פיסורה Anal Fissure
פיסורה Anal Fissure תמר צוברי אפלטון אקווהתראפי בע"מ 03-5224070 פיסורה אנאלית • • • • • פיסורה אנאלית (כיב אנאלי) הינו קרע או סדק ברפידת דופן תעלת פי הטבעת. מהשוליים החיצוניים של פי הטבעת הסדק יכול להימשך פנימה וליצור חתך מאיזור פי הטבעת ולעיתים לאורך התעלה האנאלית. פיסורה היא מצב שכיח למדי ,המתבטא בכאבים עזים ,דימום ולעתים בנפיחות של העור סביב פי הטבעת. לעיתים פיסורה בפי הטבעת יכולה לחלוף תוך מספר ימים לעיתים תמשיך לאורך זמן – בעיה עיקשת. מאבחנים את הפיסורה ע"י בדיקה רקטאלית פשוטה אך לעתים התכווצות של שריר סוגר פי הטבעת עשויה להפריע לביצוע הבדיקה. • • • • • • • גורמים להווצרות פיסורה עצירות צואה קשה אשר תפצע את דפנות פי הטבעת -נוצר מעגל של כאב המוביל להתכווצות השריר ועצירות ,הגורמת לצואה הקשה לעבור דרך שריר מכווץ ,שגורם בתורו לפציעה של הרירית. שלשול כרוני [גם בעקבות לקיחת לקסטיבים /זיהום במעי / מחלת מעי דלקתית [קרוהן וקוליטיס ] מאמץ יתר בעת מתן צואה היריון /לידה פגיעה בפי הטבעת מגורם חיצוני ניתוח מהעבר באיזור פי הטבעת אשר גרם לצלקות ולירידה באלסטיות של הרקמה מעגל הכאב בפיסורה אנאלית גורמים להווצרות פיסורה • גיל הינקות – תינוקות רבים חווים פיסורה אנאלית במהלך השנה הראשונה של חייהם (הסיבה אינה ידועה). • גיל מבוגר – מבוגרים עלולים לפתח פיסורה אנאלית במידה מסוימת בגלל האטה בחילוף חומרים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם אל אזור פי הטבעת. • היריון ולידה – פיסורה אנאלית נפוצה בקרב נשים בהיריון לאחר לידה. תסמינים וסימפטומים הסימפטומים של פיסורה אנאלית זהים למצבים חמורים יותר .לכן, יש לגשת להיבדק אצל רופא אם חוית את התסמינים הבאים: • כאב עז באיזור פי הטבעת המתגבר בזמן יציאה .הכאב נמשך מספר דקות עד שעות ,פוסק ומתחדש בפעילות המעיים הבאה • תחושת צריבה בעת פעולת מעיים • דימום עם היציאה • דם אדום בהיר בניגוב על נייר הטואלט או באסלה • גרד וגירוי סביב פי הטבעת • כמות קטנה של ריר בצואה האבחון • • • • • בבדיקה גופנית על ידי רופא כירורג או מומחה למחלות מערכת העיכול (גסטרואנטרולוג): ראשית מתקיים שאלון סימפטומים והיסטוריה הרפואית של החולה. לאחר מבצע אבחון ויזואלי הכולל בדיקה הגופנית של פי הטבעת. פיסורה חדשה -כאשר ניתן לראות את החתך במראה חיצוני כסדק בפי הטבעת אולם התכווצות של סוגר פי הטבעת החיצונית עשויה להפריע לביצוע הבדיקה. פיסורה מעל שלושה חודשים – קיים קפל או עיבוי עור ,רקמת גירעון ,או שינוי צבע ללבן סביב הפיסורה כתוצאה מהיווצרות רקמה צלקתית סביב הסדק. בקיעים מתרחשים בדרך כלל במקומות צפויים סביב פי הטבעת .אם ישנם חתכים מרובים ,או חתך במיקום יוצא דופן ,הרופא המטפל יציע לבצע בדיקות נוספות כדי לאתר את הגורמים. סיבוכים של פיסורה • פיסורה אנאלית כמעט ואינה גורמת לסיבוכים .אך במידה והיא אינה מחלימה ,היא יכולה להפוך לכרונית. ברגע שמופיעה פיסורה ,התופעה יכולה לחזור על עצמה ולהוביל לפגיעה חוזרת ונשנית ברקמות. • לעיתים ,הקרע עלול להיכנס לתוך הסוגר הפנימי של פי הטבעת ,שריר טבעתי שמחזיק את פי הטבעת סגור מלבד בזמן היציאות .