פיסורה Anal Fissure

‫פיסורה‬
‫‪Anal Fissure‬‬
‫תמר צוברי אפלטון‬
‫אקווהתראפי בע"מ ‪03-5224070‬‬
‫פיסורה אנאלית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פיסורה אנאלית (כיב אנאלי)‬
‫הינו קרע או סדק ברפידת דופן תעלת פי הטבעת‪.‬‬
‫מהשוליים החיצוניים של פי הטבעת הסדק יכול להימשך פנימה‬
‫וליצור חתך מאיזור פי הטבעת ולעיתים לאורך התעלה האנאלית‪.‬‬
‫פיסורה היא מצב שכיח למדי‪ ,‬המתבטא בכאבים עזים‪ ,‬דימום‬
‫ולעתים בנפיחות של העור סביב פי הטבעת‪.‬‬
‫לעיתים פיסורה בפי הטבעת יכולה לחלוף תוך מספר ימים‬
‫לעיתים תמשיך לאורך זמן – בעיה עיקשת‪.‬‬
‫מאבחנים את הפיסורה ע"י בדיקה רקטאלית פשוטה אך לעתים‬
‫התכווצות של שריר סוגר פי הטבעת עשויה להפריע לביצוע‬
‫הבדיקה‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גורמים להווצרות פיסורה‬
‫עצירות‬
‫צואה קשה אשר תפצע את דפנות פי הטבעת ‪ -‬נוצר מעגל של‬
‫כאב המוביל להתכווצות השריר ועצירות‪ ,‬הגורמת לצואה‬
‫הקשה לעבור דרך שריר מכווץ‪ ,‬שגורם בתורו לפציעה של‬
‫הרירית‪.‬‬
‫שלשול כרוני [גם בעקבות לקיחת לקסטיבים ‪ /‬זיהום במעי ‪/‬‬
‫מחלת מעי דלקתית [קרוהן וקוליטיס ]‬
‫מאמץ יתר בעת מתן צואה‬
‫היריון ‪ /‬לידה‬
‫פגיעה בפי הטבעת מגורם חיצוני‬
‫ניתוח מהעבר באיזור פי הטבעת אשר גרם לצלקות ולירידה‬
‫באלסטיות של הרקמה‬
‫מעגל הכאב בפיסורה אנאלית‬
‫גורמים להווצרות פיסורה‬
‫• גיל הינקות – תינוקות רבים חווים פיסורה אנאלית‬
‫במהלך השנה הראשונה של חייהם (הסיבה אינה‬
‫ידועה)‪.‬‬
‫• גיל מבוגר – מבוגרים עלולים לפתח פיסורה‬
‫אנאלית במידה מסוימת בגלל האטה בחילוף‬
‫חומרים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם אל אזור‬
‫פי הטבעת‪.‬‬
‫• היריון ולידה – פיסורה אנאלית נפוצה בקרב נשים‬
‫בהיריון לאחר לידה‪.‬‬
‫תסמינים וסימפטומים‬
‫הסימפטומים של פיסורה אנאלית זהים למצבים חמורים יותר‪ .‬לכן‪,‬‬
‫יש לגשת להיבדק אצל רופא אם חוית את התסמינים הבאים‪:‬‬
‫• כאב עז באיזור פי הטבעת המתגבר בזמן יציאה‪ .‬הכאב נמשך‬
‫מספר דקות עד שעות‪ ,‬פוסק ומתחדש בפעילות המעיים הבאה‬
‫• תחושת צריבה בעת פעולת מעיים‬
‫• דימום עם היציאה‬
‫• דם אדום בהיר בניגוב על נייר הטואלט או באסלה‬
‫• גרד וגירוי סביב פי הטבעת‬
‫• כמות קטנה של ריר בצואה‬
‫האבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בבדיקה גופנית על ידי רופא כירורג‬
‫או מומחה למחלות מערכת העיכול (גסטרואנטרולוג)‪:‬‬
‫ראשית מתקיים שאלון סימפטומים והיסטוריה הרפואית של החולה‪.‬‬
‫לאחר מבצע אבחון ויזואלי הכולל בדיקה הגופנית של פי הטבעת‪.‬‬
‫פיסורה חדשה ‪ -‬כאשר ניתן לראות את החתך במראה חיצוני כסדק‬
‫בפי הטבעת אולם התכווצות של סוגר פי הטבעת החיצונית עשויה‬
‫להפריע לביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫פיסורה מעל שלושה חודשים – קיים קפל או עיבוי עור ‪ ,‬רקמת‬
‫גירעון‪ ,‬או שינוי צבע ללבן סביב הפיסורה כתוצאה מהיווצרות רקמה‬
