1. No category

‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫(דוח סופי)‬
‫תקרית חמורה מס' ‪101-11‬‬
‫‪ -‬הרמת אף חריפה וירידת מהירות בהליכה סביב ‪-‬‬
‫‪10.8.4011‬‬
‫בתאריך‬
‫כלי הטיס‬
‫‪B737-900‬‬
‫סימן רישום‬
‫מקום האירוע‬
‫לצורכי בטיחות בלבד‬
‫‪4X-EHE‬‬
‫נתב"ג‬
‫מדברי המחוקק על החקירה הבטיחותית ותוצריה‬
‫(מחוק הטיס‪ ,‬התשע"א‪ 4011-‬ומנספח ‪ 11‬לאמנת התעופה)‬
‫חקירה בטיחותית ‪ -‬חקירה של אירוע בטיחותי לפי פרק זה היא הליך הכולל איסוף מידע וניתוחו‪,‬‬
‫הסקת מסקנות‪ ,‬לרבות קביעת הסיבות לאירוע הבטיחותי או הגורמים שתרמו להתרחשותו‪ ,‬ומתן‬
‫המלצות הנוגעות לעניין לצורך שיפור בטיחות התעופה‪ ,‬ככל שלדעת החוקר הראשי יש בכך צורך‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫מטרת חקירה בטיחותית ‪ -‬מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים‬
‫בטיחותיים‪ ,‬ואין תכליתה ייחוס אחריות אזרחית‪ ,‬פלילית או משמעתית לאירועים כאמור‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫תפקידי החוקר הראשי ‪ -‬החוקר הראשי יהיה ממונה על ביצוע חקירות בטיחותיות לפי הוראות‬
‫פרק זה‪ .‬במילוי תפקידיו יפעל החוקר הראשי בהתאם להוראות נספח ‪ 41‬לאמנה‪ ,‬ככל שהן ישימות‬
‫בישראל‪ ,‬למעט הוראות כאמור שלגביהן הודיע המנהל לארגון התעופה הבין‪-‬לאומי‪ ,‬לפי הוראות‬
‫סעיף ‪(1‬ב) לחוק רשות התעופה האזרחית‪ ,‬כי ישראל פועלת באופן שונה‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫אי‪-‬תלות ‪ -‬בביצוע חקירה בטיחותית לפי פרק זה אין מרות על החוקר הראשי ועל ממלא מקומו‪,‬‬
‫זולת מרותו של הדין; הוראות סעיף זה יחולו גם על חוקר שהוסמך לפי סעיף ‪ ,441‬בכפוף להוראות‬
‫סעיף קטן (ג) של הסעיף האמור‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫פרסום הדוח הסופי ‪ -‬החוקר הראשי יפרסם את הדוח הסופי באתר האינטרנט של משרד החוקר‬
‫הראשי וכן יעמיד את הדוח לעיון הציבור‪ ,‬ללא תשלום‪ ,‬במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים‪,‬‬
‫ובלבד שלא יפרסם את הדוח או חלק ממנו ולא יעמידו לעיון הציבור כאמור‪ ,‬אם יש בכך כדי לפגוע‬
‫בביטחון המדינה או ביחסי החוץ שלה‪( .‬סעיף ‪ 441‬לחוק)‪.‬‬
‫המלצות החוקר הראשי ‪ -‬המנהל וכל מי שהחוקר הראשי כלל לגביו המלצות בדוח הסופי יבחן את‬
‫ההמלצות כאמור הנוגעות אליו‪ ,‬יחליט באשר ליישומן ויודיע על החלטתו המנומקת בכתב לחוקר‬
‫הראשי; המנהל יעביר את החלטתו המנומקת כאמור גם לשר‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫אי‪-‬קבילות הדוח הסופי ‪ -‬הדוח הסופי לא יתקבל כראיה במשפט‪ ,‬למעט בערר לפי סעיף ‪ ,11‬בעתירה‬
‫מנהלית או בערעור מנהלי על החלטות לפי חוק זה‪ ,‬לפי חוק בתי משפט לעניינים מנהליים‪,‬‬
‫התש"ס–‪ ,,0000‬ולא ישמש בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫חיסיון ואי‪-‬קבילות של חומר חקירה בטיחותית ‪ -‬חומר חקירה בטיחותית לא יימסר ולא יתקבל‬
‫כראיה במשפט ולא ישמש בהליך משמעתי‪ ,‬בהליך מנהלי או בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫‪ "Also, discuss and analyze any issue that came to light during the investigation which was‬‬
‫‪identified as a safety deficiency, although such issue may not have contributed to the‬‬
‫‪accidents".‬‬
‫‪ The investigation may also reveal other hazards of deficiencies within the aviation system not‬‬
‫‪directly connected with the causes of the accident".‬‬
‫‪ "When drafting the Final Report, the writer should not assume that everyone who reads the‬‬
‫‪report is familiar with the technical detail".‬‬
‫‪ "The writer's responsibility is to present the reader with a word picture of the accident and the‬‬
‫‪investigation. The writer should assume that the reader is intelligent but uninformed and will‬‬
‫‪analyze the facts presented in order to test the conclusion of the Final Report".‬‬
‫‪ "If the Final Report must delve into complicated areas such as aerodynamics, metallurgy, and‬‬
‫‪the operation of aircraft systems, the subject should be explained in a way that it is easy to‬‬
‫‪understand".‬‬
‫)‪(ICAO / ANNEX 13 / DOC. 9756 / PART I & IV‬‬
‫הדוח הועבר לפרסום עפ"י סעיף ‪ 111‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪.4011‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪2‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫(דוח סופי)‬
‫תקרית חמורה מס' ‪101-11‬‬
‫תקציר האירוע‬
‫ביום ראשון‪ ,‬בתאריך ‪ 40‬באוגוסט ‪ ,0041‬יצאה טיסה מספר ‪ 111‬של אל על משדה התעופה של‬
‫פרנקפורט (‪ )EDDF‬לנמל התעופה בן גוריון (‪ .)LLBG‬המטוס‪ ,B717-100 ,‬נכנס בשעת אחר‬
‫הצהריים‪ ,‬לגישת ‪ ILS‬למסלול ‪ 04‬בנתב"ג‪.‬‬
‫בעת שהמטוס נשוא התקרית היה בשלבי הגישה הראשונים‪ ,‬מיוצב על ציר הגישה‪ ,‬דיווח צוות‬
‫מטוס ‪ ,MD-83‬של חברת התעופה הרומנית ‪ ,TEN AIRWAYS‬שהיה בטיפוס צפונה‪ ,‬אחרי‬
‫המראה ממסלול ‪ ,01‬על כך שכבה לו מנוע אחד‪ .‬פקח הגישה שפרש את הדיווח כהודעת חרום‬
‫עקב כביית שני המנועים‪ ,‬ביטל את האישור לגישה שניתן למטוס אל על והנחה אותו‪ ,‬פעמיים‪,‬‬
‫ללכת סביב‪ ,‬לטפס לגובה ‪ 1,000‬רגל ולפנות מזרחה‪ ,‬לכיוון ‪.400‬‬
‫במהלך ההליכה סביב עלה האף של מטוס אל על חריף‪ ,‬עד לזווית ‪ 13‬מעלות מעל האופק‪,‬‬
‫התקבלה התראת מהירות נמוכה והמהירות ירדה‪ ,‬עד ‪ 401‬קשרים‪ .‬קברניט הטיסה השתלט על‬
‫המטוס ונחלץ מהמצב המסוכן‪ .‬הפקח איפשר למטוס הרומני לנחות על מסלול ‪ 03‬ואת מטוס‬
‫אל על הכניס לגישה נוספת למסלול ‪ ,04‬שהסתיימה ללא אירועים נוספים‪.‬‬
‫קברניט הטיסה דיווח על האירוע מידית למנהליו והוציא עוד באותו היום דוח תקרית בסיווג‬
‫חומרה נמוכה‪ ,‬מבלי שנמסרה הודעה טלפונית לחוקר הראשי‪ .‬למחרת היום‪ ,‬משהסתברה‬
‫חומרת האירוע בפענוח מערכת ‪ ,FOQA‬החוקר הראשי עודכן והוא החליט לפתוח בחקירה‪,‬‬
‫בנפרד מחקירת התקרית המקבילה של המטוס הרומני (דוח חקירה ‪.)400-41‬‬
‫מטוס נשוא התקרית‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪3‬‬
‫‪ .1‬מידע עובדתי‬
‫‪ 4.4‬היסטוריה של הטיסה (זמנים ב – ‪)UTC‬‬
‫רקע‬
‫חברת אל על מפעילה דרך קבע שתי טיסות יומיות לשדה התעופה של פרנקפורט‪.‬‬
‫הטיסות מבוצעות בהתאם לשיקולים המסחריים של החברה‪ ,‬לרוב במטוסי ‪717‬‬
‫מדגמים ‪.700/100/100‬‬
‫בתאריך ‪ 40‬באוגוסט ‪ ,0041‬בוצעה הטיסה על מטוס ‪ B717-100‬שהוא מהחדשים בצי‬
‫אל על‪ .‬המטוס וצוות הדיילים ביצעו "טיסת סבב" (קוויקי) ‪ -‬טיסות ‪ .LY 117+111‬על‬
‫סיפון המטוס היו ‪ 1‬אנשי צוות אוויר‪ 7 ,‬אנשי צוות דיילי אוויר ו ‪ 411 -‬נוסעים‪ .‬צוות‬
‫הטייסים כלל קברניט‪-‬מאמן‪ ,‬קצין ראשון מוסמך וחניך טיס (להלן‪" :‬החניך") שעבר‬
‫את מבחן הסימולטור‪.‬‬
‫משקל המטוס בהמראה היה כ ‪ 71.1 -‬טון ובנחיתה ‪ 31.1‬טון‪.‬‬
‫הקברניט והקצין הראשון הגיעו לתחנה ביום חמישי‪ ,‬ה ‪ ,7.1.0041 -‬בשתי טיסות‬
‫נפרדות ושהו בפרנקפורט במהלך סוף השבוע‪ .‬חניך הטיס הגיע לפרנקפורט‪ ,‬בטיסה‬
‫‪ 117‬כ"צוות לא פעיל" על המטוס שיצא בבוקר האירוע מנתב"ג‪ .‬טיסה ‪ 111/40‬הייתה‬
‫טיסתם הצמודה הראשונה של הקברניט‪-‬מאמן (להלן‪" :‬הקברניט") והחניך‪.‬‬
‫חניך הטיס טס את קטעי הטיסה הקודמים שלו עם שני מאמנים ‪ /‬בוחנים אחרים‪.‬‬
‫בשלושת השבועות שלפני טיסה זו לא ביצע טיסות קו ולעומת זאת ביצע שירות‬
‫מילואים‪.‬‬
‫מכיוון שזו הייתה טיסתם המשותפת הראשונה והיא חלה לאחר קטיעת רצף טיסות‬
‫ההדרכה של החניך‪ ,‬החליט הקברניט‪ ,‬כי החניך ישמש ‪ PM‬בקטע היציאה ו ‪PF -‬‬
‫בגישה לנתב"ג‪ .‬המטוס עזב את עמדת החניה בפרנקפורט בשעה ‪ .01:41 UTC‬בשלבי‬
‫העזיבה והשיוט לא היו אירועים מיוחדים לציון‪.‬‬
‫הערה‪ :‬מכיוון שלא נשמרה הקלטת ה ‪ CVR -‬הפרטים המובאים בהמשך‪ ,‬לרבות‬
‫ניתוחים‪ ,‬מבוססים על עדויות אנשי הצוות‪ ,‬נתוני ‪ ,DFDR‬הקלטת מכ"ם והקלטות‬
‫ערוצי קשר‪ ,‬שהתקבלו ממגדל הפיקוח‪.‬‬
‫הטיסה‬
‫בתא ישבו בשלב הגישה ‪ -‬הקברניט המאמן‪ ,‬חניך טייס ובמושב המשקיף קצין ראשון‬
‫מוסמך‪ .‬הצוות הפעיל השתמש באוזניות מפחיתות רעש‪ ,‬שכיסו על שתי האוזניים‪.‬‬
‫תצורת המטוס שנבחרה לנחיתה‪ -‬מדפים ‪ ,10‬ובהתאם למשקל של ‪ 31‬טון‪ ,‬התקבל‬
‫‪ 411 -VREF30‬קשר‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:41‬לערך‪ ,‬קיבלה טיסה ‪ 358‬אישור להצטרף לנתב"ג דרך נתיב הכניסה‬
‫‪ DIVLA‬ואישור לתהליך ‪.ILS21‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪4‬‬
‫בשעה ‪ 41:41‬המריא מטוס ‪ MD-83‬של חברת התעופה ‪ ,TEN AIRWAYS‬א"ק ‪OTJ874‬‬
‫על מסלול ‪ ,01‬עם מרשה להמשיך בכיוון המסלול ולטפס לגובה ‪ 3,000‬רגל‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:04‬חלף מטוס אל על מעל נקודה ‪ NIREL‬וביצע יירוט לציר הגישה‪.‬‬
‫בשלב זה‪ ,‬כמתוכנן‪ ,‬חניך הטיס שימש ‪ PF‬והמטוס הופעל באמצעות טייס אוטומטי ‪.B‬‬
‫החניך דרך את מוד ‪ VOR LOC‬לצורך יירוט ציר הגישה‪.‬‬
‫המטוס הנמיך לגובה ה ‪ FAF -‬שהוא ‪ 0,300‬רגל‪ ,‬כאשר הוא משתמש במודי הטיסה‬
‫אוטומטית ‪.LNAV/VNAV PATH‬‬
‫הצוות תיכנת מראש את גובה ‪ 0,300‬כגובה מנדטורי ‪( AT‬בתכנות התהליך ב ‪FMC -‬‬
‫הוא מופיע כנקודה שניתן להיות בה או מעליה‪ ,‬כפי שמתוכננת הגישה)‪.‬‬
‫במהלך היירוט הוריד הצוות גלגלים ובחר מדפים ‪.41‬‬
‫בשעה ‪ 41:00:13‬נעל המטוס על ציר הגישה ‪ LOCALIZER‬והחניך בחר ‪ APP‬ומיד‬
‫לאחריו הצמיד ‪ .CMD A‬באותה עת התייצב המטוס על הנתונים הבאים‪:‬‬
‫מצב האף היה ‪ 0‬מעלות מעל האופק‪ ,‬לערך ושיעור הנמכה סביב ‪ 100‬רגל לדקה‪,‬‬
‫המהירות ‪ ,411‬במגמת ירידה קלה‪ ,‬כוח המנועים סביב ‪.11%‬‬
‫בטרם הנעילה על קו הגלישה‪ ,‬בשעה ‪ ,41:00:10‬שמע הקברניט את ‪ OTJ874‬מכריז על‬
‫כך שכבה לו מנוע ‪ ONE ENGINE FAILURE‬והבין מכך שככל הנראה הם יישלחו‬
‫סביב‪ .‬גם הקצין הראשון במושב המשקיף‪ ,‬שמע את ההודעה‪ .‬באותה עת היה המטוס‬
‫הרומני בגובה ‪ 3,000‬רגל‪ ,‬כ ‪ 1 -‬מייל דרום מזרחית מנקודה ‪ .NIREL‬מטוס אל על היה‬
‫כ ‪ 1 -‬מייל מערבית לו‪ ,‬בגובה ‪ 0,300‬רגל‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:40‬שידר פקח הגישה לראשונה הוראה למטוס ‪ EL AL358‬בה ביטל את‬
‫האישור לגישה ולטפס לגובה ‪ 1,000‬בכיוון ‪ .400‬ההוראה שודרה בטעות עם אות‬
‫קריאה ‪ EL AL348‬ולמעשה טייס ‪ OTJ874‬הוא שעשה לה ‪.READ-BACK‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:01‬ננעלה המערכת האוטומטית על ה ‪ .GS -‬המטוס החל להנמיך על קו‬
‫הגלישה למסלול ‪ ,04‬תוך שעזב את גובה ‪.0,300‬‬
‫בחלון הגובה ב ‪ MCP -‬נבחר גובה ‪ ,1,000‬כאשר הגובה לטיפוס בנוהל הליכה סביב על‬
‫מסלול ‪ , 04‬על פי דפית הגישה‪ ,‬הוא ‪ 1,000‬רגל‪.‬‬
‫הערה‪ :‬הקברניט זכר כי החניך כייל ‪ 1,000‬רגל כנדרש‪ .‬מפענוח סרט ה – ‪ FOQA‬עולה‬
‫כי בפועל כויל גובה ‪ 1,000‬רגל‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:03‬לאחר שפקח הגישה הבין‪ ,‬כי מטוס אל על אינו מבצע את הוראתו‪,‬‬
‫שידר אותה שוב והנחה את טיסה ‪ 111‬לבטל את הגישה‪ ,‬לפנות לכיוון ‪ 400‬ולטפס‬
‫לגובה ‪ 1,000‬רגל‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪5‬‬
‫הטייס המטיס ביקש לצאת ממוד ‪ APP‬על ידי לחיצה נוספת על לחצן ‪ APP‬ובהמשך על‬
‫ידי בחירת ‪ .LVL CHG‬שני אלה לא צלחו‪ .‬הקברניט הורה לו ללחוץ ‪( TOGA‬מוד‬
‫אוטומטי להליכה סביב) וכך אכן נעשה‪.‬‬
‫ב ‪ 41:01:14 -‬נבחר מוד ‪ .TOGA‬המטוס חצה באותה עת גובה ‪ 0,110‬רגל‪ ,‬בהנמכה‪.‬‬
‫הטייס האוטומטי התנתק (על פי הגדרות המערכת) והתקבלו על ה‪ FD -‬הוראות‬
‫הטסה לטיפוס‪ ,‬המצערת האוטומטית נפתחה לכוח הליכה סביב ‪.GA‬‬
‫בשלב זה המטוס עדיין היה עם גלגלים מטה ומדפים ‪.41‬‬
‫מצב האף התחיל להשתנות באופן הדרגתי כלפי מעלה‪ ,‬תוך שהמהירות עלתה והגיעה‬
‫ל ‪ 471 -‬קשר‪ .‬הגובה המינימלי אליו הגיע המטוס היה ‪ 0,100‬רגל ‪ -‬בשלב זה התחילה‬
‫מגמת הרמת אף משמעותית‪.‬‬
‫הערה‪ :‬בדיעבד‪ ,‬בכל אותה עת‪ ,‬לא אובחנו‪ ,‬על פי נתוני ה ‪ ,DFDR -‬לחצים‬
‫משמעותיים על הגאי המטוס במישור העלרוד‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:10‬הגיע מצב האף ל ‪ 00 -‬מעלות מעל האופק והמהירות התחילה לרדת‪.‬‬
‫בשלב זה הקברניט בחר ‪ HDG SEL‬וכייל ‪ ,400 HDG‬כפי שביקש פקח הגישה‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:13‬הגיע המטוס לשיעור טיפוס של ‪ 3,100‬רגל לדקה‪ ,‬מצב האף חצה ‪10‬‬
‫מעלות מעלה‪ ,‬עדיין במגמת עליה‪ .‬המהירות במגמת ירידה וחצתה ‪ 430‬קשר כלפי‬
‫מטה‪ .‬כוח המנועים הגיע ל‪, 11% -‬קרוב לכוח הליכה סביב מלא שהיה ‪.400.4%‬‬
‫לאחר שזיהה שיעור נסיקה חיובי‪ ,‬הקברניט קיפל את הגלגלים‪.‬‬
‫בשלב זה הקברניט זיהה שהמצב לא בשליטה והכריז "אני לוקח"‪ .‬המטוס באותה עת‬
‫עבר למוד ‪( ALT ACQ‬תפיסת גובה) על גובה ‪ ,1,000‬כאשר הוא למעשה רק חצה גובה‬
‫‪ 0,100‬בטיפוס‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪6‬‬
‫מוד האוטומציה של מערכת המצערות עבר ל ‪ ,MCP SPD -‬כאשר ה ‪ SPEED BUG -‬על‬
‫מהירות ‪ 471‬קשר‪ ,‬כוח המנועים ירד ל‪ 13% -‬לערך‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:00‬הגיע המטוס למצב אף של ‪ 13‬מעלות מעל האופק כאשר המהירות‬
‫במגמת ירידה חריפה (אותה ניתן לראות בהדמיית ‪ ,FOQA‬בדמות החץ הירוק) חצתה‬
‫‪ 410‬קשר בירידה ונכנסה לתחום המוגבל בתמרון ‪.AMBER BAND‬‬
‫בשלב זה התריע הקצין הראשון ממושב המשקיף על מצב אף גבוה ומהירות בירידה‪.‬‬
‫הקברניט התחיל לדחוף את ההגאים קדימה‪ .‬המטוס היה באותה עת בהטיה קלה של‬
‫‪ 44‬מעלות שמאלה‪ .‬הקצין הראשון ממושב המשקיף העיר על כך שמצב האף גבוה‪.‬‬