קרע בשריר הטבעתי בדרך כלל גורם לו להתעוות ,מרחיב אותו ומונע את החלמתו. • פיסורה שאינה נרפאת עלולה לגרום להרגשת אי נוחות בולטת ואז יידרש ניתוח להסרת הפיסורה והורדת הכאב. סיבוכים של פיסורה • חשוב לציין כי שני מאפיינים בסיסיים של אזור זה מקשים גם הם על ההחלמה מהפיסורה: אזור הסוגרים לא נהנה מזרימת דם רבה ולכןתהליך החלמה איטי יחסית של פצעים באזור, ובכללם גם חתכים בפי הטבעת. הימצאותם של חיידקים רבים באזור פיהטבעת (ומקורם מהצואה) ,עשויה להביא להיווצרות תהליך זיהומי ולמוגלה לצד החתך הכואב ולהחמרה במצב. הטיפול • • • • • מטרת הטיפול לרפא את החתך ולמנוע בעיות סביב פי הטבעת בעתיד. כמחצית מהפיסורות יכולות להחלים בכוחות עצמם או עם טיפול עצמי. פיסורה חדשה יחסית מחלימה בקלות רבה יחסית לאלה שקיימות במשך יותר משלושה חודשים. הטיפולים בפיסורה כוללים גישה שמרנית וניתוחים. כ %50-מהפיסורות מתרפאות ,חלקן מעצמן או בטיפול לא ניתוחי שלב הטיפול שלב א -הגישה השמרנית • • • • • • • • • יש להימנע מיציאה קשה ,או מצואה יבשה לשתות לפחות שמונה כוסות מים ביום תזונה עתירת תאית וסיבים מרככי צואה כגון פסיליום או משלשלים ע"פ מרשם רופא [לקטולוז או מגנזיום הידרוקסיד] פעילות גופנית באופן קבוע שימוש קרם או משחה על פי הטבעת -משחה שמרפה את השרירים (ניפדיפין וניטרוגליצרין) ומשחות קרמים ופתיליות – קורטיקוסטרואידים ,קרמים המכילים הידרוקורטיזול להורדת הדלקת המקומית או משחות טבעיות. משחת ניטרוגליצרין למריחה על פי הטבעת – המרחיבה כלי דם ,מגדילה את זרימת הדם לקרע ומקדמת את ההחלמה .שיטת טיפול זו עוזרת גם להורדת הלחץ על הספינקטר האנאלי ,שמקל על העיוות ומוריד את הכאב .יתכנו תופעות לוואי כמו :כאבי ראש ,לחץ דם נמוך וסחרחורות ולכן יש להישאר ישובים או שכובים לאחר השימוש. אמבטיית ישיבה ,חמימה למשך 10-15דקות לאחר כל הפרשת צואה מקלה על הכאב ומגבירה את זרימת הדם לאיזור טיפול חדש יחסית הוא הזרקת טוקסין בוטוליניום (בוטוקס) לאזור הספינקטר האנלי המכווץ ,מה שגורם להרפייתו משחרר ומרגיע את העיוות של הספינקטר האנאלי למשך כשלושה חודשים ומקל את מעבר הצואה .תופעות לוואי אפשריות הינן זמניות ,כמו :דליפה עדינה של גזים וצואה. • • • • • מקובל כחודש נסיון של טיפול שמרני ובמידה שאין שיפור שוקלים טיפול כירורגי. אם הטיפול השמרני נכשל יש להיבדק שנית. במרבית המקרים יספיק טיפול שמרני לריפוי הפיסורה ,והיא תחלים כעבור שבועיים. אולם במקרים מסויימים ישנן גם פיסורות "עקשניות" ייתכן שהקרע אינו מתאחה כתוצאה מהצטלקות או התכווצות בפי הטבעת שגורמות להמשך כאבים ודימום שאינן נרפאות גם כעבור חודשיים ,ובמקרים כאלו בדרך כלל מומלץ על פתרון ניתוחי מכל מקום ,לפני קבלת החלטה על ביצוע ניתוח ,חשוב להתייעץ עם כירורג קולורקטאלי (מנתח המומחה במחלות מעיים) ,ולדון יחד איתו בסוגי הטיפולים השונים ,היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם ,ומידת התאמתו האישית של המטופל אליהם • במידה שמדובר בפיסורה שהחלימה ובמיוחד חזרה לדמם, הרופא ימליץ כאן על בדיקה נוספת, בד"כ סיגמוידסקופיה או קולונוסקופיה ,כדי לוודא שלא מדובר במחלה אחרת :קרוהן או סרטן בפי הטבעת. שתי בדיקות אלו מערבות החדרה של צינור דק וגמיש אל תוך הרקטום .