שוב על ההגאי ה – ‪ ATR‬והפנה את המטוס כדי להתרחק‬
‫מנתיב הטיסה של ה"סופה"‪ .‬ה – ‪ ATR‬דיווח על המשך טיסה לפיינל ‪ 22‬צפון וקיבל‬
‫אישור לכך ממגדל הפיקוח‪.‬‬
‫‪ .23‬שני המטוסים נחתו בשלום‪ .‬האירוע דווח מיידית ע"י צוות ה – ‪ ATR‬לחברה‬
‫ולרשויות‪.‬‬
‫ד‪ .‬ממצאים נוספים‬
‫‪ .24‬קיימת אי בהירות לגבי נהלי הטיסה המחייבים מטוס אזרחי בעת ביצוע משימה‬
‫צבאית‪ .‬כיום‪ ,‬מטוס כנ"ל מתופעל עפ"י מגבלות החברה האזרחית הרלוונטית‪ .‬אי‬
‫בהירות כנ"ל קיימת גם בעת תפעול מטוס אזרחי בשדה צבאי (כדוגמת שדה דב או‬
‫חיפה)‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪4‬‬
‫‪ .22‬פרק אחריות בקר‪/‬פקח‪/‬טייס בכללי טיסה ראייה בנוז"א תעבורה מגדיר‪" :‬בטיחות‬
‫בתעבורה אווירית – האחריות חלה על הבקר‪/‬פקח והטייס כאחד‪ .‬הפרדות בין‬
‫מטוסים – עיקר האחריות חלה על הבקר‪/‬פקח"‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬פרק טיסה בנתיבי תובלה נמוכים לפי כט"ר מבוקרת ‪ CVFR‬בפמ"ת‬
‫מגדיר‪" :‬למרות שהנתיבים מבוצעים במרחב אוויר מבוקר ותחת פיקוח ובקרה‪,‬‬
‫האחריות להפרדה בין המטוסים הטסים באותם נתיבים חלה על הטייסים עצמם"‪.‬‬
‫יתרה מכך‪ ,‬פרק טיסה בבקרת מכ"מ בפמ"ת מגדיר‪" :‬למטוס הטס בנתיבי התובלה‬
‫הנמוכים (‪ )CVFR‬יינתן שירות מכ"מ לייעוץ בלבד (‪.")RADAR ADVISOR SERVISE‬‬
‫מקור ההחמרה בנוז"א תעבורה הוא רצונו של מפקד מיח"ה בעבר לטעת בקרב‬
‫הבקרים‪/‬פקחים את תחושת האחריות לנושא הבטיחות‪.‬‬
‫‪ .26‬נת"ז בקרה באמצעות תמונ"א ממגדלי הפיקוח פורסם בתאריך ‪ 18.1.2227‬עם תאריך‬
‫כניסה לתוקף שנקבעו ל – ‪ .12.2.2227‬הנת"ז מחייב פקח לאמת את מיקומו של כל‬
‫מטוס באמצעות מערכת ה"אבוקה" מיד עם יצירת הקשר הראשונה‪ .‬למעט המגש"מ‬
‫וקצין המגדל‪ ,‬אף אחד מהפקחים המעורבים באירוע לא הכיר את הנת"ז ואת פרטיו‪,‬‬
‫על אף שכולם‪ ,‬למעט משגיח הקפה‪ ,‬ביצעו קורס תפעול "אבוקה" במרכז הדרכה בי"ב‬
‫‪ ,228‬במסגרת תהליך מערכי להסבת פקחי הטיסה בחיל האוויר לעבודה עם מערכת‬
‫"אבוקה"‪.‬‬
‫‪ .27‬תקנות הטיס במדינת ישראל מחייבות כל בקר‪/‬פקח שמבקר מטוס אזרח להיות בעל‬
‫רישיון מטעם רשות התעופה האזרחית‪.‬‬
‫‪ .28‬היות והבקרים‪/‬פקחים בחיל האוויר אינם עומדים בחלק מדרישות הסף של תקנות‬
‫הטיס‪ .‬הונהג היתר מיוחד לבקרי‪/‬פקחי חיל האוויר‪ ,‬שאושר ע"י שר התחבורה‪ ,‬לפיו‬
‫עליהם לעבור קורס פנימי בחיל האוויר‪ ,‬שבסיומו הם נדרשים הגדר ‪ ACC‬המאפשר‬
‫להם לבצע בקרה על מטוסים אזרחיים במסגרת תפקידם הצבאי‪.‬‬
‫‪ .29‬לשני פקחי ההקפה באירוע אין הגדר ‪ .ACC‬בדיקה במגדל העלתה שרק לחמישה‬
‫מתוך סד"כ כולל של עשרים ואחד פקחים ישנו הגדר ‪ .ACC‬המצב הוא תולדה של‬
‫מחסור בקורסים‪ ,‬כישלונות במבחני הקורסים וקושי לשלב קורס של שלושה שבועות‬
‫במסגרת תהליך ההכשרה של פקח במגדל‪ .‬מצב זה דומה למצב בשאר מגדלי הפיקוח‬