‫צלקתית סביב הסדק‪.‬‬
‫בקיעים מתרחשים בדרך כלל במקומות צפויים סביב פי הטבעת‪ .‬אם‬
‫ישנם חתכים מרובים‪ ,‬או חתך במיקום יוצא דופן‪ ,‬הרופא המטפל יציע‬
‫לבצע בדיקות נוספות כדי לאתר את הגורמים‪.‬‬
‫סיבוכים של פיסורה‬
‫• פיסורה אנאלית כמעט ואינה גורמת לסיבוכים‪ .‬אך במידה‬
‫והיא אינה מחלימה‪ ,‬היא יכולה להפוך לכרונית‪.‬‬
‫ברגע שמופיעה פיסורה‪ ,‬התופעה יכולה לחזור על עצמה‬
‫ולהוביל לפגיעה חוזרת ונשנית ברקמות‪.‬‬
‫• לעיתים‪ ,‬הקרע עלול להיכנס לתוך הסוגר הפנימי של פי‬
‫הטבעת‪ ,‬שריר טבעתי שמחזיק את פי הטבעת סגור מלבד‬
‫בזמן היציאות‪ .‬קרע בשריר הטבעתי בדרך כלל גורם לו‬
‫להתעוות‪ ,‬מרחיב אותו ומונע את החלמתו‪.‬‬
‫• פיסורה שאינה נרפאת עלולה לגרום להרגשת אי נוחות‬
‫בולטת ואז יידרש ניתוח להסרת הפיסורה והורדת הכאב‪.‬‬
‫סיבוכים של פיסורה‬
‫• חשוב לציין כי שני מאפיינים בסיסיים של אזור זה‬
‫מקשים גם הם על ההחלמה מהפיסורה‪:‬‬
‫ אזור הסוגרים לא נהנה מזרימת דם רבה ולכן‬‫תהליך החלמה איטי יחסית של פצעים באזור‪,‬‬
‫ובכללם גם חתכים בפי הטבעת‪.‬‬
‫ הימצאותם של חיידקים רבים באזור פי‬‫הטבעת (ומקורם מהצואה)‪ ,‬עשויה להביא‬
‫להיווצרות תהליך זיהומי ולמוגלה לצד החתך‬
‫הכואב ולהחמרה במצב‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מטרת הטיפול לרפא את החתך ולמנוע בעיות סביב פי‬
‫הטבעת בעתיד‪.‬‬
‫כמחצית מהפיסורות יכולות להחלים בכוחות עצמם או‬
‫עם טיפול עצמי‪.‬‬
‫פיסורה חדשה יחסית מחלימה בקלות רבה יחסית‬
‫לאלה שקיימות במשך יותר משלושה חודשים‪.‬‬
‫הטיפולים בפיסורה כוללים גישה שמרנית וניתוחים‪.‬‬
‫כ‪ %50-‬מהפיסורות מתרפאות‪ ,‬חלקן מעצמן או בטיפול‬
‫לא ניתוחי‬
‫שלב הטיפול שלב א ‪-‬הגישה השמרנית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫יש להימנע מיציאה קשה‪ ,‬או מצואה יבשה‬
‫לשתות לפחות שמונה כוסות מים ביום‬
‫תזונה עתירת תאית וסיבים‬
‫מרככי צואה כגון פסיליום או משלשלים ע"פ מרשם רופא [לקטולוז או מגנזיום‬
‫הידרוקסיד]‬
‫פעילות גופנית באופן קבוע‬
‫שימוש קרם או משחה על פי הטבעת‪ -‬משחה שמרפה את השרירים (ניפדיפין‬
‫וניטרוגליצרין) ומשחות קרמים ופתיליות – קורטיקוסטרואידים‪ ,‬קרמים‬
‫המכילים הידרוקורטיזול להורדת הדלקת המקומית או משחות טבעיות‪.‬‬
‫משחת ניטרוגליצרין למריחה על פי הטבעת – המרחיבה כלי דם‪ ,‬מגדילה את‬
‫זרימת הדם לקרע ומקדמת את ההחלמה‪ .‬שיטת טיפול זו עוזרת גם להורדת‬
‫הלחץ על הספינקטר האנאלי‪ ,‬שמקל על העיוות ומוריד את הכאב‪ .‬יתכנו‬
‫תופעות לוואי כמו‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬לחץ דם נמוך וסחרחורות ולכן יש להישאר‬
‫ישובים או שכובים לאחר השימוש‪.‬‬
‫אמבטיית ישיבה‪ ,‬חמימה למשך ‪ 10-15‬דקות לאחר כל הפרשת צואה מקלה‬
‫על הכאב ומגבירה את זרימת הדם לאיזור‬
‫טיפול חדש יחסית הוא הזרקת טוקסין בוטוליניום (בוטוקס) לאזור הספינקטר‬