‫החניך העיד שהוא לא שמע את האמירה הזו‪ .‬הקברניט שמע‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:01‬התקבלה התראת ‪ .AIRSPEED LOW‬הקברניט בתגובה דחף את‬
‫ההגאים בחוזקה לפנים ופתח את המנועים ידנית ‪ ,‬בלא לנתק את ה‪.AT -‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:03‬הגיעה המהירות לשיעור הנמוך ביותר באירוע‪ 401 -‬קשרים‪.‬‬
‫כוח המנועים באותה עת היה ‪ 17.1%‬על מנוע שמאל‪ 404% ,‬על מנוע ימין‪ .‬מצב האף‬
‫היה ‪ 01‬מעלות מעל האופק במגמת ירידה‪ ,‬כנפיים מאוזנות‪ ,‬גובה ‪ 1,710‬רגל‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪7‬‬
‫מודי האוטומציה באותה עת היו‪:‬‬
‫מצערות ‪ ,MCP SPD -‬כאשר באג המהירות היה על ‪ 471‬קשר ‪ A/T -‬מחובר‪.‬‬
‫מודי ‪HDG SEL ,ALT ACQ :FLIGHT DIRECTOR‬‬
‫באותה עת‪ ,‬על פי נתוני ה ‪ DFDR -‬הופעלו כוחות משמעותיים של דחיפה לפנים על‬
‫הסטיק‪.‬‬
‫מדיווחים שהתקבלו מצוות הקבינה‪ -‬הצוות וגם נוסעים חשו באותה עת כמו ב"רכבת‬
‫הרים" וחלקם דיווחו בהמשך על תחושה רעה‪.‬‬
‫שניה לאחר מכן בחר הקברניט מוד ‪.LVL CHG‬‬
‫מוד הפעולה של המצערות השתנה ל ‪ ,N1 -‬המצערת האוטומטית נפתחה ל‪.11% -‬‬
‫בשעה ‪ ,41:01:41‬בחציית גובה ‪ 1,000‬רגל‪ ,‬חצתה המהירות ‪ 410‬קשר בהאצה‪.‬‬
‫הקברניט ביקש לקפל למדפים ‪ - 1‬החניך ביצע‪ .‬באותה עת המטוס היה בפניה‬
‫שמאלית‪ ,‬בהטסה ידנית‪ ,‬בהטיה של ‪ 41‬מעלות ומצב אף של ‪ 41‬מעלות מעל האופק‪.‬‬
‫הקברניט המשיך בהטסה ידנית‪ ,‬בפניה שמאלית‪ ,‬בטיפוס מגובה ‪ 1,000‬לגובה ‪1,000‬‬
‫רגל‪ ,‬כאשר המהירות במגמת עלייה והתייצבה על ‪ 411‬קשר‪ .‬במהירות ‪ 470‬קשר ביקש‬
‫הקברניט לקפל למדפים ‪ - 4‬החניך ביצע‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:11‬בחר הקברניט גובה ‪ 7,000‬רגל‪ ,‬על פי הנחיית הפקח והמשיך בפניה‬
‫שמאלית רצופה‪ ,‬תוך שהעלה את באג המהירות ל ‪ 040 -‬קשר‪.‬‬
‫בשעה ‪ 41:01:41‬חיבר הקברניט את הטייס האוטומטי ‪.CMD A‬‬
‫המטוס היה באותה עת בכיוון ‪( 010‬חצה את הכיוון שהורה הפקח ‪ ,)400‬והתקבל ב‪-‬‬
‫‪ ,FMA‬במוד הגלגול ‪ .CWS-R‬המהירות הייתה ‪ 411‬קשר בהאצה‪ ,‬תוך כדי טיפוס‪.‬‬
‫הקברניט בחר ‪ ,HDG SEL‬המטוס תיקן ימינה לכיוון הנדרש‪ .‬לאחר האצה נוספת‬
‫וטיפוס‪ ,‬קופלו המדפים‪.‬‬
‫בד"ח אחרי המראה בוצע‪ ,‬לאחר שהקצין הראשון ממושב המשקיף הזכיר לצוות‬
‫הפעיל לבצע אותו‪ .‬הקברניט דיבר אל הנוסעים במערכת הכריזה והרגיע אותם‪.‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬הצוות קיבל הכוונה לגישה נוספת‪.‬‬
‫הקברניט העביר את ההטסה לחניך הטייס‪ ,‬והגישה בוצעה ללא אירועים מיוחדים‪.‬‬
‫לאחר סיום הטיסה בוצע תחקיר בצוות‪ .‬קברניט הטיסה דיווח על האירוע מידית‬
‫למנהליו והוציא עוד באותו היום דוח תקרית בסיווג חומרה נמוכה‪ ,‬מבלי שנמסרה‬
‫הודעה טלפונית לחוקר הראשי‪ .‬למחרת היום‪ ,‬משהסתברה חומרת האירוע בפענוח‬
‫מערכת ‪ ,FOQA‬החוקר הראשי עודכן והוא החליט לפתוח בחקירת התקרית בנפרד‬
‫מחקירת התקרית של המטוס הרומני שהחלה למעשה את האירוע המתגלגל‪.‬‬
‫מנתוני האירוע עולה כי בתוך ‪ 41‬שניות מלחיצת ‪ TOGA‬הגיע מצב האף מ‪ 0 -‬מעלות‬
‫מעל האופק עד ‪ 13‬מעלות ובתוך ‪ 01‬שניות המהירות ירדה מ‪ 411 -‬קשר ל‪ 401 -‬קשר‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪8‬‬
‫‪ 1.4‬הטייסים‬
‫הקברניט‬
‫‪ ‬בן ‪.11‬‬
‫‪ ‬ניסיון מצטבר ‪ 47,000 -‬שעות טיסה‪.‬‬
‫‪ ‬בעברו‪ ,‬טייס במערך התובלה של חיל האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬הצטרף לחברת אל על בשנת ‪ 0,000‬וצבר בחברה כ ‪ 40,100 -‬שעות טיסה‪.‬‬
‫‪ ‬טס כקצין ראשון וכקברניט בצי ‪717-000‬‬
‫‪ ‬עבר כקברניט לצי ‪ 717‬בשנת ‪ 0001‬וצבר מעל ‪ 1,000‬שעות טיסה על סוג המטוס‪.‬‬
‫‪ ‬בשנת ‪ 0041‬הוסמך כמאמן בצי ‪.717‬‬
‫‪ ‬בעל תעודה רפואי תקפה‪.‬‬
‫הקצין הראשון‬
‫‪ ‬בן ‪.11‬‬
‫‪ ‬ניסיון מצטבר ‪ 7,000 -‬שעות טיסה‪.‬‬
‫‪ ‬בעברו‪ ,‬טייס מסוקים בחיל האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬הצטרף לחברת אל על בשנת ‪ 0007‬וצבר בה כ ‪ 1,100 -‬שעות טיסה‪.‬‬
‫‪ ‬טס כקצין ראשון בצי ‪.737‬‬
‫‪ ‬עבר לצי ‪ 717‬בשנת ‪ 0001‬וצבר כ‪ 1,000 -‬שעות טיסה על סוג המטוס‪.‬‬
‫‪ ‬בעל תעודה רפואית תקפה‪.‬‬
‫החניך‬
‫‪ ‬בן ‪.10‬‬
‫‪ ‬ניסיון מצטבר ‪ 3,000 -‬שעות טיסה‪.‬‬
‫‪ ‬בעברו‪ ,‬טייס מסוקים וטייס ניסוי מסוקים בחיל האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬הצטרף לאל על בינואר ‪ 0041‬וצבר ‪ 401‬שעות כחניך טייס על מטוס ‪.717‬‬
‫‪ ‬בעל תעודה רפואית תקפה‪.‬‬
‫‪ 1.1‬כלי הטיס‬
‫‪ ‬מטוס ‪.BOEING 737-900‬‬
‫‪ ‬רישומו ‪.4X-EHE‬‬
‫‪ ‬החל את טיסותיו באל על בחודש אפריל ‪.0041‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪9‬‬
‫ מזג האוויר‬1.1
:‫הדיווח‬
METAR LLBG 101320Z 29011KT 9999 FEW035 31/21 Q1008 NOSIG
:‫מפוענח‬
.‫ רגל‬1,100 ‫ בסיסם בגובה‬,‫ מעט עננים‬-‫ עננות‬
‫ קילומטר‬40 ‫ מעל‬,‫ טובה‬- ‫ ראות‬
.‫ קשר‬010/44 - ‫ רוחות‬
.‫ מעלות צלסיוס‬14 - ‫ טמפרטורה‬
.‫ מעלות צלסיוס‬04 - ‫ נקודת הטל‬
4001 - ‫ לחץ אזורי‬
‫ תמליל ערוץ הגישה‬1.1
)‫(הקטע הרלוונטי‬
‫זמן יחסי‬
‫תוכן התקשורת‬
‫מדווח‬
‫(דקות‬
)‫ושניות‬
NIREL position MERVA and climb altitude 9,000 feet
BGN DEP
04:37
After NIREL to MERVA and climb to 9000 feet OTJ874
OTJ874
04:40
Ben Gurion departure OTJ874 we have one engine failure
OTJ874
05:42
Copy OTJ874 Say intentions Sir
BGN DEP
05:51
OTJ874 Requesting vectors from back to Ben Gurion for ILS
approach runway 08
OTJ874
05:54
BGN DEP
348 cancel the approach sir, climb altitude 5,000 feet turn left
heading 100
‫ הוא במקור‬111 ‫ השימוש במספר‬,111 ‫ההנחיה שודרה לטיסת אל על‬
06:02
We are at 6,000 feet, turning left to 100 OTJ874
OTJ874
06:11
358 cancel the approach left heading 100, climb 5,000 feet
BGN DEP
06:18
Climb 5,000 feet on heading 100 and cancel the approach El
Al 358
ELY358
06:22
OTJ874 turn to the right heading 360
BGN DEP
06:27
Turing right 360 OTJ874
OTJ874
06:32
El Al 2522 turn left direction ADLOD 5,000 feet
BGN DEP
06:35
Left… Say again the point
ELY2522
06:40
2522 left direction position ADLOD
BGN DEP
06:46
Left direct ADLOD El Al 2522
ELY2522
06:49
01
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪ 1.1‬החקירה‬
‫לאחר שבוצע תחקיר בצוות‪ ,‬דיווח הקברניט למנהליו על האירוע והוציא דוח תקרית‪.‬‬
‫הקברניט סיווג את התקרית ברמת חומרה נמוכה ‪ MINOR‬ומכיוון שכך‪ ,‬גם לא עדכן‬
‫בזמן אמת את החוקר הראשי‪ ,‬כפי שנדרש בתקרית חמורה וגם לא יזם הורדת ‪CVR‬‬
‫ו ‪ DFDR -‬לפענוח‪ .‬נתוני ה ‪ DFDR -‬הופקו בעזרת מערכת ‪.FOQA‬‬
‫מידע בדבר האירוע הגיע אל החוקר הראשי באמצעות דוח התקרית‪.‬‬
‫לאחר צפייה בסרט ה ‪ FOQA -‬בתחקיר שנערך בצי‪ ,‬התבררה חומרתה האמתית של‬
‫התקרית והפרטים הועברו לידיעת החוקר הראשי שהחליט לפתוח בחקירה‪.‬‬
‫החוקר הראשי קיבל בזמן אמת מידע על אבדן מנוע של מטוס דו מנועי של חברת‬
‫‪ TEN AIRWAYS‬הרומנית‪ ,‬אחרי המראה מנתב"ג‪ .‬החוקר הראשי פתח בחקירה‬
‫שמספרה ‪.400-41‬‬
‫בעודו מבצע תחקור ראשוני של האירוע הנ"ל‪ ,‬התברר לחוקר הראשי כי האירועים‬
‫התרחשו במקביל וכי הסיבה לשליחת מטוס אל על סביב הייתה התקלה שדיווח‬
‫עליה אותו מטוס רומני‪ .‬חלק מתמונות המכ"ם ותמלילי הקלטות הקשר ששימשו‬
‫בחקירה מספר ‪ ,400-41‬שימשו גם את החקירה הנוכחית‪.‬‬
‫בהעדר ‪ CVR‬ולאור החשיבות להבין מה ארע למעשה בשלב הקריטי של נסיקת‬
‫המטוס בהליכה סביב‪ ,‬בוצעו מספר שחזורים של האירוע במדמה טיסה‪ ,‬באותם‬
‫נתוני טיסה‪ .‬ממצאי השחזורים נותחו ושפכו יותר אור על מה שארע בתא הטייסים‬
‫כפי שגם יפורט בפרק הניתוח‪.‬‬
‫מדובר באירוע חמור שבו הגיע מטוס נוסעים למצב הנופל תחת ההגדרה של "מצב‬
‫מוזר"‪ UPSET ,‬בטרם נחלץ ממנו ונחת בשלום‪ .‬לכאורה‪ ,‬ניתן היה לתחקר את פעולות‬
‫הטייסים באירוע ולהגיע למסקנות מה נעשה‪ ,‬מה לא נעשה ולהסתפק בכך‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬צוות החקירה ניתח מספר סוגיות‪ ,‬בכדי לקבל תמונה מלאה יותר של‬
‫ההתרחשות‪ ,‬שממנה ניתן יהיה להסיק מסקנות ראויות וגם המלצות מתאימות בכדי‬
‫למנוע ככל הניתן התרחשות של אירוע דומה נוסף‪ ,‬להקטין את הסיכון להתרחשותו‬
‫או את פוטנציאל הסיכון אם וכאשר יתרחש‪ .‬בין הסוגיות שנבחנו‪:‬‬
‫‪ ‬עייפות צוות‬
‫‪ ‬מערכות המטוס והשימוש בהן לרבות מערכת אוטומציה ואוזניות‬
‫‪ ‬קליטה והדרכת אנשי צוות אוויר‬
‫‪ ‬דיווח על אירועי בטיחות‬
‫‪ ‬פיקוח וניהול התעבורה‪ -‬קיבל מענה נרחב במסגרת דוח ‪.400-41‬‬
‫מאחר שנדרשת הבנה של מערכות ההטסה והחיוויים‪ ,‬בכדי להעמיק ולהבין את‬
‫הנסיבות‪ ,‬התנאים והאופן שבו הם התממשו לכדי התקרית החמורה‪ ,‬בפרק מידע‬
‫עובדתי זה צורפה הרחבה שתשמש את הקורא שחפץ להעמיק בכך‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪00‬‬
‫‪ 1.1‬תהליך ‪ILS21‬‬
‫להלן תרשים התהליך מתוך ה ‪ AIP -‬הבינלאומי של מדינת ישראל‪:‬‬
‫תהליך ‪ ILS21‬הוא תהליך חדש שנכנס לתוקף בחודש יוני ‪ ,0041‬לאחר השלמת‬
‫פרויקט שדרוג ושינוי מערך המסלולים‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪02‬‬
‫‪ 1.8‬מערכות מטוס רלוונטיות לחקירה ומודי ההפעלה‬
‫למטוסי ‪ ,B 717NG‬מהדגמים המופעלים בחברת אל על יש מערכת הטסה אוטומטית‬
‫‪ ,AFS‬הכוללת בתוכה‪:‬‬
‫‪AUTOPILOT FLIGHT DIRECTOR SYSTEM -AFDS ‬‬
‫‪AUTOTROTTLE SYSTEM -A/T ‬‬
‫‪ ‬מערכת מחשב הטיסה ‪ FMC‬מספקת נתונים לניהול הטיסה לרבות מגבלות ויעדי‬
‫סיבובי מנוע (‪ ,)N1‬על פי מצבי הטיסה הנדרשים‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת האוטומציה מנוהלת על ידי הטייסים באמצעות לוח בקרה‪MCP- -‬‬
‫‪ MODE CONTROL PANEL‬ו‪/‬או באמצעות פקודות ממחשב ניהול הטיסה ‪.FMC -‬‬
‫ה ‪ MCP -‬מכיל מתגים להפעלת תצוגת ה ‪ ,FLIGHT DIRECTOR -‬שני בוחרי‬
‫לניווט‪ ,‬חלון לבחירת מהירות‪ ,‬חלון לבחירת כיוון ‪ ,HDG‬חלון לבחירת גובה‬
‫‪.ALTITUDE‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש מתגים לבחירת טייס אוטומטי ‪ A‬או ‪ .B‬במהלך הטיסה מופעל טייס‬
‫אוטומטי‪ ,‬אחד מהשניים‪ ,‬כאשר על פי מדיניות אל על והיצרן מופעל הטייס‬
‫האוטומטי בהתאם למיקום הטייס המטיס ‪ -PF‬טייס אוטומטי ‪ A‬לקברניט‪ /‬היושב‬
‫בכיסא שמאל וטייס אוטומטי ‪ B‬לקצין הראשון‪ /‬היושב בכיסא ימין‪ .‬מודי הטיסה‬
‫שבשימוש מוצגים בראש מסך נתוני הטיסה הראשי ‪PRIMARY FLIGHT DISPLAY – PFD‬‬
‫בתצוגה המכונה ‪.FLIGHT MODE ANNUNCIATOR - FMA‬‬
‫מטוסי ‪ 717‬מוטסים בשני אופנים עיקריים‪:‬‬
‫הטסה ידנית והטסה אוטומטית‪.‬‬
‫המערכת מכילה שני מחשבים זהים ‪.FLIGHT CONTROL COMPUTER - FCC‬‬
‫מחשבי ה ‪ FCC -‬מכונים ‪ .A , B‬בתפעול טייס אוטומטי המערכות שולחות פקודות‬
‫ניהוג למערכות סרבו הידראוליות להפעלת הגאים במישור הגלגול והעלרוד‪ ,‬כל זאת‬
‫באמצעות שתי מערכות הידראוליות ראשיות נפרדות‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬אותם ‪ FCC‬מציבים על מכשירי הטיסה ‪ PFD‬את הוראות ההטסה‬
‫‪ ,COMMAND BARS‬כל מחשב לצד שלו ‪.FLIGHT DIRECTOR -‬‬
‫על לוח ההפעלה ‪ ,MCP‬המשותף כאמור לשתי המערכות יש מתגים (‪)SWITCHES‬‬
‫להפעלת כל מודי ההטסה האוטומטית‪ ,‬להיגוי המטוס ולמצערת אוטומטית‬
‫‪.AUTO THROTTLE‬‬
‫‪COURSE‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪03‬‬
‫בתוך המתגים (לחצנים) של הפעלת המודים השונים‪ ,‬יש נורית ירוקה המעידה על‬
‫מצב המוד‪ .‬כאשר הנורית כבויה‪ ,‬לחיצה מפעילה את המוד הנדרש (אם התנאים‬
‫הרלוונטיים מתקיימים) והנורית הירוקה נדלקת בכדי להעיד על כך שהמוד פעיל‪.‬‬
‫לחיצה נוספת מבטלת את הפעולה הקודמת‪ ,‬מנתקת את אותו מוד הפעולה ומכבה‬
‫את הנורית‪ .‬להפעלה או ניתוק של מוד יש אינדיקציות נוספות‪ ,‬הן על צג מכשירי‬
‫הטיסה ‪ PFD‬ואף התראות קוליות‪.‬‬
‫העיקרון החשוב להבנה הינו‪ ,‬כי כל פעולה הופכת את הפעולה הקודמת ‪ -‬לחיצה‬
‫מפעילה‪ ,‬לחיצה נוספת מבטלת את הקודמת ולהפך (למעט במוד ‪.)APP‬‬
‫לדוגמא‪ :‬הפעלת ‪ - A/P-A‬לחיצה על לחצן ‪ .CMD A‬בהתקיים התנאים הרלוונטיים‬
‫להפעלת המערכת הטייס האוטומטי ייצמד‪ ,‬הנורית הירוקה בלחצן תידלק‪ ,‬על צג‬
‫‪ PFD‬תופיע הכתובת ‪ CMD A‬ומעליה ב ‪ FMA -‬אינדיקציות למודים הפעילים‪ .‬לחיצה‬
‫נוספת על אותו המתג תנתק את הט"א‪ ,‬הנורית תכבה‪ ,‬תתקבל התראה קולית בתא‪,‬‬
‫נורית ביקורת אדומה מהבהבת‪ ,‬והכתובת ‪ FD‬על מסך ה ‪.PFD -‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בחירה של טייס אוטומטי ‪ ,B‬תנתק את ‪( A‬וגם להיפך)‪ ,‬אלא אם מדובר במוד‬
‫גישה אוטומטית‪.‬‬
‫לכל טייס אוטומטי יש מערכת שליטה מופחתת ‪)CONTROL WHEEL STEERING( CWS‬‬
‫המיועדת לשמור מצב טיסה או להטיס את הטייס האוטומטי באמצעות פקודות‬
‫פיזיות על הסטיק‪ .‬ניתן לבחור לטוס כך‪ ,‬על ידי לחיצה על מתג הפעלה ייעודי או‬
‫להגיע למוד כזה באחד המישורים או בשניהם‪ ,‬על ידי ניתוק יזום או התנתקות של‬
‫מוד הטסה‪ ,‬על ידי ביטול בחירתו או הפעלת כוח מנוגד על ההגאים‪.‬‬
‫הפעלת טייס אוטומטי מצוינת על מסך נתוני הטיסה הראשי – ‪ CMD A‬או ‪.CMD B‬‬
‫הפעלה במוד ‪ CWS‬תצוין ‪ CWS A‬או ‪.CWS B‬‬
‫ניתוק מישור אחד‪ -‬אנכי או אופקי‪ ,‬יצוין על ה ‪ FMA -‬כ ‪( CWS-P -‬מישור אנכי)‬
‫או ‪( CWS-R‬מישור אופקי)‪.‬‬
‫בהתנתקות של טייס אוטומטי מתקבלת צפצפת התראה בתא ובנוסף נורית אדומה‬
‫מהבהבת‪ .‬השתקת הצפצפה אפשרית על ידי לחיצה נוספת על לחצן הניתוק‪ ,‬או‬
‫לחיצה על הנורית המהבהבת‪.‬‬
‫מחשבי ההטסה מפעילים הן את הטייס האוטומטי והן את הוראות ההטסה ‪ .FD‬ניתן‬
‫להטיס את המטוס ידנית ולהיעזר בהוראות ההטסה הללו‪ ,‬בהתאם למודים אותם‬
‫בוחר הטייס‪ .‬ניתן להטיס את המטוס ללא מודים כלל‪ ,‬הטסת מכשירים או ראיה‬