‫בח"א‪.‬‬
‫‪ .32‬הפרשנויות למעמד כלי הטיס האזרחי‪ ,‬בביצוע שכר פנים ארצית מסוג זו שבוצעה‬
‫באירוע הנחקר‪ ,‬הינן חלוקות וזאת לנוכח ההגדרה‪ ,‬הבעייתית בניסוחה‪ ,‬כפי שקיימת‬
‫בחוק הטיס ‪.1927‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪5‬‬
‫ה‪ .‬ניתוח‬
‫‪ .1‬היתרון בחקירה בטיחותית – מקצועית של אירוע בטיחותי הוא במידה רבה ההבדל‬
‫שבין חקירה המתמצית באיסוף ראיות כנגד מי שלא ביצע הוראות ונהלים‪ ,‬לצורך‬
‫הענשה‪ ,‬לבין חקירה המתמקדת בהבנת הגורמים לטעויות וכשלים מתוך ראיה רחבה‬
‫שמטרתה מניעת תאונות בעתיד‪.‬‬
‫‪ .2‬באירוע הנחקר טעו ונכשלו כל המעורבים הישירים ובכללם טייסי ה – ‪ ,ATR‬טייסי‬
‫ה"סופה" ופקח המגדל‪ .‬מעורבים אלה הם החוליות האחרונות באירוע‪ ,‬אך במידה רבה‬
‫מאוד הם קורבנות של השיטה‪ ,‬המדיניות והנורמות הנהוגות‪.‬‬
‫‪ .3‬פיקוח טיסה על מטוסי נוסעים בכלל ואזרחיים בפרט מושתת על ניסיון עצום בעולם‬
‫כולו‪ ,‬והוא מבוסס על העיקרון של מיזעור הסיכונים להתנגשויות בין מטוסים ובין‬
‫מטוס לבין הקרקע‪.‬‬
‫‪ .4‬אחד הכללים הנובעים מהעיקרון מגדיר למערך פיקוח הטיסה להנחות את המטוסים‬
‫לבצע "שיירה"‪ :‬נתיב זהה‪ ,‬גובה זהה ומרווחים תקניים‪ ,‬בין כל מטוס לבין זה שלפניו‪.‬‬
‫דומה הדבר לשיירת רכבים על הכביש‪" .‬העברת המקל" לקברניט המטוס‪ ,‬בטיסת‬
‫ראייה‪ ,‬צריכה להיעשות לאחר שהפקח דיווח ווידא כי לקברניט קשר עין ברור ויציב עם‬
‫המטוס לשפניו‪.‬‬
‫‪ .2‬שדה הראייה המוגבל של מטוס נוסעים‪ ,‬רשימות התיוג שיש לבצע בתא הטייסים‪,‬‬
‫הפעולות והדיווחים הנוספים‪ ,‬אינם מאפשרים ואינם מותירים לצוות הטייסים את‬
‫האפשרות לשמור מטוסים בהקפה‪ ,‬בקשר עין מתמיד‪ ,‬למעט בכל הקשור למטוס אחריו‬
‫הם טסים ועוקבים‪.‬‬
‫‪ .6‬אין זה נכון לצפות‪ ,‬מטייס מטוס נוסעים‪ ,‬לשמור קשר עין עם מטוס ב"שעה ‪ 2‬גבוה"‬
‫ובוודאי שלא ב"שעה ‪ 4‬גבוה"‪ .‬אין זה נכון להוציא את הצוות של מטוס נוסעים מטיסה‬
‫בשיירה עוקבת לטיסה בראייה‪ ,‬כפי שנעשה במטוסי קרב ובמטוסים קלים‪.‬‬
‫‪ .7‬עיקר הבעיה בהגדרת האחריות באירוע הנחקר היא ההבנה של מהות הפיקוח על‬
‫מטוסי נוסעים גדולים‪ .‬כאן אחריותו של הפקח מלאה‪ ,‬לפחות עד השלב של העברת‬
‫המקל‪ ,‬בטיסת ראיה‪ ,‬בצורה אחראית לצוות המטוס‪ .‬כל חריגה מהעקרונות הבסיסיים‪,‬‬
‫כפי שמוצגים ב – ‪ DOC 4444‬של ‪ ,ICAO‬מזמינה התפתחותה של שרשרת טעויות‬
‫העלולה להוביל לאירוע תאונתי‪.‬‬
‫‪ .8‬בהיבט הבטיחות‪ ,‬רק הכרה נכונה וטיפול מערכתי בבעיה יוכלו להביא להקטנת‬
‫הפוטנציאל לתאונה‪ .‬מבחינה זו דומה חקירת האירוע הנחקר לחקירת האירוע בין‬
‫מטוס אל על למטוס איבריה בנתב"ג‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪6‬‬
‫ו‪ .‬מסקנות‬
‫‪ .1‬המאורע מסווג כתקרית ניהולית חמורה‪ ,‬של רשות התעופה האזרחית ושל חיל האוויר‪,‬‬