‫האנלי המכווץ‪ ,‬מה שגורם להרפייתו משחרר ומרגיע את העיוות של‬
‫הספינקטר האנאלי למשך כשלושה חודשים ומקל את מעבר הצואה‪ .‬תופעות‬
‫לוואי אפשריות הינן זמניות‪ ,‬כמו‪ :‬דליפה עדינה של גזים וצואה‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מקובל כחודש נסיון של טיפול שמרני ובמידה שאין שיפור‬
‫שוקלים טיפול כירורגי‪.‬‬
‫אם הטיפול השמרני נכשל יש להיבדק שנית‪.‬‬
‫במרבית המקרים יספיק טיפול שמרני לריפוי הפיסורה‪ ,‬והיא‬
‫תחלים כעבור שבועיים‪.‬‬
‫אולם במקרים מסויימים ישנן גם פיסורות "עקשניות" ייתכן‬
‫שהקרע אינו מתאחה כתוצאה מהצטלקות או התכווצות בפי‬
‫הטבעת שגורמות להמשך כאבים ודימום שאינן נרפאות גם‬
‫כעבור חודשיים‪ ,‬ובמקרים כאלו בדרך כלל מומלץ על פתרון‬
‫ניתוחי‬
‫מכל מקום‪ ,‬לפני קבלת החלטה על ביצוע ניתוח‪ ,‬חשוב להתייעץ‬
‫עם כירורג קולורקטאלי (מנתח המומחה במחלות מעיים)‪ ,‬ולדון‬
‫יחד איתו בסוגי הטיפולים השונים‪ ,‬היתרונות והחסרונות של כל‬
‫אחד מהם‪ ,‬ומידת התאמתו האישית של המטופל אליהם‬
‫• במידה שמדובר בפיסורה שהחלימה ובמיוחד חזרה לדמם‪,‬‬
‫הרופא ימליץ כאן על בדיקה נוספת‪,‬‬
‫בד"כ סיגמוידסקופיה או קולונוסקופיה‪ ,‬כדי לוודא שלא מדובר‬
‫במחלה אחרת ‪ :‬קרוהן או סרטן בפי הטבעת‪.‬‬
‫שתי בדיקות אלו מערבות החדרה של צינור דק וגמיש אל תוך‬
‫הרקטום‪ .‬מצלמת וידאו קטנה הנמצאת בקצה הצינור מאפשרת‬
‫לרופא לראות אל תוך פי הטבעת והמעי הגס‬
‫• מתחת לגיל ‪ 50‬מספיק לעשות סיגמוידסקופיה של איזור פי‬
‫הטבעת והחלק התחתון של המעי הגס‪,‬‬
‫• מעל גיל ‪ 50‬מומלץ לבצע קולונוסקופיה שבה ניתן לראות גם את‬
‫כל המעי הגס‪ ,‬שאז יש חשש לסרטן באזור זה‪.‬‬
‫שלב הטיפול ב – ניתוח‬
‫במידה ומדובר בפיסורה אנאלית שלא נרפאת לבדה בתוך ‪ 6-8‬שבועות‪,‬‬
‫נוצרת רקמה צלקתית או עיוות שריר הסוגר‪ ,‬אשר סוגר ופותח את פי הטבעת‬
‫מה שעלול לעכב את מהלך הריפוי הטבעי‬
‫ואז עוברים לשלב הבא שהוא הנתוח‬
‫הניתוח אינו סוגר את הפיסורה אלא מקצר את הזמן לריפויה הטבעי‪ .‬אחוזי‬
‫הצלחת הניתוח עומדים על כ‪ 95%-‬ריפוי תוך ‪ 3‬שבועות מיום הניתוח‪.‬‬
‫ניתוח לטיפול בפיסורה מתבצע בהרדמה כללית או מקומית [איזורית ספינלית]‬
‫‪.‬‬
‫הניתוח נמשך בד"כ מספר דקות‪ ,‬ומתבצע הניתוח מצריך רק מסגרת של‬
‫אישפוז יום ומספר שעות לאחריו ניתן להשתחרר למנוחה בבית‪.‬‬
‫הכאב באיזור יכול להמשך מספר ימים עד שבועות‪ ,‬כאשר הוא הולך ופוחת‬
‫בהדרגה‪.‬‬
‫מטרת הניתוח‬
‫ספינקטרוטמיה‪lateral sphincterotomy .‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מטרת הניתוח הוא החלשה של שריר‬
‫הסוגר בפי הטבעת‬
‫ובכך להפחית את עוצמת המתיחה של‬
‫הרירית הפצועה ולאפשר לחתך להחלים‬
‫במהלך הליך זה‪ ,‬הרופא יבצע חתך זעיר‬
‫ויחלק סיבים מסוימים של שריר הסוגר‬
‫הפנימי‪.‬‬
‫זה יפחית מעוצמת התכווצויות שריר‬
‫סוגר פי הטבעת בזמן מאמץ להעביר‬
‫פעולות מעיים‬
‫כך הכאב יפחת וניתן לאפשר לפיסורה‬
‫להרפא ‪.‬‬