‫בסיסית‪ ,‬אך הדבר איננו מקובל תעופה המסחרית‪.‬‬
‫על ה ‪ MCP -‬קיימים מתגים ‪ /‬לחצנים להפעלת מודים שונים של הוראות הטסה או‬
‫הטסה אוטומטית והם‪:‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪04‬‬
‫‪ ‬לניווט אופקי ‪:LATERAL NAVIGATION‬‬
‫‪ - HDG SEL‬הוראות הטסה לכיוון מגנטי אותו בוחר הטייס בחלון הכיוון על‬
‫ה ‪ ,MCP -‬כיוון אשר מצוין על ידי ‪ HDG BUG‬על המצפן במסך ה ‪ PFD -‬ועל‬
‫צג הניווט ( ‪.) ND‬‬
‫‪ - VOR-LOC‬הטסה תוך התייחסות לעזרי ניווט קרקעיים‪ ,‬קרן של מכשיר ‪ VOR‬או‬
‫‪.ILS‬‬
‫‪ - LNAV‬ניהוג המטוס בהתאם לנתיב המוזן במחשב ניהול הטיסה ‪.FMC‬‬
‫‪ ‬לניווט במישור האנכי ‪:VERTICAL NAVIGATION‬‬
‫‪ - LVL CHG‬טיפוס או הנמכה לגובה המכויל ב ‪ MCP -‬תוך שמירת המהירות‬
‫הנבחרת באמצעות הטייס האוטומטי או הוראות ההטסה‪.‬‬
‫‪ -V/S‬שמירת שיעור טיפוס או הנמכה‪.‬‬
‫‪ - ALT HLD‬שמירת גובה‪.‬‬
‫‪ - VNAV‬ניווט אנכי בהתאם לפרופיל מוכתב ב ‪ VNAV PATH .FMC -‬שומר נתיב‬
‫אנכי‪ VNAV SPD ,‬שומר מהירות במישור האנכי‪ ,‬תוך התייחסות למגבלות גובה‬
‫של נקודות ב ‪.FMC -‬‬
‫הערה‪ :‬תפעול שתי מערכות טייס אוטומטי‬
‫ביצוע גישת דיוק ונחיתה אוטומטית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪A-B‬‬
‫יחדיו‪ ,‬אפשרי רק במוד ‪ APP‬לצורך‬
‫תצוגות לצוות הטייסים‬
‫לשני הטייסים מערכות תצוגה זהות של נתוני טיסה וניווט‪.‬‬
‫צג ראשי ‪.PRIMARY FLIGHT DISPLAY -PFD‬‬
‫הצג משמש כאופק מלאכותי‪ .‬בתחתיתו סקלת מצפן‪ ,‬עליה מוצג הנתיב אותו‬
‫מבצע המטוס בפועל (קו לבן) והכיוון הנבחר בחלון ה ‪.HDG -‬‬
‫מצד ימין סקלת הגובה ברגליים וצמודה אליה מימין סקלה של שיעור הנמכה או‬
‫טיפוס‪.‬‬
‫מצד שמאל סקלת המהירות‪ ,‬בקשרים‪ .‬מעל ומתחת לסקאלה מופיע המאך‪ .‬על‬
‫הסקאלה מצוינות מגבלות מהירות מכסימלית ותמרון‪ .‬כמוכן על מד המהירות‬
‫מופיע במצבים של האצה או האטה חץ ירוק ‪ SPEED TREND VECTOR‬שקצהו‬
‫מציין את המהירות שהמערכת צופה שהמטוס יגיע אליה בתוך ‪ 40‬שניות‪.‬‬
‫"ציפור" שחורה מציינת את המטוס והוראות ההטסה (אם יש כאלה) בסגול‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬הוראות ההטסה מופיעות בסגול ‪ MAGENTA‬ומה שמבוצע בפועל ‪ -‬בצבע‬
‫לבן‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪05‬‬
‫בראש הצג ‪- FMA‬‬
‫הנבחרים להוראות הטסה ולטיסה אוטומטית‪.‬‬
‫מימין מוד אנכי‪ ,‬במרכז מוד ניווט אופקי ומשמאל מוד מצערת אוטומטית‪.‬‬
‫הצגתם מותנית בהפעלת ה‪ FD -‬או חיבור ט"א או חיבור ‪( A/T‬מצערת אוטומטית)‬
‫בהתאם‪ .‬במרכז מופיע מוד פעולת הטייס האוטומטי ‪ CMD ,FD ,BLANK -‬או‬
‫‪.CWS‬‬
‫‪FLIGHT MODE ANNUNCIATOR‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -‬מעיד על מודי ההטסה‬
‫תפעול מערכת אוטומציה בגישה והליכה סביב‬
‫מערכת ה‪ AFDS -‬מספקת הכוונה לביצוע גישות דיוק ‪ ,PRECISION‬הן באופן‬
‫ידני‪ ,‬הן על טייס אוטומטי אחד (‪ )SINGLE CHANNEL‬והן על שני טייסים‬
‫אוטומטיים ‪.DUAL‬‬
‫מוד ‪ APPROACH‬דורך את המערכת לנעילה ועקיבה אחרי ה ‪LOCALIZER -‬‬
‫וה ‪ GLIDE SLOP -‬של מערכת קרקעית מסוג ‪.ILS‬‬
‫מוד ‪ APPROACH‬מאפשר לחבר שני טייסים אוטומטיים בו זמנית‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪06‬‬
‫חיבור שני טייסים אוטומטיים‪ ,‬כאשר מתקיימים התנאים‪ ,‬מאפשר גישה‬
‫ונחיתה אוטומטית ואף הליכה סביב אוטומטית‪ .‬המערכת מוגדרת‬
‫‪ .FAIL PASSIVE‬ההטסה מתבצעת על ידי הטייס האוטומטי המקבל פקודות‬
‫הטסה מתונות יותר והוא במעקב על ידי הטייס האוטומטי השני‪.‬‬
‫במקרה של תקלה במערכת טייס אוטומטי אחת‪ ,‬המערכת תתנתק‪ ,‬ללא שינוי‬
‫מהותי בנתיב הטיסה ויתקבלו התראות ויזואליות וקוליות‪.‬‬
‫התנאי לחיבור מוד ‪ APP‬הינו כיול מקלט הניווט ‪ VHF NAV‬לתדר ‪ ILS‬בצד‬
‫הרלוונטי‪ .‬בכדי לחבר טייס אוטומטי שני יש צורך בכיול המקלט השני לתדר‬
‫‪ .ILS‬במקרה כזה יש לחבר את הטייס האוטומטי השני לא יאוחר מחציית גובה‬
‫‪ 100‬רגל אלקטרוני בהנמכה‪.‬‬
‫לאחר כיול תדרי ‪ ILS‬על מכשירי הניווט וכוונון נתיב הגישה‪ ,‬ניתן לבחור ‪.APP‬‬
‫בעת בחירת מוד זה‪ ,‬נדרכים ה ‪ VOR LOC -‬וה ‪ .GLIDE SLOPE -‬תצוגה מתאימה‬
‫מופיעה ב ‪ FMA -‬בלבן‪ ,‬מתחת למודים הפעילים המופיעים בירוק‪.‬‬
‫בלחצן מוד ‪ APP‬תידלק נורית ירוקה המעידה על כך שהוא דרוך‪ ,‬אולם ניתן‬
‫לנתקו עדיין על ידי לחיצה נוספת‪.‬‬
‫במצב זה ניתן לחבר טייס אוטומטי נוסף אשר ייכנס לפעולה מתחת לגובה‬
‫‪ 4,100‬רגל מעל פני השטח‪ ,‬על פי מד גובה אלקטרוני ‪.RA‬‬
‫לאחר נעילה על ציר ה‪ ,LOCALIZER -‬המטוס מתחיל לעקוב אחרי הנתיב‬
‫הקרקעי של הגישה‪ .‬ב ‪ FMA -‬מופיעה הכתובת ‪ VORLOC‬בצבע ירוק‪ ,‬המעידה על‬
‫כך שמוד זה פעיל‪ .‬במרכז תצוגת ה ‪ PFD -‬מתחת ל ‪ FMA -‬מתחלפת בשלב זה‬
‫הודעת ‪ )B/A( CMD‬בהודעת ‪.SINGLE CH‬‬
‫קו הגלישה ‪ GS‬נותר דרוך‪ .‬את ה ‪ GS -‬ניתן ליירט מלמעלה או מלמטה‪ .‬בחלק‬
‫מהמטוסים ניתן ליירט אותו גם לפני ציר ה ‪( LOC -‬לא במטוס נשוא התקרית)‪.‬‬
‫כאשר הנעילה מתרחשת – מופיעות התופעות הבאות‪:‬‬
‫‪ GS‬בירוק ‪ -‬על ה ‪FMA -‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬מוד אנכי קודם מתנתק‪.‬‬
‫‪ ‬הנורה הירוקה במתג ה ‪ -APP -‬כבית (עדות שלא ניתן לבטלו בלחיצה)‪.‬‬
‫‪ ‬המטוס עוקב אחרי קו הגלישה‪.‬‬
‫‪ ‬מוד מגבלת כוח המנוע מתחלף ל ‪.)GO AROUND( GA -‬‬
‫אחרי הפיכת מוד ‪ APP‬לפעיל קיימות שלוש אפשרויות ליציאה ממנו‪:‬‬
‫‪ ‬לחיצה על ‪.TOGA‬‬
‫‪ ‬ניתוק טייס אוטומטי והורדת שני מפסקי ה – ‪.FD‬‬
‫‪ ‬שינוי תדר באחד ממכשירי הניווט ‪.VHF NAV‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪07‬‬
‫אחרי נעילה על ‪ ,GS/LOC‬מתרחשות התופעות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת ‪ 4,100‬רגל מעפ"ש מתחבר הטייס האוטומטי השני למערכת‬
‫ההגאים‪.‬‬
‫‪ ‬נערכת בדיקה פנימית למערכת במסגרתה מנצנצות תצוגות הצירים‬
‫השונים והופכות לצבע צהוב רגעית‪.‬‬
‫‪ ‬עם השלמת הבדיקה‪ ,‬בגובה ‪ 4,000‬רגל אלקטרוני לערך‪ ,‬מתקבלת הודעת‬
‫‪. FLARE ARMED‬‬
‫‪ ‬הודעת ‪ SINGLE CH‬מתחלפת בהודעת ‪.CMD‬‬
‫‪ ‬מוד הליכה סביב אוטומטית נדרך‪ ,‬אך אינו מוצג‪.‬‬
‫הערה‪ :‬אם לא חובר טייס אוטומטי שני עד גובה ‪ 100‬רגל מעפ"ש‪ ,‬לא ניתן לחברו ולא‬
‫ניתן לבצע נחיתה אוטומטית‪.‬‬
‫בגובה ‪ 100‬רגל ומטה מתבצע קיזוז נוסף לאחור‪.‬‬
‫אם לא נדרך מוד ‪ FLARE‬עד גובה ‪ 110‬רגל‪ ,‬שני הטייסים האוטומטיים מתנתקים‪.‬‬
‫מגובה ‪ 10‬רגל אלקטרוני ומטה מתחילה פעולת ה ‪( FLARE -‬שבירת גלישה)‪ .‬מופיעה‬
‫הודעת ‪ FLARE‬ירוקה על הצג ושני ה ‪ FD -‬נעלמים‪.‬‬
‫בגובה ‪ 07‬רגל המצערות מתחילות להיסגר‪ ,‬בכדי להגיע למנוע בסרק בנגיעה‪.‬‬
‫המצערות מתנתקות מעצמן‪ ,‬שתי שניות אחרי הנגיעה במסלול‪.‬‬
‫את הטייס האוטומטי אמורים הטייסים לנתק באמצעות לחצן הניתוק‪.‬‬
‫להלן הצגה סכמטית של הגישה‪:‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪08‬‬
‫‪‬‬
‫הליכה סביב‬
‫מוד הליכה סביב ‪ GO AROUND‬מוצמד בלחיצה על אחד משני לחצני ה ‪TOGA -‬‬
‫הממוקמים על המצערות‪.‬‬
‫הליכה סביב אוטומטית ‪ AP GO AROUND‬אפשרית כאשר מחוברים שני טייסים‬
‫אוטומטיים ורק לאחר קבלת הודעת ‪ FLARE‬לבנה המעידה‪ ,‬כי המוד נדרך‪,‬‬
‫משמע לא מעל גובה ‪ 4,000‬רגל אלקטרוני‪ ,‬לערך‪.‬‬
‫הערה‪ :‬בהעדר תנאי זה‪ ,‬ניתנות הוראות הטסה בלבד (‪.)FD GO AROUND‬‬
‫כאשר מתג ה ‪ A/T -‬במצב ‪ -ARM‬מוד הליכה סביב למצערות דרוך‪ ,‬כאשר‪:‬‬
‫‪ ‬המטוס מתחת ל‪ 0,000 -‬רגל בהנמכה‪ ,‬על פי גובה אלקטרוני‪.‬‬
‫‪ ‬מעל גובה זה‪ ,‬כאשר מדפים לא למעלה ו‪/‬או המטוס מוצמד‬
‫ל ‪GLIDE SLOPE -‬‬
‫‪ ‬חיבור טייס אוטומטי איננו תנאי לקיום מוד ‪ GA‬למצערות‪.‬‬
‫בלחיצת ‪ TOGA‬להליכה סביב אוטומטית ‪ -‬מתרחשים הדברים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬המצערות‪ ,‬אם דרוכות‪ ,‬עוברות למוד ‪.GO AROUND‬‬
‫‪ ‬כוח המנועים נפתח לעוצמה המאפשרת שיעור טיפוס של בין ‪4,000‬‬
‫לבין ‪ 0,000‬רגל לדקה‪.‬‬
‫‪ ‬המוד האנכי עובר למוד ‪ TOGA‬ומופיעה הודעת ‪ TOGA‬ב ‪.FMA -‬‬
‫‪ ‬ה ‪ FD -‬נותן הוראות הטסה של ‪ 41‬מעלות אף מעל האופק‪ ,‬עד הגעה לשיעור‬
‫הטיפוס הנדרש‪ .‬בהגעה לשיעור זה משתנות הוראות ההטסה כך שהמטוס‬
‫יאיץ למהירות התמרון המתאימה למצב המדפים‪ ,‬לפי משקל המראה מרבי‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות ההטסה במישור האופקי הינן לשמירת נתיב הגישה הקרקעי‪.‬‬
‫‪ ‬חלון המהירות ב ‪ MCP -‬סגור‪.‬‬
‫‪ ‬באג המהירות עולה מידית למהירות התמרון המתאימה למצב המדפים‪,‬‬
‫במשקל המראה מרבי‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הגעה לכוח הליכה סביב חלקי‪ ,‬לחיצה נוספת על ‪ TOGA‬תפתח את‬
‫כוח המנועים לכוח הליכה סביב מרבי‪.‬‬
‫יציאה ממוד ‪ TOGA‬בהטסה אוטומטית‪:‬‬
‫‪ ‬מתחת ל ‪ 100 -‬רגל אלקטרוני אפשרית רק על ידי ניתוק טייס אוטומטי‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 100‬רגל‪ -‬על ידי בחירת מוד אופקי או אנכי אחר‪.‬‬
‫‪ ‬מוד ‪ TOGA‬של המצערות מבוטל בבחירת מוד אנכי אחר או קבלת‬
‫‪.ALT ACQ‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪09‬‬
‫הליכה סביב ידנית ‪FD GO AROUND -‬‬
‫מתבצעת כאשר לא מחוברים שני טייסים אוטומטיים ו‪/‬או לא מתקיימים‬
‫התנאים להליכה סביב אוטומטית‪.‬‬
‫הליכה סביב זו אפשרית כאשר‪:‬‬
‫‪ ‬המטוס מתחת ל‪ 0,000 -‬רגל‪ ,‬על פי גובה אלקטרוני‬
‫‪ ‬מעל גובה זה‪ ,‬כאשר מדפים לא למעלה ו‪/‬או המטוס מוצמד ל ‪GLIDE SLOPE -‬‬
‫‪ ‬המטוס לא במוד המראה‪.‬‬
‫‪ ‬בלחיצה ראשונה על לחצן ‪ TOGA‬מתרחשים הדברים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬המצערות‪ ,‬אם דרוכות‪ ,‬עוברות למוד ‪.GO AROUND‬‬
‫‪ ‬טייס אוטומטי (אם היה מחובר) מתנתק‪.‬‬
‫‪ ‬כוח המנועים נפתח לעוצמה המאפשרת שיעור טיפוס של בין ‪ 4,000‬ל‪0,000 -‬‬
‫רגל לדקה‪.‬‬
‫‪ ‬המוד האנכי עובר למוד ‪ TOGA‬ומופיעה הודעת ‪ TOGA‬ב ‪.FMA -‬‬
‫‪ ‬ה‪ FD -‬נותן הוראות הטסה של ‪ 41‬מעלות אף מעל האופק‪ ,‬עד הגעה לשיעור‬
‫הטיפוס הנדרש‪ .‬בהגעה לשיעור זה משתנות הוראות ההטסה כך שהמטוס‬
‫יאיץ למהירות התמרון המתאימה למצב המדפים‪ ,‬לפי משקל המראה מרבי‪.‬‬
‫‪ ‬הוראות ההטסה במוד האופקי הינן לשמירת נתיב הגישה הקרקעי ברגע‬
‫ההצמדה‪.‬‬
‫‪ ‬חלון המהירות ב ‪ MCP -‬סגור‪.‬‬
‫‪ ‬באג המהירות עולה מידית למהירות התמרון המתאימה למצב המדפים‪,‬‬
‫במשקל המראה מרבי‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הגעה לכוח הליכה סביב חלקי‪ ,‬לחיצה נוספת על ‪ TOGA‬תפתח את‬
‫כוח המנועים לכוח הליכה סביב מרבי‪.‬‬
‫יציאה ממוד ‪: FD GO AROUND‬‬
‫‪ ‬מתחת ל‪ 100 -‬רגל על ידי כיבוי שני ה ‪.FD -‬‬
‫‪ ‬בחירת מודים אחרים במישור האנכי ו‪/‬או האופקי‪.‬‬
‫‪ ‬מוד ‪ TOGA‬של המצערות מבוטל בבחירת מוד אנכי אחר או קבלת‬
‫‪.ALT ACQ‬‬
‫הערה‪ :‬הצמדת טייס אוטומטי מחברת כברירת מחדל את המודים הבאים‪:‬‬
‫‪.HDG SEL ,LVL CHG‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪21‬‬
‫‪‬‬
‫לסיכום‬
‫הליכה סביב אוטומטית אפשרית למעשה בגישה אוטומטית‪ ,‬עם שני טייסים‬
‫אוטומטיים מחוברים ולאחר קבלת ‪ FLARE ARMED‬כלומר לא מעל ‪ 4,000‬רגל‬
‫מעפ"ש‪ .‬לפני כן‪ ,‬קיימת אפשרות הליכה סביב על פי הוראות הטסה‪ ,‬שהן‬
‫למעשה זהות בשני המצבים‪ .‬המצערת האוטומטית פועלת בצורה זהה בשני‬
‫המצבים‪.‬‬
‫מכאן שבעת גישה לנחיתה עובר המטוס בין מספר מצבים אפשריים להליכה‬
‫סביב‪:‬‬
‫‪ ‬מעל גובה הדריכה של מוד ‪ GA‬במצערות ‪ -‬ביטול גישה והליכה סביב ידנית‬
‫לחלוטין‪.‬‬
‫‪ ‬מרגע שהתקיימו התנאים לדריכת מוד ‪ GA‬במצערות ולפני קבלת‬
‫‪ - FLARE ARMED‬הליכה סביב בהטסה ידנית‪ ,‬עם מצערת אוטומטית‪.‬‬
‫‪ ‬מרגע שנדרך מוד ‪ - FLARE‬ניתן לבצע הליכה סביב אוטומטית לחלוטין‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪20‬‬
‫תרשים סכמטי של הליכה סביב אוטומטית‪:‬‬
‫צג מכשירי המנועים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מעל מרכז התצוגה מופיע מוד הכוח שבשימוש המצערת האוטומטית‬
‫הבאג הירוק (‪ )REFERENCE N1 BUGS ,Y BUG‬מציין את מגבלת כוח המנוע‬
‫בהתאם למוד הנבחר‪.‬‬
‫הסקטור הלבן מציין את הכוח בפועל ( הסקאלה היא באחוזים)‪.‬‬
‫בתוך המלבן ‪ -‬כוח המנוע באחוזי ‪.N1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪22‬‬
‫‪ 1.1‬אוזניות מפחיתות רעש (אקטיביות)‬
‫חברת אל על זיהתה במהלך שנות ההפעלה של מטוסי ‪ ,717‬כי תא הטייסים רועש‬
‫במידה רבה יותר מאשר תאי הטייסים של דגמי מטוסים אחרים‪ .‬בכדי להפחית עד‬
‫כמה שניתן את מטרד הרעש הזה לצוותי הטייסים‪ ,‬החלה החברה להצטייד באוזניות‬
‫מפחיתות רעש‪ -‬אקטיביות‪.‬‬
‫האוזניות במרבית מטוסי הצי‪ ,‬בעיקר של שני יצרנים‪ SENNHEISER :‬ו ‪.BOSE -‬‬
‫במטוסי ‪ 717-100‬מותקנות אוזניות מדגם ‪.BOSE A20‬‬
‫להבדיל מאוזניות סנהייזר‪ ,‬שמפאת גודלן הן יושבות על האוזן‪ ,‬אוזניות ‪ BOSE‬גדולות‬
‫יותר ומקיפות את כל האפרכסת‪ .‬בכך הן מבודדות טוב יותר מרעש‪.‬‬
‫על פי נהלי הצי‪ ,‬כפי שהם מוגדרים בקובץ הוראות אגף מבצעי אוויר‪ ,‬צי ‪ ,717‬השימוש‬
‫באוזניות האקטיביות הוא לפי הגדרת הקברניט‪ .‬הצי ממליץ להותיר אוזן חשופה‬
‫מתחת לגובה ‪ 40,000‬רגל (בקטעים הקריטיים של הטיסה)‪.‬‬
‫קיימת שונות רבה‪ ,‬בעניין האוזן החשופה ובעניין השימוש ב ‪ ,HOT MIC -‬בין‬
‫הצוותים‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪23‬‬
‫‪ .4‬ניתוח‬
‫‪ 4.1‬השתלשלות האירוע‬
‫בתיאור האירוע מוזכרות חמש טיסות שונות‪ ,‬למען הקל על הקורא‪ ,‬מפורטים להלן‬
‫אותות הקריאה ותיאור המיקום ההתחלתי של הטיסות המעורבות‪:‬‬
‫‪ – OTJ874 ‬המטוס בו התרחשה תקלת המנוע‪ ,‬לאחר המראה ממסלול ‪.01‬‬
‫‪ – ELY358 ‬מטוס בנחיתה על מסלול ‪ 04‬בנתב"ג‪ ,‬באמצע צלע סופית‪.‬‬