‫עם תרומה של כל המעורבים בפועל‪ ,‬הפקח‪ ,‬צוות ה – ‪ ATR‬וצוות מטוס ה"סופה"‬
‫המעורב‪.‬‬
‫‪ .2‬עיקר האחריות הניהולית מתמקדת בתפישה המבצעית הנהוגה ובמדיניות הפיקוח‪,‬‬
‫בשדות הצבאיים‪ ,‬על מטוסים צבאיים ואזרחיים המצויים יחד בתחום ה‪,CTR -‬‬
‫בצפיפות גדולה וללא שמירה על תקני ההפרדה האזרחיים המחייבים‪.‬‬
‫‪ .3‬אחריות הפקח מתמקדת בתכנון הלקוי של ההקפות המשותפות‪ ,‬בבניית תמונה‬
‫אווירית שגוייה‪ ,‬בתכנון לקוי של נתיבי גישה מצטלבים ובמינוח לא מספיק תקני של‬
‫מיקום מטוס ה"סופה"‪.‬‬
‫‪ .4‬אחריות צוות ה‪ ATR -‬מתמקדת בהסכמתו להיכנס לגישה ישירה‪ ,‬בנתיב מצטלב עם‬
‫מטוסי קרב וללא הפרדה תקנית‪ .‬בהמשך העדר הקפדה על מהירויות בגישה ואיבוד‬
‫קשר עין עם מטוס ה"סופה"‪ ,‬ללא הכרזה בתא‪.‬‬
‫‪ .2‬אחריותו של צוות ה"סופה" מתמקדת בכניסתו לנתיב ה – ‪ ,ATR‬ללא קשר מכ"מ וללא‬
‫קשר עין‪ ,‬אלא בהתבסס על דיווחי ה – ‪ ATR‬בלבד‪.‬‬
‫‪ .6‬פקחי הטיסה באירוע לא הכירו את נהלי חיל האוויר בנושא שימוש במערכת‬
‫ה"אבוקה"‪.‬‬
‫‪ .7‬קיימת אי בהירות בנוגע למגבלות ונהלי תפעול מטוס אזרחי בעת ביצוע משימה צבאית‪.‬‬
‫‪ .8‬קיימות סתירות ואי התאמות בין נוז"א לבין פמ"ת בכל הקשור לטיסה בתחומי פיקוח‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪7‬‬
‫ז‪.‬‬
‫המלצות (מטעם צוות החקירה של חה"א והחוקר הראשי)‬
‫המלצה ‪1‬‬
‫בחינת מתכונת השילוב של תעבורת קרב ואזרחים‪ ,‬בתחומי הפיקוח של בסיסי חיל האוויר‪,‬‬
‫תוך הקפדה על תקני ההפרדה והכללים המוכתבים למטוסים האזרחיים‪.‬‬
‫מועד ביצוע‪ :‬חצי שנה‬
‫אחריות‪ :‬רל"א‪ ,‬בתיאום עם מרת"א‬
‫המלצה ‪2‬‬
‫פרסום הנחייה גורפת על הפרדת תעבורת קרב ממטוסים אזרחיים בתחום ההקפה בבסיסי‬
‫ח"א‪ ,‬עד להשלמת המלצה מס' ‪.1‬‬
‫מועד ביצוע‪ :‬שבוע‬
‫אחריות‪ :‬רל"א‬
‫המלצה ‪3‬‬
‫בחינת ההיבטים המשפטיים (אחריות‪ ,‬חובות‪ ,‬סמכויות תעבורה וכו') הנוגעים להפעלת‬
‫מטוסים אזרחיים‪ ,‬בסוגים שונים של משימות צבאיות או משימות עבוד הצבא‪.‬‬
‫מועד ביצוע‪ :‬חצי שנה‬
‫אחריות‪ :‬פרקליט ח"א‪ ,‬בתיאום עם פרקליט רת"א‬
‫המלצה ‪4‬‬
‫הטמעה של נהלי בקרה באמצעות תמונ"א במגדלי פיקוח בקרב פקחי הטיסה‪.‬‬
‫מועד ביצוע‪ :‬חצי שנה‬
‫אחריות‪ :‬מפקד מיח"ה ‪217‬‬
‫המלצה ‪2‬‬
‫לבדוק‪ ,‬לוודא ולטפל בהתאם‪ ,‬כך שכל פקח המחזיק מיקרופון מול מטוס אזרחי יהיה‬
‫מוסמך ‪ ACC‬ומרושיין בהתאם‪.‬‬
‫אחריות‪ :‬מפקד מיח"ה ‪217‬‬
‫ח‪.‬‬
‫מועד ביצוע‪ :‬חודשיים‬
‫התאונה נחקרה ע"י צוותי בדיקה מטעם חה"א ומטעם החוקר הראשי עם ארקיע‪.‬‬
‫דוח התאונה נבדק ואושר לפרסום על‪-‬ידי החוקר הראשי‪.‬‬
‫הערה‪ :‬נושאים פנימיים של חה"א‪ ,‬כגון ההמלצות לא יפורסמו‪.‬‬
‫ב ב ר כ ה‪,‬‬
‫עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)‬
‫הראשי‬
‫החוקר‬
‫תאריך‪14.6.27. :‬‬
‫סימוכין‪05868707 :‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪8‬‬