‫הניתוח עצמו‬
‫ישנן שלוש דרכים מקובלות לביצוע ניתוח פיסורה‪:‬‬
‫• חיתוך זעיר וחלקי של שריר הסוגר‪ :‬על ידי החיתוך‪,‬‬
‫השריר 'מתארך' והופך אלסטי יותר‪ ,‬מה שמקל על‬
‫היציאות ומאפשר לפיסורה להיעלם‪.‬‬
‫• הרחבת פי הטבעת‪ :‬ניתוח שמבוצע בתדירות נמוכה‬
‫יחסית כיום‪ ,‬וכולל החדרה זהירה של בלון מיוחד אל פי‬
‫הטבעת‪ ,‬במטרה להרחיבו ולהפוך אותו לגמיש יותר‪.‬‬
‫• מתלה אנאלי‪ :‬רירית מאזור פי הטבעת אשר 'מועברת' אל‬
‫מעל הפיסורה‪ ,‬וכך מגנה עליה ומאפשרת לה להחלים‪.‬‬
‫טרום הניתוח‬
‫•‬
‫•‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫•‬
‫•‬
‫בדרך כלל אין צורך בביצוע בדיקות נוספות (כמו בדיקות רנטגן‪ ,‬דם‬
‫וכיו"ב) למטרת אבחנה‪.‬‬
‫לקראת הפגישה עם הרופא המנתח חשוב להכין מסמכים רפואיים‪,‬‬
‫ולשתף גם את הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של המטופל‪:‬‬
‫חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר‬
‫מחלות כרוניות שהמטופל לקה בהן‬
‫תרופות מרשם שהוא נוטל כולל תוספי תזונה שהוא לוקח‬
‫נטיה ואלרגיות‬
‫מטופלים הסובלים ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה‬
‫בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח‪.‬‬
‫לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם‪ ,‬כולל ספירת דם‪ ,‬כימיה‪,‬‬
‫אלקטרוליטים (כולל סידן‪ ,‬מגנזיום ופוספור)‪ ,‬תפקודי כבד ותפקודי‬
‫קרישה‪ .‬נוסף על כך יש לבצע א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬וצילום חזה למטופלים בני ‪40‬‬
‫ויותר‪.‬‬
‫התנהלות המטופל לקראת הניתוח‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין‬
‫או קומדין)‪ .‬חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח‬
‫לגבי צורך בתחליפים‪.‬‬
‫ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט‪ ,‬כולל מים‪ ,‬החל מ‪6-‬‬
‫שעות לפני תחילתו‪.‬‬
‫טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות‪ ,‬תכשיטים וביגוד אישי‪,‬‬
‫ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין‪ ,‬להפחית‬
‫את מספר הסיגריות‪ ,‬ככל שניתן)‪.‬‬
‫ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה‪ ,‬ואליה יזליף הרופא‬
‫המרדים תרופת הרגעה‪ ,‬שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה‪.‬‬
‫• שריר הסוגר הפנימי אחראי על כ‪10-15%-‬‬
‫מיכולת השליטה בצואה ולכן ברוב המכריע של‬
‫המקרים הניתוח אינו משפיע על יכולת השליטה‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬אם קיימת הפרעה בשליטה על סוגר פי‬
‫הטבעת – על המטופל להודיע על כך לרופא טרם‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫• לאחר ניתוח קיים סיכוי לחזרתה של המחלה ולכן יש‬
‫להקפיד על ההוראות למניעת היווצרות הפיסורה‬
‫סיכונים וסטטיסטיקה‬
‫ככל פעולה כירורגית פולשנית‪ ,‬גם ניתוח לתיקון פיסורה איננו חף מסיכונים‬
‫ומסיבוכים‬