‫‪ – EZY2084 ‬מטוס שזה המריא ממסלול ‪ 01‬בנתב"ג‪ ,‬בתחילת הטיפוס‪.‬‬
‫‪ – AEE4915 ‬מטוס לנחיתה בנתב"ג‪ ,‬בקו נתניה‪ ,‬מזרחית לקו החוף‪.‬‬
‫‪ – ELY2522 ‬מטוס לנחיתה בנתב"ג‪ ,‬בקו נתניה‪ ,‬מערבית לקו החוף‪.‬‬
‫התרשים שלהלן מציג את מיקומם הסכמטי של המטוסים ומתאר את הנתיבים‬
‫שביצעו‪ .‬התרשים מבוסס על תמונת המכ"ם והתקשורת עם כלי הטיס‪ .‬המלל על גבי‬
‫התרשים מתאר רק חלק מההתרחשות‪ ,‬ומקושר לנקודה בה הייתה הטיסה בעת‬
‫ההתרחשות המתוארת‪ .‬הנתיבים מוצגים על רקע דפית גישת ה – ‪ ILS‬למסלול ‪04‬‬
‫בנתב"ג (‪.)AIP AD2.5-44‬‬
‫תיאור ההתרחשות‬
‫הערה‪ :‬כל נתוני השעות בתיאור שלהלן מובאים בזמן מקומי‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪24‬‬
‫‪ 4.4‬תצורת הפעלת השדה‬
‫בחודש יוני ‪ 0041‬הושלם למעשה פרויקט שדרוג מערך המסלולים של שדה התעופה בן‬
‫גוריון והתאמתו לקיבולת מוגדלת של תנועה‪ .‬מערך המסלולים של שדה התעופה כולל‬
‫שלושה מסלולים ראשיים ומסלולי הסעה‪ .‬המסלולים הראשיים‪:‬‬
‫‪01-03‬‬
‫‪40-10‬‬
‫‪01-04‬‬
‫להלן תרשים השדה מתוך תוכנת ‪JEPP FDPRO‬‬
‫מערך מסלולים זה קיים‪ ,‬למעשה‪ ,‬מזה עשרות שנים‪.‬‬
‫לאורך שנים רבות הייתה בשימוש תצורת מסלולים שכללה ברוב שעות היממה‬
‫המראות על מסלול ‪ 03‬ונחיתות על מסלול ‪ .40‬מסלול ‪ 04‬שימש בעיקר כמסלול הסעה‬
‫לתחילת מסלול ‪ ,03‬כגישה לרחבות החניה של בסיס חיל האוויר ומסלול נחיתה‬
‫מזדמן למטוסים קלי משקל או מטוסי תובלה של חיל האוויר‪.‬‬
‫תצורה זו הייתה בעייתית ביותר שכן נתיב הטיסה של המטוסים היוצאים מערבה‬
‫חלף בסמוך לנתיב המטוסים הנכנסים ממערב‪ ,‬דבר שגרם להגבלה משמעותית של‬
‫קיבולת השדה‪.‬‬
‫בשנים האחרונות ביצעה רש"ת את פרויקט שדרוג מערך המסלולים‪.‬‬
‫בין המטרות של הפרויקט‪ -‬הפרדה מוחלטת בין המטוסים היוצאים לבין הנכנסים‪.‬‬
‫מטוסים הנוחתים על מסלול ‪ 04‬מגיעים מצפון ונוחתים "מאחורי גבם" של המטוסים‬
‫המתיישרים וממריאים על מסלול ‪ ,03‬מערבה‪.‬‬
‫לשם כך בוצעה הארכה משמעותית של מסלול ‪ 04‬דרומה‪ ,‬תוך חציית מסלול ‪,40/10‬‬
‫הותקנו מערכות תאורה וגישת מכשירים למסלול זה ונסללו מספר רב של מסלולי‬
‫הסעה חדשים‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪25‬‬
‫תצורת זו‪ ,‬של המראה על ‪ 03‬ונחיתה על ‪ ,04‬הופעלה לראשונה בחודש יוני ‪ 0041‬ותוכנן‬
‫להפעילה במדורג‪.‬‬
‫במהלך חודש יולי ‪ 0041‬החל מבצע "צוק איתן" שנמשך ‪ 10‬ימים‪ .‬במהלך המבצע‬
‫שוגרו רקטות לכיוון גוש דן‪ ,‬לרבות לכיוון נמל התעופה בן גוריון‪.‬‬
‫מסיבות ביטחוניות שלא כאן המקום לפרטן‪ ,‬שונו נתיבי הכניסה והיציאה של נמל‬
‫התעופה בן גוריון‪ .‬התצורה שנקבעה‪:‬‬
‫‪ ‬מסלול ‪ 04‬בלבד לנחיתות‪.‬‬
‫‪ ‬מסלול ‪ 01‬בלבד להמראות‪.‬‬
‫‪1A1289/14 VALID: 1408070704 - 1408152059‬‬
‫להלן ציטוט מה ‪:NOTAM -‬‬
‫‪DEP FLTS VIA RWY 08 ONLY.‬‬
‫‪DEP PROC, CMB 6,000FT RWY HDG,‬‬
‫‪EXP RADAR VECTOR VIA NIREL DCT MERVA.‬‬
‫‪MNM CMG GRADIENT 430FT/NM UP TO 4,000FT,‬‬
‫‪IF UNABLE TO COMPLY ADZ ATC BFR START-UP.‬‬
‫‪1A1250/14 VALID: 1407301111 - 1408152359‬‬
‫‪LDG RWY 21 ONLY.‬‬
‫בנסיבות אלה‪ ,‬נוצר קונפליקט זמני ומובנה‪ ,‬בין נתיבי המטוסים היוצאים לבין נתיבי‬
‫המטוסים הנכנסים‪ .‬המרשה הבסיסי למטוסים העוזבים היה – המראה על מסלול ‪,01‬‬
‫שמירת ציר מסלול עד גובה ‪ 3,000‬רגל ולאחר מכן הכוונה לנקודה ‪ NIREL‬וממנה דרך‬
‫נקודה ‪ TADOV‬לנקודה ‪.MERVA‬‬
‫מאוחר יותר שונה מרשה זה לטיסה ישירה מנקודה ‪ NIREL‬לנקודה ‪ ,MERVA‬כפי‬
‫שניתן לראות מה ‪ NOTAM -‬המצורף‪ ,‬שהיה נכון למועד הטיסה הנדונה‪.‬‬
‫המטוסים המצטרפים קיבלו‪ ,‬לרוב‪ ,‬נתיב כניסה ‪ DIVLA 1B – STAR‬העובר בין השאר‬
‫בנקודות ‪ TADOV‬ו ‪ NIREL -‬ומסתיים בתחילת תהליך ‪ .ILS21‬נקודה ‪ NIREL‬הינה‬
‫ה ‪ IAF -‬של תהליך ‪.ILS21‬‬
‫המשמעות של תצורת הפעלה זו הייתה עיכובים בהמראות‪ ,‬ריתוקים לפני קבלת אישור‬
‫לגישה ובהמשך טיסה בנתיבים מקבילים‪ ,‬בין המטוסים המטפסים בכיוון כללי ‪ 010‬לבין‬
‫המטוסים המנמיכים על תהליך ‪ 04‬ומאוחר יותר מעבר‪ ,‬עם הפרדת גבהים‪ ,‬של מטוסים‬
‫מטפסים ומטוסים מצטרפים לתהליך ההנמכה‪ ,‬מעל אותן נקודות‪ .‬בגלל אותן מגבלות‬
‫ביטחוניות שונה גם נוהל הליכה סביב והוגדר לבצע הכוונת מכ"מ במקרה הצורך ‪ -‬על רקע‬
‫זה התרחשה התקרית שהיא נשוא החקירה‪.‬‬
‫מטוס דו מנועי של חברת תעופה רומנית המריא על מסלול ‪ .01‬בעודו מטפס בכיוון ‪,010‬‬
‫במקביל ממזרח לנתיב הגישה למסלול ‪ , 04‬הודיע מטוס זה כי כבה לו מנוע‪ .‬כיוון שמסלול ‪04‬‬
‫היה לכאורה המסלול היחיד שבו ניתן היה לנחות‪ ,‬פקח הגישה שסבר שמדובר בחירום חמור‬
‫יותר‪ ,‬של אובדן שני מנועים‪ ,‬החליט לנקות עבורו את הנתיב ולכן שלח את מטוס אל על‬
‫סביב‪ ,‬אף שהי ה מיוצב כבר על ציר הגישה‪ .‬יצוין‪ ,‬כי בימי המבצע הוגדר לקבל הכוונת מכ"מ‬
‫בהליכה סביב‪ ,‬במקום הנוהל המופיע על הדפית‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪26‬‬
‫‪ 4.1‬תרחיש האירוע (כפי שהוקלט במכ"ם מגדל נתב"ג‪ .‬הזמנים יחסית להקלטה)‬
‫‪ 00:10‬תחילת ההכרזה על התקלה‬
‫‪ 04:41‬תחילת השליחה של אל על סביב‬
‫‪ 04:00‬הצוות הרומני מתחיל במשוב שגוי לפנות שמאלה מזרחה‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪27‬‬
‫‪ 04:01‬הפקח מבטל את הגישה של אל על ושולח אותו שוב סביב שמאלה ומזרחה‬
‫‪ 04:11‬הפקח מפנה את המטוס הרומני ימינה וצפונה‬
‫‪ 00:03‬אל על נצפה בפועל מתחיל בפניה מזרחה בגובה ‪ 1.000‬רגל‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪28‬‬
‫‪ 4.1‬השלבים והשימוש במערכת האוטומציה של המטוס במהלך האירוע‬
‫שלב א' – עד ללחיצת ‪TOGA‬‬
‫הצוות הצטרף לגישת מכשירים למסלול ‪ ,04‬כאשר הוא מטיס את המטוס בצורה‬
‫מובנית וסדורה‪ .‬ההצטרפות נעשתה במוד אופקי ‪ ,LNAV‬ובמוד אנכי ‪.VNAV PATH‬‬
‫בתוכנית הטיסה נעשה תיקון לגובה‪ ,‬כך שהמטוס יגיע לנקודה ‪ ,GALGA‬הממוקמת‬
‫שני מייל לפני ה ‪ FAF -‬בגובה ‪ .0,300‬גישה זו מקובלת אצל צוותים רבים באשר היא‬
‫מביאה את המטוס בנוחות לתקיפת ה ‪ GS -‬מלמטה‪ ,‬בעוד שתכנות ה ‪ FMC -‬במקור‬
‫מביא לתקיפת ה‪ GS -‬בדיוק ב ‪.FAF -‬‬
‫יציאה ממוד ‪:APPROACH‬‬
‫בעת קבלת הודעת הפקח על ביטול המרשה לגישה‪ ,‬ניסה החניך לצאת ממוד ‪,APP‬‬
‫שהיה כבר מוצמד‪ ,‬על ידי לחיצת ‪ LVL CHG‬ועל ידי לחיצה נוספת על בוחר ‪.APP‬‬
‫עפ"י אפיון המערכת‪ ,‬לאחר הצמדת ‪ APP‬ונעילה על ה ‪ ,GS -‬הנורית בבוחר ‪ APP‬כבית‪.‬‬
‫לא ניתן לצאת ממוד זה על ידי לחיצה על הבוחר וכמו כן לא ניתן על ידי בחירת מוד‬
‫אנכי אחר‪ .‬האפשרויות ליציאה הן ‪ -‬לחיצת ‪ ,TOGA‬ניתוק ט"א והורדת שני ה ‪FD -‬‬
‫או החלפת תדר באחד ממכשירי ה ‪( VHF NAV -‬גורמת בהכרח לניתוק טייס‬
‫אוטומטי)‪.‬‬
‫המחשבה לצאת מהגישה‪ ,‬שלא באמצעות ‪ - TOGA‬היא סבירה‪ ,‬שכן בגובה של מעל‬
‫‪ 0,000‬רגל אין למעשה דחיפות ולעיתים אף רצוי לצאת בדרך אחרת‪ ,‬מתונה יותר‪.‬‬
‫הקברניט הורה לחניך המטיס ללחוץ על ‪ .TOGA‬יציאה ממוד ‪ ,APP‬באמצעות מוד זה‪,‬‬
‫היא אחת האפשרויות המנויות ב ‪ FCOM -‬ולמעשה גם הראשונה ברשימה (אף כי זו‬
‫איננה מדורגת בהכרח על פי סדר עדיפות)‪.‬‬
‫אף כי בחירת ‪ TOGA‬הינה אפשרות נכונה מקצועית‪ ,‬ניתן ואף רצוי לשקול לבטל‬
‫גישה‪ ,‬בשלביה הראשונים‪ ,‬באחת משתי השיטות האחרות המצוינות בספרות‪.‬‬
‫אם להליכה סביב בגובה ה ‪ MINIMUMS -‬יש מן הדחיפות‪ ,‬באשר אסור למטוס‬
‫להנמיך בלא שהתקיימו התנאים המוגדרים לכך‪ ,‬מתחת לגובה הביטחון של התהליך‪,‬‬
‫הרי לא כך הדבר בהליכה סביב או "ביטול אישור לגישה"‪ ,‬כפי שנעשה במקרה דנן‪.‬‬
‫התברר‪ ,‬כי ניתוק יזום של טייס אוטומטי והפסקת ‪ ,FD‬או שינוי תדר במכשיר ‪VHF‬‬
‫‪ NAV‬שגורם מיד לניתוק טייס אוטומטי‪ ,‬הינן פעולות שמעבירות באופן יזום את‬
‫השליטה לידי הטייס‪ ,‬מבלי לחוות את מומנט הרמת האף הנגרם כתוצאה מפתיחת‬
‫המנועים לכוח הליכה סביב‪.‬‬
‫במצב כזה על הטייס לבחור במוד אנכי ואופקי אחר או לחבר שנית טייס אוטומטי‪,‬‬
‫מה שיפעיל את המודים של ברירת המחדל‪ ,‬שהם‪ LVL CHG :‬ו ‪ .HDG SEL -‬כוח המנוע‬
‫יתנהג בהתאם למוד האנכי שייבחר‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪29‬‬
‫מכאן המסקנה‪ ,‬כי אף שלחיצת ‪ TOGA‬הינה פעולה נכונה מקצועית‪ ,‬על פי הוראות‬
‫היצרן‪ ,‬הרי שבחירה באחת האופציות האחרות‪ ,‬בנסיבות של הליכה סביב בגובה‪,‬‬
‫צריכה להיות האפשרות המועדפת‪.‬‬
‫הערה‪ :‬נושא אימון צוותי אוויר בחברת אל על בנושא הליכה סביב בגובה יידון בנפרד‪.‬‬
‫שלב ב' ‪ -‬השתלשלות האירועים לאחר לחיצת ‪TOGA‬‬
‫מיד על לחיצת‬
‫צפצפת התראה כנדרש‪.‬‬
‫כוח המנועים החל להיפתח לכוח ‪ GA‬מופחת‪ .‬כוח זה אמור לספק‪ ,‬במצב האף‬
‫הראשוני של הליכה סביב שאליו מכוון ה ‪ 41( FD -‬מעלות מעל האופק) שיעור טיפוס‬
‫של ‪ 0,000 - 4,000‬רגל לדקה‪ .‬בספרות היצרן ישנן טבלאות של כוח ‪ GA‬מלא‪.‬‬
‫להלן הטבלה הלקוחה מה‪ QRH -‬של מטוס ‪717-100‬‬
‫‪TOGA‬‬
‫התנתק הטייס האוטומטי‪ ,‬על פי אפיון המערכת‪ .‬התקבלה‬
‫על פי הטמפרטורה ששררה במועד התקרית‪ ,‬הכוח המלא היה ‪.400.4%‬‬
‫מסקירת נתוני ה‪ FOQA -‬התברר‪ ,‬כי כוח המנועים נפתח בקצב מהיר‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪31‬‬
‫ה ‪ ,REFERENCE N1 BUGS -‬נעצרו לשבריר שניה על ‪ 13%‬לערך ומיד לאחר מכן עלו‬
‫ל ‪ ,400% -‬כאמור כוח ‪ GA‬מלא‪ .‬נשאלה השאלה מדוע לא נותר ה ‪ BUG -‬על כוח‬
‫הליכה סביב מופחת אלא נפתח לכוח ‪ GA‬מלא?‬
‫הדרישה לכוח מנועים נגזרת מהצורך להשיג שיעור טיפוס מסוים באופן מידי‪ .‬לשם‬
‫כך יש להרים את האף למצב הנדרש‪ .‬מכיוון שמצב האף לא עלה לפי הוראות ה‪FD -‬‬
‫בזריזות הנדרשת‪ ,‬כוח המנועים נפתח ל‪ GA-‬מלא‪.‬‬
‫פתיחה זו היא חד כיוונית‪ ,‬משמע מרגע שנפתח הכוח‪ ,‬הוא לא נסגר חזרה לכוח‬
‫מופחת‪ .‬בהליכה סביב אוטומטית הטייס האוטומטי מרים את האף בקצב מהיר‬
‫למצב הנדרש‪ .‬בתקרית הנדונה הטייס האוטומטי התנתק והצוות לא הרים את האף‬
‫כנדרש ולפיכך נפתחו המנועים לכוח הליכה סביב מלא‪.‬‬
‫אין בנמצא טבלה של כוח ‪ GA‬חלקי‪ ,‬זהו כוח משתנה שה ‪ FMC -‬מחשב בהתאם‬
‫לתנאים‪.‬‬
‫מומנט הרמת האף‬
‫במטוסי ‪ 717‬מורכבים המנועים על גבי מנשא המחובר לכנף המטוס‪ ,‬המשוכה לאחור‪,‬‬
‫מלפנים ומלמטה‪.‬‬
‫לשינוי דחף המנועים‪ ,‬בעת פתיחה או סגירה‪ ,‬יש השפעה משמעותית על הכוחות‬
‫האווירודינמיים הפועלים על כנף המטוס‪ ,‬ביצירת מומנט הרמת אף מסביב למרכז‬
‫האווירודינמי של המטוס‪.‬‬
‫כוח המנועים משפיע בצורה משמעותית ביותר במהירויות נמוכות‪ ,‬שכן היעילות‬
‫האווירודינמית של משטחי ההיגוי‪ ,‬לרבות הגה הגובה ומייצב הגובה‪ ,‬יורדת‬
‫משמעותית ולעומת זאת כוח המנוע כמעט ואינו מושפע מכך‪.‬‬
‫מסיבה זו‪ ,‬במספר תמרונים (‪ )MANEUVERS‬בספרות‪ ,‬מוגדר במפורש לנתק טייס‬
‫אוטומטי ומצערת אוטומטית‪ ,‬זאת בכדי שהשליטה על כוח המנועים באמצעות‬
‫המצערות תהיה של הטייס‪ ,‬יחד עם השליטה במשטחי ההיגוי באמצעות מוט ההיגוי‪.‬‬
‫כך הדבר לדוגמא בתמרון היחלצות בהתראת ‪ ,EGPWS‬שתי הפעולות הראשונות הינן‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪DISCONNECT AUTOPILOT‬‬
‫‪‬‬
‫‪DISCONNECT AUTOTHROTTLE‬‬
‫כך מוגדר גם בתמרון בהתראת ‪ UPSET RECOVERY , TCAS RA‬ועוד‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬על פי המלצת היצרן‪ ,‬לדגם מטוס זה ‪ -‬בסמוך לניתוק טייס אוטומטי בגישה‪,‬‬
‫לצורך ביצוע נחיתה ידנית‪ ,‬יש לנתק גם מצערת אוטומטית‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪30‬‬
‫כך נראה מתלה המנוע במבט מהצד‪:‬‬
‫אפיון מערכת האוטומציה‪ ,‬כפי שפורט בפרק העובדתי‪ ,‬מגדיר‪ ,‬כי בהליכה סביב‬
‫המוגדרת ‪ ,FD GO AROUND‬כפי שארע כאן‪ ,‬הטייס האוטומטי מתנתק והמצערת‬
‫האוטומטית פועלת על פי הלוגיקה שתוארה‪ -‬נפתחת לכוח הליכה סביב‪.‬‬
‫לא מוגדר לנתק את ה ‪ .AT -‬אין הגדרה כזו‪ ,‬כיוון שבכל מקרה יש לייצר שיעור‬
‫טיפוס‪ ,‬כדי ללכת סביב כנדרש‪.‬‬
‫אם כך‪ -‬על הטייס לבחור בין מספר אפשרויות‪:‬‬
‫‪ ‬לאפשר למצערות להיפתח פתיחה ראשונית ולאחר מכן לנתק אותן ולשלוט בהן‬
‫ידנית‪.‬‬
‫‪ ‬לחלופין‪ ,‬לסיים את מצב ה ‪ ,TOGA -‬על ידי בחירת מוד אחר או חיבור טייס‬
‫אוטומטי‪ .‬שתי‬
‫האופציות לא קרו בשלב ראשון‪ .‬המצערות יצאו ממצב ‪ GA‬רק כאשר ה ‪ AFDS -‬עבר‬
‫במישור האנכי ל ‪.ALT ACQ -‬‬
‫שלב ג' – סוף התרחיש‬
‫בתחילת התהליך‪ ,‬מצב האף היה על ‪ 0‬מעלות מעל האופק והקיזוז ‪ 7‬יחידות לאחור‪,‬‬
‫כפי שהוצב על ידי הטייס האוטומטי‪ ,‬בכפוף לתצורה ולמהירות‪.‬‬
‫כיוון שלא הוכנס "אינפוט" במישור האנכי להגאים‪ ,‬המטוס החל בהרמת אף‪ ,‬איטית‬
‫יחסית‪ ,‬עד ‪ 41‬מעלות מעל האופק‪ ,‬תוך שצבר מהירות עד ‪ 471‬קשר‪ .‬תוספת המהירות‪,‬‬
‫עם מצב קיזוז אחורי המתאים ל ‪ 411 -‬קשר תרמה למומנט הרמת האף‪ .‬הגורם הזה‪,‬‬
‫יחד עם פתיחת המנועים ל ‪ 400 -‬אחוז‪ ,‬גרמו לאף להאיץ ולהחריף את מגמת העלייה‪,‬‬
‫כל זאת בתוך פחות מ ‪ 40 -‬שניות מלחיצת ה ‪.TOGA -‬‬
‫בשלב זה‪ ,‬תשומת לב הקברניט הוסחה מביצועי המטוס מתוך כך שביצע את הוראת‬
‫הפקח ובחר ‪( HDG SEL‬על פאנל ה ‪ )MCP -‬ותיקן את הכיוון שמאלה ל ‪.400 -‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪32‬‬
‫כל אלה‪ ,‬הגם שהן פעולות הנמשכות שניות בודדות ואין בהן כל עניין מיוחד כאשר‬
‫המטוס במצב טיסה יציב‪ ,‬הרי שכאשר המטוס בתנועה חריפה‪ ,‬של שינוי מצב אף‪ ,‬כל‬
‫שניה של חוסר תשומת לב תורמת משמעותית להחמרת המצב!‬
‫מיד לאחר מכן‪ ,‬עם זיהוי שיעור טיפוס חיובי‪ ,‬הרים הקברניט‪ ,‬שהיה עדיין בהגדרה‬
‫‪ PILOT MONITORING‬את הגלגלים‪.‬‬
‫גם פעולה אזוטרית ויומיומית זו‪ ,‬דורשת הכנסת הראש לתא למספר שניות והושטת‬
‫היד לכיוון ידית הגלגלים הממוקמת על פאנל המכשירים‪ ,‬בצד‪ ,‬מימין לצג מכשירי‬