מצלמת וידאו קטנה הנמצאת בקצה הצינור מאפשרת לרופא לראות אל תוך פי הטבעת והמעי הגס • מתחת לגיל 50מספיק לעשות סיגמוידסקופיה של איזור פי הטבעת והחלק התחתון של המעי הגס, • מעל גיל 50מומלץ לבצע קולונוסקופיה שבה ניתן לראות גם את כל המעי הגס ,שאז יש חשש לסרטן באזור זה. שלב הטיפול ב – ניתוח במידה ומדובר בפיסורה אנאלית שלא נרפאת לבדה בתוך 6-8שבועות, נוצרת רקמה צלקתית או עיוות שריר הסוגר ,אשר סוגר ופותח את פי הטבעת מה שעלול לעכב את מהלך הריפוי הטבעי ואז עוברים לשלב הבא שהוא הנתוח הניתוח אינו סוגר את הפיסורה אלא מקצר את הזמן לריפויה הטבעי .אחוזי הצלחת הניתוח עומדים על כ 95%-ריפוי תוך 3שבועות מיום הניתוח. ניתוח לטיפול בפיסורה מתבצע בהרדמה כללית או מקומית [איזורית ספינלית] . הניתוח נמשך בד"כ מספר דקות ,ומתבצע הניתוח מצריך רק מסגרת של אישפוז יום ומספר שעות לאחריו ניתן להשתחרר למנוחה בבית. הכאב באיזור יכול להמשך מספר ימים עד שבועות ,כאשר הוא הולך ופוחת בהדרגה. מטרת הניתוח ספינקטרוטמיהlateral sphincterotomy . • • • • מטרת הניתוח הוא החלשה של שריר הסוגר בפי הטבעת ובכך להפחית את עוצמת המתיחה של הרירית הפצועה ולאפשר לחתך להחלים במהלך הליך זה ,הרופא יבצע חתך זעיר ויחלק סיבים מסוימים של שריר הסוגר הפנימי. זה יפחית מעוצמת התכווצויות שריר סוגר פי הטבעת בזמן מאמץ להעביר פעולות מעיים כך הכאב יפחת וניתן לאפשר לפיסורה להרפא . הניתוח עצמו ישנן שלוש דרכים מקובלות לביצוע ניתוח פיסורה: • חיתוך זעיר וחלקי של שריר הסוגר :על ידי החיתוך, השריר 'מתארך' והופך אלסטי יותר ,מה שמקל על היציאות ומאפשר לפיסורה להיעלם. • הרחבת פי הטבעת :ניתוח שמבוצע בתדירות נמוכה יחסית כיום ,וכולל החדרה זהירה של בלון מיוחד אל פי הטבעת ,במטרה להרחיבו ולהפוך אותו לגמיש יותר. • מתלה אנאלי :רירית מאזור פי הטבעת אשר 'מועברת' אל מעל הפיסורה ,וכך מגנה עליה ומאפשרת לה להחלים. טרום הניתוח • • • • בדרך כלל אין צורך בביצוע בדיקות נוספות (כמו בדיקות רנטגן ,דם וכיו"ב) למטרת אבחנה. לקראת הפגישה עם הרופא המנתח חשוב להכין מסמכים רפואיים, ולשתף גם את הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של המטופל: חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר מחלות כרוניות שהמטופל לקה בהן תרופות מרשם שהוא נוטל כולל תוספי תזונה שהוא לוקח נטיה ואלרגיות מטופלים הסובלים ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח. לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם ,כולל ספירת דם ,כימיה, אלקטרוליטים (כולל סידן ,מגנזיום ופוספור) ,תפקודי כבד ותפקודי קרישה .נוסף על כך יש לבצע א.ק.ג .וצילום חזה למטופלים בני 40 ויותר. התנהלות המטופל לקראת הניתוח • • • • שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין) .חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט ,כולל מים ,החל מ6- שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות ,תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין ,להפחית את מספר הסיגריות ,ככל שניתן). ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה ,ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה ,שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה. • שריר הסוגר הפנימי אחראי על כ10-15%- מיכולת השליטה בצואה ולכן ברוב המכריע של המקרים הניתוח אינו משפיע על יכולת השליטה. עם זאת ,אם קיימת הפרעה בשליטה על סוגר פי הטבעת – על המטופל להודיע על כך לרופא טרם הניתוח. • לאחר ניתוח קיים סיכוי לחזרתה של המחלה ולכן יש להקפיד על ההוראות למניעת היווצרות הפיסורה סיכונים וסטטיסטיקה ככל פעולה כירורגית פולשנית ,גם ניתוח לתיקון פיסורה איננו חף מסיכונים ומסיבוכים חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים אינפורמציה הרפואית מירבית על המטופל כדי לעמוד על הנקודות הרגישות ובעייתיות אצלו. • הסיבוכים הספציפיים לניתוח בטווח הקצר הם: דימום כאביים זיהום ומורסה אי שליטה על גזים או צואה (עד 45%מהמנותחים יחוו אי שליטה קלה וזמנית). פחות מ 1%-מהמטופלים יחוו אי שליטה על גזים או צואה לטווח הארוך. סיבוכי ההרדמה הספינאלית העיקריים הם ירידת לחץ דם וכאבי ראש. סיבוכים נדירים הם אלרגיה לחומרי ההרדמה ,שיתוק ,אי שליטה על סוגרים, הפרעות בקצב לב ופרכוסים. לאחר הניתוח • • • • • • • • ההתאוששות וההחלמה מניתוח הפיסורה נמשכת בדרך כלל מספר ימים עד שבועות אחדים. האשפוז ללילה ואם בוצעה הרדמה ספינאלית היא צפויה לחלוף כ 3-שעות לאחר הניתוח. כאבים קלים צפויים ב 10-הימים הראשונים שלאחר הניתוח ,וניתן לטפל בהם בעזרת משככי כאבים שאינם דורשים מרשם (כדוגמת אקמול ,אדוויל או אופטלגין). כדי לזרז את קצב ההחלמה ולהגדיל את הסיכויים להצלחה מלאה של הניתוח ,חשוב לנקוט בפעולות לריכוך הצואה ולהקלת היציאות בהתאם להנחיית הצוות המטפל .חשוב לטפל בעצירות בימים שלאחר הניתוח (שנובעת בעיקר מכאבים) על ידי תזונה עתירת סיבים ,ושתייה מרובה. לעיתים יש צורך בחומרים מרככי צואה. דימום קל יתכן בעיקר לאחר פעולת המעיים בשבועיים הראשונים לאחר הניתוח. כשבועיים לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. עליו לפרט בצורה מדויקת לגבי תחושותיו ,על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. רוב החולים יכולים לחזור לעבודה כעבור 10ימים מיום הניתוח. התאוששות מלאה צפויה תוך כ 6-8-שבועות מזמן הניתוח. מניעה להימנע בכל דרך ממצבי עצירות: • שתיה של לפחות שמונה כוסות מים ביום. • הקפדה על פעילות גופנית מדי יום. • תזונה בעלת הרכב מזונות עשירים בסיבים ,כמו פירות, ירקות ,קטניות ,ודגנים מלאים. • הימנעות ממאמץ במהלך פעולת המעיים והקניית הרגל ישיבה בשירותים בצורה נכונה קישורים • המלצה לסרטון הסבר על ניתוחי טחורים http://www.youtube.com/watch?v=VqrMlfIQW7w • • מושב לשירותים לסובלים מטחורים http://www.telepharma.co.il/142-he-p10139v10140/Telepharma.aspx?ReturnedID=249 • ] • קישור לסרטון לניתוח פיסורה [לא לבעלי לב חלש http://www.youtube.com/watch?v=SHc_LFWF-Z8 http://fissureguide.com/ • ספר הדרכה לדרכי טיפול פיסורה • מחקר תוצאות לניתוח פיסורה http://link.springer.com/staticcontent/lookinside/183/art%253A10.1007%252FBF00341296/000.png http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF00341183 • •
© Copyright 2024