‫חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים אינפורמציה הרפואית מירבית על‬
‫המטופל כדי לעמוד על הנקודות הרגישות ובעייתיות אצלו‪.‬‬
‫• הסיבוכים הספציפיים לניתוח בטווח הקצר הם‪:‬‬
‫דימום‬
‫כאביים‬
‫זיהום ומורסה‬
‫אי שליטה על גזים או צואה (עד ‪ 45%‬מהמנותחים יחוו אי שליטה קלה‬
‫וזמנית)‪.‬‬
‫פחות מ‪ 1%-‬מהמטופלים יחוו אי שליטה על גזים או צואה לטווח הארוך‪.‬‬
‫סיבוכי ההרדמה הספינאלית העיקריים הם ירידת לחץ דם וכאבי ראש‪.‬‬
‫סיבוכים נדירים הם אלרגיה לחומרי ההרדמה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬אי שליטה על סוגרים‪,‬‬
‫הפרעות בקצב לב ופרכוסים‪.‬‬
‫לאחר הניתוח‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ההתאוששות וההחלמה מניתוח הפיסורה נמשכת בדרך כלל מספר ימים‬
‫עד שבועות אחדים‪.‬‬
‫האשפוז ללילה ואם בוצעה הרדמה ספינאלית היא צפויה לחלוף כ‪ 3-‬שעות‬
‫לאחר הניתוח‪.‬‬
‫כאבים קלים צפויים ב‪ 10-‬הימים הראשונים שלאחר הניתוח‪ ,‬וניתן לטפל‬
‫בהם בעזרת משככי כאבים שאינם דורשים מרשם (כדוגמת אקמול‪ ,‬אדוויל‬
‫או אופטלגין)‪.‬‬
‫כדי לזרז את קצב ההחלמה ולהגדיל את הסיכויים להצלחה מלאה של‬
‫הניתוח‪ ,‬חשוב לנקוט בפעולות לריכוך הצואה ולהקלת היציאות בהתאם‬
‫להנחיית הצוות המטפל‪ .‬חשוב לטפל בעצירות בימים שלאחר הניתוח‬
‫(שנובעת בעיקר מכאבים) על ידי תזונה עתירת סיבים‪ ,‬ושתייה מרובה‪.‬‬
‫לעיתים יש צורך בחומרים מרככי צואה‪.‬‬
‫דימום קל יתכן בעיקר לאחר פעולת המעיים בשבועיים הראשונים לאחר‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫כשבועיים לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח‪.‬‬
‫עליו לפרט בצורה מדויקת לגבי תחושותיו‪ ,‬על בעיות רפואיות חדשות‬
‫שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי‪.‬‬
‫רוב החולים יכולים לחזור לעבודה כעבור ‪ 10‬ימים מיום הניתוח‪.‬‬
‫התאוששות מלאה צפויה תוך כ‪ 6-8-‬שבועות מזמן הניתוח‪.‬‬
‫מניעה‬
‫להימנע בכל דרך ממצבי עצירות‪:‬‬
‫• שתיה של לפחות שמונה כוסות מים ביום‪.‬‬
‫• הקפדה על פעילות גופנית מדי יום‪.‬‬
‫• תזונה בעלת הרכב מזונות עשירים בסיבים‪ ,‬כמו פירות‪,‬‬
‫ירקות‪ ,‬קטניות‪ ,‬ודגנים מלאים‪.‬‬
‫• הימנעות ממאמץ במהלך פעולת המעיים והקניית הרגל‬
‫ישיבה בשירותים בצורה נכונה‬
‫קישורים‬
‫• המלצה לסרטון הסבר על ניתוחי טחורים‬
http://www.youtube.com/watch?v=VqrMlfIQW7w
•
‫• מושב לשירותים לסובלים מטחורים‬
http://www.telepharma.co.il/142-he-p10139v10140/Telepharma.aspx?ReturnedID=249
•
] ‫• קישור לסרטון לניתוח פיסורה [לא לבעלי לב חלש‬
http://www.youtube.com/watch?v=SHc_LFWF-Z8
http://fissureguide.com/ ‫• ספר הדרכה לדרכי טיפול פיסורה‬
‫• מחקר תוצאות לניתוח פיסורה‬
http://link.springer.com/staticcontent/lookinside/183/art%253A10.1007%252FBF00341296/000.png
http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF00341183
•
•