‫המנוע‪ .‬בפרק הזמן הקצר הזה של מספר שניות‪ ,‬המטוס המשיך בהרמת אף חריפה‪,‬‬
‫עד שהקברניט הבין שהמצב לא בשליטה והכריז "אני לוקח"‪.‬‬
‫בעוד הקברניט הושיט ידו לידית הגלגלים‪ ,‬השיג המטוס שיעור טיפוס של ‪ 7,000‬רגל‬
‫לדקה‪ ,‬חצה גובה ‪ 0,100‬רגל‪ ,‬קיבל ‪ ALT ACQ‬על הגובה המכויל ב – ‪ 1,000 - MCP‬רגל‪.‬‬
‫מעבר למוד תפיסת גובה‪ ,‬בשלב מוקדם זה‪ ,‬נגזרה למעשה משיעור הנסיקה הגבוה‬
‫שבו היה המטוס‪ .‬בכך למעשה יצא המטוס‪ ,‬מבחינת מוד הפיקוד האנכי שלו ממצב‬
‫‪ - TOGA‬בשלב זה‪ ,‬נפתח חלון המהירות ובאג המהירות נקבע על ‪ 471‬קשר‪.‬‬
‫המצערות עברו למוד ‪ MCP SPD‬ובשלב זה הוגבלו למצב של כוח טיפוס ‪ ,CLB‬במקום‬
‫כוח הליכה סביב כפי שהיה קודם‪ .‬המהירות המשיכה ליפול עם המשך עליה מתונה‬
‫יותר של האף עד ‪ 13‬מעלות‪ .‬בשלב זה הקברניט התחיל לדחוף את ההגאים לפנים‬
‫ובמקביל התקבלה התראה מהמשקיף על מצב אף גבוה‪.‬‬
‫עם ירידת המהירות וכניסתה מתחת לשליש העליון של ה ‪ ,AMBER BAND -‬התקבלה‬
‫התראת ‪ .AIRSPEED LOW‬התראה זו גרמה לקברניט באופן אינסטינקטיבי לדחוף את‬
‫הסטיק בחוזקה לפנים ולפתוח את המנועים‪ ,‬ידנית‪ ,‬לכוח מלא‪ .‬במהירות הנמוכה‬
‫שבה היה המטוס‪ ,‬המומנט של פתיחת המנוע פעל בכיוון מנוגד‪ ,‬באופן משמעותי‪ ,‬מול‬
‫היעילות המוגבלת של ההגאים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפתיחה הידנית לא נעשתה באופן שווה‬
‫לגמרי‪ ,‬דבר שעלול היה לגרום למומנט גלגול‪.‬‬
‫הקברניט‪ ,‬שבאותה עת הטיס את המטוס ידנית‪ ,‬ראה‪ ,‬כי לא הגיע לגובה ‪1,000‬‬
‫כנדרש והוא בחר מוד ‪ - LVL CHG‬פעולה זו שינתה שוב את מוד הפעולה של המצערות‬
‫ל ‪ N1 -‬והן נפתחו לכוח טיפוס מלא‪ .‬בשלב הזה המהירות הגיעה לערכה הנמוך ביותר‬
‫באירוע ‪ 401 -‬קשרים‪ .‬מצב האף באותה עת היה ‪ 01‬מעלות אף מעל האופק ובמגמת‬
‫ירידה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪33‬‬
‫מצב מוזר‬
‫בספרות היצרן‪ MANEUVERS - QRH -‬מוגדרת דרך ההתמודדות עם מצב מוזר‪ ,‬תמרון‬
‫המכונה ‪ .UPSET RECOVERY‬להלן ההגדרה הכללית של מצב מוזר‪:‬‬
‫‪Upset Recovery‬‬
‫‪An upset can generally be defined as unintentionally exceeding the‬‬
‫‪following conditions:‬‬
‫‪• Pitch attitude greater than 25 degrees nose up, or‬‬
‫‪• Pitch attitude greater than 10 degrees nose down, or‬‬
‫‪• Bank angle greater than 45 degrees, or‬‬
‫‪• Within above parameters but flying at airspeeds inappropriate for the conditions.‬‬
‫המטוס נשוא התקרית היה על פי הגדרה זו במצב מוזר‪ ,‬שכן מצב האף‪ ,‬שלא במתכוון‬
‫היה מעל ‪ 01‬מעלות מעל האופק וכמו כן‪ ,‬המהירות לא התאימה למשטר המהירויות‬
‫הרגיל של המטוס‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬מופיעות ב ‪ QRH -‬הנחיות ליציאה ממצב מוזר‪ ,‬מתוך ההנחה שהמטוס אינו‬
‫בהזדקרות‪ .‬במקרה שהמטוס בהזדקרות‪ -‬פעולות ההיחלצות מההזדקרות קודמות‪.‬‬
‫להלן ההוראות להיחלצות ממצב מוזר‪ ,‬עם אף מעלה‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪34‬‬
‫להלן פירוט הפעולות הנדרשות למול מה שבוצע בפועל על ידי הצוות‪:‬‬
‫מה ביצע הצוות‬
‫הפעולה על פי הוראות היצרן‬
‫זיהוי ואשרור המצב‬
‫לא בוצע‬
‫ניתוק טייס אוטומטי ומצערת אוטומטית‬
‫לא נותקה מצערת אוטומטית‬
‫דחיפת הגה הגובה מלוא המהלך לפנים‬
‫בוצע‬
‫הפחתת כוח מנוע‬
‫לא בוצע‪ -‬נהפוך הוא‪ -‬נפתח לכוח מלא‬
‫גלגול להשגת מגמה של הורדת אף‬
‫לא בוצע‬
‫השלמת התהליך‬
‫בוצע‬
‫במצבים מוזרים וכמעט בכל מצב חריג‪ ,‬חשיבות עליונה לזיהוי ולהכרזה על המצב‪.‬‬
‫מרגע ההכרזה‪ ,‬כל איש צוות אמור לדעת מה עליו לעשות‪ ,‬שכן היחלצות ממצבים‬
‫מוזרים מתורגלת באימוני סימולטור תקופתיים (‪.)DRILL‬‬
‫במצבים אלו‪ ,‬חשובה ביותר העבודה כצוות‪ ,‬תוך גיבוי של האחד את השני בזיהוי‬
‫המצב‪ ,‬בביצוע הפעולות ווידוא בבקרה צולבת‪ ,‬כי הפעולות הנדרשות בוצעו‪.‬‬
‫סיכום ‪ -‬במקרה דנן הצוות למעשה כשל בשלב הראשוני של זיהוי המצב‪ .‬הצוות לא‬
‫תפקד ככזה‪ ,‬כאשר הקברניט עבד למעשה לבדו‪ .‬לא הייתה הכרזה על מצב מוזר אף‬
‫מעלה על ידי איש מהטייסים (גם לא ממושב המשקיף) ובהמשך לא בוצעו הפעולות‬
‫כנדרש‪ .‬בחלק מהמקרים בוצעו אף פעולות מנוגדות (פתיחת מנוע לכוח מלא) שגרמו‬
‫להחרפת המצב ולהמשך ירידת המהירות‪.‬‬
‫הזדקרות‬
‫בפני צוות החקירה עמדה השאלה‪ ,‬האם המטוס היה בסכנת הזדקרות‪ ,‬מה הייתה‬
‫מהירות ההזדקרות התיאורטית באותה עת ומדוע המטוס לא הזדקר בפועל‪ .‬תצורת‬
‫המדפים בעת התרחשות התקרית הייתה ‪ VREF .41‬למצב מדפים זה היה ‪ 411‬קשר‪.‬‬
‫‪ VREF‬שווה בהגדרה ל ‪ 4.1 -‬ממהירות ההזדקרות‪ ,‬ב ‪ 4 -‬ג'י‪ ,‬בתצורת הנחיתה‪.‬‬
‫במקרה הנדון‪ ,‬מהירות ההזדקרות ב ‪ 4 -‬ג'י הייתה‪ 441 -‬קשרים ‪ -‬מדוע אם כך לא‬
‫הופיע ‪?STICK SHAKER‬‬
‫מצב האף‪ ,‬בעת שהמטוס הגיע למהירות ‪ 401‬קשר‪ ,‬היה ‪ 00‬מעלות מעל האופק‬
‫וההגאים באותה עת היו במצב של דחיפה‪ ,‬בעוצמה רבה לפנים‪ .‬זווית ההתקפה‬
‫הייתה ‪ ,40.1‬נמוכה בהרבה ממה שניתן היה לקבל במצב של ‪ 4‬ג'י‪ .‬הג'י שנמדד באותה‬
‫עת‪ ,‬על פי ה‪ ,DFDR -‬היה ‪ – 0.3‬משילוב הנסיבות לעיל‪ ,‬המטוס לא הזדקר‪ .‬לראיה‪,‬‬
‫בשחזור שנערך במדמה טיסה‪ ,‬ללא הפעלת כוח על ההגאים המטוס הזדקר ‪ 11 -‬קשר‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪35‬‬
‫המשך ההיחלצות‬
‫לשם הבנת הסיכונים בתהליך קיפול המדפים‪ ,‬להלן הסבר תיאורטי‪:‬‬
‫למטוסי נוסעים ישנה מעטפת הגנה המוגדרת על ידי היצרן‪.‬‬
‫על פי תצוגות המופיעות בצג ה‪ ,PFD -‬ניתן לקבל מידע על יכולת התמרון של המטוס‬
‫באותה עת או לחילופין‪ ,‬על "מרחק הביטחון" שלו מהזדקרות‪.‬‬
‫‪ FULL MANEUVER CAPABILITY ‬מבטיח יכולת פניה‪ ,‬בהטיה של ‪ 01‬מעלות‪,‬‬
‫בתוספת ‪ 41‬מעלות חריגה (סה"כ ‪ 10‬מעלות הטיה עד סטיק שייקר)‪.‬‬
‫‪ ADEQUATE MANEUVER CAPABILITY ‬מבטיח יכולת פניה‪ ,‬בהטיה של ‪41‬‬
‫מעלות‪ ,‬בתוספת ‪ 41‬מעלות חריגה (סה"כ ‪ 10‬מעלות הטיה עד סטיק שייקר)‪.‬‬
‫מהירויות התמרון התאורטיות של מצבי המדפים השונים‪ ,‬מופיעות על צג המהירות‬
‫על ידי קוים ירוקים והן מתאימות למשקל המטוס‪.‬‬
‫קווים אלה המוגדרים כ ‪ MANEUVERING SPEEDS -‬הם המהירות המומלצת‬
‫לטיסה במצב המדפים הנתון ומבטיחים לפחות יכולת תמרון "מלאה" ‪-‬‬
‫‪.FULL MANEUVER‬‬
‫להלן טבלת מהירויות התמרון‪ ,‬מתוך ה ‪:PERFORMANCE INFLIGHT -FCOM -‬‬
‫המהירויות בטבלה מתייחסות ל‪ VREF40 -‬משמע שהם נגזרות ממשקל המטוס‪.‬‬
‫טיסה על מהירות התמרון של מצב מדפים מופחת (לדוגמא טיסה עם מדפים במצב ‪4‬‬
‫על מהירות התמרון של מצב מדפים ‪ )1‬כלומר ‪ 00‬קשר מתחת למהירות התמרון למצב‬
‫המדפים הנוכחי‪ ,‬אמורה להבטיח לפחות יכולת תמרון "מספקת" (‪.)ADEQUATE‬‬
‫יכולת התמרון האמתית‪ ,‬על פי פרמטרים נוספים המחושבים בזמן אמת על ידי‬
‫מחשב ה ‪ ,)STALL MONITORING AND YAW DAMPER( SMYD -‬מצוינת על ידי‬
‫ה ‪ AMBER BAND -‬הצמוד למד המהירות‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪36‬‬
‫תהליך קיפול המדפים באירוע הנדון‬
‫במהירות ‪ 410‬קשר במגמת האצה‪ ,‬ביקש הקברניט לקפל מדפים ל ‪ .1 -‬הקיפול נעשה‬
‫מתחת ל ‪ VREF -‬ולמעשה ‪ 11‬קשרים מתחת למהירות התמרון המלא המוגדרת למצב‬
‫המדפים הזה ואף ‪ 41‬קשר מתחת למהירות המוגדרת תמרון "מספק" ‪.ADEQUATE‬‬
‫באותה נקודה הגיעה זווית ההתקפה לערך מסוכן וחריג‪ ,‬של ‪ 41.1‬מעלות‪ .‬מכיוון‬
‫שהמטוס "התנקה" והמשיך בהאצה‪ ,‬זווית ההתקפה ירדה בהתמדה והמטוס יצא‬
‫מהסיכון של הזדקרות‪.‬‬
‫במהירות ‪ 470‬קשר‪ ,‬הקברניט ביקש לקפל מדפים ל ‪ .4 -‬הדבר היה מתחת למהירות‬
‫התמרון המלא המוגדרת למצב המדפים‪ ,‬אולם מעל המהירות המקנה תמרון‬
‫"מספק"‪ .‬גם כאן הקיפול היה מוקדם‪ ,‬אבל המצב היה מסוכן פחות מאשר בקיפול‬
‫למדפים ‪ .1‬תוך כדי המשך ההיחלצות‪ ,‬באג המהירות הועלה מספר פעמים‪ ,‬עד‬
‫למהירות ‪ 040‬קשר‪ .‬כיוון שהקברניט הטיס ידנית כל אותה עת‪ ,‬נשאלה השאלה מי‬
‫בחר מודים שונים‪ ,‬כגון‪ ,LVL CHG :‬מי כייל את באג המהירות ומי קיפל את‬
‫המדפים‪ .‬התברר‪ ,‬כי בחלק מהמקרים הקברניט הוא זה שבחר את המודים השונים‪.‬‬
‫חיבור ושימוש בטייס אוטומטי‬
‫לאחר ‪ 4:11‬דקות‪ ,‬מניתוק טייס אוטומטי בלחיצת ‪ ,TOGA‬חובר טייס אוטומטי‬
‫לראשונה על ידי הקברניט‪ .‬חיבור טייס אוטומטי מוריד בדרך כלל עומס רב מהצוות‬
‫ובפרט כאשר זה אינו מתפקד באופן יעיל‪ .‬כפי שצוין בתיאור המערכת האוטומטית‬
‫ומוקדם יותר בפרק הניתוח‪ ,‬חיבור טייס אוטומטי בשלב מוקדם היה מוציא את‬
‫המטוס מ ‪ TOGA -‬ומעביר אותו למוד טיסה אחר‪ ,‬במישור האנכי‪ ,‬אופקי ומוד‬
‫הפעולה של המצערות היה משתנה בהתאם‪ .‬בהמשך‪ ,‬לאחר ההיחלצות מאזור‬
‫המהירות הנמוכה‪ ,‬היה נכון לחבר טייס אוטומטי מוקדם הרבה יותר‪ ,‬דבר שהיה‬
‫מסייע לצוות לחזור לטיסה רגועה ומנוהלת ולנהל את התא כמקובל‪.‬‬
‫שחזור‬
‫במסגרת החקירה בוצע שחזור של האירוע במדמה טיסה שנועד לבדוק האם המטוס‬
‫נשוא התקרית התנהג כפי שניתן לצפות וכנגזרת מכך להעריך איך תפקד הצוות‪.‬‬
‫השחזור בוצע במדמה של מטוס ‪ 717-100‬בעל כוח מנוע דומה ובמשקל נחיתה זהה‪.‬‬
‫המטוס הוכנס לנתוני פתיחה של גישת ‪ ,ILS‬עם תצורה זהה לזו שהייתה באירוע‬
‫הנדון‪ -‬גלגלים מטה ומדפים ‪ .41‬הקיזוז באותה עת היה ‪ 7 -‬יחידות אף מעלה‪ ,‬כפי‬
‫שהציבו הטייס האוטומטי‪ .‬נבחרה טמפרטורה חיצונית של ‪ 10‬מעלות צלסיוס‪ .‬גובה‬
‫הליכה סביב נקבע על ‪ 1,000‬רגל‪ .‬הוצמדו שני טייסים אוטומטיים ‪ DUAL -‬במוד‬
‫‪.APPROACH‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪37‬‬
‫בגובה ‪ 0,100‬רגל אלקטרוני בוצעה לחיצה על‬
‫מההגאים‪.‬‬
‫‪ ‬הטייס האוטומטי התנתק‪ ,‬מלווה בצפצפת התראה‪.‬‬
‫‪ ‬המנועים נפתחו בהדרגה והגיעו לכוח הליכה סביב מלא‪.400.4% -‬‬
‫‪ ‬מצב האף החל לעלות‪ .‬בתחילה באופן מתון‪ ,‬תוך צבירת מהירות ולאחר מכן‪ ,‬עם‬
‫התגברות כוח המנועים‪ ,‬באופן הדרגתי ומהיר‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר קבלת שיעור נסיקה חיובי קופלו הגלגלים‪.‬‬
‫‪ ‬בגובה ‪ 0,100‬רגל עבר המוד האנכי ל ‪ .ALT ACQ -‬המנועים נסגרו מעט‪ ,‬חלון‬
‫המהירות נפתח על מהירות התמרון של המדפים‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ 01‬שניות הגיע המטוס למצב אף מכסימלי של ‪ 13‬מעלות מעל האופק‪,‬‬
‫כנפיים מאוזנות‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ 07‬שניות התקבלה התראת ‪ ,AIRSPEED LOW‬כאשר המהירות המכשירית‬
‫הייתה במגמת ירידה חריפה‪.‬‬
‫‪TOGA‬‬
‫והטייס המטיס עזב את ידיו‬
‫בשונה מהתרחיש האמתי‪ ,‬הטייס המטיס לא התערב בהגאים גם בהמשך‪ ,‬בכדי לבחון‬
‫את תגובות המטוס‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ 11‬שניות‪ ,‬במהירות ‪ 11‬קשר‪ ,‬המטוס קיבל ‪ STICK SHAKER -‬והזדקר‪.‬‬
‫‪ ‬המטוס התחיל להוריד אף עצמאית ונחלץ מההזדקרות‪ ,‬ללא התערבות כלשהי‪.‬‬
‫סוף שחזור‪.‬‬
‫תרגיל זה בוצע פעמיים והתוצאות היו דומות בשני המקרים‪.‬‬
‫ניתן ללמוד מתוצאות השחזור את הדברים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬המטוס במדמה ביצע תמרון כמעט זהה למה שביצע המטוס נשוא התקרית ‪-‬‬
‫הרמת אף לזווית של ‪ 13‬מעלות‪ ,‬תוך פרק זמן דומה‪ ,‬תוך ירידת המהירות‪ ,‬ללא‬
‫התערבות של הטייס בהגאים‪.‬‬
‫‪ ‬המטוס נשוא התקרית ביצע בדיוק את מה שניתן היה לצפות ממנו על פי תצורתו‬
‫ואפיון מערכות המטוס‪.‬‬
‫‪ ‬מכאן ניתן להסיק כי לאורך מספר שניות קריטיות איש מצוות הטייסים בתקרית‬
‫לא הפעיל כוח על ההגאים במישור העלרוד‪ .‬איש מהטייסים לא משך את הסטיק‬
‫בכיוון של הרמת אף ואיש לא דחף את הסטיק לפנים כדי להתנגד למומנט הרמת‬
‫האף החריף שנוצר כתוצאה מפתיחת המנועים‪ ,‬עליית המהירות ומצב המקזז‪.‬‬
‫מסקנות אלו עולות בקנה אחד עם ממצאי ה – ‪ DFDR‬ועדויות אנשי הצוות‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪38‬‬
‫‪ 0.1‬גורם העייפות‬
‫הקברניט והקצין הראשון שהו בתחנה בפרנקפורט החל מיום חמישי ועד ליציאה‬
‫לטיסה ביום ראשון בבוקר‪ .‬שניהם שהו בתחנה עם בני משפחה‪ .‬חניך הטיס הגיע‬
‫לפרנקפורט כאיש צוות לא פעיל (‪.)DH‬‬
‫הטיסה הייתה טיסת יום‪ ,‬כאשר האירוע התרחש בסוף הטיסה‪ ,‬לאחר כארבע שעות‬
‫(‪ 1:10‬שעות) מההמראה‪ .‬הזמן המקומי בתל אביב באותה העת היה ‪ ,43:00 -‬לערך‪.‬‬
‫אנשי הצוות לא התלוננו על עייפות ועל פי דבריהם היו ערניים לחלוטין‪.‬‬
‫בסבירות גבוהה‪ ,‬גורם העייפות לא היה גורם תורם בהתרחשות התקרית‪.‬‬
‫‪ 4.1‬תפקוד צוות הטייסים‬
‫מדובר בתקרית בטיחותית חמורה‪ ,‬בה נקלע מטוס נוסעים בטיסת קו‪ ,‬למצב מוזר‪ ,‬אף‬
‫גבוה באופן חריג ולמהירות נמוכה‪ ,‬על גבול ההזדקרות‪.‬‬
‫הגורמים להתרחשות האירוע‪:‬‬
‫‪ ‬תפקוד לקוי של צוות המטוס בביצוע הליכה סביב‪ ,‬שנבע מחוסר ניסיון של‬
‫אחד הטייסים עומס גבוה על הקשב של הטייסים ועבודת צוות לקויה‪.‬‬
‫‪ ‬מודעות מצבית לקויה של הצוות‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר מיומנות של הטייסים בתרחיש הליכה סביב בגובה‪.‬‬
‫כללי‬
‫הצוות כלל קברניט מאמן וחניך טיס (בעל הגדר ‪ ,)717‬ששימש בתחילה כטייס‬
‫המטיס‪ .‬בנוסף היה בצוות קצין ראשון מוסמך במושב המשקיף‪.‬‬
‫המידע בדבר האפשרות להליכה סביב בגובה‪ ,‬עקב אובדן מנוע של מטוס זר אחרי‬
‫המראה‪ ,‬היה קיים אצל חלק מהצוות‪ ,‬אולם הצוות לא התכונן לתרחיש זה‪.‬‬
‫משהתקבלה הוראת הפקח לבטל את הגישה‪ ,‬הטייס המטיס ביקש לצאת ממוד‬
‫הגישה בדרך שאינה אפשרית בשלב שבו המטוס היה נתון‪ .‬הקברניט הורה לו לצאת‬
‫מהגישה במוד ‪.TOGA‬‬
‫בחירה זו לא הייתה המיטבית בנתונים אלה‪ ,‬שכן היא גרמה מידית להתנתקות הטייס‬
‫האוטומטי ולפתיחת מנוע‪ ,‬דבר שגרם לעלייה משמעותית בעומס על הקשב של‬
‫הטייסים‪.‬‬
‫הדבר פגע בתפקודו של הטייס המטיס‪ ,‬שהיה בעל ניסיון מועט על סוג המטוס ועל‬
‫מטוסי כנף קבועה בכלל‪ ,‬כך שלמעשה הוא חדל מלהטיס את המטוס למשך פרק זמן‬
‫משמעותי‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪39‬‬
‫העומס על הקשב של הקברניט עלה משמעותית‪ ,‬הן בגלל ההליכה סביב בנתונים הנ"ל‬
‫שהיא מורכבת כשלעצמה והן בגלל הצורך לפקח על ביצועיו של הטייס המטיס‪ ,‬שהיה‬
‫חסר ניסיון כאמור‪.‬‬
‫הקברניט זיהה מאוחר את העובדה שהמטוס למעשה לא "מוטס" ולקח את ההטסה‪,‬‬
‫כאשר המטוס כבר עם מצב אף גבוה מאד והמהירות במגמת ירידה חריפה‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬בשלב הזה המטוס כבר היה בהגדרה ב"מצב מוזר אף מעלה"‪ ,‬אולם איש‬
‫מאנשי הצוות לא זיהה זאת ולא הכריז זאת‪ .‬סביר להניח שחוסר זיהוי המצב תרם‬
‫לכך שלא בוצעו הפעולות הנדרשות בכדי לצאת בדרך הקצרה והנכונה ביותר מהמצב‬
‫המוזר‪.‬‬
‫הקברניט‪ ,‬שבשלב זה פעל למעשה לבדו בקבלת הודעה ממערכת המטוס על "מהירות‬
‫נמוכה"‪ ,‬ביצע פעולה אינסטינקטיבית של דחיפה קדימה‪ ,‬תוך פתיחת מנועים לכוח‬
‫מלא‪.‬‬
‫פעולת הדחיפה בסטיק הייתה פעולה נכונה‪ ,‬אולם פתיחת המנועים הייתה פעולה‬
‫שגויה‪ .‬השגיאה בכך שהיא יצרה מומנט הרמת אף המנוגד לתנועת הדחיפה שביצע‪,‬‬
‫עם יעילות אווירודינמית נמוכה עקב המהירות המכשירית הנמוכה‪ ,‬בה היה המטוס‬
‫באותה עת‪.‬‬
‫בשלב זה‪ ,‬הקברניט השתלט על המטוס והמשיך להטיסו ידנית‪ ,‬כאשר הוא פועל‬
‫חלקית לבדו ומבצע גם פעולות שהינן בגדר תפקידו של הטייס ה"מנטר"‪.‬‬
‫הקברניט הורה על קיפול מדפים מ ‪ 41 -‬ל ‪ ,1 -‬במהירות נמוכה באופן משמעותי‬
‫ממהירות התמרון למצב מדפים זה‪ .‬קיפול זה‪ ,‬שבוצע מיד‪ ,‬הגדיל משמעותית את‬
‫זווית ההתקפה וקירב את המטוס להזדקרות‪ .‬איש מאנשי הצוות לא העיר על כך‬
‫שהמהירות בו בוצע הקיפול נמוכה מידי‪.‬‬
‫גם הקיפול למדפים ‪ 4‬נעשה במהירות נמוכה מדי‪ ,‬אולם פחות קריטית מהשלב‬
‫הקודם‪.‬‬
‫חיבור הטייס האוטומטי‪ ,‬דבר שעשוי היה להקטין את העומס על הצוות ולהחזירו‬
‫לעבודת צוות תקינה ‪ -‬נעשה באיחור‪.‬‬
‫למעשה הצוות כשל במספר נושאים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬שליטה לקויה במטוס‬
‫‪ ‬זיהוי לקוי של המצב‬
‫‪ ‬חוסר בקרה צולבת‬
‫‪ ‬עבודת צוות לקויה‬
‫הצוות שיתף פעולה במהלך החקירה באופן פתוח וגלוי ועל כך ראוי לשבחו‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪41‬‬
‫תפקוד הקברניט‬
‫הקברניט מינה את חניך הטיס לשמש כטייס המטיס בשלב הגישה החלטה לגיטימית‬
‫וסבירה‪.‬‬
‫כאשר התקבלה ההוראה ללכת סביב ומשראה הקברניט שהחניך מנסה לבטל את‬
‫הגישה בדרך שאינה אפשרית‪ ,‬הורה לו ללחוץ ‪ - TOGA‬הבחירה היא אפשרית ונהוגה‬
‫בד"כ‪ ,‬אולם אינה המיטבית להליכה סביב בגובה‪.‬‬
‫הקברניט זיהה מאוחר את העובדה שהחניך אינו מטיס למעשה את המטוס ולקח את‬
‫ההטסה מאוחר‪ ,‬כאשר המטוס למעשה כבר נכנס למצב המוזר‪.‬‬
‫הקברניט לא זיהה ולא הגדיר נכון את המצב וביצע בפועל פעולה שהיא מנוגדת לנדרש‬
‫ פתיחת מנועים במקום סגירה‪.‬‬‫בהמשך ההיחלצות‪ ,‬הקברניט פעל למעשה לבדו ולא הפעיל את הטייס שלצדו‪ ,‬בכך‬
‫שפעולות שאמורות להתבצע על ידי הטייס המנטר‪ ,‬כאשר המטוס מוטס ידנית‪ ,‬בוצעו‬
‫למעשה על ידו בעצמו – בכך הקברניט לא ניצל נכון את משאבי הצוות‪.‬‬
‫הקברניט הורה לקפל מדפים למצב ‪ ,1‬במהירות נמוכה באופן משמעותי ממהירות‬
‫התמרון של מצב המדפים‪.‬‬
‫הקברניט הורה לקפל למדפים ‪ 4‬גם כן במהירות נמוכה מהמהירות הנדרשת‪.‬‬
‫הקברניט חיבר טייס אוטומטי בשלב מאוחר‪ ,‬כאשר פעולה זו לו הוקדמה‪ ,‬יתכן‬
‫והייתה מורידה מהעומס בו היה שרוי ומגייסת לפעולה מחודשת את כל הצוות‪.‬‬
‫הקברניט נתן לחניך לבצע את הגישה הבאה לנחיתה ובכך לשקם במידה מסוימת את‬
‫בטחונו העצמי‪ .‬זוהי פעולה ראויה וחיובית‪.‬‬
‫הקברניט יזם וביצע תחקיר בצוות לאחר האירוע‪ ,‬דיווח עליו מידית למנהליו והוציא‬
‫דוח תקרית‪ .‬עם זאת‪ ,‬הערכת חסר של חומרת האירוע תרמה לכך שהוא לא יצר קשר‬
‫עם החוקר הראשי‪ ,‬כנדרש בחוק הטיס וגם לא יזם את הורדת ההקלטה של ‪ ,CVR‬דבר‬
‫שפגם במידה רבה באיכות החקירה‪ ,‬בפרט בתחומים של ההתנהלות בצוות‪.‬‬
‫תפקוד חניך הטיס‬
‫חניך הטיס הינו טייס בעל הגדר ‪ 717‬ברישיונו ובכך היה כשיר לביצוע טיסה זו בכל‬
‫תפקיד‪ ,‬לרבות טייס מטיס‪.‬‬
‫על פי נהלי אל על‪ ,‬אף כי לחניך יש הגדר כאמור‪ ,‬הוא ממשיך בטיסות תחת פיקוח‬
‫מאמן‪ ,‬עד לביצוע מבחן הסמכה פנימי‪ .‬במסגרת זו‪ ,‬צוות המטוס כלל מאמן וחניך‬
‫טיס‪ ,‬לרבות קצין ראשון מוסמך נוסף‪.‬‬
‫לחניך הטיס ניסיון מועט על מטוסי כנף קבועה ופרט לכך סדירות ההדרכה שלו‬
‫הייתה נמוכה‪ .‬זו הייתה טיסתו הראשונה‪ ,‬עם המאמן‪ ,‬לאחר שלושה שבועות של‬
‫טיסה בשירות מילואים‪.‬‬
‫התרחיש של הליכה סביב בגובה לא היה מוכר דיו לחניך והוא לא תורגל על ידו‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪40‬‬
‫מעת שלחץ על ‪ TOGA‬והטייס האוטומטי התנתק‪ ,‬למעשה עומס הקשב עליו התגבר עד‬
‫כדי כך שהוא חדל מלתפקד באופן יעיל וזנח את תפקידו המרכזי כ"טייס מטיס"‪ ,‬קרי‬
‫הטסת המטוס‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬מעת שהקברניט לקח את ההטסה‪ ,‬למשך זמן מה‪ ,‬החניך לא תפקד כחבר‬
‫צוות יעיל‪ ,‬בכך שלא הכריז על מצב המטוס ולא ביצע בקרה צולבת על המהירות‪,‬‬
‫לרבות כאשר התבקש לקפל מדפים ל – ‪ ,1‬במהירות נמוכה משמעותית מהנדרש‪.‬‬
‫לאחר סיום ההיחלצות‪ ,‬החניך קיבל שנית את ההטסה וביצע גישה נוספת‪ ,‬ללא‬
‫אירועים חריגים‪.‬‬
‫למען הסר ספק יודגש‪ ,‬כי מצופה היה מהחניך‪ ,‬שהיה לקראת הסמכתו כקצין ראשון‪,‬‬
‫כי יתפקד ברמת תפקוד גבוהה יותר‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬היות שעדיין היה בגדר חניך‪ ,‬נכון‬
‫שהקברניט המאמן יביא בחשבון‪ ,‬הי הוא יבצע טעויות של חניך‪.‬‬
‫תפקוד הקצין הראשון (המשקיף)‬
‫הקצין הראשון ישב במושב המשקיף במסגרת תפקידו כטייס ביטחון‪ ,‬בטיסת הדרכה‬
‫מסמיכה‪ ,‬תחת נהלי אל על‪.‬‬
‫הקצין הראשון היה מודע לכך שהמטוס עומד להישלח סביב‪.‬‬
‫כאשר זיהה שמצב האף עולה באופן חריג‪ ,‬הוא הכריז על כך בתא‪ ,‬הכרזה אותה שמע‬
‫רק הקברניט (אם בגלל השימוש באוזניות ואם בגלל חלוקת הקשב)‪.‬‬
‫לאחר מכן הכריז שנית על מצב אף גבוה ומהירות יורדת‪.‬‬
‫הקצין הראשון לא זיהה שהמטוס נמצא ב"מצב מוזר" ולא הכריז על כך‪.‬‬
‫כאשר ביקש הקברניט לקפל מדפים במהירות נמוכה‪ ,‬הקצין הראשון לא זיהה זאת‬
‫ולא התריע על כך‪.‬‬
‫ניתן לומר שלקצין הראשון לא הייתה תרומה מעשית למניעת האירוע‪.‬‬
‫תרומתו הייתה בשתי הכרזות על כך שמצב אף גבוה ‪ -‬הכרזות חשובות לכשעצמן‪.‬‬
‫גם בשלב ההיחלצות מהמצב‪ ,‬למעשה לא הייתה לקצין הראשון תרומה משמעותית‪.‬‬
‫ניתן להתרשם‪ ,‬כי היכולת המעשית להתערב בזמן אמת‪ ,‬במהלך התרחשות אירוע‬
‫בטיחותי‪ ,‬ממושב המשקיף במטוס ‪ ,717‬מוגבלת ביותר‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪42‬‬
‫‪ 4.1‬סוגיות נוספות שנדונו בחקירה‬
‫סוגיה א' ‪ -‬ההליכה סביב‬
‫דורות רבים של טייסים גדלים על הפתגם‪" :‬ההולך סביב היום ילך סביב גם מחר"‬
‫שמשמעותו הינה שהליכה סביב מצילה חיים‪ .‬בשורה התחתונה‪ ,‬אין ספק שכאשר‬
‫הדבר נדרש‪ ,‬הליכה סביב הינה פעולה חיונית ויש להתייחס אליה כאל חלק‬
‫מההתנהלות המקצועית הרגילה של טיסת קו‪.‬‬
‫באימוני סימולטור‪ ,‬מתבצעות‪ ,‬כדרישה רגולטורית‪ ,‬מספר הליכות סביב במתארים‬
‫שונים‪ -‬על שני מנועים‪ ,‬על מנוע אחד‪ ,‬ידני ואוטומטי‪ .‬כמו כן‪ ,‬הטייסים נבחנים לפני‬
‫הכניסה למדמה על דקלום ה"שיר" של ההליכה סביב בשני מנועים ועל מנוע אחד‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הליכה סביב‪ ,‬כפי שנדרש הצוות לבצע כאן‪ ,‬למעשה אינה מתורגלת כלל‪,‬‬
‫והתברר‪ ,‬כי היא קשה מאד לביצוע וטומנת בחובה סיכונים לא מעטים‪.‬‬
‫עולם התעופה‪ ,‬בהובלת ארגונים כגון ‪FLIGHT SAFETY FOUNDATION, EUROCONTROL‬‬
‫בשיתוף ארגונים‪ ,‬מפעילים ויצרנים‪ ,‬זיהה שיש בעיה בנושא הליכה סביב ובשנים‬
‫האחרונות בוצעו מספר עבודות ומחקרים בנושא‪ .‬בין היתר‪ ,‬ה‪ FSF -‬הגדיר מטרה‬
‫להוריד בתוך ‪ 40‬שנים את שיעור התאונות הכרוכות בהליכה סביב בשיעור של ‪10%‬‬
‫והוקם צוות עבודה ‪ GO AROUND SAFETY FORUM -‬שערך מחקרים וסקרים‪.‬‬
‫הליכה סביב ככל שהיא קשה ומורכבת לצוות הטיסה‪ ,‬מהווה בעיה קשה ל ‪.ATC -‬‬
‫בשדות רבים בעולם ישנה תנועה צפופה ועמוסה‪ ,‬כאשר בקר הגישה מנסה לצופף עד‬
‫כמה שניתן את המטוסים בכדי למקסם את הקיבולת של השדה ולעיתים נוצר מצב‬
‫בו הוא נאלץ לשלוח סביב מטוס או שהוא גורם למטוס להגיע לגישה לא מיוצבת‬
‫שממנה הצוות נאלץ ליזום הליכה סביב בעצמו‪ .‬הדבר יוצר קושי עצום‪ ,‬שכן כעת יש‬
‫לשלב את אותו המטוס‪ ,‬חזרה בין המטוסים בגישה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬הנסיבות שבהן נשלח המטוס נשוא התקרית סביב נדונו בדוח ‪.400-41‬‬
‫צוות החקירה עיין בשני מסמכים עיקריים ובמספר פרסומים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬סיכום ממצאי ‪ GO AROUND SAFETY FORUM‬שהתכנס בבריסל בחודש יוני‬
‫‪ ,0041‬בהובלת ‪FSF, ERA, EUROCONTROL‬‬
‫‪ ALAR BRIEFING NOTE 6.2 ‬בנושא ‪ ,MANUAL GO AROUND‬מסמך של ‪,ALAR‬‬
‫שהינו צוות שהוקם על ידי ‪ FSF‬שעיסוקו הפחתת שיעור התאונות בגישה ונחיתה‬
‫‪( APPROACH AND LANDING ACCIDENT REDUCTION‬הצוות גם גיבש את‬
‫הקריטריונים המקובלים כיום בתעופה לגישה מיוצבת ומצוטטים ב‪.)FCTM -‬‬
‫מתוך ממצאי ‪:GO AROUND SAFETY FORUM‬‬
‫‪ ‬שיעור ההליכות סביב בטיסות קו מסחריות ‪ ,1 – 4‬לכל ‪ 4,000‬גישות‪.‬‬
‫‪ ‬באחת מכל ‪ 40‬הליכות סביב נרשם אירוע בטיחות חריג‪ ,‬בין היתר חריגה‬
‫ממעטפת הטיסה של המטוס‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪43‬‬
‫‪ ‬הליכה סביב הינה אירוע נדיר בחייו המקצועיים של טייס‪ .‬טייס טיסות קו קצרות‬
‫(‪ )SHORT HAUL‬חווה בממוצע הליכה סביב פעם עד פעמיים בשנה‪ ,‬כאשר טייס‬
‫בטיסות קו ארוכות (‪ )LONG HAUL‬חווה הליכה סביב בממוצע אחת לשנתיים‪,‬‬
‫עד שלוש‪.‬‬
‫‪ ‬ביצוע הליכה סביב יכול להיות כרוך בין היתר בסיכונים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬ביצוע לא אפקטיבי של התחלת הליכה סביב עלול לגרום לאבדן שליטה ‪.LOC‬‬
‫‪ ‬שליטה לקויה במטוס במהלך הביצוע עלול לגרום לאבדן שליטה ו‪.CFIT -‬‬
‫‪ ‬ביצוע בנתיב לא נכון עלול לגרום לתאונה או ‪.CFIT‬‬
‫‪ ‬ניסיון מועט של אחד או יותר מהטייסים עלול לגרום לביצוע לקוי‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים של עודף אנרגיה עלולים להביא לביצוע לקוי של הליכה סביב בגלל חוסר‬
‫שליטה והבנה איך לנהל את מצב האף של המטוס‪.‬‬
‫‪ ‬אימון טייסים בהליכה סביב חייב להיות חלק מתוכנית ניהול הבטיחות של‬
‫החברה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ה ‪ PM -‬עלול להיות לא אפקטיבי ולגרום לביצוע לקוי של הליכה סביב‪.‬‬
‫‪ ‬הבנה לקויה של האוטומציה עלולה לגרום לביצוע לקוי‪.‬‬
‫‪ ‬הבנה לקויה של טייסים את אופן ההתנהגות של המטוס במישור העלרוד‪.‬‬
‫מספר מסקנות והמלצות רלוונטיות של צוות ‪:GO AROUND SAFETY FORUM‬‬
‫גובשו אסטרטגיות לעניין קבלת החלטה על הליכה סביב‪ .‬אסטרטגיות לביצוע בטוח‬
‫של הליכה סביב‪:‬‬
‫‪ ‬לוודא‪ ,‬כי המודעות של צוותי האוויר והאימון שהם מקבלים‪ ,‬משקפים נכונה את‬
‫הסיכונים בתרחישים שונים של הליכה סביב‪.‬‬
‫‪ ‬לבצע הערכה מחודשת של מדיניות המפעילים בנושא הליכה סביב נהלים ותיעוד‪,‬‬
‫כדי לשפר את האפקטיביות את הבהירות וההבנה‪.‬‬
‫‪ ‬לוודא שמצבים של חוסר ניסיון של אחד או יותר מחברי הצוות אינו משפיע לרעה‬
‫על יכולת הניטור ההדדית האפקטיבית במהלך גישה‪ ,‬נחיתה או הליכה סביב‪.‬‬
‫מסקנות רלוונטיות במישור הכללי‪:‬‬
‫‪ ‬לשפר את ההבנה ההדדית בין מפעילים לבין יחידות הבקרה‪ ,‬בנוגע לנהלים‬
‫ולאופן ביצוע הליכה סביב‪.‬‬
‫מסקנות רלוונטיות בנוגע לתפעול המטוס‪:‬‬
‫‪ ‬בקרה הדדית יעילה צריכה להכיר בצורך לשלב בתהליך טייסים חסרי ניסיון כדי‬
‫לקבל מהם תרומה מועילה בתהליך‪.‬‬
‫‪ ‬הומלץ למפעילים לדרוש מהקברניט בפיקוד לדווח בכל הליכה סביב את הנסיבות‬
‫ואופן הביצוע‪ ,‬בכדי לנהל מעקב יעיל להבנת התהליכים ושיפור רמת הביצוע‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪44‬‬
‫‪ ‬טייסים צריכים להפגין רמת ביצוע נאותה של הליכה סביב‪ ,‬בכל תרחיש אפשרי‪,‬‬
‫באנרגיה גבוהה או נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬אימון תקופתי בהליכות סביב חייב לכלול תרחישים שונים‪ ,‬לא רק הליכות סביב‬
‫מגובה המינימה או מסף הגובה בו מוגדרת גישה כ"לא מיוצבת"‪ .‬הליכות סביב‬
‫צריכות להיות מתורגלות מגבהים שונים‪ ,‬במשקלי נחיתה מקובלים וגם בכוח‬
‫הליכה סביב מלא‪.‬‬
‫‪ ‬לשלב באימונים ובהדרכה לקחים שנלמדו מאירועי בטיחות שאירעו במקרים של‬
‫הליכה סביב‪.‬‬
‫‪ ‬המפעילים צריכים לקבוע כללים ברורים באשר לאופן הניטור ההדדי בין אנשי‬
‫הצוות‪ -‬אבחנה‪ /‬התראה‪ /‬לקיחת שליטה‪ .‬אנשי צוות נוספים‪/‬משקיפים‪ ,‬צריכים‬
‫להבין היטב את תפקידם בניטור התהליך‪.‬‬
‫‪ ‬אימון טייסים בביצוע הליכה סביב אוטומטית ונוהל ביצוע הליכה סביב צריכים‬
‫להיכלל באופן ברור במדיניות ההפעלה של החברה‪.‬‬
‫‪ ‬לטייסים צריכה להיות הבנה מעמיקה של תכונות הטיסה של מטוסם במישור‬
‫העלרוד‪ .‬הדבר צריך להיות מגובה באופן תיאורטי ובאימונים בסימולטור‪ ,‬בהם‬
‫יתורגלו תרחישים של הליכה סביב בכוח מלא ולאו דווקא בכוח חלקי‪ ,‬כפי שניתן‬
‫לבצע בחלק מהמצבים‪.‬‬
‫המלצות לרשויות התעופה‪:‬‬
‫‪ ‬לבצע הערכה מחודשת של דרישות האימון בנושא הליכה סביב בכדי שישקפו את‬
‫המלצות הצוות‪ ,‬כפי שבאות לידי ביטוי במסמך זה‪.‬‬
‫בנוסף יש במסמך המלצות ליצרני המטוסים וליחידות הבקרה‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬אוזכרו סעיפים רלוונטיים מתוך מסמך בן ‪ 41‬עמודים‪ ,‬בתרגום‬
‫חופשי לעברית‪ .‬כפי שניתן להתרשם‪ ,‬יש התייחסות מפורשת‪ ,‬במסמך הנדון‪ ,‬לסוגיות‬
‫בהן נתקל צוות הטיסה ובהן דן צוות החקירה וביניהן‪:‬‬
‫‪ ‬הבנת תכונות הטיסה של המטוס‪ ,‬במישור העלרוד‪ ,‬מצד צוותי האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬הצורך להתאמן תקופתית בתרחישי הליכה סביב שאינם דווקא במינימה‬
‫‪ ‬הנחיות מקצועיות ברורות של המפעיל ביחס לאופן ביצוע הליכה סביב‬
‫בתרחישים שונים‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד יעיל של צוות הטיסה בנסיבות בהן אחד או יותר מהטייסים הוא בעל‬
‫ניסיון מועט‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪45‬‬
‫האווירודינמיקה של המטוס בהליכה סביב מתוך ‪:ALAR BRIEFING NOTE 6.2‬‬
‫בשונה מהמראה בה המטוס מקוזז למצב והכוח נמצא במצבו המתאים‪ ,‬הרי בהליכה‬
‫סביב המטוס מקוזז לגישה ופועלים על המטוס כוחות אווירודינמיים משמעותיים‪,‬‬
‫בעיקר במישור העלרוד‪ ,‬תוך שינוי במצב טיסה‪ ,‬מהירות‪ ,‬גרר ועוד‪.‬‬
‫מיקומם של המנועים על המטוס קובע את עוצמת השפעת כוח המנועים על העלרוד‬
‫והשפעה זו מוקצנת בתרחיש של הליכה סביב‪.‬‬
‫‪ ‬בתרחיש של הליכה סביב בגובה נמוך‪ ,‬על הטייס לוודא איבוד גובה מינימלי‪,‬‬
‫לפיכך עליו להרים את האף‪ ,‬לפתוח מנועים לכוח הליכה סביב ולבחור ‪.TOGA‬‬
‫‪ ‬הרמת האף‪ ,‬פתיחת הכוח וקיפול מדפים גורמים כולם למומנט הרמת אף‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר זמן קצר‪ ,‬נדרש פחות כוח להרמת האף ולהיפך‪ -‬יש צורך בכוח נגדי בכדי‬
‫לעצור את האף במצב הנדרש‪.‬‬
‫‪ ‬לפיכך נדרש להפסיק למשוך‪ ,‬להתחיל לדחוף קלות ולקזז קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬על הטייס להטיס את המטוס‪ ,‬תוך בקרה צמודה על מכשירי המטוס באמצעות‬
‫‪.PFD‬‬
‫‪ ‬במידה ומצב האף לא יוטס באופן פוזיטיבי‪ ,‬המטוס ימשיך להרים אף ויגיע למצב‬
‫בו‪ ,‬למרות כוח המנוע‪ ,‬המהירות תרד!‬
‫באשר להליכה סביב ידנית נקבעו במסמך שלושה כללים בסיסיים ('‪:)THREE P‬‬
‫‪ - PITCH ‬לקבוע ולשמור את המצב הנדרש‪.‬‬
‫‪ - POWER ‬פתיחה ושמירה על כוח הליכה סביב כנדרש‪.‬‬
‫‪ - PERFORMANCE ‬בקרה על ביצועי המטוס‪.‬‬
‫בכדי לבצע הליכה סביב ידנית בטוחה נקבעו ההמלצות הבאות‪:‬‬
‫לטייס המטיס (‪)PF‬‬
‫‪‬‬
‫להכריז על הליכה סביב‪ ,‬ללחוץ ‪ TOGA‬וללוות את המצערות‪.‬‬
‫‪ ‬להרים אף למצב הנדרש על פי ה‪.FD -‬‬
‫‪ ‬לוודא כוח נדרש וגובה עולה‪.‬‬
‫‪ ‬לוודא ולהנחות על שינויי תצורה על פי הנדרש‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר הכוח מתגבר‪ ,‬להיות מוכן להתנגד על ידי דחיפה וקיזוז קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬אסור לאפשר למצב האף לעבור את הערכים הנדרשים או המכסימליים‬
‫המקובלים בסוג המטוס‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪46‬‬
‫לטייס ה"מנטר" (‪)PM‬‬
‫‪‬‬
‫לבצע את הוראות המטיס באשר לקיפול מדפים‪.‬‬
‫‪ ‬להכריז על שיעור נסיקה חיובי ובהתאם להוראות המטיס לקפל גלגלים‪.‬‬
‫‪ ‬לוודא‪ ,‬כי המודים הנדרשים מופיעים על ה‪ FMA -‬ולהכריז עליהם‪.‬‬
‫‪ ‬להכריז את מצב הטייס האוטומטי‪ -‬מחובר או מנותק‪.‬‬
‫‪ ‬לבקר ולהכריז על המהירות‪ ,‬כיוון וקצב השינוי בה‪ ,‬בפרט בירידה‪.‬‬
‫‪ ‬לבקר ולהכריז על מצב האף‪ ,‬כאשר הוא מתחיל לחרוג מהנדרש‪.‬‬
‫‪ ‬לבקר ולהכריז על הטיה חריגה‪.‬‬
‫‪ ‬לבקר ולהכריז על כוח המנוע‪ ,‬במידה והוא אינו מתאים לנדרש‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫‪ ‬חובה להקפיד על שלושת הכללים הבסיסיים כפי שפורטו למעלה‪ :‬עלרוד‪ ,‬כוח‬
‫וביצועים‪.‬‬
‫‪ ‬חובה להקפיד על חלוקת מטלות ועבודת צוות נכונה ועל פי ה ‪.SOP -‬‬
‫הסעיפים שצוטטו מוכיחים‪ ,‬כי התרחיש שצוות המטוס נשוא התקרית נקלע אליו‪,‬‬
‫אינו מפתיע והוא למעשה צפוי לחלוטין‪ ,‬ולכן חובה להתכונן אליו ולהתאמן עליו!‬
‫סוגיה ב' ‪ -‬השימוש באוזניות מפחיתות רעש‬
‫כפי שצוין‪ ,‬במרבית מטוסי צי ‪ 717‬בחברת אל‪-‬על מותקנות אוזניות מפחיתות רעש‪.‬‬
‫ההתקנה איננה בתצורה אחידה והאוזניות הינן מתוצרת שני יצרנים שונים‪.‬‬
‫במטוסים בהם מותקנות אוזניות יש ‪ ,STUCK PTT‬משמע‪ -‬לחצן השידור המותקן על‬
‫הסטיק‪ ,‬במצב של שידור בקשר פנים‪ ,‬נתפס במצב של ‪ .HOT MIC‬הדבר מאפשר לשני‬
‫אנשי הצוות הפעיל לשוחח חופשי ביניהם‪ ,‬בלי הצורך ללחוץ על לחצן השידור‪ .‬במצב‬
‫זה גם איש צוות קרקע‪ ,‬אם הוא מחובר לשקע ה‪ FLT INTERPHONE -‬יכול לשמוע‬
‫את השיחה‪.‬‬
‫איש צוות נוסף‪ ,‬מכיסא המשקיף‪ ,‬החובש אזניות‪ ,‬יכול לשמוע את השיחה‪ ,‬אולם בכדי‬
‫לשדר הוא צריך מיקרופון ועליו ללחוץ על לחצן שידור הממוקם בפאנל השידור שלו‪,‬‬
‫ב ‪.OVERHEAD PANEL -‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪47‬‬
‫במצב של ‪ ,HOT MIC‬יש הנחתה של עוצמת הרמקולים בתא הטייסים‪ .‬ידועים אירועי‬
‫בטיחות בהם אנשי צוות הורידו אוזניות בשיוט‪ ,‬אולם אחד או שניים מהם לא שחררו‬
‫את לחצן השידור התפוס ובכך נמנע מהם לשמוע שידורים בקשר‪ ,‬חוץ מהרמקולים‪.‬‬
‫התקנת האוזניות בחלק מהמטוסים אינה מקורית וקיימת שונות בהתקנים הנלווים‪,‬‬
‫כמו‪ :‬לחלק מהמטוסים יש ‪ PTT‬נוסף על ה‪ GLARE SHIELD -‬שמאפשר להשתמש בו‪,‬‬
‫כאשר לחלק אחר אין‪ ,‬מחייב לשחרר את ה‪ PTT -‬התפוס או להשתמש במפסק‬
‫השידור הממוקם על פאנל השליטה שלצדו‪.‬‬
‫במרבית המטוסים יש אוזניות אקטיביות רק לצוות הפעיל‪ .‬במטוסי ‪ 100‬יש אוזניות‬
‫אקטיביות גם למשקיף‪ .‬במצבים בהם שני אנשי הצוות יושבים עם אוזניות המכסות‬
‫במלואן את האוזניים‪ ,‬עלול להיות קושי לשמוע את המשקיף‪ ,‬כפי שהיה במקרה דנן‪.‬‬
‫לשם כך‪ ,‬יש המשתמשים באוזניות אלו‪ ,‬בקטעים קריטיים של הטיסה‪ ,‬כאשר הן‬
‫מכסות חלקית את האוזן המופנית אל מרכז התא‪ ,‬מצב שמפחית כמובן את יעילות‬
‫השימוש באוזניה‪.‬‬
‫נוהל השימוש הושאר לשיקול הקברניט‪ ,‬כאשר יש המלצה של הצי להותיר אוזן‬
‫חשופה‪ ,‬מתחת גובה ‪ 40,000‬רגל‪.‬‬
‫לאחר האירוע‪ ,‬משהתברר‪ ,‬כי המשקיף העיר דבר מה ולפחות אחד מאנשי הצוות לא‬
‫שמע את הערתו‪ ,‬הוצאה הנחיה של הצי שכאשר יש איש צוות נוסף במושב המשקיף‪,‬‬
‫על אנשי הצוות להותיר אוזן חשופה‪.‬‬
‫הותרת הגדרת אופן השימוש לשיקול הקברניט והשונות בין ההתקנות‪ ,‬גורמת למעשה‬
‫לסוג של בלבול וחוסר בנוהל תפעול אחיד‪ ,‬דבר הסותר את עקרונות ההפעלה האחידה‬
‫ ‪.STANDARD OPERATING PROCEDURES‬‬‫סוגיה ג' ‪ -‬איש הצוות נוסף בתא בקטעים הקריטיים של הטיסה‬
‫בעת התרחשות התקרית היה נוכח בתא איש צוות נוסף ‪ -‬קצין ראשון מוסמך‪.‬‬
‫נוכחותו בתא נדרשה מתוקף העובדה שאחד מאנשי הצוות הפעיל לא היה מוסמך‬
‫כקצין ראשון בחברת אל על‪ ,‬אף על פי שעל פי ההגדר ברישיונו‪ ,‬כפי שהונפק על ידי‬
‫רשות התעופה האזרחית‪ ,‬היה מוסמך לכך‪.‬‬
‫בקובץ הוראות אגף מבצעי אוויר של אל‪-‬על קיים נוהל המטפל בנושא זה‪ .‬הנוהל אינו‬
‫מתייחס דווקא לטיסות הדרכה‪ ,‬כמו במקרה דנן‪ ,‬אלא לטיסות קו רגילות‪.‬‬
‫על פי נוהל זה‪ ,‬נוכחות איש צוות נוסף בתא‪ ,‬בהרכבי צוות המאפשרים זאת (צוות‬
‫מוגבר או כפול ) נדרשת‪ ,‬לצורכי בטיחות טיסה בלבד‪ ,‬למעט במקרים בהם הדבר עלול‬
‫לשבש את מנוחת אנשי הצוות בצורה בה הדבר עלול לפגוע בבטיחות הטיסה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪48‬‬
‫למעשה‪ ,‬בצי ‪ ,717‬למעט בטיסות הדרכה מסמיכה‪ ,‬נוהל זה כמעט ואינו מיושם‪,‬‬
‫מסיבה זו ומהסיבה שהתנאים בתא אינם נוחים‪ ,‬התא קטן‪ ,‬צפוף וזווית הראיה של‬
‫היושב בכיסא המשקיף אינה נוחה (יחסית לתאי טייס של מטוסים רחבי גוף)‪.‬‬
‫יעילותו של איש הצוות הנוסף במניעת אירועי בטיחות שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫מחד גיסא‪ ,‬מדובר בעוד זוג עיניים ואוזניים של טייס מנוסה‪ .‬מוכרים מספר מקרים‬
‫בהם הייתה תרומה מסוימת של איש צוות נוסף לזיהוי ולהתמודדות מול אירועים‬
‫בהם היה סיכון לבטיחות הטיסה‪.‬‬
‫מאידך גיסא‪ ,‬תאי הטייס של המטוסים המודרניים מוגדרים לתפעול על ידי צוות‬
‫מזערי של שני טייסים‪ .‬נוכחות של איש צוות נוסף עלולה לערער את שיווי המשקל‬
‫בתא‪ ,‬בפרט אם מדובר בטייס בכיר יותר מהיושבים בחזית‪.‬‬
‫על פי נהלי אל על כיום‪ ,‬אפשרי מצב בו הקברניט בפיקוד אינו מאייש בפועל את מושב‬
‫הקברניט‪ ,‬בעת המראה או נחיתה‪ ,‬ובמקומו יושב קברניט אחר‪ .‬מהם גבולות‬
‫ההתערבות של אותו קברניט בפיקוד בנסיבות אלה? לכאורה על פי הנוהל המדובר‪,‬‬
‫עליו להתערב רק בנושאי בטיחות‪ .‬מצד שני ‪ -‬יש לו את האחריות הכוללת כלפי‬
‫הרשות ומנהליו על התנהלות הטיסה‪.‬‬
‫ידועים מקרים בתעופה העולמית בהם נוכחות של איש צוות נוסף במושב המשקיף לא‬
‫עזרה לזהות אירועי בטיחות בהתהוותם ולא תרמה לבטיחות הטיסה‪ .‬למשל‪:‬‬
‫‪ ‬טיסה ‪ 4114‬של ‪ TURKISH‬מחודש פברואר ‪ 0001‬באמסטרדם‪.‬‬
‫‪ ‬טיסה ‪ 041‬של ‪ ASIANA‬מחודש יולי ‪ 0041‬בסן פרנסיסקו‪.‬‬
‫בשתי התאונות הקטלניות נמחו המטוסים בשלב הגישה לנחיתה‪ ,‬בטיסות הדרכה‪,‬‬
‫כאשר נכחו בתא ‪ 1‬טייסים‪ ,‬כולל מאמנים ובוחנים ואיש מהם לא הבחין בירידת‬
‫מהירות של המטוס לתחום בלתי נשלט!‬
‫גם בטיסת אל על ‪ 107‬לאילת‪ ,‬מחודש אפריל ‪ ,0041‬היה קברניט נוסף במושב המשקיף‬
‫ולמעשה הוא לא תרם למניעת האירוע הבטיחותי החמור (דוח חקירה מס' ‪.) 10-41‬‬
‫הקצין הראשון המוסמך שישב במושב המשקיף היה מעורה בנעשה‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬
‫מרגע שהתחילה להתפתח התקרית‪ ,‬תרומתו למעשה הייתה מועטה וכללה בעיקר את‬
‫ההכרזה על כך שמצב האף גבוה‪ .‬את ההכרזה הזו שמע הקברניט אולם החניך לא‬
‫שמע‪ ,‬יתכן שבגלל קשב חסר ויתכן שבגלל הימצאות אוזניות מפחיתות רעש על אוזניו‪.‬‬
‫גם בתחקיר שנערך בצוות לאחר מכן‪ ,‬זכרונו באשר לפרטים חשובים‪ ,‬כגון מה היה‬
‫מצב האף‪ ,‬היה חסר‪ ,‬בדיוק כמו שני חברי הצוות האחרים‪.‬‬
‫הנושא הוא מורכב‪ ,‬הדעות לגביו חלוקות ויש להותירו ב"דרוש עיון"‪.‬‬
‫יש לקבוע‪ ,‬כי בכל הרכב צוות‪ ,‬ללא קשר למספר הנוכחים בתא ולמעמדם‪ ,‬האחריות‬
‫לתפעולו הבטוח של המטוס מוטלת על כתפי אנשי הצוות הפעיל במושביהם ‪ -‬הטייס‬
‫המפקד (הקברניט) ואיש הצוות הנוסף שאתו (קצין ראשון או חניך הטיס)‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪49‬‬
‫סוגיה ד' ‪ -‬קליטה והדרכת אנשי צוות אוויר בחברת אל על‪:‬‬
‫חברות תעופה מסחריות נוקטות במספר שיטות לצורך קליטה של אנשי צוות אוויר‬
‫לשורותיהן‪ .‬ישנן חברות (כדוגמת ‪ )LUFTHANSA ,KLM‬המקיימות אקדמיה‪ ,‬אליה‬
‫נקלטים מועמדים הנמצאים מתאימים‪ ,‬בה הם עוברים את כל שלבי האימון‬
‫וההכשרה החל מהבסיס ועד ההגדר על המטוס אותו הם אמורים להטיס‪ .‬לעומתן‪ ,‬יש‬
‫חברות הקולטות טייסים "מן המוכן"‪ ,‬בעלי רישיונות ומבצעת להם קליטה והסמכה‬
‫על פי צרכי החברה‪.‬‬
‫לכל שיטת קליטה יש את יתרונותיה וחסרונותיה‪ .‬קליטה באמצעות אקדמיה‬
‫מבטיחה‪ ,‬כי איש צוות אוויר יעבור חינוך והדרכה מסודרים על פי תפיסת ההפעלה של‬
‫החברה‪ .‬מאידך ‪ -‬איש צוות כזה הוא כמעט בהכרח חסר ניסיון תעופתי קודם‪.‬‬
‫קליטה של טייסים בעלי רישיון הינה מהירה יותר שכן החברה הקולטת אינה נדרשת‬
‫ללמד את המועמדים "אלף‪ -‬בית" והטייסים המתקבלים הינם בעלי ניסיון תעופתי‬
‫קודם‪ ,‬לפי מינימום שאותו דורשת החברה‪.‬‬
‫מבין מקורות הטייסים המתקבלים לחברות התעופה בישראל‪ ,‬המספר הגדול ביותר‬
‫הינו יוצאי חיל האוויר ממגזרים שונים‪ ,‬המהווים‪ ,‬לכאורה‪ ,‬קבוצת איכות‪ .‬אלא‬
‫שהתכונות הנדרשות מטייס קרב או טייס מסוקים עלולות להיות שונות מהותית‬
‫מאלו הנדרשות מטייס בנתיבי אוויר‪ .‬ההרגלים המוקנים לטייסי חיל אוויר עלולים‬
‫לעמוד לרועץ לטייס בהובלת נוסעים‪ .‬בנוסף‪ ,‬לעיתים מדובר בקבוצת גיל מבוגרת‪,‬‬
‫יחסית לטייסים הנקלטים בחברות תעופה זרות‪ ,‬דרך האקדמיות‪ ,‬שבה ההרגלים‬
‫טבועים עמוק בטבע האדם‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬הדבר נכון שבעתיים לגבי טייסים ממערך‬
‫המסוקים שלהם אין כמעט ניסיון קודם בהטסת כנף קבועה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬יש חברות תעופה שאינן מחשיבות ניסיון על כנף סובבת כניסיון רלוונטי לצורך‬
‫קליטה לעבודה‪.‬‬
‫חברות התעופה הישראליות‪ ,‬קולטות טייסים בעלי רישיונות מתאימים ומבצעת להם‬
‫הדרכה והסמכה על פי צרכיהן‪ .‬כך גם מתקיים בחברת אל על‪ ,‬שהיא חברת התעופה‬
‫המסחרית הגדולה בישראל‪ ,‬קולטת‪ ,‬מאמנת ומעסיקה את מספר הטייסים הגדול‬
‫ביותר מבין החברות הישראליות‪.‬‬
‫בחברת אל על‪ ,‬מעת שהוגדר הצורך לקלוט טייסים ומתפרסמות מודעות‪ ,‬מתבצע‬
‫הליך מיון קפדני בו נלקחים בחשבון פרמטרים רבים ובסיכומו של תהליך מתקבלים‬
‫טייסים לחברה במעמד של חניכי טיס‪ .‬לאחר תקופת הדרכה קרקעית‪ ,‬נשלחים‬
‫החניכים למדמה טיסה‪ ,‬בו הם עוברים תהליך של הדרכה והסמכה‪.‬‬
‫בסיום התהליך מתבצע מבחן‪ ,‬בנוכחות בוחן של רת"א ‪ ,‬או לחילופין בוחן ממונה‪ ,‬כזה‬
‫שהוסמך על ידה לבצע מבחני הסמכה בשמה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪51‬‬
‫לאחר עמידה בדרישות מקבל החניך את ההגדר ברישיונו ‪ ,TYPE RATING‬בכך הוא‬
‫עומד בדרישות רת"א‪ ,‬לשמש איש צוות פעיל של המטוס‪ ,‬כהגדרתו בתקנות הטיס‪.‬‬
‫יצוין‪ ,‬כי החברה איננה מסתפקת בהסמכה זו ומוסיפה טיסות "הדרכה מסמיכה"‬
‫בקו‪ ,‬בהן החניך‪ ,‬על אף ההגדר ברישיונו‪ ,‬טס עם קברניט מאמן או בוחן‪ ,‬כאשר בצוות‬
‫נוכח קצין ראשון מוסמך נוסף‪ .‬בסיום טיסות הדרכה אלה ניגש החניך למבחן הסמכה‬
‫ומשעבר אותו הוא הופך לקצין ראשון מן המניין בחברה‪.‬‬
‫אל תהליך המיון‪ ,‬הקליטה וההסמכה ניגשים טייסים ממגזרים שונים‪ ,‬קבוצות גיל‬
‫שונות‪ ,‬כגון‪ :‬יוצאי חיל האוויר אחרי חתימה קצרה‪ ,‬גמלאי חיל האוויר‪ ,‬טייסים‬
‫מהמגזר הפרטי‪ ,‬טייסים בעלי ניסיון על סוג המטוס או סוגי מטוס דומים‪ ,‬טייסי קרב‬
‫בצוותא עם טייסי תובלה‪ ,‬מסוקים וכיוצא באלה‪ .‬מכאן שהשונות בין החניכים רבה‪.‬‬
‫אין דין אדם שטס ‪ 10‬שנה במערך התובלה כדין אדם שטס ‪ 10‬שנה על כנף סובבת‪.‬‬
‫חברת אל על איננה בוחנת את כישורי הטיסה הרלוונטיים של החניך טרם קליטתו‪,‬‬
‫אלא רק במהלך התהליך‪ ,‬כך שיכולת הניבוי‪ ,‬לגבי יכולתו של החניך להסתגל‬
‫ולהיקלט בסופו של תהליך בחברה‪ ,‬מוגבלת‪.‬‬
‫באירוע דנן‪ ,‬היה מעורב חניך טיס בן ‪ ,10‬שמקורו במערך המסוקים של חיל האוויר‪.‬‬
‫מדובר לכל דבר ועניין בקצין ואדם ראוי‪ ,‬יחד עם זאת חסר ניסיון בכנף קבועה‪ ,‬כמעט‬
‫לחלוטין (למעט טיסות שאותן ביצע לצורך קבלת רישיון מסחרי)‪.‬‬
‫בתהליך ההדרכה של חברת אל על לא נלקח למעשה בחשבון הניסיון הקודם של‬
‫הטייס‪ ,‬כמו גם לכמה נוספים שאינם ממגזר התובלה‪ .‬למעשה‪ ,‬טייס בעל ניסיון‬
‫בתובלה מקבל את אותו הסילבוס כפי שמקבל טייס ללא ניסיון כזה‪ ,‬למרות שחסרים‬
‫לשני מושגי יסוד בהטסת מטוסים בעלי כנף קבועה‪ .‬הדבר נכון‪ ,‬במידה מסוימת‪ ,‬גם‬
‫לגבי קליטה של טייסי קרב‪ ,‬שאמנם מנוסים בהטסת כנף קבועה‪ ,‬אולם אין להם‬
‫ניסיון בעבודת צוות‪ ,‬כמקובל בתעופה המסחרית האזרחית‪.‬‬
‫גם אם טייס כזה עמד בסיכומו של דבר במבחן ההסמכה וקיבל את ההגדר המתאים‪,‬‬
‫עדיין הוא חסר ניסיון רלוונטי שעלול לעמוד מולו‪ ,‬במצב בו דברים משתבשים או‬
‫יוצאים מגבולות המוכר והמתורגל‪ .‬חוסר ניסיונו עלול לעמוד לו לרועץ וחלוקת הקשב‬
‫שלו עלולה שלא לעמוד בעומס ובכך אפשר שלא לתפקד כאיש צוות יעיל‪.‬‬
‫מסקנת צוות החקירה‪ ,‬כי מצב כזה היה גורם מרכזי באירוע נשוא החקירה‪ .‬אף כי‬
‫החניך עמד בכל הדרישות והוסמך על ידי רת"א‪ ,‬בקטעים הקריטיים של הטיסה‬
‫ובפרט כאשר התרחש האירוע החריג‪ ,‬הוא כמעט שפסק מלתפקד‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪50‬‬
‫סוגיה ה' ‪ -‬דיווח על תקרית בטיחותית‪ ,‬סיווג החומרה ושמירת חומר חקירה‬
‫סעיף ‪ 403‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪ 0044‬קובע‪:‬‬
‫‪( . 403‬א) היה אדם מעורב באירוע בטיחותי‪ ,‬ימסור הודעה על כך‪ ,‬בכתב או בדרך‬
‫אחרת שקבע השר‪ ,‬לחוקר הראשי‪ ,‬בתוך ‪ 01‬שעות מקרות האירוע הבטיחותי או‬
‫מנחיתת כלי הטיס שהיה מעורב אירוע‪ ,‬לפי המאוחר ולפי העניין‪ ,‬ובה יציין‪ ,‬בין‬
‫השאר‪ ,‬את מקום האירוע‪ ,‬זמן האירוע ופרטיו‪.‬‬
‫(ב) ( ‪ )4‬בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א)‪ ,‬היה אדם מעורב באירוע בטיחותי חמור‪,‬‬
‫ימסור הודעה על כך בעל פה‪ ,‬בעצמו וללא דיחוי‪ ,‬לחוקר הראשי‪.‬‬
‫הודעה מידית בעל פה וללא דיחוי לחוקר הראשי בנסיבות של תקרית חמורה‪ ,‬כפי‬
‫שנקבע בסעיף ‪( 403‬ב) דלעיל‪ ,‬מאפשרת לחוקר הראשי לקיים את חובתו החוקית‬
‫לפתוח בחקירה על פי סעיף ‪ 440‬לחוק‪ ,‬ולתת הנחיות מתאימות לשמירה על חומר‬
‫רלוונטי‪ ,‬לרבות הקלטות‪.‬‬
‫מכאן שקביעת חומרת התקרית הינה בעלת משמעות לגבי אופן ההודעה ומועדה‬
‫ועלולה להיות בעל השפעה על היכולת לקבל חומר רלוונטי ולקיים חקירה יעילה‪.‬‬
‫הקברניט שהיה מעורב בתקרית זו דיווח עליה כחוק‪ ,‬על פי הערכתו את החומרה‬
‫כנמוכה‪ .‬אפשר שאם היה הקברניט היה מעריך את התקרית כחמורה‪ ,‬היה מודיע‬
‫בעצמו‪ ,‬בעל פה וללא דיחוי‪ ,‬לחוקר הראשי על התקרית‪ ,‬והאחרון היה מנחה אותו‬
‫לשמור את הקלטת ה ‪ ,CVR -‬דבר שלא נעשה במקרה דנן‪ .‬אי שמירת ההקלטה פגע‬
‫ללא ספק ביכולת לתחקר את האירוע באופן מדויק ומקיף יותר‪.‬‬
‫לאנשי צוות המעורבים בתקרית בטיחותית בכלל ובפרט כאשר מדובר באחריות‬
‫אישית‪ ,‬יש נטייה "טבעית" להערכת חסר של החומרה‪ .‬לעיתים הדבר נובע מכך‬
‫שלצוות אין מודעות מלאה למה שהתרחש והתמונה מתבהרת רק במהלך התחקיר‪.‬‬
‫על גב טופס דוח תקרית‪ ,‬בהתאם לחקיקה‪ ,‬יש הנחיות לגבי חובת הדיווח‪ ,‬הגדרות‪,‬‬
‫דגשים ופעולות ‪ -‬בין היתר ההנחיה להוריד נתוני ‪ DFDR‬ו ‪ CVR -‬אם הדבר רלוונטי‪.‬‬
‫בגב הטופס קיימת גם רשימת דוגמאות לתקריות חמורות שתפקידה לשמש רשימת‬
‫מינימום מוסכמת לסף התקריות החמורות‪ .‬במקרה של ספק‪ ,‬אין כל רע בהערכת יתר‬
‫של חומרת תקרית‪ ,‬נהפוך הוא‪ .‬הדבר יכול לשמור על המדווח מפני מעבר על הוראות‬
‫החוק ולאפשר לבצע חקירה יעילה של האירוע‪ .‬האירוע דנן עשוי להתאים לדוגמא ‪41‬‬
‫שכן המטוס תופעל מחוץ למעטפת הטיסה הרגילה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪52‬‬
‫‪ 4.8‬סיכום‬
‫עבודת צוות הטייסים‬
‫למעשה‪ ,‬החל מלחיצת ‪ ,TOGA‬החניך שהיה הטייס המטיס‪ ,‬חדל מלתפקד באופן יעיל‬
‫לאורך פרק זמן משמעותי ‪ -‬הוא לא הטיס את המטוס ולא שלט במצב האף‪.‬‬
‫לאחר פרק זמן מסוים ולאחר קיפול הגלגלים‪ ,‬הקברניט הכריז שהוא לוקח את‬
‫ההטסה‪ ,‬משהבחין שהמצב לא בשליטה‪ .‬מכאן והלאה‪ ,‬לאורך פרק זמן של כדקה‪,‬‬
‫תפקד הקברניט למעשה כטייס בודד‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי מצב מוזר‪ ,‬לא נעשה על ידי איש מאנשי הצוות‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי מוד ל ‪ LVL CHG -‬נעשה על ידי הקברניט‪ ,‬בעודו מטיס ידנית‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלת מהירויות ב ‪ ,MCP -‬נעשתה על ידי הקברניט‪ ,‬בעודו מטיס ידנית‪.‬‬
‫‪ ‬קיפול מדפים נעשה בהוראת הקברניט‪ ,‬על ידי החניך‪ ,‬אם כי לא זה ולא זה נתנו‬
‫דעתם למהירויות בהן הדבר נעשה‪.‬‬
‫‪ ‬הקברניט המטיס‪ ,‬שהיה בעומס יתר‪ ,‬הורה לבצע פעולה שגויה והחניך ששימש‬
‫באותה עת ‪ PM‬ביצע אותה‪ ,‬ללא עוררין וללא בקרה‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬הצוות לא תפקד כצוות‪ ,‬דבר שתרם לכניסת המטוס למצבו החריג ולקושי‬
‫ליציאה ממנו‪ .‬חניך הטיס‪ ,‬היה בעל ניסיון מועט ביותר על דגם המטוס ועל כנף‬
‫קבועה בכלל‪ .‬עם זאת‪ ,‬היה בעל הגדר מתאים ברישיונו‪ ,‬כך שניתן היה לצפות ממנו‬
‫לתפקד כאיש צוות יעיל‪ ,‬דבר שלא התממש בזמן אמת‪ .‬מאידך‪ ,‬ניתן היה לצפות‬
‫מהקברניט‪ ,‬בהיותו מאמן וטייס וותיק‪ ,‬שיידע לנהל את משאבי הצוות טוב יותר‬
‫ולהשתלט על האירוע בעודו באיבו‪.‬‬
‫גורמי ארגון וניהול‬
‫טייסי צי ‪ 717‬של חברת אל על לא ביצעו למעשה תרגולים של הליכה סביב בגובה‪ ,‬לא‬
‫במסגרת האימונים החצי שנתיים וגם לא במהלך ההסמכה הראשונית‪ .‬בכך‪ ,‬הם לא‬
‫נחשפו לתרחיש שהוא מורכב מקצועית לביצוע‪ ,‬לא התאמנו בו ולא היו מיומנים‬
‫בביצועו‪.‬‬
‫לא נעשה שימוש במידע שסופק על ידי ארגוני בטיחות טיסה בינלאומיים שעסק‬
‫בנושא‪ .‬יצוין‪ ,‬כי בפרסומים מקצועיים אלו מצורפות המלצות‪ ,‬כמו למשל להתאמן על‬
‫תרחישים אלה ואף הנחיות וכללים לביצוע נכון‪.‬‬
‫ציוד‬
‫השימוש באוזניות מפחיתות רעש במטוסי צי ‪ 717‬באל על תורם להפחת מטרד הרעש‬
‫לאנשי הצוות‪ .‬עם זאת‪ ,‬ההתקנות במטוסים אינן בתצורה אחידה ונהלי השימוש‬
‫אינם מוגדרים וברורים דיים‪.‬‬
‫באירוע זה שבו הטייסים הפעילים השתמשו באוזניות מפחיתות רעש‪ ,‬הערה שנאמרה‬
‫על ידי הטייס המשקיף לא נשמעה בבירור על ידי שני הטייסים הפעילים‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪53‬‬
‫‪ .1‬מסקנות‬
‫‪ 1.1‬האירוע מסווג כאישי צוות אוויר של צוות המטוס‪ ,‬נבע מעבודת צוות לקויה ומביצוע‬
‫לקוי של הליכה סביב‪ ,‬עד כדי איבוד שליטה רגעי על המטוס‪.‬‬
‫‪ 1.4‬בחירת מוד ההליכה סביב‪ ,‬באמצעות לחיצת ‪ ,TOGA‬בנתוני הטיסה הספציפיים‪,‬‬
‫גרמה לניתוק הטייס האוטומטי ולפתיחת מצערות – מצב זה מחייב את הטייס‬
‫המטיס לשלוט במצב האף באופן ידני‪ .‬מאחר שהצוות לא ביצע הטסה ידנית‪ ,‬כאמור‪,‬‬
‫אף המטוס החל לעלות באופן לא נשלט‪.‬‬
‫‪ 1.1‬השלב הראשון של עליית האף‪ ,‬בהליכה סביב‪ ,‬נראה לקברניט‪ ,‬לכאורה‪ ,‬כהתנהגות‬
‫המתאימה למצב‪ .‬בשלב זה הקברניט איבד מספר שניות יקרות במהלכן ביצע שתי‬
‫פעולות של טייס "מנטר" (שינוי כיוון והרמת גלגלים) לאחריהן‪ ,‬עקב המשך עליית‬
‫האף החריגה‪ ,‬הוא זיהה שהמטוס לא נשלט והוא לקח אליו את ההטסה‪.‬‬
‫‪ 1.1‬הקברניט זיהה מאוחר‪ ,‬יחסית‪ ,‬את העובדה שהחניך אינו מטיס ידנית את המטוס‬
‫בציר העלרוד‪ ,‬בין השאר כתוצאה מחוסר היכרותו את התופעה של החרפת עליית‬
‫האף ושלא בצורה ליניארית ‪ -‬כתוצאה מכך ההתערבות וההשתלטות על המטוס‬
‫אירעו בשלב מתקדם של המצב המוזר‪.‬‬
‫הערה‪ :‬הליכה סביב בגובה אינה מתורגלת בד"כ באימוני הסימולטור וכתוצאה מכך‬
‫ההיכרות עם התופעות וההתנהגות של המטוס במצבים אלו אינן מוכרות מספיק‪.‬‬
‫‪ 1.1‬הצוות לא זיהה בזמן אמת את עובדת היותו במצב המוגדר "מצב מוזר" וכתוצאה‬
‫מכך חלק מהפעולות היו הפוכות לנדרש בהיחלצות ממצב מוזר‪ ,‬עם אף מעלה‪.‬‬
‫פתיחת המנועים האינסטינקטיבית‪ ,‬ע"י הקברניט‪ ,‬עקב התראת מהירות נמוכה‪,‬‬
‫פעלה ככוח מתנגד לדחיפת הסטיק לצורך הורדת האף‪ .‬הפעולה הנכונה במצב זה‬
‫הייתה להוריד כוח‪ ,‬תוך כדי הורדת האף‪.‬‬
‫‪ 1.1‬המטוס לא הזדקר למרות המהירות הנמוכה במצב אף גבוה‪ ,‬מאחר שהעומס (‪)G‬‬
‫שפעל עליו היה נמוך‪ ,‬קרי‪ :‬זווית התקפה קטנה יותר‪.‬‬
‫משלב לקיחת השליטה על ההטסה‪ ,‬מצד הקברניט‪ ,‬ועד לתחילת ההיחלצות‪ ,‬בפועל‪,‬‬
‫עבודת הצוות הייתה לקויה וללא בקרה הדדית‪ .‬למעשה‪ ,‬הקברניט פעל בשניות אלו‬
‫כמעט לבדו‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪54‬‬
‫‪1.1‬‬
‫בשלב ההיחלצות‪ ,‬כשהקברניט מטיס ידנית‪ ,‬קיפול המדפים נעשה במהירות‬
‫נמוכה מדי באופן שהגדיל משמעותית את זווית ההתקפה‪ ,‬עד כדי סיכון לכניסה‬
‫להזדקרות‪ .‬בשלב זה הן הקצין הראשון והן החניך לא ביצעו בקרה צולבת ולא‬
‫התריעו על המהירות הנמוכה‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫המודעות המצבית היא תנאי הכרחי ולעיתים קריטי לנקיטת פעולות חרום נכונות‬
‫ומתאימות‪ .‬חלק מהטעויות שתוארו מקורן בחוסר מודעות מצבית מלאה‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫טכניקת ההליכה בגובה שונה מהטכניקה של הליכה סביב במינימה שהיא גם‬
‫השכיחה והמתורגלת‪ .‬בהעדר הנחייה ומדיניות להליכה סביב מועדפת בגובה‪ ,‬קיים‬
‫הסיכון שהצוות ינקוט בטכניקה של הליכה סביב במינימה גם בהליכה סביב בגובה‪.‬‬
‫‪ 1.10‬הצוות שאויש לטיסה הנחקרת היה כשיר לביצוע הטיסה ומתוגבר‪ ,‬יחסית‬
‫למינימום הקבוע בתקנות‪ .‬גורם העייפות לא היה גורם תורם לאירוע‪.‬‬
‫‪ 1.11‬הליכה סביב‪ ,‬בפרט כשאינה מתוכננת‪ ,‬מזוהה בעולם התעופה כסיכון בטיחותי‬
‫וקריטי עקב מורכבות הפעולות והעומס הנגזר מכך על הצוות‪ .‬תובנה זו מובילה לכך‬
‫שמוסדות וגופים בינלאומיים מרכזים ומנתחים את המידע‪ ,‬לצורך נקיטת פעולות‬
‫להקטנת הסיכון הבטיחותי‪.‬‬
‫‪ 1.14‬התובנה וההמלצות של המוסדות והארגונים הבינלאומיים‪ ,‬תוצר מחקרים וסקרים‬
‫בתחום ההליכה סביב‪ ,‬מפורסמות אך אינן מנוצלות ואינן מיושמות דיין ע"י רת"א‬
‫וחברת אל על‪ .‬בפועל תרחיש הליכה סביב בגובה איננו מתורגל ע"י צוותי אל על‬
‫באימוני הסימולטור‪ ,‬למרות המלצה ספציפית לכך בפרסומים לעיל‪.‬‬
‫‪ 1.11‬בקליטת טייסים‪ ,‬מיונם והסמכתם באל על‪ ,‬כטייסי מובילים אוויריים‪ ,‬אין‬
‫התייחסות והתחשבות מספיקות לרקע ולאופי הניסיון הקודם שלהם כטייסים‪ .‬לא‬
‫מן הנמנע שניסיונו המועט של החניך‪ ,‬בוגר מערך כנף סובבת‪ ,‬על מטוסי כנף קבועה‪,‬‬
‫תרם לכך שבשלב הקריטי הראשוני של ההליכה סביב הוא נקלע לעומס יתר שפגם‬
‫בתפקודו‪.‬‬
‫‪ 1.11‬העובדה שתצורת ההתקנה של האוזניות מפחיתות הרעש בצי מטוסי ‪ 111‬באל על‬
‫אינה אחידה‪ ,‬יחד עם העדר הנחייה מפורשת של כצי לגבי אופן השימוש בהן‪ ,‬ע"י‬
‫מי מהצוות‪ ,‬תורם לחוסר אחידות התפעל‪ ,‬שעלול במצבים מסוימים לגרום לכך‬
‫שאיש צוות מסוים לא יישמע ע"י האחרים‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪55‬‬
‫‪ .1‬המלצות‬
‫‪ 1.1‬לדון בסוגית האימון והתרגול של ה"הליכה סביב בגובה"‪ ,‬במאמני הטיסה של מטוסי‬
‫המובילים האוויריים ולפרסם בהתאם הנחיות והוראות‪ ,‬הן לשלבי ההכשרה‬
‫הבסיסית והן לצורך שמירת הכשירות בהמשך‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהל רת"א‬
‫‪ 1.0‬לקיים דיון משותף או נפרד‪ ,‬של נציגי רת"א ונציגי המפעילים לפי פרק ‪ ,41‬באשר‬
‫לשימוש בתובנות ובהמלצות של מוסדות וגופי תעופה בינלאומיים מובילים‪ ,‬לגבי‬
‫סוגיות בטיחות מהותיות ומשמעותיות‪.‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהל רת"א ומנכ"לי החברות לפרק ‪ 41‬מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫‪ 1.1‬לדון בסוגית האימון והתרגול של ה"הליכה סביב בגובה"‪ ,‬במאמני הטיסה של מטוסי‬
‫כל הציים‪ ,‬ולכלול בהתאם תרגילים מתאימים באימוני הסימולטור השוטפים‪,‬‬
‫בהכשרה הבסיסית ותאימוני שמירת הכשירות של הטייסים‪.‬‬
‫הערה‪ :‬עפ"י תגובת אל על המלצה זו כבר מיושמת בשטח‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנכ"לי החברות לפרק ‪41‬‬
‫‪ 1.1‬להגדיר תצורת התקנה‪ ,‬עד כמה שאפשר אחידה לאוזניות מפחיתות הרעש‪ ,‬במטוסי‬
‫אל על‪ ,‬ולפרסם בהתאם נהלי תפעול מתאימים‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנכ"ל חברת אל על‬
‫‪ 1.1‬לדון בסוגית הקליטה‪ ,‬ההדרכה וההסמכה של הטייסים‪ ,‬תוך התאמת תכנית ההדרכה‬
‫ומתן דגש מתאים לרקע ולניסיון הקודם של הטייסים הנקלטים‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪4.1.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנכ"ל חברת אל על‬
‫ב ב ר כ ה‪,‬‬
‫עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)‬
‫הראשי‬
‫החוקר‬
‫תאריך‪01.40.0041 :‬‬
‫סימוכין‪04171141 :‬‬
‫החזרת חפצים שנתפסו במהלך חקירה בטיחותית‬
‫בהתאם לסעיף ‪(441‬ב)(‪ )7( – )1‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪ , 0044‬החוקר הראשי יחזיר חפצים שנתפסו‪ ,‬למעט שברי כלי טיס‪ ,‬תוך ‪ 11‬ימים ממועד‬
‫פרסום דו"ח החקירה הסופי‪ .‬החפצים יוחזרו לידי מי שמידיו נתפסו החפצים‪ ,‬או לידי בעליהם‪ .‬שברי כלי טיס לא יוחזרו אלא לבקשת בעליו של‬
‫כלי הטיס ועל חשבונו‪ .‬בקשה להשבתם יש להגיש לחוקר הראשי‪ ,‬לא יאוחר מ – ‪ 11‬ימים ממועד פרסום הדוח‪.‬‬
‫אדם המעוניין‪ ,‬כי חפצים שנתפסו לא יוחזרו לידי בעליהם‪ ,‬רשאי להגיש בקשה מתאימה לבית משפט השלום‪ ,‬שבתחום שיפוטו נתפס החפץ‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪56‬‬